Cp Pneumonia - Ranap.doc

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEBAYORAN LAMA Jl. Jatayu RT: 001 RW: 012 Kel. Kebayoran Lama Selatan, Kec. Kebayoran lama, Jakarta Selatan Email :[email protected]/[email protected]

JAKARTA

CLINICAL PATHWAY Clinical pathway ini dibuat untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim dokter/perawat. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka dikeluarkan dari clinical pathway. PETUNJUK PENGISIAN : 1. Diisi oleh Case Manager (Kepala Ruangan) 2. Bulatkan tanda “+” bila kegiatan dilakukan dan tanda “-“ bila kegiatan tidak dilakukan 3. Tanda “+/-“ yang sudah ada menunjukkan bahwa kegiatan dalam alur harus dilakukan pada hari perawatan tersebut 4. Variasi adalah kegiatan yang dilakukan bias dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana yang tidak ada dalam alur (Clinical Pathway) 5. Catatlah alasan variasi dan berikan paraf dokter pada setiap harinya 6. Cantumkan tanda tangan petugas (perawat, DPJP, dan verifikator keuangan) pada bagian terakhir clinical pathway 7. Bila terdapat komplikasi selama perawatan sehingga tata laksana yang tertulis dalam lembar ini tidak dapat digunakan karena tidak sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien, maka pengisian clinical pathway ini dihentikan, buatlah garis merah di akhir masa pasien mengginakan clinical pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis.

CLINICAL PATHWAY – RAWAT INAP PNEUMONIA (ICD 10:_________ ) No.Dokumen

No. Revisi

001/CP/RSUDKL/KOMDIK/IV/2019

A

RUMAH SAKIT UMUM

Ditetapkan, Direktur RSUD Kebayoran Lama

DAERAH Tanggal Terbit :

KEBAYORAN LAMA

1 April 2019 Dr. Hilda NIP.197010072122001 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inkulsi Rawat Inap : 1. Demam 2. Ada batuk atau kesulitan bernapas ditambah minimal satu dari : kepala terangguk, pernafasan cuping hidung, retraksi epigastrium, foto dada menunjukkan gambaran pneumonia Kriteria Eksklusi : 1. Usia < 1bulan 2. Ada kelainan jantung bawaan 3. Membutuhkan perawatan intensif dan atau ventilator

Nama Pasien:

Umur:

……………………………………………….. Diagnosis Awal: …………………………….. R. Rawat

……………… ……………..kg …………..cm ……………………… Kode ICD 10: ………………………………………... Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)

………… Hari Rawat 1 Hari Sakit ________

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  …………………….  …………………….

Berat Badan:

Tinggi Badan:

………………. ………………. ……... hari Hari Hari Hari Hari Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5 Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit ________ ________ ________ ________

Nomor Rekam Medis:

3 Hari Rawat 6 Hari Sakit ________

…………. Hari Rawat 7 Hari Sakit

_______

Pneumonia +/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

Komplikasi



…

 …………………

… ………………… Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi  … ………………… 

Penilaian dan Pemantauan Keperawatan  Mengukur tanda-tanda vital +/ Monitoring balans cairan +/-

.…………

Pemeriksaan Penunjang:  Da rah tepi lengkap  Fo to toraks PA Tindakan:  Pa sang IVFD  An gkat IVFD Nutrisi  M elaksanakan asuhan gizi  Pr eskripsi diet  M onitoring asupan gizi dan diet pasien Obat Obatan::  IVF D :……..cc/hr  Para cetamol 10-15 mg/kgBB/hari setiap 4-6 jam (atas indikasi)  Inj ampicillin 4x….mg Atau Inj Ceftriaxone …mg/hari  Neb ulisasi dengan 2 agonis atas indikasi)  Siru p ekspektoran atau puyer obat batuk  …… …………………  …… …………………  …… ………………… Kegiatan  Membantu pasien melakukan ADL  Pemasangan palang tempat tidur pasien Hasil (Outcome):  Tanda vital stabil  Bebas sesak

+/+/-

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

+/…………..

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

………….. +/-

………….. …………..

………….. …………..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+ / + / -

+ / + / -

+ / + / -

+ / …………..

+ / …………..

+ / …………..

+ / …………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………….. ………….. …………..

………….. ………….. …………..

………….. ………….. …………..

………….. ………….. …………..

………….. ………….. …………..

………….. ………….. …………..

………….. ………….. …………..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

+ / + / -

………….. …………..

………….. …………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

…………..

………….. …………..

………….. …………..

………….. …………..

+ / …………..

………….. …………..

………….. …………..

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan perjalanan + / penyakit, rencana tindakan dan komplikasi  Gizi dan Imunisasi + /  Kontrol poliklinik Variasi yang diberikan dan alasan :

………….. …………..

Perawat : …………………… DPJP :

………………….. Verifikator Keuangan: ……………………

Diagnosis Akhir:  



Utama Penyerta

Komplikasi

Pneumonia ……………………… ………………………. ……………………… ……………………… ………………………. ……………………… ………………………. ………………………

Kode ICD 10 …………… ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: 

       

Visite/konsul : Anamnesis & PF Pemeriksaan darah tepi lengkap Foto thoraks PA Pemasangan IVFD & inj obat Oksigen. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

……… Kode ICD 9 – CM …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………