Cover Jurnal Reading.docx

LAPORAN KASUS

Anemia penyakit kronis ec defisiensi besi dengan enterocolitis Diajukan untuk mbesiemenuhi salah satu syarat guna mengikuti ujian di SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dok II jayapura

Oleh: Marike kegiye 0100840180

Pembimbing: Pembimbing: dr. Silvester Salombe ,Sp.PD

SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABE JAYAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA PAPUA 2018

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dan diterima oleh Penguji laporan kasus dengan judul : “Anemia

penyakit kronis ec defisiensi besi dengan enterocolitis

Sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Madya pada SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum daerah abepura Jayapura Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih Jayapura

yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Tempat

:

Mengesahkan Penguji laporan kasus Bagian SMF Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih

Pembimbing: dr. Silvester Salombe ,Sp.PD

BAB III LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Nama

: ny.fitria ansaka

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: doyo baru

Pekerjaan

: mahasiswa

Suku

: sentani papua

Pendidikan: SMA No. DM

: 49 11 73

3.2. Anamnesis Keluhan Utama

: Nyeri perut

3.2.1R.Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan pasien rujukan dari RS DIAN HARAPAN dengan anemia eterocolitis ,datang dengan keluhan nyeri perut yang di rasakan sejak ± 3 minggu yang lalu nyeri yang dirasakan hilang timbul, nyeri terasa seperti tertusuk-tertusuk dan awalnya nyeri dibagian perut kanan menjalar ke perut bagian kiri sampai ke tulang belakang hingga menjalar diseluruh perut ,pasien juga mengatakan nyeri muncul setelah makan dan pada saat istrahat , pasien merasakan keenakan ketika duduk tegak ,pada saat pasien bangung dari tempat tidur pasien susah berdiri ,terasa nyeri sekali

pasien juga

mengeluh nyeri kepala ,pasien lansung di bawa ke rumah sakit , makan/minum kurang (+/+) pasien juga mengeluh rasa mual (+) buang air besar /buang air kecil (+/+) pusing berkunang –berkunang (-) nyeri pada saat buang air kecil (-). Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sering mengalami gusi berdarah (-) dan mimisan (-) . 3.2 .2 Riwayat Penyakit Dahulu Riw. Gastritis (-) Riwayat apendisitis (-) Riwayat cholelitiasis (-) Riwayat enterokolitis (-) Riw. Asma (+)

3.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga Menurut pengakuan pasien tidak ada yang memiliki sakit seperti ini 3.3.4 Riwayat pekerjaan dan kebiasaan Pasien adalah seoarang mahasiwa Kebiasaan pasien ,pasien sering mengkomsumsi pinang (+) Pasien sering mengkomsumsi rokok (-) ,alcohol (-) ,pasien kurang mengkomsumsi makan yang kurang zat besi (+) . 3.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda – tanda vital

:



Tekanan Darah

: 100/70 mmHg



Nadi

: 100 x/ menit, kuat angkat



Respirasi

: 22x/ menit



Suhu badan

: 36,7 ⁰C



SpO2`

: 97%

Kepala dan Leher



Kepala



Mata

: Simetris (+), kelainan (-) : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-),

Pupil bulat isokor Ø3cm. 

Telinga

: Deformitas (-), Lesi (-)



Hidung

: Deformitas (-), Lesi (-), Pernafasan cuping hidung

(-). o

Mulut

: Oral Candidiasi (-),mukosa bibir tampak pucat

(+) terdapat atropi papil lidah (+) 

Tenggorokan

: Uvula ditengah (+), Tonsil T0-T0 tenang (+), faring

hiperemis (-) 

Leher

Thorax

: KGB tidak teraba, Peningkatan JVP (-)

a. Pulmo 

Inspeksi

: Simetris (+) ikuti gerak nafas, retraksi suprasternal

(-) 

Palpasi

: Vokal Fremitus Dextra = Sinistra,



Perkusi

: Sonor



Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), rhonki -/-, wheezing -/-



Insperksi : Ictus Cordis tidak terlihat



Palpasi

: Ictus Cordis tidak teraba



Perkusi

: Pekak



Auskultasi : Bunyi Jantung I-II Reguler, mur-mur (-), Gallop (-

b. Cor

) c. Abdomen 

Inspeksi



Auskultasi : Bising Usus (+) 3-4 kali/menit



Palpasi

: Cembung

: Nyeri tekan (+), Hepar (Tidak teraba), Lien (Tidak

teraba)  

Perkusi

:Tympani (+)

Extremitas: Akral hangat (+),

Edema ektremitas bawah (-),

Edema

ektremitas atas (-) pada kaki terdapat koilonikia (+) 

Vegetatif: Makan kurang (-), Minum kurang , BAB (Baik), BAK (Baik).

3.4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13/3/2019 saat di RS Dian harapan

Laboratorium

Tanggal 28/09/2017

Hemoglobin

6,0 g/dl

Leukosit

6,54 /ul

Eritrosit

3,45

HCT

22,3 %

PLT

154 /ul

MCV

64,3 FL

MCH

17,3 pg

MCHC

26,9 g/dl

RDW

16 ,7

NEUTROPIL

75

LIMFOSIT

17 (Menurun )

DDR

Negatif

Imonologi

(tangggl Keterangan

13/3/2019 di IGD HbsAg 3.5.Diagnosis saat di Igd Anemia enterocolitis 3.6. Terapi 1. Infus Ns 0,9 % /20 tpm 2.

Non reaktif