Control Glicmico En El Paciente Cardiopata

Control glicémico en el paciente cardiópata Dr. Alejandro Paredes C. Becado 2º Medicina Interna Rotación Cardiología Temuco, mayo 19, 2009.

Introducción

Introducción 

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Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en países industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo el año 2020. La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación más prevalente y tiene una alta morbimortalidad. Angina Inestable y el Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento del ST , son las manifestaciones más comunes de esta enfermedad y son responsables aproximadamente de 1,5 millones de hospitalizaciones en USA cada año

Outcomes in Patients with Acute Non–Q-Wave Myocardial Infarction Randomly Assigned to an Invasive as Compared with a Conservative Management Strategy. NEJM Vol 338:1785-1792 June 18, 1998.

Factores de riesgo       

Tabaquismo Obesidad Dislipidemias HTA DM Falta de actividad física Consumo escaso de frutas y verduras

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Ingestión OH excesiva Índice psicosocial Historia familiar de E. coronaria prematura Historia previa de AVE o enfermedad vascular periférica

Realidad nacional Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (2002) 

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Estudio prospectivo, observacional, de pacientes con diagnóstico de AI/SSDST Se incorporaron 600 pacientes de 15 hospitales en distintas regiones del país, durante un periodo de 2 años.

Rev. Méd. Chile v.132 n.2 Santiago fev. 2004

Hiperglicemia del hospitalizado      

Relación entre hiperglicemia y enfermedad aguda es compleja. A esto se agrega, tratamiento administrado intrahospitalariamente. Efectos deletéreos diversos Mal pronóstico No sólo se remite a pacientes DM Estudio DIGAMI Uso de GIK (Sodi-Pallarés D, Bisteni A, Medrano GA, Testelli MR, De Micheli A The polarizing treatment of acute myocardial infarction. Possibility of its use in other cardiovascular conditions. Dis Chest 1963; 43: 424. )

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“Hiperglicemia permisiva”(90-150 mg/dl) Hipoglicemia considerado factor independiente de mortalidad Uso de insulina preferido durante hospitalización por fácil manejo y efecto fisiológico Infusión continua: hiperglicemia(>300-400 mg/dl) mantenida por más de 24 hr que no responde a aumento progresivo de I. NPH

Inzucchi, S. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Hiperglicemia 

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Determina varios efectos adversos como inmunodepresión, aumento del riesgo de infección, agravamiento de lesión cerebral isquémica y mayor mortalidad. Todavía no está claro el mecanismo del efecto reductor de la mortalidad del control glicémico estricto.* Mortalidad de 9% en glicemias entre 80-99g/l a 12.5% en glicemias entre 100-119g/l hasta 42.5% en glicemias medias superiores a 300g/l.** “Hyperglycemia enhances coagulation and reduces neutrophil degranulation, whereas hyperinsulinemia inhibits fibrinolysis during human endotoxemia.”*** *Turina M. et al. Acute hyperglycemia and the innate immune system: Clinical, cellular, and molecular aspects. Critical Care Medicine. 33(7):1624-1633, July 2005. **Krinsley JS, Mayo Clin Proc. 2003;78;1471-1478. ***Stegenga MD. et al. Hyperglycemia enhances coagulation and reduces neutrophil degranulation, whereas hyperinsulinemia inhibits fibrinolysis during human endotoxemia. Blood. 2008 Jul 1;112(1):82-9.

Efecto negativo de la hiperglicemia a nivel celular 

En cardiomiocitos isquémicos la hiperglicemia y la carencia de insulina desvían la glicolisis al metabolismo oxidativo de ácidos grasos libres aumentando la demanda de oxígeno cuyo aporte está reducido.

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En infarto cerebral la hiperglicemia aumenta el tamaño del área necrótica y previene la recuperación de la zona de penunmbra.

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En la recuperación de infartos la hiperglicemia interfiere con la fagocítosis de los polimorfonucleares.

Beneficio complementario al control de la glicemia de la insulina 

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Como acción metabólica la insulina previene el desarrollo de lipólisis y elevación de los ácidos grasos libres circulantes. En hiperglicemia, la insulina inhibe la función de factores de crecimiento inflamatorios y en euglicemia la acción de citoquinas proinflamatorias, y reactantes de fase aguda. La insulina en la instalación del IAM estimula la oxido nítrico sintetasa aumentando la producción de óxido nítrico y vasodilatación coronaria.

Hiperglicemia en el IAM 

En el estudio de Malmberg con infusión de insulina glucosa en el curso del IAM se demostró una disminución de la mortalidad del 30% al año.

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Metanálisis de Capes, se muestra como glicemias menores a 110 mg/dl en pacientes sin historia de diabetes disminuyen el riesgo de shock cardiogénico, insuficienica cardíaca y muerte.

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Según Bolk niveles de glicemia elevados en el curso del IAM fueron un predictor independiente de mortalidad al año en pacientes no diabéticos.

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Objetivo:  Determinar el efecto de altas dosis de infusión GIK sobre la mortalidad en pacientes con IAM CEST. Diseño, Marco, y Participantes:  Ensayo controlado randomizado conducido en 470 centros mundiales entre 20201 pacientes con STEMI quienes se presentaron dentro de 12 hr de iniciados los sintomas. La edad promedio fue 58.6 años, y terapia basada en la evidencia era la comunmente usada. Intervención:  Pacientes fueron randomizados y asignados a recibir infusión GIK ev por 24 hr más tratamiento usual (n = 10 091) o a recibir tratamiento usual solo (controles; n = 10 110). Outcomes primarios: Mortalidad, PCR, shock cardiogénico y reinfarcto en 30 días después randomización. Conclusión:  Altas dosis de infusión GIK tiene un efecto neutro sobre mortalitidad, PCR, y shock cardiogénico en pacientes con STEMI.

Hiperglicemia en el ACV 

Kiers en 172 pacientes observó que los strokes más severos y con mayor mortalidad se asocian con diabetes oculta, hiperglicemia de estrés y dificultades en el control de la glicemia.

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Weir demostró que la hiperglicemia al ingreso mayor a 148 mg/dl es un factor de riesgo independiente que duplica la mortalidad.

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Capes demostró que la hiperglicemia por stress de 108 a 144 mg/dl tiene una mayor mortalidad y peor recuperación funcional en pacientes no diabéticos.

Hiperglicemia y Cx cardiaca 

Golden demostró que la hiperglicemia postoperatoria fue un predictor independiente de infecciones precoces en heridas operatorias, urinarias y neumonias.

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Zerr demostró que la infusión de insulina reduce las infecciones de la esternotomía de 2.4% a 1.5% en comparación con la insulina subcutánea.

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Furnary en el estudio Portland demostró que la infusión de insulina iniciado en el preoperatorio redujo en un 60% de las infecciones esternales y la hiperglicemia desarrollada en el primer y segundo día fue el predictor mas importante de complicaciones infecciosa serias.

Hiperglicemia en el paciente quirúrgico 

La cirugía y la anestesia representan una situación de estrés para el paciente

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Presencia de modificaciones metabólicas que incluyen un aumento de la secreción de hormonas contrainsulares (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) y disminución de la secreción y actividad de la insulina  HIPERGLICEMIA

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Ésta es responsable de alteraciones inmunológicas y metabólicas que favorecen una mayor frecuencia de complicaciones, especialmente infecciones.

Generalidades  

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Los pacientes hospitalizados con DM e hiperglicemia tienen un riesgo aumentado de mala evolución La mejoría del control glicémico en los pacientes que requieren cuidados críticos postoperatorios parece disminuir la mortalidad? Un mal control glicémico se asocia con un aumento del riesgo de infecciones postoperatorias

* Umpierrez GE et al. Hyperglycemia: an independent marker of intrahospital mortality in patients with undiagnostised diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002, 87:978-82 * Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67 * Pomposelli JJ. Et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J PEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22:77-81.

Generalidades 

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No está claro si la mejoría del control glicémico en los casos que no requieren UCI mejora la mortalidad, pero se sugiere debido a la asociación entre hiperglicemia y malos resultados en los casos ingresados generalmente Los DM tienen un riesgo aumentado de enfermedad CV. Una adecuada estratificación del riesgo de complicaciones cardiacas de cirugía es vital para la evaluación perioperatoria de estos pacientes

Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67

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1548 pacientes críticos se randomizan en dos grupos uno que mantiene la glicemia menor a 110 mg/l y otro menor a 215 mg/l. Sólo 13% son diabéticos y sólo 61% del grupo de menos de 215 mg/l requieren insulina. La mortalidad se redujo del 8% al 4.2%. El riesgo de muerte intrahospitalaria disminuyó 34%, sepsis 46%, insuficiencia renal aguda requiriendo hemodiálisis un 41%, transfusiones de glóbulos rojos un 50% y polineuropatía del crítico un 44%.

Importancia 

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Establecer la etiología de la hiperglicemia tiene implicancias importantes para la atención perioperatoria del paciente. “Hiperglicemia de estrés” insuficiencia insulínica relativa por hiperactividad de hormonas de contraregulación DM2 infradiagnosticada, y la hiperglicemia perioperatoria puede ser la primera manifestación. Esencial diferenciar entre:  DM1: requerirá aporte continuado de insulina independiente de la cifra de glucosa e ingesta oral  DM2: requerimiento variable de insulina

Estudio 

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En la mayoría de los pacientes debe obtenerse un perfil glicémico y HBA1C Función renal Estratificación del riesgo CV puede requerir otras evaluaciones

Manejo 

La cirugía electiva en pacientes con DM no controlada debe programarse preferentemente después de haber logrado un control glicémico aceptable

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Si es posible, la intervención debe programarse a primera hora de la mañana para minimizar el ayuno prolongado

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Se requiere una monitorización frecuente de las cifras de glucosa en sangre

DM1  

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Todas las veces se requiere alguna forma de insulina basal En la tarde antes de la cirugía, la insulina basal programada debe mantenerse. Se puede administrar infusiones de glucosa para evitar la hipoglicemia durante el ayuno Procedimiento complejos y prolongados pueden requerir infusión continua de insulina Precaución con insulina SC perioperatoria por alteraciones en la perfusión tisular y absorción variable.

Clement S. Management of diabetes and hyperglycemia In hospitals. Diabetes Care 2004; 27:553-591

DM2 

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Tratamiento varia de acuerdo a los requerimientos perioperatorios y complejidad del procedimiento planificado Pacientes manejados con dieta sólo requerirán insulina de acción rápida si la glicemia >180 mg/dl Usuarios de HGO deben suspenderlos al menos 24 hr previas(Metformina 48 hr antes) Mayoría de los procedimientos se pueden tratar sin infusión de insulina Determinación seriada de glicemia y control mediante refuerzos de I. rápida

DM2 IR 

Si se prevé que el paciente pueda alimentarse en el postoperatorio, se puede mantener insulina basal

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Insulinas de acción prolongada o intermedias se puede utilizar la mitad o dos terceras partes de la dosis habitual

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Puede ser necesario soluciones glucosadas para evitar hipoglicemia

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Dosis de ataque habitual para infusión es 0.2 U/Kg/hr

Objetivos terapéuticos 

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Niveles de corte poco claros para control glicémico perioperatorio Inicialmente, datos señalaban que glucosa diana 80-110 mg/dl reducía la mortalidad* Infusión de insulina perioperatoria para lograr niveles de 100-150 mg/dl, mejoraba la mortalidad** Glicemias > 200 mg/dl se asociaron a peor evolución

* Van de Berghe et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67 ** Furnary AP. Continuous insulin infusion reduces mortality in patient with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1007-1021

Merino Torres JF. Lo que el cardiólogo debe conocer sobre antidiabéticos orales e insulinas. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:49H-57H. Inzucchi, S. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11

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Objetivo: determinar el objetivo óptimo de control glicémico en pacientes críticos. Se incluyeron pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, dentro de las primeras 24 horas, con estancias esperadas en dicha unidad de tres o más días. Los pacientes ingresados se aleatorizaron en dos grupos, uno de control glicémico intensivo, con un objetivo de control entre 81 y 108 mg/dl, y otro de control convencional, con un objetivo de glicemia menor o igual a 180 mg/dl. Como objetivo primario se definió la muerte por cualquier causa en los primeros 90 días.

Estudio NICE-SUGAR   

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Se incluyeron 6.104 pacientes 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el grupo de tratamiento convencional. El control glucémico se realizó mediante insulina intravenosa. En el grupo control, la insulina se administraba únicamente en el caso de glucemias superiores a 180 mg/dl, y la infusión se detenía si la glucemia bajaba de 144 mg/dl. El tratamiento se mantenía hasta que el paciente era capaz de comer o era dado de alta de la unidad de cuidados intensivos, aunque se reiniciaba si el paciente era de nuevo ingresado en la unidad.

Estudio NICE-SUGAR  

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Las características basales de ambos grupos fueron comparables. El número de muertes en el grupo intensivo (829; 27,5%) y control (751;24,9%) fue significativamente superior en el grupo tratado de forma intensiva (OR 1,14 [1,02-1,28]; p=0,02), tanto en pacientes postquirúrgicos como con patología médica. La hipoglucemia grave (<40 mg/dl) apareció en el 6,8% de los pacientes tratados de forma intensiva comparado con el 0,5% de los tratados de forma conservadora. No hubo diferencias significativas en relación a tiempo de estadia en UCI, tiempo hospitalización, ventilación mecánica o necesidad de hemodiálisis Conclusiones: el tratamiento intensivo de la glicemia en pacientes agudos incrementa la mortalidad comparado con el tratamiento convencional.