Contoh Tugas Fmea.doc

Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota

Nama

Petugas pencatat (notulis) I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

Peran

II. Identifikasifailure modes: No

Tahapan Proses

Failure Modes

1

Menerima resep

2

Membaca resep

3

Telaah resep

Salah identitas Resep tertukar Pengisian data resep tidak lengkap Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Salah dosis obat Tulisan tidak jelas

4

Menyiapkan obat

Salah mengambil obat Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling obat Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Obat tidak dilabel LASA

5

Menyerahkan obat

Salah/keliru memberikan informasi obat Tidak memberikan informasi obat Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode: No

Tahapan Proses

Failure Modes

1

Menerima resep

Salah identitas Resep tertukar Pengisian data resep tidak lengkap

2

Membaca resep

3

Telaah resep

4

Menyiapkan obat

Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Ada internaksi obat Salah dosis obat Tulisan tidak jelas Salah mengambil obat Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling obat Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Obat tidak dilabel LASA

5

Menyerahkan obat

Salah/keliru memberikan informasi obat Tidak memberikan informasi obat Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

Akibat Salah penerima obat Salah obat dan penerima obat Salah penerima obat Salah obat Salah pemberian obat Salah identifikasi orang dan dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma Keracunaan obat, pingsan, coma Salah baca obat Keracunan obat Salah labelling, salah pemberian informasi obat, Salah pemberian obat Keracunan obat, muntah Salah memberi obat yang bentuknya sama Salah menyimpan dan minum obat Pasien bingung, Salah pemberian obat

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode: No

Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

Penyebab

1

Menerima resep

Salah identitas

Salah penerima obat

Resep tertukar

Salah obat dan penerima obat Salah penerima obat

Nama salah dan tdk dilakukan pengecekan Nama yang disingkat

2

3

4

Membaca Resep

Telaah resep

Menyiapkan obat

Pengisian data resep tidak lengkap Salah membaca resep

Salah obat

Petugas kurang & pasien banyak

Terlalu banyak pasien, tulisan tidak jelas, terburu2, bukan tenaga yang kompeten Tulisan resep jelek & tdk terbaca singkatan nama, salah penulisan nama Tidak ada pemantauan efek samping obat SOP tdk ada, tdk ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis Kompetensi petugas kurang

Salah identitas

Salah pemberian obat

Ada interaksi obat

Keracunan obat, alergi,pingsan, coma

Salah dosis obat

Keracunaan obat, pingsan, coma

Tulisan tidak jelas

Salah baca obat

Pasien terlalu banyak

Salah memasukkan umur

Salah identifikasi orang dan dosis obat Keracunan obat

Petugas pendaftaran salah menghitung umur pasien Pasien terlalu banyak,

Salah mengambil obat

Upaya yang telah dilakukan Penyusunan & Sosialisasi SOP Pembuatan SOP penulisan resep Anallisa kebutuhan tenaga Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga Pembuatan SOP penulisan resep Membuat SOP pencatatan efek samping obat Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan kompetensi Memberitahukan ke petugas medis dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep Crosscheck dg pasien Memperbaiki

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling obat

Menyerahkan obat

penyimpanan obat tingkatkan kompetensi

Tidak ada SOP pelabelan dan tenaga tidak terlatih Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan obat kurang baik

Membuat SOP pelabelan dan implementasikan Monitoring ED obat, Penataan obat FIFO/FEFO

Salah memberi obat yang bentuknya sama

Petugas tidak paham, tempat terbatas

Salah/keliru memberikan informasi obat

Salah menyimpan dan minum obat

Tidak paham PIO

Tidak memberikan informasi obat

Pasien bingung,

Pasien banyak

Membuat SOP penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan obat LASA, perbaiki sarana Sosialisasi PIO dan pelatihan pelayanan kefarmasian untuk petugas kamar obat Monitoring dan evaluasi PIO

Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

Salah pemberian obat

Petugas tidak tahu SOP penyerahan obat

Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Obat tidak dilabel LASA

5

Salah labelling, salah pemberian informasi obat, Salah pemberian obat

penataan obat kurang baik (aturan LASA) tenaga tidak terlatih

Membuat dan mensosialisasikan SOP penyerahan obat

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut: Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

S (Severty)

Menerim a resep

Salah identitas

Salah penerima obat 7

Nama salah dan 4 ( 3 bulan Penyusunan & Sosialisasi 2 tdk dilakukan sekali) SOP pengecekan

56

Resep tertukar

Salah obat penerima obat

Nama disingkat

SOP 8

288

kebutuhan 2

180

dan 9

Pengisian Salah penerima obat 9 data resep tidak lengkap Membaca Salah Resep membaca resep

Salah identitas

Salah obat

Salah obat

9

pemberian 9

Kemungkinanseba b

O (Occurrence)

yang 4

Upayakendaliygsdhdilak ukan

Pembuatan penulisan resep

D (Detectability)

RPN (Risk Priority Number)

Petugas kurang & 10 pasien banyak

Anallisa tenaga

Terlalu pasien, tidak terburu2, tenaga kompeten

Kajian kebutuhan tenaga 2 dan membuat usulan penambahan tenaga

72

Pembuatan penulisan resep

90

banyak 4 tulisan jelas, bukan yang

Tulisan resep jelek 5 & tdk terbaca singkatan nama, salah penulisan nama

SOP 2

Telaah resep

Ada interaksi Keracunan obat, 9 obat alergi,pingsan, coma

Tidak ada 5 pemantauan efek samping obat SOP tdk ada, tdk ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

Membuat SOP 8 pencatatan efek samping obat

360

Salah obat

Kompetensi petugas kurang

Sosialisasai 514/2016, kompetensi

KMK 7 tingkatkan

315

Memberitahukan ke 2 petugas medis dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep

108

Petugas 2 pendaftaran salah menghitung umur pasien

Crosscheck dg pasien

2

20

Pasien terlalu 2 banyak, penataan obat kurang baik ( aturan LASA)

Memperbaiki penyimpanan obat

3

54

tenaga terlatih

tingkatkan kompetensi

8

720

dosis Keracunaan obat, 9 pingsan, coma

Tulisan tidak Salah baca obat jelas

Menyiap kan obat

Salah memasukkan umur

Salah orang obat

Salah mengambil obat

Keracunan obat

Tenaga yang Salah menyiapkan salah

9

identifikasi 5 dan dosis

9

labelling, 9 pemberian

Pasien banyak

5

terlalu 6

tidak 10

tidak kompeten

informasi obat,

Salah labelling obat

Salah obat

pemberian 9

Obat Keracunan kadaluarsa/ru muntah sak (Penyimpana n obat tidak fifo/fefo)

Menyera hkan obat

obat, 9

Tidak ada SOP 5 pelabelan dan tenaga tidak terlatih

Membuat SOP pelabelan 8 dan implementasikan

360

Penataan pemantauan kurang baik

Monitoring ED Penataan FIFO/FEFO

36

dan 2 obat

Obat tidak Salah memberi obat 9 dilabel LASA yang bentuknya sama

Petugas paham, terbatas

Salah/keliru memberikan informasi obat

Salah menyimpan 5 dan minum obat

Tidak paham PIO

Tidak memberikan informasi obat

Pasien bingung,

Pasien banyak

5

tidak 2 tempat

obat, 2 obat

Membuat SOP 8 penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan obat LASA, perbaiki sarana

144

8

Sosialisasi PIO dan 8 pelatihan pelayanan kefarmasian untuk petugas kamar obat

320

8

Monitoring dan evaluasi 2 PIO

80

9 Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

Salah obat

pemberian

4 Petugas tidak tahu SOP penyerahan obat

2 Membuat mensosialisasikan penyerahan obat

72

dan SOP

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No

Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

RPN

KumulatiF

Persentase kumulatif

1

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling obat Ada interaksi obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah dosis obat Resep tertukar Pengisian data resep tidak lengkap

720

720

22,88%

360 360 320

1080 1440 1760

34,31 % 45,75 % 55,93%

315 288 180

2075 2363 2543

65,94% 75,09% 80,81%

Obat tidak dilabel LASA Tulisan tidak jelas Salah identitas Tidak memberikan informasi obat Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop Salah identitas Salah mengambil obat Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Salah memasukkan umur

144 108 90 80 72

2687 2795 2885 2965 3037

85,38% 88,81 % 91,67 % 94,21% 96,50 %

56 54 36

3093 3147 3183

98,28 % 100 %

20

3203

2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12

13 14 15

16

Keterangan

Titik potong pada persentase kumulatif 80 %

VIII.

Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut, tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

S

Menerim a resep

Salah identitas

Salah penerima obat

Resep tertukar

Salah obat 9 dan penerima obat

7

Kemungkinan sebab

O

Upaya kendali yg sdh dilakukan

D

Nama salah 4 (3 bln dan tdk sekali) dilakukan pengecekan

Monitoring 2 resep obat kelengkapan pengisian

Nama yang 4 disingkat

Melakukan macam identifikasi

2 8

Penyusunan SOP indentifikasi penerima obat Pengisian Salah data resep penerima tidak obat lengkap

9

Petugas kurang 10 & pasien banyak

Memberikan penjelasan pentingnya menuliskan lengkap

2

RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu (Risk gungja Priority wab Numbe r) 56 Penyusunan SK & Sosialisasi KTM 1 SOP kelengkapan pengisian minggu resep obat, petugas farmasi melakukan pengecekan identitas setiap kali menerima resep 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 1 hari SOP identifikasi penerima kamar obat dan implementasikan obat monitoring pelaksanaan SOP konfirmasi kepada pemberi resep jika diketemukan nama pasien yang disingkat 180

Pembuatan SK dan SOP UKP penulisan resep  telaah resep. Jika resep tidak lengkap, maka petugas melakukan konfirmasi kepada dokter untuk melengkapi data

Membaca Salah Resep membaca resep

Telaah resep

Salah obat

9

Terlalu banyak 4 pasien, tulisan tidak jelas, terburu2, bukan tenaga yang kompeten

Konfirmasi kpd 2 dokter jika tulisan tdk jelas

72

yang tidak lengkap Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga

Menempatkan tenaga 1 org as`Apoteker

Salah identitas

Salah pemberian obat

9

Tulisan resep 5 jelek & tdk terbaca singkatan nama, salah penulisan nama

Konfirmasi min. 2 2 identitas pasien

90

Perbaikan SOP penulisan resep Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga

Ada interaksi obat

Keracunan obat, alergi,pingsan , coma

9

Tidak ada 5 pemantauan efek samping obat SOP tdk ada, tdk ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

Catatan efek 8 samping obat dalam rekam medik

360

Membuat SOP pencatatan efek samping obat dan implementasikan

Salah dosis obat

Keracunaan 9 obat, pingsan, coma

Kompetensi petugas kurang

5

Pengecekan dosis

7

315

Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan kompetensi

Tulisan

Salah

Pasien

terlalu 6

Konfirmasi

pd 2

108

Memberitahukan ke petugas

baca 9

Menyiap kan obat

tidak jelas

obat

banyak

pembuat resep

Salah memasuk kan umur

Salah 5 identifikasi orang dan dosis obat

Petugas pendaftaran salah menghitung umur pasien

Salah mengamb il obat

Keracunan obat

9

Tenaga yang menyiapk an tidak kompeten

Salah labelling, salah pemberian informasi obat,

Salah labelling obat

Obat kadaluars

2

dg 2

20

Pembuatan SK dan SOP penulisan identitas pada rekam medis

Pasien terlalu 2 banyak, penataan obat kurang baik ( aturan LASA)

SOP 3 penyimpanan obat termasuk pengaturan obat LASA

54

Memperbaiki SOP penyimpanan obat termasuk pengaturan obat LASA dan implementasikan

9

Tenaga terlatih

Sdh membuat 8 usulan permohonan tenaga ke Dinkes kab/kota

720

Tingkatkan kompetensi Tenaga yg ada sambil mnunggu feed back dr dinkes

Salah pemberian obat

9

Tidak ada SOP 5 pelabelan dan tenaga tidak terlatih

Sdh ada SOP 8 pelabelan obat

360

Memperbaiki SOP pelabelan dan implementasikan

Keracunan

9

Penataan dan 2 pemantauan

Sdh

tidak 10

Crosscheck pasien

medis dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep

Sudah dibuatkan usulan permohonan tenaga dibuatkan 2

Tingkatkan kompetensi Tenaga yg ada sambil mnunggu feed back dr dinkes 36

Perbaiki SOP yg sdh ada dan

Menyera hkan obat

a/rusak obat, muntah (Penyimp anan obat tidak fifo/fefo)

obat baik

Obat tidak dilabel LASA

Salah 9 memberi obat yang bentuknya sama

Petugas tidak 2 paham, tempat terbatas

Pelabelan LASA

obat 8

144

Membuat SOP penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan obat LASA, perbaiki sarana

Salah/keli ru memberik an informasi obat

Salah 5 menyimpan dan minum obat

Tidak PIO

Sdh dibuatkan 8 SK dan SOP ttg PIO

320

resosialisasi SOP implementasikan monitoring pelaksanaan

8

Sdh ada SOP 2 PIO dan sdh diSosialisasikan

80

Monitoring dan pelaksanaan PIO

4

2

72

Memperbaiki SOP penyerahan obat, implemaentasikan dan monev pelaksanaannya

Tidak Pasien memberik bingung, an informasi obat

5

kurang

paham 8

Pasien banyak

9 Tidak melakuka n identifika si sebelum

Salah pemberian obat

Petugas tidak tahu SOP penyerahan obat

kartu stok obat

implementasikan

Sdh ada SOP Pemantuan obat kadaluarsa

Monitoring ED obat, Penataan obat FIFO/FEFO

Sosialisasikan SOP penyerahan obat

PIO, dan

evaluasi

menyerah kan obat/tidak sesuai sop

Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

S

Menerim a resep

Salah identitas

Salah penerima obat

Resep tertukar

Salah obat 9 dan penerima obat

7

Kemungkinan sebab

O

Upaya kendali yg sdh dilakukan

D

Nama salah 4 (3 bln dan tdk sekali) dilakukan pengecekan

Monitoring 2 resep obat kelengkapan pengisian

Nama yang 4 disingkat

Melakukan macam identifikasi

RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang (Risk direkomendasikan ggung dilakukan Priority jawab Numbe r) 56 Penyusunan SK & KTM Sosialisasi SOP kelengkapan pengisian resep obat

Membaca Salah Resep membaca resep

Salah

Salah obat

Salah

RPN

S

4 (3 2 bln sekali )

56

Perbaikan dan PJ resosialisasi SOP kamar identifikasi penerima obat obat dan implementasikan monitoring pelaksanaan SOP

7

4

8

288

2

180

Pembuatan SK dan SOP UKP penulisan resep

9

10

2

180

72

Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga

9

4

2

72

90

Perbaikan SOP penulisan resep

9

5

2

90

Petugas kurang 10 & pasien banyak

Memberikan penjelasan pentingnya menuliskan lengkap

9

Terlalu banyak 4 pasien, tulisan tidak jelas, terburu2, bukan tenaga yang kompeten

Konfirmasi kpd 2 dokter jika tulisan tdk jelas

Tulisan

Konfirmasi min. 2

resep 5

D

288

9

9

O

2 8

Penyusunan SOP indentifikasi penerima obat Pengisian Salah data resep penerima tidak obat lengkap

S

Menempatkan tenaga 1 org as`Apoteker

Telaah resep

identitas

pemberian obat

jelek & tdk terbaca singkatan nama, salah penulisan nama

2 identitas pasien

Ada interaksi obat

Keracunan obat, alergi,pingsan , coma

Tidak ada 5 pemantauan efek samping obat SOP tdk ada, tdk ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

Catatan efek 8 samping obat dalam rekam medik

360

Membuat SOP pencatatan efek samping obat dan implementasikan

9

5

Salah dosis obat

Keracunaan 9 obat, pingsan, coma

Kompetensi petugas kurang

Pengecekan dosis

7

315

Sosialisasai 514/2016, kompetensi

KMK tingkatkan

9

5

Tulisan tidak jelas

Salah obat

Pasien terlalu 6 banyak

Konfirmasi pd 2 pembuat resep

108

Memberitahukan ke petugas medis dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep

9

6

Salah memasuk kan umur

Salah 5 identifikasi orang dan dosis obat

Petugas pendaftaran salah menghitung umur pasien

Crosscheck pasien

20

Pembuatan SK dan SOP penulisan identitas pada rekam medis

9

2

9

baca 9

5

2

Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga

dg 2

Menyiap kan obat

Salah mengamb il obat

Keracunan obat

9

Pasien terlalu 2 banyak, penataan obat kurang baik ( aturan LASA)

SOP 3 penyimpanan obat termasuk pengaturan obat LASA

54

Memperbaiki SOP penyimpanan obat termasuk pengaturan obat LASA dan implementasikan

5

2

8

360

Tenaga yang menyiapk an tidak kompeten

Salah labelling, salah pemberian informasi obat,

9

Tenaga terlatih

Sdh membuat 8 usulan permohonan tenaga ke Dinkes kab/kota

720

Tingkatkan kompetensi Tenaga yg ada sambil mnunggu feed back dr dinkes

9

10

7

315

Salah labelling obat

Salah pemberian obat

9

Tidak ada SOP 5 pelabelan dan tenaga tidak terlatih

Sdh ada SOP 8 pelabelan obat

360

Memperbaiki pelabelan implementasikan

9

5

2

108

Penataan dan 2 pemantauan obat kurang baik

Sdh dibuatkan 2 kartu stok obat

9

2

2

20

Petugas tidak 2 paham, tempat

Pelabelan LASA

9

2

3

54

Obat Keracunan kadaluars obat, muntah a/rusak (Penyimp anan obat tidak fifo/fefo) Obat tidak dilabel

9

Salah 9 memberi obat yang

tidak 10

Sudah dibuatkan usulan permohonan tenaga

Tingkatkan kompetensi Tenaga yg ada sambil mnunggu feed back dr dinkes 36

Sdh ada SOP Pemantuan obat kadaluarsa

obat 8

SOP dan

Perbaiki SOP yg sdh ada dan implementasikan Monitoring ED Penataan FIFO/FEFO

144

obat, obat

Membuat SOP penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan

Menyera hkan obat

LASA

bentuknya sama

terbatas

Salah/keli ru memberik an informasi obat

Salah 5 menyimpan dan minum obat

Tidak PIO

Tidak Pasien memberik bingung, an informasi obat

5

obat LASA, sarana

9 Tidak Salah melakuka pemberian n obat identifika si sebelum menyerah kan obat/tidak sesuai sop

Sdh dibuatkan 8 SK dan SOP ttg PIO

320

resosialisasi SOP PIO, implementasikan dan monitoring pelaksanaan

5

8

8

320

8

Sdh ada SOP 2 PIO dan sdh diSosialisasikan

80

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PIO

5

8

2

80

4

2

72

Memperbaiki SOP penyerahan obat, implemaentasikan dan monev pelaksanaannya

9

4

2

72

paham 8

Pasien banyak

Petugas tidak tahu SOP penyerahan obat

perbaiki

Sosialisasikan SOP penyerahan obat

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi: Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN Proses Modes Yang direkomendasikan yang sudahdilakukan dilakukan

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: 1. 2. 3. 4.

SK dan SOP penulisan resep SOP Penyerahan obat SOP identifikasi pasien SOP PIO

1. 2. 3. 4. 5.

Petugas farmasi menerima resep Petugas melakukan pengecekan identitas Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter Dst.....