FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota
Laboratorium Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Laboratorium Nama Peran Sigit.W Ketua 1. Gede Artana Anggota 2. Riwan 3. Heldawat 4. Julian 5. Heri Susanto 6. Joko 7. Bari
Petugas pencatat (notulis)
Dea
I.
Alur Proses yang sekarang:
Pasien menyerahkan permohonan pemeriksaan lab dan petugas mencocokan identitas pasien Petugas menyiapkan alat Petugas mengambil sampel darah vena dan member label pada sampel Pemeriksaan specimen. 5. Penyerahan hasil pemeriksaan kepada pasien 1. 2. 3. 4.
II. No
Identfikasi failure modes: Tahapan Proses
Failure Modes
1
Menerima Formulir Pemeriksaan Laboratorium
Salah identitas Formulir Tertukar
2
Menyiapkan Alat
Alat Rusak/tidak berfungsi Salah dalam mengambil reagen
3
Pengambilan sampel
Darah vena tidak dapat terambil sesuai volume darah yang di butuhkan
4
Pemeriksaan
Terkontaminasi bahan kimia Terkena api Bunsen Salah specimen
5
Menyerahkan Hasil pemeriksaan
Salah menuliskan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan tertukar/Labeling Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan hasil pemeriksaan
III. Tahapan Proses
Matriks FMEA Failure Modes
Akibat
S (Severty) Kemungkinansebab
Menerima Salah identitas Salah pemberian hasil 9 Formulir pemeriksaan Pemeriksaa n Laboratori um
Formulir tertukar
Pengulangan 6 pengambilan sampel
Menyiapka Alat Rusak/tidak Hasil tidak akurat n Alat berfungsi
Salah dalam Salah mengambil reagen pemeriksaan
9
dalam 10
O Upayakendaliygsdhdilakuk D (Occurrence) an (Detectability)
RPN (Risk Priority Number)
Nama salah dan tdk 4 dilakukan pengecekan
Penyusunan & Sosialisasi 2 SOP
72
Petugas tidak sempat 4 melakukan croschek
Adanya form.
ulang 5
120
Kurangnya pemeliharaan kalibrasi alat.
2
Kajian masa pakai alat 7 dan jadwal pemeliharaan.
126
Petugas tidak teliti 2 dan system penyimpanan reagen tidak teratur
Pembuatan SOP pelabelan 2 dan penyimpanan reagent
40
dan
croschek
Pengambil Darah vena tidak Sampel harus diambil 7 an sampel dapat terambil ulang sesuai volume darah yang di butuhkan
I.
Kurangnya ketelitian 6 dan ketrampilan petugas
Meningkatkan ketrampilan petugas
Menetapkan cut off point dengan diagram pareto:
No
Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)
RPN
KumulatiF
Persentase kumulatif
1
Darah vena tidak dapat terambil sesuai volume darah yang di butuhkan Alat Rusak/tidak berfungsi
378
378
51,35%
126 120 72 40
504 624 696 736
68,47 % 84,78 % 94,56% 100 %
2 3 4 5
Formulir tertukar Salah identitas Salah dalam mengambil reagen
II.
9
Alur Proses yang baru
SOP Lama 1. 2. 3. 4. 5. SOP Baru
Pasien menyerahkan permohonan pemeriksaan lab dan petugas mencocokan identitas pasien Petugas menyiapkan alat Petugas mengambil sampel darah vena dan memberi label pada sampel Pemeriksaan specimen. Penyerahan hasil pemeriksaan kepada pasien 1. Petugas menerima permohonan pemeriksaan lab
Keterangan
Cut of
378
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Petugas mengidentifikasi ulang idntitas pasien Petugas menyiapkan alat Petugas memastikan alat berfungsi dengan baik Petugas memastikan lokasi/titik pengambilan sampel darah Petugas mengambil sampel darah Petugas memberi label pada sampel Petugas melakukan pemeriksaan specimen. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien