Contoh Permohonan Eksplorasi 2 Cv. Bukit Jaya

CV. BUKIT JAYA Alamat : Desa Kamiwangi Kecamatan Toili Barat Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor Perihal

: :

Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Batuan CV. BUKIT JAYA

Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah Provinsi Sulawesi Tengah Di Palu Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan

: :

Muriati Direktur

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi Batuan sebagai berikut : Komoditas Tambang Jenis Bahan Galian Lokasi

: Batuan : Kerikil Berpasir Alami (Sirtu) - Desa : Bukit Jaya - Kecamatan : Toili - Kabupaten : Banggai - Provinsi : Sulawesi Tengah - Luas : 5 ha

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Profil Badan Usaha Akte Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Susunan Direksi dan Pemegang Saham Surat Keterangan Domisili TDP Perusahaan SIUP Perusahaan Fotocopy KTP Direktur Daftar Riwayat Hidup dan Pernyataan Tenaga Ahli Pertambangan atau Geologi Peta dan Daftar Koordinat yang dimohon Pernyataan untuk mematuhi ketentuan Perundang-undangan di Bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup 12. Bukti Penempatan Jaminan Kesungguhan Pelaksanaan Kegiatan Eksplorasi 13. Bukti Setor PNBP 14. Foto Copy Persetujuan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP) Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Toili, April 2019 Hormat Kami, CV. BUKIT JAYA

MURIATI Direktur Tembusan Yth : 1. Kepala Dinas ESDM Provinsi Sulawesi Tengah