Contoh Instrumen Penjarinagn Data Kerusakan.docx

INSTRUMEN PENJARINGAN DATA KONDISI TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS SD-SMPN 8 SATU ATAP MORO

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR

2013

INSTRUMEN PENJARINGAN DATA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN 2012 PETUNJUK  Bacalah petunjuk pengisian Instrumen dengan seksama untuk mengisi instrumen ini tahap demi tahap, agar tidak keliru  Jawablah pertanyaan dalam instrumen ini dengan seobyektif mungkin agar dapat tergambar dan kondisi yang sebenarnya  Pengisian tidak perlu diketik, harus dengan tulis tangan dengan huruf cetak, rapih dan jelas. Penulisan jangan menggunakan pensil.

IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. Katagori Sekolah 3. NSS 4. Status 5. Terakreditasi 6. Alamat Sekolah

: SD-SMPN 8 SATU ATAP MORO : SPM : .............................................................. : Negeri/Swasta *) : Ya/Tidak *) : Pulau Bahan Desa Keban : Kecamatan Moro : Kab./Kota Karimun 7. Nama Yayasan (bagi swasta) : .............................................................. 8. Alamat Yayasan : .............................................................. 9. Tahun didirikan/operasional : 2007/2008 10. Nomor Rekening Sekolah : .............................................................. : Bank........................ Cabang ............... 11. a. Nama Kepala Sekolah : ADAM,S.Pd b. NIP : 196903031991031016 c. Nomor Telepon : HP : 081270097837 *) Coret yang tidak perlu

PROFIL SEKOLAH 1. Data Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir Tahun 2010/2011 Kelas Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

Putra

4 4

Jumlah Siswa (orang) Putri

3 8

7 12

Jumlah Rombel

Total

1 1

Tahun 2011/2012 Kelas Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

Putra

4 4 4

Jumlah Siswa (orang) Putri

4 3 8

Jumlah Rombel

Total

8 7 12

1 1 1

Tahun 2012/2013 Kelas Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

Putra

4 3

Jumlah Siswa (orang) Putri

4 4 3

Jumlah Rombel

Total

4 8 6

1 1 1

2. Data Ruang SD Nama Ruang Ruang Kelas 1 Ruang Kelas 2 Ruang Kelas 3 Ruang Kelas 4 Ruang Kelas 5 Ruang Kelas 6 R. Perpustakaan SD Ruang Kepala SD Ruang Kerja Guru Ruang Tata Usaha Ruang UKS Dapur Gudang KM/WC Guru KM/WC Anak Lainnya *) coret yang tidak perlu

Jumlah

Ukuran (m)

Jumlah rombel

Kondisi fisik ruang*) Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak Baik/sedang/rusak

3. Data kondisi Ruang yang Mengalami Kerusakan Petunjuk Pengisian:  Hanya disi untuk ruang-ruang yang mengalami kerusakan saja.  Ruang yang tidak mengalami kerusakan, tidak perlu diisikan kondisinya.  Beri tanda chek list (√ ), bukan angka atau tanda silang (x), pada kolom yang dipilih sesuai kotak petunjuk pengisian  Jika kondisi ruang kelas dipilih pada kolom “baik”, maka kolom tingkat kerusakan (1 s/d 5) tidak perlu diisi  Setiap tabel hanya untuk 1 (satu) ruang kelas, bukan untuk lebih dari satu ruang.  Jika tabel yang disiapkan, kurang maka sekolah diminta untuk memperbanyak/menggandakan sendiri a. Ruang Kelas …………*) Komponen Bangunan

Satuan

Baik 1. Atap a. Penutup Atap b. Rangka Atap c. Listplank & Talang 2. Plafon a. Rangka Plafond b. Penutup & list Plafond c. Cat 3. Dinding a. Kolom & balok ring b. Bata/dinding pengisi c. Cat 4. Pintu & Jendela a. Kusen b. Daun Pintu c. Daun jendela 5. Lantai a. Struktur Bawah b. Penutup Lantai 6. Pondasi a. Pondasi b. Sloof 7. Utilitas a. Instalasi listrik b. Instalasi air hujan &pasangan balok beton keliling bangunan

Tingkat Kerusakan

Kondisi Rusak

1

2

3

4

Luas/m2 Luas/m2 Panjang/m Luas/m2 Luas/m2 Luas/m2 Panjang/m Luas/m2 Luas/m2 m3 m3 Unit Luas Luas Panjang Panjang Unit Panjang

Petunjuk Pengisian Kolom Tingkat Kerusakan: 1. Jika ≤ 20% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit 2. Jika 21- 40% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit 3. Jika 41- 60% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit 4. Jika 61- 80% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit 5. Jika 81-100% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit *) 1 (satu) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan ruang kelas rusak (minimal 3 ruang).

5

Informasi tambahan (jika diperlukan)

Menyatakan data tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan Tempat

: .........................................................................................................

Tanggal : ......................................................................................................... Kepala SD ........................

Petugas Pendataan

Nama: ............................... NIP. ..................................

Nama: ......................................... NIP. .............................................

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO-1

FOTO-2

FOTO-3

FOTO-4

CATATAN JUMLAH FOTO BISA LEBIH BANYAK,

Format ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG Nama Bangunan: ..........................., Sekolah: ..................

No

Komponen Bangunan

(1) 1

(2) Atap

2

Plafon

3

Dinding

4

Pintu & Jendela

5

Lantai

6

Pondasi

7

Utilitas

Sub Komponen Bangunan (3) a. Penutup atap b. Rangka Atap c. Lis plang & talang a. Rangka plafon b. Penutup & lis plafon c. Cat a. Kolom dan balok ring b. Bata/dinding pengisi c. Cat a. Kusen b. Daun Pintu c. Daun jendela a. Struktur bawah b. Penutup lantai a. Pondasi b. Sloof a. Listrik b. Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan

JUMLAH NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN % Tingkat Kerusakan : ......................... Jenis Perawatan : ......................... Luas Bangunan : ...x...m (......m2)

Bobot (%) Terhadap Kerusakan Seluruh maksimum Bangunan (4) (5) 10,56% 100% 11,62% 100% 2,06% 100% 4,67% 100% 5,06% 100% 1,41% 100% 9,66% 100% 13,68% 100% 1,65% 100% 2,70% 100% 2,47% 100% 5,15% 100% 2,89% 100% 8,96% 100% 11,15% 100% 3,30% 100% 1,79% 100% 1,22%

Tingkat Kerusakan Bobot (%)

Nilai (%) (4x6)

(6)

(7)

100%

100,00 %

TINGKAT KERUSAKAN Ringan : ≤ 30% Sedang : 30% - <45% Berat : 45% - 65% Total : >65%

Kepala Pendidikan Kabupaten/Kota ...............

Tim Teknis Kabupaten/Kota SD ..............................................

Nama: ............................... NIP. ..................................

Nama: ......................................... NIP. .............................................

CONTOH ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG Bangunan: Ruang Kelas, Sekolah: SD Sawojajar, Kota Malang

No

Komponen Bangunan

Sub Komponen Bangunan

(2)

(3) a. Penutup atap b. Rangka Atap c. Lis plang & talang a. Rangka plafon b. Penutup & lis plafon c. Cat a. Kolom dan balok ring b. Bata/dinding pengisi c. Cat a. Kusen b. Daun Pintu c. Daun jendela a. Struktur bawah b. Penutup lantai a. Pondasi b. Sloof a. Listrik b. Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan

(1) 1

Atap

2

Plafon

3

Dinding

4

Pintu & Jendela

5

Lantai

6

Pondasi

7

Utilitas

JUMLAH NILAI TINGKAT KERUSAKAN

Bobot (%) Terhadap Kerusakan Seluruh maksimum Bangunan (4) (5) 10,56% 100% 11,62% 100% 2,06% 100% 4,67% 100% 5,06% 100% 1,41% 100% 9,66% 100% 13,68% 100% 1,65% 100% 2,70% 100% 2,47% 100% 5,15% 100% 2,89% 100% 8,96% 100% 11,15% 100% 3,30% 100% 1,79% 100% 1,22%

100%

100,00 %

KESIMPULAN PENGAMATAN % Tingkat Kerusakan : 64,22% Jenis Perawatan : Rehabilitasi Berat Luas R. Kelas : 7x8m (56m2) Luas Selasar : 2x8m (16m2) Luas Bangunan : 56m2 + (0,5x16m2) : 64 m2

Tingkat Kerusakan Bobot (%)

Nilai (%) (4x6)

(6) 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 25,00% 25,00% 100,00% 50,00% 100,00% 50,00% 0,00% 100,00% 20,00% 20,00% 100,00%

(7) 10,56 11,62 2,06 4,67 5,06 1,41 2,415 3,42 1,65 1,35 2,47 2,57 0,00 8,96 2,23 0,66 1,79

100,00%

1,22 64,12

64,12 %

TINGKAT KERUSAKAN Ringan : ≤ 30% Sedang : 30% - <45% Berat : 45% - 65% Total : >65%

Kepala Pendidikan Kabupaten/Kota ...............

Tim Teknis Kabupaten/Kota SD ..............................................

Nama: ............................... NIP. ..................................

Nama: ......................................... NIP. .............................................