CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS DERMATITIS A. PENGKAJIAN 1.
Identitas a. Identitas Klien Nama
: Tn. Y
Umur
: 45 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Satpam
Alamat
: Nyomplong RT 02/08 Kota Sukabumi
Dx Medis
: Dermatitis
No. RM
: 750055
Tanggal MRS
: 21 September 2018
Tanggal Pengkajian
: 22 September 2018
b. Penanggung Jawab
2.
Nama
: Ny. A
Umur
: 42 tahun
Pekerjaan
: IRT
Hub dengan klien
: Istri
Alamat
: Nyomplong RT 02/08 Kota Sukabumi
Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh gatal pada tubuhnya. b. Alasan Masuk Rumah Sakit Pasien laki – laki 45 tahun datang ke Rumah Sakit pada tanggal 21 September 2018 diantar oleh keluarganya dengan keluhan gatal pada daerah tengkuk, leher, dada, punggung, tangan dan kaki, selangkangan
paha, dan pantat. Rasa gatal oleh klien dirasakan sering dan lama dan waktunya tidak menentu. Kemudian dilakukan pemeriksaan TTV, didapatkan hasil TD: 140 mmHg, N: 96 x/menit, S: 36,5º C, RR: 22 x/menit. c. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien merasa gatal pada daerah tengkuk, leher, dada, punggung, tangan dan kaki, selangkangan paha, dan pantat. Rasa gatal oleh klien dirasakan sering dan lama dan waktunya tidak menentu, namun rasa gatal akan berkurang apabila setelah meminum obat. Apabila klien merasa gatal, klien sering menggaruknya. d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien belum pernah mengalami penyakit kulit sebelumnya. Pada awalnya klien hanya merasa gatal biasa saja pada tubuhnya, setelah diperiksakan ke Puskesmas terdekat dan diberikan pengobatan, penyakit gatalnya tidak sembuh dan gatalnya semakin menyebar ke seluruh tubuh. e. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut penuturan klien, dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit kulit serupa seperti klien yaitu istrinya. 3.
Data Biologis a. Pola Nutrisi Sebelum Sakit: Klien makan 3x perhari dan menghabiskan 1 piring nasi kien makan dengan tahu tempe, lauk pauk, tak ada pantang makanan dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.Klien minum 5 – 6 gelas per hari menyukai air putih dan teh. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien makan 3x sehari dan menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan di rumah sakit. Klien minum 5 – 6 gelas per hari.
b. Pola Aktivitas Sebelum Sakit: Klien setiap hari bekerja dari pukul 07.00 s.d 13.00 WIB. Setelah tidur siang klien beristirahat dengan mendengarkan radio atau menonton televisi bersama istrinya. Klien suka berolah raga 1x setiap minggu. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Klien hanya mampu berbaring di tempat tidur. c. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit: Klien biasa tidur malam pukul 21.00 WIB tapi kadang-kadang lebih awal, bangun pagi pukul 05.00 WIB, klien kadang-kadang tidur siang kalau lelah sekitar jam 14.00 WIB sampai jam 16.00 WIB. Apabila obat klien habis, klien merasakan gatal dan merasa terganggu aktivitasnya baik pada saat bekerja ataupun istirahat di rumah. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien tidur malam lebih awal pukul 20.00 WIB dan bangun pagi pukul 06.00 WIB, klien tidur siang pukul 13.00 WIB sampai 14.00 WIB. d. Pola Eliminasi Sebelum Sakit: Klien BAB 1 hari sekali setiap hari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feses. Klien BAK 4 – 6 kali per hari, warna urine kuning jernih baunya khas urine. Klien tidak ada keluhan selama BAB atau BAK. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien BAB 1 kali dengan konsistensi lembek, warna kuning, dan bau khas feses. Klien BAK 5 kali warna urine kuning jernih dan berbau khas urine. Tidak ada keluhan selama BAB dan BAK. e. Pola Kognitif Perseptual
Klien tidak tahu tentang penyebab penyakit yang dideritanya. f. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri Body Image
: Klien mengatakan menyukai tubuhnya dan merasa tidak malu meskipun terdapat ekskoriasi dan hiperpigmentasi.
Ideal Diri
: Klien mengatakan ingin segera penyakit gatalnya sembuh
dan
bisa
dengan
tenang
menjalankanpekerjaan dan aktivitasnya mengelola rumah tangga Identitas Diri
: Klien merasa masih sebagai seorang laki-laki dan seorang suami bagi istrinya.
Harga Diri
: Klien bangga menjadi ayah dari lima orang anak dan merasa tetap diperhatikan oleh keluarga dan lingkungannya
meskipun
klien
mengalami
penyakit ini. Klien tidak merasa harga dirinya menurun akibat penyakit ini. g. Pola Peran dan Hubungan Peran dirinya sebagai ayah, sebagai kepala keluarga, dan sebagai seorang suami masih tetap bisa klien jalankan. h. Pola Persepsi – Management Kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting di hidupnya, apabila klie dalam keadaan sehat maka klien dapat menjalankan kewajibannya bekerja sebagai seorang satpam. Klien mengatakan bahwa jika ia sakit maka klien memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdekat untuk melakukan pengobatan atau perawatan. i. Pola Reproduksi Klien mengatakan bahwa semenjak ia sakit kebutuhannya akan seksualitas tidak terpenuhi karena klien harus di rawat di rumah sakit. j. Pola Pertahanan Diri Klien mengatakan ketika sakit klien merasa stres karena memikirkan pekerjaannya, klien harus di rawat di rumah sakit untuk medapatkan penanganan terhadap sakit yang klien alami, untuk mengurangi stres
klien mengatakan biasanya klien berbagi cerita dengan istrinya, anak, dan orang tuanya. k. Pola Keyakinan dan Nilai Klien beragama islam, percaya pada adanya kekuasaan dan keberadaan Allah SWT, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan menganggap bahwa penyakit ini adalah ujiaan baginya. 4.
Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran GCS
: Compos Mentis : 15 E: 4 V: 5 M : 6
2) Ekspresi Wajah Personal Hygine
: Wajah klien tampak lemas dan pucat : Kuku klien bersih, rambut berwarna hitam
pendek, dan klien tampak bersih. 3) Vital Sign TD
: 140 mmHg
RR
: 22x/menit
N
: 96 x/menit
S
: 36,5º C
b. Pemeriksaan Head to Toe 1) Integumen Turgor kulit kering, terdapat lesi pada kulit klien, warna kulit sawo matang, tampak ada hiperpigmentasi dan ekskoriasi pada kulit leher, abdomen, ekstemitas atas dan bawah, lipatan paha dan pantat serta punggung. 2) Kepala dan Rambut Kepala normochepal, rambut berwarna hitam, tekstur baik tidak rontok, distribusi ambut merata. 3) Kuku Kuku klien cukup bersih, tidak tampak tanda sianosis. CRT < 2 detik.
4) Mata Posisi mata klien simetris kelopak mata normal, konjungtiva merah muda, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, pergerakan bola mata tidak terganggu. Fungsi penglihatan tidak terganggu, tidak ada tanda radang, klien menggunakan kaca mata. 5) Hidung Tidak ada nyeri tekan, lubang hidung simetris, dan tidak terdapat kotoran di lubang hidung. Fungsi penciuman baik. 6) Telinga Daun telinga lengkap dan simetris, cairan teling tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran tidak terganggu. 7) Mulut dan Gigi Caries gigi tidak ada, tidak menggunankan gigi palsu, stomatitis tidak ada, lidah tampak bersih dan berwana merah muda, tidak terdapat nyeri tekan/lepas pada abdomen. 8) Leher Pada region leher dan tengkuk terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. 9) Thorak Bentuk dada simetris. Gerakan napas normal. 10) Abdomen Tidak
terdapat
nyeri
tekan
pada
abdomen.
Terdapat
hiperpigmentasi dan ekskoriasi. 11) Ekstremitas Atas dan Bawah Atas
: Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas. CRT < 2 detik. Terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi.
Bawah : tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah. CRT < 2 detik. Terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi.
c. Data Penunjang 1) Program Terapi TS 2 % Bio Alergi tab 2x1 Gama Benzen 3 x 1 Salep d. Analisa Data No
Tgl
Data
Etiologi
Masalah
. 1.
22
DS: Klien mengatakanluka
Perubahan suhu/kelembaban udara,Infeksi bakteri/jamur,
Gangguan
Septembe r 2018
pada tangan, kaki,kepala dan bokong. DO: Klien tampak sesekali menggaruk, terlihat adanya luka dan memerah yang disertai penebalan padatangan, kaki, kepala danbokong.
Integritas Kulit
Alergi ↓ Dermatitis ↓ Pelepasan histamine ↓ Gatal dan ketidak nyamanan ↓ Timbulnya keinginan untuk menggaruk ↓ Terjadinya kemerahan dan penebalan pada area tersebut ↓ Gangguan
2.
22 Septembe r 2018
DS: Klien mengatakan ketidak nyamanan ; Nyeri dan gatal pada daerah tangan, kaki, kepala dan bokong. DO: Raut wajah klien
integritas kulit. Perubahan suhu/kelembaban udara,Infeksi bakteri/ jamur,Alergi ↓ Dermatitis
Gangguan rasa nyaman
tampak kesakitan, terdapat pustula dan sesekali menggaruk area tangan, kaki, kepala danbokong
↓ Pelepasan histamine ↓ Gangguan rasa nyaman
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1.
Tgl Muncul 22
Diagnosa Gangguan integitas kulit berhubungan dengan
Septembe
perubahan pigmentasi ditandai dengan klien
r 2018
mengatakan luka pada tangan, kaki, kepala
Tgl Teratasi -
TTD
dan bokong dan klien tampak sesekali menggaruk, terlihat adanya luka dan memerah dan disertai penebalan pada tangan, kaki, 2.
22
kepala dan bokong. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan
Septembe
gejala penyakit ditandai dengan klien
r 2018
mengatakan ketidak nyaman nyeri dan gatal
-
pada daerah tangan, kaki, kepala serta bokong dan raut wajah klien tampak kesakitan, terdapat pustula dan sesekali menggaruk area tangan, kaki, kepala dan bokong C. INTERVENSI KEPERAWATAN No . 1.
No . Dx 1
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan
Intervensi
Rasional
1. Observasi luka:
1. Memberi
asuhan keperawatan
lokasi,dimensi,
informasidasar untuk
selama 3 x 24 jam
kedalaman
dapat memberikan
integritas kulit
luka,karakteristik,
petunjukpengobatan
membaik secara
warnacairan,granulasi
optimal, dengan
, jaringan
kriteria hasil: 1. Integritaskulit
nekrotik,tanda-tanda-
yang baik bisa dipertahankan(se nsasi,elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi). 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan
infeksi lokal,formasi traktus 2. Oleskan lotion
ban padakulit sehinggamenimbulka
atauminyak/baby oil pada daerahyang kering
perbaikankulitda n mencegah terjadinya cidera berulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
mencegahterjadinya 3. Memandikan pasien
memberikan
sabun ringandan air
rasanyaman. 4. Dengan adanya
hangat
tekan,garukan dan cubitanakan
4. Kaji lingkungan
menimbulkantrauma
danperalatan yangmenyebabkan tekanan,garukan dan
penyembuhan luka. 2.
2
Setelah dilakukan
baru padakulit. 5. Membantumelancarka n sirkulasi
cubitan. 5. Masase dengan lembutkulit yang sehat jangandilakukan pada areakerusakan.
6. Diet TKTP diperlukanuntuk meningkatkanasupan
dan perawatan
terjadinya proses
rasa gataldan
secaralembut dengan
kelembaban kulit alami 6. Menunjukkan
n rasanyaman. 3. Pembersihan kulitdapat
pemahaman dalam proses
2. Memberikankelemba
6. Kolaboasi pemberian diet TKTP. Kalori: 2600 kal/kg
dari kebutuhanpertumbuha njaringan.
BB Protein :100 g (2 g/kgBB) 1. Lakukan
1. Sebagai dasar
asuhan keperawatan
pengkajianpenyebab
dalammenyusun
selama 3 x 24 jam
gangguan
rencanaintervensikepe
diharapkan rasa
rasanyaman.
nyaman terpenuhi
2. Observasi
rawatan. 2. Deskripsi yangakurat reaksi
dengan kriteria
nonverbaldari ketidak
tentang erupsikulit
hasil: 1. Melaporkan
nyamanan
diperlukanuntuk dignosa
bahwa adanya peningkatan rasa nyaman 2. Berkurangnya lecet akibat garukan
3. Kontrol
danpengobatan. lingkungan 3. Kesejukan
yangdapat
ruangandapat
mempengaruhi
mengurangirasa gatal.
gatalseperti ruangan. 4. Ajarkan
suhu tentang
4. Pengisatan air yangbertahap dari kasaakan
teknik
menyejukankulit dan
nonfarmakologi
merdakanpruritus. 5. Mengurangikerusakan
kompreshangat/ dingin. 5. Menjaga agar kuku
kulitakibat garukan. 6. Kulit yang keringdapat
selaluterpangkas
menimbulkangatal,lep 6. Menjaga
agar
kelembabankulit.
uh daneksudat. 7. Membantu meredakan gejala
7. Menggunakan terapi topikal (Kortikosteroid) D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi merupakan penerapan atau aplikasi dari rencana keperawatan yang telah dibuat sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mempercepat proses penyembuhan klien. E. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi yang akan dilakukan yaitu mencakup tentang : 1. Klien memiliki pemahaman terhadap pentingnya perawatan kulit. 2. Klien mengikuti terapi yang di anjurkan untuk proses penyembuhan. 3. Klien mampu melaksanakan personal hygine mandi, pembersihan dan balutan basah sesuai program.
4. Klien mampu menggunakan obat topikal dengan tepat. 5. Klien mampu memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.