Contoh Asuhan Keperawatan.docx

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS DERMATITIS

A. PENGKAJIAN 1.

Identitas a. Identitas Klien Nama

: Tn. Y

Umur

: 45 th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Satpam

Alamat

: Nyomplong RT 02/08 Kota Sukabumi

Dx Medis

: Dermatitis

No. RM

: 750055

Tanggal MRS

: 21 September 2018

Tanggal Pengkajian

: 22 September 2018

b. Penanggung Jawab

2.

Nama

: Ny. A

Umur

: 42 tahun

Pekerjaan

: IRT

Hub dengan klien

: Istri

Alamat

: Nyomplong RT 02/08 Kota Sukabumi

Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh gatal pada tubuhnya. b. Alasan Masuk Rumah Sakit Pasien laki – laki 45 tahun datang ke Rumah Sakit pada tanggal 21 September 2018 diantar oleh keluarganya dengan keluhan gatal pada daerah tengkuk, leher, dada, punggung, tangan dan kaki, selangkangan

paha, dan pantat. Rasa gatal oleh klien dirasakan sering dan lama dan waktunya tidak menentu. Kemudian dilakukan pemeriksaan TTV, didapatkan hasil TD: 140 mmHg, N: 96 x/menit, S: 36,5º C, RR: 22 x/menit. c. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien merasa gatal pada daerah tengkuk, leher, dada, punggung, tangan dan kaki, selangkangan paha, dan pantat. Rasa gatal oleh klien dirasakan sering dan lama dan waktunya tidak menentu, namun rasa gatal akan berkurang apabila setelah meminum obat. Apabila klien merasa gatal, klien sering menggaruknya. d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien belum pernah mengalami penyakit kulit sebelumnya. Pada awalnya klien hanya merasa gatal biasa saja pada tubuhnya, setelah diperiksakan ke Puskesmas terdekat dan diberikan pengobatan, penyakit gatalnya tidak sembuh dan gatalnya semakin menyebar ke seluruh tubuh. e. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut penuturan klien, dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit kulit serupa seperti klien yaitu istrinya. 3.

Data Biologis a. Pola Nutrisi Sebelum Sakit: Klien makan 3x perhari dan menghabiskan 1 piring nasi kien makan dengan tahu tempe, lauk pauk, tak ada pantang makanan dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.Klien minum 5 – 6 gelas per hari menyukai air putih dan teh. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien makan 3x sehari dan menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan di rumah sakit. Klien minum 5 – 6 gelas per hari.

b. Pola Aktivitas Sebelum Sakit: Klien setiap hari bekerja dari pukul 07.00 s.d 13.00 WIB. Setelah tidur siang klien beristirahat dengan mendengarkan radio atau menonton televisi bersama istrinya. Klien suka berolah raga 1x setiap minggu. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Klien hanya mampu berbaring di tempat tidur. c. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit: Klien biasa tidur malam pukul 21.00 WIB tapi kadang-kadang lebih awal, bangun pagi pukul 05.00 WIB, klien kadang-kadang tidur siang kalau lelah sekitar jam 14.00 WIB sampai jam 16.00 WIB. Apabila obat klien habis, klien merasakan gatal dan merasa terganggu aktivitasnya baik pada saat bekerja ataupun istirahat di rumah. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien tidur malam lebih awal pukul 20.00 WIB dan bangun pagi pukul 06.00 WIB, klien tidur siang pukul 13.00 WIB sampai 14.00 WIB. d. Pola Eliminasi Sebelum Sakit: Klien BAB 1 hari sekali setiap hari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feses. Klien BAK 4 – 6 kali per hari, warna urine kuning jernih baunya khas urine. Klien tidak ada keluhan selama BAB atau BAK. Setelah Sakit: Saat dikaji, klien BAB 1 kali dengan konsistensi lembek, warna kuning, dan bau khas feses. Klien BAK 5 kali warna urine kuning jernih dan berbau khas urine. Tidak ada keluhan selama BAB dan BAK. e. Pola Kognitif Perseptual

Klien tidak tahu tentang penyebab penyakit yang dideritanya. f. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri Body Image

: Klien mengatakan menyukai tubuhnya dan merasa tidak malu meskipun terdapat ekskoriasi dan hiperpigmentasi.

Ideal Diri

: Klien mengatakan ingin segera penyakit gatalnya sembuh

dan

bisa

dengan

tenang

menjalankanpekerjaan dan aktivitasnya mengelola rumah tangga Identitas Diri

: Klien merasa masih sebagai seorang laki-laki dan seorang suami bagi istrinya.

Harga Diri

: Klien bangga menjadi ayah dari lima orang anak dan merasa tetap diperhatikan oleh keluarga dan lingkungannya

meskipun

klien

mengalami

penyakit ini. Klien tidak merasa harga dirinya menurun akibat penyakit ini. g. Pola Peran dan Hubungan Peran dirinya sebagai ayah, sebagai kepala keluarga, dan sebagai seorang suami masih tetap bisa klien jalankan. h. Pola Persepsi – Management Kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting di hidupnya, apabila klie dalam keadaan sehat maka klien dapat menjalankan kewajibannya bekerja sebagai seorang satpam. Klien mengatakan bahwa jika ia sakit maka klien memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdekat untuk melakukan pengobatan atau perawatan. i. Pola Reproduksi Klien mengatakan bahwa semenjak ia sakit kebutuhannya akan seksualitas tidak terpenuhi karena klien harus di rawat di rumah sakit. j. Pola Pertahanan Diri Klien mengatakan ketika sakit klien merasa stres karena memikirkan pekerjaannya, klien harus di rawat di rumah sakit untuk medapatkan penanganan terhadap sakit yang klien alami, untuk mengurangi stres

klien mengatakan biasanya klien berbagi cerita dengan istrinya, anak, dan orang tuanya. k. Pola Keyakinan dan Nilai Klien beragama islam, percaya pada adanya kekuasaan dan keberadaan Allah SWT, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan menganggap bahwa penyakit ini adalah ujiaan baginya. 4.

Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran GCS

: Compos Mentis : 15 E: 4 V: 5 M : 6

2) Ekspresi Wajah Personal Hygine

: Wajah klien tampak lemas dan pucat : Kuku klien bersih, rambut berwarna hitam

pendek, dan klien tampak bersih. 3) Vital Sign TD

: 140 mmHg

RR

: 22x/menit

N

: 96 x/menit

S

: 36,5º C

b. Pemeriksaan Head to Toe 1) Integumen Turgor kulit kering, terdapat lesi pada kulit klien, warna kulit sawo matang, tampak ada hiperpigmentasi dan ekskoriasi pada kulit leher, abdomen, ekstemitas atas dan bawah, lipatan paha dan pantat serta punggung. 2) Kepala dan Rambut Kepala normochepal, rambut berwarna hitam, tekstur baik tidak rontok, distribusi ambut merata. 3) Kuku Kuku klien cukup bersih, tidak tampak tanda sianosis. CRT < 2 detik.

4) Mata Posisi mata klien simetris kelopak mata normal, konjungtiva merah muda, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, pergerakan bola mata tidak terganggu. Fungsi penglihatan tidak terganggu, tidak ada tanda radang, klien menggunakan kaca mata. 5) Hidung Tidak ada nyeri tekan, lubang hidung simetris, dan tidak terdapat kotoran di lubang hidung. Fungsi penciuman baik. 6) Telinga Daun telinga lengkap dan simetris, cairan teling tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran tidak terganggu. 7) Mulut dan Gigi Caries gigi tidak ada, tidak menggunankan gigi palsu, stomatitis tidak ada, lidah tampak bersih dan berwana merah muda, tidak terdapat nyeri tekan/lepas pada abdomen. 8) Leher Pada region leher dan tengkuk terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. 9) Thorak Bentuk dada simetris. Gerakan napas normal. 10) Abdomen Tidak

terdapat

nyeri

tekan

pada

abdomen.

Terdapat

hiperpigmentasi dan ekskoriasi. 11) Ekstremitas Atas dan Bawah Atas

: Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas. CRT < 2 detik. Terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi.

Bawah : tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah. CRT < 2 detik. Terdapat hiperpigmentasi dan ekskoriasi.

c. Data Penunjang 1) Program Terapi TS 2 % Bio Alergi tab 2x1 Gama Benzen 3 x 1 Salep d. Analisa Data No. 1.

Tgl 22

Data

Etiologi

DS:

September Klien mengatakanluka 2018

pada kaki,kepala

Gangguan

suhu/kelembaban

Integritas

udara,Infeksi

dan

bakteri/jamur, Alergi ↓

DO: Klien tampak sesekali menggaruk, adanya

Perubahan

tangan,

bokong.

luka

terlihat

Dermatitis ↓

dan

Pelepasan

memerah yang disertai

histamine

penebalan padatangan,

↓

kaki, danbokong.

kepala

Masalah

Gatal dan ketidak nyamanan ↓ Timbulnya keinginan untuk menggaruk ↓ Terjadinya kemerahan dan penebalan pada area tersebut ↓ Gangguan

Kulit

integritas kulit. 2.

22

DS:

Perubahan

September Klien mengatakan

suhu/kelembaban

2018

Gangguan

ketidak nyamanan ;

udara,Infeksi

Nyeri dan gatal pada

bakteri/

daerah tangan, kaki,

jamur,Alergi

kepala dan bokong.

↓

DO:

nyaman

Dermatitis

Raut wajah klien

↓

tampak kesakitan,

Pelepasan

terdapat pustula dan

histamine

sesekali area

rasa

↓

menggaruk tangan,

kaki,

Gangguan rasa

kepala danbokong

nyaman

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1.

Tgl Muncul 22

Tgl

Diagnosa

Teratasi

Gangguan integitas kulit berhubungan dengan

-

September perubahan pigmentasi ditandai dengan klien 2018

mengatakan luka pada tangan, kaki, kepala dan bokong dan klien tampak sesekali menggaruk, terlihat adanya luka dan memerah dan disertai penebalan pada tangan, kaki, kepala dan bokong.

2.

22

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan

September gejala 2018

penyakit

ditandai

dengan

klien

mengatakan ketidak nyaman nyeri dan gatal pada daerah tangan, kaki, kepala serta bokong dan raut wajah klien tampak kesakitan, terdapat pustula dan sesekali menggaruk area tangan, kaki, kepala dan bokong

-

TTD

C. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1.

No.

Tujuan dan

Dx

Kriteria Hasil

1

Setelah

Intervensi

Rasional

dilakukan 1. Observasi

luka: 1. Memberi

asuhan keperawatan

lokasi,dimensi,

informasidasar untuk

selama 3 x 24 jam

kedalaman

dapat

integritas

kulit

luka,karakteristik,

petunjukpengobatan

membaik

secara

optimal,

dengan

warnacairan,granulasi, jaringan

kriteria hasil:

nekrotik,tanda-tanda-

1. Integritaskulit

infeksi

yang baik bisa dipertahankan(se

lokal,formasi

traktus

2. Memberikankelembab

2. Oleskan

lotion

nsasi,elastisitas,

atauminyak/baby

temperatur,

pada

hidrasi,

kering

oil

daerahyang

ada

sehinggamenimbulka n rasanyaman.

mencegahterjadinya

pada 3. Memandikan

kulit jaringan

baik

pasien

memberikan

sabun ringandan air

rasanyaman.

proses

gataldan

4. Dengan

4. Menunjukkan pemahaman

rasa

secaralembut dengan

hangat

dalam

padakulit

kulitdapat

2. Tidak

3. Perfusi

an

3. Pembersihan

pigmentasi).

luka/lesi

memberikan

tekan,garukan 4. Kaji

lingkungan

adanya dan

cubitanakan

danperalatan

menimbulkantrauma

perbaikankulitda

yangmenyebabkan

baru padakulit.

n

tekanan,garukan

mencegah

terjadinya cidera berulang 5. Mampu

dan 5. Membantumelancarka

cubitan. 5. Masase lembutkulit

n sirkulasi dengan yang

melindungi kulit

sehat jangandilakukan

dan

pada areakerusakan.

mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan 6. Kolaboasi pemberian

alami

2

TKTP

diperlukanuntuk

diet TKTP.

meningkatkanasupan

Kalori: 2600 kal/kg

dari

terjadinya proses

BB

kebutuhanpertumbuha

penyembuhan

Protein

luka.

g/kgBB)

Setelah

dilakukan 1. Lakukan

6. Menunjukkan

2.

6. Diet

:100

g

(2

njaringan.

1. Sebagai

dasar

asuhan keperawatan

pengkajianpenyebab

dalammenyusun

selama 3 x 24 jam

gangguan

rencanaintervensikepe

diharapkan

rasanyaman.

rawatan.

nyaman dengan

rasa terpenuhi

2. Deskripsi yangakurat

kriteria 2. Observasi

reaksi

tentang

erupsikulit

hasil:

nonverbaldari ketidak

diperlukanuntuk

1. Melaporkan

nyamanan

dignosa

bahwa

adanya

danpengobatan.

peningkatan rasa nyaman

3. Kontrol

2. Berkurangnya lecet garukan

3. Kesejukan

akibat

lingkungan

yangdapat

ruangandapat mengurangirasa gatal.

mempengaruhi gatalseperti

suhu 4. Pengisatan

ruangan. 4. Ajarkan

air

yangbertahap tentang

dari

kasaakan

teknik

menyejukankulit dan

nonfarmakologi

merdakanpruritus.

kompreshangat/

5. Mengurangikerusakan

dingin.

kulitakibat garukan. 6. Kulit

5. Menjaga agar kuku selaluterpangkas

yang

keringdapat menimbulkangatal,lep uh daneksudat.

7. Membantu meredakan 6. Menjaga

agar

gejala

kelembabankulit.

7. Menggunakan terapi topikal (Kortikosteroid)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi merupakan penerapan atau aplikasi dari rencana keperawatan yang telah dibuat sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mempercepat proses penyembuhan klien. E. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi yang akan dilakukan yaitu mencakup tentang : 1. Klien memiliki pemahaman terhadap pentingnya perawatan kulit. 2. Klien mengikuti terapi yang di anjurkan untuk proses penyembuhan. 3. Klien mampu melaksanakan personal hygine mandi, pembersihan dan balutan basah sesuai program. 4. Klien mampu menggunakan obat topikal dengan tepat. 5. Klien mampu memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit.