Conferencia 1

Anamnesis

Dr. Jorge Manayalle Manay

Semiología - Definición 

Disciplina médica que recoge e interpreta síntomas y signos de enfermedades.

Grandes semiólogos de la Historia

Hipócrates  Galeno  Avicena  Laennec  Osler 

Fuentes del conocimiento en Semiología •Libros de texto •Estudios clínicos •Experiencias personales •Experiencias ajenas •Otras fuentes

HISTORIA CLINICA DEFINICION: Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificación de la enfermedad, establecer su pronóstico y el tratamiento más indicado. Una buena historia clínica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.

HISTORIA CLINICA PARTES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

ANAMNESIS EXAMEN FISICO RESUMEN PROBLEMAS DE SALUD PLAN DIAGNOSTICO PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL NOTAS DE EVOLUCION NOTAS DE ENFERMERIA EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS: 1. Reconocer la importancia de la historia clínica e identificar sus partes. 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más importantes para un adecuado interrogatorio. 3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS DEFINICION: Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR: Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad. Mostrar interés por el paciente. No juzgar al paciente. Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto. Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar. Ser perseverante y paciente. Una buena anamnesis requiere experiencia. Necesidad de emplear un lenguaje apropiado Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico Necesidad de conocer la nosologia

ANAMNESIS

TIPOS: 1. DIRECTA:

Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA:

Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con demencia senil, coma, niños pequeños.

ANAMNESIS PARTES:

Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

1. FILIACION 2. PERFIL DE PACIENTE 3. MOLESTIA PRINCIPAL 4. ENFERMEDAD ACTUAL 5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS 6. ANTECEDENTES FAMILIARES 7. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS

REGIONES Y

“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Korner

FILIACION Nombre y apellidos Edad Sexo Raza Estado civil Religión Grado de instrucción

Ocupación Lugar de Nacimiento Procedencia Domicilio Persona responsable Fecha de ingreso

FILIACION EJEMPLO: Juan Carlos Garcia Campos, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Chiclayo, domicilio en Av Libertad 165, Chiclayo. Persona responsable: Karla Mendoza Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

PERFIL DE PACIENTE 

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Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando la base para una evaluación de su personalidad y estado emocional. Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia. Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y económicos, educación y sentimientos de logro y frustración.

PERFIL DE PACIENTE 

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Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc. No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE PARTES: 1.

DATOS BIOGRAFICOS:

2.

MODO DE VIDA ACTUAL:

Narrar cronológicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y ocupacional. Hogar y familia, condiciones vivienda, situación económica, ocupación y actividades que desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, ssueño, adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario de su vida.

PERFIL DEL PACIENTE DATOS BIOGRAFICOS: Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz... MODO DE VIDA ACTUAL: Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material noble, con servicios de agua, luz y desague. Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música... Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo... No fuma, no consume alcohol. Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30 a.m....

MOLESTIA PRINCIPAL Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la consulta.  Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del paciente, si es posible.  Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ?  Anotar uno o dos molestias principales.  Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vómitos, tos,  NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días, 

ENFERMEDAD ACTUAL PARTES:  TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años. Desde inicio de síntomas, no desde que se agrava.  FORMA DE INICIO: Súbito o gradual  CURSO: Progresivo o episódico

ENFERMEDAD ACTUAL PARTES:  ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.  RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.  FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL ¿Cuando empezó a sentirse enfermo? ¿Cuando ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Cómo ¿Con que síntomas se presento? ¿Con ¿Cómo evolucionaron estos síntomas? ¿Cómo ¿Es la primera vez que se presentaron estos síntomas? ¿Tuvo algo ¿Es semejante antes? ¿A que atribuye el paciente su enfermedad? ¿A ¿Qué precedió al estado de enfermedad? ¿Qué ¿Qué tratamiento recibió? ¿Qué

ENFERMEDAD ACTUAL EJEMPLO 1: T.E: 2 días

FC: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día. Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia. Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta. Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL Ejemplo 2 T.E: 2 meses

FC: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año. Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo. Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea. Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...

“Para el diagnostico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración” sterch

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Investigar cronológicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de pulmones, etc NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc. Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnóstico sustentado, usar “ “

ANTECEDENTES PATOLOGICOS EJEMPLO: Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático. TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con curación. ( BK - ). Apendicectomía en 1993, Hospital Las Mercedes, no complicaciones . No transfusiones, vacunaciones completas de niñez. Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales. No eliminación de parásitos.

ANTECEDENTES FAMILIARES Precisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ). Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento. Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relación con la enfermedad del paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES EJEMPLO: Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de miocardio. Abuela materna , 68 años, referida como sana. Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra gástrica. Padre, 58 años, referido sano. Madre, 50 años con dislipidemia. Hnos: varón, 16 años, referido sano. mujer, 12 años, referida sana.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS  

Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato. Su finalidad es: 1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o sistema. 2. Evitar omisiones de datos importantes en relación con la enfermedad actual .

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Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada sistema revisado. En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS EJEMPLO: Piel: Ojos:

Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea. Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No enrojecimiento, no lagrimeo. Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, niega haberse enfermado de TBC Cardiovasc: Niega angina, angina ortopnea, palpitaciones, soplos, hipertensión, fiebre reumática. EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.

“La mayor parte de los errores de los médicos proviene no de malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados” Pascal

PROCESO DIAGNOSTICO Anamnesis DIAGNOSTICO DESCARTADO

Ex. Fisico PROBLEMAS DE SALUD

Ex laboratorio Imágenes

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Análisis Experiencia Conocimiento

DIAGNOSTICO CONFIRMADO

PLAN DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EMERGENCIA

HOSPITALIZACION

ANAMNESIS