Comparacion De Enfoques De Tto

ENFOQUE METODICA PERFETTI

RELACIÓN ENTRE CONCEPTOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN ADULTOS CON LESIÓN DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR Ft. Ángela Dalila Aguilar Machado Ft. Carlos Andrés Quiroz Mora Ft. María Claudia Uribe Ruiz

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INTRODUCCION

La Neurorehabilitacion utiliza una combinación de componentes de diferentes enfoques y tratamientos para promover la independencia funcional después de un accidente cerebrovascular; ningún enfoque de neurorestaurador es claramente mejor para promover la recuperación después de un accidente cerebrovascular. Todos y cada uno brindan aportes significativos al tratamiento de pacientes que han padecido de un evento cerebral agudo o en su defecto que se encuentran en un estadio crónico, posibilitando así la evolución de aspectos significativos a ojos del paciente y su familia. Las técnicas de Neurorehabilitacion que se enfocan en el tratamiento de las secuelas físicas y motoras de la Hemiplejía, orientan al tratamiento motor y en términos generales, los patrones anormales de postura que presenta el paciente y como éstos se ven aumentados cuando desarrolla actividades básicas de autocuidado. De acuerdo a las características observadas en el paciente, el Neurorehabilitador sugiere manejos específicos de diferentes enfoques de que pueden ser utilizados para regular el tono muscular, lograr simetría corporal y control motor para efectuar movimientos normales. Finalmente, es posible visualizar cómo algunos de estos manejos señalados, pueden ser incorporados en el manejo que hace el terapeuta en las actividades de la vida diaria, específicamente de autocuidado (vestuario, alimentación e higiene). Mediante la integración de técnicas, enfoques o métodos que conllevan a un fin en común, se proporciona a la persona la posibilidad de retomar algunas actividades de su quehacer diario y de adaptar el tono muscular, lograr simetría corporal y desarrollar patrones de movimientos normales y funcionales. Resulta interesante observar como el Neurorehabilitador mediante estas actividades terapéuticas, en las cuales utiliza el contexto de la vida diaria como un aspecto significativo para el paciente, en conjunto con la entrega de estímulos sensoriales y propioceptivas graduados, permite brindar información que sea recepcionada e integrada por su sistema nervioso, para reorganizarse y generar respuesta de movimiento normal, es así, como observamos al paciente en la etapa final desarrollar escritura con la extremidad afectada y evolucionar en patrones complejos del movimiento.

CONCEPTOS DE INTERVENCION

Los modelos de atención y abordaje terapéutico en usuarios que presentan alteraciones del movimiento humano de origen neurológico tienen unas bases teóricas que se soportan en las teorías del control motor, que justifican así el Neurodesarrollo y el aprendizaje desde cada teoría. A partir de un marco general se reconocen tres enfoques conceptuales: el reflejo, el jerárquico y el sistémico, cada uno con técnicas de tratamiento descritas y representativas. Así, los enfoques reflejos se centran en técnicas, como la propuesta por Margareth Rood; los enfoques jerárquicos, en técnicas reconocidas como Margareth Johnstone, Signe Brunnstrom, Bobath, y los enfoques sistémicos, en técnicas como la propuesta por Carlo Perfetti. De este modo, siguiendo estos lineamientos, ¿cuál sería el abordaje adecuado para intervenir terapéuticamente esta situación? A continuación se describen enfoques, tendencias de tratamiento a espera de poder comprender como el camino rehabilitatorio podría llegar a un solo punto, la autosuficiencia del paciente. Concepto del control motor Dentro de este concepto del control motor encontramos el concepto Bobath, el objetivo es conseguir el mecanismo de control postural normal mediante el “movimiento normal”, por lo que se realiza un exhaustivo análisis de los músculos, y su forma de trabajar en cada movimiento, los postural set, los patrones de movimiento, las reacciones de enderezamiento, apoyo y equilibrio, etc. que el paciente utiliza, para intentar que se realice la manera más fisiológica posible. El enfoque a continuado su desarrollo, no es el mismo Bobath que se aplicaba en sus inicios y ha ido evolucionando conforme han avanzado los descubrimientos en neurología, actualmente ya no se habla de un sistema nervioso jerárquico, sino que es un centro de control distribuido y de procesamiento paralelo y que si bien se da un desarrollo próximo distal, también habla de un desarrollo distal proximal, es decir, la ejecución de actividades que permitan el control proximal facilita el logro de la movilidad distal, pero la movilidad distal genera cambios en la musculatura proximal, por lo tanto el desarrollo ya no sería unidireccional. (Paeth, 2000) Este nuevo Bobath asociado al Neurodesarrollo nos dice y he aquí lo importante, que el cerebro no conoce de movimientos aislados y no es así como aprende. Sino que aprende de tareas, de retos a resolver, o sea, se le presenta un reto al sujeto cuyo cerebro ha de procesar distintas formas de resolver aquel reto y dejar la que resulte más satisfactoria, aprendiendo la tarea en sí y no los movimientos aislados.

El Concepto Bobath de la misma forma está asociado a técnicas de control motor, de facilitación y de inhibición neuromuscular. Incluso se puede asociar a la integración sensorial pues a acuñado el concepto de información sensorial confiables como uno de los componentes básicos del movimiento normal, es decir, en tanto la información sensorial del paciente sea menos confiable, mas energía ha de invertir en la exploración y más en la autorregulación. Por lo tanto una información sensorial adecuada es esencial para un movimiento adecuado. Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo

Desde esta perspectiva, el movimiento se considera un medio para interactuar con el mundo. Este medio puede ser más o menos refinado, dependiendo de la calidad y de la capacidad organizadora del S.N. del sujeto. La teoría de la rehabilitación cognitiva considera algunos componentes básicos apreciables en la movilidad de los pacientes neurológicos: Reacción desmesurada al estiramiento, Irradiación patológica, esquemas elementales del movimiento caracterizado por una motilidad gruesa del paciente, con componentes sinérgicos y más apreciable en la base de las extremidades y déficit de reclutamiento motor (dificultad para activar un número adecuado de unidades motoras suficiente para la ejecución de tareas motoras evolucionadas). Este ejercicio Propone ejercicios terapéuticos cognoscitivos de primer, segundo y tercer grado en los que los pacientes van progresivamente aprendiendo a relajar, controlando la respuesta exagera al estiramiento, aprendiendo a reclutar unidades motoras de forma progresiva y guiada, y controlando las irradiaciones y los esquemas elementales. La metódica Perfetti, reporta mayor importancia al trabajo con la mano y el pie y no se preocupa por la modulación precisa del tono postural, no se preocupa por la corrección de la postura durante los ejercicios, le permite los ajustes que el cuerpo requiera para cumplir con la tarea, ninguno de los ejercicios pretenden “corchar” el usuario es decir no pretenden desalentarlo, por el contrario se propone ejercicios que él pueda cumplir, un ejercicio no se termina o se pasa a otro hasta que la hipótesis no se haya comprobado por parte del paciente. Los subsidios son la estrategia facilitadora, que promueve el re-aprendizaje, organizando el ambiente, distrayendo al usuario de lo que él considera o cree “no puede hacer”. (Perfetti, 1999)

Programa de reaprendizaje motor

El programa de reaprendizaje motor diseñado para pacientes adultos hemipléjicos es una herramienta muy valiosa brindada por las fisioterapeutas Janet H. Carr y Roberta B. Shepherd para las personas que tienen a su cargo el manejo de adultos con alteraciones de origen neurológico que dejan como secuela una hemiplejía. El programa de reaprendizaje motor se puede enmarcar dentro de un proceso de Rehabilitación Funcional, con una fundamentación fuerte en los procesos de Aprendizaje Motor, que parte de un análisis de la capacidad residual del adulto con hemiplejia, (A.H), para buscar el desarrollo máximo de sus capacidades motoras. Trabaja en la práctica de actividades de la vida diaria inicialmente de una manera consciente, dándole herramientas al paciente para que evalúe su propio desempeño y haga las correcciones necesarias, y a través de la práctica se espera llegar a niveles de automatización de dichas tareas. Durante la práctica de tareas motoras el movimiento emerge de la interacción del individuo con una demanda específica que le establece el medio, ante la cual él tiene que hacer una planeación motora, seguida de la ejecución de diferentes patrones de movimiento propios de la actividad. (Carr & Shepherd, 1982) El programa de reaprendizaje motor enfatiza en: - La práctica de tareas motoras específicas - El entrenamiento de la acción muscular controlada - El control de los componentes de movimiento de estas tareas. La rehabilitación envuelve el reaprendizaje de las actividades de la vida diaria, las cuales son significativas para el paciente y no la facilitación o práctica de ejercicios no específicos.

Facilitación Neuromuscular Propioceptiva

Dentro de los enfoques que más se utilizan en la Rehabilitación Neurológica se destaca el Método Kabat. Es un Método rehabilitatorio que emplea técnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas. El Dr. Hernán Kabat y Miss Margaret Knott en el Kabat Káiser Institute, hicieron las primeras prácticas entre los años 1946 y 1951; la primera comunicación de que se tiene noticia fue suministrada por el Dr. Kabat en el Primer Congreso Mundial de Terapéutica Física en 1953. En la denominación del Método: "Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptivas" están implicadas las bases del mismo.

Esta técnica puede definirse como método de promoción a la respuesta del mecanismo neuromuscular por medio de la estimulación de los propioceptores. La técnica de Neurorehabilitacion sigue aproximadamente este esquema: Comando verbal, Contacto manual, Tracción y presión, Estímulo y reflejo de estiramiento, Resistencia máxima, Patrones de movimiento, Entrenamiento muscular y Técnica de relajación. El fisioterapeuta en la reeducación de un movimiento siempre ha actuado en forma analítica descomponiendo el mismo y enseñando a realizar la flexión, extensión, abducción y aducción, etc., por separado. Ello lo ha llevado a la descripción de una serie de patrones de movimiento para cuello, tronco superior, tronco inferior, miembros superiores e inferiores, siguiendo estos patrones de movimiento y aplicando sobre ellos estímulos propioceptivas. Kabat agrega algunas otras técnicas que sirven para reeducar y fortalecer la parte muscular aprovechando el estímulo de estiramiento y la resistencia máxima. Ello se logra con contracciones repetidas, sostener-relajar y movimientos activos; inversión lenta y estabilización rítmica, a esto se denomina Entrenamiento Muscular. El Método Kabat ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las hemiplejías consecutivas o accidentes cerebro-vasculares, donde por tratarse de un problema central no puede apelarse a ningún tratamiento periférico, sino a la reeducación racional y científica. (Voss, Ionta, & Myers, 1987) Método de reeducación motora

Dentro el gran numero de posibilidades terapéuticas de reeducación neuromuscular ante una hemiplejía, se encuentra el enfoque particular que ofreció Signe Brunnstrom, y que fue continuado por Sawner y LaVigne (USA) y Sultana (Francia) entre otros, si bien no hay estudios que demuestren la mayor eficacia de unos métodos frente a otros. Basado fundamentalmente en una detallada observación de los principales problemas de los pacientes hemipléjicos, Brunnstrom propuso la estimulación del control sinérgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Posteriormente serian modificadas para permitir el acercamiento a un movimiento más normal, gracias al descenso del tono muscular y al control voluntario. Una de sus principales aportaciones fue la clasificación de la evolución del paciente en siete etapas y la evaluación de las mismas y las propuestas de entrenamiento para resolver los problemas sensoriomotores del paciente, desde la postura en cama, sentado, en pie y preparando la marcha, en cada una de las etapas.

Es uno de los métodos clásicos de tratamiento en neurología. Brunnstrom utiliza los esquemas de movimiento primitivos (especialmente sinergias de flexión y extensión) mediante estimulación propio e interoceptiva. Existe controversia respecto a su eficacia ya que fortalecer los esquemas de movimientos primitivos y su repetición puede aumentar el hipertono. Actualmente hay una tendencia a reducir o eliminar en lo posible los patrones anormales de movimiento. (Brunnstrom, 1979) Método terapéutico de férulas inflables

El método de férulas inflables, recoje parte de la experiencia planteada por la técnica Bobath, sigue los lineamientos desde 1967, utilizando durante las fases iníciales de la terapia, el uso de las férulas inflables, por vía oral tanto para el miembro superior afectado como para el miembro inferior afectado, promoviendo una disminución del sinergismo anormal sin que el paciente o el fisioterapeuta durante toda la terapia lo estén realizando. Estas llamadas URIAS fueron utilizadas desde otros tiempos y con otros fines, pero principalmente para un entablado de emergencia en caso de fracturas o extremidades, mas tarde se utilizaron para la rehabilitación de contracturas de flexión de rodilla en los pacientes con esclerosis múltiple (Kerr 1966). Hacia 1967 Robson utilizo las férulas para mejorar la extensión de la rodilla y codo y para el traslado y manejo del peso corporal en niños con espasticidad y de ofrecer estabilidad a las personas con PC atetoide. La utilización por primera vez en pacientes con hemiplejia fue en 1967, infladas a temperatura ambiente. Los autores, Robichaud y Cobs estudiaron sus efectos hacia 1992. En el paciente adulto con hemiplejia estas férulas ayudan a estimular los propioceptores si el paciente presenta alguna alteración sensorial, permitiendo dar estabilidad articular si el paciente se encuentra en la etapa flácida y permite romper los patrones anormales del lado afectado si se encuentra en la etapa espástica. Algunos elementos del tratamiento se deben destacar como son: repetición de la actividad hasta el límite de la fatiga como método importante en el reaprendizaje de patrones motores, retroalimentación sensorial: estimulación visual, auditiva, esteroceptiva y propioceptiva, facilitación cruzada, como pilar importante para la adquisición de habilidades. (Johnstone, 1995)

TABLA COMPARATIVA DE CONCEPTOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN ADULTOS CON HEMIPLEJIA CONCEPTOS Autores Antecedentes

Descripción

En que se Fundamenta

CONCEPTO DEL CONTROL MOTOR Berta Bobath, hacia 1970 después de observar 30 anos de tratamiento introduce el “CONCEPTO BOBATH EN HEMIPLEJIA EN EL ADULTO” Concepto que enfatiza en la inhibición de patrones anormales musculares como las reacciones asociadas y sinergias en masa, normalización del tono muscular Trabajos de neurofisiologos como Sherrington y Magnus que estudiaban efectos resultantes de lesiones del SNC en animales. El método observacional del desarrollo del movimiento y su evolución alrededor del tiempo permitió determinar etapas 

Modelo de evaluación

Problemas principales a tratar

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Abordaje y enfoque de tratamiento

Aportes a la recuperación del paciente

Pruebas para la calidad de los patrones de movimiento Pruebas para equilibrio y otras reacciones protectoras automáticas Espasticidad Sinergismos Patrones posturales anormales Lado afectado no participe e inconsciente

Contacto manual Puntos clave de control Facilitación hacia la activación en busca de interiorización del movimiento conscientemente  Actividades de acuerdo a las etapas: o Flácida inicial o Etapa espástica o Etapa de recuperación relativa Aporta conceptos tan importantes como “inhibición y control del movimiento” antes de la ejecución del movimiento normal

EJERCICIO TERAPÉUTICO COGNOSCITIVO Carlo Perfetti, hacia 1970

se inquieta por la recuperación de la mano en pacientes hemipléjicos, analizando que la mano no se recuperaba por qué no se estimulaba a nivel táctil La hipótesis que fundamenta la teoría neurocognitiva es que mediante la activación de los procesos cognitivos se promueve una información del mundo externo logrando respuestas a través de la percepción Estudios de investigadores y el movimiento como inicio de la elaboración de hipótesis para enfocar el tratamiento. El específico motorio es lo que impide el nuevo aprendizaje.se fundamenta igualmente en la autoconciencia y evolución del paciente. Parte del análisis observacional determinando los componentes del especifico motorio:  Déficit en el reclutamiento de unidad motora cualitativo y cuantitativo al pedir movimiento voluntario  Esquemas elementales o sinergias  Reacción anormal al estiramiento  Irradiación 

Ejercicios de primer grado o para el control de la reacción anormal al estiramiento  Ejercicios de segundo grado o para el control de la irradiación  Ejercicios de tercer grado o para el control y superación de los esquemas elementales Aporta tratamiento a mano y pie con una herramienta fundamental como el aprendizaje a través de insumos de madera que le permiten al terapeuta hacer una intervención objetiva y el paciente adquiera aprendizaje inconscientemente.

PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR Carr y Shepherd, hacia 1984, dos ft

TÉCNICA FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR P. Hernán Kabat - Knott en el Kabat

MÉTODO DE REEDUCACIÓN MOTORA Signe Brunnstrom. hacia 1979,

MÉTODO TERAPÉUTICO DE FÉRULAS INFLABLES Margaret Johnstone. En 1995 y

australianas, basándose en los avances producidos en la ciencia del movimiento crean un PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR Enfoque que se basa en que la práctica activa de tareas motoras en el contexto especifico, con retroalimentación apropiada, promueve el aprendizaje y la recuperación motora.

Káiser Institute, primeras prácticas en los años 1946-1951.

estudia las sinergias como mecanismo de rehabilitación en pacientes pos – ecv, después seria continuado por Sawner y LaVigne Uso de sinergias del paciente hemipléjico para crear movimientos, de este modo se busca la consecución inmediata de movimientos primitivos para posteriormente normalizarlos e intégralos al control motor. Se fundamenta en una clara observación de los principales problemas del paciente, y su justificación de cómo el control sinérgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas.

su hermana, fisioterapeutas escocesas describían la incapacidad del terapeuta para optimizar el tiempo de terapia del hemipléjico. Férulas inflables, por vía oral tanto para MMSS – MMII afectos, promoviendo una disminución del sinergismo anormal sin que el paciente o el fisioterapeuta durante toda la terapia lo estén realizando. Estimulación de los propioceptores si el paciente presenta alguna alteración sensorial, permitiendo dar estabilidad articular si el paciente se encuentra en la etapa flácida y permite romper los patrones anormales del lado afectado si se encuentra en la etapa espástica. Metódica Basada en aportes de Bobath, implementan modelos de evaluación siguiendo esquemas de control motor.

Meta de la técnica de PNF es promover un movimiento funcional a través de facilitación, inhibición, fortalecimiento y relajación: Iniciación rítmica Replicación Combinación e isotónicos Inversión de antagonistas Estiramientos repetidos Contraer – relajar Sostener relajar

Pruebas que valoran la perdida sensorial según Brunnstrom; sentido movimiento pasivo, sentido movimiento pasivo de los dedos, reconocimiento de la yema de los dedos, sensación plantar. Las dificultades de los pacientes con hemiplejía son: la firme unión de los grupos musculares de acuerdo con las sinergias de movimiento primitivo y la lentitud de las reacciones de los grupos musculares El abordaje al paciente se realiza mediante las siguientes actividades: o Respuestas provocadas del equilibrio o Movimientos de cuello y cabeza o Reacciones asociadas o Movimientos del hombro o Movimientos en flexión o Movimientos en extensión o Utilización practica de la sinergia básica de la extremidad

Aporta variación de alternativas de tratamiento, que permiten hacer más dinámica la evolución del paciente incrementando la coordinación y la concentración sobre las diagonales que se pueden aproximar a actividades de la vida diaria.

Aporta la clasificación de la evolución y evaluación del paciente en 7 etapas y las propuestas de entrenamiento para resolver problemas sensorio motrices, igualmente aporta los estadios de recuperación de mano hemipléjica y su tratamiento

Aporta el uso de las férulas inflables que permitía optimizar el tiempo de tratamiento y la fijación del tratamiento en el paciente en otras actividades mientras la férula esta en uso.

Factores que son esenciales para el aprendizaje de habilidades motoras:  La eliminación de la actividad muscular innecesaria  La retroalimentación  La práctica  La interrelación entre ajustes posturales y movimiento Actividades instrumentales de la vida diaria y actividades básicas cotidianas tal como colocarse de pie, sentarse, estar en cama.

o o

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Problema en la hemiplejía es de tipo sensorio-perceptivo-motor Estructurar las sesiones de terapia para optimizar el aprendizaje motor Paso 1 o Paso 2 o Paso 3 o Paso 4 o

Análisis de la tarea Practica de componentes perdidos Practica de tareas Transferencia entrenamiento

del

Aporta formas de aprendizaje que le ofrecen la posibilidad de mayor tiempo de práctica no supervisada y de práctica mental antes de realizar el movimiento como tal, mermando los riesgos de lesiones o de aumento de tono en las etapas iníciales de tratamiento

Métodos de promoción a las respuestas del mecanismo neuromuscular por medio de las estimulación de los propioceptores siguiendo aproximadamente un esquema de entrenamiento Principios neurofisiológicos basados en los trabajos de Sherrington y aportes prácticos como la inervación reciproca (inhibición reciproca), inducción sucesiva, post carga, sumacion temporal, sumacion espacial, irradiación, articulando todas estas denominaciones en la técnica de FNP Limitantes de esta técnica es precisamente la falta de evidencia desde sus autores en pacientes con lesión neuromuscular o posterior a accidente cerebro vascular. La técnica de FNP muestra pautas de tratamientos significativos para variedad de alteraciones del movimiento, deportistas, lesiones osteomusculares.

o Déficit sensitivo que inhibe el movimiento o Espasticidad de los músculos anti gravitacionales o Arco Reflejo Putas para el tratamiento son: o Uso de la repetición hasta el límite de la fatiga o Retroalimentación sensorial visual, auditiva, esteroceptiva, y propioceptiva o Facilitación cruzada\ Los aportes en cuanto a tratamiento se basa en esquemas del movimiento desde el Neurodesarrollo

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