Comites De Etica Proyecto Argentina Susana Vidal

Proyecto para la constitución de comités hospitalarios de bioética en las instituciones de salud de la provincia de Córdoba (*) Susana M. Vidal (**) 1. FUNDAMENTACIÓN Y ANTECEDENTES En los últimos veinte años se han producido en el campo de la salud una serie de transformaciones que han determinado importantes cambios en los modelos sanitarios tanto a nivel macro como microasistencial. Entre ellos el acelerado avance científico tecnológico, el surgimiento de un nuevo modelo de relación profesional de la salud paciente (donde prima el derecho del paciente a participar en las decisiones sanitarias) y los cambios registrados en los modelos de asistencia sanitaria que manifiestan la necesidad de establecer criterios para la distribución de recursos que resultan definitivamente escasos.1[1] Esta realidad genera permanentemente situaciones éticamente conflictivas, para las cuales los modelos tradicionales de toma de decisión no parecen ser aplicables.2[2] Se plantea así la necesidad de introducir cambios conceptuales que dimensionen y contemplen la enorme complejidad de la problemática considerando los nuevos paradigmas de los modelos sanitarios; incorporar y diseñar procedimientos de toma de decisión en ética clínica para la resolución de situaciones dilemáticas, desarrollar nuevas normativas que colaboren a resolver en la práctica los casos conflictivos, y finalmente incentivar y desarrollar proyectos de investigación aplicada para diseñar perfiles y modelos locales. Con estas intenciones han sido propuestos como instrumento de cambio, estructuras intrainstitucionales de conformación interdisciplinaria que, contando con formación en metodología de toma de decisión puedan asesorar y proponer caminos alternativos en referencia a estas problemáticas.3[3] Los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) parecen ser los modelos propuestos para dar, al menos, algunas respuestas en este sentido. Se ha dicho con evidente razón que estos Comités Hospitalarios son comités de calidad,4[4] porque aumentan la calidad de la toma de decisiones y esto evidentemente mejora los resultados en salud. La incorporación de valores tanto a la 1

(*) Departamento de Capacitación, Docencia e Investigación. Bioética. Subdirección de Recursos Humanos y Servicios Técnicos. (**) Médica. Especialista en Medicina Interna. Cargo Técnico MSP: A cargo de la Coordinación del “Proyecto de Desarrollo de Comités Hospitalarios de Bioética en los Hospitales de la Provincia de Córdoba”, Departamento de Capacitación y Docencia, Ministerio de Salud y Seguridad Social de la Provincia de Córdoba, Rep. Argentina. Socia Fundadora y Miembro del Consejo Directivo de la Asociación Argentina de Bioética. [1] Mainetti, José A.: Bioética Sistemática, Quirón, La Plata, 1991. 2 [2] Gracia, Diego: Procedimiento de decisión en Ética Cínica, Eudema, Madrid, 1991. 3

[3] Tealdi, Juan C. y Mainetti, José A.: "Los Comités Hospitalarios de Ética", Bol. Of Sanit Panam., 108, (5-6), O.P.S. OMS. Washington, 1990, pp.: 431/438.

toma de decisión como a la evaluación de la calidad es un verdadero avance en el campo de la salud y una necesidad insoslayable en la adecuación a los nuevos modelos de relación profesional de la salud paciente.5[5] Sin embargo el problema no se agota en tener Comités Hospitalarios que resuelvan casos reales. Como ya planteó Mainetti los CHB forman parte de un “programa de reforma social”6[6] y tienen objetivos vinculados no sólo al nivel de la Ética Clínica sino también al político.7[7] Existe así un objetivo a largo plazo que es el de modificar actitudes en la práctica, y para ello se ha planteado como indispensale crear programas de capacitación dirigido a los profesionales de la salud en sus distintos niveles y a la comunidad en general. Los CHB son responsables de estos programas y por ende, esencialmente educativos.8[8] Se ha escrito mucho sobre si las actitudes pueden ser modificadas en la práctica y el grado de participación que el proceso educativo puede tener en este sentido.9[9] Uno de los modelos más abordados en los últimos años que parece encontrar su camino para el cambio de actitudes en la práctica es el de capacitación en servicio (a través de la estrategia de Educación Permanente en Salud), vinculando el contenido de los programas educativos en los Servicios de Salud con los problemas que emergen de la realidad de los servicios (la práctica concreta), a través de la pedagogía de la problematización.10[10] Las estrategias desarrolladas para lograr mayor calidad en los servicios de salud a través de la Educación Permanente en Salud, parecen ser absolutamente compatibles y “cobijan” en forma perfectamente armónica, las metodologías que en Bioética se han implementado para la resolución de problemas éticos de la práctica.

4

[4] Gracia Guillen, Diego: “Curso de Bioética”. Comité Cap. Doc. e Inv. Hospital Italiano. Buenos Aires. Setiembre 1995. 5 [5] Gracia Guillen, Diego: "El qué y el porqué de la Bioética", Cuadernos del Programa Regional de Bioética, n° 1., O.P.S/O.M.S, Setiembre 1995. 6 [6] Mainetti, José A.: Bioética Ilustrada, Quirón, La Plata, 1994, pp. 105/119. Véase también: Mainetti, José A. “Estado actual de la Ética Médica”. Actas del Congreso. Congreso Argentino de Ética Médica. Consejo de Médicos de Cba. Masters. Córdoba, 1993, pp. 17/28. 7 [7] Estevez, Agustín V.: Conferencia: “Procedimientos de toma de decisión en Ética Clínica”. Curso Introducción a la Bioética. Módulo III. Ministerio de Salud de la Pcia.; Consejo de Médicos de Córdoba; Consejo de Psicólogos de la Pcia. Córdoba, 1994. 8 [8] Tealdi, Juan C.: "Los Comités Hospitalarios de Ética, 6 años después", Cuadernos del Programa Regional de Bioética, OPS/OMS, Setiembre 1995. pp.: 122-134., véase también: Cragno, Norberto.:“Comités Intrahospitalarios de Bioética”, Ethica año III, n° 13 Córdoba, 1994, pp. 27/32 9 [9] Gracia, Diego: “La educación en Bioética. Principios Fundamentales”. Seminario Taller Educación en Bioética. Programa Regional de Bioética para América Latina y El Caribe; Asoc. de Fac. de Medicina de Chile; Fac. de Medicina Univ. de Concepción. Concepción, Chile. Julio, 1995. 10 [10]Rovere, Mario: “Planificación estratégica de RRHH en Salud”, Serie , n° 96, OPS, Washington, 1993. Véase también : Davini, María Cristina. Bases Metodológicas para la Educación Permanente en Salud, Publicación n° 19, OPS/OMS, 1989, y Campos, Armando S.: Educación Permanente en Salud, PASCAP, Publicación n° 21, OPS/OMS, 1989.

Del mismo modo el cambio propuesto para la construcción de una “historia clínica por problemas” 11[11] manifiesta que una misma metodología se está proponiendo para mejorar la calidad de las decisiones y las acciones en los servicios de salud, en distintos campos. Esta metodología consiste en la construcción de “problemas” y el diseño de un modelo estratégico para la resolución de los mismos. Así planteado, se van agregando a la evaluación de calidad de los servicios de salud, indicadores impostergables vinculados “al proceso” de la asistencia sanitaria,12 [12] hasta hace pocos años no tenidos en cuenta. En este sentido se considera a los Comités de Capacitación, Docencia e Investigación (CCD e I) y a los CHB como protagonistas en el proceso de llevar adelante este tipo de cambios en las instituciones y se remarca la función multiplicadora en los distintos niveles de enseñanza de los integrantes de estos estamentos.[PYL1]13[13] De este modo se hace evidente la coherencia que guarda que exista una íntima vinculación entre estas estructuras. Existen proyectos de enorme envergadura en otros países de los cuales es posible ya, revisar algo de su experiencia para evitar repetir errores y rescatar los logros y aciertos para intentar reproducirlos .14[14] Esta importante experiencia ha tratado de ser asimilada, así como se consideró la ausencia de fuentes formadoras en nuestro medio de Recursos Humanos especializados en la temática (Postgrados o Master en Bioética), lo que ha hecho un poco más dificil intentar un emprendimiento. En el anhelo de dar respuesta a algunas de estas problemáticas, es que se ha diseñado una estrategia para el desarrollo de Comités Hospitalarios de Bioética en cada Institución dependiente del Ministerio de Salud, transitando por una etapa previa que se ha llamado formación de Comisiones Hospitalarias de Bioética.

11

[11] Weed, L..L.: Medical Records, Medical Education and Patient Care, The Problem Oriented Record as a Basic Tool, The Press of Case Western Reserv University, Cleveland, 1971, y otros; en : Gracia, D.: Procedimientos..., Op.Cit. 4. 12 [12] Donavedian, Avedis “La Calidad de la Asistencia. Cómo podría ser evaluada?”, Esc. de Salud Públia, Universidad de Michigan, Ann Arbor., EEUU. , JAMA, 260, 17431745, 1988. 13 [13] Asnariz, Teresa L. y Juric, Jadranka: “Abordaje Bioético. Un recorrido Intertransdisciplinario espiralado”, en Bioética: Cuestiones abiertas, Eledé, Buenos Aires, 1996, pp. 23/38. 14 [14] Tealdi, J. C.: "Los Comités Hospitalarios de Ética, 6 años después", Op cit (8); véase también: Kottow, Miguel: Temática y funcionamiento de los Comités Institucionales de Ética Médica/Bioética., CIMBIO, Publicación Especial n° 4, Centro Interdisciplinario de Bioética, Universidad de Chile. Editor Walter Sanchez Ph D., Chile, 1995. Además: Edurne, Eguino y Osakidetza, Mabel: “El Proceso de Creación de Comités de Ética Asistencial en los Centros Sanitarios de la Comunidad Autónoma Vasca (92 a 94)”. II Congreso Mundial de Bioética. En “Comunicaciones y Poster”. Buenos Aires, 1994, y : Francesc Abel, S.J: “Comités de Bioética: Necesidad, Estructura y Funcionamiento”, y “Comités de Ética Asistencial”, Labor Hospitalaria, n° 229, pp. 136/146 y 161/170.

La denominación de “comisión” no se refiere a la que habitualmente se emplea en el ámbito de la Bioética 15[15], sino que se ajusta a la reglamentación existente en Córdoba para el funcionamiento de los Comités de Capacitación, Docencia e Investigación en los Hospitales Provinciales.16[16] En 1996 desde el Área de Capacitación en Servicio del Dpto. de Capacitación, Docencia e Investigación del Nivel Central del Ministerio de Salud, se realizó una convocatoria amplia en cada Hospital para la conformación de Comisiones Hospitalarias de Bioética en el marco de los Comités de Capacitación, Docencia e Investigación, con conocimiento y aval de las Direcciones Hospitalarias. Estas Comisiones fueron definidas como un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud constituido dentro de la institución sanitaria, en el marco del Comité de Capacitación y Docencia con funciones educativas en todo lo vinculado a temáticas de Bioética. Los objetivos generales de estas Comisiones se definieron como : a. Autoformación intensiva, difusión y capacitación institucional sobre temas de Bioética. b. Adquirir experiencia en detección de problemas de carácter ético y en estrategias de análisis y procedimientos de toma de decisión en cuestiones dilemáticas que surjan de la práctica de la salud. c. Difundir normativas éticas internacionales y nacionales en temas específicos. d. Detectar áreas y temas que deberían ser investigados y diseñar propuestas de investigación institucional e interinstitucionales, así como fomentar la investigación vinculada a la disciplina. e. Sentar las bases para la conformación de un Comité Hospitalario Interdisciplinario de Bioética. Las Comisiones Hospitalarias de Bioética se constituyen en una estrategia para la conformación de Comités Hospitalarios de Bioética, un paso intermedio en su proceso de desarrollo. Sin embargo su maduración determinará si sus funciones se extienden o no hasta las de aquella estructura.

15

[15] Se llama comisión habitualmente a grupos interdisciplinarios que tratan sobre temas específicos, generalmente con función asesora de diversa índole del nivel gubernamental (ejecutivo, legislativo o judicial) y con tiempo de funcionamiento acotado (Ejemplos: Nattional Comission for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Reserch, EEUU 1974-78; Biomedical Ethics Advisory Committee, Congress, 1985- 89); y a las Comisiones Nacionales permanentes como Commission on Health Ethics and Health Law (Holanda); Comitato Nazionale per la Bioethica (Italia); Comisión Nacional de Bioética (Argentina), entre otras. 16 [16] “Reglamento para el funcionamiento de los Comités de capacitación, Docencia e Investigación de las Instituciones dependientes del Ministerio de Salud y Seguridad Social”. Res. n° 0387/96, modif. c/ Res. n° 1161/97 de la Dirección de Programación y Fiscalización Sanitaria. MSP. La reglamentación establece que en el Comité de Cap. Doc. e Inv. de cada Hospital, habrá una Comisión de Postgrado y una de Bioética.

Se pretende inicialmente formar grupos de estudio y reflexión que sean capaces de detectar y definir los problemas de carácter moral que surjan de la práctica de la salud, sin que desempeñen una función consultiva con casos abiertos. En el Ministerio de Salud de la Pcia. de Córdoba los Comité de Capacitación y Docencia de los Hospitales, son grupos interdisciplinarios elegidos democráticamente con representación de todas las disciplinas. Coordinan todas las actividades de Docencia e Investigación que se desarrollan en el marco Hospitalario, incluyendo las de los profesionales en formación (residencias y postgrados). De aquí su dependencia. Con el fin de coordinar, asesorar, orientar y asegurar el seguimiento del desarrollo de cada una de las Comisiones y del conjunto de estos grupos institucionales se ha propuesto la creación del Área de Bioética del Nivel Central del Ministerio de Salud, la cual estará conformada por un grupo pequeño de profesionales formados en Bioética de distintas disciplinas y serán responsables de seguimiento del Proyecto. Finalmente, objetivada la necesidad de que las Comisiones de Bioética dispongan de un espacio de Intercambio horizontal de experiencias con otras Instituciones, así como de un incentivo común, se propone crear la Red Provincial de Comités y Comisiones Hospitalarias de Bioética en cuyo seno serán convocados todos los grupos hospitalarios que se encuentren trabajando en Bioética Clínica. No solo dependientes del Ministerio sino de la esfera Municipal y Privada. El Área y la Red evaluarán en forma periódica a través de indicadores previamente establecidos el progreso de las comisiones para, oportunamente, determinar si se encuentran en condiciones de constituirse como Comités Hospitalarios de Bioética. Para ello se considerará la capacitación, la investigación y la experiencia en el debate de casos y empleo de metodologías de toma de decisión. Se recomendó del mismo modo la incorporación en forma progresiva del resto de los integrantes necesarios para realizar función consultiva y elaborar un nuevo Reglamento Interno de funcionamiento de dicho Comité. Esta iniciativa pretende lograr la constitución de un grupo, comprometido de estudio, investigación y trabajo institucional en temas de Bioética, si así fuera, gran parte del objetivo de este proyecto estará plenamente cumplido. Si además, de ello resulta la constitución de Comités Hospitalarios de Bioética, podremos sostener que en las Instituciones de la Provincia de Córdoba hay una verdadera conciencia de la necesidad existente de implementar cambios de actitudes y conductas que se adecuen a los tiempos vigentes. Los Comités Hospitalarios de Bioética deben ser el reflejo de esta nueva conciencia (a nivel político e institucional) y no la mera cumplimentación de una normativa o de una disposición legal. Esto ultimo puede ser muy bueno para llenar formularios de calidad y porcentajes de eficiencia o para poner “letra” a discuros políticos, pero absolutamente inútil para reflejar en la práctica los nuevos paradigmas que la Bioética ha puesto de manifiesto. 2. OBJETIVOS GENERALES DEL PROYECTO Son los siguientes:

1° Formar Comités Hospitalarios de Bioética en los Hospitales dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia Córdoba. 2° Constituir una Red Provincial de Comités Hospitalarios de Bioética. Objetivos específicos 1. Crear un Área de Bioética en el Nivel Central del Ministerio de Salud de la Provincia. 2. Formación intensiva en Bioética de un grupo de profesionales en todos los Hospitales dependientes del Ministerio de Salud Pública: Comisiones Hospitalarias de Bioética 3. Desarrollar programas de Capacitación Institucional sobre Bioética (para profesionales de planta y en formación), con extensión comunitaria. 4. Difundir Normativas Éticas Internacionales en la asistencia y la Investigación. 5. Promover la investigación en problemáticas éticas en las Instituciones de Salud. Objetivos mediatos y a largo plazo 1. Modificar los modelos de toma de decisión en la práctica de la Salud 2. Adecuar y construir metodologías a tal fin. 3. Cambiar actitudes de los profesionales en la práctica de la salud (con la incorporación de los valores a la toma de decisiones sanitarias.) structura de las Comisiones de Bioética NIVEL INSTITUCIONAL INTERINSTITUCIONAL____ DIRECCIÓN DEL HOSPITAL

NIVEL CENTRAL _ DPTO. DE CAP. DOC. E INV. áâ ÁREA DE BIOETICA DEL NIVEL CENTRAL

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RED PROVINCIAL DE COMITÉS Y

COMITÉ DE CAP. DOC. E INV.

COMISIONES HOSPITALARIAS âá

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DE BIOETICA

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COMISIONES HOSPITALARIAS DE BIOETICA

3. ETAPAS DEL PROGRAMA Etapa Primera: Formación de “Comisiones“ Hospitalarias de Bioética.17 [17] Tiempo previsto: un año. Pasos constitutivos de la Etapa 1. Paso 1: 1.1. Convocatoria Institucional. Se realizó una convocatoria amplia en cada Hospital, a todos aquellos profesionales interesados en la temática de Bioética y que desearan participar en la Comisión. Dicha convocatoria fue realizada por los Comités de Capacitación, Docencia e Investigación, con autorización de los Directores. Los criterios que se sugirieron para la convocatoria fueron los siguientes: *) Antecedentes de formación en Bioética. *) Compromiso con el trabajo y la participación en la Comisión. *) Que las personas fueran reconocidas institucionalmente por su idoneidad científica, seriedad y honestidad profesional y que gozaran de consenso entre los demás profesionales. *) Finalmente se sugería que no participaran profesionales que se encontraran bajo investigación por la Justicia o por tribunal de Ética de la Entidad profesional respectiva (provisoriamente). 1.2. Formación de un Área de Bioética del Nivel Central (no concretado). Se elevó a las autoridades un proyecto para la Constitución de un Área de Bioética interdisciplinaria del Nivel Central, con el objetivo de coordinar, establecer estrategias, diseñar lineamientos y unificar criterios sobre las acciones que se tomen para el 17

[17] Esta etapa ha sido llevada a cabo casi en su totalidad, por lo que se presentan juntos la propuesta y lo que ya se ha desarrollado.

desarrollo de la disciplina en el marco del Ministerio. El Área contaría además con siete subcomisiones para el tratamiento y asesoramiento en temas específicos y una comisión de religiosos. 2.- Paso 2:

De Sensibilización

Se ha llamado etapa de sensibilización a aquella que se desarrolló durante los primeros seis meses de este proyecto. La misma comenzó con: 2.1. Una Reunión de Apertura en la que se reunió a todas las personas que habían respondido a la convocatoria institucional (unas 90 personas representando a todos los hospitales de la Capital y cuatro del Interior de la Provincia). Se desarrolló en una Jornada de Conferencia, video y debate.18[18] 2.2. Criterios de conformación. Se entregó una Guía para la conformación con lineamientos a cerca de Estructura, dependencia, funciones educativas, etcétera, donde se entregaban materiales Bibliográficos introductorios a la disciplina y sobre CHB (constitución, conformación, etcétera).

3. Paso 3:

De conformación

3.1. Se elaboró en forma participativa un Reglamento de funcionamiento General. 3.2. Curso de Capacitación Básica en Bioética: Se programó un Seminario Taller intensivo destinado a formación de una “masa crítica” (Se realizará entre Marzo y Junio de 1998, contando como docentes con expertos de todo el país). 3.3. Elaboración del Programa de Capacitación: Se diseñó una guía para el armado de un programa de autoformación y capacitación institucional en Bioética. 3.4. Creación de una Red Provincial de Comisiones y Comités Hospitalarios de Bioética. Con invitación a todas las instituciones hospitalarias que cuenten con Comité Hospitalario de Bioética se conformó la Red que se reúne mensualmente, desde su origen.

Etapa Dos:

“De consolidación y afianzamiento” (No realizada)

(se superpone con la anterior) Tiempo previsto: 2 años Pasos para la consolidación: 1. Desarrollo del Programa de Capacitación. Punto 3 de la Etapa de conformación 18

[18] En la oportunidad se contó con la presencia del Dr. Norberto Cragno, Coordinador de la Red Nacional de Comités de Ética de la Salud.

1. Autoformación (para el propio grupo).

la

2. Institucional. Al personal de planta y profesionales en formación (inclusión de disciplina en los programas de Residencias Médicas y Concurrencias). 3. Comunidad. 2. Desarrollo de proyectos de investigación aplicada

Detección de problemas morales en cada Institución. Definir y establecer áreas prioritarias de investigación. Temas : información a los pacientes, actitudes de los profesionales, demandas prioritarias para la capacitación 3. Difusión de normativas éticas internacionales Creación de Instrumentos de difusión, coordinación de espacios de debate y concientización Relevamiento de Investigaciones clínicas realizadas en cada servicio

Etapa Tres: “Constitución de Comités Hospitalarios Interdisciplinarios de Bioética” Tiempo previsto: propio para cada Institución. Replanteo del proyecto 1. Redefinición de objetivos específicos 2. Redefinición de Funciones del CHB 3. Reglamento definitivo de CHB 4. EVALUACIÓN GENERAL DEL PROYECTO 1. Evaluación por etapas Se realizará una evaluación parcial de la marcha del proyecto y de cada Comisión cada seis meses Criterios de evaluación: Para realizar la evaluación se han diseñado dos instrumentos a) Guía cuestionario de evaluación. Es un cuestionario que se realiza semestralmente a cada institución y donde se indaga acerca de distintos aspectos de la marcha del proyecto en general con el objetivo de imprimirle los cambios necesarios (Primeros resultados en ANEXO 1).

b) Instrumento para el seguimiento del proceso educativo de Comités Hospitalarios de Bioética. Guía para la selección, discusión y presentación de casos cerrados de archivo (ANEXO 2). Indicadores de evaluación (para los objetivos de conformación) Tiempo de funcionamiento Capacitación efectivamente realizada por los miembros. Evaluación cuali y cuantitativa del desarrollo del proyecto. Nro. de casos de archivo discutidos, registrados. Investigaciones Institucionales realizadas Trabajo en el aspecto normativo: Difusión de normas (Propuestas de protocolos de normativas). 2. Evaluación del proceso educativo. Monitoreo: cualitativa (EPS, OPS).

19

[19]

* Grado de cohesión del grupo y desarrollo de su capacidad para funcionar multidisciplinariamente. * Grado de desarrollo de la capacidad de análisis de un problema y de generación de conocimiento nuevo. * Grado de desarrollo integral del conocimiento. * Nivel de coordinación interinstitucional 3. Evaluación de objetivos a largo plazo: Se ha planteado la necesidad de construir indicadores de evaluación cualitativa y de funcionamiento de los Comités Hospitalarios de Bioética que permitan establecer el cumplimiento de cambios efectivos en las prácticas de la salud, los cuales se encuentran en etapa de elaboración. Primeras Conclusiones

En lo que llevamos en esta tarea, que no ha estado exenta de obstáculos y dificultades podemos decir que aunque recién comenzamos ha habido una excelente respuesta por parte de los profesionales de la salud de los hospitales y que aunque quedan algunas cuestiones pendientes de cierta urgencia, la perspectiva parece ser muy favorable. 19

[19] Canales, F., Turcios, M..I. y Haddad, J.: Educación Permanente del Personal de Salud: Fascículo V: “Monitoreo y seguimiento del aprendizaje”. Serie Desarrollo de Recursos Humanos, n° 82, OPS, 1989, pp. 36/42.

En un año hemos prácticamente cumplimentado la primera etapa del proyecto con éxito (véanse los anexos 1 y 2). Córdoba ha atravesado en los ultimos años una difícil situación en el sector público de salud; situación que aún se mantiene. Sin embargo es muy estimulante notar que los profesionales de la salud tienen un resto de energía, optimismo y creatividad para respaldar y protagonizar iniciativas de este tipo. Son ellos los que asegurarán o no el buen fin de proyectos como estos. Sin duda hay otras necesidades que cubrir, muy importantes, pero es la sensibilidad, la voluntad y la pasión de cada uno de los integrantes de las Comisiones y Comités donde se cobijan todas las esperanzas. Ellos son el motor para poder avnzar hacia adelante. Sobre ellos asienta la expectativa de concreción de esta de esta propuesta. Tareas pendientes * Capacitación intensiva de los integrantes de las Comisiones hospitalarias (MarzoJunio 1998). * Desarrollar un programa de extensión para el interior de la Pcia. * Despertar interés en la temática por parte del nivel político a nivel Ministerial y legislativo. * Obtener fuentes de financiamiento externo para el desarrollo de proyectos en Bioética. * Integrar las diferentes iniciativas en la provincia para lograr mayor eficiencia y calidad a menor costo. * Construir indicadores de evaluación a largo plazo.

ANEXO 1 Primera Evaluación Semestral (agosto 1997) (Evaluación cualitativa) Obstáculos detectados. Generales * Las dificultades económicas llevan a la priorización de problemáticas coyunturales y emergentes que impiden una visión de la proyección política de la propuesta . * Existe insuficiente conocimiento de las competencias de la disciplina Bioética y de las normativas y experiencias internacionales en referencia a Comités Hospitalarios de Bioética. * No se considera prioridad el desarrollo de los temas vinculados. * Falta decisión para la constitución de un Área de Bioética del Nivel Central para la coordinación del Proyecto. * No se dispone de un aporte presupuestario destinado a la capacitación profesionales en este sentido

de los

* Falta de coordinación entre las áreas de las que deberían depender los Comités Hospitalarios de Bioética, (asistenciales y de capacitación). Particulares * Falta de capacitación sistemática de los integrantes de las Comisiones en Bioética Institucionales * Indiferencia de los Directores. * Desconfianza y temor por parte de los CCD e I Facilitadores * Interés genuino del grupo Médico (con el consiguiente apoyo institucional de la iniciativa). Esto se considera determinante del poder institucional del grupo. * Apoyo de los Jefes de Unidad. * Motivación acentuada de las personas. Evaluación Cuantitativa. Primeros Resultados

Se realizó una encuesta a 12 Instituciones: 9 de Capital y 3 del interior de la provincia. Las 9 de Capital reúnen a la totalidad de los Hospitales de alta complejidad dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia. Las tres del Interior reúnen a dos Colonias Psiquiátricas (Hospital Santa María y Hospital Emilio Vidal Aval) y un hospital Regional. Los siguientes son algunos de los resultados obtenidos: Institucionales. 1. Asistencia de las Comisiones Hospitalarias a las reuniones de la Red. Marzo a Agosto 1997 Capital (9 Instituciones) Interior

100% de asistencia

3 Comisiones con asistencia permanente 3

“

con asistencia irregular

2. En referencia a la forma de constitución de las Comisiones 8 se conformaron por convocatoria amplia en la Institución. 2 por convocatoria orientada por el Comité de Capacitación y Docencia 1 por notas enviadas por el Director a los jefes de servicio 1 espontáneamente (existía con anterioridad a la convocatoria). 3. Existencia de coordinador (Si han elegido coordinador) N° de Instituciones SI

8

NO

4

4. Existencia de Programa de autoformación (Si han elaborado programa educativo de autoformación) N° de Instituciones. SI

2

NO

2

En elaboración

8

5. Diferencias conceptuales detectadas (se refiere a diferencias con otros sectores de la Institución en referencia a competencia, funciones, roles, etcétera)

N. de Instituciones Con la DIRECCIÓN

1

Con el CCD e I

2

Con el Nivel Central 0 Ninguna diferencia

9

6. Profesiones de los integrantes Profesión

n°

Médico

32

Trabajo Social

10

Fisioterapia

3

Nutrición

3

Psicólogo

9

Bioquímico

5

Enfermera

7

Idóneos

2

Administrativos Filósofo

2

1

Otros

1 por disciplina

(Odontólogo, Genetista, Fonoaudiología, Comunicación Social, Obstetra, Psicopedagogo) 7. Capacitación previa en Bioética de las personas (más de una respuesta) Tipo de actividad

N° de personas

1. Magister o Especialidad

0

%

0

2. Postgrado

0

0

3. Cursos breves

25

26

4. Jornadas o Congresos

19

20

(entre los puntos tres y cuatro hay superposición)

ANEXO 2 Instrumento para el Seguimiento del Proceso Educativo de Comités Hospitalarios de Bioética

El presente instrumento pretende ser una guía para la realización de ejercicios en el debate con casos de archivo. Es un primer paso hacia la introducción y el manejo en procedimientos de toma de decisión en ética clínica en grupos que están adquiriendo experiencia. El material es de carácter educativo. Pasos previos: Los integrantes de las Comisiones previamente han realizado distintas lecturas sobre: introducción a la Bioética, teorías deontológicas y consecuencialistas, principios de la Bioética y método de toma de decisión, entre otras, sin lo cual esta guía no podría ser utilizada. Como paso siguiente se realizó un Taller, que pretendían ser un primer modelo de ejercitación en el debate bioético, para a continuación proponer una tarea que cada grupo desarrolló en su propia institución con esta guía orientadora. Posteriormente cada comisión presenta el caso ya discutido en la reunión de la Red de Comisiones y Comités hospitalarios, con el objeto de intercambiar y evaluar con los demás integrantes sus conclusiones. Constituye así una guía educativa y de evaluación para transitar la primera etapa de la función consultiva de un Comité, la discusión de casos clínicos cerrados, de archivo. Para la discusión de casos abiertos ya existen procedimientos de toma de decisión exhaustivos que pueden ser consultados. 20[20] Actividad de Taller preliminar Se realizó una actividad de taller de una mañana de duración. Los ejercicios se realizaron en grupos pequeños de profesionales de distintos hospitales. Previamente además de la entrega de material teórico, se dictaron dos clases sobre Teorías Éticas (con material bibliográfico de apoyo), a cargo de una Lic. en Filosofía.21[21] Se trabajó sobre dos tipos de ejercicios: “Situaciones” y “Casos” con sus respectivas consignas para la discusión. Esta actividad también fue considerada de “sensibilización”

20

[20] Gracia, D.: Procedimientos..., Op. cit. 4 [21] Lic. en Filosofía Cristina Donda Jefa de la Cátedra de Ética I y II de la Facultad

21

de Filosofía de la UNC, quien colaboró como docente en esta etapa del proyecto.

Tipo 1: Situaciones: Representan situaciones sencillas de la vida cotidiana en las que se plantean algún tipo de dilema ante el curso de acción a seguir.22[22] Tipo 2: Casos: Para esta actividad se emplean pequeños resúmenes narrados de casos clínicos donde se detecte un conflicto entre principios.23[23] Guía para la Selección, Discusión y Presentación de Casos Cerrados

de Archivo

Esta guía se proponen como una estrategia para la orientación, el seguimiento y evaluación del proceso educativo de grupos que se están iniciando en este tipo de experiencias. 1) ¿Cómo seleccionar un caso para la discusión?24[24] Todos los casos clínicos plantean problemas de carácter ético, sin embargo para hacer un ejercicio de debate más claro es mejor seleccionar casos con ciertas características. * Trate de emplear casos que no tengan numerosos problemas éticos. Será mejor profundizar en uno o dos problemas, que dispersarse en demasiados. Si el caso plantea diferentes problemas y de gran complejidad resérvelo para más adelante. * Oriente la búsqueda de casos hacia aquellos en que se encuentren opiniones o intereses diferentes sobre lo que es mejor para un paciente, entre el médico tratante y el paciente, entre el médico y la institución, entre el paciente y el resto de la sociedad, etcétera. * Pueden detectarse casos en los cuales el conflicto sea del propio profesional por encontrarse ante cursos de acción que se contraponen con reglas, normas o principios de mucho peso para el propio profesional.

2)¿Cómo presentar el caso? 22

[22] Las situaciones fueron tomadas con modificaciones de : Hoerster, Norbert: Problemas de ética normativa, Sur, Buenos Aires, 1969. 23 [23] Los casos fueron extraído entre otros de: Mackling, Ruth: Dilemas, Atlántida, Buenos.Aires, 1992. Este material cuenta con relatos breves en los que se plantea en general un solo problema para resolver vinculado al título del capítulo, con lo cual se puede relacionar los casos por áreas temáticas. 24 [24] Kuczewski, M., Wicclair, M., et al.: “Make my case: Ethics teaching and Case Presentation”, The Journal of Clinical Ethics, vol. 5, n° 4, 1994, pp. 310/315. Véase también: Connely, J. y DelleMura, S.: “Ethical problems in the medical office”, JAMA, vol. 260, n° 6, 1988, pp. 812/815. También : La Puma, J., Stocking C., et al.: “An Ethics Consultation Service in a teaching Hospital”, JAMA, vol 260,.n° 6, 1988, pp. 808-811, y La Puma, J. y Toulmin, S.: “Ethics Consultants and Ethics Committees”, Arch Intern Med,. vol. 149, May 1989, pp.1109/1112.

* Presente el caso de una forma narrativa, esto es con un lenguaje sencillo, comprensible, como si contara una historia o relatara una novela que ha leído o una película que ha visto. La historia narrada tiene como primera persona al paciente. Esto nos permite cambiar el eje del relato desde el equipo asistencial y la perspectiva de la enfermedad, a la del paciente. En él la enfermedad constituye un pequeño episodio en la historia de su vida (en la mayoría de los casos), la cual ha transcurrido con una gran cantidad de situaciones que son importantes en este relato y que pueden ayudar a construir la historia de valores de la persona. Introduzca en su relato todos los elementos que considere de importancia para la definición de problemas de carácter ético, esta será la historia de valores del paciente. * Trate de no emplear términos técnicos ni abreviaturas (en el grupo hay personas que no son profesionales de la salud). * Trate de comenzar la historia por la vida del paciente y sus antecedentes y no desde el hospital y los profesionales (la historia de la vida del hombre no comienza con la internación). * Explique los diagnósticos hechos por el profesional y qué se le informó al paciente de ello (si esto se conoce). * Cuente el final de la historia. * Trate de dilucidar las motivaciones e intereses de cada parte, en especial las del paciente. 3) Pautas para el debate en el grupo

25

[25] (en la Institución)

El debate deberá tener algunas reglas que facilitan la comunicación : * Todos pueden participar y dar sus opiniones, la participación estará libre de toda discriminación, la relación es de carácter democrático. * Intenten respetar la exposición de cada uno (no interrumpir a los demás). * Toda afirmación es susceptible de ser cuestionada (no hay dogmas). * Cualquier proposición puede ser introducida al debate, pero ellas deberán argumentar razones (justificación). No sostenga posiciones que no puedan ser defendidas con argumentos. * Trate de no emplear las expresiones “porque sí”, “porque me parece”, “es así”. Intente un ejercicio de argumentación : a todo pregúntese porqué. * Cada participante puede expresar sus deseos, necesidades y puntos de vista sin ningún tipo de prejuicios. 25

[25] Para la elaboración de los criterios se emplearon datos de: Kottow, Miguel H. “Introducción a la Bioética, Universitaria, Chile, 1995. y Cortina, Adela: Etica aplicada y democracia Radical, Tecnos, Madrid, 1993. También : Kuczewski, M.: Op cit 2.

* Evite dispersarse en temas derivados. Los relatos de experiencias deben tratar de limitarse a aquellos que enriquezcan la discusión. * Intente encontrar puntos de acuerdo con los demás. * El grupo debe tratar de llegar a un consenso. De otro modo presentará dos mociones (en la presentación del caso) A continuación inicie el análisis y discusión del caso de acuerdo a las siguientes consignas. 4) ¿Qué pasos seguir para el análisis de casos cerrados (de archivo)? * Haga un resumen de los hechos (datos que constan en la H. C.) * Construya un relato con estos datos (Véase el punto 2). * Establezca los problemas detectados (priorice solo los más importantes) (Clínicos, Quirúrgicos, Sociales, Económicos o Institucionales, Legales y Éticos).26[26] * Tome los problemas Éticos y haga un listado con ellos. Detecte de ellos los más importantes y priorice uno o dos. * Detecte los intereses en juego y quienes los representan, enuncie los conflictos existentes. * Identifique qué valores y principios se encuentran comprometidos en los problemas seleccionados. ¿Existen conflictos entre los principios? * Establezca los cursos de acción posible. Argumente cada uno de ellos. * Elija uno de ellos. Justifique y argumente su decisión (Puede no coincidir con lo determinado en el caso por el profesional tratante). Los casos debatidos se presentan en una actividad plenaria que se realiza una vez al mes, coordinada por el Departamento de Capacitación y Docencia del Nivel Central y donde se reúnen todas las Comisiones y Comités hospitalarios de Bioética que constituyen la Red. En cada una de estas reuniones se presentan cuatro o cinco casos de distintas instituciones. Cada Comisión o Comité evalúa con una guía de evaluación (ver anexo 2) la presentación de cada hospital en forma anónima. EVALUACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS DE ARCHIVO 26

[26] Para ampliar sobre el tema de construcción e investigación de problemas véase el trabajo de Róvere, M.: “Planificación...“, Op Cit 12. pp. 79/91. Véase además el tema de la Historia Clínica por problemas en Gracia, D.: Procedimientos...., Op cit, 4.

Las respuestas se sistematizan con el siguiente puntaje: a = 20 puntos. b = 10 puntos.

c = 5 puntos. Evaluación final: de 25 a 100 puntos

Cada Comisión o Comité Hospitalario evalúa la presentación de las demás comisiones con el siguiente cuestionario. De este modo la Red hace un seguimiento del proceso educativo de los grupos. CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE PRESENTACIÓN DE CASOS (Marque lo que corresponda). Nombre del Hospital que presenta :......................................................................................... 1. Presentación del caso clínico. Los datos clínicos a. Muy buena presentación, completa y ordenada. b. Buena presentación, parcialmente incompleta y algo desordenada. c. La presentación fue de regular a mala, faltaron muchos datos y se presentaron en desorden . 2. La construcción de problemas éticos fue: a. Muy buena, clara y precisa b. Buena, con algunas dificultades en la definición de problemas. c. No se pudo construir problemas con claridad. 3. La detección de los principios comprometidos fue: a. Completa y precisa. b. Hubo principios no detectados, no se pudo dilucidar conflictos. c. No se detectaron principios comprometidos, faltó claridad. 4. La justificación del curso de acción seleccionado fue: a. Adecuada, completa y con una buena argumentación b. Fue adecuada pero la argumentación insuficiente c. No contó con una argumentación en absoluto. 5. Si tuviera que evaluar en su totalidad la presentación del grupo, diría: a. Muy Buena b. Buena

c. Regular a mala