Comites Les Etica Lf Caravallo

Los comités asistenciales de ética L.F. Carballo Álvarez, L. Feito Grande, F.J. Júdez Gutiérrez INTRODUCCIÓN Por muchas razones, algunas de las cuales se abordarán en este capítulo, la bioética es de creciente interés, tanto para profesionales sanitarios como para el público en general. Aunque desde hace bastantes años se vienen debatiendo en la sociedad problemas bioéticos como el aborto la eutanasia, el encarnizamiento terapéutico o los límites de la investigación, es más reciente el salto cualitativo que implica explorar la llegada de la bioética al medio asistencial como un elemento dinamizador en la práctica. En este sentido, el camino que se ha recorrido con la estructuración y puesta a punto de los comités asistenciales de ética (CAE) es todavía escaso. Sin embargo, el proceso se acelera y las expectativas creadas son importantes. Como en todo proceso que crea expectativas, la utilidad final de estos CAE va a depender mucho de la racionalidad de las acciones que estos comités emprendan. Los CAE deberían ser entendidos, sobre todo, como una herramienta al servicio de la calidad del proceso de prestación sanitaria. Por eso es bueno que sean la casa común de todos los implicados en la asistencia sanitaria: sociedad en general, pacientes en particular, profesionales sanitarios y gestores de los recursos dedicados a la prestación. En el presente capítulo se recogen algunos de los elementos que los autores consideran claves para entender la necesidad de implantación de los CAE en el medio asistencial. Se parte de una descripción del escenario en el que se realiza esta asistencia, destacando que la actual conflictividad sólo es superable con diálogo, racionalidad y puesta en común de objetivos. A continuación se exponen algunos de los factores que justifican el que la bioética en general, y los CAE en particular, sean elementos facilitadores de la mejora de la calidad asistencial. Tras de ello se describen aspectos concretos de los comités, incluyendo definición, funciones y composición. El capítulo termina con una breve reflexión sobre las expectativas de futuro para estos comités institucionales dedicados al análisis de los problemas èticos suscitados en la práctica asistencial diaria.

EL PROCESO SANITARIO: ¿ACTORES Y DIRECTORES EN CONFLICTO?

1

El profesional sanitario es el actor técnico principal del proceso asistencial sanitario, sin perjuicio de que el enfermo sea su auténtico protagonista. Siguiendo con el sirnil teatral, la institución donde se presta la asistencia podría entenderse como el escenario que condiciona los tèrminos generales en los que se desarrolla la función interpretada por pacientes y profesionales. Los gestores, directores de la obra, conducen el trabajo de los actores técnicos y se ocupan de los aspectos organizativos que hacen viable la representación. Los directores deberían además tener claro que lo más importante de su trabajo es ser fieles a la obra escrita y respetar el hilo argumental que protagonizan los enfermos. Pero ¿quién es el autor del texto? ¿quién determina el contenido y el sentido más profundo de la acción? Aquí la respuesta puede variar según quién sea el interpelado. Así, los encargados de la gestión pueden no limitarse a su papel de directores para caer, con relativa facilidad, en la tentación de forzar el sentido del texto, o aún incluso redactarlo de nuevo. De otra parte, es fácil imaginar que los pacientes, incluso articulados en asociaciones de usuarios, puedan querer replantear la acción desde su doliente papel central. Y, ¡qué decir de los sanitarios¡, sobre todo los médicos. Su vocación y formación, y aun podría decirse que su devoción, les lleva con frecuencia más allá de la ya de por sí importante labor técnica que desempeñan. A menudo, el médico cree ser el máximo depositario, si no único, de todo conocimiento útil para el ejercicio de la medicina. Y aún puede existir un elemento disgregador más, si la institución decide, a su vez, manipular la obra, al hilo de objetivos circunstanciales. ¿Son estas las reglas de juego de la asistencia sanitaria en la actualidad? Cabe responder que el panorama hasta aquí esbozado no es más que una caricatura, pues la realidad de la atención sanitaria es mucho más rica y compleja. No obstante, el bosquejo puede servir para plantear una importante cuestión. Aun partiendo de la idea, fácil de asumir, de que todos los interlocutores estén de acuerdo en que siempre debe prestarse una asistencia sanitaria de la máxima calidad posible, podemos preguntarnos si existe conflicto de intereses entre las diversas partes que intervienen en el proceso asistencial. Sobre esta pregunta central podemos anillar otras muchas como: ¿están claros los objetivos de la asistencia? ¿estamos auténticamente convencidos de que lo importante no es el sistema sino la propia atención al paciente? ¿es más importante la pulcritud técnica del proceso que el propio resultado?, o, ¿la medicina se justifica simplemente por una correcta valoración de los hechos biológicos? En última instancia, podríamos reflexionar sobre una cuestión directa: ¿representan los actores y directores del drama sanitario la misma obra? O dicho de otra forma: ¿estamos todos en el mismo bando, o en diferentes trincheras? Al iniciar esta reflexión, un primer punto a considerar es la práctica unanimidad a la hora de reconocer elementos claros de conflictividad dentro de nuestra realidad sanitaria. Manteniendo una descripción por separado para protagonistas, actores técnicos principales y gestores, algunos de los aspectos más relevantes del conflicto son los siguientes:

2

- Los pacientes han dejado de considerar que son elementos pasivos de la asistencia. Reivindican el papel de usuarios de un servicio público, o alternativamente el de clientes de una prestación privada. Esta situación conlleva una paralela exigencia de resultados, que con frecuencia apareja la responsabilidad, si es que los resultados previstos, o esperados, no se llegan a producir junto a ello, la real y percibida alta capacidad tecnológica de la medicina actual alimenta en el paciente la idea de que todo es posible, lo que crea al mismo tiempo expectativas y temor - El profesional sanitario, especialmente el médico, ve tambalearse su sólida previa posición dentro del esquema asistencial. Percibe, de forma más o menos explícita, que en el mejor de los casos unos sólidos conocimientos objetivos sobre ciencia médica y unas excelentes habilidades son un bagaje necesario, pero no suficiente, para abordar con éxito su actual complejo papel profesional. Además se siente atrapado entre dos frentes, en lo que considera un injusto acoso. De un lado cree percibir que los pacientes cada vez cuestionan más sus decisiones. De otro, siente que los gestores quieren reducirle a una simple fuerza de trabajo. - Los que podríamos denominar, en general, encargados de la plani-ficación de la asistencia sanitaria, viven claramente la imposibilidad de asumir el coste de unas prestaciones sanitarias sin límite en su demanda. Conociendo que la sanidad no puede regirse desde una estricta perspectiva de libre mercado, se ven abocados a la introducción de urgentes reformas en el sistema, en busca de un panorama en el que armonizar criterios tales como justicia, equidad, eficacia, eficiencia, competitividad o calidad. Que esta difícil tarea genera conflictividad es muy evidente. Como botón de muestra bastaría señalarlas, para todos, dolorosas huelgas de mé-dicos, o la clara resistencia de las fuerzas sociales ante un posible recorte de prestaciones. En este contexto de conflictividad es razonable que la reflexión individualizada se transforme en evaluación y discusión colectiva. Para ello parece necesario un decisivo esfuerzo de análisis de la situación desde una perspectiva racional y plural, abandonando definitivamente todo prejuicio, actitud dogmática o tendencia partidista. Urge sentar las bases que nos permitan a todos volver a compartir objetivos, emplear un lenguaje común y en definitiva ponernos de acuerdo sobre como interpretar el texto que la sociedad inspira cada día como eje de la acción sanitaria. Si la sociedad es la casa común de todos, sólo dentro de ella deben definirse cuestiones tan críticas como los propios objetivos de la medicina, o los justos límites de la asistencia sanitaria. Es decir, el único autor legítimo de nuestra común obra teatral es la sociedad misma

BIOÉTICA Y COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA: AL SERVICO DE UNA MÁS CORRECTA TOMA DE DECISIONES EN LA ASISTENCIA SANITARIA La ética se ocupa de los principios morales que permiten discernir entre el bien y el mal, así como de las consecuencias de las acciones, siendo por tanto un saber práctico (1). La bioética, también en general, aborda los aspectos èticos de la biología y la medicina y, dentro de ella, la ética clínica estudia los problemas morales presentes en la medicina clínica. El profesor Gracia nos recuerda, en un excelente original

3

publicado por la OPS/OMS en 1995, el sentido que Potter quiso dar al término bioética cuando lo acuñó por primera vez (2). Potter lo explica así: “ (…) elegí “bio” para representar al conocimiento biológico, la ciencia de los sistemas vivientes, y elegí “ètica” para representar el conocimiento de los sistemas de valores humanos”. Es decir, Potter concibió la bioética como un nuevo paradigma intelectual y cultural llamado a confrontar hechos biológicos con valores, o si se prefiere ciencia y humanidades. Para Diego Gracia, efectivamente, los hechos de la nueva ciencia biológica sin valores son ciegos. Y algo parecido puede decirse de los valores, vacíos si no cuentan con los hechos. La racionalidad teleológica en la práctica clínica exige orientar los objetivos de la misma en sentido ético, que es una forma distinta de decir, también, que hechos y valores deben armonizarse en un conjunto operativo común. El resultado será, siempre, un mejor ajuste de la asistencia sanitaria en su búsqueda de calidad. Nuevamente en palabras de Diego Gracia “la bioética sanitaria o clínica (…) se podría definir como la inclusión de los valores en la toma de decisiones sanitarias, a fin de aumentar su corrección y calidad”. Por lo tanto, puede concluirse que la bioética, en el marco del proceso asistencial, introduce los valores morales en la práctica clínica con el fin de mejorar la calidad asistencial. La ética es además tanto más necesaria si tenemos en cuenta la ya comentada, y por todos percibida, conflictividad moral del actual proceso asistencial. Como en parte ya se ha introducido, en la raíz de esta conflictividad cabe considerar, en primer lugar, la profunda modificación producida en la relación clínica entre el médico, o cualquier otro profesional sanitario, y el paciente. En este terreno, la crisis del modelo paternalista de asistencia sanitaria, el emergente concepto de relación contractual o negociación entre usuario y sanitario y la propia legislación que recoge los derechos de los pacientes, obligan a una profunda reflexión sobre la cuál es la forma moralmente más correcta de prestar asistencia sanitaria, e incluso aún sobre los mismos fines de este proceso asistencial. De otra parte, el progreso de la tecnología sanitaria, con perspectivas inéditas en el campo del origen y el final de la vida, ha hecho aflorar nuevos retos éticos en relación con la manipulación genética, la propia definición de muerte o el soporte terapéutico vital, por citar sólo algunos ejemplos. Además, como también se ha adelantado, el mundo clínico no puede vivir ajeno a los problemas morales suscitados por los recursos limitados que desde la justicia obligan a considerar la distribución correcta de tales recursos. Los principios, casi universalmente aceptados, de la bioética son: beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia (3). El principio de beneficencia es el que guía primariamente la acción médica. El profesional sanitario médico o de enfermería, tiene la obligación moral de perseguir el bien de su paciente. El principio de autonomía, basado en la libertad del sujeto como ser autónomo moral, permite que el paciente informado y competente decida lo que es el bien para sí mismo, teniendo en cuenta su personal proyecto vital, valores, opiniones y creencias, aún en contra de la opinión del profesional sanitario. El principio de justicia, inherente a la vida social, impone limites morales, prácticos, tanto a la acción de los profesionales como a las decisiones de los pacientes. El principio de no maleficencia impide realizar lo que es objetivamente malo para el paciente; en consecuencia, limita tambièn tanto la aplicación del principio de autonomía como la propia actuación del profesional. En general podría decirse, otra vez siguiendo al profesor Diego Gracia, aunque simplificando, que autonomía y beneficencia rigen la relación privada entre profesional y paciente (nivel II), 4

mientras que justicia y no maleficencia lo hacen en el nivel público de la asistencia (nivel I). En el nivel privado, en caso de conflicto entre beneficencia y autonomía tendría que ceder -la primera, pero ambas deberían hacerlo ante los principios del nivel público, si es que se presenta conflicto entre niveles. La discusión racional de estos conflictos, frecuentes en la práctica clínica, exige la aplicación de un correcto método de análisis (4). Este método ha de tener en cuenta estos principios, jerarquizados, al tiempo que discute las consecuencias de los cursos de acción posibles. Toda decisión debe enfrentarse al sistema de referencia moral basado en el respeto inconculcable a la dignidad de la personal. Si en alguna ocasión las consecuencias obligan a ceder en alguno de los principios, la excepción debe ser cuidadosamente justificada, no debe convertirse en norma y jamás ir en contra del sistema de referencia moral. En los Estados Unidos a partir de la década de los setenta, surgen los denominados comités éticos asistenciales, con la clara finalidad de ofrecer un marco interdisciplinario, donde personas específicamente formadas, procedentes sobre todo del mundo clínico, de la filosofía y del derecho, aborden los problemas morales directamente generados por la práctica clínica, sentando principios y ofreciendo razona-mientos y recomendaciones que, desde estos principios fundamentales. sean útiles para la resolución de dilemas morales de casos individuales, formulando al tiempo propuestas de normas de procedimiento para procesos tipo con conflictividad moral implícita. En España, en los últimos años, el instituto Nacional de la Salud y el Departamento Universitario del profesor Gracia colaboran en un positivo programa de formación para profesionales, fundamentalmente, clínicos en ejercicio, directamente dirigido a la constitución de comités asistenciales de ética. Estos comités parten del conocimiento de los principios y valores morales implicados en el proceso asistencial,, aplicando una metodología de análisis ético de los problemas, que paralela al proceso clínico, permite establecer criterios y recomendaciones directamente dirigidos a la mejora de la toma de decisiones. Los integrantes de estos comités deberían ser siempre personas bienintencionadas, participantes a título individual sin sentirse representantes de ningún grupo o sector y con interés específico en la mejora de la relación clínica y de la calidad asistencial, entendiendo que el respeto a los derechos de los pacientes son simple reflejo del marco ético con que toda la sociedad, incluyendo los sani-tarios, pretende amparar el altamente sensible proceso clínico asistencial. En un comité asistencial de ètica es además imprescindible que las personas integrantes presenten diferentes perfiles, tanto clínicos como extraclínicos, para así poder recoger la mayor riqueza posible de perspectivas. Para obtener un fruto adecuado de esta interdisciplinariedad, es a su vez necesario que la relación entre los miembros se establezca en un estricto plano de igualdad. Por todo ello, un grupo que aspire a constituirse en comité asistencial de ética debe pasar por un proceso de cohesión interna, sin el cual sería imposible una fructífera discusión de los problemas. El diálogo, dentro de un Comité, en igualdad y libertad, debe producirse desde la razón y hacia el consenso. Este consenso no debería ser nunca simple reflejo de la postura mayoritaria, ni siquiera un acuerdo estratégico asumido por todos los miembros del comité. Más bien, debe representar una posición moral razonada, razonable y aceptable para todo 5

tipo de interlocutor. El fin de la acción es mejorar el proceso asistencial mediante recomendaciones que sólo pueden llegar tras un riguroso análisis ético de las situaciones. Los elementos clave de este análisis son el partir de una posición de buena voluntad, el poseer la formación ètica suficiente, el aplicar una meto-dología analítica adecuada y el ceñirse a las reglas de la discusión razonada, para finalmente descubrir la esencia común contenida en el consenso, que suele definir el marco moral aceptable para todos los implicados.

DEFINICIÓN, COMPOSICIÓN Y FUNCIONES DE LOS COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA En febrero de 1994, un grupo de profesionales sanitarios, coordinados por el profesor Gracia, elaboraron un documento base de propuesta de creación de CAE en hospitales de INSALUD (5). En la introducción de este documento se alude a la ausencia, en ese momento, de un marco normativo estatal sobre el que formalizar su constitución, a diferencia de lo ocurrido con los comités éticos de investigación clínica, que si están convenientemente regulados a partir de la Ley 25/1990 del Medicamento y del Real Decreto 561/1993 por el que se establecen los requisitos para la realiza-ción de ensayos clínicos con medica-mentos. En ese documento propuesta se propone la siguiente definición para los CAE: “Recibe el nombre de Comité Asistencial de Etica aquella comisión consultiva e interdisciplinar, creada para analizar y asesorar en la resolución de los posibles conflictos èticos que se producen durante la práctica clínica en las instituciones sanitarias, a consecuencia de la labor asistencial, y cuyo objetivo final es mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria.” Un año después esta definición fue recogida textualmente en la Circular del INSLUD 3/95, de 30 de marzo, por la que se regula la creación de los CAE en los hospitales dependientes de este instituto (6). En esta circular se desarrollan además, siempre en línea con lo planteado por los expertos en su documento propuesta, los aspectos organizativos más relevantes de los CAE, en cuanto a autorización, ámbito de actuación, depen-dencia, dotación de medios, composición, estructura, funciones, funcionamiento y elaboración anual de memoria. Esta iniciativa del INSALUD no es desde luego la única ni la primera en ocuparse de la creación de comités asistenciales de ètica en España. Desde bastantes años antes, aunque de forma aislada, algunas instituciones hospitalarias, como el Hospital San Juan de Dios de Barcelona, han creado y mantenido comités de ética asistencial (7). También se han producido a nivel autonómico, aunque más recien-temente, regulaciones oficiales de acreditación de estos comités, siendo la primera de ellas la Orden del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, de fecha 14 de diciembre de 1993, publicada en el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya el 24 del mismo mes (8).

6

Pero la iniciativa del INSALUD reúne algunas características que la hacen especialmente destacable. Ya se ha mencionado que esta acción viene precedida, y continuada, de un programa de formación para profesionales sanitarios de adecuado rigor y duración. Su contenido y promoción se ha discutido y realizado teniendo en cuenta las opiniones de expertos. Y sólo tras cumplir estas premisas se ha regulado la implantación de los CAE en los centros hospitalarios. Además, a la hora de establecer la normativa se ha decidido utilizar la vía más fácilmente modificable de la circular, sin duda para que la experiencia pueda ser utilizada posteriormente, junto con la obtenida en otros territorios, como base para una futura articulación legal estatal. Los autores de este capítulo pertenecen a un CAE surgido en el territorio del INSALUD en el marco de esta experiencia. Por ello, a la hora de plantear las funciones y composición de los CAE describen fundamentalmente las recogidas tanto en la circular mencionada como en el Reglamento de Régimen Interno del Comité Asistencial de Etica del Hospital General Universitario de Guadalajara (9). No obstante, como se verá, estas funciones y composición no difieren, en lo esencial, con lo recogido en otras normativas o propuestas, por lo que se consideran suficientemente explicativas de lo que en general representa un Comité Asistencial de Etica. A la hora de plantear las funciones de un CAE es conveniente volver a dejar claro que su misión no es sustituir a ningún tipo de comité deontológico ni dedicarse a funciones ejecutivas al servicio de nadie. Ya se ha dicho que un CAE es ante todo un foro de análisis racional de conflictos èticos al servicio de todos los implicados en el proceso asistencial. Así como que su misión es ofrecer recomendaciones particulares o generales, redactadas al hilo o un análisis multidisciplinar, racional y metódico, que sirvan para tomar mejores decisiones, pero no para decidir en lugar del responsable de su toma. Los ejes de actuación del comité son pues la formación de su miembro en biétoca y su capacidad de discusión racional en igualdad adaptándose a una metodología de trabajo concreta, partiendo de una composición pluridisciplinar. Teniendo en cuenta estas premisas, las funciones de un CAE, tal como se contemplan actualmente en los hospitales del INSALUD (no se entiende) - Proteger los derechos de los pacientes. - Analizar, asesorar t facilitar el proceso de decisión clínica en las situaciones que plantean conflictos èticos entre los intervinientes: el personal sanitario, los pacientes usuarios y las intitucionnes . - Colaborar en la formación en bioética de los profesionales del hospital y del área de salud, y muy en particular en la de los miembros del comité. - Proponer a la institución protocolos de actuación para las situaciones en que surgen conflictos éticos y que se presentan de manera reiterada u ocasional. Además y de forma específica, la circular del INSALUD señala funciones o competencias del CAE.

que en ningún caso serán

7

Promover o amparar actuaciones jurídicas para las personas o la

institución.

Realizar juicios sobre la ética profesional o las conductas de los usuarios. No tiene por tanto capacidad para proponer sanciones. Sustituir la responsabilidad de quien ha pedido su asesoría.

pacientes y

Tomar decisiones de carácter vinculante. Analizar asuntos sociales y/o económicos relacionados con la sanitaria en el hospital o en el área de salud.

asistencia

Estas funciones no se separan en absoluto de las defendidas en otros ámbitos. Así, la Orden de la Generalitat que regula la acreditación de los comités en su área de influencia (8) dice textualmente: «El comité de ética asistencial o de bioética es un comité consultivo, multidisciplinar, que en ningún caso sustituye la decisión clínica de los profesionales, que integra varias ideologías morales de su entorno, y que está al servicio de los profesionales y usuarios de una institución sanitaria para ayudar a analizar los problemas éticos que puedan surgir, con el objetivo en última instancia de mejorar la calidad asistencial» En ambos casos, la redacción es bastante clara en cuanto a las competencias en sentido positivo y negativo que se esperan de un CAE. Todas ellas están dirigidas a recalcar la acción constructiva y asesora de los CAE, frente a las ejecutivas o punitivas. La idea es que su autoridad sea moral. Solo de esta forma es posible concebir comités ampliamente aceptados que complementen y mejoren el proceso asistencial sin invadir los terrenos de la gestión, la deontología y el derecho (10). Todo esto no implica que el CAE sea un órgano neutro o difuso. Antes al contrario, es de esperar que los comités sean claros e independientes al analizar las situaciones. La diferencia estriba en que su misión es específicamente esa: ofrecer un análisis y una recomendación fundada e independiente. Cuando se dice que los comités no deben realizar juicios sobre las conductas, o analizar asuntos sociales y/o económicos, la idea es recalcar que lo importante es centrarse en el conflicto, buscar su origen, discutir los cursos de acción posibles, y ofrecer al consultante la recomendación de acción éticamente más correcta desde la perspectiva de un grupo especialmente entrenado en el análisis ético. Así, el análisis puede ser completo, claro y sin exclusión alguna, pero sin que la recomendación implique más consecuen-cias que las que se deriven de su propia solidez y convicción. En nuestra opinión este es un punto crítico a la hora de plantear un CAE hospitalario o de área sanitaria. Sólo si el CAE se crea desde la base de un grupo que entienda el proyecto y sea capaz de formarse y entrenarse en él,, es posible la implantación real de los comités. Si el CAE surge sólo como una iniciativa institucional de obligado cumplimiento, es muy difícil que a medio plazo pase de ser un foro de discusión donde se adopten decisiones que resuelvan los conflictos. Incluso es factible que comités desequilibrados o carentes de suficiente tiempo de conjunción y trabajo metodológico, reflejen esa misma conflictividad en su funcionamiento.

8

De todo lo hasta aquí expuesto se deduce que la composición de un CAE no puede nunca ser excluyente ni exclusiva. La multidisciplinaridad de los CAE está implícita en la misma raíz de sus objetivos. Si lo que se pretende es un análisis ético no sesgado es impres-cindible que en el comité se aúnen dos requisitos. El primero es que concurra la riqueza del bagaje de un máximo de diferentes interlocutores válidos, involu-crados en el proceso que se analiza. De esta forma, contando con enfermeras, administrativos, médicos, trabajadores sociales, abogados, filósofos, religiosos y, en general, de ciudadanos legos en materia sanitaria, se dispondrá de todo el abanico de puntos de partida útiles a la hora de establecer como es el juego de los principios y las consecuencias previsibles en la acción analizada. El segundo de los requisitos, y ya se viene insistiendo en él, es la necesidad de que esos miembros sean capaces de seguir un proceso sólido de formación en fundamentación y metodología en bioética. De esta forma es posible conseguir no sólo la capacidad, sino tambièn la habilidad de la discusión racional en plano de igualdad. Una composición tipo de un CAE puede ser perfectamente la defendida en el Reglamento de Régimen Interno del Comité de Guadalajara. En su apartado 6, dedicado a su composición, se dice: «La participación como miembro del Comité Asistencial de Etica será totalmente voluntaria y no sujeta a remuneración ni compensación económica alguna. »Para la elección de los miembros integrantes del Comité Asistencial de Ética se procurará: Que sea un comité interdisciplinar. Que en el estén representados la mayor cantidad posible de puntos de vista. Que sus integrantes tengan profundo interés en temas éticos, sean personas abiertas al diálogo, competentes profesionalmente y con capacidad para trabajar en grupo. »El Comité Asistencial de Etica se compondrá de un mínimo de diez miembros, debiendo formar parte de él, en cualquier caso, las siguientes personas: Tres médicos que desarrollen labor asistencial en el hospital. Tres miembros del personal de

enfermería del hospital.

Un profesional del hospital que Paciente. Un Licenciado en derecho. Una persona ajena al hospital y no

desarrolle su actividad en el Servicio

de Atención al

vinculada a las profesiones sanitarias.

Un representante del Comité Etico de Investigación Clínica. »Al menos uno de los miembros del Comité debe tener formación acreditada en bioética. Así mismo, y en la medida que esto sea posible, se procurará que entre los miembros del Comité Asistencial de Ética se integren: Un religioso 9

Un profesional que desarrolle su actividad como trabajador social. Una persona ajena al hospital con formación en bioética.» Esta composición sigue lo establecido por la ya varias veces citada Circular del INSALUD, y tampoco se aparta significativamente de otros criterios señalados en otros reglamentos o normativas. No obstante, tres puntos en concreto merecen un comentario adicional. El primero es el debate de si en los CAE debe existir obligatoriamente algún representante de la dirección del centro. Nuestra opinión es que la dirección puede estar en el CAE, pero sólo cumpliendo los mismos requisitos de los demás miembros. Es decir, seguir un proceso de formación y estar a título individual y no representativo. Por lo tanto, en la práctica, esta posición implica descartar la presencia institucionalizada de un representante de la Dirección. Un segundo punto es el de la presencia, o no, de un miembro con perfil religioso. La posición de nuestro CAE es recomendarla pero no exigirla. Es deseable que la perspectiva moral religiosa esté dentro del comité, pero sólo si existe algún representante que esté de acuerdo en incorporarse al CAE en las mismas condiciones que las señaladas para la Dirección. Un tercer punto de extraor-dinario interés es cómo incorporar al comité representantes legos que aporten la perspectiva de la sociedad y los pacientes. En este caso, el camino elegido en Guadalajara es favorecer una incorporación gradual. Primero, a través de la de miembros legos con formación específica en derecho o bioética, junto con la de no sanitarios procedentes del hospital. El siguiente paso sería incor-porar a las actividades formativas y de los grupos de trabajo del CAE a un cada vez mayor número de personas con perfil extrasanitario, hasta intentar conseguir una fluída relación del CAE con el medio social del entorno del centro hospitalario.

UNA REFLEXIÓN FINAL EN TORNO A LAS PERSPECTIVAS DE FUTURO PARA LOS COMITÉS ASISTENCIALES DE ÉTICA Toda profecía es difícil y sujeta a valoraciones sesgadas a la hora de juzgar la base sobre que la que asienta. En el momento de redactar este capítulo es evidente que existe un gran interés por los comités de ética en el medio asistencial, generándose numerosas actividades y congresos en los que se aborda su problemática. Este hecho puede parecer a simple vista esperanzador. Pero desde luego ni es suficiente, ni necesariamente cien por cien positivo. La calidad de la implantación de los CAE va a depender mucho más de la labor silenciosa a realizar en cada centro que de una generalizada capacidad de divulgación y debate. En contra de una consolidación del modelo de CAE defendido en este capítulo está, desde luego, la creación de grupos inmaduros, sectarios, conflictivos, o defensores de intereses partidistas. Pero esto, a priori, no lo desea nadie. Sin embargo, si sería posible la creación de comités con determinados perfiles ideológicos, aún contando con la máxima respetabilidad y corrección de estos perfiles. Los grupos de bioética con perfil ideológico no 10

son negativos, antes bien, son convenientes a la hora de plantear debate y discusión, siempre dentro del juego racional. Pero los CAE no son foros de debate sino de análisis racional al servicio de todo tipo de interlocutor. Se ha insistido que su difícil misión sólo puede conseguirse con la integración de diferentes fundamentaciones en una metodología común de trabajo, siempre en busca de una recomendación aceptada por convicción y no por estrategia. Afortunadamente en nuestro país se están multiplicando, junto con las actividades de congresos y debate, útiles pero insuficientes, otras de mayor calado y permanencia, basadas en la formación, el avance progresivo, la pluralidad y el amparo institucional. En este sentido, sin pretender agotar la lista, son especial-mente gratificantes, junto con la del INSALUD, las experiencias que se están viviendo en el País Vasco, Cataluña y Galicia. Si la realidad está viva, el futuro es apasionante. La consolidación de los CAE, pero sobre todo su utilidad es cosa de todos. Y en este sentido, la sensibilidad y comprensión de los intensivistas está siendo, y puede serlo aún más en el futuro, un elemento decisivo. Todo el mundo sanitario lo agradecerá.

Bibliografía 1.2.3.4.5.6.7.8.-

Cortina A. Etica de la empresa. Madrid: Trotta, 1994: 17-33. Gracía D. El qué y el porqué de la bioética. Cuadernos del Programa Regional de Bioètica - OPS/OMS 1995; 1 : 35 - 53. Gracía D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema, 1989. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991. Gracia D, Couceiro A, Galende I, Marijuan Mil, Hernando P, Sarabia J. Comités asistenciales de ética. Propuesta para su creación en hospitales de INSALUD. Madrid: 1994. Comités asistenciales de ética. Circular 3/95. Madrid: INSALUD, 30.3.1997. Abel F. Comités de bioética: necesidad, estructura y funciona-miento. Labor Hospitalaria 1993; 229:136-146. Orden de 14 de diciembre de 1993, de acreditación de los comités de ética asistencial. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Dirari Oficial de la Generalitat de Catalunya Num. 1836 de 24.12.1993, pág. 8401.

11