Colangiografia En La Colecistectomia Videolaparoscopica

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA EN CIRUGIA DE LA VESÍCULA BILIAR POR VIEDOLAPAROSCOPIA Hospital San Roque – Córdoba 2001

Autores: Dr. Ferreyra Pedro Dr. Monayar Pablo Dr. Salibi Madall, Roxel

Introducción Pablo Mirizzi fue un brillante cirujano contemporáneo que tubo nuestro país hasta su fallecimiento en el año 1962. Manteniéndose vivo en el mundo a partir de la "COLANGIOGRAFÍA" conocida también como "MIRIZZIGRAFÍA". Este método fue utilizado por primera vez por su creador el 16 de junio de 1931, basándose en la colocación de una cánula en el remanente del conducto cístico y posterior instilación de una sustancia de contraste luego que se ha realizado la colecistectomía; pudiéndose objetivar alteraciones de la vía biliar intra y extrahepática. En los últimos 10 años la colangiografia intraoperatoria se extendió también ala "cirugía videolaparoscópica"; sufriendo modificaciones en cuanto a la frecuencia de aplicación por lo cual se notó con el correr del tiempo un notable descenso en el uso de la misma, justificado por diferentes motivos por quienes no la realizan, llegando así al análisis de dicha situación en el presente trabajo; teniendo como objetivo principal evaluar las consecuencias que puede sufrir el paciente por esta omisión. Materiales y Métodos: Entre el año 1996 y 1998 se trataron en un Servicio de Cirugía de un Hospital Público 189 pacientes con problemas de vesícula biliar a los cuales se les practico Cirugía Videolaparoscópica. Se analizaron en este grupo: Sexo y edad de la población, Tipo de Patología Vesicular, Signos y Síntomas pre y posoperatorios. Estudios complementarios. Colangiografias realizadas durante la cirugía videolaparoscópica. Patologías encontradas tras el uso de este método. Complicaciones encontradas en pacientes que no realizo colangiografía. Resultados: De los 189 pacientes operados por patología vesicular por videolaparoscopía: 105 correspondieron al sexo femenino, 84 corresponden al sexo masculino. Proporción 1,25 a 1. Las edades oscilaron entre los 15 y los 74 años. Media 46 años. Tipo de Patología Vesicular. Litiasis vesicular única en 40 pacientes. Litiasis vesicular múltiple en 140 pacientes.Litiasis vesicular múltiple y dilatación del colédoco con litiasis coledociana en 6 pacientes. Pólipos vesiculares en 3 pacientes. Comentarios: De los 140 pacientes con litiasis vesicular múltiple, 8 también presentaron litiasis coledociana detectada por la colangiografía intraoperatoria. Signos y Síntomas Preoperatorios: Icteria; intolerancia a colesistokineticos y dolor en hipocondrio derecho en 3 pacientes. Icteria; coluria; hipocolia; intolerancia a colesistokineticos y dolor en el hipocondrio derechoen 4 casos. Icteria; coluria; hipocolia; prurito; intolerancia a colesistokineticos y dolor en el hipocondrio derecho un paciente. Intolerancia a colesistokineticos y dolor en hipocondrio derecho y epigastrio en 108 casos. Intolerancia a colesistikineticos en 10 pacientes. Dolor en hipocondrio derecho en 63 pacientes. Signos y Síntomas Postoperatorios: Nauseas en postoperatorio inmediato en 37 pacientes. Dolor sobre región de herida quirúrgica en postoperatorio inmediato en 83 pacientes.

Estudios Complementarios Preoperatorios: Laboratorio: significativo en 7 pacientes que se le encontró litiasis coledociana. Ecografías abdominales: (Informe: Litiasis vesicular única en 40 pacientes, Litiasis vesicular múltiple en 140 pacientes, Litiasis vesicular múltiple más dilatación de colédoco y litiasis coledociana en 6 pacientes. Pólipos vesiculares en 3 pacientes. Comentario: A los 6 pacientes que se les encontró además de litiasis vesicular múltiple, litiasis coledociana se les practico ERCP más papilotomía endoscópica y se incluyeron para cirugía videolaparoscopica.

Colangiografias Intraoperatorias: De 189 pacientes las colangiografías realizadas fueron 139 que informaron: Cistico en banda 2 pacientes. Lesión de la vía biliar 2 pacientes. Dilatación del colédoco distal 2 pacientes. Dilatación del colédoco proximal 3 pacientes. Dilatación de la vía intra hepática 6 pacientes. Litiasis coledociana 8 pacientes. Imágenes sospechosas 10 pacientes. Sin particularidades 106 pacientes. Comentario 1: Dentro del grupo de pacientes a los cuales no se encontraron alteraciones en vía biliar luego de la colangiografía están incluidos los 6 pacientes que se les practico ERCP más papilotomía endoscópica.

Comentario 2: De 189 pacientes que se les practico cirugía videolaparoscópica por patología en vesícula y vía biliar, se les realizaron 139 colangiografias 72% del total aproximadamente ya 50 pacientes no se le realizó colangiografia, 28% aproximadamente del total. De las 139 colangiografias realizadas 106 no mostraron particularidades 74% aproximadamente; en cambio 33 de las colangiografias realizadas 26% aproximadamente arrojaron resultados positivos.

Patologías encontradas en el uso de la Colangiografia: 2 lesiones de vía biliar que se descubrieron con la colangiografia, se repararon luego de convertir la cirugía dejándole un tubo de Kher como tutor y control. 2 císticos en banda encontrados, se trataron ampliando la disección de los mismos y luego colecistectomía por videolaparoscópica. 2 dilatación del colédoco distal sin relación en clínica y estudios pre operatorios y buen pasaje de medio de

contraste se trataron por cirugía videolaparoscópica 3 dilatación del colédoco proximal sin relación con clínica, estudios pre operatorios y buen pasaje del medio de contraste se trataron con cirugía videolaparoscópica. 6 dilatación de vía biliar intra hepática sin relación con clínica, estudios pre operatorios y buen pasaje del medio de contraste se trataron con cirugía videolaparoscópica 8 litiasis coledociana, 7 de las cuales tenían relación clínica y de laboratorio, se incluyeron de igual modo para cirugía videolaparoscópica; el caso de litiasis coledociana sin clínica también se incluyó para cirugía videolaparoscópica. Los 8 casos tuvieron que convertirse a cirugía a cielo abierto; explorar vía biliar, papilotomía en 3 casos; colocación de tubos de Kher en todas. 10 imágenes sospechosas a las cuales se les realizó cirugía videolaparoscópica y colocación de drenaje transcustico por 10 días. Comentarios: De los 50 pacientes que no se le realizó colangiografía intra operatoria informaron en foja quirúrgica: 20 casos: no se realizó colangiografía por dificultades técnicas y anatómicas (cistico fino). 30 casos: no detallan en foja porque no la realizaron. Complicaciones encontradas en pacientes que no se les realizó colangiografía: 3 pacientes presentaron a los 7 días clínica y laboratorio de obstrucción de la biliar por lo cual se le realiza ERCP más papilotomía, extracción de litos (15 litos en uno de los casos). 5 pacientes a las 48hs. presentaron clínica y estudios compatibles con síndrome coledociano y dado que no se tenía disponibilidad de equipo endoscópico se decidió re intervenir a cielo abierto donde se extrajeron litos y se colocó tubo de Kher por 21 días. 2 pacientes a las 24hs. presentaron abdomen agudo por bilio peritonitis por soltarse aparentemente los clip del remanente cístico, por lo cual se re intervino solucionándose esta complicación. Comentarios: Vemos entonces que de los 50 pacientes sin colangiografía (28% aproximadamente del total de cirugía videolaparascópica realizadas); 10 pacientes se complicaron, 8 de los cuales si se les hubiera realizado colangiografía se podría haber evitado su segunda intervención. Discusión: Al realizar la colecistectomías a cielo abierto y desde hace mucho años, gracias al aporte que realizó el Dr. Mirizzi a través de la aplicación de la colangiografia podemos a partir de este método encontrar entre otras: lesiones de la vía biliar, litiasis de los hepáticos o coledociana y alteraciones anatómicas de la vía biliar. En este último tiempo este método también se utiliza en la cirugía de la vesícula biliar por videolaparoscopía manteniéndose desde su aplicación variantes en cuanto a la frecuencia de su uso, ya que en los primeros años la frecuencia fue mucho más alta comparada a estos últimos tiempos. La preocupación para quienes creemos en la importancia que este método tiene, es que su aplicación con el correr de los años a sido inversamente proporcional al avance tecnológico; ya que hoy en día los Hospitales en general cuentan con al menos un equipo de rayo, o sea que no es falta de aparatología, como algunos colegas justifican la no realización de la colangiografia. Lo que queda por considerar son las ganas y el entrenamiento que tendrían que tener los cirujanos para realizarla. En cuanto al tiempo de ejecución de la misma se ha visto que el promedio varía entre 15 a 20

minutos por lo tanto prácticamente no se incrementa, la morbilidad por la prolongación del tiempo anestésico. Consultando diferentes publicaciones (videos, literaturas, etc.) encontramos que el equipo de cirugía VIDEOLAPAROSCOPICA del profesor Nicola Baso en el Hospital UNIVERSITA LASAPIENZA -ROMA -según nos comentara uno de sus discípulos el Dr. Hugo Elmore, solo utiliza la colangiografía intra operatoria en los siguientes casos: Laboratorio positivo para patología biliar, Ecografías que informe colédoco de 6 a 6,5 mm, En el caso que la colangiografia diera positivo en el mismo acto se realiza ERCP y extracción de lito. Comentario: Otros autores tales como; Sackier JN, Berci G., Phillips E., Carroll B., Shapino S Paz, Partlow M.; en el artículo sobre “The role of cholangiagraphy in laparoscopic chilecistectomy archsurg” 1997, 126, 1021 - señalan que se observan cálculos coledocianos en un 8 a 12% en un total de 150 pacientes operados de vesícula por videolaparoscopía descubiertos por colangiografía solamente, y un 3% de lesiones coledocianas remarcando la importancia del método. Por último en el caso del destacado Dr. Pablo Sonzini Astudillo encontramos en uno de sus videos sobre Colangiografia Sistemática en la cirugía videolaparoscopica realizado en junio de 1994 (consultado en la VIDEOTECA DEL CONSEJO DE MEDICOS CORDOBA) que este método, le es de suma utilidad ya que les permitió detectar: Lesiones hepato coledocianas Litiasis hepáticas y coledocianas, Cisticos aberrantes, Cisticos en banda. Etc. Proponiendo el uso sistemático tanto para niños desde 4 años a ancianos de 74 años según su experiencia; justificando solamente la no realización solo en aquellos casos con cístico fino y transparente por la posibilidad de realizar una falsa vía Conclusión: Fuera de circunstancias bien determinadas en que la colangiografia no pudiera realizarse tales como falta de aparatología, alteraciones anatómicas que no permitan canalizar el cístico ni tampoco practicar colangiografia por punción; creemos que los resultados luego del análisis del trabajo justifican ampliamente el uso de la Mirizzigrafia intra operatoria en forma sistemática tanto para la cirugía de vesícula biliar a cielo abierto como por cirugía videolaparoscopica Bibliografía: 1. Soper NJ, Dunnegan DL: Routine Versus Selective introperative Cholangiography During Laparoscopic Cholecystectomy. WORLD J SURG 1992 16;1133 2. Sackier JN, Bercis, Phillips E, Carrall B, Shapinos Paz Pantlown: The Role of Cholangiograpy in Laparoscopic Cholecystetomy. Archusurg 1997,126, 1021 3. Traverso L W , Hauptmann EN, Lyngedc: Routine Intraoperative Cholangiography and its Contribution to the Selective Cholangiography Anj Surg 1994, 167, 464 4. Stiegnan Gu, Goff JS, Mansoura, Pearlmen N, Reveiller RM, Norton L: Precholecystectomy Endoscopic Cholangiography and Stone Renoval is not Superwon to Cholecystectomy Cholangiography and cammon duct exploration. Anjsurg 1992, 163,227 5. Video Colangiografia intraoperatoria sistemática en la cirugía de vesícula biliar por Videolaparoscopia Profesor Dr. Pablo Sonzini Astudillo y Colab. Junio 1994 –Córdoba.