Colecistectomia, Colecisititis, Coledocolitiasis

ANA MILENA QUIMBAYO S. JORGE ANDRES RAMOS C. WILMER ARMANDO SALGADO R. UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA NEIVA-HUILA-COLOMBIA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

HIGADO •Hipocondrio derecho. •1400 – 1600 Grs. •Vena porta ( 70 %) y arteria hepática (30 %). •Se divide en lobulillos hexagonales de 1 – 2 Mm.. de diámetro.

V. BILIAR

C. BILIARES

•Debajo del hígado; es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera

Conducto hepatico comun + conducto cistico = conducto coledoco.

•No tiene muscularis ni submucosa.

Conducto comun.

•Formada por: revestimiento

Liquido alcalino, de sabor amargo, y color

amarillento o verde. Producido por los hepatocitos. Se almacena en la vesícula biliar entre las comidas y durante la digestión se descarga en el duodeno. Esta compuesta de: agua, colesterol, fosfolípidos, pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina), sales biliares e iones bicarbonato.

Los

ácidos biliares son reabsorbidos por acción del cotransportador sodio – acido biliar localizado en la membrana apical de los enterocitos y vuelven al hígado (circulación enterohepatica).

Las

sales biliares actúan como detergentes, ayudando a la emulsionar las grasas (aumentando el área superficial para ayudar a que actúen las enzimas) y facilitar así absorción de los lípidos de la dieta en la luz intestinal. Ruta de excreción de la bilirrubina;

neutraliza bactericida

los

ácidos

en

exceso;

COLELITIASIS y COLEDOCOLITIASIS Son depósitos duros y similares a cristales de roca (cálculos) que se forman dentro de la vesícula biliar o en el conducto biliar. Su tamaño depende del tiempo que haya transcurrido en su formación. • Se atribuye el 95 % de las enfermedades biliares (colelitiasis) FACTORES DE RIESGO: • Factores hereditarios • Enfs. Adquiridas (estasis biliar) • Factores estrogenicos (anticonceptivos orales y embarazo) •Obesidad • > 40 años

CALCULOS • Cálculos de colesterol • Cálculos pigmentados

FORMACION DE CALCULOS De COLESTEROL: • Sales biliares hidrosolubles + lecitinas no hidrosolubles colesterol soluble en agua • [colesterol] supera la capacidad solubilizante de la bilis se precipita a monohidrato de colesterol TETRALOGIA DE DEFECTOS SIMULTANEOS: • La bilis ha de estar supersaturada de colesterol • La hipomotilidad de la vesícula biliar favorece la nucleacion • Se acelera la nucleacion de colesterol •La hipersecreción mucosa de la vía biliar atrapa

Los c. colesterol solo se forman en la vesícula biliar, de color amarillo y ovalados; son radiotransparentes si estan formados fundamentalmente por colesterol. PIGMENTADOS: Mezcla de sales calcicas de bilirrubina no conjugada y de sales de calcio inorgánica. Causas mas comunes: • Infección (E. Coli; Ascaris lumbricoides) • Hemolisis intravascular

-Son de color negro (vesículas biliares estériles) y pardos (infección de conducto intra o extrahepaticos) -Los pigmentados negros son radiopacos debido a la presencia de carbonatos y fosfatos de calcio

MANIFESTACIONES DEL 70 A 80% CLINICAS de los afectados son asintomáticos por decenios. -Dolor en hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escapula r/c con las comidas grasas - Manifestaciones digestivas: pirosis, flatulencia, nauseas, vomito - Fiebre - Ictericia - Heces “arcillosas”

MEDIOS DIAGNOSTICOS  EX. FISICO

Rx Abdominal: Se toma para excluir otras causas de los síntomas. Solo es beneficioso cuando los cálculos son lo suficientemente calcificados.  Ultrasonografia: Imagen que se genera por los ecos reflejados, provenientes de ondas sonoras no ionizantes IMPORTANTE: El paciente debe estar en ayuna desde la noche anterior.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPIA RETROGRADA (CPRE)  Inserción directa de un endoscopio flexible de fibra óptica en el esófago hasta el duodeno descendente, se inyecta medio de contraste para observar a los Rayos X estas estructuras y sus alteraciones. BENEFICIOS:  Hace un diagnóstico más preciso de la patología

biliar y en muchos casos hacer su tratamiento. Se evita la exploración de vías biliares necesitando sólo la colecistectomía  Evita una cirugía de urgencia.

POSIBLES COMPLICACIONES: • pancreatitis; • Hemorragia; • Perforación del intestino • Colangitis • Reacciones alérgicas (por medio de contraste). • Pueden presentarse arritmias cardíacas y depresión respiratoria. • La muerte PROCEDIMIENTO

CUIDADOS PRE Y POST AL PROCEDIMIENTO Preoperatorio: -Ayuno mínimo 8 horas - retirar anticoagulantes 48 horas antes - Suspender antiácidos - Retirar prótesis dental y esmalte de uñas. - Aplicar enema Postoperatorio -Control de signos vitales: FR., TA, pulso, temperatura cada 30’ hasta estabilizar, luego según orden médica o rutina del servicio -NVO hasta recuperar reflejo de deglución y peristaltismo, iniciar con líquidos claros, si tolera iniciar dieta blanda y luego dieta común.

-Revisar heridas quirúrgicas, estado de los vendajes, sangrado, drenajes y cambiarlos según necesidad. -Revisar venopunsiones, marcar con fecha, hora y firma de quien los trae -Estimular ejercicios respiratorios para mejorar capacidad pulmonar y prevenir neumonía hipostática por medio de respiración profunda, toser CPRE TERAPEUTICA:  Papilotomía: Si los Rayos X muestran un cálculo o una obstrucción en la vía biliar el médico agranda la abertura de la papila, haciendo un corte.

Extracción de los Cálculos: Una vez realizada la papilotomía se procede a extraerlos de la vía biliar con una canastilla especial. Los Cálculos se dejan en el intestino, de donde son eliminados por vía natural con la materia fecal. Endoprótesis (Stent): Este es un pequeño tubo de Teflón radioopaco que se pasa a través del endoscopio para desobstruir la vía biliar en caso de estrecheces y cálculos muy grandes.

 Colelitiasis  Coledocolitiasis  Colangitis  Pancreatitis  Peritonitis

Utiliza infusión de solventes en la vesícula biliar para disolver cálculos. El solvente ingresa a través de una de las siguientes vías: Sonda o Catéter percutáneo directamente en

vesicula Sonda o Dren CPRE o catéter biliar transnasal

Procedimiento no quirúrgico, utiliza ondas ultrasónicas o de choque para desintegrar los cálculos es de dos tipos:

EXTRA CORPORAL INTRACORPORAL

Inflamación de la vesícula biliar,

puede ser aguda o crónica. Casi

siempre calculos biliares.

se

asocia

con

Es una de las indicaciones mas

frecuentes de Cx. abdominal

C. AGUDA

CALCULOSA

ACALCULOSA Ausencia de cálculos biliares; en pacientes con enfermedades graves. POP de mayor complejidad; traumatismos; sepsis, quemadura, nutrición parenteral prolongada, puerperio, deshidratación, múltiples transfusiones. Patogenia: lesión isquémica directa, arteria cistica. Factores: sobrecarga de pigmentos (deshidratación, transfusiones), estasis vesicular, acumulación de restos biliares, e infección.

90 % de los casos. Complicación principal de los cálculos biliares. Patogenia: •obstrucción. •Distensión. Aumento de P. intraluminal. •Desaparece capa protectora de la mucosa. •Interferencia con la irrigación vascular, y el drenaje linfático. •infección: piocolecisto hidrocolecisto

Dolor tipo cólico progresivo y que no cede

fácilmente con terapia analgésica en hipocondrio derecho o epigastrio; fiebre; anorexia, taquicardia, diaforesis, vomito. Hiperbilirrubinemia

indica obstrucción del colédoco. (0,3 – 2 Mg/Dl) Leucocitosis. 12000 – 15000. Ligera elevación fosfatasa alcalina. (44 – 147 UI/L). Aspartato amino transferasa (5 – 32 mU/ml). Alanino amino transferasa. Síntomas insidiosos, y no son referidos a la V.

Ultrasonografia: demuestra presencia

de calculos e indirectamente el grado de inflamacion. Escanografia gamagrafica (HIDA): es

mas sensible y especifica. Inyeccion de radionuclido. TAC, RNM

Antiespasmódicos. LEV. Reposo. Antibioticoterapia. Analgésicos.

Si persisten los síntomas o hay algún tipo de complicación (sobreinfección, perforación vesicular, agravamiento de enfermedad previa, o rotura de la vesícula con peritonitis difusa) se realiza la colecistectomia.

Episodios repetitivos de C. aguda. No

se encuentra claramente identificado la etiología (cálculos). Se

desarrolla con la mismas manifestaciones de la C. aguda (dolor). Igual tratamiento

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA LITIASIS BILIAR Y COLECISTITIS TÉCNICA CIRUGÍA ABIERTA

POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO Colecistectomía clásica Esfinterotomía Colecistostomía

Colecistectomía CIRUGÍA LAPAROSCOPI A Endoscópica (aislada, combinada)

Esfinterotomía endoscópica

Médica (aislada, combinada)

Acidos biliares vía oral Disolucion de caculos Litotripsia

FINALIDAD : Eliminar los síntomas existentes Eliminar las causas del cólico vesicular

es el tratamiento de elección cuando la sintomatología no cede o como medida de urgencia si lo exige el estado del usuario.

DEFINICIÓN: Procedimiento quirúrgico para extraer la vesícula después de ligar el conducto y arteria cística, es necesaria en casi todos los casos de colecistitis aguda y crónica. Se realiza de dos formas: CONVENCIONAL O ABIERTA LAPAROSCOPICA

O

DE

MÍNIMA

Recomendada en casos complicados, En

este caso se realiza una incisión, en el lado derecho del abdomen, debajo del borde de las costillas. El colédoco (conducto común de bilis) que

transporta la bilis al tubo digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de calculos. Después de cerrar la vía de acceso se

deja un tubo de drenaje durante unos días para que puedan salir los exudados.

Al terminar procedimiento se deja drenaje de Penrose en el lecho vesicular y se exterioriza a través de una herida para drenar sangre, liquido serosanguinolento o bilis,

En procesos no complicados, emplea laparoscopio, Se insufla el peritoneo con dióxido de carbono (neumoperitoneo) para facilitar la inserción del laparoscopio y para que el cirujano visualice las estructuras abdominales. luego de insertar el endoscopio fibroptico se hacen más incisiones para insertar mas instrumentos quirúrgicos. el endoscopio tiene cámara que

Si en colédoco hay cálculos pequeños, su

extracción se puede realizar posteriormente -vía endoscópica retrógrada. Si el cálculo es grande y no es posible su extracción se debe convertir en colecistectomía abierta. Otras causas de conversión son: Adherencias firmes en el fondo de la vesícula Perforación vesicular Rotura de la arteria cística o de los conductos biliares

La elección de alguna de las opciones dependerá, para cada caso en particular, de muchos factores: Edad Género  Institución Hospitalaria Fracaso de un primer procedimiento  Grado de urgencia

COLECISTECTOMÍA DE URGENCIA

  COLECISTECTOMÍA ANTES DE LAS

72 HORAS   COLECISTECTOMÍA A LAS 6 A 8 SEMANAS

ABSOLUTAS: Colangitis aguda Colecistitis aguda evolucionada Peritonitis Hipertensión portal Alteraciones de la coagulación RELATIVAS: Colecistitis agudas Cirugía abdominal previa Alteraciones menores de la coagulación Embarazo u Obesidad mórbida.

Nauseas y vómitos ( primeras 12 horas) Hemorragia o Coágulos Sanguíneos Infección Lesión de estructuras adyacentes Fugas biliares Herniación abdominal

Punción de la vesícula para aspirar su contenido y la colocación de un drenaje que permita la libre salida de bilis, realizada en dos situaciones concretas: Colecistectomía,

con disección de vesícula difícil y es alto el riesgo de lesionar las vías biliares. Pacientes con riesgo quirúrgico alto

Diligenciamiento

de

consentimiento

informado. Control de S.V. C/3h. Laboratorios (CH, tiempos) y medios diagnósticos pertinentes. Acceso venoso e instalación de fluidoterapia Control de líquidos. Baño general del paciente Restricción de la vía oral mínimo 8 horas Si existe dificultad evacuar - enemas para evacuación

Vigilar dispositivo de drenaje Vigilancia de constantes vitales Valorar abdomen Vigilar piel y mucosas Vigilar signos de infección ( curva termica) Administrar dieta líquida en el

postoperatorio inmediato si es tolerada pasar a dieta blanda, si no se presenta vomito se puede dar de alta al día siguiente. Curación de herida Monitorización y tratamiento del dolor mediante

OBJETIVO: Disminuir gradualmente el dolor INTERVENCIONES: • Valoración del dolor por medio de escala análoga visual. • Favorecer la comodidad y el reposo, administrando analgésico (meperidina y no morfina) valorando siempre su eficacia. • Ayudar a adoptar una posición cómoda • Mantener un reposo ininterrumpido y aplicar técnicas de relajación (tener en cuenta respiración) • Fomentar la distracción y alternar con periodos de descanso, manteniendo un ambiente agradable y disminuyendo los estímulos ambientales excesivos. excesivos

INTERVENCIONES • Valorar el estado nutricional del paciente así como la presencia de vómitos, náuseas, gases intestinales, dolor gástrico o abdominal, que pueden interferir con una correcta nutrición, los sonidos intestinales mediante auscultación abdominal, tipo de dieta, tolerancia y cantidades que ingiere. •

Pesar al paciente para comprobar si hay

•

Administrar líquidos (IV), electrolitos, antieméticos según se requiera • Reintroducir alimentos y líquidos de manera gradual, según se tolere, después de que se desaparecen los síntomas. • Evitar alimentos que causen dispepsia, flatulencia. • Observar y registrar volumen y características de deposiciones, en caso de que el paciente no pueda defecar (así se administren antieméticos) se aplica enemas S. O.M. • Si hay distensión abdominal por presencia de gases se puede colocar una sonda rectal, para estimular el peristaltismo y favorecer la eliminación de gases.

OBJETIVO: Disminuir o eliminar riesgo de infección en el paciente. INTERVENCIONES: Realizar curva térmica: Tomar temperatura cada hora. Vigilar constantes vitales cada dos horas. Vigilar signos de infección: Rubor calor local, fiebre, edema o tumefacción y dolor.

Vigilar

dispositivos de venoclisis: permeabilidad, dolor. Vigilar signos de flebitis de presentarse, retirar catéter y enviar la punta a estudio microbiológico. Revisar diariamente la herida si hay exudado caracterizarlo y cambiar apósitos cada vez que sea necesario. Manejo de técnica aséptica al manipular la herida. Curación de heridas diario. Si tiene instalado dren, mantenerlo a nivel inferior del sitio de inserción, vigilar permeabilidad y que no este codado. Cambiar equipo de macrogoteo cada 72 horas o según protocolos de la institución.

OBJETIVO: Promover la comodidad en el paciente. INTERVENCIONES: Promover cicatrización de la herida. Mantener objetos personales del paciente a su alcance. Movilización corporal lenta para prevenir eventración o herniación abdominal Facilitar pato o pisingo al paciente para que este pueda realizar sus necesidades corporales.

Administración de analgésicos. Educación al paciente y

a la familia

cuidados con la herida. Colaborar

al

autocuidados alimentación).

paciente con los (baño, eliminación,

Fomentar el sueño. Ejercicios

para

favorecer

la