Experiencia Colecistectomia Videolaparoscopica

Provincia de Río Negro - Ministerio de Salud Hospital Área Programa Cipolletti Servicio de Cirugía Naciones Unidas esq. Venzuela – Cipolletti C.P. 8324 – Provincia: Río Negro – Tel – Fax: (0299) 4776602 / 4776052 / 4792563 e-mail: [email protected]

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL ÁREA PROGRAMA CIPOLLETTI Año 2008

Autor: Dr. Roxel Salibi Madall Medico Especialista en Clínica Quirúrgica - MAAC Ex Jefe de Servicio de Cirugía Hospital Área Programa Cipolletti

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Introducción: La colecistectomía es desde su descripción original, una de las operaciones más usada en los servicios de cirugía general de todo el mundo. Fue en la década de 1960 donde se produce el real impulso de la cirugía laparoscópica, Kart Semm un ginecólogo alemán quien creó y perfeccionó técnicas operatorias. En 1985 Dr. Muhe –Alemania- quien realizó la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo 1, en 1987 Dr. Lyon – Francia-. Aquí en argentina Aldo Kleiman en el año 1987 en la Facultad de Medicina de Rosario (Santa Fe), quien publicó su tesis “colecistectomía laparoscópica experimental en ovejas”, Jorge Decoud publicó en 1991 la primera experiencia Argentina en colecistectomía laparoscópica 2, en 1994 en el 65º Congreso Argentina de Cirugía trató el tema en Relato Oficial 3. El desarrollo tecnológico posterior, permitió incorporar la técnica laparoscópica en el tratamiento de las patologías quirúrgicas abdominales y en particular de la patología vesicular litiásica. Dada la alta incidencia de colelitiasis, la colecistectomía clásica en argentina es una técnica que se practica con alta frecuencia y con buenos resultados en la mayoría de los servicios de cirugía con bajos índices de morbilidad y mortalidad. Por este motivo desde el inicio de la cirugía laparoscópica vesicular, se requirió de una alta exigencia para lograr resultados que fuesen comparables a los obtenidos por la colecistectomía clásica. La Asociación Argentina de Cirugía (AAC), organizó cursos periódicos que facilitaron la difusión de la colecistectomía laparoscópica y de esta manera facilitó la incorporación de esta técnica en los distintos centros quirúrgicos de nuestro país. En el Hospital Área Programa Cipolletti, de la Provincia de Río Negro, se practica esta técnica quirúrgica en el tratamiento tanto electivo como de urgencia de la patología vesicular litiásica. La operación inicialmente fue llevada a cabo por los cirujanos de plantas del Servicio de Cirugía General, El desarrollo técnico obtenido ha permitido que la colecistectomía laparoscópica sea hoy en este Servicio, como en muchos otros, el tratamiento de elección de la patología vesicular benigna. Objetivos El objetivo de este estudio es comunicar la experiencia de 4,5 años en colecistectomía videolaparoscópica del Servicio de Cirugía General del Hospital zonal Cipolletti de complejidad VI, con particular referencia a las características demográficas de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica entre enero de 2004 a junio del 2008, la evaluación de las características técnicas de este procedimiento, analizar la colangiografía intraoperatoria, análisis del índice de conversión a cirugía abierta, factores de conversión asociados de mayor relevancia y definición de las complicaciones postoperatorias más frecuentes y mortalidad asociada. Material y Métodos Este es un análisis retrospectivo basado en revisión de historias clínicas de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica desde enero del 2004 hasta junio del 2008. Se registraron los datos demográficos de cada paciente, su presentación clínica, exámenes de laboratorio y radiológicos. Se analizaron los detalles técnicos del procedimiento (tiempo operatorio, complicaciones, reoperaciones, mortalidad asociada) y la evolución postoperatoria precoz. Se definieron como factores de riesgo de colédocolitiasis parámetros clínicos como la presencia de ictericia y/o coluria al ingreso, la dilatación de la vía biliar >8 mm, los parámetros bioquímicos hiperbilirrubinemia >1 mg/ml y fosfatasas alcalinas >260 U/l y cístico ancho en el momento de la cirugía

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Se usaba la técnica americana, el neumoperitoneo se realiza; con aguja de Veress en el 68% de los casos y en el 32% la técnica de Hasson Los pacientes fueron divididos en tres grupos para realizar la colangiografía intraoperatoria con los siguientes criterios: 1º- no realizar colangiografía en la litiasis vesicular simple o colecistitis aguda sin historia de ictericia, o pancreatitis litiasica. 2º- colangiografía selectiva en los casos que presentaban (pancreatitis litiasica, historia de ictericia y/o coluria, FAL alta, vía biliar dilatada por ecografía, cistico ancho encontrado durante la cirugía, sospecha de una lesión de vía biliar). 3º- colangiografía de rutina a todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Todos los pacientes fueron sometidos a la siguiente forma de indicaciones: Profilaxis Antibiótica, Analgésico, Comenzar con dieta líquida a las 8 horas del post-operatorio y el alta hospitalaria en el mismo día o a las 24 horas de la intervención. Resultados: La serie está compuesta por 684 pacientes. La edad promedio de estos pacientes fue de 49 años (14 a 85 años), de los cuales 484 fueron mujeres (71%), (figura 1) incidencia segun el sexo

29% masculino femenino 71%

(Figura 1) El 90% de los pacientes operados ingresó en forma electiva programada, mientras (10%) 68 paciente de ellos fueron ingresados de urgencia. (figura 2) tipo de ingreso 90% 700 600

616

500 400 300 200 100

electiva

10%

urgencia

68

0

(Figura 2)

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El tiempo operatorio (entre 40 min. a 80 min.) como promedio fue de 60 min., la conversión a cirugía abierta en 19 casos (2,77%) las causas fueron; colecistitis agudas en 12 pacientes, en 3 casos por la sospecha de una lesión de vía biliar pero no tuvieron lesiones, un caso de filtración del medio de contraste y en 3 pacientes la colangiografía intraoperatoria mostraba lito en vía biliar (tabla 1). Colecistitis Aguda 12 1,75%

Causas de conversión a abierta Lito en V.B Lesión o filtración V.B 3 4 0,44% 0,58%

total 19 2,77%

- tabla 1-

De los 68 pacientes que fueron internados de urgencia (colecistitis aguda) en 12 de ellos se convirtió la cirugía a abierta, y la conversión en colecistitis de un 17,6%. Una o más complicaciones se presentaron en el 3,2% de los pacientes. Entre estas complicaciones, las más frecuentes y menos graves fueron 10 casos (1,5%), entre ellos la infección de herida operatoria en 7 pacientes (1%) y granuloma en herida en 3 enfermos. De esta manera, aquellas complicaciones de mayor gravedad en 12 casos (1,75%) como la neumonía se presentó en un caso (0,15%) y las relacionadas a la técnica laparoscópica demostraron una baja incidencia en 11 pacientes (1,6%), destacando el hemoperitoneo en un caso (0,15%), en 2 (0,29%) casos pancreatitis postoperatoria, lesiones de la vía biliar en 4 casos (0,58%), bilirragia 3 (0,44%) y colecciones intraabdominales en un caso. La mortalidad fue en 2 casos (0,29%) (tabla 2) Complicaciones post-op Infección de herida Granuloma en herida Neumonía Hemoperitoneo Pancreatitis aguda Lesión de V.B Estenosis de V.B Bilirragia Colección intraabdominal Complicación menor Complicación mayor Total de Morbilidad Mortalidad

Nº de pacientes Porcentaje % 7 1 3 0,44 1 0,15 1 0,15 2 0,29 3 0,44 1 0,15 3 0,44 1 0,15 10 1,46 12 1,75 22 3,2 2 0,29 - tabla 2 -

De los 3 pacientes que presentaron lesiones de la vía biliar, en uno de ellos el diagnóstico se hizo durante la operación pudiendo repararse la lesión en el mismo acto quirúrgico con un tubo en T (KEHR), y en los otros dos el diagnostico fue en el tercer día post-operatorio teniendo uno de ellos, una lesión lateral del colédoco y otro una lesión lateral del hepático derecho siendo reparados con tubo en T, lavados y drenados, en el paciente que tuvo estenosis del colédoco, se le hizo una anastomosis hepatoyeyuno. En los 3 enfermos que tuvieron bilirragia, el diagnostico se hizo en el tercer día, que llegaron con dolor abdominal, la ecografía mostraba pequeña cantidad de líquido en perihepático y subfrenico derecho, uno de ellos con un desgarro del cístico fue suturado con punto, otro con probable infiltración del cístico se trató con relaparoscopia, lavado y 4

drenado., en el tercer caso se encontró un conducto aberrante del segmento 5 del hígado en donde se realizó ligadura. En un caso en el post operatorio desarrolló colección intraabdominal en el lecho hepático consultando por dolor abdominal y fiebre, estudiados con ecografía que mostraba una colección en el lecho hepático, fue internado y tratado con Antibióticos Terapia. En el caso del hemoperitoneo que presentaba cuadro de hipovolemia a las 24 horas del post-operatorio, se hizo ecografía que informa abundante cantidad de líquido en cavidad abdominal que fue laparotomizado y se realizó hemostasia. En los 2 pacientes que evolucionaron a pancreatitis aguda en el post-operatorio fueron laparotomizados en dos oportunidades, pero fallecieron los dos. Del total de pacientes 8 (1,17%) de ellos fueron reintervenidos una vez y en 2 (0,29%) fueron reintervenidos en dos oportunidades y fallecieron - tabla 3 – Una intervención Dos intervenciones Total intervenidos Mortalidad 8 2 10 2 1,17% 0,29% 1,46% 0,29% - tabla 3El los 2 casos de mortalidad 0,29%, uno presentó pancreatitis necrohemorragica y otro hemoperitoneo evolucionando a pancreatitis aguda. Al realizar neumoperitoneo con las dos técnicas aplicadas en el servicio las complicaciones fueron nulas 0%. Con respecto a realizar colangiografía intraoperatoria (CIO), el primer grupo cuenta con 342 (50%) pacientes que no se le practico CIO y no tuvieron problemas en el postoperatorio. En 109 (16%) casos del segundo grupo que fueron seleccionados para realizar CIO en 3 de ellos se observó litos en vía biliar y en uno filtración del medio de contraste, teniendo un total de 4 casos (3,7%). En el tercer grupo que realizó CIO de rutina en 233 (34%) que mostraba vía biliar normal, sin imagen sospechosa en su interior con buen pasaje a duodeno (tabla 4). CIO No Si Seleccionada

casos 342 233 109

Porcentaje 50 % 34 % 16 %

Resultados obtenidos Sin problema Normal Litos en 3 Filtración en 1 - tabla 4 -

Porcentaje obtenido 3,4 %

En el 97,7% de los pacientes se cumplió la misma indicación postoperatoria y la estadía hospitalaria fue entre 16 a 24 horas como máximo. Conclusión: La colecistectomía laparoscópica es una forma de tratamiento seguro y efectivo en pacientes con patología vesicular benigna. En el Hospital Cipolletti, hemos logrado una formación adecuada de nuestros especialistas en esta técnica quirúrgica, lo cual nos ha permitido obtener, como pioneros, resultados adecuados comparados con los estándares nacionales e internacionales La edad promedio fue de 49 años para ambos sexos, del total de intervenciones las cifras para las mujeres fueron las más representativas (71%) al igual que en otras publicaciones. 5

En promedio el tiempo de cirugía fue de 60 minutos y la estadía hospitalaria en el postoperatorio hasta 24 hs, que están dentro de los parámetros esperados. Las complicaciones totales (3,2%) de estos un (1,75%) fueron complicaciones mayores y la tasa de conversión (2,77%) que el 63,15% corresponde a la colecistitis aguda, que fueron comparados con datos de otros trabajos similares. La colangiografía intraoperatoria debería realizarse en todos los pacientes de forma selectiva en los siguientes casos: historia de ictericia y/o coluria, función hepática alterada FAL, pancreatitis litiásica, dilatación de la vía biliar o anatomía poca clara, durante el procedimiento a fin de eliminar la necesidad de ERCP y permitir el tratamiento por esfinterotomía postoperatoria. Sino se realiza la colangiografía intraoperatoria de manera rutinaria. Discusión: La colecistectomía laparoscópica desde su inicio en nuestro país se ha difundido rápidamente como el tratamiento de elección de la colelitiasis, gracias a sus ventajas tales como menor tiempo de hospitalización, menor dolor post operatorio y rápido reintegro laboral, en comparación a la colecistectomía convencional4-5. Actualmente, sus resultados se comparan favorablemente con la técnica clásica abierta. En nuestro hospital, el empleo de la técnica laparoscópica durante estos años nos ha permitido reunir una casuística significativa, cuyas características demográficas y resultados quirúrgicos al ser analizados permiten reconocer instancias en las cuales todavía se puede optimizar al máximo los resultados a través de modificaciones del manejo peri e intraoperatorio. Al analizar las características demográficas de los pacientes operados en esta serie, se observa que en su mayoría son mujeres 71%, con edad promedio 49 años y que son intervenidos en forma electiva (90%), lo cual es esperable por la epidemiología de la patología vesicular litiásica. En relación a los resultados quirúrgicos, el progresivo desarrollo de la técnica, ha permitido alcanzar resultados comparables tanto con series nacionales6, como internacionales. En un trabajo del Dr. Lee y Col en un hospital de New York tuvo un 18% de conversión a cirugía abierta de las colecistitis aguda7., en nuestra serie tuvimos el 17.6%. La presencia de colecistitis aguda constituye el principal factor de conversión asociados a esta técnica8. El progresivo dominio de esta técnica se ha visto reflejado en una disminución del tiempo de hospitalización de cifras cercanas a 3 días para la colecistectomía clásica7-9 a un promedio actual de un día para esta serie. El tiempo operatorio promedio de esta serie fue de 60 minutos, con un 2,9% de conversión a técnica clásica en el total de esta serie. La conversión a técnica clásica de una colecistectomía laparoscópica no debe ser considerada como una falla del equipo médico, sino como una técnica alternativa que permite asegurar el menor riesgo para el paciente. Así también, si se consideran los recursos disponibles, el tiempo operatorio y las expectativas del paciente, resulta muy conveniente disponer de elementos de juicio que permitan predecir los factores asociados a mayor riesgo de conversión. En esta serie, del total de factores involucrados en la conversión a colecistectomía clásica, la presencia de factores de litiasis coledociana y el diagnóstico de colecistitis aguda se asociaron en forma independiente y significativa a la conversión quirúrgica, mientras que la cirugía electiva (por tanto la ausencia de signos inflamatorios vesiculares) y la ausencia de factores de riesgo de coledocolitiasis resultaron ser factores protectores independientes de conversión a cirugía abierta, lo cual concuerda con lo publicado en series internacionales 7. En relación a la morbilidad quirúrgica asociada a la colecistectomía laparoscópica, desde el inicio de esta técnica, han sido publicados en la literatura nacional diversas 6

series con menor número de pacientes que presentan un bajo índice de morbilidad asociada, en un estudio realizado de 1225 colecistectomía laparoscópica en Grecia por Dr. Marakis GN y col. Publicado el 2007 muestra un 1,5% de complicaciones mayores y sin mortalidad descrita10. en nuestra serie la morbilidad mayor sin mortalidad fue un 1,75%. Otras complicaciones post quirúrgicas como hemoperitoneo, biliperitoneo, pancreatitis aguda y colecciones intraabdominales, fueron también de baja incidencia en nuestra serie, con un 0,15%, 0,44%, 029% y 0,15% respectivamente. Esto permitió obtener un bajo índice de pacientes reoperados, alcanzando sólo un 1%, lo que se compara favorablemente con resultados nacionales7 e internacionales9-10-11. Tantia y col. en un estudio que incluyó 13.305 colecistectomía laparoscópica, describió una prevalecía de 0,39% para lesiones de la vía biliar11. De la misma manera, Yarmuch y col., con la misma técnica describió una incidencia de 0,27% para este tipo de lesiones12. Dr. Flum y col. en 7911 casos tuvieron incidencia de un 05% de lesiones de vía biliar efectuadas por colecistectomía laparoscópica14. En series nacionales la incidencia oscila entre 0,36 al 0,52%, En nuestra experiencia, sin embargo, complicaciones graves relacionadas a la técnica laparoscópica como las lesiones de vía biliar; tenemos un 0,58% (4 pacientes). De estos cuatro pacientes, dos presentaron una lesión lateral del colédoco distal, otra lateral del hepático derecho y la cuarta con una estenosis térmica de la vía biliar, no teniendo sección completa de la vía biliar. Por último en relación a la mortalidad asociada a la colecistectomía laparoscópica, la literatura internacional, En un trabajo en Inglaterra describe una tasa del 0,091% para la colecistectomía laparoscópica13, y un 2,4% en las colecistitis aguda que lo muestra Low JK y col. En nuestra serie de 4,5 años, la mortalidad asociada a la colecistectomía laparoscópica fue en 2 pacientes (0,29%) que ingresaron con diagnostico de colecistitis aguda, a los que se les realizó CIO y evolucionando a pancreatitis aguda en el postoperatorio. La colangiografía intraoperatoria, desde su descripción original por Mirizzi19 en 1932, ha tenido pocas modificaciones en la operación abierta convencional y su empleo posterior fue determinado por dos tendencias. La primera recomendaba su uso en forma rutinaria18 y la segunda de manera selectiva15-16,. Pensamos que en el uso selectivo de la colangiografía intraoperatoria evitamos un número importante de estudios, innecesarios, ya que más de 90% de las colangiografías intraoperatorias realizadas de rutina resultan normales17-20. En nuestra serie de 233 pacientes que se realizó CIO tuvimos resultados 100% normales. Por otra parte, no hay evidencia de que la colangiografía intraoperatoria de rutina disminuya la incidencia de lesión iatrogénica de la vía biliar. En nuestra serie de 432 colecistectomías laparoscópicas con colangiografía intraoperatoria de rutina y selectiva tuvimos en un caso fuga del medio de contraste que fue por una falsa vía del cistico y en ningún caso se pudo descubrir lesión de vía biliar, mientras que encontramos 0,44% de lesión de vía biliar diagnosticados en el tercer día post-operatorio. Resumen Antecedentes: La colecistectomía laparoscópica es considerada el tratamiento de elección de la colelitiasis. En argentina es una técnica que se practica con alta frecuencia. En el Hospital Área Programa Cipolletti, de la Provincia de Río Negro, se practica esta técnica quirúrgica en el tratamiento tanto electivo como de urgencia de la patología vesicular litiásica. Objetivos: De este estudio es comunicar la experiencia de 4,5 años con está técnica. Lugar de Aplicación: Ámbito Hospitalario, Hospital Área Programa Cipolletti. Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo.

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Población: 648 pacientes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica. Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica desde enero 2004 hasta junio 2008. Se registraron los datos demográficos de cada paciente, presentación clínica, exámenes de laboratorio y radiológicos. Se analizó la información técnica del procedimiento a analizar, la colangiografía intraoperatoria y la evolución postoperatoria precoz. Resultados: La edad promedio fue de 49 años (14 a 85 años), 484 de ellos mujeres (71 %), El 90% de los pacientes ingresó en forma electiva y el 10% de urgencia. El tiempo operatorio promedio fue de 60 min. Se realizó conversión a cirugía abierta en el 2,77% de los pacientes siendo los factores de conversión más importantes la presencia de colecistitis aguda en el 17,5%. La estadía postoperatoria promedio fue de 24 hs. Complicaciones mayores post operatorias se observaron en el 1,75%, 1,46% de los pacientes de esta serie necesitaron ser reintervenidos. La mortalidad operatoria fue de 0,29%. Se realizó colangiografía selectiva en el 16% de los pacientes y en el 3,4% de ellos mostraban datos positivos. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica demuestra en este estudio ser una forma de tratamiento seguro y efectivo en pacientes con colelitiasis. La colangiografía intraoperatoria debería realizarse en todos los pacientes de forma selectiva. Sino de manera rutinaria.

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