Clase Puerperio

PUERPERIO

PUERPERIO  Período

fisiológico en el cual se produce en el organismo materno la involución de las modificaciones gravídicas  Comienza 2hs luego de la expulsión placentaria persistiendo de 45 días a 6 meses luego del parto  Caracterizado por un proceso catabólico, exepto el la mama donde se da un proceso anabólico

PUERPERIO NORMAL  Clasificación:

INMEDIATO: primeras 24 hs MEDIATO: 2º día a 7ºdía ALEJADO: hasta 45 días (puede aparecer la menstruación) TARDÍO: hasta 6 meses (determinado por la lactancia prolongada)

MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS  UTERO:

luego de la expulsión placentaria comienza la involución uterina, aprox 2 cm cada 24 hs. Día 12 se hace intrapélvico. Alcanza su tamaño habitual a los 45 días. La decidua residual se torna necrótica y se desprende : LOQUIOS  CERVIX: se desedematiza. El OCI se va cerrando, al 3º ó 4º día se hace dificilmente permeable al dedo. Al 10º día se cierra. El OCE involuciona más lentamente, en general no se cierra nunca

MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS  VAGINA

VULVA Y PERINEO: restitución estructural paralela al útero  GLANDULA MAMARIA: 1º mes: crecimiento y ramificación de los conductos, aumento del tej.conectivo, aumento de la vascularizacion, infiltración linfocitaria. 3º mes: alvéolos maduros. 6º mes: secreción de calostro.

MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS  EMBARAZO:

de estrogenos y progesterona +hipófisis PRL

- acción de PRL sobre mama 

LACTANCIA:

estrogenos y progesterona acción lactogénica de PRL FACILITADO : insulina, glucocorticoides y GH OCCITOCINA: eyección láctea secretado por hipotálamo, + por succión y juego con el niño

EXAMEN CLINICO EVALUACION CLINICA GENERAL  Se

aclaran pigmentaciones, estrías se vuelven nacaradas  Pared abdominal recupera el tonismo al 2º mes, puede quedar una diastasis de la línea alba.  Signos vitales: TA normal o baja, Pulso entre 60 y 70, Tº puede elevarse hasta 37.5º por la bajada de leche.

EXAMEN CLINICO EVALUACION CLINICA GENERAL  Peso:

feto y anexos: 5 kg, eliminación de agua: por orina, sudor, loquios y lactancia (aprox 2 Kg en la primera semana)  Volemia a los 7 días luego del parto se normaliza, eritro puede seguir aumentada, leucocitosis (predominio granulocítico, linfopenia relativa) hasta el 3º día.  GI: constipación (por flaccidez de la pared abdominal, permanencia en la cama, mov de líquidos)  Urinario: retenciones de orina o disuria por atonía de la vejiga.

EXAMEN CLINICO INVOLUCION GENITAL PUERPERAL  Fondo

uterino: cuidar retracción, no confundir falta de involución con globo vesical, palpación indolora.

 Entuertos:

episodios de dolor producidos por contracciones uterinas. Se acompañan de expulsión de loquios.

EXAMEN CLINICO INVOLUCION GENITAL PUERPERAL  Loquios:

Flujo líquido expulsado por vulva compuesto por sangre, fragmento de caduca, células descamadas. Estudias:  DURACION: hasta 15-20 días  CANTIDAD: variable, hasta 1000 gr/sem  OLOR: sui generis, similar a lavandina diluida  COLOR: hemáticos en las primeras 24 hs, serohemáticos 3-6días, serosos >6 días

EXAMEN CLINICO INVOLUCION GENITAL PUERPERAL

 Menstruación:

Sin lactancia: hacia los 45 días, con lactancia puede haber amenorrea de hasta 6 meses, puede haber ovulación.

ATENCION MEDICA DEL PUERPERIO  CSV  HIGIENE  DEAMBULACION

PRECOZ  MEDICACION: uterorretractores, ATB, AINES  CONTROL DE EPISIOTOMIA  CONTROL DE HERIDA DE CESAREA  CONTROL DE MAMAS  CONTROL DE INVOLUCION UTERINA Y LOQUIOS.

PUERPERIO PATOLOGICO  INFECCIONES  PATOLOGIA

MAMARIA  ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA  HEMORRAGIAS  FISTULAS  COMPLICACIONES URINARIAS  ANOMALIAS DEL CICLO GENITAL  TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS

INFECCIONES PUERPERALES  Frecuencia:

luego de un parto 1 – 3 %, postcesarea 6 - 10%, la mayoría son leves  F. determinantes: falta de asepsia, RPM, maniobras intrauterinas, hemorragias.  F. predisponentes: dietas carenciadas, poco control obstétrico, anemias, inmunosupresión, enf. Intercurrentes.  Procedencia: endógena o exógena

INFECCIONES PUERPERALES SON POLIMICROBIANAS  BACTERIAS

AEROBIAS Cocos Gram +: EGA, EGB, EGD, S. auerus, S epidermidis, Enterococo. Bacterias Gram - : E. coli, Gardnerella vaginalis, proteus sp, Klebsiella sp.

 BACTERIAS

ANAEROBIAS Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, Provetella,clostridium sp,  OTROS Mycoplasma, Clamydia

INFECCIONES PUERPERALES INFECCION DE LA HERIDA  EPISIOTOMIA:

raro que se infecte, se Tx con antisepticos locales, lo más frecuente es la dehicencia.  CESAREA: drenar soltando algún punto, lavados con antisépticos locales y ATB.

INFECCIONES PUERPERALES

ENDOMETRITIS  Es

la localización más frecuente, las condiciones son ideales: una superficie cruenta y traumatizada.

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formas clínicas:

INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS SEPTICA COMUN: primeras 72 hs del puerperio. Dx: subinvolución uterina, blando doloroso, cuello permeable, loquios abundantes, fétidos, Sme febril de grado variable. Rto de blancos, ECO. TTO: ATB, occitocina, reposo, alimentacion adecuada. REVISION DE LA COCHRANE Conclusiones de los revisores: La combinación de gentamicina y clindamicina es adecuada para el tratamiento de la endometritis. Los regímenes con actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina son mejores que aquellos que carecen de ella. No existe evidencia que indique que uno de los regímenes se asocie a una menor incidencia de efectos colaterales. Si la endometritis sin complicaciones mejora desde el punto de vista clínico luego del tratamiento intravenoso, no es necesario aplicar un tratamiento oral. 1.

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ENDOMETRITIS GONOCOCICA Loquios purulentos, no fétidos. Puede dejar secuelas importantes ENDOMETRITIS PUTRIDA Cuadro grave generado por anaerobios, hay compromiso importante del estado general de la paciente. Como caracterítica podemos encontrar loquios fétidos color castaño. El tratamiento es igual al de la endometritis séptica común pero puede llevar a la realización de histerectomía. ENDOMETRITIS GANGRENOSA Cuadro de gran gravedad, lo característico: crepitación a la palpación uterina. Evoluciona rápidamente al shock séptico por lo que el tratamiento consiste en la administración de antibióticos vía endovenosa y la remoción quirúrgica del foco séptico (histerectomía).

INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS  PROPAGACION  Via

canalicular: salpingitis, salpingoovaritis, pelviperitonitis, peritonitis  Vía linfática: miometritis, parametitis, peritonitis  Via hemática: tromboflebitis, septisemia.

ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL  La

puerpera tiene mayor riesgo de trombosis por cambis fiológicos en flujo, coagulación y fibrinólisis.  Factores desencadenantes: maniobras uterinas, desgarros de partes blandas.  Frec: venas de pie, pierna, muslo, venas del territorio pelviano  TVP y Superficial.

TVS  Es

más frecuente que la TVP  Clínica: cordon duro, doloroso, enrojecido y edematoso, aumento de la temperatura local  TTO: analgésicos, movilización suave

PATOLOGIA MAMARIA  Alteraciones

de la secreción y eyección

láctea:  AGALACTIA: rara  HIPOGALACTIA: secreción disminuida, primitiva: asociada a hipoplasia mamaria, desnutrición, OH. Secundaria: Procesos cicatrizales,agotamiento psicofísico  HIPERGALACTIA  INGURGITACION MAMARIA: retención de leche en uno o varios acinos en la 1º sem. Mama ingurgitada, tensa y dolorosa TTo lactancia

PATOLOGIA MAMARIA  COMPLICACIONES

TRAUMATICAS  Grietas del pezon: pequeñas soluciones de continuidad producidas por succión. Dx: dolor + observación de las grietas TTo: profilaxis Cremas queratoplástica y cicatrizantes, pezonera

PATOLOGIA MAMARIA INFECCIONES: MASTITIS  10

días y 4 meses del puerperio. Germen Stafilococo  3 grupos: parenquimatosas: comprometen acinos (pus) intersticiales: las más frec. Dolor tumor, edema, ganglios dolorosos. mixtas Todas pueden originar abcseso mamario Fiebre, turgencia, calor, tumor. TTo: profilaxis, vaciamiento, atb, calor local.

PATOLOGIA MAMARIA ABCSESO MAMARIO  Dx:

clinico: todo lo anterior + zona fluctuante  TTo: drenaje, ATB, hielo, reposo.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO  ATONIA

UTERINA  RETENCION DE RESTOS OVULARES  HERIDAS DEL CANAL DEL PARTO  INFECCION PUERPERAL  GINECOLOGICAS: MIOMATOSIS, PATOLOGIA CERVICAL  TRANSTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL  ALT DE LA COAGULACION  TROFOBLASTOMAS

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO RETENCION DE RESTOS OVULARES  Es

precoz (primeras hs de puerperio)  Utero mal retraido, blando por arriba del ombligo, cuello totalmente permeable, loquios rojos.  DD: Atonia uterina (post alumbramiento)  TTo: raspado con cureta de Pinard, uterorretractores, ATB

FISTULAS  Lesiones

postparto (por desgarros) o postcesarea (lesion de vejiga).  + comunes: vesicovaginales, vesicouterinas, uretrovaginales, rectovaginales, ureterovaginales.  Dx clínico, azul de metileno.  Si se diag en el momento: se sutura y sonda vesical por 10 – 15 días  Si no esperar 6 meses por lo menos para operar

COMPLICACIONES URINARIAS  Retención

urinaria: edema, inflamacion vesical y de uretra  TTo corticoides, si no cede, sonda vesical