Clase Pancreatitis

Pancreatitis Aguda y Cronica

Dr. Roberto Freue I.D.I.M. “A. Lanari” U.B.A.

Diagnostico diferencial de Hiperamilasemia

Etiologia de la Pancreatitis Aguda

Causas mas frecuentes

Efecto local de las enzimas

Terminos en Pancreatitis Aguda Arch Surg. 1993 May;128(5):586-90. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Bradley EL 3rd.

Terminos en Pancreatitis Aguda PANCREATITIS AGUDA  PANCREATITIS AGUDA GRAVE  PANCREATITIS AGUDA LEVEMODERADA  COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS  NECROSIS PANCREÁTICA  PSEUDOQUISTE AGUDO  ABSCESO PANCREÁTICO 

PANCREATITIS AGUDA

  Proceso inflamatorio del páncreas con afectación

variable de otros tejidos regionales o de órganos o sistemas alejados. Generalmente tiene un inicio rápido acompañado de dolor en epigastrio y resistencia a la palpación variable, entre resistencia ligera y fenómeno de rebote. A menudo se acompaña de vómitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevación de enzimas pancreáticas en sangre y orina. Anatomía patológica: varía desde edema intersticial microscópico y necrosis de la grasa pancreática hasta necrosis y hemorragia macroscópica de áreas pancreáticas y peripancreáticas.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE Pancreatitis aguda asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. La exploración abdominal incluye resistencia a la palpación, distensión y ruidos peristálticos ausentes o hipoactivos. Puede palparse una masa epigástrica. Raramente aparece equímosis en flancos (signo de Grey Turner) o equímosis periumbilical (signo de Cullen). La pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres o más criterios de Ranson o por ocho o más puntos en el APACHE II.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE (cont) El fracaso orgánico se define como shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (paO2<60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación) o hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h). Pueden aparecer complicaciones sistémicas como coagulación intravascular diseminada (plaquetas <100.000/mm3, fibrinógeno <1 g/l y PDF >80 ?g/ml) o alteraciones metabólicas graves (Ca++ <7,5 mg/dl). 

PANCREATITIS AGUDA LEVE-MODERADA Pancreatitis aguda asociada a mínimo fracaso orgánico y cursa sin complicaciones. Responden rápido a reposición de volemia con normalización de la clínica y los hallazgos de laboratorio. El parénquima pancreático sule ser normal en la TAC con contraste. 

COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS Aparecen precozmente en el curso de las pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca del pancreas y no tienen pared ni tejido fibroso. Presente en el 30-50% de las pancreatitis agudas graves. Más de la mitad desaparecen espontáneamente. Para el diagnóstico suelen ser necesarios estudios de imagen. Es el primer paso para la formación de pseudoquistes y abscesos.

NECROSIS PANCREÁTICA Areas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis de la grasa peripancreática. La TAC con contraste es el gold standard para el diagnóstico, que requiere la presencia de áreas focales o difusas, bien delimitadas que no captan contraste, mayores de 3 cm, o una zona mayor del 30%. Es fundamental distinguir entre necrosis pancreática infectada y estéril, ya que la infección requiere drenaje quirúrgico. La presencia de infección requiere el cultivo de muestras extraidas por punción percutánea.

Necrosis Pancreatica No contrasta por delante de la vena esplenica

Pancreatitis aguda grave en la que se está realizando una punción aspiración para el diagnóstico de la infección secundaria de la necrosis

Necrosis Pancreatica

Aproximadamente 50% de la glandula no muestra refuerzo con el contraste

PSEUDOQUISTE AGUDO

Colección de jugo pancreático rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulación. Pueden ser palpables, pero generalmente se diagnostican por técnicas de imagen. Suelen ser redondos u ovoidales y tienen una pared bien definida y visible con ecografía o TAC. Necesita cuatro o más semanas para formarse

ABSCESO PANCREÁTICO

Colección de pus intraabdominal, generalmente cerca del pancreas, con poca o ninguna necrosis. Cuadro infeccioso, que aparece tras cuatro o más semanas después del inicio de la pancreatitis. Es fundamental diferenciar la necrosis infectada del absceso pancreático

Hallazgos Clinicos en la Pancreatitis Aguda

Criterios de Severidad de Ranson 

Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognosis signs and the role operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974; 139: 69- 81. Ranson JHC. Etiological and prognosis factors in human acute pancreatitis: A review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633- 638

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA, CRITERIOS DE RANSON (biliar )



Ingreso 



48 horas  

Edad >70 años Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l Caída Hto >10 puntos Urea >2 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl Déficit base >5 mMol/l Déficit volumen >4 l

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA, CRITERIOS DE RANSON ( no biliar ) 

Ingreso 



48 horas  

Edad >55 años Leucocitos >16.000/mm3 Glucosa >200 mg/dl LDH >350 U/l GOT >250 U/l Caída Hto >10 puntos Urea >5 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl Déficit base >4 mMol/l Déficit volumen >6 l PO2 menor de 60 mmHg

Mortalidad de acuerdo al numero de criterios de Ranson

Criterios de severidad de Glasgow

TOMOGRAFIA Sensibilidad de la TAC para pancreatitis aguda entre 77% 92% Especificidad de la TAC para pancreatitis aguda cercana a 100% El pancreas puede parecer normal en el 14-28% de los pacientes con pancreatitis leve

CRITERIOS PRONÓSTICOS DE LA PANCREATITIS AGUDA SEGÚN T.A.C.     

Grado Grado Grado Grado Grado    

1 2  3 4 5

TAC normal o con mínimas alteraciones Borramiento de la grasa peripancreática Grado 2 + extensión espacio virtual peripancreático  Grado 2 + extensión a 2 espacios virtuales Grado 2 + extensión a: zona pararrenal posterior o pélvica zona confluencia mesocolon transverso raíz mesenterio

  Ranson JHC, Balthazar C, Caccavale R. Computed Tomography and the Prediction of pancreatic Abscess in Acute Pancreatitis. Ann Surg 1985; 201: 656- 663

CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VALORACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SEGÚN LA TAC Grado A  Páncreas normal Grado B  Aumento del páncreas, normal y difuso, que incluye: -irregularidades de la glándula -dilatación del ducto pancreático -colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática Grado C  Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática Grado D  Colección líquida o flemón único bien definido Grado E  Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: 331- 336.

Grado C y Grado D

Grado E

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA POR TAC Grado de pancreatitis aguda Páncreas normal  0 Páncreas aumentado de tamaño 1 Inflamación del páncreas y grasa peripancreática  2 Una colección líquida o flemón  3 Dos o más colecciones  4 Grado de necrosis pancreática No necrosis  0 Necrosis de 1/3 del páncreas  2 Necrosis de 1/2 del páncreas  4 Necrosis > 1/2 del páncreas  6 Score Total: 0- 10 Balthazar EJ, Freeny PC, VanSonnennberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994; 193: 297- 306

ECOGRAFIA Para detectar calculos en la via biliar que no se ven en la TAC  LIMITACIONES  El gas intestinal limita la visualizacion en el 25-33% de los pacientes  No define concretamente el patron de diseminacion peripancreatica  Puede no diagnosticar areas de necrosis 

RNM

 Contraindicacion

de TAC

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA PANCRETITIS AGUDA POR PUNCIÓN LAVADO 

1.  Aspiración de más de 10 ml de líquido peritoneal libre, sea cual sea su aspecto 2.  Aspiración de líquido de color marrón oscuro 3.  Después de lavado con 1 litro de suero salino se aspira éste de color pajizo

Corfield AP, Willimson RCN, McMahon et al. Prediction of severitiy in acute pancretitis: prospective comparison of three prognosis indices. Lancet 1985; 24: 403- 407.

Elementos a considerar en el tratamiento de la pancreatitis aguda       

Alto índice de sospecha para el diagnóstico de la enfermedad. Aproximación multidisciplinar desde el inicio del proceso. Instauración muy precoz de medidas estándar de vigilancia, en tanto se completa la evaluación de gravedad. Protocolización de los algoritmos de diagnóstico etiológico y de clasificación de gravedad. Precoz monitorización y tratamiento intensivo de soporte de todos los episodios graves. Profilaxis de la infección de la necrosis. Juiciosa indicación de los procedimientos terapéuticos invasivos radiológicos, endoscópicos y quirúrgicos.

Metas del Tratamiento  Tratamiento

de

Soporte  Reducir la inflamacion  Diagnosticar y tratar las complicaciones

Tratamiento de soporte Esencial Seguimiento clinico estrecho Nada por boca Reposicion de fluidos endovenosas Soporte nutricional Tratamiento del dolor Sin beneficio claro Antibioticos Disminucion de la secrecion pancreatica

Disminuir la Inflamacion     

Remover Litos impactados Lavado Peritoneal Remover Proteasas Circulantes Disminuior la secrecion Pancreatica Inhibir la respuesta inmune sistemica

Remover Proteasas circulantes Lavado Peritoneal Aprotinina Plasma Fresco Congelado Gabexate

Inhibicion de la secrecion Pancreatica      

Bloqueantes H2 Glucagon Atropina 5 FU Somatostatina Octreotide

Algoritmo de tratamiento de pancreatitis Aguda

Manejo de la Pancreatitis Litiasica

Test de Función Pancreatica

Manejo del dolor en la pancreatitis cronica