Clase Medicamentos2 2007

15/11/2007

Alergia a Medicamentos (2)

Dr José Mª Negro g Alvarez Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca. Murcia (España) Profesor Asociado de Alergología. Universidad de Murcia (España) Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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Estructura química anestésicos locales

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Subunidad 1: núcleo aromático Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molécula. Está formada por un anillo benzénico sustituido. La adición de más grupos a este nivel aumentará la liposolubilidad. Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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Subunidad 2: unión éster o amida Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula: los amino-ésteres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático, siendo estas últimas más resistentes a las variaciones térmicas.

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Subunidad 3: cadena hidrocarbonada Generalmente es un alcohol con dos átomos de carbono. Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de acción y en la toxicidad.

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Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Según los substituyentes del átomo de nitrógeno variará el carácter hidrosoluble de la molécula.

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Determina: * Propiedades farmacológicas. * Clasificación Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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Clasificación

1. Grupo ester * Esteres del ácido benzoico * Esteres del ácido meta-aminobenzoico * Esteres del ácido para-aminobenzoico (GRUPO PARA)

2. Grupo amida 3. Grupo misceláneo

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1. Grupo ester * Esteres del ácido benzoico: Amylocaina Cocaina Propanocaina * Esteres del ácido meta-aminobenzoico Clormecaina P i Proximetacaina i * Esteres del ácido para-aminobenzoico (GRUPO PARA) Procaina* (novocaina) Tetracaina* (ametocaina, pantocaina) Benzocaina* (anestesina) Butacaina Butoxicaina Butyl aminobenzoato Chloroprocaina Oxybuprocaina Parathoxycaina Propoxycaina Tricaina * Disponible en España Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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2. Grupo amida Articaína* ESTRUCTURA TOTALMENTE DIFERENTE DEL RESTO DEL GRUPO (Dermatitis 1996;34:387-9)(Allergol Immunopathol 2004; 32: 2334)(Alergol Immunol Clin. 2001;16:312)(Allergol Immunopathol 2005;33:2:115-6) Bupivacaina* Butanilicaina Carticaina Cinchocaina (Dibucaina (derivado quinolónico), percaina, nupercaina) Clibucaina Etil parapiperidino-acetyl-aminobenzoato Etidocaina Lidocaina* (xilocaína, lignocaína) Mepivacaina* (scandicaín) Oxetazaína Prilocaína* Ropivacaín Tylocaína Trimecaína Vadocaína * Disponible en España Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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3. Grupo misceláneo Bucricaína Dimethisoquin Diperodon Dyclocaína Ethyl-cloride Ketocaína Myrtecaína Octacaína Pramoxina (pramocaína) Propipocaína

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Acción anestésica con el siguiente orden de pérdida de sensibilidad: Dolor Temperatura Tacto Propicepción A altas dosis provocan: Vasodilatación Hipotensión Alteraciones cardíacas

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Cuadros motivo de Consulta en Alergología: 1. Respuestas tóxicas: - SNC: Los síntomas de toxicidad del SNC son de gravedad creciente. Inicialmente se manifiesta por excitación con: inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua y tejido peribucal con sabor metálico en la boca, trastornos visuales y auditivos, temblores, y finalmente convulsiones tónico-clónicas. También se puede observar taquicardia e hipertensión arterial, trastornos del ritmo respiratorio, náuseas y/o vómitos, debido a toxicidad sobre la médula. E una segunda En d fase, f las l manifestaciones if t i son de d tipo ti depresivo: d i inconsciencia, i i i hipotensión, síncope vascular, y paro respiratorio. Existe una relación directa entre la potencia anestésica del AL y la capacidad de toxicidad sobre el SNC. - Aparato cardiocirculatoria

2. Idiosincrasia (Ej: metahemoglobinemia por prilocaína) 3. Estimulación simpática, vagal o psicomotora. 4. Alergia: 0,5 (Rev Alerg Mex 2003; 50:176–81) 1% de las reacciones (JACI 1996; 97: 933-7)(Alergol Immunol Clin. 2000;16:308-28). - Tipo I (Urticaria, rinitis, asma, anafilaxia, etc) - Dermatitis de contacto. Manifestación más frecuente (JACI 1999; 890-1) - Exantema fijo: Mepivacaína (JACI 1995: 96: 130-1) Lidocaína (JIACI 1997; 7: 127-8) Articaín (Allergy 2004; 59: 117) Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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1. Grupo ester. Son los más sensibilizantes * Esteres del ácido benzoico * Esteres del ácido meta-aminobenzoico * Esteres del ácido para-aminobenzoico (GRUPO PARA) (ALTA REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE ELLOS y excepcional reactividad cruzada con otros fármacos del grupo para)

2. Grupo amida. No reactividad cruzada entre ellos. DERMATITIS CONTACTO: Lidocaína (Alergol Inmunol Clin 2001; 16: 311-313)(Arch Dermatol 2003: 139:343–6)(Contact Dermatitis 2004: 51: 284–287)(Contact Dermatitis 2006: 54: 124– 126).

Lidocaína y Mepivacaína (Alergol Inmunol Clin 2000;15 (Extraord Núm. 3): 109-110)

Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína y Prilocaína (Allergol Immunopathol 2004; 32: 233 -4) 3. Grupo misceláneo Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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Historia Clínica detallada, descartando que la reacción pueda ser debida a: - Adrenalina o fenilefrina - Látex - Antibióticos - Analgésicos - Sulfitos - Parabenos - Propilenglicol - Thiomersal - Corticoides, etc. Pruebas cutáneas A) Reacciones Tipo I: ESCASA RENTABILIDA tanto para prick test como para ID (JACI 1997; 99: 427-39) (Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91:342–5)(Ann Allergy Clin Immunol 2003; 91: 319-20) B) Dermatitis de contacto: Parches (True test) ID con lectura tardía Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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1. Reacción adversa con uno del grupo ester: DAR uno del grupo amida. 2. Reacción adversa con uno del grupo amida: DAR grupo p ester u otro del g grupo p amida (p (previa uno del g comprobación de tolerancia). 3. Reacción adversa con uno del grupo ester y uno del grupo amida: a) DAR otro del grupo amida (previa comprobación de tolerancia). b) Dar difenhidramina (grupo misceláneo) 4. Reacción adversa con uno de grupo desconocido: REALIZAR estudio con grupo amida. Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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Provocaciones Administrar cada 30 minutos: 0 1 ml dilución 1/100 0,1 0,1 ml dilución 1/10 0,1 ml sin diluir 0,5 ml sin diluir 1 mll sin i dil diluir i JACI 1984; 74:606-16 Dr Negro Alvarez Noviembre 2007

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