Clase De Neutropenia Y Fiebre-dra

Servicio de Infectología y Microbiología Clínica Dra. María T. Verón Dra. Sandra Valle Marcela Blanchery Gustavo Laurino Dr. Miguel Dictar [email protected]

PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Individuo con fallas en los mecanismos de defensas naturales y/o específicos de manera tal que se incrementan los riesgos de adquirir infecciones

TIPOS DE MICROORGANISMOS

Patógenos Verdaderos  factores de virulencia (toxinas, penetran barreras cut-muc, resist fagocitosis, resist sistemas microbicidas intra y extracelulares)

superan defensas naturales huesped CURACION

Respuesta inmune especifica Tratamiento antibiotico

difteria, fiebre tifoidea, virus influenzae

TIPOS DE MICROORGANISMOS

Patógenos Circunstanciales  colonizantes habituales de las sup. cutaneo-mucosas factores de virulencia: actuan si son introducidos por ruptura barrera CM CURACION

Respuesta inmune especifica Tratamiento antimicrobiano

sepsis estafilocóccica y estreptocóccica por falla en la integridad de la piel sepsis por gramnegativos y anaerobios secundaria a perforación intestinal

TIPOS DE MICROORGANISMOS

No Patógenos capaces de producir enfermedad solamente en individuos con fallas en los mecanismos de defensas naturales inespecíficos o específicos

 colonizantes o no de las sup. cutaneo-mucosas o ambientales

INFECCIONES OPORTUNISTAS Son las infecciones producidas por germenes no patógenos (por ejemplo: Aspergillus fumigatus ó Pneumocystis carinii) o por patógenos pero de un tipo y severidad mayor a las encontradas en pacientes con la inmunidad normal (por ejemplo: herpes-zoster diseminado en un paciente con linfoma, candidiasis hepatoesplenica en un paciente con leucemia, etc.)

CIRUGIAS

QUIMIOTERAPIA

MICROORGANISMOS

RADIOTERAPIA

MECANISMOS DEFENSA PIEL Y MUCOSAS

ENDOGENOS EXOGENOS

TUMORES

EQUILIBRIO

HUMORAL CELULAR

¨ IATROGENIA TERAPEUTICA ¨ • PIEL celulitis radiante punciones diagnostico-terapeuticas cirugias cateteres implantables y semimplantables de larga permanencia

•

MUCOSAS mucositis oral y gastrointestinal predispone reactivacion virus herpes-simplex puerta entrada infecciones endogenas [Candida sp, bacilos Gram(-)] antiacidos = hipoclorhidria = colonizacion bacilos Gram(-) intestinales

IAF

¨ IATROGENIA TERAPEUTICA ¨ DEFENSAS HUMORALES lisozima y lactoferrina complemento fibronectina interferones alfa ,beta, gamma citoquinas: interleuquinas factor de necrosis tumoral factor estimulante de colonias de granulocitos, macrófagos y monocitos inmunoglobulinas linfocitos B bazo: produciendo sustancias que favorecen la opsonización filtrando partículas no opsonizadas Enfermedades: mieloma multiple, leucemia linfocitica cronica, esplenectomia, asplenia funcional

DEFENSAS CELULARES neutrófilos monocitos – macrófagos eosinófilos linfocitos “natural killer” linfocitos T Enfermedades: leucemias agudas, linfomas, aplasia medular, trasplante de celulas progenitoras hematopoyeticas autologas o alogenicas

NEUTROPENIA •

Definición: recuento absoluto < 1.000 PMN / mm³

•

Cantidad o Profundidad: < 500 PMN / mm³ (50%-60% infección) < 100 PMN / mm³ - severa (20% bacteriemia)

•

Velocidad de descenso: 25% en 24 hs > infección (QT inducción leucemia aguda)

•

Calidad funcional: mejor calidad < infección (aplasia medular)

•

Duración: > 7-10 días

> infección multiresistentes y hongos peor evolución infecciones

IAF

FIEBRE •1 registro > 38,3 º C axilar •2 registros de 38ºC axilar separados por 4 hs (descartar otras causas: transfusiones hemoderivados, drogas)

•Manifestaciones Clínicas: hipotensión hipotermia escalofríos ó temblores cianosis periférica

Barrera CM superada TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INMEDIATO DISEMINACION RAPIDA INFECCIONES

Dosis máximas Bactericida Amplio Espectro

DIAGNOSTICO RAPIDO

EMERGENCIA INFECTOLOGICA > riesgo de infecciones con compromiso de vida a corto plazo (24 horas)

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL MANIFESTACIONES CLINICAS Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar semiológicamente

Interrogatorio: rapido y minucioso

Enfermedad Base y su tratamiento Cateter Venoso Central Hospitalización previa

neutropenia Colonización Multiresistentes

Tratamiento AM previo Examen Físico: sitios afectados con > frecuencia

Encías y piezas dentarias Mucositis oral y faringe

fondo de ojo

esófago inferior

pulmones

lesiones de piel

foco perianal (antec. hemorroides o fisuras)

foco abdominal diarrea sec mucositis > 1000 ml/24 horas

Duracion y profundidad

sitios de punción de médula ósea piel pericateter vascular tejido periungueal periné

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

AVISAR AL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA “PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL”

HEMOCULTIVOS VENA PERIFERICA (2M DE VENAS DIFERENTES) RETROCULTIVOS CATETER (1M POR CADA RAMA) UROCULTIVO (BACTERIURIA ASINTOMATICA CON SEDIMENTO NORMAL) CULTIVOS DE GERMENES COMUNES Y HONGOS (ASPIRACION O BIOPSIA DE LESIONES DE PIEL)

COPROCULTIVO (DIARREA NO ASOCIADA A MUCOSITIS) CULTIVOS DE VIGILANCIA (DETECCION MULTIRRESISTENTES Y HONGOS EN NEUTROPENIA DE LARGA DURACION)

ESTUDIOS IMAGENES RADIOGRAFIA TORAX Y SENOS PARANASALES (RUTINA A TODOS LOS PACIENTES)

TOMOGRAFIAS (> SENSIBILIDAD DETECCION FOCOS SIN MANIFESTACION RADIOLOGICA)

Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar por radiología simple “Empeoramiento Paradojico”: cuando se recuperan de la neutropenia se observan infiltrados radiologicos

Fauces Narinas Coprocultivo

LH con 0 PMN

PREVENCIÓN INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL ORIGEN DE LA INFECCIÓN

•EXÓGENO •ENDÓGENO •LATENTE o REACTIVACIÓN

PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO MEDIDAS DE AISLAMIENTO • • • • • • •

• • •

• • •

LAVADO DE MANOS: antes y despues de revisar al paciente con jabon liquido, utilizar toallas descartables HABITACION INDIVIDUAL: los familiares, personal médico y paramédico deben utilizar barbijo EXAMEN DEL PACIENTE CON ROPA DE CALLE RESTRINGIR VISITAS: para disminuir la posibilidad de contagio por vía aérea BAÑO DIARIO : jabon comun o antisépticos BUCHES: con solución de clorhexidina 10 ml cada 4-6 horas y con solución fisiológica estéril, 2-3 litros por día según tolerancia (se busca efecto de limpieza por arrastre) ALIMENTOS COCIDOS: disminuye la carga bacteriana, los alimentos serán todos hervidos o cocinados previamente, evitar la ingesta de agua corriente y alimentos crudos Chatas, orinales y termómetro de uso exclusivo para el paciente RETIRAR LAS PROTESIS DENTARIAS: para evitar lesiones por decubito de mucosas, utilizarlas solo para la ingesta EVITAR TRAUMATISMOS MUCOSA PERIANAL: evitar enemas, tactos rectales, temperatura rectal y cualquier maniobra que signifique alterar la barrera cutáneomucosa, evitar la constipación EVITAR TRAUMATISMO MUCOSA VAGINAL: evitar el uso de tampón vaginal EVITAR INJURIAS EN LA PIEL: rasurado con hojas de afeitar, depilación, uso de desodorantes BARBIJO, GORRO, CAMISOLIN, GUANTES: solo para procedimientos invasivos y manejo de catéteres

PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIBACTERIANA

Deben realizarse de acuerdo con la frecuencia de los aislamientos y severidad de las infecciones de cada centro asistencial, teniendo siempre en cuenta las resistencias microbianas que pueden seleccionarse con el régimen profiláctico que se implemente ¨ NO COPIAR ESQUEMAS DE PROFILAXIS¨

PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIMICÓTICA

FLUCONAZOL solo en pacientes colonizados con C. no krusei

• Dosis: 200 mg/d •

Desde inicio QT hasta recuperación Neutropenia o inicio anfotericina B u otro antifúngico

PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIVIRAL VIRUS HERPES SIMPLEX: solo en pacientes con reactivación infecciones mucocutáneas

• ACYCLOVIR: 10 mg / kg / día en 2 dosis • Durante toda la quimioterapia PROFILAXIS ANTIPARASITARIA ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA: solo en pacientes con serología para Trypanosoma cruzi (+) • Detección de reactivación de parasitemia por el método de Strout: 1 vez por semana • Durante los períodos de neutropenia de la quimioterapia completa PARASITOSIS INTESTINALES: realizar examen parasitologico seriado, fresco y test de Graham para tratar parasitosis intestinales preexistentes y evitar superinfecciones (ej: estrongiloidiasis diseminada)

Los Pacientes Neutropenicos no son todos iguales , por lo tanto los tratamientos empíricos iniciales tampoco lo son.

“NO HAY UN ESQUEMA EMPIRICO INICIAL IDEAL” existe el mejor para cada tipo de paciente adecuado a los aislamientos, porcentajes de resistencia y posibilidades económicas de cada centro asistencial

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial TERAPIA COMBINADA: dos ATB efecto sinergístico y amplio espectro (ej: 2 beta lactamicos ó un beta lactamico+1 aminoglucosido)

MONOTERAPIA: un ATB amplio espectro de ultima generacion (ej: caftacidima ó imipenem ó meropenem)

VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA: depende de la frecuencia de colonización con cocos grampositivos resistentes a beta-lactámicos (ej: S.viridans R penicilina, Staphylococcus aureus Meticilino-resistente, mucositis oro-faucial severa, infecciones relacionadas a catéteres y/o sepsis)

TRATAMIENTO VIA ORAL: reservado para pacientes neutropenicos de bajo riesgo

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial Considerar: • Enfermedad de Base • Duración esperada de la neutropenia • Antimicrobianos previos - Profilaxis • Comunidad o Nosocomial • Porcentaje de resistencia • Dispositivos vasculares • Sepsis • Foco Clínico

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial Bajo riesgo: tumor sólido • Neutropenia esperada < 7 días • Extrahospitalaria • Sin signos de sepsis • Sin signos de infección relacionada a CVC • Sin foco evidente

Alto riesgo: OH-L-TCPH

CEFALOTINA + GENTAMICINA (72 hs)

CEFTACIDIMA + AMICACINA (72hs)

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL FOCOS INFECCIOSOS FRECUENTES

•

RESPIRATORIO

• DIGESTIVO oral- abdominal hemorroidal • DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES • PIEL Y PARTES BLANDAS • URINARIO • SINUSAL

IAF

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES

• Bacilos Gram negativos aerobios Enterobacterias y No fermentadores [ej: P.aeruginosa]

• Staphylococcus spp • Streptococcus viridans y “ LO MAS FRECUENTE EN CADA CENTRO“

PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA 72 horas EVALUACIÓN CLÍNICA

AFEBRIL

FEBRIL

▼ IGUAL TEI PMN > 500 mm3 x 48 hs ó 5-7 días afebril

CULTIVOS IMÁGENES

AMPLIAR COBERTURA ATB

AGREGADO ó ROTACIÓN

CULTIVOS VIGILANCIA

CULTIVOS VIGILANCIA Solo en Neutropenia >7días • Fauces • Narinas • Materia fecal “Conocer la colonización que se va seleccionando en la flora del paciente durante el tratamiento antimicrobiano nos permite realizar estrategias terapéuticas y modificaciones racionales ante la persistencia de fiebre sin documentación microbiológica”

PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA Persistencia Febril 4-7 días EVALUACIÓN CLÍNICA INESTABLE HD

ESTABLE HD

CULTIVOS IMÁGENES

continúa TEI

ampliar cobertura ATB

FEBRIL > 1 semana ▼ ANTIMICÓTICOS

Accion en Estructura Celular Fungica Sintesis pared celular : Funcion de Membrana : Polyenes / Anfotericina B Equinocandinas / Pneumocandinas

Sintesis A. Nucleico : analogo de Pyrimidine 5-Fluocitosina

Sintesis Ergosterol : Azoles

PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA ANTIFUNGICOS ANFOTERICINA B desoxicolato formulaciones lipidicas (liposomal, coloidal, lipid complex) ECHINOCANDINAS Caspofungin Micafungin Anidulafungin AZOLES Voriconazole Ravuconazole Posaconazole

Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 TOTAL

TS

L

OH

TCPH Auto

TCPH Alo

N episodios N y F (%)

1123

342(30)

138(12)

112(10)

397(35)

134(12)

Edad promedio (rango)

42.2 (0-86)

50.1 (18-86)

52.7 (18-83)

44.9 (2-84)

42 (0-70)

21.7 (0-59)

625(56)

224(65)

64(46)

41(32)

242(61)

54(40)

498(44)

118(35)

74(54)

71(68)

155(39)

80(60)

Promedio días neutropenia (rango)

10.5 (0-90)

3.5 (1-24)

4.3 (1-24)

15.5 (1-57)

14.1 (0-90)

15.5 (3-41)

Fallecidos (%)

102(9)

24

7

20

20

31

37(3.2)

16(4.6)

3(2.1)

10(8.9)

4(1)

4(3)

1258

365(29)

158(12.5)

130(10)

453(36)

152(12)

534(42)

130(36)

70(44)

79(61)

194(43)

61(40)

196(15.5) 122(10) 216(17)

36(10) 21(6) 73(20)

21(13) 14(9) 35(22)

34(26) 15(11.5) 30(23)

78(17) 54(12) 62(14)

27(18) 18(12) 16(10.5)

235(19)

58(16)

30(19)

30(23)

88(19)

29(19)

489(39)

177(48)

58(37)

21(16)

171(38)

62(41)

19(1.6)

1(0.2)

1(0.7)

5(4.4)

6(1.5)

6(4.4)

Sexo (%)

F M

Infección Episodios Infecciosos (%) MD BS o FS FCH(+) FCH(-) CD PI > 1 episodio de B o F

MD: microbiologicamente documentada, BS: bacteriemia sin foco, FS: fungemia sin foco, FCH(+): foco clínico con bacteriemia, FCH(-): foco clínico sin bacteriemia, CD: clinicamente documentada, PI: probable infección

Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 TOTAL

TS

L

OH

TCPH Auto

TCPH Alo

Episodios Infecciosos

1258

365

158

130

453

152

Promedio días neutropenia (rango)

10.5 (0-90)

3.5 (1-24)

4.3 (1-24)

15.5 (1-57)

14.1 (0-90)

15.5 (3-41)

Bacteriemias y fungemias

318(25)

57(16)

35(22)

49(38)

132(29)

45(30)

Polimicrobianas (%)

31(10)

5(1.3)

3(1.8)

7(5.3)

13(2.8)

3(1.9)

361

62

38

66

146

49

152(42)

25(40)

12(31.5)

22(33)

67(46)

26(53)

Streptococcus sp

24

4

4

3

11

2

Enterococcus sp

16

4

3

2

4

3

Staphylococcus sp MR

112 46

17 6

5 2

17 7

52 21

21 10

Levaduras y Hongos(£)

16(4.4)

2(3.2)

-

5(7.5)

7(4.7)

2(4)

Anaerobios(¶)

14(3.8)

5(8)

1(2.6)

1(1.5)

7(4.7)

-

Otros(§)

15(4.1)

-

2(5)

1(1.5)

9(6.1)

3(6)

Total Microorganismos Cocos G(+)

(¶) Bacteroides sp 6, Clostridium sp 7, Peptostreptococcus sp 1 (§) Bacillus 6, Corynebacterium sp 2, L.monocytogenes 2, Campylobacter upsaliensis 1, Capnocytophaga gingivalis 1, Haemophylus sp 1, Micrococcus sp 1, BGN 1 (£) C.tropicalis 6, C.albicans 4, C.parapsilosis 2, C.krusei 2, T.glabrata 1, Trichoderma sp 1

Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 TOTAL

TS

L

OH

TCPH Auto

TCPH Alo

Episodios Infecciosos

1258

365

158

130

453

152

Promedio días neutropenia (rango)

10.5 (0-90)

3.5 (1-24)

4.3 (1-24)

15.5 (1-57)

14.1 (0-90)

15.5 (3-41)

Bacteriemias y fungemias

318(25)

57(16)

35(22)

49(38)

132(29)

45(30)

Polimicrobianas

31(10)

5(1.3)

3(1.8)

7(5.3)

13(2.8)

3(1.9)

361

62

38

66

146

49

125(35)

18(29)

18(47)

27(41)

46(31.5)

16(33)

E.coli

56

10

9

6

25

6

K.pneumoniae

50

4

8

17

13

8

Enterobacter sp

13

3

1

3

5

1

Proteus sp

3

-

-

1

Serratia sp

1

-

-

-

Citrobacter sp

2

1

39(11)

12(19)

5(13)

P.aeruginosa

33

11

Pseudomonas no aeruginosa

1

B.cepacia S.maltophilia

Total Microorganismos Enterobacterias

BGNNF

2

-

1

1

-

10(15)

10(7)

2(4)

5

7

8

2

-

-

-

1

-

1

-

-

1

-

-

4

1

-

2

1

-

EL LAVADO DE MANOS CONTINUA SIENDO EL METODO MAS ECONOMICO Y EFICAZ DE PREVENCION DE INFECCIONES