Clase As Motoneuronas Y Ataxias

DEGENERACION COMBINADA SUBAGUDA • Afect cordones posteriores y laterales • Parestesias en pies y manos, pérdida precoz de sensib vibratoria y posicional, debilidad progresiva espástica y ataxia • Puede exisitr areflexia por neuropatía superpuesta • Otros: Atrofia óptica, alt mental y del carácter, (locura megaloblástica) • Dx: Macrocitosis, B12, Homocistena alta, Test Schilling

TABES DORSAL • • • •

Síndrome clásico de la sífilis Dolores lancinantes en MMII y manos Ataxia de la marcha y MMII Parestesias, alt urinarias y dolor abdominal • Pupila de Argyll-Robertson

PARAPLEJIA ESPASTICA HEREDITARIA • Origen genético, + de 20 loci • Formas AD (gen espastina en cr2), AR y ligadas a cr X • Paraparesia espástica progresiva generalmente sin o con leves sints sensitivos y posible afectación esfinteriana. NO NIVEL • Otros signos asociados (PSH “complicadas”: nistagmus, ataxia, atrofia óptica…

ADENOMIELONEUROPATIA • Variante de ADL. Ligada a cr X • Paraparesia espástica progresiva de inico en varón adulto joven, a veces neuropatía periférica . • Insuficiencia adrenal • Dx: elevacion VLCFA en plasma y fibroblastos,, anomalía en gen Xq17-28 que codifica proteína peroxisomal • TTO: sustitutivo esteroideo ¿TMO?

OTRAS MIELOPATIAS CRONICAS • ELA PRIMARIA • TOXICAS – LATIRISMO (β-n-OXALILAMINOALANINA) – OXIDO NITROSO: idéntica a DCS

• ASOCIADAS A CANCER – PARANEOPLASICA – RADIACIONES – METASTASIS VERTEBRALES

ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA Dr. Ramón Villaverde González Sección Neurología Hospital Morales Meseguer

PATOLOGIA • Muerte de MN inferior (asta anterior y tronco) y MN superior • Aunque exista afectación selectiva inicial, finalmente pérdida de ambos tipos – Subpoblaciones MNI: Parálisis bulbar y Atrofia muscular progresiva – MNS: ELA primaria, parálisis pseudobulbar

Enf de motoneurona esporádicas CRONICAS MNS Y MNI Esclerosis Lateral Amiotrófica PREDOMINIO MNS Esclerosis Lateral 1ª PREDOMINIO MNI N motora multifocal con bloqueos conducción Neuropatía motora asociada a cáncer o paraproteinemia Neuropatía periférica predominantemente motora OTRAS Asociada a otras enf degenerativas Enf motoneurona secundarias AGUDAS Poliomielitis Herpes zoster Coxsackie

Anatomía patológica • • • •

Encogimiento neuronas motoras Acumulos de lipofuscina Cuerpos esferoides Atrofia muscular por denervación con posible reinervación menor • Adelgazamiento y gliosis de cordones laterales (esclerosis lateral) • Afectación selectiva de Mn pero no exclusiva. Nunca se afecta motilidad ocular ni neuronas parasimpáticas sacras (esfínteres)

CLINICA • Combinaciones signos MNS (espasticidad, hiperreflexia) y MNI (atrofia, fasciculaciones ) • Debilidad insidiosa asimétrica y distal de una extremidad con atrofia precoz progresiva y fasciculaciones • Afectación bulbar (disartria, disfagia) y corticobulbar (exageración emociones) • Progresión hasta afectación simétrica

CLINICA • Afectación simultánea de MNS y MNI con debilidad progresiva y excluidos otros diag alternativos • No afectación sensitiva, esfinteriana, cognitiva ni de la movilidad ocular • A veces signos de demencia frontotemporal

DIAGNOSTICO • ELA definida: 3 ó 4 de las siguientes motoneuronas afectas: bulbar, cervical, torácia y lumbar • ELA probable: 2 regiones afectas • ELA posible: 1 región afecta

EPIDEMIOLOGIA • Curso progresivo, muerte por parálisis respiratoria • Mediana supervivencia 3 – 5 años • Incidencia 1-3/105 • Prevalencia 3-5/105 • 5-10 % de los casos son hereditarios • Focos endémicos (Guam, Nueva Guinea)

ELA familiar • AD. Mutaciones en el gen de la SOD1 en el 20% de las ELA hereditarias • Indistinguible clínicamente de la esporádica • SIND DE KENNEDY

SINDROME DE KENNEDY (atrofia espinobulbar asociada al cr X) • Mutaciones en el gen del receptor de andrógenos. • Enf MNI con debilidad progresiva bulbar y de extremidades ( varones edad media con ginecomastia e infertilidad). • Sutil PN periférica • Expansión CAG en el 1er exón del gen del receptor androgénico. • Relación inversa nº repeticiones y edad inicio

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • IMPRESCINDIBLE ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO • Crucial con enf tratables y sobre todo en: – Afectación exclusiva de MNS ó MNI – Afectación de neuronas no motoras – Evidencia de bloqueos de conducción en el estudio neurofisiológico

ENF SELECTIVA DE MONTONEURONA INFERIOR • ENF DE KENNEDY • ENF DE TAY-SACHS DEL ADULTO (déficit de hexosaminidasa A) • ATROFIA MUSCULAR ESPINAL. Enf de MNI de origen genético-familiar, alt en el gen SMN cr5: – Infantil o AME-I: enf de Werdnig-Hoffman – Infantil tardía o AME tipo II – Juvenil o AME tipo III o enf de Kugelberg-Welander

• NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL CON BLOQUEOS DE CONDUCCION. Cuadro disinmune con Acs contra GM1. Responde a inmunoglobulinas i.v • OTRAS: Sind de FAZIO-LONDE (atrofia musculatuura dependiente de troncoencéfalo

ENFERMEDADES SELECTIVAS DE MN SUPERIOR • ELA PRIMARIA. Muy rara. Debilidad espástica progresiva y disartria espástica, sin amiotrofias ni denervación en EMG • PARAPARESIAS ESPASTICAS HERDITARIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Tumores cervicales o de foramen magno • Mielopatía espondilótica cervical (no afect de pares, afectación sensitiva, dolor, esfinteres, RM-TC…) • Neuropatía motora multifocal con bloqueos de la conducción: Enf difusa de MNI asociada a linfomas, paraproteinemia.. • Enf de Lyme: MNI • Intoxicación crónica por Plomo • Hiperparatiroidismo • Tirotoxicosis • Fasciculaciones benignas (no debilidad, atrofia ni denervación en EMG) • Síndrome postpolio

TRATAMIENTO • • • • • •

RILUZOLE efecto modesto Soporte Ortesis Soporte ventilatorio Traqueostomia Gastrostomia..

ATAXIAS HEREDITARIAS

• DIFERENTES TIPOS DE HERENCIA: AD, AR, o mitocondrial • Pueden existir otras alteraciones además de las cerebelosas (G Basales, n ópticos, m espinal, n periféricos, demencia..) • Diferencias intrafamiliares

ATAXIAS HEREDITARIAS • Ataxias AD – SCA 1 a SCA 29 – Atrofia dentadorubropalidoluisiana – Ataxia episódica 1 y 2.

• Ataxias AR – Ataxia de Friedreich – Ataxia telangiectasia

• Ataxias mitocondriales

ATAXIAS AUTOSOMICAS DOMINANTES • ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS: SCA1 a SCA 29 – SCA 1,2,3,6,7 y 17: expansiones CAG = glutamina = proteínas poliglutamínicas (ataxinas)

• Atrofia dentadorubropalidoluisiana • Ataxia episódica 1 y 2.

SCA1(Atrofia olivopontocerebelosa) • Sindrome pancerebeloso de inicio en adulto jóven • Posible disartria-disfagia, parálisis oculomotores y facial • Sints extrepiramidales: rigidez, amimia, temblor de reposo • Puede existir disminución de REM y Babinski • Alt esfinterianas precoces • Atrofia de tronco y cerebelo en RM • Cr 6 > 40 repeticiones CAG : ataxina 1

Atrofia de tronco y cerebelo en RM Atrofia cerebelosa protuberancial anterior y olivas bulbares

SCA3 (Enf Joseph-Machado) • Ataxia AD más frecuente. Portugal • Cr 14q: repeticiones inestables CAG= ataxina-3 • 3 tipos clínicos: – JMD tipo I: ELA-parkinsonismo-distonía inicio 2ª década – JMD tipo II: Atáxica. Inicio 2ª-4ª década – JMD tipo III: (atáxica-amiotrófica). Inicio 5ª-7ª década

Atrofia dentadorubropalidoluisiana • Ataxia, coreoatetosis, distonía, crisis convulsivas, mioclonías y demencia • Expansión CAG en el gen atrofina cr 12

ATAXIAS EPISODICAS AD • TIPO 1: Cr 12p. • Dura minutos • desencadenada por ejercicio físico • Responde a fenitoína

• TIPO 2: Cr 19p • Dura días • Desencadenada por estrés o fatiga • Responde a acetazolamida

ATAXIAS HEREDITARIAS AR • ATAXIA DE FRIEDREICH • ATAXIA TELANGIECTASIA

ATAXIA DE FRIEDREICH • La + frecuente de las ataxias hereditarias (50%) • Inicio < 25 años gralmente con disartria y alteración progresiva de la marcha • Nistagmus, alt movs sacádicos, ataxia • Babinski, arreflexia, debilidad distal • Pérdida sensibilidad profunda • Afectación cardíaca en 90%: cardiomegalia, MCP hipertrófica, soplos, alt conducción • Retraso mental moderado y sints psiquiátricos

ATAXIA DE FRIEDREICH • Pies cavos o equinovaros • Degeneración m espinal, ganglio dorsal, espinocerebelosos, tracto corticoespinal, núcleos de IX, X, XII y n periféricos • RM atrofia medular • Expansiones GAA 200 a 900 (sanos 7 a 22) en cr 9q (frataxina). • Menor expresión de proteína mitocondrial frataxina (aumento Fe mitocondrail)

ATAXIA DE FRIEDREICH

RM atrofia medular

ATAXIA TELANGIECTASIA • • • • • •

Inicio en 1ª década Ataxia y nistagmus + telangiectasias progresivas Clínica similar a Friedreich Infecciones pulmonares de repetición Neoplasias linfáticas y reticuloendoteliales Hipoplasia tímica con inmunodeficiencia humoral o celular (IgA e IgG) • Envej prematuro y alt endocrinas (DM tipo I) • Gen ATM en cr11q, regula el ciclo celular. Disminuye reparación ADN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ATAXIAS HEREDITARIAS • • • • • • • • • • •

Sind paraneoplásicos Ataxia con Acs antigliadina Déficit vitamina E Déficit vitamina B1 y B12 Hipotiroidismo Lúes (tabes dorsal) Borrelia y Legionella Aminoacidopatías Leucodistrofias Encefalopatías mitocondriales Tóxicos: fenitoína, alcohol…