Cittadinanza Mod. A Facsimile

(Bollo) (timbro di accettazione Prefettura)

MODELLO A

Articolo 5 Legge 5 febbraio 1992, n. 91 ISTANZA ISTANZA CON AUTOCERTIFICAZIONE

.it

✔

ne

Al Signor Ministro dell’Interno

Il sottoscritto

io

-per il tramite del Prefetto di MILANO

Diop (cognome) __________________________________________________________________

nato

29/09/1978 Dakar il ____________ a (città) ____________________________________________

ig r

M sesso (M/F) _____

az

Mamadou genitori del (nome) ____________________________________________________________________________________ richiedente

Senegal (Stato)__________________________________________

m

Diop Ibrahima da (paternità ) ________________________________________________________________________________

cittadino

irg ili oi m

Diallo Coumba e da (maternità :indicare cognome da nubile e nome della madre) _____________________________________________ senegalese ________________________________________________________________________________ (indicare la cittadinanza in atto detenuta o la condizione di apolidia)

MI inserire il Milano residente a (città) __________________________________________________________________ prov. _____ dato Tortona 12 05/07/2003 Via _______________________________________________________________ n. _______ dal __________ richiesto anche se coniugato 10/09/2005 appare due di stato civile__________________ coniugato con cittadina italiana in data _____________ (coniugato/a-vedovo/a-stato libero) volte

w .v

Lambrugo (CO) atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di ____________________________________________ in possesso del seguente titolo di studio: diploma di scuola superiore ________________________________________________________

w

(indicare il titolo di studio: nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola superiore, laurea in ....................................)

w

Senegal conseguito in (indicare lo Stato) __________________________________________________________________

presso (solo in caso di laurea, indicare l’Università) _____________________________________________________

operaio di professione ____________________________________________________________________ (1) (indicare una delle professioni come riportate in nota) (1): indicare una delle seguenti professioni: agricoltore, agronomo, altri, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente.

ITA28116AH in possesso di regolare permesso di soggiorno n. ______________________________ rilasciato dalla Questura

MILANO 11/09/2008 per il seguente di _______________________________________ in data ___________ Lavoro subordinato 17/03/2010 motivo ______________________________________________________ con validità fino al ___________ eventuali indirizzi all’estero a partire dall’età di 14 anni :

Senegal, Dakar, rue Blanchot n°99 1) (Stato, città, via e numero civico) ______________________________________________________________

______________________________________________________________

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2) (Stato, città via e numero civico)

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14 anni 15/02/2002 __________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

io

3) (Stato, città via e numero civico) ______________________________________________________________

16/02/2002 primo ingresso in Italia in data __________

-

ig r

ed ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l’Italia:

az

__________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

prima uscita dall’Italia data __________

m

successivo ingresso in Italia in data __________ - successiva uscita dall’Italia in data __________ _______________________________________________________________________________________

irg ili oi m

_

_______________________________________________________________________________________ _

ultimo rientro in Italia in data __________

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C H I E D E

indicare eventuali periodi antecedenti di soggiorno regolare in Italia (per es. come stagionale, prima di stabilirsi definitivamente)

w

w

di acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell’art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge.

AUTOCERTIFICAZIONE (*) Al riguardo, il sottoscritto

Diop (cognome) _______________________________________________________

Mamadou (nome) ________________________________________________________________

ne

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rende le seguenti dichiarazioni ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.

ig r

az

io

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (*) Qualora non vengano rese le autocertificazioni di cui sopra contestualmente alla presentazione dell’istanza, le

m

relative informazioni verranno acquisite d’ufficio ai sensi dell’art. 43 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, previa indicazione, da parte dell’interessato, dell’Amministrazione competente e degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti.

irg ili oi m

DICHIARA

residenza attuale

1

di essere attualmente iscritto nei registri dell’anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di

Milano 05/07/2003 seguente indirizzo _________________________________________________ a decorrere dal __________al

___________________________________, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia,

w .v

nei registri anagrafici della popolazione residente del Comune sottoelencato al seguente indirizzo:

Parma, via Piave n° 3 1) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________

w

01/09/2002 al __________ 04/07/2003 __________________________________________ per il periodo dal __________

w

2) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________ __________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

3) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________ __________________________________________ per il periodo dal __________ al __________ 4) (città, via e numero civico) _______________________________________________________________________ __________________________________________ per il periodo dal __________ al __________

luoghi in cui il richiedente è stato residente (non: domiciliato) prima di stabilirsi all'indirizzo attuale

dati dei familiari conviventi

2

che il proprio nucleo familiare è così composto:

Boselli Simona, nata a Carugate (MI) il 07/11/1984 coniuge_________________________________________________________________________________ (cognome e nome)

nato a

data

figlio___________________________________________________________________________________ (cognome e nome)

nato a

data

figlio ___________________________________________________________________________________ nato a

data

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(cognome e nome)

figlio ___________________________________________________________________________________ (cognome e nome)

nato a

data

figlio ___________________________________________________________________________________ nato a

data

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(cognome e nome)

altri familiari ____________________________________________________________________________

ig r

3

az

io

(indicare il grado di parentela)

Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:

Patteggiamento);

m

✔ di non aver riportato condanne penali in Italia, né pene su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (cd.

irg ili oi m

di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento);

✔ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (2);

4

w .v

(1): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: (2): indicare l’Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l’azione penale:

SOLO PER I CITTADINI COMUNITARI GIA’RESIDENTI IN UNO STATO MEMBRO DELL’UNIONE EUROPEA

di non aver riportato condanne penali all’estero ;

w

di aver riportato condanne penali all’estero (3) ;

w

(3) : indicare l’Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la sentenza

di condanne penali:

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

5

Dichiara di autorizzare le competenti autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali

precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all’estero, alle autorità diplomaticoconsolari italiane accreditate presso quello Stato.

Dichiara inoltre, di essere a conoscenza che, conseguendo la cittadinanza italiana sino a quando non avrà ottenuto lo svincolo dalla cittadinanza di origine e dalle altre eventualmente possedute, qualora intenda recarsi in quegli Stati, non potrà invocare la protezione delle autorità diplomatiche e consolari italiane a tutela della propria persona e dei propri interessi di fronte a quelle autorità straniere.

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io

ne

15/01/2009 Data ____________

F I R M A ________________________________________________

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m

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az

(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità)

firma del dichiarante

N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci escluse quelle di cui non risulta destinatario possibilmente a macchina o in carattere stampatello.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Il sottoscritto

Diop (cognome) _____________________________________________________________________

Mamadou (nome) ____________________________________________________________________________________ 29/09/1978 il ____________

Dakar a (città) ____________________________________________

.it

M nato sesso (M/F)_____

Senegal (Stato)__________________________________________

ne

MI Milano residente a (città) __________________________________________________________________ prov. _____

io

12 Tortona via _______________________________________________________________________________ n. ______

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az

in sostituzione del certificato relativo alla cittadinanza italiana del coniuge richiesto per il procedimento di acquisto della cittadinanza italiana attivato ai sensi dell’art. 5 della legge 5 febbraio 1992 n. 91 rende la seguente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del DPR 28.12.2000, n.445 concernente il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato DPR n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. dati del DICHIARA coniuge Boselli Simona che il proprio coniuge (cognome e nome) ___________________________________________________________

F nata __________________________________ sesso (M/F) ______

07/11/1984 il (data di nascita) _____________

Carugate (MI) Italia a (città) ____________________________________ - (Stato) _________________________________________

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MI Milano residente a (città) ___________________________________________________________________ prov:_____ Italia Tortona 12 Stato___________________________________ via _______________________________________ n. ______

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è cittadino italiano; e che nei primi sei mesi di matrimonio non vi è stato scioglimento, annullamento o cessazione degli effetti civili e non è intervenuta separazione legale.

15/01/2009 Data ____________

F I R M A ________________________________________________ (sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità)

firma del dichiarante straniero (non del coniuge italiano)

ELENCO DOCUMENTI RICHIESTI PER L’ISTANZA DI NATURALIZZAZIONE ITALIANA EX ART. 5 - LEGGE 91/92 DOCUMENTI RICHIESTI ALL’INTERESSATO

1) estratto dell’atto originale di nascita completo di tutte le generalità, esclusa l’ipotesi di nascita in Italia; 2) certificazione penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza relativi ai precedenti penali (**);

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.it

gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere legalizzati dall’Autorità diplomatica o consolare italiana presente nello Stato di formazione, salvo le esenzioni previste per gli stati aderenti alle convenzioni internazionali. Gli atti dovranno altresì essere debitamente tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorità ovvero, in Italia, dall’Autorità diplomatica o consolare del Paese che ha rilasciato l’atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà essere legalizzata dalla Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete che ne attesti con le formalità previste la conformità al testo straniero.

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io

(**) documenti autocertificabili da parte dei cittadini comunitari già residenti in Stati membri dell’Unione Europea.

dati relativi al soggiorno dell’interessato.

w

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2.

carichi pendenti da richiedere alla Procura della Repubblica presso il Tribunale competente per territorio in relazione alla località di residenza dell’istante ;

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1.

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DOCUMENTI RICHIESTI D’UFFICIO A CURA DELL’AUTORITA’ RICEVENTE L’ISTANZA