Casellario Mod. 5 Facsimile

8

(

0" "&

8/0" / 1"$ / #"$ 8" 2/ 0" "$2 # 2/ " 0" 6 %$ 0" "

dati del delegato

0" "& $7/

1"$

$

5 " 2

0"

CONFERIMENTO D E L E G A

.it

Brigatti Elena A: _________________________________________________________________________

io ne

(cognome e nome )

Lazise (VR) nat_ ____ / ________ in _________________________________________________ nata ilil ___ / 26/11/1972 (se nato all’estero indicare anche lo Stato) _______________________________________________

az

via Fiori Scuri n° 7, 20121 Milano Residenza ____________________________________________________________

ig r

✔ per la presentazione dell’istanza

indirizzo completo

m

✔ per il ritiro dell’atto anche se l’atto risulta positivo

ili oi m

-

Ecarta E E EdiEidentità EE EEEEEEEEEE

2

EAK3486512 EEEEE EEEEEE

EComune E E E E E E E E E E E Milano EEEEEEEEEEE

irg

E07/12/2008 EEEEEEEEE

w .v

✔

-

.

10/05/2009 __________________

_______________________________________

(data)

(firma dell’interessato )

w

w

documento del delegato

firma del delegante (la persona di cui si chiede il casellario)

13