Cheklist Dokumen Kps.docx

Cheklist Dokumen KPS No. 1. 2.

3.

4.

5. 6.

7.

STD/EP Kebijakan/Dokumen KPS 1 KMK 81/2004 tentang pedoman penyusunan perencanaan SDM Kesehatan KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan: a. KMK 369 Standar profesi bidan b. KMK 370 Laboratorium c. KMK 371 Teknisi Elektromedis d. KMK 373 Sanitarian e. KMK 374 Gizi f. KMK 375 Radiografer g. KMK 376 Fisioterapi h. KMK 377 Standar Profesi rekam Medik i. KMK 378 Perawat Gigi j. Peraturan kemenkes RI tentang izin praktik perawat k. Permen 755 ttg Komite Medik l. PMK 519 ttg Anastesiologi m. PMK 1796 ttg Izin Praktik Kedokteran Pedoman Unit: 1) Keperawatan 2) Unit Rawat Inap 3) Unit Rawat Jalan 4) Unit IGD 5) Unit IBS 6) Unit Laboratorium 7) Unit Satpam 8) Unit Kasir 9) Unit Radiologi 10) Unit Fisioterapi 11) Unit Gizi 12) Unit Rekam Medis ICU 13) Farmasi 14) Komite Medis 15) Komite keperawatan 16) Komite PPI 17) PMKP 18) K3 19) Komite Etik dan Hukum 20) Hukum dan kehumasan 21) Bagian Umum dan Kepegawaian 22) IT 23) Diklat 24) Sanitasi 25) IPSRS 26) SDM 27) CSSD 28) Pedoman RS 29) Pelayanan Medik 30) Administrasi dan keuangan Regulasi RS: Pola Ketenagaan RS a. Pedoman pola ketenagaan RS b. Pedoman Perencanaan SDM c. SPO perencanaan SDM KPS 1.1 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja KPS 2 a. Kebijakan penerimaan staff b. Panduan penerimaan staff c. SPO penerimaan staf d. SK pengangkatan Staff KPS 3 a. Peraturan Internal Staff Medis/ Hospital By Low

Ada Tidak

Ket

8.

KPS 4

9.

KPS 5

10.

KPS 6

11.

KPS 6.1

12.

KPS 7

13.

KPS 8

14.

KPS 8.1

15.

KPS 8.2

16.

KPS 8.3

b. Bukti Evaluasi Kinerja a. Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan b. Bukti evaluasi staf non klinis File kepegawaian: a. Pedoman pelayanan b. Pedoman pengorganisasian c. SPO d. Bukti kualifikasi staf e. Adanya uraian tugas untuk staff f. Ada daftar riwayat hidup karyawan g. Bukti hasil evaluasi h. Catatan pelatihan yang diikuti i. Pemutakhiran file kepegawaian a. Pola ketenagaan RS b. Proses penetapan pola ketenagaan c. Penetapan perencanaan SDM d. Proses penetapan perencanaan SDM e. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan pedoman yang berlaku f. Proses penetapan penugasan staff g. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab (mutasi staf RS) a. Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan (Bukti evaluasi) b. Pelaksanaan revisi pola ketenagaan a. Pelaksanaan orientasi staf baru b. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) c. Orientasi umum RS dan orientasi khusus pada masingmasing unit kerja a. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien b. Proses perencanaan pelatihan c. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu d. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar profesi e. Standaf profesi f. RKA g. Program diklat h. Bukti pelaksanaan pelatihan i. Sertifikat pelatihan a. Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP b. Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan kemampuan staf dalam BHD c. Kriteria kelulusan pelatihan d. Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masingmasing staf e. RKA program diklat f. Bukti pelaksanaan pelatihan sertifikat pelatihan a. Fasilitas yang tersedia untuk diklat b. Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf c. RKA d. Program diklat e. Program unit kerja f. Bukti pelaksanaan pelatihan sertifikat pelatihan a. Proses evaluasi program pelatihan b. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya rumah sakit c. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit d. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit

17.

KPS 8.4

18.

KPS 9

19.

KPS 9.1

20.

KPS 10

21.

22. 23.

KPS 12

e. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten f. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI g. RKA h. Program diklat i. Program unit kerja j. SK clinical instructur k. Bukti pelaksanaan pelatihan l. Sertifikat pelatihan a. Perencanaan program K3 RS b. Program pelayanan kesehatan staf c. Program vaksinasi dan imunisasi d. SPI penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI a. Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) b. Proses dan data kredensialing c. Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya d. Proses pemutakhiran data kredensial e. Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru untuk dapat memberikan pelayanan kpd pasien (SPK dan RKK diumumkan) a. Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh sub komite kredensial (Bukti proses rekredensial) b. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur c. Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK a. Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh sub komite kredensial b. Penetapan SPK dg RKK oleh direktur c. Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK d. Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang e. Proses penetapan penugasan ulang f. SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh unit pelayanan dan staf medis g. Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian kewenangan kliniks yang ditetapkan h. Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang i. Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) a. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran b. SPO Pelayanan Kedokteran c. Program kerja Komite Medik d. Bukti pelaksanaan evaluasi dengan melakukan audit medis e. Pendokumentasian proses evaluasi a. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan b. Panduan kredensial staf keperawatan c. Berkas kepegawaian staf keperawatan d. Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan e. Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (cv) f. Proses verifikasi terhadap data kepegawaian g. Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan h. Pengesahan kredential i. Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan pegawai rumah sakit

24.

KPS 13

25.

KPS 14

26.

KPS 15

27.

KPS 16

28.

KPS 17

a. b. c. d.

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial e. Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku a. Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit b. Review kinerja staf keperawatan c. Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS d. Proses evaluasi kinerja e. dokumentasi a. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan b. Standar Profesi c. Kebijakan proses kredensial staf tenaga kesehatan d. Panduan proses kredensial staf tenaga kesehatan e. SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan f. Bukti proses kredensial g. Berkas kepegawaian h. Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan i. Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang relevan j. Proses verifikasi atas data-data tersebut k. Pendokumentasian data kepegawaian staf l. Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian m. Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai rumah sakit a. Standar profesi b. Dokumen penugasan c. Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf d. Dasar acuan proses penugasan tersebut a. Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS b. Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS c. Penilaian kinerja d. Doumentasi dan verfikasi