Check List Pre Operasi.docx

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

UPTD. RUMAH SAKIT NYITDAH Br. Tegal Antugan, Desa Nyitdah, Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan Telp : 0361- 813495, 8311652, 8311603 E-mail : [email protected]

CHECK LIST PRE OPERASI Nama

: ………………………………………………………………

Umur/ Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………

No. Register

: ………………………………………………………………

Diagnose

: ………………………………………………………………

Ruangan/ Poliklinik

: ………………………………………………………………

NO

URAIAN

KETERANGAN YA

1 2

TIDAK

Surat Persetujuan Operasi (Inform Concent) Pasien dipuasakan

3

Pasang Infus : - Dewasa : Venflon no. 16 – 18 G Blood Set - Anak – anak/Bayi : Venflon no. 22 – 24 G Infus Set biasa/mickrodip

4

Daerah operasi dibersihkan / dicukur

5 6

Pasang folychateter Kelengkapan medical record - Foto - Hasil Laboratorium - EKG / USG / CT. Scan - Konsul dll

7

Alat

8

Obat

9 10

Persiapan Darah Post Op Ke Ruangan

Mengetahui,

Tabanan : ………………….20…..

Petugas Ruangan

Petugas Kamar Operasi

(….…………………………..)

(………….…………………………)