Charla De Schiavi (epoc)

Estrategias terapéuticas actuales en EPOC Dr Eduardo A. Schiavi Director Asistente de Atención Médica Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”

“Connamur tenues grandia” Horacio “Aunque pequeños intentamos cosas grandes”

GOLD Workshop Report

Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC

1. Evaluar y monitorear la enfermedad 2. Reducir factores de riesgo 3. Manejo de EPOC estable ●

Educación

●

Farmacológico

●

No farmacológico

• Manejo de exacerbaciones

Iniciativa GOLD

ObjetivosPulmonar del tratamiento Enfermedad Obstructiva Crónica en EPOC • Reducir la progresión de la Actualización de las Guías enfermedad • Controlar los Un síntomas proceso continuo (disnea, tos crónica) Dr. Eduardo A. Schiavi • Mejorar la tolerancia al ejercicio Director Asistente • Reducir la frecuencia y la severidad de Hospital “María Ferrer” las exacerbaciones. • Mejorar la calidad de vida y la percepción de salud • Reducir la mortalidad

Ninguna de las drogas existentes puede modificar la pérdida progresiva de función pulmonar que caracteriza la historia natural de EPOC



EVIDENCIA tipo A

¿Qué significa “Progresión de Enfermedad” y “Modificación de Enfermedad”?

Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua

Progresión s. La acción o el acto de progresar o moverse hacia adelante

Modificación s. 1. La acción de modificar 2. Hacer un cambio

Modificación de Enfermedad Criterios utilizados en otras enfermedades 

… 3 objetivos deseables del tratamiento farmacológico antirreumático para modificar la enfermedad son: reducir los signos y síntomas de la enfermedad, inhibir el daño estructural y mejorar la función física….. J Rheumatology 2002



… Con los avances médicos logrados en los últimos años en la enfermedad de Crohn, los objetivos terapéuticos se han expandido para incluir no sólo la mejoría de las manifestaciones clínicas sino también la alteración potencial de los procesos subyacentes de la enfermedad y la modificación del curso clínico…..

¿Qué significa “Modificación de Enfermedad”? • Marcadores de empeoramiento estructural: • FEV1 • Scores de Enfisema

• Marcadores de empeoramiento sintomático: • Disnea • Tolerancia al ejercicio • Exacerbaciones

¿Qué significa “Modificación de Enfermedad”? • Marcadores de progresión global de la enfemedad: • Calidad de vida • Sobrevida

• Biomarcadores de inflamación

↓ declinación FEV1

↓ Exacerbaciones

Mejorar Síntomas

↓ pérdida de C de V Modificación de enfermedad

Manejo de EPOC estable • Cesación de fumar. • Tratamiento farmacológico. • Vacunas. • Oxigenoterapia domiciliaria crónica. • Kinesiología y Rehabilitación respiratoria. • Nutrición. • Ventilación no invasiva domiciliaria. • Cirugía del enfisema.

EPOC estable

•

Tratamiento farmacológico Broncodilatadores de acción corta.

• Broncodilatadores de acción larga. • Metilxantinas. • Mucolíticos. • Antibióticos. • Corticoides inhalados y sistémicos. • Tratamientos experimentales.

Uso de Broncodilatadores en EPOC Los Broncodilatadores desempeñan un papel central en el tratamiento sintomático de la EPOC Uso a demanda: alivio de síntomas Uso regular: prevención de síntomas 

Uso de Broncodilatadores en EPOC 

Prevenir y controlar los síntomas



Reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones agudas



Mejorar la tolerancia al ejercicio



Mejorar el estado general y la calidad de vida Iniciativa GOLD

Uso de Broncodilatadores en EPOC 

Todas las clases de broncodilatadores aumentan la capacidad para realizar ejercicio sin que necesariamente se produzcan cambios significativos en el FEV1 EVIDENCIA tipo A

Jenkins et al, Chest 1987 Ikeda et al, Thorax 1996 Guyatt et al, Am Rev Respir Dis 1987

GOLD Rol deIniciativa los Enfermedad Pulmonar Obstructiva Broncodilatadores de Crónica Acción Prolongada • El tratamiento regular conGuías Actualización de las broncodilatadores de acción prolongada Un proceso continuo es más efectivo y conveniente que Dr.acción Eduardo A. pero Schiavi con los de corta más caro. Director Asistente Evidencia A Hospital “María Ferrer” La tabla de tratamiento recomienda este tipo de broncodilatadores específicamente en los estadios II, III y IV.

Broncodilatadores de Acción Prolongada Adrenérgicos



−Formoterol, Salmeterol

Anticolinérgicos (antimuscarínicos)



−Tiotropio

GOLD Rol de Iniciativa los Enfermedad Pulmonar Obstructiva Broncodilatadores de Crónica Acción Prolongada

• Broncodilatadores adrenérgicos de Actualización de las Guías acción prolongada: Un proceso continuo – 2 ensayos comparativos entre Formoterol y Salmeterol con Dr. Eduardo A. Schiavi Ipratropium Director Asistente – Mejores resultados con el β2 de Hospital “María Ferrer” acción prolongada

Evidencia A Dahl et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:778-84.

GOLD Rol deIniciativa los Enfermedad Pulmonar Obstructiva Broncodilatadores de Crónica Acción Prolongada • El efecto broncodilatador Tiotropio Actualización de las del Guías es el másUn prolongado entre los proceso continuo fármacos disponibles y permite su uso Eduardo A. Schiavi una vezDr. al día. Director Asistente

• Su efecto no disminuye con el Hospital “María Ferrer” tratamiento regular en ensayos clínicos de hasta 1 año de duración.

– Casaburi et al. Eur Respir J 2002;19:21724

¿Cómo alivian la disnea los broncodilatadores? 

Disminuyen el atrapamiento aéreo



Reducen la carga elástica / resistiva de los músculos inspiratorios



Aumentan la capacidad generadora de fuerza de los músculos inspiratorios



Aumentan la expansión del Volumen Corriente (VT) y la ventilación

Mejoran el acoplamiento neuromecánico

Mejoría de la Hiperinflación y de la Capacidad Inspiratoria en reposo con Tiotropio en pacientes con EPOC y Volumenes pulmonares Estáticos Aumentadosin Resting Inspiratory Capacity Improvement

and Hyperinflation With Tiotropium in COPD Patients With Increased Static Lung Volumes* Bartolome Celli, MD, FCCP; Richard ZuWallack, MD; Susan Wang, MD; and Steven Kesten, MD, FCCP

Chest 2003; 124:1743-1748

Cambios en los volumenes pulmonares luego de 4 semanas de tratamiento

Conclusiones 

El tiotropio produce aumento de la Capacidad Inspiratoria y disminución de la Capacidad Residual Funcional.



Estos cambios reflejan una disminución del grado de hiperinflación pulmonar que se mantiene durante 24 horas.

Celli et al. Chest 2003; 124:17431748

Volumenes Pulmonares Operativos durante el ejercicio EPOC pre-dosis

Volumen (% TLC predicho) Lung pulmonar Volume (%predicted TLC)

Normal

post-dosis

120

120

120

TLC

100

100

100

IC

80

80

60

60

40

40

20

20

IRV

80

VT

60

40

EELV

20

0

0 0

10

20

30

40

50

Ventilación Ventilation (L/min)

60

70

80

EELV

0 0

10

20

30

40

Ventilation (L/min) Ventilación

50

0

10

20

30

40

Ventilación Ventilation (L/min)

50

Ventilación (L/min)

Disnea (escala de Borg)

Respuesta al ejercicio con broncodilatadores en la EPOC Pre

6 5 4 3 2 1 0

Post

0

5

10

15

50 40 30 20 10 0

20

0

5

VO2 (ml/kg/min)

VT (%VC predicho)

F (resp / min)

30 25 20 15 10 20

30

15

20

VO2 (ml(kg/min)

35

10

10

40

VT (%VC predicho)

O’Donnell DE, et al. ATS 2005

50

50 40 30 20 10 10

20

30

40

50

Pes Corriente (% Pimax)

60

70

Tiempo de Resistencia al Ejercicio Placebo (n=91)

Endurance time (sec)

11

Tiotropio (n=96)

**

* 10

∆ =1 min 45 s

∆ =1 min 7 s

(21.4%)

(13.6%)

9

8 min 12 s

8 -5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Day

Basal *P<0.05, **P<0.01

O’Donnell et al. Eur Respir J 2004

Los Broncodilatadores de Acción Prolongada interrumpen el Ciclo que conduce al deterioro de la calidad de vida Mejoran la limitación flujo aéreo Expiratory airflow al limitation Reducen Air Atrapam. trapping aéreo Reducen la Hiperinflación Hyperinflation Alivian la Disnea Dyspnea MenorDeconditioning decondicionamiento la actividad Reduced activity Mejoran la calidad de vida quality asociada a la salud Poor health-related of life

Nuevo Consenso Argentino de EPOC Medicina 2003; 63:419 - 446

El tiotropio también ha demostrado:



−Reducción del número de exacerbaciones −Mejoría en la calidad de vida −Menor incidencia de hospitalización −Reducción de costos para el sistema de salud

N° de exacerbaciones por paciente-año

Broncodilatadores de acción prolongada y Exacerbaciones en EPOC 1.8 P=0.025 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Placebo

Salmeterol

Tiotropium Brusasco V, et al. Thorax. 2003

Iniciativa GOLD

Rol de losPulmonar Glucocorticoides Enfermedad Obstructiva Crónica Inhalados • El tratamiento regular con Actualización de las Guías Glucocorticoides Inhalados no modifica Un proceso continuo la declinación del FEV 1 en pacientes Dr. Eduardo A. Schiavi con EPOC. Asistente • Datos de 4Director estudios grandes recientes Hospital “María Ferrer” muestran evidencia que son apropiados para pacientes con un FEV1 < 50% del teórico (estadios lll y lV) y exacerbaciones frecuentes.

Iniciativa GOLD

Rol de losPulmonar Glucocorticoides Enfermedad Obstructiva Crónica Inhalados • Este tratamiento reduce la frecuencia Actualización de las Guías de las exacerbaciones y mejora el nivel de salud.Un proceso continuo Dr. Eduardo A. Schiavi • En 3 de estos estudios los Directorcombinados Asistente glucocorticoides con un β2 “María Ferrer” agonistaHospital de acción prolongada fueron más efectivos que los componentes individuales por separado. Evidencia A

En los pacientes con EPOC y disfunción muscular periférica (~50% casos), los efectos de los broncodilatadores sobre la tolerancia al ejercicio son limitados Saey D et al. AJRCCM 2003;168:425-430

Rehabilitación Home based ? Respiratoria

Todos los pacientes con EPOC son candidatos a programas de entrenamiento muscular periférico

Rehabilitación Respiratoria • El entrenamiento físico genera una mejoría significativa en: -

La tolerancia al ejercicio

-

La calidad de vida

-

La evolución clínica

• Los efectos del entrenamiento se explican por los cambios funcionales y estructurales del músculo esquelético

Rehabilitación Respiratoria Entrenamiento de miembros inferiores − Mejoría de la tolerancia al ejercicio − Mejoría disnea y calidad de vida Entrenamiento de miembros superiores − Mejoría de la tolerancia al utilizar los MS Entrenamiento de músculos ventilatorios − Sólo en pacientes seleccionados

El entrenamiento muscular aumenta: • La capacidad oxidativa mitocondrial • La transferencia de O2 a nivel muscular • El flujo sistémico de oxígeno a los tejidos • Disminuye los requirimientos

*

60

* p < 0.05 pre-pre ! p < 0.05 pre-post

!

40

seconds

Half -time [ PCr ] recovery

Training improves cell oxygenation & mitochondrial function

20

0

Pre-training Post-training Pre-training Post-training

Healthy

COPD

Sala et al. AJRCCM, 1999

La intensidad del programa es un aspecto básico para asegurar los efectos del entrenamiento muscular R. Casaburi et al ARRD, 1991

Duración de los programas de rehabilitación 

La duración mímima de un programa de rehabilitación efectivo es de 2 meses.



Cuanto más largo es el programa, más efectivos son los resultados.



Hasta la fecha no hay una estructura efectiva desarrollada para mantener los efectos en el tiempo EVIDENCIA B

Duración de los programas de rehabilitación –

Behnke M et al. Home–based exercise is capable of preserving hospital-based improvementes in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000;94:118491.

–

Green RH et al. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary diseaseThorax 2001;56:143-5.

–

Finnerty et al. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomised controlled trial. Chest 2001;119:1705-10.

–

Ries AL et al. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: A randomised trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:880-8

Duración de los programas de rehabilitación 

Dados los recursos limitados es importante establecer el punto de corte para la duración de los programas de rehabilitación.

La broncodilatación amplifica los efectos del entrenamiento físico Droga Studyen drug estudio

24 Endurance time ( min ) Tiempo de resistencia (min)

Rehabilitation

*P<0.05

*

*

20

32%

42%

16

16%

Tiotropium (n=53)

12

Placebo (n=55)

8 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

Weeks on treatment Semanas de tratamiento

Casaburi R et al Chest 2005;127;80917

Nuevo Consenso Argentino de la EPOC Medicina Bs.As. 2003 ; 63:419-446

VM ?

Cirugía ? Oxígeno Corticoides inhalados Tiotropio / β2 agonistas acción larga AntiCol / β2 agonistas acción corta Dejar de fumar, Rehabilitación,Vacunación

Riesgo

FEV

1

Síntoma s

Amigos COOORDOBESES : Muchas gracias por su atención!!!!

Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of Confronting COPD International Survey S. Rennard, M. Decramer, P.M.A. Calverley, N.B. Pride, J.B. Soriano, P.A. Vermeire, J. Vestbo. Eur Respir J 2002; 20: 799–805.

• Encuesta telefónica en 8 países • Muestreo digital de 201.921 domicilios • 3.265 sujetos con EPOC, Enfisema o Bronquitis Crónica identificados

Actividad

Limitación en actividades cotidianas Eur Respir J 2002; 20: 799–805. Fa m a ili

re h de as og l S ar ex o

Ta

d cti so vi ci da al S u eñ o

A

D ep re o cr y rt es ea c fí Ac ión si t ca iv n ida or d m al

Sujetos limitados (%)

Leve Severidad (%)

Mode r Sever a

Escala Disnea MRC

Evaluación subjetiva de la severidad de la enfermedad comparada con una escala

Uso de recursos de la salud en el último año 

Frecuencia de controles médicos por su enfermedad (%): −Una vez al mes −Cada 2 a 3 meses −Cada 6 meses −Una vez al año −Nunca en el último año

23.8 12.0 29.7 14.7 19.2

Eur Respir J 2002; 20: 799–805.

Uso de recursos de la salud en el último año 

Hospitalización

12.8 %



Visitas en emergencia



Espirometría

45.5 %



Rx de Tórax

56.6 %



Oximetría

41.6 %



Electrocardiograma

13.8 %

47.1 %

Eur Respir J 2002; 20: 799–805.

Uso de recursos de la salud en el último año 

Tratamiento

67 %

−Beta agonistas (AC) −Corticoides inhalados −Anticolinérgicos −Teofilina −Beta agonistas (AP) −Antileucotrienos

25.4 % 16.6 % 17.3 % 8.4 % 19.2 % 2.9 %

Eur Respir J 2002; 20: 799–805.

¿Cuán bien cuidamos a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada? Una comparación de los cuidados paliativos y calidad de vida en EPOC y Cáncer

Cuidados en EPOC y Cáncer Gore y col. Thorax 2000



Hipótesis − Los pacientes con EPOC están en desventaja relativa en términos de cuidados médicos y sociales comparados con pacientes con cáncer de pulmón irresecable



Estudio abierto comparativo de 50 pacientes con EPOC severa y 50 pacientes con Carcinoma no a pequeñas células irresecable

CNPC EPOC

Item 1 Salud General Vitalidad Mental Dolor Rol emocional Rol físico Funcionamien to social Funcionamiento físico Score medio (%)

Los pacientes con EPOC tienen máyor repercusión en sus actividades cotidianas y en su funcionamiento físico, social y emocional

90 % de pacientes con EPOC vs 52 % con Cáncer tienen Ansiedad o Depresión Clínica

90 % de pacientes con EPOC vs 52 % con Cáncer tienen Ansiedad o Depresión Clínica

Cuidados en Cáncer y EPOC Conclusiones



Los pacientes con EPOC avanzado: −Están más comprometidos físicamente y en su funcionamiento emocional y social −No tienen una red de seguridad holística que incluya cuidados paliativos



EPOC no es considerada una enfermedad de alto perfil por el público y por los médicos

Impacto de las Exacerbaciones Visitas Consultas e AmbulatoriasInternaciones seguimiento urgencia

EPOC CPNPC

Visitas de médicos generales

¿Calidad de vida?