Epoc
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EPOC ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNOSTICO, MANEJO Y PREVENCION (GOLD) N.H.L.B.I WHO MARZO 2001 REVISION JULIO 2003
DRA. MARLENE JIMENEZ CARRO HOSPITAL CALDERON GUARDIA
Global Initiative for Chronic bstructive ung O isease
L D
GOLD Workshop Report
Evidence-based Implementation oriented Diagnosis Management Prevention Outcomes can be evaluated
GOLD Workshop Report Evidence category A B C D
Sources of evidence Randomized clinical trials Rich body of data Randomized clinical trials Limited body of data Non randomized trials Observational studies Panel judgment consensus
EPOC EPIDEMIOLOGIA
EN EL MUNDO ES UNA DE LAS CAUSAS MAYORES DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD. EN EL MUNDO ES LA CUARTA CAUSA DE MUERTE. SE PREDICE QUE LA PREVALENCIA DE LA ENF Y SU MORTALIDAD AUMENTARA EN LAS PROXIMAS DECADAS
EPOC EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA (WHO/BANCO MUNDIAL)
PARA EL MUNDO, 1990, SE ESTIMO EN:
9.34/1,000 EN HOMBRES. 7.33/1,000 EN MUJERES.
MAYOR EN PAISES DONDE EL CONSUMO DE CIGARRILLOS ES MUY COMUN
EPOC EPIDEMIOLOGIA
MORBILIDAD:
AUMENTA CON LA EDAD MAYOR EN HOMBRES QUE EN MUJERES EPOC CAUSA MUCHISIMAS CONSULTAS MEDICAS, VISITAS A URGENCIAS Y HOSPITALIZACIONES
EPOC EPIDEMIOLOGIA
MORTALIDAD:
CUARTA CAUSA DE MUERTE EN EL MUNDO U.S.A.:TASA DE MORTALIDAD BAJA EN MENORES DE 45 AÑOS Y LA CUARTA O QUINTA CAUSA DE MUERTE EN EL GRUPO MAYOR DE 45 AÑOS.
EPOC FACTORES DE RIESGO
FACTORES DEL HUESPED:
DEFICIENCIA ALFA 1 ANTITRIPSINA (RARO)
FACTORES AMBIENTALES:
TABAQUISMO EXPOSICION OCUPACIONAL A POLVOS Y QUIMICOS (VAPORES, IRRITANTES Y HUMOS) POLUCION AMBIENTAL.
EPOC GOLD CUATRO COMPONENTES 1) DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD. 2) REDUCIR FACTORES DE RIESGO. 3) MANEJO DEL EPOC ESTABLE. 4) MANEJO DE LA EXACERBACION.
EPOC DEFINICION
ENF.CARACTERIZADA POR LA LIMITACION DEL FLUJO AEREO QUE NO ES TOTALMENTE REVERSIBLE. LA LIMITAC. DEL FLUJO AEREO ES USUALMENTE PROGRESIVA Y ASOC. CON UNA RESP. INFLAMATORIA ANORMAL DE LOS PULMONES ANTE PARTICULAS O GASES DAÑINOS.
EPOC DEFINICION
DX DEBE SER CONSIDERADO EN TODO PACIENTE QUE TIENE SINTOMAS COMO TOS EXPECTORACION O DISNEA Y/O HISTORIA DE EXPOSICION A LOS FACTORES DE RIESGO. DX SE CONFIRMA POR ESPIROMETRIA
FEV1 < 80% DEL PREDICHO (POST BRONCODILAT) Y FEV1 / FVC < 70%
GOLD Workshop Report Diagnosis of COPD EXPOSURE TO RISK FACTORS tobacco occupation indoor/outdoor pollution
SYMPTOMS cough sputum dyspnea
➨ SPIROMETRY SPIROMETRY
EPOC DEFINICION
SE EXCLUYEN LAS ENFERMEDADES CON LIMITACION DEL FLUJO AEREO CON POBRE REVERSIBILIDAD ASOC. CON:
BRONQUIECTASIAS FIBROSIS QUISTICA TUBERCULOSIS ASMA
A MENOS QUE HAYA SOBREPOSICION CON EPOC.
EPOC
COMPONENTE 1 “DIAGNOSTICO Y MONITOREO”
DIAGNOSTICO SE BASA EN HISTORIA DE EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO. EN PRESENCIA DE OBSTRUCCION QUE NO ES TOTALMENTE REVERSIBLE, EN PRESENCIA O NO DE SINTOMAS.
EPOC
COMPONENTE 1 “DIAGNOSTICO Y MONITOREO”
ESPIROMETRIA ES EL GOLD ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE EPOC (FEV1/FVC < 70% Y FEV1 < 80% PREDICHO POSTBRONCODILATADOR)
EPOC
DIAGNOSTICO: SINTOMAS
TOS CRONICA EXPECTORACION CRONICA DISNEA PROGRESIVA PERSISTENTE (CADA DIA) EMPEORA CON EL EJERCICIO EMPEORA DURANTE LAS INFECCIONES
EPOC
DIAGNOSTICO: HISTORIA
EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO: TABAQUISMO POLVOS O QUIMICOS (OCUPACIONALES) HUMO DE COCINA Y DE COMBUSTIBLES PARA CALEFACCION.
EPOC
DIAGNOSTICO: GABINETE
ESPIROMETRIA: OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA NO REVERSIBLE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO LUEGO CLASIFICAR SEGUN SEVERIDAD
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO O: EN RIESGO
ESPIROMETRIA NORMAL SINTOMAS CRONICOS (TOS Y EXPECTORACION)
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO I: EPOC LEVE
FEV1/FVC < 70% CON FEV1 80% PREDICHO POST. BRONCODILAT. CON O SIN SINTOMAS CRONICOS (TOS Y EXPECTORACION) EL PACIENTE NO PERCIBE QUE SU FUNCION PULMONAR ES ANORMAL.
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO II: EPOC MODERADA
50% FEV1< 80% PREDICHO CON O SIN SINTOMAS CRONICOS (TOS, EXPECTORACION, DISNEA DE ESFUERZO
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO III: EPOC SEVERA
FEV1/FVC < 70% 30% FEV1 < 50% CON O SIN SINTOMAS CRONICOS (TOS, EXPECTORACION O DISNEA DE ESFUERZO)
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO IV: EPOC MUY SEVERA
FEV1/FEV < 70% FEV1 < 30% PREDICHO O PRESENCIA DE FALLO RESPIRATORIO (paO2<6Omm Hg CON O SIN paCO2>50 mm Hg) O SIGNOS CLINICOS DE FALLA VENTRICULAR DERECHA. LA CALIDAD DE VIDA ES MALA Y LAS EXACERBACIONES FRECUENTES.
EPOC
DIAGNOSTICO INVESTIGACION ADICIONAL ESTADIO III O IV
REVERSIBILIDAD CON BRONCODILATADOR TEST PARA REVERSIBILIDAD LUEGO DEL USO DE GLUCORTICOIDES INHALADOS POR 6 SEMANAS A 3 MESES SE CONSIDERA BUENA RESPUESTA UNA MEJORIA DE 200 ml O DE 12% P.B)
EPOC
DIAGNOSTICO INVESTIGACION ADICIONAL ESTADIO III O IV
PLACA DE TORAX DESCARTA OTROS DIAGNOSTICOS TAC DIAGNOSTICO DIFERENCIAL O CUANDO SE PIENSA EN BULECTOMIA O CIRUGIA DE REDUCCION DE VOLUMEN.
EPOC
DIAGNOSTICO INVESTIGACION ADICIONAL ESTADIO II O III
GASES ARTERIALES: EN PACIENTES CON FEV1 < 40% DEL PRED.,O CON SIGNOS CLINICOS DE FALLA RESP. O FALLA VENTRICULAR DERECHA. ALFA 1 ANTITRIPSINA: PACIENTES CON EPOC MENORES DE 45 AÑOS O CON HISTORIA FAMILIAR.
EPOC
MONITOREO O SEGUIMIENTO
ENF. PROGRESIVA, POR TANTO SE DEBE MONITOREAR EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES PARA AJUSTAR EL TRATAMIENTO. EN CADA CONSULTA INVESTIGAR O REVISAR DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, TECNICA DE INHALACION, EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO Y EFECTOS SECUNDARIOS
EPOC
MONITOREO O SEGUIMIENTO
EXACERBACIONES Y HOSPITALIZACIONES INVESTIGACION DE COMORBILIDADES
CARCINOMA BRONQUIAL TUBERCULOSIS APNEA DEL SUEÑO FALLA CARDIACA IZQUIERDA
EPOC
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ASMA INSUFICIENCIA CARDIACA BRONQUIECTASIAS TUBERCULOSIS BRONQUIOLITIS OBLITERANTE PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
EPOC PATOGENESIS 1.
2.
3.
AGENTE NOCIVO (TABACO, EXPOSICIONES LABORALES, POLUCION) FACTORES GENETICOS, INFECCIONES RESPIRATORIAS EL RESULTADO ES EPOC
GOLD Workshop Report Pathogenesis of COPD NOXIOUS AGENT (tobacco smoke, pollutants, occupational agent) Genetic factors Respiratory infection Other
COPD
EPOC PATOGENESIS
SE CARACTERIZA POR INFLAMACION CRONICA A TRAVES DE VIA AEREA, PARENQUIMA Y VASCULATURA PULMONAR. HAY AUMENTO DE:
MACROFAGOS LINFOCITOS T (CD8) NEUTROFILOS
EPOC PATOGENESIS
ESTAS CELULAS ACTIVADAS PRODUCEN LIBERACION DE MEDIADORES LTB4, IL-8 TNF-ALFA OTRAS SUSTANCIAS CAPACES DE DAÑAR LAS ESTRUCTURAS PULMONARES Y SOSTENER LA INFLAMACIÒN NEUTROFILICA.
EPOC PATOGENESIS
ADEMAS INTERVIENE
DESBALANCE PROTEASAS/ ANTI PROTEASAS EN EL PULMON. ESTRES OXIDATIVO.
Noxious particles and gases Host factors Anti-oxidants
Lung inflammation
Oxidative stress
Anti-proteinases
Proteinases
Repair mechanisms
COPD pathology
INFLAMMATION
Small airway disease Airway inflammation Airway remodeling
Parenchymal destruction Loss of alveolar attachments Decrease of elastic recoil
AIRFLOW LIMITATION
ASTHMA Sensitizing agent
Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils
Completely reversible
COPD Noxious agent
COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes Macrophages Neutrophils
Airflow limitation
Completely irreversible
EPOC PATOLOGIA
VIAS AEREAS CENTRALES VIAS AEREAS PERIFERICAS PARENQUIMA PULMONAR VASCULATURA PULMONAR
EPOC PATOLOGIA
VIAS AEREAS CENTRALES (TRAQUEA, BRONQUIOS Y BRONQUIOLOS, CON DIAMETRO INTERNO DE 2-4 mm)
INFILTRACION POR CELULAS INFLAMATORIAS EN EL EPITELIO AGRANDAMIENTO DE GLANDULAS SECRETORAS DE MOCO AUMENTO DE CELULAS “GLOBET”
EPOC PATOLOGIA
VIAS AEREAS PERIFERICAS (BRONQUIOS PEQUEÑOS Y BRONQUIOLOS CON DIÁMETRO INTERNO MENOR DE 2MM)
INFLAMACION CRONICA. CICLOS REPETIDOS DE DAÑO Y REPARACION DE LA PARED. PROVOCANDO REMODELACION DE LA PARED DE LA VIA AEREA (AUMENTO DE COLAGENO Y CICATRIZACION) QUE DISMINUYE EL LUMEN Y PRODUCE OBSTRUCCION FIJA DE LA VIA AEREA.
EPOC PATOLOGIA
PARENQUIMA PULMONAR:
DESTRUCCION COMO ENFISEMA CENTROLOBULILLAR (DILATACION Y DESTRUCCION DE LOS BRONQUIOLOS RESPIRATORIOS) CAUSADO POR DESBALANCE DE LAS PROTEASAS/ANTIPROTEASAS ENDOGENAS COMO RESULTADO DE:
FACTORES GENETICOS CELULAS INFLAMATORIAS Y MEDIADORES ESTRES OXIDATIVO (MENOS IMP.)
EPOC PATOLOGIA
VASCULATURA PULMONAR:
ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA AUMENTO EN EL MUSCULO LISO INFILTRACION DE LA PARED DEL VASO POR CELULAS INFLAMATORIAS AL EMPEORAR EL EPOC SE OBSERVAN MAYORES CANTIDADES DE MUSCULO LISO, PROTEOGLICANOS Y COLAGENO QUE ESTRECHAN LA LUZ DEL VASO.
EPOC
HISTORIA NATURAL FISIOPATOLOGIA
HIPERSECRECION DE MOCO DISFUNCION CILIAR LIMITACION DEL FLUJO AEREO (ESPIRATORIO) HIPERINFLACION TRASTORNOS DEL INTERCAMBIO GASEOSO HIPERTENSION PULMONAR COR PULMONALE.
EPOC
COMPONENTE 1 REDUCIR FACTORES DE RIESGO
CESACION DEL FUMADO (A) TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO (A) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA DEPENDENCIA AL TABACO (A) ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA EXPOSICION A PARTICULAS INHALADAS Y GASES (B)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE Y DE LA EXACERBACION
METAS EN EL MANEJO DE LA EPOC
PREVENIR LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD ALIVIAR LOS SINTOMAS MEJORAR LA TOLERANCIA AL EJERCICIO MEJORAR EL ESTADO DE SALUD PREVENIR Y TRATAR LAS COMPLICACIONES PREVENIR Y TRATAR LAS EXACERBACIONES
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
TRATAMIENTO SEGUN LA SEVERIDAD LA EDUCACION MEJORA EL CUMPLIMIENTO, LA HABILIDAD PARA MANEJAR LA ENFERMEDAD Y EL ESTADO DE SALUD LA FARMACOTERAPIA SE USA PARA DISMINUIR SINTOMAS Y COMPLICACIONES
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
NINGUNO DE LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES HA MOSTRADO MODIFICAR EL DETERIORO DE LA FUNCION PULMONAR (A) LOS BRONCODILATADORES TIENEN UN PAPEL CENTRAL EN EL MANEJO SINTOMATICO (A)
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
TODOS LOS PACIENTES SE BENEFICIAN DE LOS PROGRAMAS DE EJERCICIO, MEJORANDO SU TOLERANCIA Y LOS SINTOMAS COMO DISNEA Y FATIGA (A) EL USO DE MAS DE 15 HORAS DE O2 EN PACIENTES CON FALLO RESPIRATORIO CRONICO AUMENTA LA SOBREVIDA (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
SON CENTRALES EN EL MANEJO DE LOS SINTOMAS SE PREFIERE LA VIA INHALADA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
LA ESCOGENCIA ENTRE BETA 2 AGONISTAS DE ACCION RAPIDA O PROLONGADA, ANTICOLINERGICOS DE ACCION RAPIDA O PROLONGADA, TEOFILINA, O SU COMBINACION DEPENDE DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE EN CUANTO A MEJORIA DE LOS SINTOMAS Y EFECTOS SECUNDARIOS
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
SE PRESCRIBEN P.R.N. O DE MANERA REGULAR PARA PREVENIR O DISMINUIR LOS SINTOMAS BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION PROLONGADA SON LOS QUE EL PACIENTE CON EPOC DE MODERADO A MUY SEVERO DEBE UTILIZAR COMO TRATAMIENTO REGULAR, YA QUE SON MAS EFECTIVOS, AUNQUE MAS CAROS (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
LA COMBINACION DE BRONCODILATADORES MEJORA LA EFICACIA Y DISMINUYE EL RIESGO DE EFECTOS SECUNDARIOS SI SE COMPARA CON EL AUMENTAR LA DOSIS DE UN SOLO BRONCODILATADOR
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
LOS QUE SE USAN CON MAS FRECUENCIA SON
SALBUTAMOL 100 A 200 ugr CADA 4 A 6 H FORMOTEROL 12 A 24 ugr CADA 12 H SALMETEROL 50 A 100 ugr CADA 12 HORAS BROMURO DE IPRATROPIUM 40 A 80 ugr CADA 6 A8H TIOTROPIUM 18 ugr por inh TEOFILINA AP 100 A 400 mgr CADA 12 HORAS VO
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE GLUCOCORTICOIDES
SU USO PROLONGADO NO DISMINUYE EL DETERIORO DEL FEV1
EL USO PROLONGADO DE ESTEROIDES VO NO ESTA RECOMENDADO EN EPOC (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE GLUCOCORTICOIDES
SU USO REGULAR SOLO SE DEBE DAR A PACIENTES QUE HAN MOSTRADO MEJORIA DE LA FUNCION PULMONAR LUEGO DE UNA PRUEBA POR 6 A 12 SEMANAS O EN PACIENTES CON FEV1 < 50% (III Y IV) CON EXACERBACIONES REPETIDAS (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
VACUNAS: INFLUENZA DISMINUYE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Y LA MORTALIDAD EN 50% (A). PNEUMOCOCO (23 SEROTIPOS) SU USO SE HA EXTENDIDO PERO NO HAY SUFICIENTES DATOS (B) TERAPIA PARA AUMENTAR ALFA 1 ANTITRIPSINA: SOLO SI SE DOCUMENTA EN PACIENTES SU DEFICIENCIA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
ANTIBIOTICOS: NO SI NO SE DOCUMENTA LA INFECCION (A) AGENTES MUCOLITICOS: SU USO GENERALIZADO NO ESTA RECOMENDADO (D)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
AGENTES ANTIOXIDANTES: N-ACETILCISTEINA, DISMINUYE LA FRECUENCIA DE LAS EXACERBACIONES Y PODRIA SER UTILIZADO EN PACIENTES CON EXACERBACIONES RECURRENTES (B) INMUNOREGULADORES: SEGUN LA EVIDENCIA NO SE RECOMIENDA SU USO PARA DISMINUIR LA SEVERIDAD
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
ANTITUSIVOS: CONTRAINDICADOS (D) NARCOTICOS: CONTRAINDICADOS POR DEPRIMIR EL CENTRO RESPIRATORIO Y AUMENTAR LA HIPERCAPNEA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
EDUCACION:
MEJORA LOS CONOCIMIENTOS DE LA ENFERMEDAD MEJORA HABILIDADES PARA VIVIR CON LA ENFERMEDAD MEJORA ESTADO GENERAL DE SALUD ES EFECTIVO TRATAR CIERTOS TEMAS INCLUYENDO SESACION DEL FUMADO (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EDUCACION
ENTENDER LA NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD CONOCER LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD SABER EL PAPEL QUE DESEMPEÑA EL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO DESARROLLAR DESTREZAS EN EL MANEJO DE INHALADORES, NEBULIZADORES, ESPACIADORES, CONCENTRADORES DE OXIGENO Y OTROS TRATAMIENTOS
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EDUCACION
COMPRENDER LA IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y AL REGIMEN DE MANEJO COMPRENDER EL EFECTO DEL DETERIORO DE LA FUNCION PULMONAR EN SU CALIDAD DE VIDA Y MEDIDAS A TOMAR
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EDUCACION
RECONOCER LAS EXACERBACIONES Y COMPRENDER SU TRATAMIENTO SABER SOBRE LAS COMPLICACIONES ENTENDER SOBRE OXIGENOTERAPIA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICO
REHABILITACION:
DISMINUYE SINTOMAS MEJORA CALIDAD DE VIDA AUMENTA LA PARTICIPACION FISICA Y EMOCIONAL EN LAS ACTIVIDADES DIARIAS MEJORA LA TOLERANCIA AL EJERCICIO Y DISMINUYE LOS SINTOMAS DE DISNEA Y FATIGA (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OXIGENOTERAPIA
INSUF. RESP. CRONICA. >15 H POR DIA MEJORA LA SOBREVIDA (A) PARECE MEJORAR LAS CARACTERISTICAS HEMODINAMICAS, HEMATOLOGICAS, CAPACIDAD DE EJERCICIO, MECANICA PULMONAR Y ESTADO MENTAL
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OXIGENOTERAPIA
INDICADO EN ESTADIO IV: paO 55 mmHg. Sat. < 88% con o 2 sin hipercapnea paO 55-60 mmHg. Sat. < 89% con 2 hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca o policitemia
MANEJO SEGÚN SEVERIDAD
ESTADIO O: EN RIESGO
ESTADIO I: EPOC LEVE
EVITAR FACTORES DE RIESGO VACUNACION PARA INFLUENZA AGREGAR BRONCODILATADORES DE ACCION CORTA PRN
ESTADIO II: EPOC MODERADA
AGREGAR UNO O MAS BRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA DE MANERA REGULAR DAR REHABILITACION
MANEJO SEGÚN SEVERIDAD
ESTADIO III: EPOC SEVERA
AGREGAR GLUCOCORTICOIDES INHALADOS SI HAY EXACERBACIONES FRECUENTES
ESTADIO IV: EPOC MUY SEVERA
OXIGENOTERAPIA SI HAY FALLO RESPIRATORIO CRONICO CONSIDERAR CIRUGIA
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage 0: At Risk Characteristics Treatment • Chronic symptoms - cough - sputum • No spirometric abnormalities
Recommended
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage I: Mild COPD Characteristics Treatment
Recommended
• FEV1/FVC < 70 %
• Short-acting
• FEV1 > 80 % predicted
bronchodilator as needed
• With or without chronic symptoms
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage II: Moderate COPD Characteristics Treatment • FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1< 80% predicted • With or without chronic symptoms
Recommended • Short-acting bronchodilator as needed • Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators • Rehabilitation
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage III: Severe COPD Characteristics Treatment • FEV1/FVC < 70% • 30% < FEV1 < 50% predicted • With or without chronic symptoms
Recommended • Short-acting
bronchodilator as needed • Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators • Inhaled glucocortico-steroids if repeated exacerbations • Rehabilitation
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage IV: Very Severe COPD Characteristics Treatment • FEV1/FVC < 70% • FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Recommended • Short-acting bronchodilator as needed • Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators • Inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations • Treat complications • Rehabilitation • Long-term oxygen therapy if respiratory failure
Therapy at Each Stage of COPD Old (2001)
0: At Risk
I: Mild
New (2003)
0: At Risk
I: Mild
Characteristics
Chronic Symptoms Exposure to risk factors Normal spirometry
FEV1/FVC < 70% FEV 80% 1 With or without symptoms
II: Moderate IIA IIB II: Moderate FEV1/FVC < 70% 50% < FEV < 80% 1 With or without symptoms
III: Severe FEV1/FVC < 70% 30% < FEV < 1 50% With or without symptoms
III: Severe IV: Very Severe FEV1/FVC < 70% FEV < 30% or FEV < 50% 1 1 predicted plus chronic respiratory failure
Avoidance of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Add rehabilitationAdd inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long-term oxygen if chronic respiratory failure Consider surgical treatments
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EXACERBACION
LAS CAUSAS MAS COMUNES DE LA EXACERBACION SON LA INFECCION Y LA CONTAMINACION DEL AIRE, PERO EN UNA TERCERA PARTE DE LOS CASOS NO ES IDENTIFICADA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON: NEUMONIA, ICC, NEUMOTORAX, DERRAME PLEURAL, EMBOLISMO PULMONAR Y ARRITMIAS
MANEJO DE LA EXACERBACION DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE LA SEVERIDAD
SINTOMA PRINCIPAL ES EL AUMENTO DE LA DISNEA QUE PUEDE ESTAR ACOMPANADO DE SIBILANCIAS, APRETAZON DE PECHO, AUMENTO DE LA TOS Y ESPUTO, CAMBIOS EN EL COLOR O DUREZA DEL ESPUTO Y FIEBRE CAMBIOS EN EL ESTADO DE CONCIENCIA APUNTAN A EXACERBACION SEVERA FUNCION PULMONAR:
PEF: < 100 l/min o FEV1 < 1 litro EXACERBACION SEVERA
MANEJO DE LA EXACERBACION DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE LA SEVERIDAD
GASES ARTERIALES: ESENCIAL PARA CONOCER LA SEVERIDAD.
paO2 < 60 mmHg y Sat O2 < 90% con o sin una paCO2 > 50 mmHg indican fallo respiratorio paO2 < 40 mmHg paCO2 > 60 mmHg y pH < 7.25 episodio que necesita monitoreo continuo o manejo en UCI
PLACA DE TORAX: SIRVE PARA DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS EKG: HIPERTROFIA DE VD, ARRITMIAS Y EPISODIOS ISQUEMICOS
MANEJO DE LA EXACERBACION DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE LA SEVERIDAD
HEMATOCRITO > 55 INDICA POLICITEMIA ESPUTO PURULENTO SOLO SE CULTIVA CUANDO NO HAY RESPUESTA A TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL HIPONATREMIA, HIPOKALEMIA,HIPOPROTEINEMIA (MALNUTRICION) PUEDEN SER LAS CAUSAS DE LA EXACERBACION
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO EN CASA
BRONCODILATADORES: AUMENTAR DOSIS Y FRECUENCIA (A) SI NO SE ESTA USANDO ADICIONAR ANTICOLINERGICO SI ES POSIBLE USAR MEDICAMENTOS NEBULIZADOS MIENTRAS SE ESTABILIZA LA CRISIS
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO EN CASA
GLUCOCORTICOIDES: PACIENTES CON FEV1 < 50% DE BASE. PREDNISOLONA 40 mg/d POR 10 DIAS (D) ANTIBIOTICOS: CUANDO HAY AUMENTO DEL ESPUTO Y PURULENCIA ACOMPANADO DE AUMENTO EN LA DISNEA Y TOS (B)
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO HOSPITALARIO
EL RIESGO DE MUERTE ESTA RELACIONADO CON:
ACIDOSIS RESPIRATORIA PRESENCIA DE COMORBILIDADES SIGNIFICATIVAS NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO EN EMERGENCIAS
MEDIR SEVERIDAD, GASES Y PLACA OXIGENOTERAPIA CONTROLADA Y GASES EN 30 MINUTOS BRONCODILATADORES:
AUMENTAR DOSIS Y FRECUENCIA BETA 2 AGONISTAS + ANTICOLINERG. USAR NEBULIZ. CON AIRE CONSIDERAR AMINOFILINA IV
GLUCOCORTICOIDES ORALES O IV
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO HOSPITALARIO
ANTIBIOTICOS CUANDO HAY SIGNOS DE INFECCION: Strep. pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis VENTILACION MECANICA NO INVASIVA SIEMPRE:
MONITOREAR BALANCE DE LIQUIDOS Y NUTRICION HEPARINA SUBCUTANEA IDENTIFICAR Y TX CONDICIONES ASOCIADAS MONITOREO CONTINUO DE LA CONDICION
MANEJO DE LA EXACERBACION
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
MARCADO AUMENTO EN LA INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS DATOS DE EXACERBACION SEVERA APARICION DE NUEVOS SIGNOS FISICOS (CIANOSIS, EDEMAS PERIF.) FALLA EN LA RESPUESTA AL MANEJO INICIAL COMORBILIDADES SIGNIFICATIVAS ARRITMIAS NUEVAS DIAGNOSTICO DUDOSO EDAD AVANZADA SOPORTE EN CASA INSUFICIENTE
MANEJO DE LA EXACERBACION CRITERIOS DE EGRESO
NO REQUERIR BRONCODILATADORES MAS DE CADA 4 HORAS SI DEAMBULABA ANTES DE LA CRISIS, PODER CAMINAR POR EL CUARTO SER CAPAZ DE COMER Y DORMIR SIN AUMENTO DE LA DISNEA CLINICAMENTE ESTABLE POR 12-24 h GASES ESTABLES POR 12-24 h PACIENTE Y/O FAMILIARES CONOCEN EL USO CORRECTO DEL TX
Bangladesh Slovenia Germany Ireland Saudi Arabia Yugoslavia Croatia Turkey Australia Brazil Canada Austria Taiwan ROC United States Thailand Portuga l Moldova Norway Greece Mexico China Malta Guatemala South Africa Hong Kong China United Kingdom Italy
New Zealand
Tatarstan Republic
Argentina France Nepal Chile United Arab Emirates Japan Peru Poland Korea Egypt Netherlands Latvia Costa Rica Venezuela Russia Republic of Georgia Macedonia Switzerland Canada Iceland Denmark Lithuania Belgium Slovakia Singapore Spain Romania Columbia Ukraine India Sweden Kyrgyzstan Vietnam Albania
DRA. MARLENE JIMENEZ CARRO HOSPITAL CALDERON GUARDIA
Global Initiative for Chronic bstructive ung O isease
L D
GOLD Workshop Report
Evidence-based Implementation oriented Diagnosis Management Prevention Outcomes can be evaluated
GOLD Workshop Report Evidence category A B C D
Sources of evidence Randomized clinical trials Rich body of data Randomized clinical trials Limited body of data Non randomized trials Observational studies Panel judgment consensus
EPOC EPIDEMIOLOGIA
EN EL MUNDO ES UNA DE LAS CAUSAS MAYORES DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD. EN EL MUNDO ES LA CUARTA CAUSA DE MUERTE. SE PREDICE QUE LA PREVALENCIA DE LA ENF Y SU MORTALIDAD AUMENTARA EN LAS PROXIMAS DECADAS
EPOC EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA (WHO/BANCO MUNDIAL)
PARA EL MUNDO, 1990, SE ESTIMO EN:
9.34/1,000 EN HOMBRES. 7.33/1,000 EN MUJERES.
MAYOR EN PAISES DONDE EL CONSUMO DE CIGARRILLOS ES MUY COMUN
EPOC EPIDEMIOLOGIA
MORBILIDAD:
AUMENTA CON LA EDAD MAYOR EN HOMBRES QUE EN MUJERES EPOC CAUSA MUCHISIMAS CONSULTAS MEDICAS, VISITAS A URGENCIAS Y HOSPITALIZACIONES
EPOC EPIDEMIOLOGIA
MORTALIDAD:
CUARTA CAUSA DE MUERTE EN EL MUNDO U.S.A.:TASA DE MORTALIDAD BAJA EN MENORES DE 45 AÑOS Y LA CUARTA O QUINTA CAUSA DE MUERTE EN EL GRUPO MAYOR DE 45 AÑOS.
EPOC FACTORES DE RIESGO
FACTORES DEL HUESPED:
DEFICIENCIA ALFA 1 ANTITRIPSINA (RARO)
FACTORES AMBIENTALES:
TABAQUISMO EXPOSICION OCUPACIONAL A POLVOS Y QUIMICOS (VAPORES, IRRITANTES Y HUMOS) POLUCION AMBIENTAL.
EPOC GOLD CUATRO COMPONENTES 1) DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD. 2) REDUCIR FACTORES DE RIESGO. 3) MANEJO DEL EPOC ESTABLE. 4) MANEJO DE LA EXACERBACION.
EPOC DEFINICION
ENF.CARACTERIZADA POR LA LIMITACION DEL FLUJO AEREO QUE NO ES TOTALMENTE REVERSIBLE. LA LIMITAC. DEL FLUJO AEREO ES USUALMENTE PROGRESIVA Y ASOC. CON UNA RESP. INFLAMATORIA ANORMAL DE LOS PULMONES ANTE PARTICULAS O GASES DAÑINOS.
EPOC DEFINICION
DX DEBE SER CONSIDERADO EN TODO PACIENTE QUE TIENE SINTOMAS COMO TOS EXPECTORACION O DISNEA Y/O HISTORIA DE EXPOSICION A LOS FACTORES DE RIESGO. DX SE CONFIRMA POR ESPIROMETRIA
FEV1 < 80% DEL PREDICHO (POST BRONCODILAT) Y FEV1 / FVC < 70%
GOLD Workshop Report Diagnosis of COPD EXPOSURE TO RISK FACTORS tobacco occupation indoor/outdoor pollution
SYMPTOMS cough sputum dyspnea
➨ SPIROMETRY SPIROMETRY
EPOC DEFINICION
SE EXCLUYEN LAS ENFERMEDADES CON LIMITACION DEL FLUJO AEREO CON POBRE REVERSIBILIDAD ASOC. CON:
BRONQUIECTASIAS FIBROSIS QUISTICA TUBERCULOSIS ASMA
A MENOS QUE HAYA SOBREPOSICION CON EPOC.
EPOC
COMPONENTE 1 “DIAGNOSTICO Y MONITOREO”
DIAGNOSTICO SE BASA EN HISTORIA DE EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO. EN PRESENCIA DE OBSTRUCCION QUE NO ES TOTALMENTE REVERSIBLE, EN PRESENCIA O NO DE SINTOMAS.
EPOC
COMPONENTE 1 “DIAGNOSTICO Y MONITOREO”
ESPIROMETRIA ES EL GOLD ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE EPOC (FEV1/FVC < 70% Y FEV1 < 80% PREDICHO POSTBRONCODILATADOR)
EPOC
DIAGNOSTICO: SINTOMAS
TOS CRONICA EXPECTORACION CRONICA DISNEA PROGRESIVA PERSISTENTE (CADA DIA) EMPEORA CON EL EJERCICIO EMPEORA DURANTE LAS INFECCIONES
EPOC
DIAGNOSTICO: HISTORIA
EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO: TABAQUISMO POLVOS O QUIMICOS (OCUPACIONALES) HUMO DE COCINA Y DE COMBUSTIBLES PARA CALEFACCION.
EPOC
DIAGNOSTICO: GABINETE
ESPIROMETRIA: OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA NO REVERSIBLE CONFIRMA EL DIAGNOSTICO LUEGO CLASIFICAR SEGUN SEVERIDAD
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO O: EN RIESGO
ESPIROMETRIA NORMAL SINTOMAS CRONICOS (TOS Y EXPECTORACION)
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO I: EPOC LEVE
FEV1/FVC < 70% CON FEV1 80% PREDICHO POST. BRONCODILAT. CON O SIN SINTOMAS CRONICOS (TOS Y EXPECTORACION) EL PACIENTE NO PERCIBE QUE SU FUNCION PULMONAR ES ANORMAL.
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO II: EPOC MODERADA
50% FEV1< 80% PREDICHO CON O SIN SINTOMAS CRONICOS (TOS, EXPECTORACION, DISNEA DE ESFUERZO
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO III: EPOC SEVERA
FEV1/FVC < 70% 30% FEV1 < 50% CON O SIN SINTOMAS CRONICOS (TOS, EXPECTORACION O DISNEA DE ESFUERZO)
EPOC
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
ESTADIO IV: EPOC MUY SEVERA
FEV1/FEV < 70% FEV1 < 30% PREDICHO O PRESENCIA DE FALLO RESPIRATORIO (paO2<6Omm Hg CON O SIN paCO2>50 mm Hg) O SIGNOS CLINICOS DE FALLA VENTRICULAR DERECHA. LA CALIDAD DE VIDA ES MALA Y LAS EXACERBACIONES FRECUENTES.
EPOC
DIAGNOSTICO INVESTIGACION ADICIONAL ESTADIO III O IV
REVERSIBILIDAD CON BRONCODILATADOR TEST PARA REVERSIBILIDAD LUEGO DEL USO DE GLUCORTICOIDES INHALADOS POR 6 SEMANAS A 3 MESES SE CONSIDERA BUENA RESPUESTA UNA MEJORIA DE 200 ml O DE 12% P.B)
EPOC
DIAGNOSTICO INVESTIGACION ADICIONAL ESTADIO III O IV
PLACA DE TORAX DESCARTA OTROS DIAGNOSTICOS TAC DIAGNOSTICO DIFERENCIAL O CUANDO SE PIENSA EN BULECTOMIA O CIRUGIA DE REDUCCION DE VOLUMEN.
EPOC
DIAGNOSTICO INVESTIGACION ADICIONAL ESTADIO II O III
GASES ARTERIALES: EN PACIENTES CON FEV1 < 40% DEL PRED.,O CON SIGNOS CLINICOS DE FALLA RESP. O FALLA VENTRICULAR DERECHA. ALFA 1 ANTITRIPSINA: PACIENTES CON EPOC MENORES DE 45 AÑOS O CON HISTORIA FAMILIAR.
EPOC
MONITOREO O SEGUIMIENTO
ENF. PROGRESIVA, POR TANTO SE DEBE MONITOREAR EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES PARA AJUSTAR EL TRATAMIENTO. EN CADA CONSULTA INVESTIGAR O REVISAR DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, TECNICA DE INHALACION, EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO Y EFECTOS SECUNDARIOS
EPOC
MONITOREO O SEGUIMIENTO
EXACERBACIONES Y HOSPITALIZACIONES INVESTIGACION DE COMORBILIDADES
CARCINOMA BRONQUIAL TUBERCULOSIS APNEA DEL SUEÑO FALLA CARDIACA IZQUIERDA
EPOC
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ASMA INSUFICIENCIA CARDIACA BRONQUIECTASIAS TUBERCULOSIS BRONQUIOLITIS OBLITERANTE PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
EPOC PATOGENESIS 1.
2.
3.
AGENTE NOCIVO (TABACO, EXPOSICIONES LABORALES, POLUCION) FACTORES GENETICOS, INFECCIONES RESPIRATORIAS EL RESULTADO ES EPOC
GOLD Workshop Report Pathogenesis of COPD NOXIOUS AGENT (tobacco smoke, pollutants, occupational agent) Genetic factors Respiratory infection Other
COPD
EPOC PATOGENESIS
SE CARACTERIZA POR INFLAMACION CRONICA A TRAVES DE VIA AEREA, PARENQUIMA Y VASCULATURA PULMONAR. HAY AUMENTO DE:
MACROFAGOS LINFOCITOS T (CD8) NEUTROFILOS
EPOC PATOGENESIS
ESTAS CELULAS ACTIVADAS PRODUCEN LIBERACION DE MEDIADORES LTB4, IL-8 TNF-ALFA OTRAS SUSTANCIAS CAPACES DE DAÑAR LAS ESTRUCTURAS PULMONARES Y SOSTENER LA INFLAMACIÒN NEUTROFILICA.
EPOC PATOGENESIS
ADEMAS INTERVIENE
DESBALANCE PROTEASAS/ ANTI PROTEASAS EN EL PULMON. ESTRES OXIDATIVO.
Noxious particles and gases Host factors Anti-oxidants
Lung inflammation
Oxidative stress
Anti-proteinases
Proteinases
Repair mechanisms
COPD pathology
INFLAMMATION
Small airway disease Airway inflammation Airway remodeling
Parenchymal destruction Loss of alveolar attachments Decrease of elastic recoil
AIRFLOW LIMITATION
ASTHMA Sensitizing agent
Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils
Completely reversible
COPD Noxious agent
COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes Macrophages Neutrophils
Airflow limitation
Completely irreversible
EPOC PATOLOGIA
VIAS AEREAS CENTRALES VIAS AEREAS PERIFERICAS PARENQUIMA PULMONAR VASCULATURA PULMONAR
EPOC PATOLOGIA
VIAS AEREAS CENTRALES (TRAQUEA, BRONQUIOS Y BRONQUIOLOS, CON DIAMETRO INTERNO DE 2-4 mm)
INFILTRACION POR CELULAS INFLAMATORIAS EN EL EPITELIO AGRANDAMIENTO DE GLANDULAS SECRETORAS DE MOCO AUMENTO DE CELULAS “GLOBET”
EPOC PATOLOGIA
VIAS AEREAS PERIFERICAS (BRONQUIOS PEQUEÑOS Y BRONQUIOLOS CON DIÁMETRO INTERNO MENOR DE 2MM)
INFLAMACION CRONICA. CICLOS REPETIDOS DE DAÑO Y REPARACION DE LA PARED. PROVOCANDO REMODELACION DE LA PARED DE LA VIA AEREA (AUMENTO DE COLAGENO Y CICATRIZACION) QUE DISMINUYE EL LUMEN Y PRODUCE OBSTRUCCION FIJA DE LA VIA AEREA.
EPOC PATOLOGIA
PARENQUIMA PULMONAR:
DESTRUCCION COMO ENFISEMA CENTROLOBULILLAR (DILATACION Y DESTRUCCION DE LOS BRONQUIOLOS RESPIRATORIOS) CAUSADO POR DESBALANCE DE LAS PROTEASAS/ANTIPROTEASAS ENDOGENAS COMO RESULTADO DE:
FACTORES GENETICOS CELULAS INFLAMATORIAS Y MEDIADORES ESTRES OXIDATIVO (MENOS IMP.)
EPOC PATOLOGIA
VASCULATURA PULMONAR:
ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA AUMENTO EN EL MUSCULO LISO INFILTRACION DE LA PARED DEL VASO POR CELULAS INFLAMATORIAS AL EMPEORAR EL EPOC SE OBSERVAN MAYORES CANTIDADES DE MUSCULO LISO, PROTEOGLICANOS Y COLAGENO QUE ESTRECHAN LA LUZ DEL VASO.
EPOC
HISTORIA NATURAL FISIOPATOLOGIA
HIPERSECRECION DE MOCO DISFUNCION CILIAR LIMITACION DEL FLUJO AEREO (ESPIRATORIO) HIPERINFLACION TRASTORNOS DEL INTERCAMBIO GASEOSO HIPERTENSION PULMONAR COR PULMONALE.
EPOC
COMPONENTE 1 REDUCIR FACTORES DE RIESGO
CESACION DEL FUMADO (A) TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO (A) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA DEPENDENCIA AL TABACO (A) ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA EXPOSICION A PARTICULAS INHALADAS Y GASES (B)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE Y DE LA EXACERBACION
METAS EN EL MANEJO DE LA EPOC
PREVENIR LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD ALIVIAR LOS SINTOMAS MEJORAR LA TOLERANCIA AL EJERCICIO MEJORAR EL ESTADO DE SALUD PREVENIR Y TRATAR LAS COMPLICACIONES PREVENIR Y TRATAR LAS EXACERBACIONES
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
TRATAMIENTO SEGUN LA SEVERIDAD LA EDUCACION MEJORA EL CUMPLIMIENTO, LA HABILIDAD PARA MANEJAR LA ENFERMEDAD Y EL ESTADO DE SALUD LA FARMACOTERAPIA SE USA PARA DISMINUIR SINTOMAS Y COMPLICACIONES
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
NINGUNO DE LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES HA MOSTRADO MODIFICAR EL DETERIORO DE LA FUNCION PULMONAR (A) LOS BRONCODILATADORES TIENEN UN PAPEL CENTRAL EN EL MANEJO SINTOMATICO (A)
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
TODOS LOS PACIENTES SE BENEFICIAN DE LOS PROGRAMAS DE EJERCICIO, MEJORANDO SU TOLERANCIA Y LOS SINTOMAS COMO DISNEA Y FATIGA (A) EL USO DE MAS DE 15 HORAS DE O2 EN PACIENTES CON FALLO RESPIRATORIO CRONICO AUMENTA LA SOBREVIDA (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
SON CENTRALES EN EL MANEJO DE LOS SINTOMAS SE PREFIERE LA VIA INHALADA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
LA ESCOGENCIA ENTRE BETA 2 AGONISTAS DE ACCION RAPIDA O PROLONGADA, ANTICOLINERGICOS DE ACCION RAPIDA O PROLONGADA, TEOFILINA, O SU COMBINACION DEPENDE DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE EN CUANTO A MEJORIA DE LOS SINTOMAS Y EFECTOS SECUNDARIOS
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
SE PRESCRIBEN P.R.N. O DE MANERA REGULAR PARA PREVENIR O DISMINUIR LOS SINTOMAS BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION PROLONGADA SON LOS QUE EL PACIENTE CON EPOC DE MODERADO A MUY SEVERO DEBE UTILIZAR COMO TRATAMIENTO REGULAR, YA QUE SON MAS EFECTIVOS, AUNQUE MAS CAROS (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
LA COMBINACION DE BRONCODILATADORES MEJORA LA EFICACIA Y DISMINUYE EL RIESGO DE EFECTOS SECUNDARIOS SI SE COMPARA CON EL AUMENTAR LA DOSIS DE UN SOLO BRONCODILATADOR
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES
LOS QUE SE USAN CON MAS FRECUENCIA SON
SALBUTAMOL 100 A 200 ugr CADA 4 A 6 H FORMOTEROL 12 A 24 ugr CADA 12 H SALMETEROL 50 A 100 ugr CADA 12 HORAS BROMURO DE IPRATROPIUM 40 A 80 ugr CADA 6 A8H TIOTROPIUM 18 ugr por inh TEOFILINA AP 100 A 400 mgr CADA 12 HORAS VO
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE GLUCOCORTICOIDES
SU USO PROLONGADO NO DISMINUYE EL DETERIORO DEL FEV1
EL USO PROLONGADO DE ESTEROIDES VO NO ESTA RECOMENDADO EN EPOC (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE GLUCOCORTICOIDES
SU USO REGULAR SOLO SE DEBE DAR A PACIENTES QUE HAN MOSTRADO MEJORIA DE LA FUNCION PULMONAR LUEGO DE UNA PRUEBA POR 6 A 12 SEMANAS O EN PACIENTES CON FEV1 < 50% (III Y IV) CON EXACERBACIONES REPETIDAS (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
VACUNAS: INFLUENZA DISMINUYE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Y LA MORTALIDAD EN 50% (A). PNEUMOCOCO (23 SEROTIPOS) SU USO SE HA EXTENDIDO PERO NO HAY SUFICIENTES DATOS (B) TERAPIA PARA AUMENTAR ALFA 1 ANTITRIPSINA: SOLO SI SE DOCUMENTA EN PACIENTES SU DEFICIENCIA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
ANTIBIOTICOS: NO SI NO SE DOCUMENTA LA INFECCION (A) AGENTES MUCOLITICOS: SU USO GENERALIZADO NO ESTA RECOMENDADO (D)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
AGENTES ANTIOXIDANTES: N-ACETILCISTEINA, DISMINUYE LA FRECUENCIA DE LAS EXACERBACIONES Y PODRIA SER UTILIZADO EN PACIENTES CON EXACERBACIONES RECURRENTES (B) INMUNOREGULADORES: SEGUN LA EVIDENCIA NO SE RECOMIENDA SU USO PARA DISMINUIR LA SEVERIDAD
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OTROS TRATAMIENTOS
ANTITUSIVOS: CONTRAINDICADOS (D) NARCOTICOS: CONTRAINDICADOS POR DEPRIMIR EL CENTRO RESPIRATORIO Y AUMENTAR LA HIPERCAPNEA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
EDUCACION:
MEJORA LOS CONOCIMIENTOS DE LA ENFERMEDAD MEJORA HABILIDADES PARA VIVIR CON LA ENFERMEDAD MEJORA ESTADO GENERAL DE SALUD ES EFECTIVO TRATAR CIERTOS TEMAS INCLUYENDO SESACION DEL FUMADO (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EDUCACION
ENTENDER LA NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD CONOCER LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD SABER EL PAPEL QUE DESEMPEÑA EL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO DESARROLLAR DESTREZAS EN EL MANEJO DE INHALADORES, NEBULIZADORES, ESPACIADORES, CONCENTRADORES DE OXIGENO Y OTROS TRATAMIENTOS
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EDUCACION
COMPRENDER LA IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y AL REGIMEN DE MANEJO COMPRENDER EL EFECTO DEL DETERIORO DE LA FUNCION PULMONAR EN SU CALIDAD DE VIDA Y MEDIDAS A TOMAR
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EDUCACION
RECONOCER LAS EXACERBACIONES Y COMPRENDER SU TRATAMIENTO SABER SOBRE LAS COMPLICACIONES ENTENDER SOBRE OXIGENOTERAPIA
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICO
REHABILITACION:
DISMINUYE SINTOMAS MEJORA CALIDAD DE VIDA AUMENTA LA PARTICIPACION FISICA Y EMOCIONAL EN LAS ACTIVIDADES DIARIAS MEJORA LA TOLERANCIA AL EJERCICIO Y DISMINUYE LOS SINTOMAS DE DISNEA Y FATIGA (A)
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OXIGENOTERAPIA
INSUF. RESP. CRONICA. >15 H POR DIA MEJORA LA SOBREVIDA (A) PARECE MEJORAR LAS CARACTERISTICAS HEMODINAMICAS, HEMATOLOGICAS, CAPACIDAD DE EJERCICIO, MECANICA PULMONAR Y ESTADO MENTAL
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE OXIGENOTERAPIA
INDICADO EN ESTADIO IV: paO 55 mmHg. Sat. < 88% con o 2 sin hipercapnea paO 55-60 mmHg. Sat. < 89% con 2 hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca o policitemia
MANEJO SEGÚN SEVERIDAD
ESTADIO O: EN RIESGO
ESTADIO I: EPOC LEVE
EVITAR FACTORES DE RIESGO VACUNACION PARA INFLUENZA AGREGAR BRONCODILATADORES DE ACCION CORTA PRN
ESTADIO II: EPOC MODERADA
AGREGAR UNO O MAS BRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA DE MANERA REGULAR DAR REHABILITACION
MANEJO SEGÚN SEVERIDAD
ESTADIO III: EPOC SEVERA
AGREGAR GLUCOCORTICOIDES INHALADOS SI HAY EXACERBACIONES FRECUENTES
ESTADIO IV: EPOC MUY SEVERA
OXIGENOTERAPIA SI HAY FALLO RESPIRATORIO CRONICO CONSIDERAR CIRUGIA
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage 0: At Risk Characteristics Treatment • Chronic symptoms - cough - sputum • No spirometric abnormalities
Recommended
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage I: Mild COPD Characteristics Treatment
Recommended
• FEV1/FVC < 70 %
• Short-acting
• FEV1 > 80 % predicted
bronchodilator as needed
• With or without chronic symptoms
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage II: Moderate COPD Characteristics Treatment • FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1< 80% predicted • With or without chronic symptoms
Recommended • Short-acting bronchodilator as needed • Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators • Rehabilitation
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage III: Severe COPD Characteristics Treatment • FEV1/FVC < 70% • 30% < FEV1 < 50% predicted • With or without chronic symptoms
Recommended • Short-acting
bronchodilator as needed • Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators • Inhaled glucocortico-steroids if repeated exacerbations • Rehabilitation
GOLD Workshop Report Management of COPD Stage IV: Very Severe COPD Characteristics Treatment • FEV1/FVC < 70% • FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Recommended • Short-acting bronchodilator as needed • Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators • Inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations • Treat complications • Rehabilitation • Long-term oxygen therapy if respiratory failure
Therapy at Each Stage of COPD Old (2001)
0: At Risk
I: Mild
New (2003)
0: At Risk
I: Mild
Characteristics
Chronic Symptoms Exposure to risk factors Normal spirometry
FEV1/FVC < 70% FEV 80% 1 With or without symptoms
II: Moderate IIA IIB II: Moderate FEV1/FVC < 70% 50% < FEV < 80% 1 With or without symptoms
III: Severe FEV1/FVC < 70% 30% < FEV < 1 50% With or without symptoms
III: Severe IV: Very Severe FEV1/FVC < 70% FEV < 30% or FEV < 50% 1 1 predicted plus chronic respiratory failure
Avoidance of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Add rehabilitationAdd inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long-term oxygen if chronic respiratory failure Consider surgical treatments
EPOC
COMPONENTE 3 MANEJO DE LA EXACERBACION
LAS CAUSAS MAS COMUNES DE LA EXACERBACION SON LA INFECCION Y LA CONTAMINACION DEL AIRE, PERO EN UNA TERCERA PARTE DE LOS CASOS NO ES IDENTIFICADA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON: NEUMONIA, ICC, NEUMOTORAX, DERRAME PLEURAL, EMBOLISMO PULMONAR Y ARRITMIAS
MANEJO DE LA EXACERBACION DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE LA SEVERIDAD
SINTOMA PRINCIPAL ES EL AUMENTO DE LA DISNEA QUE PUEDE ESTAR ACOMPANADO DE SIBILANCIAS, APRETAZON DE PECHO, AUMENTO DE LA TOS Y ESPUTO, CAMBIOS EN EL COLOR O DUREZA DEL ESPUTO Y FIEBRE CAMBIOS EN EL ESTADO DE CONCIENCIA APUNTAN A EXACERBACION SEVERA FUNCION PULMONAR:
PEF: < 100 l/min o FEV1 < 1 litro EXACERBACION SEVERA
MANEJO DE LA EXACERBACION DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE LA SEVERIDAD
GASES ARTERIALES: ESENCIAL PARA CONOCER LA SEVERIDAD.
paO2 < 60 mmHg y Sat O2 < 90% con o sin una paCO2 > 50 mmHg indican fallo respiratorio paO2 < 40 mmHg paCO2 > 60 mmHg y pH < 7.25 episodio que necesita monitoreo continuo o manejo en UCI
PLACA DE TORAX: SIRVE PARA DIAGNOSTICOS ALTERNATIVOS EKG: HIPERTROFIA DE VD, ARRITMIAS Y EPISODIOS ISQUEMICOS
MANEJO DE LA EXACERBACION DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE LA SEVERIDAD
HEMATOCRITO > 55 INDICA POLICITEMIA ESPUTO PURULENTO SOLO SE CULTIVA CUANDO NO HAY RESPUESTA A TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL HIPONATREMIA, HIPOKALEMIA,HIPOPROTEINEMIA (MALNUTRICION) PUEDEN SER LAS CAUSAS DE LA EXACERBACION
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO EN CASA
BRONCODILATADORES: AUMENTAR DOSIS Y FRECUENCIA (A) SI NO SE ESTA USANDO ADICIONAR ANTICOLINERGICO SI ES POSIBLE USAR MEDICAMENTOS NEBULIZADOS MIENTRAS SE ESTABILIZA LA CRISIS
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO EN CASA
GLUCOCORTICOIDES: PACIENTES CON FEV1 < 50% DE BASE. PREDNISOLONA 40 mg/d POR 10 DIAS (D) ANTIBIOTICOS: CUANDO HAY AUMENTO DEL ESPUTO Y PURULENCIA ACOMPANADO DE AUMENTO EN LA DISNEA Y TOS (B)
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO HOSPITALARIO
EL RIESGO DE MUERTE ESTA RELACIONADO CON:
ACIDOSIS RESPIRATORIA PRESENCIA DE COMORBILIDADES SIGNIFICATIVAS NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO EN EMERGENCIAS
MEDIR SEVERIDAD, GASES Y PLACA OXIGENOTERAPIA CONTROLADA Y GASES EN 30 MINUTOS BRONCODILATADORES:
AUMENTAR DOSIS Y FRECUENCIA BETA 2 AGONISTAS + ANTICOLINERG. USAR NEBULIZ. CON AIRE CONSIDERAR AMINOFILINA IV
GLUCOCORTICOIDES ORALES O IV
MANEJO DE LA EXACERBACION MANEJO HOSPITALARIO
ANTIBIOTICOS CUANDO HAY SIGNOS DE INFECCION: Strep. pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis VENTILACION MECANICA NO INVASIVA SIEMPRE:
MONITOREAR BALANCE DE LIQUIDOS Y NUTRICION HEPARINA SUBCUTANEA IDENTIFICAR Y TX CONDICIONES ASOCIADAS MONITOREO CONTINUO DE LA CONDICION
MANEJO DE LA EXACERBACION
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
MARCADO AUMENTO EN LA INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS DATOS DE EXACERBACION SEVERA APARICION DE NUEVOS SIGNOS FISICOS (CIANOSIS, EDEMAS PERIF.) FALLA EN LA RESPUESTA AL MANEJO INICIAL COMORBILIDADES SIGNIFICATIVAS ARRITMIAS NUEVAS DIAGNOSTICO DUDOSO EDAD AVANZADA SOPORTE EN CASA INSUFICIENTE
MANEJO DE LA EXACERBACION CRITERIOS DE EGRESO
NO REQUERIR BRONCODILATADORES MAS DE CADA 4 HORAS SI DEAMBULABA ANTES DE LA CRISIS, PODER CAMINAR POR EL CUARTO SER CAPAZ DE COMER Y DORMIR SIN AUMENTO DE LA DISNEA CLINICAMENTE ESTABLE POR 12-24 h GASES ESTABLES POR 12-24 h PACIENTE Y/O FAMILIARES CONOCEN EL USO CORRECTO DEL TX
Bangladesh Slovenia Germany Ireland Saudi Arabia Yugoslavia Croatia Turkey Australia Brazil Canada Austria Taiwan ROC United States Thailand Portuga l Moldova Norway Greece Mexico China Malta Guatemala South Africa Hong Kong China United Kingdom Italy
New Zealand
Tatarstan Republic
Argentina France Nepal Chile United Arab Emirates Japan Peru Poland Korea Egypt Netherlands Latvia Costa Rica Venezuela Russia Republic of Georgia Macedonia Switzerland Canada Iceland Denmark Lithuania Belgium Slovakia Singapore Spain Romania Columbia Ukraine India Sweden Kyrgyzstan Vietnam Albania
