Chagas

II Jornada de Clínica Médica

“Enfermedad de Chagas”

acultad de Ciencias Médicas de la UNR Juan Beloscar 20 de Setiembre de 2005

EXPUESTOS 90 millones!!

ENFERMOS: 6 millones !!!

INFECTADOS: 24 millones!!

Méjico 5,4

Venezuela 15%

Bolivia 25 %

Brasil 5% Argentina 5,8%

Prevalencia Infección Chagásica Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Chagas: Infectados en la Argentina:

CHACO: SANTIAGO: CATAMARCA: FORMOSA: SAN LUIS: JUJUY:

25 20 18 16 13 10

5,8 %

% % % % % %

Atención Médica Storino, 2003

Programa Nacional

INFESTACION Y CASOS AGUDOS POR TRANMISION VECTORIAL EN ARGENTINA Año 2004

Infestación Intradomiciliaria Casos Agudos

Fuente: Programa Nacional de Chagas 2003

La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina Resultados (Areas I): Rural Dispersa Población 35.030.000 Infectados 2.046.000 Miocardiopatía 409.333

1.950

453

90

Rural 5.380

571

114

Urbana 27.700

1.021

204 Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiología. FAC 2000.

La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina Resultados (Areas II) Infectados:

Rural dispersa Rural Urbana 1.021.687

0- 18

19- 34

64

84

69 83

91

35- 49

132 154

263

> 50

172 255

274

TOTAL

453. 570 571.410 400

Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiología. FAC 2000.

Chagas Serología + en Preconscriptos 1985

Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud Ministerio de Salud y Medio Ambiente Provincia de Santa Fe

  

 ZONA DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN VECTORIAL

ZONAS ENDEMICAS ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO

La relevancia del problema en la población de asentamientos irregulares de Rosario En base al número estimado de habitantes para estos sectores, (150.000 a 200.000), habría: 13.500 a 18.000 Infectados chagásicos adultos 3.500 a 5.400 con probables complicaciones cardíacas 9.000 a 12.000 familias con algún miembro infectado. Migraciones y Chagas en Rosario Centro de Estudios Sanitarios y Sociales CESS 1990

Migración Aborigen y Enfermedad de Chagas en Rosario Objetivos: Prevalencia de Enfermedad de Chagas en individuos de ascendencia aborigen emigrados a Rosario y habitantes de asentamientos irregulares Beloscar J y col; CC UNR, 2004

Migración Aborigen y Enfermedad de Chagas en Rosario Resultados: # Edad migratoria: 23,2 años (1- 58) # Serología (+): 18 / 64 (28,12 # ECG alterado: 3/18 (16,6

%)

%)

CHAGAS

Años de vida perdidos por discapacidad

Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Chagas Agudo Chagas Indeterminado

Grupo A Sin Cardiomegalia

Parasitemia + Serología + Ex. Fís. Normal Estudios Complementarios Normales Arritmias y/o Trast. de Conducción

Chagas con Cardiopatía Grupo B con Cardiomegalia

Insuficiencia Cardíaca Congestiva SAC. Reunión de Pilar, 1998

Agudo Indeterminado 5%

Crónico 10% 20%

95 % 100 %

meses

15-20 años

Enfermedad de Chagas Vías de Infección Zona Endémica

Vectorial Transfusional Transplacentaria

Zona Urbana

Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Chagas Agudo Chagas Indeterminado

Grupo A Sin Cardiomegalia

Parasitemia + Serología + Ex. Fís. Normal Estudios Complementarios Normales Arritmias y/o Trast. de Conducción

Chagas con Cardiopatía Grupo B con Cardiomegalia

Insuficiencia Cardíaca Congestiva SAC. Reunión de Pilar, 1998

Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud Ministerio de Salud y Medio Ambiente Provincia de Santa Fe

Banco de sangre en la Provincia – año 2003

Zona 2 Total:1325 (+) :54 %:4.07

Zona 9 Sin datos Zona 1 Total: 178 (+) : 14 %: 7.86

Zona 3 Total: 7 (+) : 0 %:0

Total 11311 (+):425 % :3.75

Zona 5 Total:2673 (+) :97 %:3.62 Zona 6 Total: 269 (+) : 3 %: 1.11

Zona 7 Total:399 (+) : 1 %: 0.25

Zona 4 Total: 759 (+) : 5 %:0.65 Zona 8 Total: 5701 (+) : 251 %: 4.40

Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud Ministerio de Salud y Medio Ambiente Provincia de Santa Fe

Control del embarazo en la Provincia – año 2003

Zona 1 Total: 2095 (+) : 76 %: 3.72

Zona 2 Total: 4313 (+) : 314 %: 7.28

Zona 9 Total: 579 (+) 82 %: 14.16

Zona 3 Total:537 (+) : 18 %: 3.35

Total 27410 (+): 1078 %: 3.93 Zona 6 Total:475 (+) : 3 %:0.63

Zona 7 Total: 1452 (+) : 5 %: 0.34

Zona 5 Total: 9047 (+) : 362 %: 4 Zona 4 Total:1289 (+) :13 %: 1 Zona 8 Total: 7623 (+) : 145 %: 1.90

CHAGAS e INMUNODEPRESIÓN & VIH- SIDA, etc. vía transmisión TC. Meningoencefalitis (75%) Miocarditis(44%) PL/ LCR Rp. Parasiticida

CHAGAS: Dx de laboratorio 1 ) Dx Parasitológico: Inmediato: Gota fresca, Microhto Strout, Gota gruesa Tardío: Xeno, Hemocultivo. 2) Dx Serológico: Hemaglutinación, IFI, ELISA.

Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Chagas Agudo Chagas Indeterminado

Grupo A Sin Cardiomegalia

Parasitemia + Serología + Ex. Fís. Normal Estudios Complementarios Normales Arritmias y/o Trast. de Conducción

Chagas con Cardiopatía Grupo B con Cardiomegalia

Insuficiencia Cardíaca Congestiva SAC; Pilar 1998

Chagas en Rosario N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. N:UNR % 1- ECG Normal

255

72

2- ECG Anormal 10028 BRD 48 13.5 HBAI 37 10.4 BIRD 36 10.1 EV 22 6.2 CVI 6 1.7 ST-T 3 0.8 BAV 1° 2 0.6 BAV 2° 2 0.6 Dávila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: 154-158, 1987

Procedencia de Pacientes con Infección Chagásica en Primera Consulta Cátedra de Enfermedades Infecciosas. UNR ( N= 440 p ) 160 140 120 100

146

Santiago Chaco Norte Sfe Córdoba

80 60 40

75 56

20 0

30

Santiago Chaco

Norte Córdoba Sfe

Moloeznik L; Beloscar J. Aspectos Prácticos sobre la Enf. De Chagas. 1992. UNR Editora

Infección Chagásica y Antecedentes Migratorios en la Población de Villas de Emergencias de Rosario ( N= 858 GF; 1545 p ) 70 60 50 40

Todos M Algún M Ningún M

30 20 10 0

San Francisquito

Guadalupe Torres Z, Troncoso M, Bloch C. Cuadernos Médicos Sociales 1992; Nº 62: 1- 16;

Infección Chagásica y Antecedentes Migratorios en la Población de Villas de Emergencias de Rosario Prevalencia de Infectados Chagásicos de acuerdo a la zona de Procedencia 35% 30% 25% 20% 15%

Alta End Mod End Baja End

10% 5% 0% Torres Z, Troncoso M, Bloch C. Cuadernos Médicos Sociales 1992; Nº 62: 1- 16;

CHAGAS: “Aspectos Legales y Laborales” DISCUSIÓN: Las Normas Reglamentarias Vs. su Implementación ¡!

LEY 22.3 60

Examen Diagnóstico “Preventivo” Examen “Inhibitorio”

Enfermedad de Chagas Clasificación Clínico-Cardiológica 1998 Chagas Agudo Chagas Indeterminado

Grupo A Sin Cardiomegalia

Parasitemia + Serología + Ex. Fís. Normal Estudios Complementarios Normales Arritmias y/o Trast. de Conducción

Chagas con Cardiopatía Grupo B con Cardiomegalia

Insuficiencia Cardíaca Congestiva SAC; Pilar 1998

Miocardiopatía Chagásica Crónica Se desarrolla por causas aún desconocidas en el 20-30 % de los que cursaron período agudo y luego indeterminado. Storino - Milei

Ficha epidemiológica síntomas cardiovasculares Disnea Mareos Palpitaciones Síncope Precordialgia Edemas

síntomas digestivos Disfagia Dolor epigástrico Regurgitación Pirosis Constipación Distensión abdomial Cólicos Fecalomas Cirugía colónica

Estudios complementarios Tamaño de las cavidades RX de Tórax Circulación pulmonar Normal Normal Electrocardiograma Trastornos de conducción Arritmias

Chagas en Rosario N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. N:UNR % 1- ECG Normal

255

72

2- ECG Anormal 10028 BRD 48 13.5 HBAI 37 10.4 BIRD 36 10.1 EV 22 6.2 CVI 6 1.7 ST-T 3 0.8 BAV 1° 2 0.6 BAV 2° 2 0.6 Dávila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: 154-158, 1987

AECG en individuos infectados con TC con distinto tpo. de residencia en AAE Dávila, Beloscar, Bottasso, Morini. Medicina 47: 154- 58; 1987. 60 50 40 1 AECG 2 AECG

30 20 10 0

15- 19 a 25- 29 a 35- 39 a 45- 49 a

AECG en individuos infectados con TC con distinto tpo. de residencia en AAE •

Dávila, Beloscar, Bottasso, Morini. Medicina 47: 154- 58; 1987.

60 50 40

1- 10 a TR 11- 20 a TR 21- 35 a TR

30 20 10 0

BRD

HAI p<0,02

BIRD

EV

Evaluación clínica del tono adrenérgico y respuesta a los BB en ptes con MCC y TV CENTROS de ARRITMIAS y ERGOMETRÍA. Hospital Centenario. UNR N= 28 Grupos I- II ( Storino 1985) Seg 21 (+- 23 m)

140 120 100 80

PEG ISP EM

60 40 20 0

FC & TV

FC & BB Pellizzón, O. Beloscar J, Mariani E Revista FAC1999 28:387-

Evaluación clínica del tono adrenérgico y respuesta a los BB en ptes con MCC y TV CENTROS de ARRITMIAS y ERGOMETRÍA. Hospital Centenario. UNR N= 28 Grupos I- II ( Storino 1985) Seg 21 (+- 23 m)

100 80 60

PEG ISP EM

40 20 0

TV

Adrenergic Nervous System Influences on the Induction of Ventricular Tachycardia

Pellizzón, O, Beloscar, J, Mariani, E. A.N.E. 2002;7(4):281-288

CDI en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario. UNR N= 19 (1997- 2003) ETIOLOGÍA

6%

6%

31%

57%

Chagas

Isquémica

MDValvul

FVIdiopát

Marcapasos en Ptes. con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario. UNR N= 20/ 88 ( 2000- 2003 ) ETIOLOGÍA

23%

77% Chagas

No Chagas

Marcapasos en ptes con MCCh CENTRO DE ARRITMIAS. Hospital Centenario. UNR N= 20/ 88 ( 2000- 2003 ) MODO

35%

65%

DDD

VVI

Remida Registry: Heart Failure and Left Ventricle Dilatation Surgical vs. Medical Treatment and Chagas Disease

LASTIRI H, MD; BELOSCAR J, MD; DUMONT C, MD; PEZZOTTO S.

Argentine Federation of Cardiology

Commitee of Cardiomyopathies

Remida

Etiology (%) Register

Follow up

Coronary H. Disease

32.6

33

Unknown

28.5

25.9

Idiopathic

12.6

14.7

Hypertension

12.3

12.6

Chagas Disease

5.9

5.5

Alcoholic

2.8

1.4

Valvulopathies

2.1

2.6

Others

4.3

4.3

Remida

Chronic Chagas Disease • Age = 58.5 years (+- 12.7) • Ejection fraction < 40% = 71.4% • Functional class III-IV = 44% • Mortality = 31%

Remida

Kaplan-Meier estimates survival, by etiology 1.00

0.75

Chagas Disease

0.50 Coronary Heart Disease

0.25 Non Coronary

0.00 0

100

analysis time

200

Log-rank test for equality of survivor functions: p= 0.8694

300

LOS TEMAS PENDIENTES...PREVENCIÓN & TRATAMIENTO

Del libro “Conceptos Pràcticos sobre Enfermedad de Chagas Mazza” Luis E. Moloeznik - Juan Beloscar, UNR Editora, 1992.

SAC ´98

ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida: 1) Etapa Aguda 2) Etapa Latente: # niños y adolescentes # adultos con cardiopatía incipiente o asintomática 3) Accidentes 4) Donantes & Receptores Tx Ministerio de Salud de la Nación -

El ensayo BENEFIT BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis

Objetivos: Primario: • Evaluar si el tratamiento con beznidazol durante 60 días reduce la morbimortalidad en pacientes con enfermedad cardiaca crónica por ECh Secundaria: • Evaluar la seguridad del beznidazol en patientes con enfermedad cardí aca crónica por ECh • Evaluar si el benznidazol detiene o revierte el deterioro de la función ventricular izquierda • Evaluar si el benznidazol previene el desarrollo de nuevos cambios en el ECG, y la ocurrencia de episodios de arritmias

Prof. Dr. Luis Moloeznik In Memorian

La relevancia del problema en la población de asentamientos irregulares de Rosario En base al número estimado de habitantes para estos sectores, (150.000 a 200.000), habría: 13.500 a 18.000 Infectados chagásicos adultos 3.500 a 5.400 con probables complicaciones cardíacas 9.000 a 12.000 familias con algún miembro infectado. Migraciones y Chagas en Rosario Centro de Estudios Sanitarios y Sociales CESS 1990

CHAGAS con parasitemia (+) A) Chagas Agudo Vectorial. B) Chagas Congénito C) Chagas Transfusional D) Chagas e Inmunodepresión.

Enfermedad de Chagas Vías de Infección: Transfusional Migraciones y “Transmisión Urbana” Dadores Asintomáticos Riguroso Control (Bergoglio 1984) Bancos de Sangre: >10% (7 Prov.)

Adaptado de Storino Politransfundidos (Hemofilia)

CHAGAS TRANFUSIONAL • • •

SIGNOS >: fiebre adenopatías esplenomegalia

• • •

SIGNOS <: edemas hepatomegalia exantemas

CHAGAS TRANFUSIONAL • • •

Laboratorio: Anemia Linfomonocitosis

• • •

Eosinofilia VES = o > DIAGNÓSTICO

Enfermedad de Chagas Vías de Infección: Transplacentaria Migraciones y “Transmisión Urbana” Embarazadas Chagásicas

Niños Chagásicos En RN: Dx. Parasitológico En > 6 m: Dx. Serológico

SE 18% S Fe 13% Córd. 11.3 % Salta 9% Hptal. RM, Bs. As. 9.6% Chaco 5% S. Fe 2,6% Córd. 2,4% SE 2,4% Bs. As. 0,562% Adaptado de Storino

CHAGAS CONGÉNITO Madre Sero (+) Hijo ? <6m >6m Microhto Serología (-) (+) (+) (-) (Sero 6/ 12 m) Rp

CHAGAS CONGÉNITO Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia Prematurez Taquicardia Signos < frec: Formas Graves: Miocarditis Formas Raras: Megas, Cal

Porcentaje según etiología HTA 8%

3% 3%

Isquémica Chagásica Taquimiopatía

11%

11%

19%

Idiopática Valvular

8% 37%

HeredoFliar. Miocarditis

FE < 40% / Etiologías

Otros Idiopáticos Chagásicos Isquémicos 0%

10%

20%

30%

40%

Chiurchiu, I; CC UNR, 2003

CHAGAS: “Aspectos Legales y Laborales”

P ro g re s o

LEY 22.360 (23/12/80)

A s p e c t o s C ie n tí fic o s

A s p e c t o s L e g a le s y L a b o r a le s 50

60

70

80

90

00 adaptado de Storino- Milei

CHAGAS: “Aspectos Legales y Laborales” Título IV: DE LOS ASPIRANTES A EMPLEO PERMANENTE O TRANSITORIO EN RELACIÓN DE DEPENDENCIA Y DE LOS EMPLEADORES Art 7º: …”obligatoriedad de la serología y exámenes complementarios pertinentes”… …”la simple serología reactiva no podrá constituir un elemento restrictivo para el ingreso al trabajo”… Ley 22.360