Ceklis Menghormati Privasi Pasien.doc

CEKLIS MENGHORMATI PRIVASI PASIEN NAMA RUANG : NO 1.

ITEM PENILAIAN

YA

A. PRIVASI IDENTITAS PASIEN 1. Rekam medis pasien tidak terjangkau kalayak 2.

umum. Tidak ada papan nama pasien

B. PRIVASI DIRUANG PERAWATAN 1. Pasien laki laki dan perempuan tidak dicampur 2.

dalam satu ruangan. Terpasang gorden pada ruangan yang terisi lebih

3.

dari satu pasien Pasien dirawat oleh tim keperawatan dan

4.

minimal satu DPJP Ijin kepada pasien/keluarga pasien jika akan

5.

mengambil gambar untuk lapor ke DPJP Pengunjung/penunggu pasien

6.

diperkenankan mengambil gambar. Peliputan oleh media masa baik

tidak berupa

wawancara maupun pengambilan gambar harus mendapatkan ijin dari Sub Bag Humas, Dokter 7.

yang merawat dan pasien / keluarga pasien Wawancara terkait kesehatan ,survey akreditasi, penelitian harus seijin pasien.

C. MENJAGA

PRIVASI

DI

RUANG

PEMERIKSAAN. 1. Menempatkan pasien dalam ruang pemeriksaan. 2. Menutup gorden pada saat melakukan 3.

pemeriksaan. Memasang selimut

4.

pemeriksaan. Pasien dan keluarga diberi tahu billa akan dilakukan pemeriksaan.

pada

saat

melakukan

TIDAK

KETERANGAN

5.

Menutup pintu kamar pada saat dilakukan pemeriksaan

D. MENJAGA

PRIVASI

PASIEN

SAAT

MELAKUKAN TINDAKAN. 1. Buka bagian tubuh yang akan diinterpensi saja 2. Ganti pakaian khusus ( bila perlu) 3. Tutup pintu dan keluarga boleh menunggui disesuaikan dengan kondisi pasien E. MENJAGA

PRIVASI

MEMANDIKAN 1. Beritahu pasien

dan

PASIEN keluarga

SAAT bila

akan

2. 3.

memandikan Pasien Tutup gorden Buka bagian tubuh yang akan dibersihkan

4.

secara bertahab Gunakan selimut mandi.

F. MENJAGA PRIVASI PASIEN MEMBANTU BAB/BAK 1. Keluarga pasien menunggu diluar 2. Menutup gorden 3. Membuka pakaian bawah pasien 4. Tutupi pasien dengan selimut mandi G. PRIVASI

PASIEN

SAAT

MELAKUKAN

TRANSPORTASI 1. Menutupi tubuh pasien dengan selimut 2. Memastikan semua bagian tubuh pasien tertutup kecuali muka 3. Memasang pengaman bed H. MENJAGA PRIVASI REKAM MEDIS 1. Memastikan penempatan rekam medis ditempat yang aman.

2.

Rekam medis hanya boleh dibawa oleh petugas

3.

RSUD Wates Rekam medis tidak boleh dibaca oleh semua orang

kecuali

dokter/perawat/bidan

yang

merawat pasien tersebut atau tenaga kesehatan yang

berkepentingan

dengan

kesembuhan

4.

pasien Setelah pasien pulang rekam medis disimpan

5.

oleh petugas Rekam medis akan dimusnakan sesuai aturan yang berlaku

I. MENJAGA

PRIVASI

PASIEN

DIAKHIR

KEHIDUPAN 1. Keluarga pasien diberi informasi tentang kondisi 2.

pasien Bila pasien

dirawat

dibangsal

pasien

dipindahkan ke tempat khusus atau dengan menutup

gorden

sehingga

terpisah

dari

pandangan pasien lain. 3.

Mengurangi

kegiatan

dikamar

4.

meminimalkan kebisingan Memfasilitasi bila keluarga

atau pasien

membutuhkan pendampingan rohaniaawan

CEKLIS MENGHORMATI PRIVASI PASIEN DI RUANG OPERASI

NO

ITEM PENILAIAN A. MENJAGA PRIVASI PASIEN DIKAMAR OPERASI 1. Membuka bagian yang akan dioperasi saja 2. Tidak membicarakan privasi pasien walaupun 3.

pasien diberikan anesthesi. Tidak tertawa /menertawakan keadaan pasien

4.

walaupun pasien dalam kondisi terbius Menutup kembali semua bagian tubuh pasien pada saat selesai operasi

YA

TIDAK

KETERANGAN

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI Diisi oleh Pasien /Keluarga dan Diketahui oleh Kepala Ruang NAMA LENGKAP PASIEN :

NO.RM.

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Nomer Telepon Hubungan dengann pasien

: : diri sendiri/orang tua/anak/wali*)

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali*) tidak mengijinkan rumah sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama .....dan kerabat yang bernama....serta orang lain yang bernama...yang akan menengok/menemui saya. 2. Saya menginginkan privasi pada saat wawancara klinis, pemeriksaan klinis, saat perawatan, prosedur pengobatan dan tranportasi. Jenis privasi Ya Tidak Keterangan Ti

a. b. c. d. e.

Privasi terhadap lawan jenis Privasi terhadap orang lain Privasi terhadap bagian tubuh tertentu Privasi terhadap informasi penyakitnya Lainnya ..... Wates, ..........

Kepala Ruang

..............

*) Coret yang tidak perlu

Pasien /Keluarga pasien

..........