Cdk 019 Hipertensi & Kardiovaskuler

No.19,1980

Cermin Dunia Kedokteran International Standard Serial Number :

0125—913X

Majalah triwulan diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dan dipersembahkan secara cuma-cuma.

Daftar Isi 2

ENGLISH SUMMARY

4

EDITORIAL ARTIKEL

6

STRATEGI TERAPI HIPERTENSI ESENSIAL

9

HIPERTENSI ESENSIAL : PATOGENESA, PATOFISIOLOGI & PERANAN BETA—BLOCKER

16

PEMERIKSAAN PENDAHULUAN UNTUK DIAGNOSA HIPERTENSI RENOVASKULER

22

HIPERTENSI MERUPAKAN PROBLEMA DI MASYARAKAT

24

PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI

27

PENGGUNAAN BETA-BLOCKER PADA PENYAKIT KARDIOVASKULER

29

AMRINON : OBAT KARDIOTONIK BARU

30

UJI GERAK BADAN : BUGAR BADAN, TUJUAN & CARA. UJI GERAK BADAN

33

ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA KEHAMILAN

36

PEMBEKUAN INTRAVASKULER MENYELURUH

39

ASETILATOR CEPAT & ASETILATOR LAMBAT ISONIAZID (INH) DALAM MASYARAKAT JAKARTA

41

BIOAVAILABILITY DAN EKIVALENSI TERAPEUTIK

44

PERDARAHAN BILIK DEPAN BOLA MATA AKIBAT RUDAPAKSA (TRAUMATIC HYPHAEMA)

47

EKOLOGI KESEHATAN : AIR DAN KESEHATAN

49

RESENSI BUKU

50

PENYERAGAMAN PERSYARATAN NASKAH UNTUK MAJALAH—MAJALAH BIOMEDIK

54

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

55

CATATAN SINGKAT

56

UNIVERSITARIA

English Summary Therapy of Essential Hypertension dr. M. Rachmat Soelaeman Sub-division for renaj diseases & hypertension, Department of jnternaj medicine, Facujty of Medicine, Padjadjaran University, Hasan Sadikin Hospital, Bandung.

All hypertension should be regarded as essential hypertension unless proven otherwise. The first thing to do in the therapy of hypertension is to recognize and to avoid or reduce all predisposing factor/risk factors. Drug therapy starts with diuretics; other drugs (vasodilator, betablocker etc.) are added if the blood pressure can not be satisfactorily controlled with diuretics alone. However, patients suffering from malignant hypertension or accelerated hypertension should be admitted to hospital and rigorous therapy should be started immediately. A scheme for the therapy of hypertension used in Hasan Sadikin Hospital / Faculty of Medicine, Padjadjaran University is presented by the author. (CDK No. 19, 1980 p.6.)

graphy. Stenotic lesions involving the renal arteries were suspected in 6 out of 10 patients on selective renal arteriography. Hypokalaemia with serum potassium levels less than 3,5 meq/L was found in 5 out of 6 patients with stenotic lesions. Renin assays were not done. Renography and scintigraphy can be used as screening tests for the diagnosis of renovasculaz hypertension. (CDK No.19, 1980 p.16.)

High Blood Pressure as a Community Problem dr. A. Guntur Hermawan Facujty of Medicine, Sebejas Maret University, Surakarta

Nowadays as a result of the advancement of technology, mortality due to infectious diseases is declining, while that due to cardiovascular diseases tends to increase. Among those cardiovascular diseases, one which needs pazticular attention is high blood pressure. In this article the author reviews some aspects of high blood pressure as a community problem (CDK No.19, 1980 p.22.)

Essential Hypertension, Pathogenesis, Pathophysiology & the Role of Beta-blockers dr. Enday Sukandar Sub-division for renaj diseases & hypertension, Department of jnternaj Medicine, Facujty of Medicine, Padjadjaran University, Hasan Sadikin Hospital, Bandung.

Hypertensive Heart Disease

Based on its pathophysiology, essential hypertension can be classified into 3 stages : labile essential hypertension, fixed essential hyper tension, and malignant essential hypertension; the stages of the disease being related to plasma renin activity. Renin is suspected to have a vasculotoxic effect; thus, plasma renin determination can be used as an indicator of future cardiovascular complications (stroke & myocard infarction). Essential hypertension with low renin activity shows a good response to diuretics; Essential hypertension with normal renin activity responds to diuretics and antirenin; while essential hypertension with high renin activity responds to antirenin, i.e. betablockers. The mechanism responsible for lowering blood pressure in the therapy with beta-blockers is quite complex; several hypothesis are hereby presented. Beta - blockers are divided into 2 groups according to their cardioselectivity and intrinsic sympathomimetic activity. The "trio" combination, vasodilator, beta-blocker and diuretic, is very effective against refractory malignant essential hypertension. (CDK No.19, 1980 p.9.)

Sub - division for cardiovascujar diseases, Department of jnternaj Medicine, Facujty of Medicine, Padjadpran University, Bandung.

dr. Benjamin Widjajakusuma

This article discusses the pathophysiology of left ventricular hypertrophy and heart failure as complications of hypertension. Heart failure does not necessarily follow hypertension, especially chronic hypertension. Hypertension itself accelerates atherogenic processes in the coronary vessels and favours the development of heart failure if uncontrolled. However, when heart failure is already established, adequate therapy can be expected to improve ventricular work. Enlargement of the left atrium on ECG examination and S4 sounds on auscultation, point towazds an early abnormality in the left ventricle, before ECG, radiologic & clinical examinations reveal plain left ventricular hypertrophy. (CDK No.19, 1980 p.24.)

The Role of Beta-blockers in Cardiovascular diseases dr. Abidin A. Prawirakusumah

Screening test for the Diagnosis of Renovascular Hypertension dr. Sukandar E*, dr. Luhulima **, dr. Sukotjo S***, dr. Taufik S. *** * Sub-division for renaj diseases & hypertension, Department of jnternaj Medicine; " Department of Nuc%ar Medicine; *** Department of Radio%gy, Facujty of Medicine, Padjadjaran University , Hasan Sadikin Hospital, Bandung.

Renovascular hypertension was suggested in 10 severe hypertensive patients with an average age of 25,0 years. Reduced renal perfusion was found in all 10 patients on renography and scinti2

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Sub-division for Cardiovascujar Diseases, Department of jnternaj Medicine, Facujty of Medicine, Padjadjaran University , Hasan Sadikin Hospital, Bandung.

The author reviews the role of beta-blockers in cardiovascular diseases, Beta-blockers are effective for the therapy of tachyarrhythmia cordis, angina pectoris & intennediate syndrome, acute myocardiac infarction, hypertension, thyrotoxicosis & thyroid heart disease, hyperdynamic beta-adrenergic states, dissecting thoracic aortic aneurism, idiopathic hypertrophic subaortic stenosis (IHSS) and pheochromocytoma. However, side effects & contraindications must be kept in mind in using beta-blockers. (CDK No.19, 1980 p.27.)

Iron Deficiency Anemia in Pregnancy

Bioavailability and Therapeutic Equivalence

dr. Muh. Dikman Angsar Department of Obstetrics & Gynecojogy, Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya.

dr. B. Setiawan PhD. Department of Pharmaco%gy, University of jndonesia, Jakarta

Iron deficiency anemia is a disorder most frequently encountered in pregnancy. The signs of this type of anemia are often obscured by the resemblance to the physiological ( normal ) changes in pregnancy. To enable the physicians to recognize an early sign of iron deficiency anemia, the author reviews the physiological changes of the hematologic system during pregnancy, the iron requirements in health & disease, the effects of anemia on the mother & child and the symptoms and therapy. (CDK No.19, 1980 p.33.)

There are 4 factors, each of which has an effect on therapeutic equivalence, i.e. the drug, the patient's body, the causes of the disease and the environment. The ideal parameter to measure therapeutic equivalence is of course the therapeutic effect itself. However this is difficult to measure. Furthermore, what is actually needed is a method which is practical, cheap, easy to perform , sensitive, reliable, and able to predict therapeutic equivalence. Of the 3 methods available, i.e. (i) measurement of disintegration & dissolution time, (ii) ) measurement of bioavailability, and (iii) measurement or drug concentration in plasma or serum, bioavailability turned out to be the best to predict therapeutic equivalence (CDK No.19, 1980 p.41.)

Disseminated Intravascular Coagulation dr. E. Anggraeni Widyaputri Department of lnternaj Medicine, Faculty of Medicine, Padjadjaran University, Hasan Sadikin Hospital, Bandung. Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a pathological syndrome resulting from the formation of thrombin, subsequent activation and consumption of certain coagulant proteins, and production of fibrin thrombi. There are two distinct modes of presentation of DIC : — acute DIC : which develops rapidly; the patfent often presents a multiside bleeding diatheses which can range from oozing to catastrophic life-threatening haemorrhage — chronic DIC : which waxes and wanes over periods of months and thrombotic complications predominate ■ Conditions initiating patients to DIC are : — the release of coagulant materials to the circulation — diffuse endothelial injury — diffuse platelet aggregation Abnormalities in all three screening tests (prothrombin time, fibrinogen concentration and platelet count) establish the diagnosis of DIC in the absence of haemo-dilution or severe hepatic dysfunction. When only two screening tests are abnormal at any given time, confirmatory tests (to measure the FDP) may be required to diagnose DIC The spectrum of pathological findings in DIC include fibrin thrombi, frequently found in the kidney. There is universal agreement that identification and treatment of all precipitating factors are the keystones of management of DIC. The use of coagulation factors and heparin remains controversial, so do the other variety of therapies. Further advances in the management of DIC depend on the results of prospective, randomized controlled trials of alternate therapeutic regimens, which may be conducted in the future. (CDK No.19, 1980 p.36.)

Traumatic hyphaema dr. Admadi Soeroso Department of Opthalmo%gy, Sebelas Maret University, Mangkubumen General Hospital, Surakarta. Traumatic hyphaema is an ocular emergency which needs special attention to avoid resulting blindness. There are several methods of management for traumatic hyphaema, but these are still a matter of controversy. This article reviews the controversy.' The author himself suggests that the management of traumatic hyphaema should start with conservative treatments (total bed rest, eye patching. & use of drugs). Surgery of the eye is only performed when conservative treatments fail (CDK No.19, 1980 p.44.)

Slow and rapid acetylator of isoniazide (INH) in Jakarta community B. Soehazto, Andi Sutianto, Darmadi Yanti Mariana, Bella N. Toha A study to determine the frequency of rapid and slow acetylator of isoniazide (INH) was performed on 158 subjects among 12 ethnic groups in Jakarta community. The rate of acetylation of INH was determined by spectrophotometric method according to Eidus et al. Fifty percent of the subjects were found as rapid acetylator; 47,47 % as slow acetylator and 2,53 % were intermediate acetylator. (CDK No.19, 1980 p.39.) Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

3

Hipertensi Ringan : jangan dianggap remeh lagi Sepuluh tahun yll. sebagian besar dokter sudah yakin bahwa pengobatan hipertensi sedang atau berat dengan obat antihipertensi yang sesuai tidak hanya merendahkan tekanan darah, namun juga mengurangi morbiditas dan mortalitas dari penyakit-penyakit kardiovaskuler. Bukti yang paling meyakinkan untuk menyokong pandangan di atas berasal dari " the Veterans Administration Cooperative Study " di Amerika Serikat. Meskipun obat antihipertensi tampaknya juga menurunkan morbiditas dan mortalitas di antara pasien-pasien pria yang menderita hipertensi ringan (tekanan darah diastolik 90 — 104 mm Hg), efek tsb. secara statistik tidak bermakna. Penyelidikan Veterans Administration (VA) tsb., meskipun amat berharga, masih meninggalkan beberapa pertanyaan tidak terjawab. Apakah obat antihipertensi ada manfaatnya bagi pasien-pasien dengan peningkatan tekanan darah yang " borderline " atau ringan saja ? Dan, apakah efektivitas terapi pada setiap tingkat tekanan darah bervariasi menurut seks atau ras ? Kini , suatu penyelidikan baru, disponsori oleh "the National Heart, Lung, and Blood Institute", rupa-rupanya berhasil menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas serta masalah-masalah lain . Program Deteksi dan Follow-up Hipertensi (HDFP) adalah suatu penyelidikan terkontrol acak (randomized), yang menyaring 158.906 orang berumur antara 30 — 60 tahun untuk prevalensi hipertensi. Setelah dua kali penyaringan, ditemukan bahwa sekitar 9 persen populasi yang disurvey menderita hipertensi. Dari 10.940 orang yang dinyatakan menderita hipertensi, pada awal penyelidikan 71 persen tekanan darahnya 90 — 104 mm Hg, 19 persen tekanannya 105 — 114 mm Hg, 10 persen sisanya menunjukkan tekanan 115 mm Hg atau lebih tinggi. Pasien-pasien tsb. kemudian secara acak (random) dimasukkan ke dalam golongan SC (Stepped Care) atau RC (Referred Care) SC berarti program terapi dengan obat antihipertensi yang diberikan secara intensif dan disupervisi dengan cermat. Golongan RC adalah pasien-pasien yang mendapat terapi rutin dari sumber-sumber pelayanan kesehatan biasa pada masyarakat. Pasien-pasien tsb. kemudian diamati dengan teliti selama li ma tahun. Hasil yang diungkapkan sangat mengagumkan. Penemuan yang terpenting ialah, penurunan mortalitas yang secara statistik bermakna sebesar hampir 17 persen pada golongan SC. Meskipun sebagian besar pasien golongan RC juga mendapat obat antihipertensi, pada pasien-pasien SC pengelolaan pasien lebih cermat dan terapi diberikan pada tekanan darah dengan tingkat yang lebih rendah sehingga mengurangi mortalitas, 4

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

terutama karena lebih sedikitnya peristiwa-peristiwa kardiovaskuler. Perbedaan kedua golongan itu paling besar untuk wanita kulit hitam (27,8 persen) dan pria kulit hitam (18,5 persen). Untuk pria kulit putih perbedaan kedua golongan itu 14,7 persen, dan untuk wanita kulit putih ( yang angka kematiannya terendah) tidak ada perbedaan antara kedua macam terapi. Persentasi pengurangan mortalitas adalah terbesar pada pasien SC dengan hipertensi ringan (tekanan diastolik 90 — 104 mm Hg pada awal penyelidikan). Sekilas, penemuan ini tampak aneh, karena dalam penyelidikan VA, keuntungan pengobatan lebih nyata bila hipertensi lebih berat. Namun harus diingat bahwa penyelidikan VA membandingkan terapi dengan obat dan plasebo; sebaliknya HDFP membandingkan terapi intensif dan disupervisi pada klinik-klinik khusus dengan terapi rutin yang diperoleh pasien dari dokter-dokter pribadi mereka. Follow-up mengungkapkan bahwa sebenamya hanya separuh dari golongan RC yang benar-benar memperoleh terapi selama masa lima tahun tsb. Lebih-lebih lagi, pasien dengan hipertensi ringan jauh lebih kecil kemungkinannya untuk memperoleh terapi yang adekuat dibandingkan dengan mereka yang menderita hipertensi berat. Jadi, keterangan yang paling mungkin mengenai lebih besamya pengaruh terapi SC pada pasien hipertensi ringan ialah : dokterdokter pada umumnya kurang agresif dalam mengobati pasien RC yang menderita hipertensi ringan dibandingkan dengan pengobatan mereka untuk hipertensi berat. Pasien RC dengan hipertensi ringan mungkin juga kurang mendapat motivasi untuk tetap berobat. Variasi dalam pengobatan yang benarbenar diperoleh mungkin juga ikut mempengaruhi perbedaan hasil pengobatan golongan RC dan SC berdasarkan seks dan ras. Apapun keterangannya, hasil studi HDFP telah jelas. Ada keuntungan yang dapat diperoleh dari pemberian terapi secara tekun pada pasien-pasien dengan setiap tingkat hipertensi. Dokter tak boleh lagi menganggap bahwa hipertensi ringan, asimptomatik, tidak berbahaya . Efek perlindungan obat antihipertensi mungkin memang lebih menyolok bila hipertensi berat dan risiko komplikasi kardiovaskuler lebih besar; namun demikian pasien-pasien dengan tekanan diastolik 90 — 104 mm Hg pun dapat ditolong dengan pengobatan yang memadai. Selain itu, mengingat begitu besarnya jumlah penderita hipertensi ringan, pengobatan terhadap hipertensi ringan boleh jadi memberi impak total yang lebih besar terhadap morbiditas serta mortalitas kardiovaskuler dalam masyarakat; lebih daripada yang pernah dibayangkan. Penyelidikan serupa HDFP — yang menyelidiki efek pengobatan hipertensi ringan — juga sedang dilakukan dalam skala

besar di Inggris, bahkan hampir selesai di Australia. Kalau kesimpulan HDFP ini benar, dan bila penyelidikan di negaranegara lain itu juga dilakukan seintensif HDFP, kita dapat mengharapkan hasil-hasil konfirmasi yang jelas, tak perlu diragukan lagi. Sementara ini, seperti dianjurkan oleh "the National Heart, Lung, and Blood Institute " , dokter-dokter yang biasa mengobati hipertensi ringan dengan kurang cermat mungkin harus mengadakan reorientasi kembali cara berpikir dan praktek mereka. Seperti halnya tidak mungkin menentukan garis tegas yang membatasi tekanan darah "normal " dan " tinggi " , demikian juga sulit menentukan sampai berapa jauh tekanan diastolik perlu diturunkan. Tampaknya, bagi tekanan diastolik berlaku rumus : lebih rendah lebih baik. Tapi sampai tingkat tekanan berapa keuntungan itu akan berakhir atau hilang ? Arnold S Relman. N Engl J Med 1980 ; 302: 293—294

Vancouver Style Dengan diam-diam pada awal tahun 1980 ini terjadi suatu perubahan dalam dunia majalah kedokteran, yakni " diterimanya " penyeragaman persyaratan penyusunan naskah — yang dikenal sebagai Vancouver Style — oleh hampir 100 majalah kedokteran di berbagai penjuru dunia. (Ringkasan persyaratan tersebut dapat dibaca dalam CDK edisi ini pada halaman 50 ). Mengapa penyeragaman tersebut perlu dilakukan ? Di negara-negara maju banyak dihasilkan karya-karya tulis untuk dimuat dalam majalah-majalah. Namun karena terbatasnya ruang dalam majalah, banyak juga naskah yang terpaksa dikembalikan kepada penulisnya. Sebagai contoh, tahun lalu redaktur British Medical Journal mengembalikan tak kurang dari 4000 naskah. Sebagian besar dari naskah retur tersebut tentu dikirim ke majalah lain oleh penulisnya. Namun karena tiap-tiap majalah mempunyai sty/e sendirisendiri (style dalam arti : kumpulan cara-cara menyusun, merapikan dan mempersiapkan naskah hingga siap untuk dikirim ke percetakan), biasanya penulis harus menyusun kembali/mengetik kembali naskahnya bila ingin mengirimkannya ke majalah lain. Akibatnya jelas : pemborosan waktu serta tenaga. Inilah latar belakang usaha penyeragaman tersebut. Kecuali cara penulisan kepustakaan/rujukan — yang kini harus dinomori sesuai urutan pemunculannya dalam teks — sebenarnya tidak banyak hal-hal baru dalam persyaratan

tersebut. Mengetik naskah dengan dua spasi; tiap tabel harus diketik pada halaman tersendiri; ilustrasi/gambar harus baik mutunya (profesional); semua itu "biasa " dicantumkan dalam " Petunjuk untuk Penulis " pada majalah-majalah. Lalu mengapa masalah penyusunan naskah ini ditekankan dalam editorial ini ? Karena petunjuk yang "biasa " itu kerap kali dilanggar : banyak sekali naskah yang diketik dengan 1,5 spasi untuk menghemat tempat; banyak penulis memakai kertas yang terlalu tipis; sering kali tabel diketik pada halaman teks (kecuali naskah dari penulis luar negeri, saya pribadi hampir tak pernah menjumpai naskah dengan tabel pada halaman/kertas tersendiri). Ini semua mencerminkan ketidaktahuan — dan ini dapat dimengerti — banyak penulis mengenai masalah " editing" dan pencetakan majalah. Pada hakekatnya semua persyaratan itu ditujukan untuk mempermudah proses editing dan pencetakan. Maka akan sangat membantu redaktur bila para penulis lebih memperhatikan persyaratan itu. Masalah penyeragaman ini mungkin masih kurang relevan untuk dunia permajalahan di Indonesia pada masa ini. Naskah yang tersedia masih terlalu sedikit sehingga redakturredaktur majalah tidak banyak mempunyai pilihan. Namun demikian bila para dokter & peneliti kita ingin berbicara dalam forum internasional di masa mendatang, maka masalah persyaratan penyusunan naskah tersebut perlu lebih diperhatikan. Bagaimanapun bagusnya suatu karya tulis, bagaimanapun pentingnya suatu penemuan, bila naskah tersebut jelas - jelas tidak mengikuti persyaratan yang ditentukan, mungkin sulit untuk dimuat dalam majalah-majalah terkemuka. Untuk menanamkan kebiasaan menyusun naskah sesuai dengan persyaratan tersebut ada baiknya para pembimbing mahasiswa lebih memperhatikan cara penyusunan paper/ karya tulis/presentasi kasus/skripsi yang dibuat oleh mahasiswa asuhannya. Karena tidak semua orang dapat menggambar dengan baik, fakultas-fakultas kedokteran juga perlu mempertimbangkan penambahan suatu bagian, yaitu Bagian Gambar/Ilustrasi, dimana para penulis dapat meminta bantuan untuk membuatkan gambar & grafik secara profesional. Akhirnya, rekan-rekan redaktur majalah-majalah kedokteran & farmasi di Indonesia mungkin perlu mempertimbangkan penerimaan " Vancouver Style " tersebut untuk keseragaman style majalah di seluruh Indonesia. E. Nugroho

Untuk CDK. nomor-nomor berikutnya para penyumbang naskah kami mohon memperhatikan persyaratan ini Red

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

5

artikel Strategi Terapi Hipertensi Esensial dr. M. Rachmat Soelaeman

Sub-Bagian Ginjal & Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr. Hasan Sadikin Bandung

PENDAHULUAN Hipertensi telah lama diketahui dan prevalensi hipertensi berkisar antara 10 — 20% dari jumlah penduduk. Sebagian besar (90 — 95%) penderita hipertensi adalah hipertensi esensial (1) dan Wilkins dkk. (2) menyatakan bahwa setiap hipertensi adalah hipertensi esensial sampai dapat dibuktikan lain. Kadang-kadang seorang dokter mendapat kesulitan, kapankah seorang penderita dinyatakan menderita hipertensi. Untuk mengatasi hal ini dapat kita berpegang pada kriteria hasil sebuah komite. Sebuah komite yang dibentuk oleh Experimental Medical Care Review Organisation (EMCRO) di Amerika menentukan bahwa kriteria hipertensi yang menetap adalah sebagai berikut (3):

Sebelum hipertensi ringan, ada pula suatu tingkatan yang di= sebut hipertensi labil ( borderline hypertension) di mana tekanan darah berkisar antara 150/90 — 160/100 (5). Pembagian tersebut penting dalampengelolaanpenderita dan pembagian yang pada saat ini terkenal adalah berdasarkan kadar renin dalam darah : 1. Kadar renin rendah : kurang lebih 30% dari penderita hipertensi esensial. 2. Kadar renin normal : sekitar 50% dari penderita hipertensi esensial.

(a). Apabila tekanan darah tetap tinggi setelah diperiksa 3 kali berturut-turut dengan interval tidak kurang dari satu minggu. (b). Apabila 3 dari 4 kali pengukuran tekanan darah yang dilakukan 2 hari berturut-turut, tekanan diastolik lebih dari 100 mm Hg. (c) Pada wanita hamil adanya hipertensi menetap ditentukan setelah 6 minggu post partum. (d). Pada wanita yang memakai oral kontrasepsi, obat tersebut harus dihentikan 4 - 6 bulan dulu sebelum diagnosa hipertensi ditentukan. Menurut Freis (4) hipertensi esensial dibagi dalam beberapa tingkatan :

Pembagian lain yang berdasarkan patofisiologi yaitu (1) Hipertensi labil, (2) Hipertensi menetap, dan (3) Hipertensi maligna. Pengobatan yang baik ternyata dapat mengurangi angka kematian dan kesakitan penderita hipertensi (6).

1. Hipertensi ringan : dengan diastolik menetap rata-rata antara 90 — 104 mm Hg pada 3 kali kunjungan atau lebih. 2. Hipertensi sedang : dengan diastolik menetap rata-rata antara 105 — 114 mm Hg pada 3 kali kunjungan atau lebih. 3. Hipertensi berat : dengan diastolik menetap antara 115 — 129 mm Hg. 4. Hipertensi maligna : bila tekanan diastolik 130 mm Hg atau lebih. Hipertensi maligna dikenal juga sebagai accelerated hypertension. Kriteria hipertensi maligna ialah apabila pada funduskopi didapati ketiganya dari : papil udem, eksudat lunak, cotton wool exudates, perdarahan retina. 6

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

3.

Kadar renin tinggi : sekitar 20% dari penderita hipertensi esensial.

STRATEGI TERAPI Anamnesa yang cermat pada penderita hipertensi sangat bermanfaat untuk menentukan faktor predisposisi dan faktorfaktor tersebut sedapat mungkin harus dihilangkan kazena akan berpengaruh terhadap hipertensinya. Penderita dengan tekanan diastolik lebih besar atau sama dengan 130 mm Hg diharuskan dirawat di rumah sakit dan penderita lainnya dapat berobat jalan kecuali bila ada penyakit lain yang memerlukan perawatan dirumah sakit. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada penderita hipertensi ialah pemeriksaan laboratorium (fungsi ginjal, lipid darah, gula darah dan sebagainya), radiologi (foto torak dan kalau perlu renografi + pielografi), elektrokardiogram dan pemeriksaan mata. Apa yang harus kita lakukan selanjutnya terhadap penderita hipertensi : A. Umum 1. Diit • gemuk : diberikan reducing diet • hiperlipidemia : diit rendah lemak

& Strategi terapi hipertensi esensial yang dipakai pada Sub-Bagian Ginjal Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS dr. Hasan Sadikin/Fakultas KeHipertensi, dokteran Universitas Padjadjaran.

Cermin Dunia

Kedokteran No. 19, 1980

7



• hiperurekemia : diit dan alopurinol • intake garam natrium : tidak perlu pembatasan garam na-

trium , kecuali pada penderita kegagalan ginjal atau kegagalan jantung mendadak/kongestif (7). Mengenai pembatasan garam ini masih ada yang pro dan kontra, menurut Dustan et al (8) pengurangan garam baru efektif bila diit garam lebih rendah atau sama dengan 9 mEq/hari 2. Hentikan kebiasaan merokok 3. Latihan : pembatasan latihan pada penderita hipertensi dengan komplikasi kegagalan jantung. 4. Hindarkan dan atasi tekanan mental (mental stress). 5. Hindarkan dan hentikan pemakaian obat-obatan seperti kortikosteroid atau oral kontrasepsi (9). B.

Pemakaian obat antihipertensi

Penderita hipertensi ringan atau sedang biasanya tidak memerlukan obat anti hipertensi bila tekanan sistolik hanya 150 mm Hg dan bila hipertensi ini terdapat pada orang tua (10). Semua penderita hipertensi esensial yang memerlukan pengobatan pada permulaannya diberikan dulu diuretika, kecuali hipertensi maligna atau hipertensi dengan komplikasi (8). Penderita hipertensi ringan (tanpa komplikasi) terapinya dimulai dengan diuretik, kemudian tiap 1— 2 minggu diperiksa tekanan darahnya dan bila 4— 6 minggu tidak turun barulah ditambah dengan obat lain (1I). Penderita hipertensi akselerasi harus secepatnya mendapat pengobatan tanpa menunggu pemeriksaan lain. Pemeriksaan ulangan penderita hipertensi tiap 1— 2 minggu dan bila sudah stabil waktu ini dapat diperpanjang. Obat antihipertensi : I . Diuretika :

IV. Beta blocker. RINGKASAN Hipertensi esensial merupakan sebagian besar penderita hipertensi dan semua penderita hipertensi dianggap esensial sebelum dapat dibuktikan lain. Semua faktor predisposisi sedapat mungkin dihilangkan atau dihindarkan. Penderita yang telah dinyatakan hipertensi dan memerlukan obat antihipertensi dimulai dengan pemberian diuretik dan bila tekanan darah tidak turun lebih baik ditambah obat lain. Penderita hipertensi akselerasi harus dirawat dirumah sakit dan segera diberikan pengobatan. KEPUSTAKAAN 1. Lauler DP. Modern concepts in hypertension. Chicago : MEDCOM Inc., 1971: 5-92. 2. Wilkins RW, Hollander W, Chobanian AV. Evaluation of Hypertensive patients. Clinical Symposia 1972 ; 24: 5–30. 3. Saleh M. Penilaian dan diagnose dazi penderita-penderita hipertensi. Simposium hipertensi 1977. Surabaya, Airlangga University Press, 1978: 28–42. 4. Freis ED. The clinical spectrum of essential hypertension. Arch Intern Med 1974 ; 133: 982-987. 5.Julius S, Schork MA. Borderline hypertension, a critical review. J Chron Dis 1971; 23: 723–754. 6.Cannon PJ. The treatment of hypertension witfi diuretics, a retrospective view. The Fifth Hahnemann International Symposium on Hypertension. New York; Grune & Stratton, 1979: 227–246. 7. Freis ED. Salt, volume and the prevention of hypertension. Circulation 1976; 53; 589. 8.Dustan HR. Tarazi RC, Beavo EL. Diuretic and diet treatment of hypertension. Arch Intern Med 1974; 133: 1007. 9.Simpson FO. Antihypertensive drug therapy. Med Progress 1974; 1 : 63–72 10. Darmansyah I. Antihipertensi. In : Sulistia G., ed. Farmakologi dan terapi. 2nd ed. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI, 1980: 242–250. 11.Gifford RW. Drug combinations as rational antihypertensive therapy. Arch Intern Med 1974; 133:1053–1057.

Golongan thiazide (tiazid)

• khlorotiazid : 500 mg sehari • hidrokhlorotiazid : 50 mg sekali sehari. Kedua golongan ini mempunyai lama aksinya 12 — 18 jam. • khlortalidon : 50 mg sekali sehari, lama aksi kerjanya dapat sampai 48 — 72 jam sehingga dapat diberikan selang sehari. Hal ini sangat menguntungkan untuk pemakaian jangka panjang. Golongan diuretik loop : Golongan ini jarang dipakai untuk

maksud antihipertensi. Yang termasuk obat golongan ini ialah furosemid, ethacrynic acid, dan bumetanide. II. Obat-obat simpatolitik • Metildopa : dosis yang dianjurkan 3 x(125 — 500 mg)/ hari : IV : 150 — 300 ug secara perlahan-lahan • Klonidin oral :(2 — 3) x 100 ug/hari • Reserpin : dosis yang dianjurkan 0,I — 0,25 mg diberikan 2 — 3 kali/hari • Guanetidin : dosis 25 — 150 mg/hari peroral. III. Vasodilator : Diasoxide, sodium nitropruside, hydralazine, prazosine. Dosis permulaan untuk prazosine 0,5 mg/hari dan dinaikkan secara bertahap sampai 20 mg/hari. 8

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

EKONOMI DAN AIR SUSU IBU DI PAPUA NEW GUINEA Dr. Barry Shaw dari Universitas Nasional Australia & kini sedang menyelidiki aspek ekonomi air susu ibu di Papua New Guinea (PNG), sebagai bagian dari penyelidikan yang lebih luas tentang supply makanan dan gizi. Ditemukannya bahwa kurang lebih 2,5% dari jumlah total makanan yang dikonsumsi di PNG adalah dalam bentuk susu manusia. Ini berarti kurang lebih 67 juta liter susu pertahun. "Biaya yang harus dikeluarkan oleh keluarg- ang menggantinya dengan susu lain yang lebih may hal, dan sering lebih sedikit nilai gizinya, mungkin mencapai jumlah 20 juta dolar Australia per tahun, " demikian dikatakannya. Dr. Shaw berpendapat bahwa pengurangan jumlah orang yang menyusui bayi, atau lamanya menyusui, akan mengakibatkan kenaikan biaya belanja pemerintah, penurunan kesejahteraan umat manusia dan peningkatan impor makanan. ASN 1979 ; 6: 16

HIPERTENSI ESENSIAL : Patogenesa, Patofisiologi & Peranan Beta-Blocker dr. Enday Sukandar

Sub - Bagian Ginjal & Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr. Hasan Sadikin Bandung

PENDAHULUAN Hipertensi Esensial (HE) merupakan kelainan atau penyakit (?) yang sering ditemukan di klinik, hampir 80 % dari semua penyebab hipertensi. Pada umumnya ditemukan kebetulan pada pemeriksaan rutin atau penderita dirawat dengan penyulit-penyulit sistim vaskuler. Kematian HE terutama disebabkan penyulit stroke atau infark miokard dan sangat jarang disebabkan kegagalan ginjal (1). Terapi HE semata-mata simptomatik untuk mencegah penyulit vaskuler. Terapi simptomatik akan berhasil bila memahami dasar-dasar mekanisme patogenesa dan patofisiologi hipertensi. Brunner dkk. (2) mensinyalir bahwa renin mempunyai efek vaskulotoksik. Penentuan plasma renin merupakan indikator untuk evaluasi penyulit-penyulit vaskuler. Beever (3) mengemukakan bahwa pengobatan hiper tensi dapat mencegah penyulit stroke tetapi infark miokard sulit dihindarkan. Sebagai implikasi terapi, perlu diberikan, obat-obat antihipertensi yang dapat menekan plasma renin yang mempunyai efek vaskulotoksik tersebut. Propanolol merupakan beta-blocker pertama yang dilaporkan dapat menekan plasma renin (4). Sejak saat itu, banyak laporan hasil "percobaan klinik " dari macam-macam beta-blocker untuk terapi hipertensi. PATOGENESA & PATOFISIOLOGI Etiologi HE masih belum jelas. Beberapa faktor diduga memegang peranan dalam genesis hipertensi : faktor psikis, sistem saraf, ginjal, jantung & pembuluh darah, kortikosteroid, katekolamin, angiotensin, natrium dan air (5). Hipertensi tidak disebabkan oleh satu faktor, tetapi beberapa faktor turut memegang peranan dan menjalin satu sama lain dalam genesis hipertensi, ini dikenal dengan teori MOSAIC (6). Ledingham (7) mengemukakan klasifikasi patofisiologi HE : stadium labil (labile essential hypertension); menetap (fixed essential hypertension) dan maligna (malignant essential hypertenstion). 1. Stadium labil (labile essential hypertension) Tekanan emosi akan meningkatkan aktivasi saraf otonom dan menyebabkan kenaikan tekanan darah akibat vasokonstriksi arteriol post glomerulus. Vasokonstriksi dari pem -

buluh darah ginjal arteriol post glomerulus menimbulkan retensi natrium dengan akibat kenaikan volume plasma (VP) dan volume cairan ekstraselluler (VCES) dan kenaikan tekanan pengisian atrium, akhirnya isi semenit meningkat Kenaikan isi semenit menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi (tahanan perifer). akhimya terjadi hipertensi. Proses ini akan berlangsung terus walaupun tekanan emosi telah hilang. Menurut beberapa peneliti, tekanan emosi dapat mempertahankan kenaikan tekanan darah terutama pada pasien-pasien yang peka (5). Skema Skema 1. hipertensi neurogen (transient) yang berhubungan dengan vasokonstriksi saraf simpatik dan kenaikan isi semenit tekanan emosi

aktivasi otonom vasokonstriksi simpatik pada ginjal terutama mengenai arteriol post glomerulus

restorasi ekskresi natrium

kenaikan tekanan darah

vasokonstriksi otoregulasi aliran darah tepi

retensi natrium

kenaikan volume plasma (VP) dan volume cairan ekstraselluler (VCES)

kenaikan isi semenit

Ginjal memegang peranan penting dalam pengendalian kelebihan cairan dan homeostasis natrium (8). Pada HE stadium labil dimana belum terdapat kelainan struktur dinding pembuluh darah ginjal maka kenaikan tekanan darah akan menjadi normal kembali (normotensi) karena ekskresi natrium melalui urin meningkat (natriuresis). Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

9

Skema 2.

3. Stadium maligna (malignant essential hypertension) ■ Hubungan sistim Renin—Angiotensin—Aldosteron

kenaikan tekanan darah

normotensi

kenaikan tekanan perfusi ginjal

penurunan isi semenit

kenaikan GFR

penurunan VP dan VCES

natriuresis

keseimbangan negatif natrium

Analisa pada stadium labil :

Kenaikan tekanan intravaskuler yang. berlebihan menyebabkan perubahan-perubahan struktur dinding pembuluh darah arteriol afferent glomerulus berupa nekrosis fibrinoid (9). Sebenarnya perubahan-perubahan ini sudah mulai terjadi pada stadium menetap hanya pada stadium maligna perubahan-perubahan lebih berat sehingga menyebabkan penyempitan lumen. Penyempitan lumen pembuluh darah menyebabkan iskemi yang merangsang sel-sel juxtaglomerulus untuk melepaskan renin. Kenaikan renin dan angiotensin langsung menyebabkan hipertensi. Skema 4

■ Renin : sebagian besar pasien dengan PRA (Plasma Renin Activity) normal; hanya 10 sampai 40% dengan PRA rendah. ■ Isi semenit : labilitas hipertensi paralel dengan labilitas isi semenit terutama pada usia muda. ■ Implikasi terapi : istirahat mental atau pemberian obatobat yang menekan noradrenalin dari ujung saraf simpatik, misalnya serpasil.

Excessive rise in intravascular pressure in afferent glomerular arteriole

Arteriolar necrosis with obstruction to lumen

Stimulation to juxtaglomerular apparatus

2. Stadium menetap (fixed essential hypertension)

vicious circle

Renin secretion increased

Pada stadium menetap telah terdapat perubahan-perubahan struktur dinding pembuluh darah yang ireversibel berupa hiperplasi, hialinisasi dan fibrinoid, mengenai arteriolar post glomerular. Perubahan-perubahan dinding ini menyebabkan penyempitan lumen, diikuti dengan kenaikan filtration friction dan renal vasculature resistance yang persisten. Skema 3. kenaikan tekanan intravaskuler

Rise in plasma angiotensin and aldosteron

Direct pressure effect of angiotensin acting inappropriately to state of sodium balance

Kenaikan tekanan darah tergantung dari komponen zat pressor dan komponen volume (aldosteron dan natrium). Skema 5. Arterial Blood Pressure

pembengkakan dinding pembuluh' darah (hiperplasi, hialinisasi dan fibrinoid)

Effective Plasma Volume increased receptor activity

kenaikan TPR (Total Peripheral Resistance) hipertensi Angiotensin II

Pada stadium menetap menjadi tipe renal karena telah terdapat perubahan-perubahan pada pembuluh darah ginjal. Tekanan darah dipertahankan tinggi akibat kenaikan TPR walaupun isi semenit dan volume cairan telah normal kembali. Secara teoritis pada stadium menetap terdapat kenaikan renin plasma, tetapi ternyata sebagian pasien mempunyai renin plasma rendah. Mekanisme penurunan renin plasma tidak diketahui, diduga penurunan RBF (Renal Blood Flow) primer akibat kenaikan TPR pada arteriolar post glomerular, dan diikuti oleh kenaikan FF (Filtration Friction) dan akhirnya terjadi penurunan renin plasma. Menurut penelitian ternyata renin plasma berhubungan dengan stage of hypertensive disease. 10

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Renal Sodium Reabsorption

Aldosteron converting enzyme (lung)

Angiotensin I renins (JG cells) Renin substrate (liver)

B.P.

= PRESSOR X VOLUME (renin) (aldo) (sodium)

Sebagian besar pasien HE stadium maligna menunjukkan tanda-tanda hiperaldosteronisme sekunder : kenaikan plasma

renin dan aldosteron, peningkatan tahanan pembuluh darah tepi, dan penurunan konsentrasi natrium. Mekanisme penurunan konsentrasi natrium diduga akibat ekskresi natrium melalui urin meningkat (natriuresis), ini dilukiskan pada skema 6. Skema 6.

Sel-sel darah merah mengalami fragmentasi pada serat-serat fibrin, kemudian faktor-faktor pembekuan akan. dilepaskan dari eritrosit yang rusak dan akhirnya terjadi proses koagulasi. Jadi menurut hipotesa ini fragmentasi eritrosit dan koagulasi atau anemia hemolitik mikroangiopati merupakan penyulit dari hipertensi maligna. Kemungkinan hipotesa lain; koagulasi intravaskuler dari anemia hemolitik mikroangiopati diduga penyebab timbulnya fase maligna dari hipertensi essensial. Skema 8.

TPR = Total Peripheral Resistance COP = Cardiac Output ABP = Arterial Blood Pressure PV = Plasma Volume

Secara teoritis kenaikan aldosteron menyebabkan reabsorbsi natrium meningkat sehingga terdapat retensi natrium dan diikuti dengan peningkatan volume plasma, akhirnya supresi renin. Seperti diketahui terdapat hubungan terbalik antara konsentrasi natrium dengan renin. Pada HE stadium berat, situasi demikian akan dikompensasi oleh peningkatan hebat dari TPR. Kenaikan TPR ini menyebabkan kenaikan tekanan darah lebih tinggi lagi (akselerasi) yang menyebabkan tekanan perfusi ginjal juga meningkat dan diikuti dengan ekskresi natrium melalui urin bertambah (natriuresis). Natriuresis ini menyebabkan penurunan volume plasma dan konsentrasi natrium. Pada HE stadium maligna, peranan diuretik dan pembatasan garam natrium dalam diit tidak akan menurunkan tekanan darah tetapi meningkatkan konsentrasi plasma renin. ■ Anemia Hemolitik Mikroangiopati (AHM) dan lesi Fibrinoid.

Anemia Hemolitik Mikroangiopati ditandai dengan fragmentasi eritrosit disertai gangguan koagulasi. Akhir-akhir ini telah diketahui hubungan antara AHM dengan hipertensi maligna. Tetapi hubungan ini masih belum jelas, apakah AHM sebagai penyebab atau akibat dari hipertensi maligna. Menurut beberapa peneliti AHM diduga merupakan penyulit dari hipertensi maligna akibat adanya lesi nekrotik fibrinoid. Skema 7.

Kenaikan tekanan darah menyebabkan perubahan-perubahan struktur arteriol (nekrosis fibrinoid) sehingga koagulasi pada dinding dan lumen pembuluh darah arteriol, dan akhirnya timbul fragmentasi eritrosit dan tanda-tanda hemolisis. Klasifikasi HE berdasarkan profil renin Metabolisme natrium dan air memegang peranan dalam genesis HE. Bukti-bukti yang menyokong hipotesa ini berdasarkan : percobaan binatang, data-data epidemiologik, adanya hipertensi renal. Pada percobaan binatang temyata kenaikan tekanan darah sesuai dengan takaran garam dalam diit. Pada manusia diit kaya garam tidak selalu menyebabkan hipertensi. Penelitian epidemiologik membuktikan hubungan yang nyata antara "sodium dietary intake" dan "urinary sodium output" dengan hipertensi. Buhler dan kawan-kawan (10) mengemukakan tiga golongan HE berdasarkan evaluasi renin, aldosteron yang berhubungan dengan ekskresi natrium per hari : HE dengan renin rendah, HE dengan renin normal; dan HE dengan renin tinggi. 1.

HE dengan renin rendah (Volume—Sustained Essential Hypertension)

Golongan ini merupakan 30 % dari semua HE termasuk hipertensi akibat ekspansi kronik volume plasma dan volume ekstraselluler. Menurut beberapa peneliti aktivitas normal renin tergantung dari keseimbangan negatif dari natrium. Hal ini membuktikan bahwa HE dengan renin rendah terutama terdapat pada pasien-pasien dengan kenaikan volume plasma efektif. Sebagian besar pasien mempunyai respons baik terhadap diuretik. Mekanisme ekspansi kronik volume plasma dan volume cairan ekstraselluler tidak diketahui pasti, beberapa hipotesa telah diajukan sebagai berikut : (a) I

ntake garam natrium

Pada percobaan binatang terbukti kenaikan tekanan darah tergantung dari intake garam per hari. Pada manusia intake Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

11

garam dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah hanya terbatas pada beberapa pasien dan individual. TABEL 1

Skema 9.

Hubungan diit garam dengan hipertensi * Intake garam/hari

Prevalensi hipertensi

10 mEq 10 — 70 mEq 70 — 350 mEq > 350 mEq

— sedikit 15 % 30%

* dikutip dari Tibling & Errikson, 1976 (11)

(b)

Faktor ginjal

Retensi natrium yang berasal dari diit setiap hari diduga akibat ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresi natrium. Keadaan demikian dapat disebabkan faktor renin dan angiotensin. Primer diduga ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresi K + dari diit setiap hari. Kenaikan ion K+ akan merangsang sekresi aldosteron sehingga terdapat kenaikan volume plasma dan volume cairan ekstraseluler, kenaikan sensitivitas vaskuler dan supresi renin. Dalam keadaan kompensasi, keseimbangan K+ akan normal kembali dan hipertensi sejati (established hypertension) akan dipertahankan oleh sistem renin—angiotensin—aldosteron. (c)

Gangguan kelenjar adrenal

Kelainan primer kelenjar adrenal menyebabkan kenaikan sekresi aldosteron atau " unidentified mineral-corticosteroid " . Hormon ini menyebabkan kenaikan volume plasma dan volume cairan ekstraselusel. 2. HE dengan renin normal (Inappropriate Vasoconstrictor-Volume Interaction)

Golongan HE dengan renin normal paling banyak ditemukan (57%) dari semua golongan HE (2). Sebagian besar pasien menunjukkan sekresi aldosteron normal, hubungan renin-angiotensin juga normal, tetapi terdapat keseimbangan positif natrium. Mekanisme kenaikan tekanan darah pada golongan ini tidak diketahui pasti, diduga berhubungan dengan ketidakserasian antara komponen volume (sodium homeostasis) dan komponen vasokonstriktor. Proses dimulai seperti pada kelainan primer ginjal dengan kenaikan sekresi renin angiotensin (lihat Skema 9). Angiotensin merangsang kelenjar adrenal untuk sekresi aldosteron sehingga terjadi retensi natrium dan aktivasi rereptor vaskuler meninggi. Angiofensin dan keseimbangan positif natrium menyebabkan kenaikan tekanan darah. Retensi natrium dan kenaikan tekanan darah arterial bersama-sama akan menekan sekresi renin yang berlebihan. Pada suatu saat diperlukan sejumlah angiotensin untuk mempertahankan tekanan darah tetap tinggi. Tekanan darah tetap dipertahankan tinggi akibat keseimbangan positif natrium, walaupun angiotensin dan aldosteron telah kembali normal. Golongan HE dengan renin normal mempunyai respons baik terhadap diuretik maupun antirenin (beta-blocker). 12

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

3. HE dengan renin tinggi (Vasoconstrictor Essential Hypertension)

Golongan HE dengan renin tinggi meliputi 16% dari semua HE. Klinis golongan HE dengan renin tinggi menunjukan kecenderungan timbulnya tanda-tanda hiperaldosteronisme sekunder dengan hipokalemia atau kerusakan ginjal. HE dengan renin tinggi sesuai dengan derajat hipertensi berat atau akselerasi dari klasifikasi klinis HE. Sedangkan HE dengan renin normal dan rendah menunjukan persamaan derajat hipertensi berdasarkan klasifikasi klinik. Secara teoritis kenaikan konsentrasi aldosteron menyebabkan keseimbangan positif natrium dengan kenaikan volume plasma dan supresi renin (lihat Skema 6). Pada situasi demikian akan dikompensasi oleh vasokontriksi kuat dari pembuluh darah tepi dengan kenaikan hebat dari TPR yang menyebabkan kenaikan tekanan darah lebih meningkat lagi. Kenaikan tekanan darah menyebabkan peningkatan tekanan perfusi renalis sehingga ekskresi natrium melalui ginjal juga bertambah (natriuresis). Natriuresis ini akan diikuti dengan penurunan volume plasma dan volume cairan ekstraselluler. Jadi pada hipertensi berat terdapat kenaikan plasma renin dan aldosteron, peningkatan TPR, dan penurunan konsentrasi natrium. Propanolol merupakan beta-blocker pertama yang dilaporkan dapat menekan renin. PEMAKAIAN BETA—BLOCKER DI KLINIK Dari percobaan klinik ternyata beta-blocker mempunyai efek sangat luas : efek kardiovaskuler dan non-kardiovaskuler, mempengaruhi metabolisme karbohidrat dan lemak, menekan renin, dan mencegah hiperagregasi trombosit (12). Efek kardiovaskuler digunakan untuk terapi hipertensi, angina pektoris dan migrain. Efek non-kardiovaskuler untuk terapi hipertiroidi, kecemasan dan glaukoma. Pada masalah ini penulis hanya akan membahas peranan beta-blocker untuk terapi hipertensi : efek hipotensif, seleksi

pasien dan kontra indikasi, pemilihan beta-blocker, pemakaian kombinasi ideal dengan antihipertensi lain, dan efek samping beta-blocker. 1. Efek hipotensif Semua peneliti sudah sependapat bahwa beta-blocker efektif menurunkan tekanan darah pada hipertensi esensial (2, 4, 10, 13 — 20). Di Indonesia baru satu percobaan klinik pemakaian beta-blocker berdasarkan profil renin untuk seleksi pasien-pasien hipertensi (21): Bagaimana mekanisme efek hipotensif beta-blocker ? Berapa hipotesa telah diajukan untuk menerangkan mekanisme efek hipotensif : supresi renin (10); penurunan isi semenit (19); efek pada reseptor di hipothalamus (12); pengaturanbaroreseptor (I4); penurunan volume plasma (15); teori blokade simpathetik (23). Mekanisme efek hipotensif dari beta-blocker masih belum jelas atau memang sangat kompleks. Aspek lain peranan beta-blocker untuk terapi hipertensi, disinyalir beta-blocker dapat mencegah penyulit - penyulit vaskuler stroke atau infark miokard (10). Penelitian dilakukan selama 5 tahun pada 219 pasien HE (27 % renin rendah, 57% renin normal, dan sisanya 16% renin tinggi): Pasien-pasien dengan renin rendah tidak menderita penyulitpenyulit vaskuler, sedangkan pasien dengan renin normal (11%) dan renin tinggi (14%) menderita penyulit-penyulit vaskuler. Renin diduga mempunyai efek vaskulotoksik. Penentuan renin plasma dapat dipakai sebagai indikator untuk evaluasi penyulit-penyulits vaskuler. Pada percobaan binatang, penyuntikan renin dan aldosteron menyebabkan kerusakan-kerusakan vaskuler (vaskulitis) dan lesi-lesi pada miokard: Beever (3) mengemukakan bahwa pengobatan hipertensi dapat mencegah penyulit-penyulit stroke otak, tetapi infark miokard sulit dicegah terutama bila telah terdapat atheromatous plaque. Sebagai implikasi terapi , diperlukan obat-obat antihipertensi yang dapat menekan renin. Seperti diketahui renin diduga mempunyai efek vaskulotoksik. Golongan beta-blocker merupakan salah satu obat antihipertensi yang diduga dapat menekan plasma renin (10, 19, 20, 24). 2. Seleksi pasien (indikasi) dan kontraindikasi ■ Seleksi pasien (indikasi)

Menurut beberapa peneliti beta-blocker efektif untuk menurunkan tekanan darah pada HE renin tinggi dan normal (10, 16, 17, 19, 21, 24): Penentuan renin plasma untuk seleksi pasien HE tidak dapat dilakukan rutin; karena kesulitan teknik, belum terdapat pedoman standar teknik pemeriksaan yang dapat diterima secara umum (25): Penentuan plasma renin hanya terbatas di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit yang besar dan modern: Di Indonesia sekalipun di R.S. Ciptq Mangunkusumo masih belum mampu untuk melakukan pemeriksaan renin plasma: Seperti diketahui di Indonesia telah beredar macam-macam beta-blocker sehingga diperlukan pedoman klinik untuk indikasi pemakaian beta-blocker pada terapi hipertensi . Pedoman klinik yang penulis anjurkan pemakaian beta-blocker di Sub: Bagian Ginjal & Hipertensi FKUP — RSHS sebagai-

berikut : (a)

(b)

(c) (d) (e)

(f) (g) (h)

Pasien-pasien HE dengan kelainan retinopati hipertensif dari berbagai derajat menurut klasifikasi KeithWagener. Pasien-pasien HE dengan kelainan urin albuminuri dengan atau tanpa hematuri: Pasien-pasien dengan takhikardi, angina pektoris, TIA (Transient Ischemic Attack) atau stroke. Pasien HE dengan kardiomegali tanpa payah jantung. Elektrokardiograms memperlihatkan tanda-tanda coronary T wave: Pasien-pasien yang gagal atau menunjukan efek samping dari obat antihipertensi lainnya: Pasien-pasien HE yang menunjukkan kegagalan ginjal (HE stadium akselerasi) . Kombinasi dengan obat-obat antihipertensi lainnya.

■ Kontraindikasi

(a)

Pasien-pasien dengan riwayat astma bronkhial atau penyakit paru kronik obstruktif walaupun secara teoritis dapat dipilih beta-blocker kardioselektif. (b) Pasien-pasien dengan payah jantung, gangguan irama total AV block, bradikardi kurang dari 55 per menit. (c) Pemakaian beta-blocker terutama non-kardioselektif harus hati-hati pada pasien-pasien peminum alkohol, diabetes mellitus yang sulit terkontrol, dan penyakit hati menahun (cirrhosis hepatis). Bukan kontraindikasi : Sebelum memutuskan harus diberikan beta-blocker, perlu diperhatikan kemampuan pasien untuk memakai antihipertensi beta-blocker selama waktu yang tidak terbatas (long term treatment): 3. Pemilihan beta-blocker Setiap beta-blocker mempunyai efek farmakologi dan farmakokinetik yang berbeda-beda : ISA (Intrinsic SympathomimeticActivity); CS (Cardioselectivity); Bioavailability; dan MSP (Membrane Stabilizing Property). Untuk pemakaian di klinik golongan beta-blocker diberi dua golongan (24) : (i) Beta-Blocker kardioselektif (KS) dan non kardioselektif, (ii) Beta-Blocker yang mengandung sifat atau tanpa sifat ISA. Macam-macam beta-blocker (1) Kardioselektif

(2)

Non kardioselektif :

dengan sifat ISA : - tanpa sifat ISA :

practolol metoprolol atenolol bevantolol – dengan sifat ISA : oxprenolol alprenolol pindolol propanolol - tanpa sifat ISA : timolol labetolol

lntrinsic Sympathomimetic Activity (partial agonist activity)

Beta-blocker yang tidak mengandung sifat ISA mempunyai efek simpatomimetik yang menyebabkan bradikardi. Sifat ISA ini tidak tergantung dari takaran, ini berbeda dengan sifat selektivitas: Pengalaman klinik menunjukkan bahwa bradikardi dan kelemahan jantung jarang dijumpai pada pemakaian beta-blocker yang mengandung sifat ISA. Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

13

Kardioselektif (KS)

Skema 10

Secara teoritis beta-blocker kardioselektif tidak menyebabkan efek samping spasme bronkhus pada pasien-pasien dengan riwayat astma atau penyakit paru kronik obstruktif. Sifat selektivitas ini ternyata tidak absolut, tergantung dari takaran. Pemberian dengan takaran tinggi, sifat selektivitas akan berkurang atau hilang, terutama pada beta-blocker derajat rendah. Beta-blocker kardioselektif tanpa mengandung sifat ISA mempunyai insiden spasme bronkhus lebih banyak (19).

(dikutip dari Arch Intern Med. 1974; 133 : 1017–1025. (28)

Long acting

Di pasaran juga beredar beta-blocker yang mempunyai efek lama karena mempunyai sifat slow release misalnya acetabutol, atenolol dan sebagainya. TABEL 2 Macam-macam beta-blocker di Indonesia Nama Generik

Nama Pasaran

Potensi

Propanolol Acetabutol Alprenolol Atenolol Metoprolol Oxprenolol Pindolol

Inderal Sectral Aptin Tenormin Lopresor Trasicor Visken

1 0,3 0,3 1 1 0,5–1 6

ISA KS – + + – – + +

– + – + + – –

Supresi renin + + + + + + –

bila dikombinasikan dengan diuretik dan beta-blocker tanpa mengandung sifat ISA (propanolol). Propanolol dapat menekan aktivitas plasma renin dan mengurangi isi semenit. Diuretik digunakan untuk menghindarkan dan mengurangi retensi natrium.

4. Pemakaian kombinasi Prinsip pemberian kombinasi obat-obat antihipertensi terutama untuk memberikan respons optimal dengan takaran relatif rendah dari obat antihipertensi yang lebih potent tanpa menimbulkan efek samping (26). Pada umumnya kombinasi obat-obat antihipertensi ini diberikan pada pasienpasien dengan hipertensi berat atau krisis hipertensi; atau pada pasien-pasien dengan hipertensi ringan atau sedang yang tidak memberikan respons dengan obat antihipertensi tunggal. Beta-blocker dapat dikombinasikan dengan obat-obat antihipertensi lainnya, tetapi harus selalu diketahui efek farmakodinamikanya sehingga tidak menimbulkan efek yang merugikan. Akhir-akhir ini sangat populer pemberian kombinasi : vasodilator langsung (direct vasodilator), diuretik, dan betablocker tanpa mengandung sifat ISA (25, 27, 28). Trias ini efektif untuk " refractory malignant essential hypertension " . Sebelum ditemukan trias ini, tindakan nefrektomi bilateral merupakan alternatif untuk pasien-pasien hipertensi berat yang refrakter (27). Kombinasi pemberian vasodilator langsung (minoxidil, diazoxide, prasozine HCl), diuretik, dan beta-blocker tanpa mengandung sifat ISA (propanolol) lihat Skema 10. Vasodilator langsung (direct vasodilator) menyebabkan penurunan tahanan perifir pembuluh darah tepi (TPR) dan akhirnya terjadi penurunan tekanan darah arterial. Vasodilator ini dapat menyebabkan efek farmakodinamika lain yang mempengaruhi efektivitas penurunan tekanan darah arterial; seperti kenaikan isi semenit, retensi natrium, dan kenaikan plasma renin: Vasodilator ini baru efektif menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien hipertensi berat, 14

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

5. Efek samping Setiap obat antihipertensi apapun dapat menimbulkan efek samping. Diuretik yang menyebabkan kehilangan kalium (potassium—losing diuretics) merupakan obat antihipertensi yang paling ringan dan sering dipakai sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan obat-obat yang lebih potent. Pemakaian diuretik jangka lama dapat menyebabkan kelainan-kelainan kimia darah seperti hiperurekemi, hiperkholesterolemi dan hiperkalsemi. Seperti diketahui hiperurekemi dan hiperkholesterolemi merupakan secondary risk factor untuk penyakit jantung koroner. Beta-blocker tidak lepas dari efek samping ringan maupun berat yang membahayakan tubuh. Practolol sudah ditarik dari peredaran karena menyebabkan efek samping berat : Raynaud phenomenon, pleuritis eksudativa, perikarditis sika, peritonitis sklerosa, dan gangguan pendengaran. Efek samping lain dari beta-blocker (a)

Spasme bronkhus

Beta-blocker non-kardioselektif dan tanpa mengandung sifat ISA sering menyebabkan spasme bronkhus pada pasien dengan riwayat astma bronkhial atau penyakit paru kronik obstruktif. (b)

Bradikardi

Semua beta-blocker terutama yang tidak mengandung sifat ISA menyebabkan penurunan denyut jantung kira-kira 10 sampai 15 %. (c)

Payah jantung

Beta-blocker non-kardioselektif dan tanpa mengandung sifat ISA dapat menyebabkan payah jantung pada pasien

yang sudah menderita gangguan faal jantung. (d)

Gangguan susunan saraf pusat

Beta-blocker yang larut dalam lemak, seperti propanolol, dapat menyebabkan gangguan susunan saraf pusat seperti agitasi, insomnia, depresi dan mimpi-mimpi yang buruk. (e)

Gangguan saluran pencemaan

Semua beta-blocker menyebabkan iritasi lambung, diare atau kontipasi pada pasien-pasien tertentu, individual. (f)

Propanolol withdrawal rebound phenomenon

Pemberian Propanolol yang dihentikan tiba-tiba pada pasien angina pektoris, dapat menyebabkan sindroma ini; mekanismenya tidak diketahui dan insidensinya sangat rendah (18). RINGKASAN Klasifikasi HE berdasarkan patofisiologi terdiri dari 3 stadium : stadium labil ( labile essential hypertension ); stadium menetap (fixed essential hypertension) dan stadium

maligna (malignant essential hypertension). Aktivitas renin plasma berhubungan dengan stage of hypertensive disease (stadium maligna). Renin diduga mempunyai efek vaskulotoksik, sehingga penentuan renin plasma merupakan indikator untuk evaluasi penyulit-penyulit sistem vaskuler (stroke atau infark miokard). Klasifikasi HE berdasarkan profil renin : (1) HE dengan renin rendah, mempunyai respons baik terhadap diuretik; (2) HE dengan renin normal mempunyai respons baik terhadap diuretik atau antirenin; (3) HE dengan renin tinggi, mempunyai respons baik terhadap antirenin yaitu betablocker. Mekanisme penurunan tekanan darah beta-blocker sangat kompleks; telah diajukan beberapa hipotesa. Beta-blocker terdiri dari dua golongan : beta-blocker kardioselektif dan non-kardioselektif; beta-blocker dengan atau tanpa sifat ISA. Kombinasi TRIAS (vasodilator, beta-blocker, dan diuretik) efektif untuk pasien-pasien "refractory malignant essential hypertension " .

KEPUSTAKAAN 1. Pickering G. Hypertension, causes, consequences and management. London: Churchill, 1970: 2. Brunner et al: Essential hypertension: Renin and aldosteron, heart attack and stroke. N Engl J Med 1972; 286: 441–449: 3. Beever G: The challenge of hypertension. Cardiology Today 1976 ; 4: 1. 4:Prichard BNC, Gillam PMS: Propanolol in hypertension: Am J Cazdiol 1966; 18: 387–391: 5. Brown et al: Hypertension : a review of selected topics. Abstr Wrld Med 1971; 45: 549–559, 633–640: 6. Hokfelt B: Future development in the field of hypertension in Basle: In : Duner, ed: Hypertension symposium. Basle, Sandoz AG, 1976: 83–86. 7. Ledingham JM: The etiology of hypertension: Practitioner 1971; 207: 5–19: 8:Guyton et al. Hypertension : a disease of abnormal circulatory control: Chest 1974; 65: 328: 9: Byrom FB: The hypertensive vascular crisis: London ; William Hainemann Medical Books Ltd, 1969: 10:Buhler et al: Propanolol inhibition of renin secretion : a specific approach to diagnosis and treatment of renin dependent hypertensive disease. N Engl J Med 1972; 287: 1209–1214: 11. Tibling, Errikson: The prevention of hypertension: In : Duner, ed: Hypertension Symposium: Basle, Sandoz AG, 1976: 101–106: 12. Roberts RH: Theories and use of beta blockade in hypertension and angina: Chicago, London: Year Book Med Pub, 1979: 13. Prichazd BNC, Gillam PMS: Use of propanolol in treatment of hypertension. Br Med J I964; 2: 725-727: 14:Ibid: Treatment of hypertension with propanolol: Br Med J 1969; 1: 7–16. 15:Tarazi RC et al: Plasma volume changes with long-term beta-adrenergic blockade: Am Heart J 1972; 82: 770–776:

16:Laragh JH: Vasoconstriction – volume analysis for understanding and treating hypertension: The use of renin and aldosteron profiles . Am J Med 1974; 55: 261: 17:Ibid: Hypertension: Renin system drug therapy and diet. New York: York Med Books. Dun–Dunnelley Pub Corp:, 1975: 18. Miller et al: Propanolol withdrawal rebound phenomenon. N Engl J Med I975; 293: 416–418: 19. Louis WJ: The pharmacology of beta blocking drug in relation to the antihypertensive effects: Abstract in a Symposium Current Concept in the Therapy of Hypertension with Beta-blocker: The VII th Asian Passific Congress of Cazdiology, 25–30 Nov 1979, Bangkok. 20:Buehler FR: Antihypertensive beta-blockade and the renin-angiotensin system: Ibid: 21. Sidabutaz RP et al: Acetabutol in the treatment of hypertension with varied plasma renin activity profiles: Proceeding of the 3 rd Colluquium in nephrology, 22–23 Oct I979, Tokyo: 22. Lewis PJ: Haeusler G: Reduction in sympathetic nervous activity as a mechanism for hypotensive effect of propanolol. Cited by Roberts RH (12): 23. Amer MS: Mechanism of action of beta-blocker in hypertension. Biochem Pharmacol 1977; 26: 171: 24. Stumpe KO: Clinical aspects of beta-blockers in hypertension. Abstr in a Symposium Current Concepts in the Therapy of Hypertension with Beta-blockers: The VII Asian Passific Congres of Cardiology, 25–30 Nov: 1979, Bangkok: 25:Pettinger WA: Recent advances in the treatment of hypertension. Arch intern Med 1977; 137: 679–681. 26. Bulpitt CJ: The drug treatment of hypertension: Practitioner 1971; 207: 43–51. 27. Pettinger et al: Minoxidil, an alternative to nephrectomy for refractory hypertension: N Engl J Med 1973; 289; 168–I71: 28:Koch-Weser J: Vasodilator and drugs in the treatment of hypertension. Arch Intern Med 1974; 133: 1017–1025:

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

15

Gambar I menunjukkan kelainan renogram ginjal kanan dan gambar II sidikan ginjal kanan dengan penampungan radionuclide yang tidak merata. Gambar III menunjukkan lesi stenotik arteria renalis kanan dengan lokalisasi pada pertengahan arteri renalis. Kelainan-kelainan renogram dan sidikan ginjal, dan angiografi ginjal selektif, dari pasien no. 4. Pasien umur 26 tahun, laki-laki, dikonsulkan dari bagian rawat jalan interne umum.

Gambar III : Lesi stenotik arteria renalis

Gambar I: Kelainan renogram kanan

PEMBICARAAN 1. Pemeriksaan fisik umum dan khusus • Riwayat keluarga hipertensi

Semua pasien tidak mengetahui mempunyai riwayat keluarga hipertensi. Menurut beberapa peneliti, riwayat keluarga hipertensi tidak jarang ditemukan pada pasien-pasien hipertensi renovaskuler (2,15). • Keluhan dan lama hipertensi

Gambar II : Sidikan ginjal kanan

Semua pasien tidak menyadari menderita hipertensi. Delapan dari 10 pasien, hipertensi ditemukan kebetulan di Bagian Rawat Jalan Interne Umum, kecuali 2 pasien (no. 2 & 9) dirawat dengan ensepalopati hipertensif. Penyulit-penyulit vaskuler (stroke) lebih sering ditemukan pada atheromatous renal artery stenosis dari pada penyakit fibromuskuler (15). Pada penelitian lanjutan ternyata kedua pasien ini dicurigai menderita penyakit fibromuskuler. • Pemeriksaan fisik

Semua pasien dengan berat badan kurang dari berat badan ideal; sebabnya tidak diketahui. Habitus pasien hipertensi renovaskuler biasanya kurus dan langsing, berlainan dengan hipertensi esensial yang gemuk (16). Gambaran klinik yang khas dari hipertensi renovaskuler : timbulnya mendadak dengan hipertensi berat, umur kurang dari 25 tahun atau lebih dari 50 tahun (17). Hipotensi or18

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

tostatik, kira-kira 10 mm Hg, lebih sering terdapat pada hipertensi renovaskuler daripada hipertensi esensial (18). Ke 10 pasien ini, umur rata-rata 25 tahun, hipertensi berat dengan 2 pasien (no. 2 & 9) menderita hipertensi krisis; tidak terdapat perbedaan tekanan sistolik pada kedua posisi. Bising pembuluh darah "arterial b ruit" sangat membantu diagnosa hipertensi renovaskuler, tetapi frekuensi hanya 50% (2); Bising pembuluh darah ini sistolik, diastolik atau kontinu, terdengar sekitar epigastrium dekat pinggir iga dan menyebar ke daerah hypochondrium. Bising pembuluh darah ini lebih sering ditemukan pada penyakit fibromuskuler (3): Lima dari seri 10 pasien ini dengan bising pembuluh darah perut (4 bising sistolik dan I bising kontinu). Pada semua pasien tidak ditemukan kelemahan jantung walaupun 8 dari seri 10 pasien ini menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri pada EKG dan foto toraks. Pada EKG tidak ditemukan kelainan-kelainan iskemi atau infark miokard: HUNT & STRONG (15) menemukan 6 dari seri 214 pasien hipertensi renovaskuler dengan kelemahan jantung kongestif (5 dengan atheromatosis dan 1 fibromuskuler). Penilaian kelainan jantung sangat penting, dan mempengaruhi angka kematian pasca bedah (3, 5). Kelainan retina berhubungan dengan derajat dan lamanya hipertensi dan umur pasien (3, 19). Delapan dari seri 10 pasien ini mempunyai kelainan retina dengan berbagai derajat dari Keith- Wagener; 2 diantaranya dengan edema papil

untuk timbulnya penyulit-penyulit vaskuler pada hipertensi esensial (20). Penentuan renin plasma dan aldosteron pada hipertensi esensial atau hipertensi renal merupakan indikator untuk evaluasi penyulit vaskuler. Penentuan renin plasma dari vena perifer dan vena renalis dari ginjal yang sakit sangat penting untuk memastikan bahwa lesi stenotik arteria renalis yang ditemukan pada angiografi merupakan penyebab hipertensi. Penentuan renin plasma juga penting untuk parameter prognosa tindakan pembedahan pada hipertensi renovaskuler. Diagnosa hipertensi renovaskuler baru dapat ditegakan secara pasti setelah mengetahui respons terapi dengan pembedahan. Lima dari 10 pasien ini menunjukkan hipokalemi dengan kalium serum kurang dari 3,5 meq / L, disertai kelainankelainan vaskuler : hipertrofi ventrikel kiri 4 dari 5 pasien, kelainan retina dengan berbagai derajat pada semua pasien, dan 2 pasien dengan stroke. Pada 5 pasien lainnya dengan kalium serum lebih dari 3,5 meq/L disertai juga dengan kelainan-kelainan vaskuler. Pada seri 10 pasien ini tidak diperiksa renin plasma dan aldosteron. Tetapi dari analisa klinik ke 5 pasien dengan hipokalemi dan kelainan-kelainan vaskuler diduga menderita hiperaldostereronisme sekunder. 3: Pemeriksaan radio-isotop ●

Renogram

TAPLIN dkk. (23) pertama kali melaporkan penentuan fungsi ginjal dengan isotop renogram. Sejak saat itu, banyak laporan 2. Pemeriksaan laboratorium penelitian renogram untuk membuktikan hipertensi renal • Polisitemi vera atau renovaskuler (14, 24). Hasil penelitian tiap-tiap peneliti Polisitemi vera dapat terjadi pada pasien-pasien dengan hiper- ternyata berbeda, mungkin karena belum ditemukan teknik tensi renovaskuler, diduga akibat pembentukan eritropoie- pemeriksaan standard. Seperti diketahui kurve renogram ditin meningkat sekunder terhadap iskemi ginjal (2): Seri 10 pengaruhi banyak faktor: jenis collimator, rate meter speed, pasien ini tidak menunjukkan tanda-tanda klinik maupun posisi pasien, keadaan hidrasi pasien, jarak antara counter laboratorium polisitemi vera. dengan permukaan kulit, tebal dinding badan, RBF (Renal Blood Flow) dan GFR (Glomerular Filtration Rate), derajat • Proteinuri -stenosis, sifat zat kontras, volume urin, osmolaritas, dan Proteinuri dan nokturi lebih sering terdapat pada atherokecepatan pengosongan pelvis (25). Dengan prosedur yang tesclerosis renovascular hypertension daripada hipertensi esenlah distandarkan dan penentuan nilai normal ternyata isotop sial (2, 3, 4, 15). Semua pasien dari seri ini menunjukkan renogram tidak hanya digunakan untuk mengetahui fungsi proteinuri ringan tanpa kelainan sedimen, kecuali no. 7 ginjal tetapi dapat dipakai sebagai pemeriksaan pendahuluan dengan hematuri mikroskopik. Albuminuri dan hematuri (screening test) untuk membuktikan penyakit ginjal uniladapat terjadi pada pasien-pasien hipertensi berat (2, 3, 4, 20): teral (19): Sarjana ini menyelidiki 94 pasien hipertensi yang • Bakteriuri tidak diketahui sebabnya dengan kelainan renogram. Hasil Bakteriuri lebih sering ditemukan pada hipertensi renovas- penelitian ternyata : 37 pasien dengan stenosis arteri renalis, kuler dari pada hipertensi esensial, diduga akibat iskemi 44 pasien hipertensi esensial, dan 10 pasien dengan pieloneginjal (21) : fritis unilateral dan bilateral, sisanya karena penyakit-penyakit • Hiperkholesterolemi lain: Kelainan kurve renogram pada penyakit renovaskuler Hiperkholesterolemi sering ditemukan pada hipertensi renotidak dapat dibedakan dengan kelainan renogram pada penyavaskuler, mekanismenya tidak diketahui (16, 22). Total kit parenkhim ginjal atau pielonefritis dengan obstruktif kholesterol rata-rata dari seri 10 pasien ini 241,5 mg %: uropati ( 4,7,11,13,26 ). Kelainan kurve renogram terpenting yang mencurigakan ste. Hipokalemi nosis renalis ialah kurve renogram yang asimetri (14). Ginjal Hipokalemi dapat terjadi pada hipertensi renovaskuler akibat iskemik akan memperlihatkan penurunan fungsi ginjal (ratio sekresi aldosteron meningkat sebagai reaksi terhadap aktivasi GFR dan Effective Renal Plasma Flow) tergantung dari derarenin — angiotensin (2, 20): Keadaan demikian menyerupai jat penyempitan arteri renalis. Stenosis arteri renalis yang dihipertensi esensial stadium maligna yang disertai tanda-tanda sertai penurunan fungsi ginjal meyebabkan peningkatan reabhiperaldosteronisme sekunder ; peningkatan plasma renin dan sorpsi natrium dan air sehingga kurve renogram akan patogaldosteron, kecenderungan timbulnya hipokalemi: Renin dan aldosteron merupakan faktor-faktor resiko sekunder nomonis. Pengaruh pemberian air sebagai water load pada Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

19

ginjal yang iskemik dan masih dalam keadaan oliguri menyebabkan puncak (peak) renogram terlihat pendek atau mungkin hilang. Ginjal normal kontralateral dengan pengaruh water load, peak atau puncak renogram sesuai dengan kenaikan jumlah diuresis (urine flow). Sepuluh pasien seri ini dengan hipertensi berat yang tidak diketahui sebabnya, memperlihatkan kelainan kurve renogram pola unilateral pada 9 pasien dan bilateral pada 1 pasien (no. 7). Pada angiografi selektif dari pasien no. 7 hanya ditemukan lesi stenotik arteri renalis kiri. Kelainan kurve renogram kiri memang lebih berat dari kurve renogram kanan. Ini sesuai dengan pemeriksaan pielogram, ginjal kiri lebih kecil dan nefrogram terlambat dari ginjal kanan. Kelainan renogram ginjal kanan mungkin akibat lesi stenotik dari cabang-cabang segmental arteri renalis yang tidak terdeteksi dengan angiografi renal selektif. • Sidikan ginjal

Pada stenosis arteri renalis berat, ginjal mengecil dengan penampungan radionuclide berkurang akibat penurunan perfusi ginjal (27). Ginjal kontralateral normal selama tidak terdapat kelainan-kelainan sekunder dari hipertensi (28). Gambaran sidikan ginjal tidak patognomonis sehingga tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan pendahuluan (screening test) dari kelainan-kelainan ginjal iskemik unilateral (14). Tiga dari 10 pasien (pasien no. 2, 6 dan 7) menunjukkan kelainan sidikan ginjal yaitu linear scintigram mengecil dengan kurang penampungan radionuclide. Pada pasien no. 7 dengan kelainan kurve renogram bilateral walaupun kurve kiri lebih berat dari kanan. Ini sesuai dengan penelitian lanjutan di mana ginjal kiri lebih kecil dari ginjal kanan pada pielogram intravena maupun sidikan ginjal. Ketujuh pasien lainnya hanya memperlihatkan penampungan radionuclide yang tidak homogen. 4. Pemeriksaan radiologi • Pielogram intravena

Menurut penelitian dari Cooperative Study of Renovascular Hypertension, pielogram intravena tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan pendahuluan dalam rangka menegakkan diagnosa hipertensi renovaskuler (8). Pielogram intravena dapat memperlihatkan kelainan-kelainan semu (falsely abnormal) I1,4 % pada hipertensi esensial dan normal semu (falsely normal) 16,7% pada hipertensi renovaskuler. Pemeriksaan "rapid sequence pyelogram" sering digunakan sebagai pemeriksaan pendahuluan untuk menegakkan diagnosa hipertensi renovaskuler (2, 8, 15). Pemeriksaan "rapid sequence pyelogram" menunjukkan hasil positif lebih dari 70% pada hipertensi renovaskuler, dengan positip semu 8 sampai 15% (2). Tiga dari I0 pasien (no. 2, 4, 7) memperlihatkan kelainan pada pielogram intravena : ginjal kecil dengan perbedaan 2 cm, nefrogram terlambat. Pielogram intravena tidak dapat digunakan sebagai pemeriksaan pendahuluan untuk menegakkan diagnosa hipertensi renovaskuler. Selama Bagian Radiologi RSHS belum dapat melakukan pemeriksaan "Rapid Sequence Pyelogram", menurut hemat penulis pielogram intravena masih diperlukan untuk mengetahui adanya pielonefritis kronik unilateral atau bilateral dan obstruksi uropati. 20

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

• Pemeriksaan arteriografi renal selektif.

Arteriografi memegang peranan penting untuk menegakkan diagnosa penyakit-penyakit renovaskuler, membantu evaluasi lesi-lesi stenotik arteri renalis dan seleksi untuk tindakan pembedahan (8). Lesi-lesi stenotik dapat mengenai cabang utama dan segmental dari arteri renalis atau cabang-cabang proksimal terhadap arteri arcuatae. Etiologi penyakit renovaskuler dapat diperkirakan berdasarkan kriteria arteriogram. Kriteria arteriogram atherosclerosis; plaque-like irregularities of the renal artery; tapered stenosis or occlusion; eccentric narrowing; calcification ; primary involvement of the orifice or proximal portions of the renal artery; evidence of atherosclerosis in other abdominal vessels. Kriteria arteriogram dari fibromuscular hyperplasia : long and smooth narrowing ; long irregular and beaded narrowing; discrete and web-like stenosis; involvement of the mid and distal portions of the renal artery. Stenosis arteri renalis dapat unilateral maupun bilateral. Penentuan derajat stenosis sangat penting untuk tindakan-tindakan pembedahan. Klasifikasi derajat stenosis menurut CSRH (Cooperative Study of Renovascular Hypertension): stenosis kurang dari 25%; antara 25 sampai 50%; antara 50 sampai 80% dan stenosis komplit lebih dari 80%. Pemeriksaan aortogram dikerjakan pada semua pasien dan tidak ditemukan kelainan-kelainan pada dinding aorta abdominalis, maka kemungkinan aterosklerosis sebagai penyebab hipertensi renovaskuler dapat disingkirkan. Pemeriksaan arteriografi renal selektif hanya dilakukan pada 6 pasien. Arteriogram memperlihatkan lesi-lesi stenotik dari arteria renalis diduga akibat penyakit fibromuskuler. Pasien no. 1 menunjukkan lesi stenotik bilateral. Lesi stenotik arteria renalis kanan mungkin bukan penyebab hipertensi, karena pielogram maupun pemeriksaan radio-isotop masih normal. Derajat stenosis arteria renalis kanan mungkin lebih ringan dari derajat stenosis arteria kiri. Dalam menghadapi pasien-pasien demikian pemeriksaan renin sangat penting. Lesi stenotik tidak selalu sebagai penyebab hipertensi renovaskuler, tergantung dari derajat stenosisnya. Pada seri 6 pasien tidak ditentukan derajat stenosis karena kesulitan teknik. RINGKASAN Sepuluh hipertensi berat, umur rata-rata 25 tahun, diduga klinis hipertensi renovaskuler. Penurunan perfusi ginjal pada renogram dan sidikan ginjal ditemukan pada semua pasien. Lesi stenotik arteri renalis dicurigai pada 6 dari 10 pasien dengan arteriografi renal selektif. Hipokalemi dengan serum K + kurang dari 3,5 meq/L ditemukan pada 5 dari 6 pasien dengan lesi stenotik. Pemeriksaan renin tidak dilakukan pada semua pasien. Renografi dan sidikan ginjal dapat digunakan sebagai pemeriksaan pendahuluan (screening test) untuk menegakkan diagnosa hipertensi renovaskuler. KEPUSTAKAAN I:Pickering G: Hypertension : Causes, consequences & management: London, Churchill, 1970: 2:Papper S: Clinical nephrology: Boston: Little Brown & Co:, I97I: 3:Simon et al: Clinical characteristics of renovascular hypertension: JAMA 1972; 220: I209-1218:

4:Bourgoignie et al: Renovascular hypertension. Arch Intern Med 1973; 13I: 596-60I: 6: Spazk RF, Berg S: Renal trauma and hypertension, The role of renin: Arch Intern Med 1976; 136: I097-1I00: 7:De Zeeuw et al: Nephroptosis and hypertension. Lancet 1977; : 213-215: 8. Bookstein et al: Radiologic aspects of renovascular hypertension: Aims and methods of the Radiology Study Group: JAMA 1972; 220 : 1214-1224: Ibid. Radiologic aspects of renovascular hypertension: The role of urography in unilateral renovascular disease: JAMA I972; 220 1225-1230: Ibid: Radiologic aspects of renovascular hypertension. Appraisal of arteriography: JAMA 1972; 22I : 368-374: 9. Luhulima FL: Renografi: Kursus Pendahuluan Nuclear Medicine: , BATAN 1968: 10. Luhulima FL: Diagnosis dan terapi dengan radio-isotop di Bandung: 1969: 11. Luhulima FL: Radio-isotop renography: Ropanasuri 197I; 4(1) 3-9: 12. Luhulima FL: Radio-isotop renography dan scintigraphy dalam diagnosa penyakit-penyakit ginjal: Kumpulan naskah ilmiah pada Ulang Tahun ke I5 Fak: Kedokteran UNPAD, 1972: 13. Britton KE, Brown NJG: Clinical renography: London: Lloyd Luke Medical Books, 1971: 14:Joekes AM: Isotopes and the kidney: Brit Med Bull 1972; 28: 200-204: 15: Hunt JC, Strong CG: Renovascular hypertension: Mechanism, natural history and treatment: In: Laragh JH ed: Lazagh's hyperten -

sion manual: I974; 399-448: 16:Goldman AG, Varady PD, Franklin SS: Body habitus and serum cholesterol in essential hypertension and renovascular hypertension: JAMA 1972; 221: 399-383: 17. Perera GA, Haelig AW: Clinical characteristics of hypertension associated with unilateral renal disease: Circulation 1952; 6 : 549552: 18. Smithwick RH. Surgery in the treatment of hypertension of adrenal and renal origin. In : Moxer JH, ed: hypertension:First Hahnemann Symposium of Hypertensive Disease. Philadelphia : WB Saunders Co:, 1950, 633-640: 19. Burbank MK et al: Radio-isotope renography: Diagnosis of renal arterial disease in hypertensive patients: Circulation 1963; 27: 328-338: 20.Brunner et al: Essential hypertension, Renin and aldosteron, Heart attacks and strokes: N Engl J Med 1972; 286: 44I-449: 21: Shapiro AP et al: Renal artery stenosis and hypertension : Observation on current status of therapy from a study of 115 patients: Amer J Med 1969; 47: 175-193: 23:Taplin GV et al: Radio-isotope renogram, external test individual kidney function and upper urinary potency: J Lab Clin Med 1956; 48: 886: 25:David MW et al: Excretory urography in renovascular hypertension: AJR 1966; 98: 1I4: 26. Natasoeria LW: Renografi: Paper akhir pendidikan keahlian Ilmu Penyakit Dalam: Bandung, 1975: 27. Rhys Davies E: Topographical scintigraphy of the kidney: Brit Med Bull 1972; 28: 205-208: 28:Quinn JL, Maynard CD: Radiologic Clin North Am 1965; 3: 65-74:

Captagon ® lncreases mental drive and working capacity

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

21

Hipertensi Merupakan Problema di Masyarakat dr. A. Guntur Hermawan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Pendahuluan. : Dengan kemajuan tehnologi di abad ini, kematian yang disebabkan penyakit infeksi berkurang sedang penyakit sistem kardiovaskuler terus meningkat. Berkurangnya penyakit infeksi ini kiranya disebabkan beberapa faktor yaitu : - Perbaikan sosioekonomi masyarakat. - Pemberantasan kuman penyakit yang efektif disertai dengan tindakan pencegahan penularan penyakit yang lebih baik. - Diketemukannya obat-obat antibiotika yang baru. - Meningkatnya penyuluhan kesehatan dan majunya promosi pengetahuan kesehatan. Pada saat ini di negara yang maju, penyakit sistem kardisvaskuler merupakan penyebab kematian yang paling utama (1). Penyakit sistem kardiovaskuler yang pada saat ini merupakan masalah di masyarakat yang perlu segera ditangani adalah penyakit tekanan darah tinggi. Mengingat prevalensinya cukup tinggi dan pada umumnya sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa dirinya menderita tekanan darah tinggi, kadang-kadang tekanan darah tinggi ini diketemukan secara kebetulan waktu penderita datang ke dokter untuk memeriksakan penyakit lain: Di Indonesia prevalensi tekanan darah tinggi cukup tinggi, meskipun tidak setinggi di negara-negara yang sudah maju, yaitu sekitar 10% (2,3,4): Sedangkan WHO memperkirakan bahwa 20% dari umat manusia yang berusia setengah baya menderita tekanan darah tinggi (5) Bila penyakit tekanan darah tinggi tidak diobati, tekanan darah semakin meningkat dengan bertambahnya umur penderita, dan tekanan darah yang terus meningkat dapat memberikan komplikasi pada jantung, ginjal dan otak penderita. Oleh sebab itu penyakit tekanan darah tinggi harus segera di tanggulangi. Usaha menanggulangi penyakit tekanan darah tinggi ini cukup serius baik di dalam maupun di luar negeri, bahkan Hari Kesehatan Sedunia 7 April 1978 mengambil tema Down with high blood pressure (5). Penyebab tekanan darah tinggi Ada berbagai-bagai pendapat dan teori mengenai penyebab tekanan darah tinggi, namun pada umumnya berpendapat (6) bahwa hanya sebagian kecil (20%) dapat diketahui penyebabnya yaitu :penyakit ginjal, tirotoksikosis, coarctasio aorta, 22

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Cushing syndrome, tumor glandula suprarenalis. Sebagian besar (80%) tidak diketahui dengan pasti penyebabnya dan disebut tekanan darah tinggi esensial. Banyak pendapat yang dikemukakan tentang penyebab tekanan darah tinggi esensial ini, di antaranya menyatakan bahwa tekanan darah tinggi esensial tidak disebabkan satu macam sebab,akan tetapi sebagai akibat kompleks faktor-faktor yang satu sama lain saling berkaitan (3,4): Ada kemungkinan tekanan darah tinggi esensial sudah dimulai sejak anak-anak, meskipun sekarang belum ada bukti-bukti yang meyakinkan. Bila hal tersebut dapat dibuktikan betul maka kita dapat mengadakan prevensi sejak kanak-kanak (4). Beberapa variabel telah banyak diselidiki dan kemungkinan ada hubungannya dengan terjadinya tekanan darah tinggi di masa mendatang antara lain : – – – – – – – –

Tekanan darah itu sendiri: Umur. Frekuensi nadi Kadar gula dalam plasma: Kadar kolesterol dalam plasma. Intake garam yang terlalu tinggi: Berat badan yang berlebihan: Cara hidup yang tidak teratur dan selalu tergesa-gesa.

Menurut WHO penyebab tekanan darah tinggi esensial berkaitan langsung dengan "PERADABAN HIDUP" (5). Makin modern suatu kehidupan dituntut konsekuensi penggunaan waktu yang serba cepat, segalanya selalu harus cepat sehingga kehidupan selalu tergesa-gesa. Akibatnya ketenangan dan ketenteraman kehidupan berkurang. Ini merupakan salah satu faktor yang penting untuk terjadinya penyakit tekanan darah tinggi. Tetapi penyebab-penyebab yang pasti sampai sekarang ini belum dapat di ketemukan (5). Tanda-tanda & komplikasi tekanan darah tinggi Menurut kriteria WHO penderita dikatakan mempunyai tekanan darah tinggi bila tekanan darah sistolik sama atau lebih besar dari 160 mmHg, tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 95 mmHg (4). Gejala yang dirasakan oleh penderita tekanan darah tinggi sangat individual sekali; kadang-kadang terasa : - Pusing-pusing di seluruh kepala dan kadang-kadang sampai terjadi muntah-muntah: - Rasa sakit dan kaku pada kuduk/leher bagian belakang.

Penderita iritabel, mudah tersinggung dan mudah marah — Tetapi kadang-kadang penderita tidak merasa apa-apa: Tanpa pengobatan yang memadai, tekanan darah tinggi dapat menyebabkan komplikasi berupa : pembesaran jantung yang dapat berakhir dengan kegagalan jantung ; iskemia / infark jantung yang sering menyebabkan kematian mendadak; perdarahan/gangguan peredaran darah otak; kegagalan fungsi ginjal yang dapat berakhir dengan kematian akibat uremia.

waktu ( 'kemrungsung' ), sehingga dapat mengganggu kestabilan emosi 5. Hendaknya mengingat risiko-risiko yang tinggi untuk penyebab terjadinya tekanan darah tinggi misalnya : merokok kolesterol dan kegemukan. 6. Bagi seseorang yang telah menderita tekanan darah tinggi, di anjurkan memeriksakan diri ke dokter secara kontinyu dan tiga atau enam bulan sekali memeriksakan darah di laboratorium.

Pedoman untuk mencegah tekanan darah tinggi. 1 Batas terendah untuk tekanan darah tinggi adalah 160/ 90mmHg walaupun tingkat ini belum memerlukan pengobatan, tetapi sebaiknya diturunkan menjadi 140/90 mmHg.

1

2 Seseorang yang umurnya lebih dari 40 tahun sebaiknya sering melakukan pemeriksaan tekanan darah tinggi.

3

3. Jagalah kondisi badan agar tetap optimal dan berat badan janganlah berlebihan. 4. Cara hidup yang teratur dan gunakan waktu seefektif mungkin, janganlah terlalu tergesa-gesa dalam menggunakan

KEPUSTAKAAN.

2:

4. 5. 6.

Moch: Saleh. Kelainan Cardiovasculair pada usia lanjut.Geriatri I, Semarang 1977, Boedhi Dharmoyo : Diagnose dan penanganan payah jantung: Simposium penyakit Jantung Semarang 1979: I mam Parsudi, A: Epidemiologi Hypertensi: Simposium Hypertensi: Persatuan Ahli Penyakit Dalam, Padang, Desember 1977: I mam Parsudi: A : Penyakit Jantung Hypertensi: Simposium Penyakit Jantung, Semarang, 21 April 1979: Pertemuan WHO tentang hypertensi: Pharos Belletin no : 4—I978: Maegraraith B:G: and Giller H:M : Management and Treatment of Tropical Disease , 197I:

Kalender Kegiatan Ilmiah

27 — 30 Agustus I980 Simposium Peningkatan Penggunaan Air Susu Ibu ke I : Manado Tempat Tema : Dengan ASI dan rehidrasi, diare diatasi, kematian tidak terjadi,.

25 — 27 Septermber I980 Simposium Penelitian Tumbuhan Obat III Tema : Peranan obat tradisional dalam meningkatkan dan meratakan pemeliharaan kesehatan masyarakat. : Kampus Universitas Gajah Mada, Yoyakarta . Tempat : 1. Acara ilmiah : — presentasi kertas kerja Acara hasil penelitian tentang tumbuhan obat 2. Kongres Perhimpunan Peneliti Bahan Obat Alami ke I. Pendaftaran : dialamatkan kepada Sekretariat Panitia Penyelenggara Simposium Penelitian Tumbuhan Obat III Bagian Biologi Farmasi, Fakultas Farmasi UGM Sekip Utara — Yogyakarta. 6.000, Uang pendaftaran Rp.

23 — 27 September 1980 Kongres Nasional ke XIV Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) dan Peringatan Tridasawarsa PDGI Tempat : Balai Sidang, Jakarta Tema : Pengembangan peranan dokter gigi dalam mengisi pembangunan Nasional di bidang kesehatan. Acara : acara ilmiah, sidang organisasi, panel diskusi, Pekan Kesehatan Gigi, Reuni warga PDGI, Pertemuan Ikatan peminat/keahlian, darmawisata/olahraga, Pameran alat dan perlengkapan kedokteran gigi, lomba foto kesehatan gigi. Ketua : drg. Hendro Tjahjono Sekretaris : drg. Josef Hadisutirto Sekretariat : FKG Universitas Prof. Dr. Moestopo (beragama) JL Hang Lekir 1 No. 8, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan. 17 — I9 Nopember I980 Kongres Nasional ke II Perhimpunan Neurologi Psikiatri Neurochirurgi lndonesia Tema : Perhimpunan Neurologi Psikiatri Neurochirurgi (PMPNCh) dan pembangunan dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat. Tempat : Gedung Pusat Pengembangan Teknologi Mineral JI. Jendral Sudirman 623 — Bandung Sekretariat : JI. LL. RE. Martadinata No. I1 Bandung.

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

23

Penyakit Jantung Hipertensi dr. Benyamin Widjajakusuma Sub-Bagian Kardiovaskuler, Bagian llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr. Hasan Sadikin Bandung

PENDAHULUAN Hipertensi menyebabkan dua masalah penting pada jantung 1. Hipertensi menyebabkan pembesaran ventrikel kiri yang disusul dengan kegagalan jantung. 2. Hipertensi mempercepat timbulnya proses aterosklerosis dan menyebabkan penyakit jantung koroner. Kapan seorang dengan hipertensi akan jatuh dalam kegagalan jantung tidak dapat diketahui dengan pasti. Seorang penderita hipertensi kronik walaupun tekanan darahnya tinggi :, dapat hidup bertahun-tahun tanpa terjadi komplikasi pada jantung; sedangkan seorang dengan pheochromocytoma, glomerulonefritis akuta, atau toxemia gravidarum dapat dengan mudah jatuh dalam kegagalan jantung walaupun tekanan darahnya tidak begitu tinggi. Jadi agaknya tidak ada hubungan langsung antara tingginya tekanan darah dengan terjadinya kegagalan jantung, dan kegagalan jantung bukanlah suatu komplikasi yang harus terjadi pada hipertensi. Anggapan dulu bahwa penyakit jantung hipertensi yang sudah menimbulkan kegagalan jantung, mempunyai prognosis yang buruk, tidak selalu benar. Ternyata dengan menurunkan tekanan darah arteriil, fungsi jantung menjadi baik kembali. Hal yang sama dapat dijumpai pula pada penyakit jantung koroner yang terjadi akibat hipertensi. Frohlich dkk. menyelidiki 20 penderita hipertensi dengan keluhan angina pektoris; pada pemeriksaan angiografi koroner ternyata tidak terdapat penyumbatan A. koronaria. Keadaan ini membuktikan bahwa perubahan-perubahan hemodinamika menyebabkan gangguan fungsi dan oksigenisasi miokard dan menimbulkan keluhan angina pektoris, keluhan-keluhan tersebut menghilang dengan diturunkannya tekanan darah. Melihat pengamatan-pengamatan di atas, kedua kelainan jantung akibat hipertensi—kegagalan jantung dan aterosklerosis — merupakan suatu hal yang komplex. Dalam artikel ini akan dijelaskan klasifikasi dan patofisiologi penyakit jantung sebagai akibat dari hipertensi esensial. KONSEP HEMODINAMIK Tekanan darah arteri adalah sebagai kerja dari : 1. Cardiac output 2. Tahanan perifer 3. Darah sendiri 24

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Faktor darah pada penderita hipertensi dan orang normal kurang lebih sama, jadi perbedaan ini dapat diabaikan. TabeI I : Perubahan haemodinamika pada berbagai hipertensi.

Hypertension

Heart Rate

Cardiac Output

Stroke Volume

Total Peripheral Resistance

Labile (borderline, juvenile) Essential Mild Moderate Severe With congestive heart failure Coarctation of aorta Renal arterial disease Renal parenchymal disease No anemia or renal failure Renal failure With anemia correction Primary aldosteronism Pheochromocytoma N = normal atau tidak berubah.

Pada tabel I terlihat bahwa penderita dengan hipertensi yang labil (Borderline) cardiac output dapat menaik dan tahanan perifer bisa normal. Pada coarctatio aortae cardiac output meninggi tapi jumlah tahanan perifer dapat normal atau meninggi. Pada orang normal (normotensi) cardiac output bisa menaik dan jumlah tahanan perifer menurun. Laporan-laporan dari banyak penyelidikan juga menyebutkan bahwa jumlah tahanan perifer bukan lagi merupakan faktor hemodinamika yang utama dalam menerangkan hipertensi. Dari penyelidikan Frohlich pada 200 penderita hipertensi didapatkan tekanan darah arteriil dan jumlah tekanan perifer (TPR) menaik secara progresif dan nyata. Denyut jantung lebih cepat pada penderita hipertensi daripada orang normal, tapi denyut jantung ini (heart rate) tidak menunjukkan perbedaan yang nyata di antara penderita hipertensi (lihat gambar D. Bila sudah ada pembesaran atrium kiri maka denyut jantung akan menurun dan cardiac output menetap. Selanjutnya bila

sudah ada pembesaran ventrikel kiri maka cardiac output menurun bersama dengan denyut jantung Gambar I

Perbandingan denyut jantung; jumlah tahanan perifer diantara orang normal dan hipertensi.

KLASIFIKASI : Berdasarkan penyelidikan-penyelidikan di atas, Frohlich membagi kelainan jantung akibat hipertensi menjadi empat tingkat : Tingkat I : Besar jantung masih normal, belum ada kelainan jantung pada EKG atau radiologi. Tingkat II : Kelainan atrium kiri pada EKG dan adanya suara jantung ke 4(atrial gallop) sebagai tanda dari permulaan hipertrofi ventrikel kiri. Tingkat III : Adanya hipertrofi ventrikel kiri pada EKG dan radiologis. Tingkat IV : Kegagalan jantung kiri. FUNGSI VENTRIKEL KIRI PADA PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI :

Pembesaran dari atrium kiri pada pemeriksaan EKG (tabel 2), berhubungan erat dengan adanya atrial (presystolic) gal1op rhythm (suara jantung ke-4 — S 4). Kelainan atrium kiri ini tidak dapat diartikan bahwa gangguan fungsi jantung pada hipertensi pertama-tama menyerang atrium kiri, tetapi karena adanya hipertrofi ventrikel kiri yang berhubungan dengan menurunnya ventricular compliance. Dalam keadaan ini atrium kiri memompa darah ke dalam ventrikel kiri yang mempunyai compliance yang sudah berkurang. Jadi pembesaran atrium kiri ini sebagai respons terhadap kelainan veritrikel. Tabel II

:

Kriteria yang dipakai untuk pembesaran atrium kiri dan ventrikel.

PEMBESARAN ATRIUM KIRI : 1. 2. 3. 4.

Terminal atrial force Vi ≤ — 0,04 mm sec Bipeak interval (gelombang P yang dalam ) ≥ 0,04 secg Ratio P-wave duration dan PR segment pada lead II ≥ 1,6 Gelombang P pada lead II ≥ 0,3 m V atau 0,12 sec:

PEMBESARAN VENTRIKEL KIRI : 1: Foto thorak : Ungerleider index ≥+ 15% 2: Ungerleider index ≥+ 10% + kelainan EKG A. Gelombang R tertinggi dan S terdalam pada precordial lead lebih dari 4,5 m V: B. Left ventricular strain C. Frontral ≤ 0° plane Q RS vector axis 3: Semua kelainan EKG (2 A+B+C):

Bila keadaan ini berjalan terus maka akan timbul pembesaran dan hipertrofi ventrikel kiri, fungsi ventrikel kiri akan menurun dengan cepat, kerja jantung (Cardiac Work) bertambah dan cardiac output akan terus menurun sampai timbul kegagalan jantung:

Pada tahun-tahun terakhir ini banyak penyelidikan tentang hipertrofi ventrikel kiri sebagai akibat dari kenaikan beban kerja pada hipertensi. Dengan adanya hipertrofi ini sebenarnya apakah ventrikel kiri akan bekerja lebih baik, normal atau lebih jelek ? Tapi akhir-akhir ini diketahui bahwa bila hipertensi diobati secara baik maka jarang sekali mengakibatkan kegagalan jantung. Bagaimana hubungan kegagalan jantung akibat hipertensi dengan penyakit jantung koroner ? Cohn dkk. pada otopsi penderita hipertensi mendapatkan kelainan arteria koronaria lebih banyak pada penderita dengan kegagalan jantung daripada yang belum menunjukkan kegagalan jantung (2). Pada penyelidikan terdahulu didapatkan bahwa penderita hipertensi dengan kegagalan jantung mempunyai prognosis yang lebih jelek. Untuk menjawab pertanyaan ini Cohn dkk. menyelidiki pria hipertensi yang disertai atau. tanpa kegagalan jantung. Semuanya mempunyai gambaran EKG dan radiologik yang sama, ialah hipertrofi ventrikel kiri. Pada golongan dengan kegagalan jantung, LVFP (left ventricular filling pressure) meninggi sedangkan pada group lain normal. Cardiac Index, LV End Diastolic Volume (LVEDV) dan pembesaran ventrikel kiri semua sama. Jadi mungkin L.V. Compliance pada yang non-failure meninggi sedangkan pada group lain menurun. Dengan memakai nitroprusside I.V. didapatkan : LVFP menurun secara drastis sampai normal pada golongan dengan kegagalan jantung sedangkan pada golongan lain menurun sampai di bawah normal. Panjang serabut otot saat diastole jelas bertambah dengan infus nitroprusside, mengakibatkan stroke volume menaik (Frank Starling Mechanism), tapi hal ini tidak terjadi pada golongan tanpa kegagalan jantung. Jadi cardiac output jelas menaik pada golongan dengan kegagalan jantung. Dari penyelidikan di atas kemungkinan mekanisme terjadinya kegagalan jantung adalah seperti yang tertera pada Gambar 2. Tekanan darah arteri menaik mengakibatkan tegangan dinding ventrikel kiri juga menaik dan dilatasi ventrikel kiri. Akibatnya kebutuhan 02 meningkat. Bila terjadi hipertrofi ventrikel kiri maka kebutuhan 02 akan menjadi normal kembali. Keadaan ini dapat berjalan bertahun-tahun tanpa keluhan. Cermin Dunia Kedokteran No. 19, I980

25

Selama hipertrofi ventrikel kiri dapat mengatasi beban jantung maka tegangan dinding ventrikel tidak menaik dan kebutuhan 02 juga tidak menaik. Bila terjadi kenaikan mendadak dari tekanan darah maka terjadi dilatasi ventrikel secara cepat tanpa adanya hipertrofi ventrikel kiri: Hal ini menyebabkan kebutuhan 02 meningkat dan terjadilah hipoxia miokard, seperti pada glomerulonefritis, toxemia gravidarum atau pheochromocytoma. Dengan adanya penyakit jantung koroner maka supply 02 ke ventrikel berkurang padahal kebutuhan 02 meningkat. Berkurangnya supply 02 ini terutama terjadi pada lapisan dalam dari miokard karena tekanan intraventrikuler yang me- meninggi. Akibat dari semuanya ini diastolik compliance nurun, tekanan ventrikel kiri pada akhir diastolik (LVEDP) meninggi mengakibatkan hipertensi pada pembuluh darah kapiler paru dan terjadilah bendungan paru-paru, hipoxemia dan hipoxia miokard akan lebih berat. Bila keadaan ini berlangsung terus maka akan terjadi kegagalan jantung kiri yang sebenarnya dapat diatasi atau dicegah dengan menurunkan tekanan darah tingginya. HUBUNGAN ATEROSKLEROSIS DAN HIPERTENSI Terjadinya aterosklerosis merupakan suatu proses yang sangat komplex. Hipertensi hanya salah satu faktor saja yang mempercepat proses ini: Pada penyelidikan FRAMINGHAM didapatkan penderita hipertensi mempunyai kecenderungan untuk terjadinya penyakit jantung koroner dan kegagalan jantung tiga kali lebih besar dari orang normal. Dowlery dkk. menyatakan bahwa tekanan darah melebihi 160/95 mm Hg mempunyai kecenderungan terjadinya penyakit jantung koroner 3 x lebih besar: Kelainan anatomi, aliran darah, diameter arteri, dan angulasi dari aliran darah mempengaruhi terjadinya lesi pada 26

Cermin Dunia Kedokteran

No. 19, 1980

dinding arteri dan menentukan terjadinya atheroma. Peninggian kadar lemak darah dan tekanan darah tinggi mempercepat timbulnya proses aterosklerosis ini. Hal ini telah dibuktikan pada percobaan binatang. Sebaliknya bila kadar lemak darah meninggi tapi tekanan darah normal atau rendah maka jarang sekali terjadi aterosklerosis ini. Seperti telah disebutkan diatas pada otopsi penderita hipertensi menunjukkan bahwa penyakit jantung koroner lebih sering terjadi pada penderita dengan kegagalan jantung daripada yang tidak disertai kegagalan jantung. Dari kenyataan-kenyataan di atas dapatlah dikatakan bahwa hipertensi yang tidak terkontrol dapat mempercepat terjadinya penyakit jantung koroner sedangkan aterosklerosis sendiri dapat mempercepat timbulnya kegagalan jantung. KESIMPULAN Kegagalan jantung bukanlah suatu komplikasi yang mutlak harus terjadi pada penderita hipertensi terutama yang berjalan secara kronik. Hipertensi sendiri mempercepat proses aterogenesis dan hal ini mempengaruhi timbulnya kegagalan jantung pada hipertensi yang tidak diobati. Bila sudah terjadi kegagalan jantung maka dengan pengobatan yang adekuat dapat diharapkan kerja ventrikel menjadi lebih baik. Pembesaran atrium kiri pada EKG dan adanya S4 pada auskultasi menunjukkan sudah adanya kelainan pada ventrikel kiri sebelum didapatkan pembesaran ventrikel kiri yang nyata pada EKG, radiologis dan klinis.

Daftar pustaka dapat diminta pada redaksi.

Penggunaan Beta-Blocker pada Penyakit Kardiovaskuler dr. Abidin A. Prawirakusumah Sub-Bagian Kardiovaskuler, Bagian Ilmu Penyakit Dalam , Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr: Hasan Sadikin Bandung

Setelah Ahlquist mengemukakan konsep pembagian reseptor sistem adrenergik dalam reseptor alfa & reseptor beta, berkembanglah penyelidikan-penyelidikan obat-obat yang secara spesifik menghambat reseptor-reseptor itu. Obat penghambat reseptor beta, atau yang sering disebut beta-blocker bersifat mengurangi atau menghilangkan efek stimulasi pada reseptor beta oleh katekolamin (noradrenalin dan adrenalin) yang dihasilkan pada ujung postganglion saraf simpatik dan pada medula suprarenalis: Dalam klinik beta-blocker antara lain digunakan untuk pengobatan beberapa penyakit kardiovaskuler dan ternyata sangat efektif (1). Di bawah ini akan dibahas masing-masing keadaan klinik yang dapat diobati/ditanggulangi dengan obat tsb. Tachiaritmia kordis Beta-blocker sangat efektif untuk pengobatan gangguan irama jantung tachiaritmia yang disebabkan meningkatnya aktivitas simpatik terhadap jantung atau oleh meningkatnya konsentrasi katekolamin oleh beberapa sebab, umpamanya pemberian digitalis, hipoksia, hipokalemi atau hipotensi (2). Pada beberapa gangguan irama jantung beta-blocker kurang efektif apabila dipakai sendiri dan harus dikombinasikan dengan obat antiaritmia lainnya: Di bawah ini terdapat daftar gangguan irama jantung yang efektif dengan hanya satu macam beta-blocker dan yang kadang harus dikombinasikan dengan obat antiaritmia lainnya: ■ Sangat efektive,

1. Sinus tachikardi 2. Atrial flater dan atrial fibrilasi dengan rapid ventrikular response: 3. Tachiaritmia oleh karena digitalis 4. Tachiaritmia timbul oleh karena latihan berat, anestesi atau pemberian katekolamin. 5. Wolff-Parkinson-White Sindrome. ■ Kombinasi dengan obat antiaritmia

1. Paroxysmal supraventricular tachycardia - dengan quinidine 2. Ventricular tachycardia — dengan quinidine atau lidocaine: Untuk memperlambat denyut nadi pada sinus tachicardi betablocker tersendiri sangat efektif, demikian juga pada atrial fla-

ter atau fibrilasi dengan rapid ventricular response, tapi biasanya dikombinasikan dengan digitalis yang menghambat perangsangan pada AV noda (1). Digitalis dapat menimbulkan gangguan irama jantung berupa atrial tachicardia dengan AV block atau ventricular extra systole, untuk mengatasi gangguan ini beta-blocker merupakan drug-of - choicc asal konscntrasi kalium dalam serum darah normal (3,4): Gangguan tachicardi sering terjadi pada kasus dengan WolffParkinson-White Syndrome; beta-blocker dapat diberikan sebagai pencegahan terjadinya tachicardia tersebut (5). Juga beta-blocker sangat efektive untuk pengobatan tachiaritmia yang menyertai suatu latihan berat, anestesi atau pemberian obat katekolamin: Pada paroxysmal supraventricular tachycardia kombinasi beta-blocker dengan quinidine sangat baik responnya, demikian juga sebagai pengobatan maintenance pada kasus postkonversi dengan defribrilator (6). Ventricular aritmia yang tidak disebabkan digitalis atau katekolamin biasanya lebih terkontrol dengan kombinasi quinidine atau xylocaine (7): Angina pektoris dan intermediate syndrome. Angina pektoris merupakan gejala yang terjadi karena ketidak seimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dengan penyediaan oksigen, umumnya oleh karena berkurangnya aliran darah melalui sistem koroner, karena meningkatnya kerja ventrikel kiri maka kebutuhan oksigen akan meningkat: Beta-blocker mengurangi kerja ventrikel kiri dengan cara (8): — mengurangi kekuatan kontraksi miokard - mengurangi kecepatan denyut ventrikel — mengurangi tahanan sistole ventrikel kiri Nitrogliserin masih tetap merupakan obat utama pada keadaan akut dan isosorbide dinitrat dapat dipakai untuk mencegah serangan angina (9): Diagnosa intermediate syndrome dibuat apabila sering mengalami serangan angina dengan tiap serangan lamanya lebih dari 15 menit atau angina decubitus atau angina dengan post miokard infark; pada keadaan ini kombinasi kedua obat nitrat dengan beta-blocker sangat baik untuk mengurangi frekuensi serangan angina, mengurangi perluasan dari infark dan pencegahan tachiaritmia atau ventrikel fribrilasi (10): Pada keadaan angina disertai kegagalan jantung yang membakat, dapat diberikan digitalis dikombinasikan dengan betablocker.

Cermin Dunia Kedokteran

No. 19, 1980

27

Akut miokard infark Pada akut miokard infark tanpa payah jantung,tanpakardiogenik shock; tanpa bradikardi atau tanpa AV block total dan terutama dalam delapan jam pertama, beta-blocker dapat dipakai untuk mengurangi perluasan infark (11, 12) dan juga untuk mencegah timbulnya payah jantung post miokard infark (11), selain itu mencegah kematian mendadak oleh karena ventricular fibrilasi. Hipertensi Lihat naskah / tulisan dalam majalah ini (halaman

9

)

Tirotoksikosis dan Penyakit jantung tiroid Gejala-gejala pada dewasa muda biasanya berupa keluhan palpitasi, tachicardi, tidak tahan akan panas, keringat pada telapak tangan, kulit merah hangat, hipertensi sistolik dengan perbedaan tekanan nadi yang besar, tremor, gugup dan mudah tersinggung; sedangkan pada orang tua gejala kardiovaskuler lebih menonjol seperti sinus tachicardi yang tidak diketahui sebabnya, atrial fibrilasi dengan rapid ventricular respons yang tidak berhasil diobati dengan digitalis, paroxysmal atrial tachicardia, multifocal atrial tachicardi, payah jantung tanpa ada kelainan jantung, timbul intoksikasi pada dosis kecil digitalis. Pada pemeriksaan kateterisasi jantung kasus penyakit jantung tiroid menunjukkan kenaikan denyut jantung, kenaikan kontraksi jantung, kenaikan dari ejeksi ventrikel kiri, kenaikan kebutuhan akan oksigen dari ventrikel dan meningkatnya aliran darah melalui sistem koroner; ini semuanya disebabkan oleh karena produksi tiroid yang meningkat. Beta-blocker khususnya mempunyai pengaruh pengobatan terhadap palpitasi, tachicardi, tremor, rasa cemas dan hiperkinesis (1). Pada orang tua, pemakaian beta-blocker sangat efektif terutama kalau disertai digitalis dan obat antitiroid (13).

Selama tidak memungkinkan tindakan operasi, pada keadaan akut penanggulangan cara medicamentosa dengan mengurangi tekanan/pulsasi dari jantung pada dinding aorta dapat mencegah kerusakan lebih lanjut atau ruptur dinding aorta. Obat yang terpilih ialah trimethaphan secara intravena, tetapi oleh karena kerja obat ini sangat pendek dan potensinya pada cairan intravena terbatas selama 24 — 48 jam, maka obat seperti guanethidine, methyldopa, reserpine atau beta-blocker dapat diberikan. Penggunaan beta-blocker pada kasus ini selain sebagai obat pembantu dari obat trimethapan juga untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dengan mengurangi stroke volume dan daya kontraksi ventrikel kiri tanpa mengurangi aliran darah pada pembuluh koroner, otak atau ginjal. Idiopathic Hypertrophic Subaortic Stenosis (IHSS). Gejala umumnya ialah angina, sesak nafas, dizziness syncope dan pembesaran ventrikel kiri. IHSS ialah kardiomiopati yang terutama mengenai septum interventrikular sehingga menyebabkan obstruksi jalan keluar darah dari ventrikel kiri. Beta-blocker tidak mengubah hemodinamik, hanya mengurangi tekanan dalam ventrikel kiri, akibatnya frekuensi angina dan sifatnya akan berkurang demikian juga dengan gejalagejala lainnya. Pheochromocytoma Tumor ini mengakibatkan bertambahnya sekresi adrenalin dan noradrenalin yang mengaktifkan kedua reseptor alfa dan beta, akibatnya terjadi hipertensi, tachicardi dan gangguan irama jantung (16). Obatnya yang tepat sebetulnya ialah phenoxybenzamine, sedangkan beta-blocker digunakan untuk mengobati gangguan irama jantung. Mengenai efek samping & kontraindikasi pemakaian betablocker, baca bagian lain dalam edisi ini (halaman 9).

Hyperdynamic Beta-adrenegic State Pada keadaan ini ditemukan ketakutan, anxietas disertai keluhan kardiovaskuler umpamanya palpitasi, dalam mana tidak diketemukan kelainan kardiovaskuler baik pada pemeriksaan fisik ataupun test lainnya. Test dengan pemberian isoproterenol menunjukkan peningkatan gejala aktivitas beta adrenergik (14).Pemberian beta-blocker akan mengurangi gejala keluhan kardiovaskuler, keadaan emosi dan tekanan darah yang tinggi (15). Dissecting Thoracic Aortic Aneurisma Terdapatnya hubungan antara lumen aorta dengan tunica media dari aorta, secara longitudinal, mengakibatkan dinding aorta menjadi rapuh kemudian dapat terjadi ruptura dan kematian oleh karena perdarahan. Gejala-gejalanya : umumnya pada orang tua atau dewasa muda pendcrita hipertensi keluhan sakit dada atau abdomen bisa menjalar ke extrimitas terdapat pulsasi sternoclavicular joint pada foto thorax terlihat distorsi aorta pada aortography akan terlihat lesi pada dinding aorta.

28

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Kesimpulan 1. Beta-blocker merupakan obat yang potent untuk pengobatan terhadap atrial aritmia dan tachiaritmia oleh karena digitalis atau penyakit jantung koroner. Joga efektif untuk menekan ventrikel extra systole karena produksi katekolamin yang meningkat seperti pada pheochromocytoma. 2. Kombinasi dengan golongan nitrat, mengurangi frekuensi dan lamanya serangan angina. 3. Mencegah perluasan daerah infark pada akut miokard infark. 4. Mencegah perluasan medial dissecting, pada dissecting thoracic aortic aneurysm. 5. Pada tirotoksikosis dan hyperdynamic beta-adrenergic state (neurocirculatory asthenia) beta-blocker baik digunakan untuk meng hilangkan gejala gangguan kardiovaskuler. 6. Mengurangi gejala dan frekuensi dari angina, sesak nafas, syncope atau dizziness pada idiopathic hypertrophy subaortic stenosis 7. Dan harus ingat bahwa pemakaian beta-blocker ada efek samping ataupun kontraindikasinya umpamanya payah jantung, bradikardi, AV block dan astma bronchial.

Daftar pustaka dapat diminta pada redaksi.

Amrinon : obat kardiotonik baru

Meskipun tahun-tahun terakhir ini pengetahuan kita mengenai perubahan-perubahan biokimia dan perubahan fisiologi pada kegagalan jantung maju dengan pesat,pengembangan obat kardiotonik tidak demikian halnya: Lebih dari 200 tahun telah lewat sejak W: Withering pertama kali menuliskan sifat-sifat farmakologik Digitalis purpurea dan menggunakannya dalam klinik. Kini keadaannya belum banyak berubah. Glikosida digitalis masih merupakan obat kardiotonik yang paling banyak dipakai dalam klinik, namun obat ini terbatas penggunaannya karena efek sampingnya: Obat kardiotonik lain yang bekerja pada reseptor–ß adrenergik miokardium seperti katekolamin, terbatas penggunannya dalam pengobatan kegagalan jantung kronik karena tidak dapat dipergunakan per oral, lama kerjanya pendek serta mempunyai sifat aritmogenik: Pencarian obat kardiotonik yang aktif pada penggunaan per oral dan mempunyai sifat-sifat unik mencapai tahap baru dengan ditemukannya senyawa-senyawa biperidin, salah satu diantaranya ialah amrinon. Farmakologi Efek inotropik positif amrinon didemonstrasikan pertama kali dalam percobaan in vitro menggunakan atrium kucing dan otot-otot:papiler yang diisolasi. Mula kerja amrinon adalah 1 menit dan efek tertinggi (peak) pada 2 menit, sedang lama kerjanya lebih dari 1 jam. Pemberian amrinon berulang kali pada preparat yang sama tidak menunjukkan takifilaksis pada respons obat. Efek inotropik juga ditemukan pada percobaan in vivo menggunakan anjing. Injeksi amrinon IV dengan dosis tunggal 0,1 – 1 mg/kg mengakibatkan peningkatan yang tergantungpada-dosis dalam kekuatan kontraksi jantung tanpa diikuti dengan perubahan yang berarti pada tekanan darah atau denyut jantung. Dengan dosis yang lebih tinggi, amrinon menyebabkan penambahan lebih jauh pada kekuatan kontraksi jantung dan penurunan tekanan darah sistolik & diastolik, serta peningkatan denyut jantung, tetapi tidak menyebabkan aritmia. Pemberian amrinon (2 – 10 mg/kg) pada anjing yang tidak dianestesi menyebabkan peningkatan kekuatan kontraksi jantung, dengan efek minimal terhadap denyut jantung, tekanan darah dan EKG Mula kerja obat ini pada pemberian per oral ialah dalam 15 menit dengan puncak pada 1 jam serta lama kerja lebih dari 5 jam: Dalam dosis inotropik, amrinon tidak menyebabkan perubahan yang berarti pada aliran darah koroner, ginjal maupun aorta, serta tidak menyebabkan perubahan fungsi ginjal, plasma atau elektrolit-urin pada anjing yang dianestesi.

Mekanisme kerja amrinon Meskipun mekanisme kerja yang tepat belum diketahui, percobaan -percobaan menunjukkan hal-hal sbb. 1. Amrinon bukan suatu β-agonist karena efek inotropiknya tidak dihambat oleh penghambat adrenergik- β seperti propranolol atau practolol. 2. Amrinon bukan suatu c-AMP modulator. 3 Tidak seperti glikosida jantung, amrinon tidak menghambat (Na + K)–ATP ase 4 Efek inotropik positif amrinon tidak disebabkan karena stimulasi feseptor histamin. 5: Hipokalsemia meningkatkan efek inotropik, sedang hiperkalsemia menghambatnya. Dari berbagai hasil penyelidikan itu disimpulkan bahwa amrinon mempunyai mekanisme kerja yang lain dari obatobat jantung lainnya Evaluasi klinik Keamanan dan toleransi: – untuk menguji keamanan • obat amrinon ini telah dilakukan percobaan pada orangorang percobaan: Pada pemberian I.V. amrinon menyebabkan pengurangan yang tergantung-dosis pada pre-ejection period, left verrtricular ejection period dan lama sistole elektromekanik total. Denyut jantung sedikit meningkat (16/menit), tekanan diastolik sedikit menurun (7 mmHg) dan tekanan sistolik sedikit meningkat: Tidak ditemukan perubahan-perubahan hematologik atau biokimia darah. Pemberian oral (0,3 - 2,4 mg/kg) pada sukarelawansukarelawan yang sehat menyebabkan peningkatan tekanan nadi (pulse pressure) dan pengurangan interval waktu sistolik tanpa perubahan yang berarti pada denyut jantung dan atau tekanan darah: Tapi dengan dosis 2,4 – 3,4 mg/kg tekanan darah akan menurun dan denyut jantung meningkat. • Pada penderita kegagalan jantung. – Amrinon telah dicoba pada penderita kegagalan jantung Kelas III–IV (the New York Heart Ass. Classification) penderita lelaki maupun wanita, umur antara 45 – 82 tahun. Kegagalan jantung mereka terutama akibat kardiomiopati idiopatik atau penyakit pembuluh darah koroner: Kegagalan jantung tsb. tidak dapat dikontrol dengan terapi konvensional (diuretik, digitalis, vasodilator) Meskipun demikian, obat-obat jantung tsb. (digoxin, diuretika, kalium, antiaritmia, antikoagulansia dll.) tetap diberikan, tetapi ditambah dengan amrinon. Pemberian secara IV bolus 0,75 – 3,5 mg/kg menyebabkan meningkatkan cardiac output, left ventricular dp/dt dan stroke work index:: Tekanan ventrikel kiri dan tekanan diastolik, pulmonary capillary wedge pressure dan tekanan atriurn kanan, semua menurun. Pemberian oral pada pasien-pasien di atas juga memberikan respons hemodinamik yang memuaskan. Pada beberapa penderita kegagalan jantung yang berat sekali, pemberian amrinon dalam dosis tinggi menyebabkan trombositopenia: Efek samping ini hilang setelah pemberian obat dihentikan: Diperkirakan bahwa efek samping ini disebabkan karena formulasi amrinon yang kurang stabil, maka kini terus dicari formulasi yang tepat untuk obat kardiotonik ini: ( Trends in Pharmacological Sciences Cermin Dunia

February 1980, 143—145)

Kedokteran No. 19, 1980

29

Uji Gerak Badan dr. V. Sutarmo Setiadji, dr. B. Gunawan Bagian Ilmu Faal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

PENDAHULUAN. Bekerja dan bergerak merupakan fungsi tubuh. Untuk bekerja dan bergerak diperlukan energi. Energi diperoIeh tubuh dari pembakaran zat makanan oIeh oksigen. Untuk memperoleh zat makanan, orang cukup hanya dengan makan sehari tiga kali. Hal ini disebabkan karena zat makanan dapat disimpan dalam sel-sel tubuh dalam jumlah yang cukup. Lain halnya dengan oksigen yang tidak dapat disimpan. Oksigen harus selalu diambil dari udara dengan perantaraan paru, darah dan sistem peredaran darah. Pada taraf kerja tertentu diperlukan sejumIah oksigen tertentu. Makin tinggi taraf kerja, yang berarti makin banyak jumlah energi yang diperlukan, makin banyak pula jumIah oksigen yang diperlukan. Kemampuan tubuh untuk menyediakan oksigen, disebut kapasitas aerobik, terutama bergantung kepada fungsi sistem pernapasan, darah dan sistem kardiovaskuler. Dari ketiga sistem tersebut, yang hubungannya dengan konsumsi oksigen paling linear iaIah sistem kardiovaskuler. Bahkan pada beberapa cara uji gerak badan, frekuensi denyut nadi merupakan satu-satunya parameter yang dijadikan ukuran untuk meniIai hasiI uji gerak badan tersebut (1). Dalam tuIisan ini akan diuraikan secara sipintas lalu beberapa prinsip, kegunaan dan cara uji gerak badan. Mudah-mudahan bermanfaat bagi para pembaca. PROSES AEROBIK DAN PROSES ANAEROBIK. Dalam pembentukan energi, terdapat dua macam proses yang dapat ditempuh, yaitu proses aerobik, proses yang memerlukan oksigen; dan proses anaerobik, proses yang tidak memerlukan oksigen. Pada proses aerobik terjadi proses pembakaran yang sempuma. Atom hidrogen dioksidasi menjadi HzO dan atom karbon dioksidasi menjadi COz. Sisa metabolisme tersebut dikeIuarkan dari tubuh melalui proses pernapasan . Energi yang diperoIeh dari proses aerobik ini tidak dapat langsung digunakan otot sebagai sumber energi untuk mengeEnergi tersebut dengan proses lebih lanjut digunakan rut. untuk sintesis ATP (adenosine triphosphate) dan senyawasenyawa berenergi tinggi yang lain. Senyawa-senyawa tersebut senyawa yang dapat menyimpan energi dalam merupakan jumlah yang besar. Proses pemecahannya yang tidak memerIukan oksigen dengan menghasilkan energi yang besar itu merupakan proses anaerobik. Energi yang dihasilkan dari peme 30

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

cahan ATP ini dapat digunakan sebagai sumber energi untuk mengerut oleh otot (2,3). Proses aerobik dan proses anaerobik tersebut dalam tubuh selalu terjadi bersama-sama dan berurutan. Hanya berbeda intensitasnya pada jenis dan tahap kerja tertentu. Pada kerja berat yang hanya berlangsung beberapa detik saja, dan pada permulaan kerja pada umumnya, proses anaerobik Iebih menonjol daripada proses aerobik. Pada keadaan kerja tersebut, sistem kardiopuImonal beIum bekerja dengan kapasitas yang diperlukan. Untuk penyesuaiannya, diperlukan waktu. Dengan demikian oksigen yang tersedia tidak mencukupi. Maka keperluan akan energi terutama dicukupi dengan proses anaerobik. Pada keadaan kerja tersebut terdapat "hutang" oksigen. "Hutang" ini akan dibayar sesudah berhenti bekerja, sehingga orang sesudah berhenti bekerja masih terengah-engah dan denyut jantungnya masih cepat. Bila pekerjaan diteruskan dengan taraf kerja yang tetap, refleks-refleks tubuh akan mengatur fungsi sistem kardiopuImonal untuk mencukupi jumlah oksigen yang diperlukan, sehingga dicapai kerja steady-state. Pada kerja steady-state ini jumlah oksigen yang diperlukan tetap jumIahnya dari waktu ke waktu (2,3). Bila taraf kerja ditingkatkan lagi dengan menambah beban kerja, pada saat ditingkatkan tersebut terjadi "hutang" oksigen lagi dan kembaIi proses anaerobik Iebih menonjoI. Dan bila taraf kerja dipertahankan lagi pada taraf yang baru ini, akan terjadi lagi kerja steady-state tetapi pada taraf yang lebih tinggi. Jumlah oksigen yang diperlukan pada taraf kerja yang lebih tinggi ini juga lebih besar. Bila taraf kerja dinaikkan secara bertahap demikian dengan setiap kali menambah beban kerja, suatu saat seluruh kapasitas sistem kardiopulmonal terpaksa dikerahkan untuk memenuhi keperluan akan oksigen. Dalam hal demikian berarti kapasitas aerobik maksimal telah dicapai. Bila beban kerja dinaikkan lagi, tubuh tidak dapat lagi menambah persediaan oksigen. Maka kembali proses anaerobik akan Iebih menonjol daripada proses aerobik. Taraf kerja demikian tidak boleh dipertahankan dalam waktu yang cukup lama (beberapa menit) karena persediaan tenaga dalam tubuh akan habis dan orangnya mengalami exhaustion (2). Proses anaerobik merupakan proses oksidasi yang tidak sempurna. Salah satu sisa metabolismenya ialah asam Iaktat. Maka biIa proses anaerobik meningkat, kadar asam laktat darah juga meningkat.

BUGARBADAN (PHYSICAL FITNESS). Bugarbadan sering didefinisikan sebagai kemampuan tubuh untuk memikul tugas sehari-hari dengan penuh semangat dan kewaspadaan, tanpa menderita kelelahan yang berarti, bahkan masih mempunyai cadangan daya kerja untuk menikmati masa Iuang dan menghadapi hal-hal yang tidak terduga. Seseorang dikatakan bugar (fit), kalau cadangan daya kerja alat-alat tubuhnya sebagai unsur penunjang bugarbadan, cukup besar. Yang disebut unsur penunjang bugarbadan ialah kekuatan otot, ketahanan otot (muscle endurance), ketahanan sistem kardiovaskuler (cardiovascular endurance), kelenturan jaringan (flexibility, mobility), ketrampilan, ketangkasan, dIl. Masingmasing unsur tersebut dapat dilatih secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk meningkatkan kapasitas daya kerjanya (4). DaIam melaksanakan tugas tertentu, kapasitas daya kerja alat dan sistem tubuh tidak seluruhnya dikerahkan. Hanya sebagian dari daya kerja tersebut yang digunakan. Sisanya merupakan cadangan daya kerja. Misalnya saja dalam hal jantung. Tugas jantung ialah memompa darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan darah. Curah jantung (cardiac output) dalam keadaan istirahat kira-kira hanya empat liter. Kalau kita bekerja, curah jantung akan meningkat beberapa kali lipat. Pada orang yang terlatih yang bekerja habis-habisan, curah jantung dapat meningkat sampai 40 liter. Ini berarti pada orang yang terlatih jantung mempunyai cadangan daya kerja yang sangat besar (1). Kapasitas daya kerja jantung yang sangat besar itu tidak dapat diperoleh begitu saja. Perlu Iatihan gerak badan yang teratur dan lama. Perlu teratur dan lama karena jantung perlu penyesuaian anatomik. SeI-sel otot jantung oleh latihan yang teratur dan lama dapat menjadi lebih besar dan pembuluh darah jantung juga Iebih berkembang. Hal tersebut memungkinkan penyimpanan makanan yang lebih banyak dan pendarahan serta oksigenisasi jaringan yang lebih baik. Otot-otot badan yang terlatih demikian, juga akan mengalami hal yang sama (2). Proses aterosklerosis pada pembuluh darah akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Penyempitan pembuluh darah jantung akan mengurangi pendarahan jantung, dan juga mengurangi kapasitas daya kerja jantung, selanjutnya mengurangi bugarbadan pada umumnya. Jantung yang pembuluh darahnya menyempit, bila harus bekerja pada batas-batas tertentu, tidak akan mengalami gangguan. Tetapi bila beban kerjanya melewati batas tertentu, jantung memerlukan darah yang lebih banyak yang tidak dapat dipenuhi oleh pembuluh darahnya, maka jantung akan mengalami iskemia. Kelainan pembuluh darah jantung merupakan sebab kematian paling besar di dunia Barat (5). TUJUAN UJI GERAK BADAN. Tujuan diadakannya uji gerak badan ini umumnya dapat digolongkan dalam dua bagian, yaitu mengukur tingkat bugarbadan seseorang, dengan memberi nilai pada penampilannya saat diuji, atau untuk membantu menentukan ada atau tidak adanya penyakit atau penurunan daya kerja sistem kardiovaskuler-respirasi (2,5,6,7).

Dengan mengetahui tingkat bugarbadan seseorang, kita dapat menentukan program latihan yang diperlukan bila ia ingin meningkatkan bugarbadannya, atau menilai hasil latihan atau pengobatan bila sebeIumnya telah dilakukan uji gerak badan dan diberikan program Iatihan atau pengobatan padanya. Atau memberi dan membangkitkan motivasi pada orang tersebut untuk mengikuti program latihan, program:pengobatan atau program rehabilitasi yang harus diikutinya. Untuk mendiagnosa adanya kelainan pada sistem kardiovaskuler, rekaman EKG perlu dimonitor. Dengan demikian setiap perubahan pada EKG dapat segera diketahui. CARA—CARA UJI GERAK BADAN. Uji gerak badan dapat dilakukan dengan berbagai cara. Dari tanpa alat sama sekali atau hanya dengan alat yang sangat sederhana, sampai dengan menggunakan alat yang serba modern dan sophisticated: Yang sederhana misalnya dengan menggunakan gerakan sehari-hari yang biasa dilakukan atau yang biasa diberikan pada pelajaran gerak badan, misalnya saja berjalan cepat, lari, mendorong, telentang-duduk, membungkuk, lompat, dll. Contoh uji gerak badan demikian ialah uji PQ (Physical Quotient) yang diajukan oleh Gooding (8). Cara kedua .ialah dengan naik-turun bangku atau tangga. Cara ini sering dilakukan di laboratorium yang sederhana. Tidak memerlukan banyak alat dan ruang besar. Monitoring pada cara terdahulu dan naik turun bangku ini sekarang dimungkinkan dengan adanya sistem telemetri. Cara yang ketiga ialah dengan menggunakan alat ergometer sepeda dan ban berjalan (tteadmill). Cara ini sangat baik karena beban kerja dapat diukur dan diatur dengan sangat teIiti. Lagi pula EKG dan tekanan darah orang yang sedang diuji dapat dimonitor secara langsung. Cara ini, terutama yang menggunakan ban berjalan, merupakan cara yang paling ideaI saat ini. Gerakan yang diperlukan juga gerakan yang biasa dilakukan oleh setiap orang, yaitu berjalan cepat dan berlari, sehingga orang sebelum diuji tidak perlu dilatih secara khusus lebih dahulu. Pengumpulan udara ekspirasi untuk keperIuan analisis untuk mengetahui oksigen yang dikonsumsi dan CO2 yang terbentuk, juga mudah dilakukan (2,7). Untuk mengetahui teknik pengukurannya yang lebih terperinci, kami anjurkan para pembaca untuk membaca bukubuku yang memuat hal-haI di atas atau khususnya buku yang namanya terdapat dalam daftar kepustakaan. Gerakan-gerakan yang digunakan dalam uji gerak badan, sebaiknya gerakan-gerakan yang meIibatkan sebagian besar otot-otot tubuh. Makin banyak otot-otot tubuh yang terlibat, makin baik (5). Dan seperti tadi sudah dijelaskan, bahwa gerak badan terutama akan menjadi beban sistem kardiovaskuler, maka parameter-parameter yang perlu diperhatikan, bahkan kalau mungkin dimonitor, ialah parameter sistem kardiovaskuler. Juga gejala-gejala yang mungkin timbul pada waktu uji gerak badan yang menyangkut gangguan fungsi sistem kardiovaskuler. Sebelum kita melaksanakan uji gerak badan, kita harus tahu pasti bahwa orang yang akan kita uji dapat menjalani uji gerak badan. Bila kita belum kenal keadaan orangnya, lebih baik diperiksakan lebih dahulu kesehatannya. Bila tidak terdapat indikasi kontra untuk dilakukan uji gerak badan, bolehlah orang tersebut kita uji. Juga perlu diCermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

31

ketahui adanya faktor-faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner, misalnya umur di atas 35 tahun, perokok berat, orangnya tambun, penderita diabetes melitus, tekanan darah tinggi: Dalam hal ini kita harus berhati-hati (5). SARAN—SARAN: Akhir-akhir ini, dengan meningkatnya kesadaran masyarakat

akan perlunya pemeliharaan bugarbadan dan pentingnya latihan gerak badan, permintaan masyarakat untuk menjalani uji gerak badan sangat meningkat: Alangkah baiknya bila di tiap daerah terdapat pusat uji gerak badan yang lengkap dan memadai, yang juga dapat berfungsi sebagai pusat konsultasi peningkatan dan pemeliharaan bugar badan dan pusat monitoring latihan gerak badan.

KEPUSTAKAAN 1: Karpovich PV: Physiology of muscuIar activity: PhiIadeIphia: WB Saunders Co, 1953: 2: Astrand PO, RodahI K: Textbook of work physiology. Tokyo : Mc Graw HiII Kogakusha Ltd, 1970: 3: Guyton AC: Textbook of medicaI physioIogy: PhiladeIphia: WB Saunders Co, 1966: 4. Clarke HH: Application of measurement to heaIth and physicaI education: Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall Inc, 1976: 5. International Society of Cardiology. MyocardiaI infarction, how to prevent, how to rehabiIitate: 1973:

TANAMLAH SENDIRI Penyediaan sayur-mayur — salah satu komponen penting dalam makanan kita—merupakan masalah di negara-negara berkembang. Maka kini didengung-dengungkan kampanye "Taman Gizi" untuk memenuhi kebutuhan akan bahan makanan ini: Manfaatkan setiap jengkal tanah kosong, misalnya pekarangan atau halaman rumah, dengan menanami sayur mayur serta buah-buahan !: Di Jerman Barat pun tampak ada gerakan serupa, meski dengan tujuan berbeda: Perbincangan mengenai polusi ling-

32

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

6. American Heart Association, The Committee on Exercise: Exercise testing and training of individuals with heart disease or at high risk for its deveIopment: A handbook for physicians: American Heart Association, 1975. 7: Jones NL: Clinical exercise testing: Philadelphia: WB Saunders Co, 1975: 8: Tomi Hardjatno, V Sutarmo Setiadji, B Gunawan: Pengukuran "physical quotient" siswa keIas III SMA Pangudi Luhur Jakarta tahun 1977, 1979: Jakarta : Bagian Ilmu Faal FKUI:

kungan dalam media-media massa telah membuat masyarakat khawatir akan kualitas sayur mayur yang tercemar oleh pupuk buatan serta insektisida: Tapi mereka juga sadar bahwa tanpa zat-zat kimia itu petani tidak mungkin dapat menghasilkan sayur dengan cepat, mudah, serta dalam jumlah yang memadai: Jadi, kesimpulannya, bila menginginkan makanan yang tidak tercemar, hanya ada satu pilihan : tanamlah sendiri. Ini mengakibatkan suatu perubahan besar di berbagai pelosok Jerman Barat. Taman bunga di depan rumah yang biasanya dipakai sebagai bahan "pameran" serta "persaingan" keindahan dengan tetangga kini berubah menjadi kebun kubis, kol dan kentang; di halaman belakang tampak anak-anak ayam mengais-ngais tanah. Bahkan mereka yang tidak memiliki halaman ikut serta dengan menanamnya dalam pot-pot di depan jendela. Hasil sampingan yang menarik akibat fenomena ini ialah suatu perubahan struktur sosial. Sebelum perang dunia II, petani-petani miskinlah yang bercocok tanam, menanam apa saja untuk memenuhi kebutuhan hidup mereka. Kini, petanipetani -mini itu adalah golongan masyarakat yang sebenarnya dapat membeli apa saja. Ada yang membuat kebun di luar kota, sehingga sekali seminggu mereka harus menempuh jarak 100 km untuk merawat kebunnya. Mereka memang membayar Iebih mahal untuk sayur tanaman sendiri itu, belum terhitung biaya transport; namun mereka memperoleh ketenangan batin: Demam-berkebun ini dengan sendirinya menyebabkan ledakan keuntungan bagi beberapa pihak; Pertama ialah para penjual bibit: Kedua ialah penerbit-penerbit buku mengenai cara bercocok tanam. Sebagai contoh, buku "Gardens and Gardening Without Poison" telah terjual sejumlah 171.000 buah: (HaIIo Friends, AS 2/80)

Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan dr. Muh. Dikman Angsar Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RS.Dr. Soetomo - Surabaya:

Salah satu penyulit yang paIing sering dijumpai pada kehamilan ialah anemia defisiensi besi. Angka kejadian di beberapa negara menunjukkan angka yang berbeda-beda: Hal ini tergantung dari : keadaan gizi dan tinggi rendahnya penyebaran penyakit infeksi parasit. Namun haI yang pasti dapat dikatakan, ialah bahwa angka kejadian anemia pada kehamilan di negara-negara yang sedang berkembang tentu cukup tinggi: Wanita hamil yang menderita anemia digolongkan pada kehamilan risiko tinggi. Hal ini dapat dimengerti karena anemia pada wanita hamil dapat memberi penyulit-penyulit yang cukup berat, baik untuk ibu maupun janinnya: GejaIa anemia, kadang-kadang tidak jelas didapatkan, karena gejala yang timbuI mirip perubahan-perubahan yang wajar dijumpai pada kehamilan: OIeh karena itu dokter perlu dapat membedakan sedini mungkin adanya anemia pada kehamilan dengan gejala-gejala yang memang wajar dijumpai pada kehamilan. PERUBAHAN—PERUBAHAN FISIOLOGIK SISTEM HEMATOLOGIK PADA KEHAMILAN. Pada kehamilan terjadi perubahan-perubahan hematologik yang dalam batas-batas tertentu adalah wajar: Perubahan hematologik yang menonjol ialah : (A) Perubahan plasma darah, (B) Perubahan sel-sel darah, (C) Akibat perubahan kedua hal tersebut akan timbul anemia fisiologik. A. Perubahan plasma darah. Pada kehamilan volume plasma darah akan mengalami kenaikan. Kenaikan volume plasma darah dimulai pada 3 bulan kehamilan, yang berangsur-angsur meningkat sampai mencapai kenaikan maksimal pada umur kehamilan 32 - 34 minggu. Setelah umur kehamilan 32 - 34 minggu volume plasma darah kemudian menurun, dan akan mencapai volume normal setelah 3 minggu persaIinan. Bila kehamilan sudah mencapai genap bulan, maka volume plasma darah mengalami kenaikan sebesar 45% dari keadaan sebelum hamil: Kenaikan plasma ini adalah akibat rangsangan laktogen placenta yang menimbulkan kenaikan sekresi aldosteron. Dalam kehamilan, volume pIasma darah memang harus meningkat guna memenuhi kebutuhan cairan plasma pada rahim yang membesar, disertai juga dengan pembesaran pembuluhpembuluh darahnya. Selain itu kenaikan cairan plasma ini diperlukan guna menjaga keseimbangan hemodinamik, pada posisi tidur atau berdiri dan mengimbangi hilangnya cairan darah pada waktu persalinan.

B. Perubahan sel-sel darah. Dimulai pada umur kehamilan 8 minggu, jumlah lekosit meningkat secara progresif sampai aterm. Pada pemeriksaan darah tepi akan ditemukan mielosit dan metamielosit, sebagai akibat lekositosis ini: Bila pada kehamilan didapatkan jumlah lekosit 10:000 — 15.000, hal ini wajar. Trombosit akan mengalami kenaikan selama kehamilan. Beberapa penyelidik lain mengatakan bahwa jumlah trombosit tetap, bahkan sedikit lebih rendah dibanding dengan sebelum hamil. Namun yang jelas iaIah pada waktu pasca persalinan jumlah trombosit justru meningkat. Pada umur kehamilan 6 bulan, mulai terjadi kenaikan eritrosit dan mencapai puncak pada kehamilan aterm, yang akhirnya kembali normal setelah 6 minggu persaIinan. C. Anemia fisiologik Peningkatan volume plasma darah ternyata tidak seimbang dengan kenaikan jumlah eritrosit. Dalam perkembangan keljaeubih hamilan, ternyata kenaikan volume plasma darah tinggi dari kenaikan eritrosit: Bila kenaikan volume plasma mencapai 35 — 55 %, maka kenaikan eritrosit hanya 15 — 30 %. Akibatnya terjadi pengenceran sel-sel eritrosit yang cukup besar, khususnya pada umur kehamilan 32 — 34 minggu sehingga secara relatip kadar Hb menjadi rendah. Peristiwa pengenceran ini disebut "hydraemia", " pseudo anemia " atau lazim disebut "anemia fisiologik". Pada keadaan hemodilusi ini, kadar Hb dapat mencapai penurunan sampai 10%, yang masih dapat dianggap fisioIogik. Tabel I.

PERUBAHAN FISIOLOGIK KOMPONEN DARAH PADA KEHAMILAN.

Nama

Nilai

Hemoglobin Eritrosit Index warna Packed Cell Volume (PCV) Mean CorpuscuIar Volume (MCV) Mean Corpuscular Haemoglobin Concen tration (MCHC) Zat besi serum Laju endap darah Lekosit Trombosit

Sumsum tulang

12 - 13,4 % (82-92 %) 4 - 5 juta per cc: 0,9 - 1,0 37 - 42 % 80 - 94 cc. 32 - 36 % 60 - 120 mg % Meningkat (60 mm Jam I) Meningkat (I0.000 - I5:000): Normal pada kehamilan. Meningkat pada pasca persaIinan: Normal.

Cermin Dunia Kedokteran No. I9, I980

33

Sebenarnya, mengenai masaIah hemodilusi atau pseudo anemia ini masih banyak pertentangan pendapat. Banyak ahIi yang berpendapat bahwa apa yang dianggapnya sebagai hemodilusi sebenarnya adalah benar-benar suatu manifestasi defisiensi zat besi. Hal ini disebabkan karena memang banyak wanita hamil yang sejak permulaan sudah mengalami anemia defisiensi besi. Sebagai contoh, di negeri Inggris, 20% wanita hamil sudah mengalami defisiensi zat besi sejak mulai hamil Para penyelidik lain menentang pendapat ini dengan mengatakan bahwa pada anemia fisiologik tidak terjadi perubahan mikrositosis atau anisositosis, serta tidak terjadi penurunan zat besi serum. Lagi pula sering terjadi bahwa pemberian zat besi pada anemia fisiologik tidak menghasilkan peningkatan kadar Hb. tetapi begitu selesai persalinan justru terjadi kenaikan kadar Hb Pendapat terakhir para ahIi menyetujui bahwa pada anemia fisiologik sebaiknya tetap diberi tambahan zat besi karena pemberian zat besi ini tidak merugikan. KEBUTUHAN ZAT BESI DALAM HUBUNGAN DENGAN ANEMIA DEFISIENSI BESI Tubuh wanita muda mengandung 3000- 4000 mg zat besi: Gizi yang adekwat mengandung rata-rata 10—15 mg % zat besi namun yang diabsorbsi hanyalah 10 % saja: Zat besi dicerna dalam saluran makanan dalam bentuk Feri, kemudian dilambung direduksi menjadi Fero, dan diabsorbsi terutama daIam deudonum. Zat besi berfungsi sebagai ko-faktor dalam sintesa asam Daminolevulenat dari glisin dan suksihat, sehingga ikut berperan dalam pembentukan rangka protoporfirin untuk pembentukan hem (heme). Sebagai diketahui hem adaIah bahan yang penting untuk mengikat dan mentransport oksigen. Zat besi yang berada dalam tubuh wanita dewasa 60 - 70 % daIam seI-sel darah, sedang 30 % tersimpan dalam hati, limpa dan sumsum tulang. Tabel II. I. II.

III.

KESEIMBANGAN ZAT BESI IBU DAN JANIN

: Simpanan zat besi pada ibu hamiI Kebutuhan dan kehilangan : 1. pertambahan eritrosit pada ibu : hamil 2. janin dan taIi pusat : 3. kehilangan sehari-hari : 4. perdarahan ketika persalinan : 5. Iaktasi Intake zat besi :

2000 mg:

450 mg. 275 mg. 0,7 mg/hari 250 mg: 0,5 mg/hari 1,3 - 2,6 mg/hari.

Kenaikan sel-sel darah merah pada kehamilan menyebabkan kenaikan kebutuhan zat-zat besi. Kenaikan cairan darah 450 cc pada kehamilan aterm membutuhkan 500 mg zat besi, karena 1 cc cairan plasma membutuhkan 1,1 mg zat besi:Kebutuhan zat besi dalam kehamilan ini memang cukup tinggi sehingga kadang-kadang kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi secara memadai, maka tempat-tempat penyimpanan zat besi dalam tubuh terpaksa mengeluarkan cadangannya, sehingga wanita tersebut mengalami kekurangan zat besi. 34

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

PENGARUH ANEMIA Pada ibu hamil : 1. Selama kehamilan : Mudah timbuI penyulit pre-eclampsia. Daya tahan tubuh menurun sehingga mudah terjangkit penyakit radang akut maupun kronik: 2. Selama persalinan : berlangsung lama karena terjadi inertia uteri. Kala I Kontraksi rahim lemah, tidak adekwat, sehingga pembukaan cervix berlangsung lambat. Kala II : tenaga mengejan lemah. Karena kontraksi rahim lemah, disertai dengan tenaga mengejan juga lemah, maka tenaga ibu tidak cukup kuat untuk melahirkan janin secara spontan. Oleh karena itu pada kaIa II sering terjadi intervensi persalinan dengan partus buatan. KaIa III : adanya kontraksi rahim yang lemah menyebabkan kala III memanjang, sehingga terjadi retensio placenta dan perdarahan kaIa III: Kala IV : terjadi hemorrhagia post partum akibat atonia uteri. Pada hemorrhagia post partum ini, perdarahan harus cepat diatasi, setidak-tidaknya dengan transfusi darah: Sebab perdarahan akan menimbulkan rahim menjadi anemik, dan rahim yang anemik menyebabkan kontraksi menjadi sangat lemah. Demikian seterusnya. Kala nifas : seorang puerpera yang sewaktu hamil sudah anemik, pada kala nifas akan mudah terserang keradangan. Akibatnya pada kala nifas, insidensi febris puerperalis sangat tinggi. Pada janin : Anemia pada ibu hamil menyebabkan terjadinya gangguan nutrisi dan oksigenasi utero-placenta. Hal ini jeIas menimbulkan gangguan pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga sering terjadi abortus, persalinan prematur, cacat bawaan, janin mati in utero, atau janin lahir dengan berat badan kecil. Sering pula janin dapat bertahan hidup in utero, tetapi mengalami gawat janin yang kronik (lethargy). PIacenta tumbuh melebar dan besar. GEJALA—GEJALA Klinik. Gejala klinik tergantung dari berat ringan derajat anemia: Keluhan yang umum dijumpai pada orang hamil : ialah rasa lemah, cepat lelah: Kadang-kadang keluhan ini disertai dengan rasa sakit kepala atau pusing-pusing yang sering oleh para dokter dianggap sebagai keluhan-keluhan yang wajar pada ibu hamil: Salah satu gejala lain yang juga sering dijumpai ialah : kurang nafsu makan disertai gangguan pencernaan, sebagai akibat hipoklorhidria. Pada kehamilan normal cardiac output memang meningkat. Dengan adanya anemia, cardiac output akan lebih meningkat lagi sehingga terdengar bising sistolik. Juga sering dijumpai rasa berdebar-debar karena adanya denyutan jantung yang ektopik. Pada kedua tungkai sering dijumpai oedema ringan yang kadang-kadang disalahartikan sebagai gejala varises atau pre-eclampsia:

Laboratorium. Sebagai batasan, yang dimaksud anemia pada kehamilan ialah bila didapatkan kadar Hb kurang dari 10 gr % pada kehamilan aterm atau kala nifas. Adanya kekurangan zat besi menyebabkan dilepaskannya zat besi dari cadangan di hati, limpa dan sumsum tulang: Hal ini akan diikuti dengan penurunan kadar besi serum (serum iron) dan peningkatan total iron binding capacity: Bila didapatkan kadar besi serum kurang dari 60 mikro gram per 100 cc,kemungkinan besar adalah suatu anemia defisiensi zat besi: Tabel III.

CONTOH HASIL LABORATORIUM IBU HAMIL DENGAN ANEMIA

Hb Eritrosit Hematokrit Index warna MCHC MCV Zat besi serum TIBC : Saturasi : Hapusan darah

: : : : : :

:

8,8 gr% 4:000.000. 34% 0,75 26 % 75 25 micro gram. 400 micro gram/100 cc 6:25 % anisositosis mikrositosis.

PENGOBATAN. Pencegahan : Pencegahan adalah cara terbaik untuk menghindari terjadinya anemia pada kehamilan: Mengingat hampir 70% wanita hamil mengidap anemia defisiensi besi dalam bermacam-macam derajat, maka banyak ahli menganjurkan agar memberi saja zat besi pada semua wanita hamil: Pemberian zat besi sebaiknya dimulai pada umur kehamilan 16 minggu, khususnya pada wanita yang mengalami emesis. Sebagai profilaktik, bila didapatkan kadar Hb lebih dari 90%, cukup diberi zat besi 60 mg per hari; sedang bila kadar Hb kurang dari 90%, hendaknya diberi 180 mg: Pemberian 180 mg ini hendaknya dalam bentuk 1,2 gr: gluconas ferosus atau 600 mg sulfas ferosus: Perlu diingat bahwa pada pemberian zat besi sering terjadi gangguan gastrointestinal disebabkan intoleransi atau dosis yang berlebihan: Vitamin C masih tetap dianggap sebagai bahan pembantu absorbsi zat besi, karena vitamin C dapat mempertahankan zat besi dalam bentuk Fero. Pada pemberian dosis profilaktik di atas, 80% dari wanita hamil pada saat persalinan akan mempunyai Hb rata-rata di atas 80%: Perlu diingat pula bahwa pemberian zat besi pada wanita hamil harus pula diimbangi dengan pemberian asam-amino yang cukup, karena asam amino merupakan bagian terpenting dari pembentukan hemoglobin. Kuratif: Bila anemia telah timbul maka wanita hamil harus diberi terapi zat besi: Pemberian zat besi dapat dilakukan dengan cara : 1 per oral: Pemberian per oral dapat dilakukan sebagai tersebut di atas, namun perlu diingat bahwa absorbsi zat besi tidak dapat melebihi 50 mg per hari: Beberapa penderita sering mengalami gangguan gastrointestinal, akibat dosis zat besi yang berlebih atau intoleransi:

2. per injectionum. Bagi wanita hamil yang mengalami gangguan gastrointestinal pada pemberian zat besi per oral, pemberian dapat dilakukan melalui suntikan. Misalnya : pemberian campuran zat besi dengan sorbitoI dan asam sitrat secara intramuskulus: Suntikan ini mengandung 50 mg zat besi daIam 1 cc: Pemberian 2 cc dapat meningkatkan Hb ± 0,3 gram/100 cc. Dapat pula pemberian zat besi diberikan intravena. Kemasan mengandung 5 cc dengan 100 mg zat besi. Pada wanita hamil, pemberian tiap-tiap 100 mg akan meningkatkan Hb ± 3 %: Suntikan dapat diberikan dengan selang sehari mula-mula 1 atau 2 cc sebelum disuntikan seluruhnya 5cc. Penyuntikan intravena harus perlahan-lahan dalam waktu 1—2 menit, dan obat suntikan jangan sampai bocor keluar, karena bahan ini sangat merangsang sehingga dapat mengakibatkan thrombophlebitis. Perlu diingat akan timbulnya gejala-gejala sampingan, misalnya : muntah, diare, panas badan dan gataI-gatal. Kadangkadang pula dapat terjadi tachycardia, hipotensi, dan syncope. Kenaikan hemoglobin baru tampak setelah 1 minggu penyuntikan: Pemberian zat besi dengan suntikan baik intra muskuler atau intravena memberi kenaikan Hb rata-rata sehari hanyalah 1½ % 3. per infusum. Pada wanita hamil aterm dengan anemia defisiensi zat besi yang cukup berat, dapat diberikan zat besi per infusum dalam bentuk ikatan dextran. Zat besi yang terikat dengan dextran ini dilarutkan dalam garam faali dicampur dengan 8000 U heparin untuk mencegah trombosis vena: Infus diberikan dalam waktu 5 jam: Pengaruh sampingan ialah : merasa adanya zat besi di dalam mulut, gatal-gatal, panas badan dan nyeri sendi. Semua pengaruh sampingan ini dapat dihindari dengan pemberian 4 mg chlorpheniramine sebelum infus dimulai. Pada wanita hamil pengaruh sampingan lebih banyak dijumpai dibanding dengan wanita tidak hamil: Dengan pemberian zat besi per-infusum, kenaikan kadar Hb akan cepat terjadi dan kembali normal setelah 2 minggu. Sebagian zat besi yang terikat dengan dextran menembus placenta namun tidak menimbulkan kerugian pada janin. 4. pemberian transfusi. Beberapa wanita dengan hamil tua bila mengalami anemia yang cukup berat akan mengalami oedema dan peningkatan cardiac output: Keadaan semacam ini memerlukantransfusi darah untuk dapat cepat meningkatkan kadar Hb. Transfusi hendaknya diberikan dalam bentuk packed-cell untuk menghindari terjadinya payah jantung. Selain transfusi, pada keadaan ini hendaknya diberikan pula diuretika golongan frusemide secukupnya. KEPUSTAKAAN. 1. Barnes C G: Medical Disorders in Obstetrics Practice; IV th Ed: .Blackwell Sci: Publication, 1974, I75—I86: 2. Burrow G N. Medical Complications During Pregnancy, WB Saunders, 1975, 689—692 3. Helman L M, Pritchard J A: William ' s Obstetrics, XIV th Ed: Appleton Century Crofts, New York, I971: 4. Maleria R A et al: Nutrirional Anemia during Pregnancy: J Obst Gynec Brit Cwth 1977; 81:254

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

35

Pembekuan lntravaskuler Menyeluruh dr. E. Anggraeni Widyaputri Bagian llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah S a k i t d r : H a s a n S a d i k i n B a n d u n g,

Pendahuluan Pembekuan intravaskuIer menyeluruh (disingkat PIM) atau disseminated intravascular coagulation adalah suatu komplikasi yang dapat terjadi pada berbagai penyakit. Jadi bukan suatu penyakit tersendiri. Pada saat terjadinya PIM di dalam peredaran darah ditemukan faktor-faktor pembekuan darah dalam jumlah besar yang memungkinkan :terjadinya proses pembekuan di manamana, dengan demikian di daerah kapiler maupun prekapiler terdapat bekuan fibrin dan/atau trombosit: Karena pemakaian faktor-faktor pembekuan tersebut dan trombositopeni maka di pihak Iain terjadilah diatesa perdarahan. Manifestasi PIM dapat akut atau kronik; intensitas gejala-gejala juga bervariasi dari ringan sampai berat. Pada banyak keadaan PIM menyebabkan kerusakan organ yang menetap, tidak jarang berakhir dengan kematian. (1). Patogenesa Terhadap setiap kerusakan yang menimpa tubuh, seIalu terjadi reaksi tubuh yang bertujuan melindungi tubuh manusia. SaIah satu bentuk reaksi tersebut adalah proses pembekuan darah: Pembekuan darah merupakan hasil kerja sama antara trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah yang berada dalam sirkulasi: Faktor pembekuan darah terdapat dalam bentuk protein. Trombosit akan melekatkan diri, mengadakan adesi pada permukaan yang mengalami perubahan ; artinya pada permukaan asing. Adesi ini terutama terjadi antara trombosit dengan struktur kolagen dan subendotelial: Di samping ini trombosit juga mampu mengadakan fagositose dengan sebagian dari virus atau gelembung lemak. Pada saat terjadinya adesi atau fagositose ini trombosit tadi akan melepaskan adenosindifosfat (ADP), zat perangsang khusus untuk terjadinya agregasi trombosit. Selain itu terjadi juga perubahan pada trombosit itu sendiri sehingga pada permukaan trombosit didapatkan membran fosfolipoprotein yang berguna untuk pembekuan. Peristiwa agregasi terjadi dengan sangat cepat, pada umumnya reversibel, kecuali bila di antara trombosit tersebut terdapat trombin: Faktor-faktor pembekuan dalam sirkulasi darah juga akan diaktifkan bila bersentuhan dengan permukaan jaringan asing atau dapat juga menjadi aktif sebagai hasiI kerja trombopIastin jaringan meIalui aktivasi faktor VII. Bila kadar faktor-faktor pembekuan dalam darah cukup tinggi maka pro36

Cermin Dunia Kedokteran No. I9, I980

tein ini akan diabsorpsi oleh membran trombosit. Protein ini dapat bereaksi dan terjadilah proses koaguIasi sehingga terbentuk trombin. Trombin ini menyebabkan agregasi trombosit yang irreversibel dan juga menyebabkan proses proteolisa fibrinogen menjadi fibrin monomer. Fibrin monomer secara spontan mengalami polimerisasi sehingga terbentuk endapan benang-benang fibrin. Hati akan membersihkan . darah dari zat-zat pembekuan darah yang aktif dan sistem retikuloendoteliaI akan membersihkan fibrin. Tetapi bila kadar trombin daIam darah tinggi maka secara temporer akan menghambat faaI sistem retikuloendoteliaI. Di samping ini sistem fibrinoIitik juga menjadi aktif dengan membentuk plasmin, suatu enzim proteolitik yang mencernakan endapan fibrin dan fibrinogen menjadi fibrin degradation products. Dengan demikian keseimbangan antara proses pembekuan darah, yaitu pembentukan trombin dan fibrin di satu pihak dan proses fibrinolitik di pihak lain akan menentukan gejala klinik apa yang manifes, artinya apakah trombosis atau perdarahan yang menonjol (2): Keadaan/predisposisi untuk terjadinya PIM Secara ringkas keadaan tersebut dapat dibagi daIam tiga golongan yaitu (3): A. Kehadiran faktor pembekuan aktif dalam jumlah besar dalam sirkulasi, misalnya pada :

tindakan operasi : paru-paru, prostat, otak, kelenjar gondok, limpa kompIikasi bagian kebidanan : abortus inkomplit, janin mati dalam kandungan, solutio pIacenta, emboli air ketuban kerusakan jaringan : shock, anoxia, luka bakar yang luas, emboli lemak penghancuran sel dalam ruangan intravaskular : gigitan ular, karsinoma prostat, emboli sel ganas, lekemia akut promielositik septikemia oleh kuman Gram positif faal sistem retikuloendotelial yang menurun : cirrhosis hepatis, pemakaian kortikosteroid B Kerusakan sel endotel yang menyeluruh : — septikemia oleh kuman Gram negatif yang menghasilkan endotoksin (merupakan penyebab nomor satu dari PIM) — giant haemangioma

— sesudah tindakan angiografi — asidosis, shock — koma hiperosmoler, anoxia dan dehidrasi C: Keadaan agregasi trombosit yang menyeluruh :

— pada penyakit-penyakit yang disebabkan oleh virus, ricketsiosa dan jamur: Gambaran kIinik Dapat dibedakan dua bentuk yaitu akut dan kronik. Pada PIM yang akut gejala klinik maupun kelainan laboratorium terjadi dalam waktu yang cepat dan penderita tampak sakit berat. Disini angka kematian tinggi, berkisar 54—67% (2): Penderita memperlihatkan berbagai tingkat perdarahan di banyak tempat dan jarang didapatkan tro,mbosis, hanya 8-10%: Sedangkan bentuk kronik terjadi berbulan-bulan, biasanya penderita tampak sakit sedang. Gejala yang menonjol adalah trombosis walaupun di antaranya masih dapat ditemukan episode perdarahan: Penyakit dasar pada PIM kronik biasanya suatu malignitas atau penyakit jaringan ikat (4) Dengan demikian gejala klinik PIM dapat dibagi dalam tiga golongan (3) : 1. Gejala dari penyakit dasar 2. Gejala akibat trombosis yang terjadi hampir pada seluruh tubuh:Pada fase awal, gejala yang menonjol adalah shock, gejala cerebral, bendungan paru-paru dan kelainan jantung berupa aritmia, tachycardia atau kelainan EKG: Pada fase selanjutnya terjadi gangguan faal alat-alat tubuh terutama kegagalan ginjal yang bervariasi dari peninggian sedikit kreatinin darah sampai nekrosis tubuler yang irreversible; kegagalan hati, kelainan pada kulit. 3 Gejala diatesa perdarahan Pemakaian faktor pembekuan dan trombosit saja sudah cukup menyebabkan diatesa perdarahan, ditambah lagi keadaan anoxia pada sistem perpecahan/pencernaan fibrinogen dan fibrin akan mengganggu polimerisasi fibrin sehingga fibrinogen dalam darah tidak dapat berfaal: Kelainan laboratorium Telah dicapai kata sepakat bahwa sebagai tes penyaring (screening) adalah(i) waktu protrombin, (ii) jumlah trombosit, dan (iii) kadar fibrinogen: Bila tidak ada gangguan faal hati yang berat dan tidak ada dilusi maka ketiga tes tersebut yang abnormal suatu tanda kehadiran PIM- Bila hanya 2 tes saja yang abnormal maka dibutuhkan tes lain untuk memastikan diagnosa PIM: Tes konfirmasi disini adalah tes yang dapat membuktikan adanya Fibrin Degradation Products (FDP): Tiga buah tes konfirmasi yang baik adalah (4); — Trombo - Wellco test — The staphylococcal—clumping test - The tanned—red cell haemagglutination inhibition test: Test lain kurang memuaskan, misalnya waktu trombin yang menggambarkan pengaruh FDP, hanya abnormal pada 2/3 penderita P1M; lagi pula tes ini dapat abnormal hanya akibat hipofibrinogenemia. Tes parakoagulasi yang mengukur fibrin monomer, misalnya ethanol test (5), atau protamine test (6) sangat tidak peka, lagi pula tidak dapat dipakai sebagai penuntun kuantitatif. Di samping tes penyaring dan konfirmasi yang mem-

butuhkan peralatan yang rumit, ada beberapa tes rutin sehari hari yang dapat menolong untuk segera memikirkan kemungkinan PIM, yaitu (3) : ■ laju endapan darah yang rendah : disebabkan kadar fibrinogen rendah di samping adanya perpecahan eritrosit sehingga tidak dapat membentuk roulleaux ■ dalam pemeriksaan sediaan hapusan darah tepi ditemukan hasil perpecahan eritrosit ; anisositosis, poikilositosis burr-celIs, schistocyt dan seI topi helm ■ juga ditemukan anemia, trombositopenia dan bilirubinemia: Patologi Kelainan yang menonjol adalah ditemukannya trombus fibrin, terbanyak di ginjal, sampai 68% dan dapat mengenai 2- 10% glomeruli: Ini disebabkan karena aliran darah ke ginjal sangat tinggi dan kaya akan mikrovaskulatur, sehingga rupanya ginjal bertindak sebagai penyaring utama (7): Janin menerima banyak darah dari placenta lewat hati sehingga pada bayi yang baru lahir dan menderita PIM trombus akan ditemukan terutama dalam hati (4): Perlu diingat bahwa jumlah trombus tidak ada hubungannya dengan lama dan beratnya PIM maupun gambaran besarnya sistem fibrinnolitik: Biasanya pada PIM yang berakhir dengan kematian kelainan trombosis atau perdarahan terutama ditemukan pada paru-paru, susunan saraf pusat atau traktus intestinalis: Pengelolaan Telah disepakati pula bahwa kunci pengelolaan PIM terletak pada pengenalan dan pengobatan terhadap faktor presipitasi: Dalam kepustakaan tidak pernah ditekankan kebutuhan perbaikan sistem koagulasi atau hemostasis (8): • Faktor koagulasi—Seperti telah dikatakan diatas perbaikan faktor koagulasi tidak dibutuhkan: Jadi tidak dianjurkan pemberian bersama-sama dengan heparin: • Heparin— Demikian pula pendapat tentang pemakaian heparin masih kontroversial (9). Heparin baru dipakai pada PIM dengan gejala trombosis yang menonjol: Dari kepustakaan kiranya dapat disimpulkan bahwa (4) : heparin sudah banyak dipakai pada penderita PIM yang terbukti secara laboratoris: Kecelakaan pemakaian heparin di sini adalah kecil. takaran rata-rata adalah 300—600 unit/24 jam pada suatu percobaan klinik pada 43 penderita PIM akut: 18 dari 27 penderita (66%) yang mengalami heparinisasi 6 dari 16 penderita (37%) yang tidak dilakukan heparinisasi mengalami perbaikan pada tempat-tempat perdarahan tulisan lain menyatakan bahwa : 22 dari 32 (69%) penderita yang di-heparinisasi 11 dari 27 (41%) penderita yang tidak diberi heparin dapat lolos dari episode PIM: Dengan demikian perbaikan pada penderita yang mendapat heparin secara statistik bermakna. pada penderita neoplasma yang tidak mendapat pengobatan antineoplasma, gejala-gejala sehubungan dengan PIM akan menghilang bila diberi heparin dan segera kembali lagi bila heparin dihentikan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

37

walaupun demikian terdapat juga laporan yang memberitakan bahwa sesudah heparinisasi yang adekwat untuk kelainan tromboemboli terjadi juga episode PIM: Di sini rupanya menunjukkan bahwa dalam bebarapa hal PIM terjadi oleh mekanisme yang resisten terhadap heparinisasi Dari laporan-Iaporan kasus di kepustakaan sukar sekali untuk mengetahui dengan pasti apakah perbaikan keadaan penderita tersebut akibat heparin atau pengelolaan penyakit dasar, karena yang terakhir ini selalu diberikan. Di samping ini ditemukan juga PIM yang mengalami perbaikan hanya dengan

pengobatan penyakit dasarnya saja. Agaknya sudah waktunya untuk mengadakan suatu percobaan klinik yang terarah dan baik untuk mengetahui ada/ tidak adanya manfaat heparin pada pengobatan PIM: • Pengobatan lain— Berbagai ragam pengobatan diusuIkan antara lain dengan obat anti-trombosit : aspirin, dipyridamol, sulfinpyrazone, fibrinoIitik inhibitor dan aktivator. Manfaat pengobatan ini masih diragukan (4). Sekali lagi perlu ditekankan bahwa kemajuan dalam pengelolaan penderita PIM sangat tergantung pada hasil percobaan kIinik yang disusun secara baik di kemudian hari.

KEPUSTAKAAN 1. Erdmann RF: Bleeding due to increased intravascular blood coagulation. N Engl J Med. 1965; 273:1370 2. Minna JD, Robboy SJ, Colman RW. Disseininated Intravascular Coagulation in Man: Springfield lll. C Thomas, 1 st ed:, 1974, 207 3. Haanen C: Gedisseinineerde intravasale stolling: Ned T Geneesk: 1976; 120:38 4. Colman RW, Robboy SJ, Minna JD: Disseininated intravascular coagulation : a reappraisal: Ann Rev Med: 1979; 30:359 5. Breen FA, Tullis JL: Ethanol gelation test : a rapid screening test for intravascular coagulation: Ann Intern Med: 1968; 69:1197

Jepang Mengekspor Tehnologi Obat ke Amerika. Yamanouchi Pharmaceutical Co. , Jepang, akan mengekspor tehnologi pembuatan obat anti-depresan — YM — 8054 — kepada Warner Lambert Co., Amerika. Obat baru ini akan merupakan obat ke empat yang diekspor oleh perusahaan itu setelah antibiotika Josamisin, antiaritmik Pulsan, dan vasodilator koroner Perdipin. YM—8054 yang ditemukan oleh laboratorium peneIitian Yamanouchi ini struktur kimianya berIainan dengan anti-depresan trisiklik seperti amitriptilin atau imipramin. Karena tidak mempunyai efek antikholinergik, obat ini bila dipakai dalam klinik, diperkirakan tidak akan menyebabkan efek samping seperti mulut kering, konstipasi dan retensi urin. Karena tidak mempunyai efek terhadap sistem kardiovaskuIer, obat ini diharapkan sangat berguna bagi pasien berusia Ianjut. Pasaran obat anti-depresan di dunia saat ini diperkirakan berjumlah 150 milyar rupiah, di Amerika sendiri jumlahnya 75 milyar rupiah, sedang di Jepang hanya 8,75 milyar rupiah. Japan Med Gazette, Oct 20, 1979:

PENGATUR PERTUMBUHAN PEMBULUH DARAH, KANKER, TEMBAGA & IUD. Tiga ahli biologi Australia telah berhasil mengisolasi zat yang diperkirakan merupakan pengatur (regulator) pertumbuhan pembuluh darah. Zat itu mungkin juga

38

Cermin Dunia Kedokteran No. I9, 1980

6. Seainan AJ. The regognition of intravascular clotting: Arch Intern Med: 1970; 125:I016 7. Dermann RF. Pathogenesis of bilateraI renal corticaI necrosis : its production by ineans of exogenous fibrin: Arch Pathol. 1963; 79:6I5 8. Mersley C: Defibrination syndroine or : : : : Blood: 1973; 41:599 9. Corrigan JJ. in FJ Ingelfinger , RV Ebert, M Finland & AS Relman : Controversy in InternaI Medicine: Philadelphia, WB Saunders, voI 2; 1974,623

merupakan faktor pengatur pertumbuhan tumor, terutama kanker. Tim yang dipimpin oleh Dr. Brian Mc Auslan itu mengidentifikasi zat tsb. sebagai senyawa tembaga dalam bentuk ion (non-metal). Telah diketahui bahwa tumortumor melepaskan faktor angiogenik tsb yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah baru sehingga memungkinkan tumor tsb. bertambah besar. Bila daya kerja senyawa tembaga tsb. dapat dihambat, mungkin hal ini dapat dipakai dalam pengobatan beberapa jenis kanker, karena kanker tak dapat tumbuh tanpa supply pembuIuh darah yang mencukupi. Mc Auslan mengatakan bahwa penemuan ini juga menimbulkan suatu masalah yang rumit bagi IUD yang dibuat dari tembaga. Suatu tim dari Victoria telah membuktikan bahwa tembaga dari IUD yang dicampur dengan lemak dalam uterus dapat membentuk zat penyebab kanker, melonaldehida. (ASN I980 ; 7 : 1) "

INDIAN WRESTLING"

Panco atau Indian wrestling (mengadu kekuatan tangan, siku di atas meja dan tangan bergenggaman) banyak digemari remaja-remaja untuk membuktikan kekuatannya di depan khalayak ramai. " OIah raga" ini dapat berbahaya, seperti terbukti dari beberapa kasus fraktura spiral pada humerus yang diakibatkannya. Hospital Update 1979 ;5:949

Asetilator Cepat & Asetilator Lambat Isoniazid (INH) dalam masyarakat Jakarta dr. B. Soeharto *, drs. Andi Sutianto, dr. Darmadi **, dra. Yanti Mariana, Bella N. Toha * Pusat Penelitian & Pengembangan PT Kalbe Farma, ** Puslit Farmasi Badan Litbangkes, Depkes RI. PENDAHULUAN Penyakit TBC masih merupakan penyakit rakyat yang utama di Indonesia: Salah satu obat yang dipergunakan untuk terapi penyakit tersebut ialah isoniazid (lNH): Dosis lNH yang optimal hanya dapat diketahui, bila diketahui kecepatan biotransformasi obat itu dalam tubuh dan ekskresinya: Biotransformasi lNH ialah dengan cara asetilasi, dan ekskresinya sebagian besar dalam bentuk asetil melalui urin (1,2): Dalam hal kecepatan asetilasi INH ini, dibedakan dua golongan . yaitu golongan asetilator cepat dan asetilator lambat: Perbedaan kecepatan asetilasi obat itu ditentukan oleh faktor heriditer sesuai hukum Mendel : Asetilator cepat diturunkan oleh gen dominan (3): Ellard telah melaporkan tentang frekuensi golongan asetilator cepat dan asetilator lambat lNH di antara suku-suku bangsa di dunia (3); sedangkan Adji Widjaja dan kawan-kawan melaporkan prosentase golongan asetelator cepat dan asetilator lambat lNH dari sejumlah pasien yang terdiri dari suku Jawa dan Madura di Surabaya (4). Penelitian frekuensi asetilator cepat dan asetilator lambat lNH di lndonesia masih belum lengkap: Tujuan umum penelitian ini ialah mengetahui frekuensi asctilator cepat dan asetilator lambat lNH di Indonesia, yang terdiri dari berbagai suku bangsa, namun karena keterbatasan waktu dan biaya, maka baru dapat dilakukan pada sekelompok masyarakat Jakarta saja: METODA DAN BAHAN Setelah diadakan pemilihan metoda penetapan golongan asetilator cepat dan asetilator lambat yang cukup praktis dan teliti (5, 6,7), maka pada penelitian ini dipilih metoda pemeriksaan Eidus dan kawan-kawan 15) dengan bahan pemeriksaan urin. Untuk setiap orang percobaan dicatat : umur, berat badan dan suku bangsa: Umur orang perCeobaan berkisar antara 20 – 70 tahun dan berat badan antara 40 – 80 kg. Suku bangsa terdiri dari Suku : Jawa, Sunda, Sumatera Barat, Kalimantan Selatan, Tionghoa, Jakarta, Tapanuli, Arab, Manado, Timor dan Madura. Mulai tiga hari sebelum pemeriksaan, orang percobaan tidak boleh makan obat atau vitamin, sehari sebelum pemeriksaan orang percobaan diberi isoniazid (lNH) 10 mg per kilogram berat badan dalam kapsul: Obat dimakan 8 jam sebelum pengambilan sediaan urin; 6 jam setelah makan obat orang percobaan membuang urin semuanya, 8 jam setelah makan obat, urin ditampung untuk bahan pemeriksaan. Kemudian dilakukan cara penetapan sebagai berikut : • Bahan pemeriksaan : urin diencerkan lCebih dulu dengan air suling 1:10: Disediakan 2 sample urin @ 1 ml, pada masing-masing sample urin tersebut ditambahkan 0,5 ml 0,5 N HCI, dibiarkan pada suhu kamar selama 15 menit: Pada salah satu sample (sample B) di-

tambahkan 1 tetes asam asetat anhidrid p.a: : koeok selama ± 1 menit kemudian ditambah NaOH 7N 1 tetes : Pada sample yang lain (sample A) ditambah 2 tetes air suling untuk mendapat jumlah volume yang sama.Kemudian kedua sample urin tersebut dinetralkan dengan 0,5 ml 0,5N Na011 lalu pada kedua sample diatas ditambahkan berturutturut : 1 ml 0,5 N Kalium fosfat buffer (pH : 6); 1 ml larutan KCN 20% (yang dibuat baru), 4 ml larutan Chloramin–T 12,5% (larutan segar) dengan dikocok: Sesudah ditunggu satu setengah menit, kemudian ditambahkan 5 ml aseton p.a: sambil dikocok: Kadang-kadang timbul endapan pada urin yang pekat, endapan ini dapat dihilangkan dengan dicentrifuge: Menentukan O.D. loptiCeal density) dari kedua sample tadi dengan spektro fotometer pada panjang gelombang 550 inu. • Perhitungan dan penetapan golongan : ada dua maeam ukuran untuk penetapan golongan asetilator cepat dan asetilator lambat lNH. 1. lndeks inaktifasi :perbandingan antara asetil lNH dan lNH bebas: Indeks inaktifasi = O.D. larutan A/O:D: larutan (B–A) x 0,761; orang percobaan dengan nilai indeks 3 atau lebih rendah, termasuk golongan asetilator lambat, sedangkan nilai indeks 5 atau lebih tinggi, termasuk golongan asetilator Ceepat.

2. Prosentase asetil lNH : perhitungan dari asetil lNH sebagai total hidrazid yang diekskresi dalam urin. ; Prosentase asetil lNH = O.D. larutan A/O.D. larutan B x 100% 75% atau lebih orang percobaan dengan prosentase asetil lNH tinggi, termasuk golongan asetilator Ceepat. Sedangkan orang percobaan dengan nilai indeks inaktifasi antara 3 dan 5 atau prosentasi asetil lNH antara 70% sampai 75%, termasuk golongan sedang (intermedier ). Larutan A(sample A) adalah larutan yang hanya mengandung asetil lNH dan larutan B (sample B) adalah larutan yang mengandung asetil lNH dan INH yang telah diubah menjadi asetil INH (dengan asain aseINH. tat anhidrid): 0,761 adalah selisih berat molekul asetil 1NH dan Blanko yang dipakai pada penetapan ini ialah aquadest yang ditambah pereaksi-pereaksi dan diperlakukan sama dengan sample, menurut mCetoda pemeriksaan.

HASIL Dari hasil pengamatan dengan cara penetapan golongan asetilator cepat dan asetilator lambat lNH menurut metoda Eidus, L dkk: (5) untuk sekolompok masyarakat Jakarta (tabel [) yang terdiri dari suku Jawa, Sunda, Sumatera Barat, Kalimantan Selatan, Tionghoa, Jakarta,Tapanuli, Arab, Manado, Timor dan Madura, tcrnyata dari 103 orang suku Jawa : 44,66% tergolong asetilator cepat, 53,40% asetilator lambat dan 1,94 % golongan sedang: Dari 14 orang suku Sunda : 50,86% tergolong asetilator cepat, 42,86% asetilator lambat dan 7,14 % golongan sedang: Dari 12 orang suku Sumatera Barat 75% termasuk golongan asetilator cepat, 25% asetilator lambat dan dari 13 orang suku Tionghoa, 76,92% terCermin Dunia Kedokteran

No. 19. 1980

39

TabeI 1.

Hasil penelitian penggoIongan asetilator cepat dan aset0ator Iambat INH menurut suku bangsa. ASETlLATOR

SUKU BANGSA

cepat jumlah orang

lambat %

jumlah orang

jumlah orang

1:Jawa 46 ( 44,66) 55 ( 53,40) 2 2.5unda 7 ( 50,00) 6 ( 42,86) 1 3:Sumatera Barat 9 ( 75,00) 3 ( 25,00) 4:Kalimantan Sel. 3 ( 75,00) 1 ( 25,00) 5:Tionghoa 10 ( 76,92) 2 ( 15,38) 1 6:Jakarta 2 ( 40,00) 3 ( 60,00) 7:Tapanuli 2 (100,00) 8:Arab 1 (100,00) 9.Manado 1 (100,00) 10: Tiinor 1 ( 50,00) 1 ( 50,00) 11.Madura 1 (100,00) Jumlah

jumlah

sedang

79 ( 50,00) 75 ( 47,47) 4

jumlah orang

%

(1,94) 103 (7,14) 14 12 4 (7,69) 13 5 2 1 1 2 1

(65,19) ( 8,86) ( 7,59) ( 2,53) ( 8,23) ( 3,16) ( 1,27) ( 0,63) ( 0,63) ( 1,27) ( 0,63)

(2,53) 158.

(100)

masuk golongan asetilator cepat, 15,38% asetilator lambat dan 7,69% golongan sedang: Untuk suku-suku lainnya (lihat tabel), karena jumlah orang percobaan terlalu sedikit (kurang dari I0 orang) sukar ditentukan prosentase dari penggolongan asetilator INH: Dari seluruh orang percobaan yang berjumlah 158 orang : 50% termasuk golongan asetilator cepat, 47,47% termasuk golongan asetilator lambat dan 2,53% termasuk golongan sedang. Data-data tersebut di atas memperIihatkan penggolongan asetilator lNH hanya pada sebagian kecil saja dari masyarakat Jakarta: PEMBAHASAN Seperti telah disebutkan dalam pendahuluan, biotransformasi INH ialah dengan cara asetilasi dan ekskresinya sebagian besar melalui urin: Kecepatan biotransformasi dan ekskresi obat ini berhubungan erat dengan efektivitas dan toksisitasnya (1,2): Efek samping yang ditimbulkan oleh lNH berupa neuritis perifer lebih mudah terjadi pada golongan asetilator lambat, karena ini disebabkan oleh INH sendiri, sedangkan ikterus mudah terjadi pada golongan asetilator cepat, karena ini disebabkan oleh asetil lNH (2,9,10): Jadi lNH penggolongan asetilator cepat atau asetilator lambat sehubungan dengan kecepatan biotransformasi dan ekskresinya, penting untuk pemilihan dan penetapan dosis terapi. Menurut Ellard (1976) pada suku bangsa Jepang dan Eskimo kira-kira 10% tergolong asetilator lambat, diantara suku Cina kira-kira 20% asetilator lambat, sedangkan pada suku bangsa barat, negro dan lndian kira-kira 60% tergolong asetilator lambat (3). Dari penelitian Adji Widjaja dkk. yang dilakukan di Surabaya dengan sekelompok pasien yang terdiri dari suku Jawa dan Madura, ternyata 64,3% tergolong asetilator cepat dan 36,6% tergolong asetilator lambat: Sedangkan dari hasil penelitian kami, untuk sekelompok kecil masyarakat Jakarta yang terdiri dari 12 macam suku bangsa (daerah) ternyata 50% tergolong asetilator cepat 40

Cermin Dunia Kedokteran No 19, 1980

47,47% tergolong asetilator lambat dan 2,53% termasuk golongan sedang (intermedier), namun pada penelitian ini, untuk beberapa suku bangsa, jumlah orang percobaan terlampau kecil (kurang dari 10 orang) sehingga data-data tersebut belum dapat mewakili seluruh masyarakat Jakarta pada khususnya atau seluruh masyarakat lndonesia pada umumnya: Untuk mendapatkan data-data yang lebih lengkap, masih diperlukan penelitian/survey lebih lanjut. RINGKASAN PeneIitian untuk mengetahui frekuensi asetilator cepat dan asetilator lambat isoniazid (INH) dimasyarakat, dilakukan pada sekelompok masyarakat Jakarta yang terdiri dari 12 macam suku bangsa. Penetapan golongan asetilator cepat dan asetilator lambat INH dilakukan dengan cara spektrofotometer menurut metoda Eidus dkk: Dari hasil penelitian pada 158 orang percobaan, ternyata 50% tergolong asetilator cepat, 47,47% tergoIong asetilator Iambat dan 2,53% tergolong sedang (intermedier). Untuk mendapatkan data-data yang dapat mewakili masyarakat lndonesia pada umumnya, masih memerlukan survey yang lebih luas.

UCAPAN TERIMA KASIH Terima kasih kami sainpaikan kepada Bagian Farmakologi FKUI dan PT Kalbe Farma yang telah membantu penelitian ini sehingga dapat berjalan lancar.

KEPUSTAKAAN 1.

Koch Waser J: The Serum level Approaeh to Individualization of Drug dosage: Europe J Clin Pharmacol 1975; 9 : 1 - 8 2. Goodman L S and Gilman F: The PharmaeologicaI Basis of Therapeutics: 5th Ed: Me Millan Publishing Co:, 1975; 1204 - 1207 3. Ellard G A. Variation between individuals and populations in the aeetylation of isoniazid and its significane for the treatment of pulmonary tuberculosis: Clin Pharmacol Ther: 1976; 19:5, part 2, 610-624 4. Adji Widjaja, Benyamin P M, Djati Sampoerno, dkk: : Penelitian keeepatan in aetivasi lNH pada penderita -penderita penyakit paru-paru ruinah sakit Dr: Soetomo, Surabaya: Kongres lkatan Dokter Paru Indonesia ke-l, Jakarta 8-10 Agustus 1977 hal. 129-135: 5. Eidus L, Varughess P, Hodgkin M M, et al: Simplification of isoniazid phenotyping proeedure to promote its applieation in ehemotherapy of tuberculosis: Bull World Health Organization: 1973; 49 : 507-516: 6. Zaeni A, Peetosutan E: Penilaian kadar INH aktif dalain serum dengan cara Bioassay difusi vertikal: Medika No: 4, thn: I, hal: 37 - 40, Des: 1975: 7. Venkararainan P Eidus L and Tripathy S P: Method for estiination of aeetylisoniazid in urin: Tuberele, London: 1968; 49 : 210-217: 8. Toha B N: Slow and Rapid isoniazid Acetylators: Skripsi untuk memenuhi persyaratan memperoleh gelar Sarjana Farmasi: Jurusan Farmasi FlPlA, Ul: Jakarta 1976: 9. Timbrell J A, Wright J M and Baillie J A: Monoacetylhydrazine as a metabolite of isoniazide in man: Clin Pharmaeol Ther 1977; 22 : 5, part l, 602-608: 10. Mitehell J R, Ziinmerman H J, Iskak K G, et al: Isoniazide Liver Injury : Clinieal Speetrum, Pathology and Probable Pathogenesis: 1976; 84 : 181-192:

Bioavailability dan Ekivalensi Terapeutik dr. B. Setiawan PhD.

Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta:

PENDAHULUAN SeteIah kausa penyakit diketahui dan diagnosa teIah ditentukan secara tepat maka dokter dihadapkan pada pilihan berbagai macam obat untuk menyembuhkan penyakit: Dalam menjatuhkan pilihan pada suatu obat tertentu, "the drug of choice", maka yang selalu harus diperhatikan ialah benefit/risk ratio obat tersebut. Keuntungan dibandingkan kerugian dari obat tersebut harus paling baik dibandingkan dengan obat-obat yang serupa. Salah satu faktor yang harus diperhatikan ialah bahwa bioavailubility obat harus baik. Bioavailability ialah jumlah bagian obat yang tersedia dalam sistem biologik dan menimbulkan efek farmakologik. Dalam menghadapi pasien yang minta pertolongan dokter untuk disembuhkan dari penyakitnya, kita pada umumnya harus memperhatikan 4 faktor, ialah : 1. faktor sebab penyakitnya 2. faktor tubuh pasien 3. faktor obat 4. faktor lingkungan

yang harus dimiliki obat tersebut untuk menjamin tercapainya ekivalensi terapeutik? Berbagai peraturan telah dikeluarkan oleh badan pemerintah yang mengawasi obat untuk menjamin ekivalensi terapeutik ini: EKIVALENSI TERAPEUTIK Arti ekivalensi terapeutik ialah bahwa 4alam keadaan hipotetis di mana sebab penyakit, keadaan tubuh pasien dan lingkungan merupakan variabel yang konstan (yang dalam keadaan praktis tidak pernah terjadi) maka obat selalu akan menimbulkan efek terapeutik yang ekivalen. Untuk dapat mencapai hal ini maka asumsinya ialah bahwa jumlah molekul obat yang mencapai site of action dan bergabung dengan reseptor adalah sama besarnya. Efek farmakologik obat mempunyai korelasi langsung dengan jumlah komplex reseptor-obat yang terbentuk: Dengan demikian dapatlah kita simpulkan bahwa untuk mencapai ekivalensi terapeutik maka yang perlu ialah bahwa molekul-molekul obat akan mencapai kadar yang sama pada sekeliling reseptor dan akan terbentuk komplex reseptorobat yang sama besarnya sehingga dengan demikian akan terjadi efek farmakologi/terapeutik yang sama besarnya (1). Faktor-faktor apakah yang harus dimiliki oleh suatu obat untuk mencapai ekivalensi terapeutik? Parameter apakah yang harus diukur untuk dapat menjamin tercapainya ekivalensi terapeutik? FAKTOR-FAKTOR YANG MENENTUKAN EKIVALENSI TERAPEUTIK

Keempat variabel ini akan mempengaruhi dan menentukan jalannya penyakit. Pada kesempatan ini kita akan membatasi pembahasan masalah pada faktor obat: Dalam keadaan hipotetis di mana sebab penyakit, tubuh pasien dan lingkungan merupakan variabel yang konstan, maka faktor-faktor apakah Dibawakan pada "Penataran Farmakologi Klinik" oleh Bagian * Farmakologi FKUI dengan sponsor WHO dan CMS: Jakarta, 11 - 20 Desember I979:

1. Faktor Obat Dalam berbagai artikel telah dilaporkan bahwa berbagai preparat digoxin, obat antidiabetik oral, antibiotika, fenitoin dll., yang dibuat oleh berbagai pabrik tidak mempunyai ekivalensi terapeutik. Walaupun bahan kimianya dan dosage form nya sama, tetapi efek terapeutiknya tidak sama karena ternyata bioavailability obat yarig ditentukan dengan mengukur kadar obat dalam plasma tidak sama. HaI ini telah menimbulkan berbagai masalah dalam pengobatan karena penggantian satu merk obat ke merk obat buatan pabrik lain dapat menimbulkan toxisitas atau sebaliknya tidak tercapai efek terapeutik. Untuk dapat menjamin ekivalensi terapeutik obat maka perlu diperhatikan beberapa faktor: Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

41

(a). Sifat kimia/fisik bahan baku obat Walaupun suatu bahan obat mempunyai sifat kimiawi yang sama belum tentu akan terjadi efek terapeutik yang sama. Sebagai contoh dapat dikemukakan chloramphenicol yang berbentuk kristal dan yang berbentuk amorf. Walaupun sifat kimianya sama tetapi karena perbedaan sifat fisik, maka terjadi absorpsi yang berbeda. Bentuk amorf mengalami absorpsi melalui alat pencernaan yang jauh lebih baik daripada chloramphenicol kristal sehingga dengan demikian terjadi perbedaan efek terapeutik. Hal yang sama telah dilaporkan untuk griseofulvin. Untuk menjamin ekivalensi terapeutik maka syarat pertama ialah bahwa sifat kimia dan fisik bahan baku obat harus seratus persen sama dan tentunya kemurnian harus sama. (b). Dosage form, jeIas menentukan ekivalensi terapeutik obat. Apakah obat diberikan dalam bentuk tablet, kapsul, suspensi,emulsi, bubuk, salep, supositoria dll. tentunya menentukan kecepatan absorpsi obat dan bioavailability nya sehingga dengan demikian mempengaruhi ekivalensi terapeutiknya. (c). Formulasi, juga akan mempengaruhi ekivalensi terapeutik. Supaya obat dapat diserap dan mencapai target organ maka obat tersebut harus larut dahulu. Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan larut (dissolution rate) suatu obat akan mempengaruhi pula kecepatan absorpsi obat tersebut. Untuk mengukur hal ini maka dipakai alat pengukur disintegrasi dan alat pengukur disolusi tablet dan kapsul:

(d): Dosis obat, hal ini jelas mempengaruhi efek obat dan tidak perlu diuraikan lebih lanjut. 2. Faktor tubuh pasien Banyak sekali faktor-faktor tubuh pasien yang menentukan efek terapeutik suatu obat, dan pada umumnya kita tidak dapat mempengaruhinya dari luar. Tetapi untuk dapat mengerti dan dapat meramalkan efek terapeutik yang diharapkan maka kita perlu memperhatikan faktor tersebut: • Faktor genetik yang terutama mempengaruhi biotransformasi obat. • Keadaan patofisiologi berbagai organ, terutama hati, ginjal, sistem kardiovaskuler yang dapat mempengaruhi biotransformasi, distribusi dan exkresi obat: • Sex mempengaruhi distribusi obat karena pada umumnya wanita mengandung lebih banyak lemak dan air: • Umur berpengaruh terhadap biotransformasi dan distribusi obat. • Berat badan terutama berpengaruh terhadap distribusi obat: 3. Faktor sebab penyakit Efek terapeutik suatu obat tentunya tergantung pada derajat penyakitnya: Bila penyakit masih ringan maka dapat diharapkan bahwa obat masih mudah mengatasi penyakitnya, sedangkan sebalikriya bilamana penyakit sudah berat, sudah dalam keadaan buruk maka kemungkinan bahwa obat masih dapat menolong akan berkurang: Lamanya penyakit juga berpengaruh terhadap efek obat, karena lama penyakit dapat menimbulkan kelainan pada organorgan lain dan juga mempengaruhi derajat penyakit. 42

Cermin Dunia Kedokteran

No.19, 1980

Jenis penyakit jelas mempunyai efek terhadap hasil pengobatan. Dalam hal ini harus diperhatikan adanya self limiting diseases, yang tanpa pengobatan akan sembuh sendiri. 4. Faktor lingkungan. Karena " psyche" mempunyai efek yang cukup besar terhadap penyakit maka tidak mengherankan bahwa lingkungan cukup besar pengaruhnya terhadap penyakit. Sejak peneIitian Beecher (2) pada tahun 1930 mengenai efek plasebo pada rasa nyeri, di mana dilaporkan bahwa lebih dari 30% penderita merupakan "placebo reactors" maka diinsyafi bahwa banyak obat yang dipakai kemungkinan besar bekerja sebagai plasebo. Walaupun pasien maupun dokter yakin bahwa suatu obat tertentu manjur, keyakinan ini tidak merupakan jaminan mengenai kebenaran pendapat pasien maupun dokter. Hanya percobaan klinik yang dilakukan secara ilmiah dapat membenarkan atau menolak pendapat/opini yang dianut oleh sekelompok orang: Lingkungan yang kondusif dan mempengaruhi kejiwaan pasien dapat mempengaruhi jalannya penyakit dan efek obat terhadapnya, karena itu suatu penelitian mengenai efek terapeutik suatu obat harus memperhatikan pengaruh Iingkungan ini. Sebagai contoh dapat dikemukakan laporan mengenai percobaan klinik untuk lNH pada waktu INH baru ditemukan: Pasien mengetahui bahwa mereka diikutsertakan dalam suatu percobaan dan pengumuman mengenai percobaan ini disertai pula dengan penjelasan yang menimbuIkan harapan besar pada pasien: Sewaktu hasil percobaannya dikumpulkan maka kesimpulan tambahan yang diambil ialah bahwa INH menimbulkan rasa gembira (euphoria) dan meningkatkan nafsu makan. Ternyata kedua efek ini ditimbulkan karena pengaruh lingkungan saja: PARAMETER YANG DIUKUR UNTUK MENJAMIN EKIVALENSI TERAPEUTIK Parameter yang paling menentukan untuk mengukur ekivalensi terapeutik tentunya ialah efek terapeutiknya sendiri. Tetapi karena mengukur efek terapeutik tidak mudah, lagi pula yang diinginkan ialah cara-cara yang praktis, murah, mudah dikerjakan, sensitif, dapat dipercaya dan dapat meramalkan ekivalensi terapeutik, maka beberapa cara in vitro dan in vivo telah dikembangkan: Dalam hal ini karena obat paling sering diberikan secara oral maka tehnik untuk mengukur dan meramalkan ekivalensi terapeutik suatu obat terutama adalah untuk obat-obat yang diberikan per oral dalam bentuk tablet/ kapsul: Untuk obat-obat yang diberikan per enteral maka ekivalensi terapeutik tidak dipermasalahkan. (a). Pengukuran kecepatan desintegrasi dan disolusi Dalam berbagai farmakope telah diuraikan mengenai persyaratan dan alat pengukur kecepatan desintegrasi dan disolusi: Untuk beberapa obat seperti glikosida jantung, antidiabetes oral, antiepileptika di mana uniformitas penyerapan dan pencapaian kadar terapeutik obat dalam darah penting maka telah ditentukan batas-batas kecepatan disolusi obat-obat tersebut: Dengan menentukan syarat-syarat tambahan ini maka

Iebih dapat dijamin tercapainya uniformitas obat dan ekivalensi terapeutik. (b). Pengukuran BioavailabiIity (3) Cara ini merupakan cara yang paling baik untuk meramalkan ekivalensi terapeutik. Sebagaimana dikatakan sebeIumnya Bioavailability ialah mengukur fraksi obat yang available dari jumlah obat yang diberikan untuk diabsorpsi memasuki tubuh dan menimbulkan efek farmakologiknya. Untuk mengukur biovailability obat maka biasanya diukur kurve absorpsi obat tersebut dan menghitung AUC (area under the curve) dibandingkan dengan " area under the curve" pada pemberian intravena. Pengukuran biovailability obat memberikan gambaran mengenai farmakokinetiknya sehingga dapat ditentukan dosis terapeutik, intervaI pemberian, jangka waktu pemberian dan lain-lain parameter yang perIu untuk dapat menggunakan obat dengan baik. (c). Pengukuran kadar plasma/serum obat Untuk mengukur dan meramalkan efek terapeutik suatu obat yang paling baik ialah selain mengukur langsung efek terapeutiknya ialah dengan mengukur kadar obat pada tempat reseptor obatnya. Tetapi karena hal ini jarang dapat dilakukan maka tempat yang Iebih praktis dan yang pada umumnya mempunyai koreIasi yang cukup erat dengan kadar pada tempat reseptor, ialah pengukuran kadar obat dalam kompartemen intravaskuler. Untuk dapat menggunakan parameter ini maka

beberapa syarat harus dipenuhi terlebih dahuIu, ialah pertama intensitas efek obat harus proporsional dengan kadar obat daIam plasma/serum. Kedua, efek obat harus reversibel dengan cepat. Ketiga, kadar obat daIam kompartemen intravaskuIer mempunyai hubungan langsung dengan kadar obat pada tempat reseptor dimana ia bekerja dan keempat, keseimbangan antara kadar obat dalam kompartemen intravaskuler dan pada reseptor harus cepat terlaksana dan terus terjamin secara kontinu pada kenaikan maupun penurunan kadar obat dalam plasma (4). Pengukuran kadar obat daIam pIasma sangat bermanfaat sebagai pegangan untuk dapat meramalkan efek terapeutik obat dan mengurangi kemungkinan efek toxik. Dr. Wagner melaporkan bahwa setelah dilakukan monitoring kadar serum digoxin di Massachusetts GeneraI Hospital maka insidens "digitoxicity" pada pasien-pasien di situ teIah 2,12 kali lebih rendah dari pada pasien-pasien di Peter Bent Brigham Hospital, di mana beIum dilakukan monitoring kadar digoxin serum (5). Dengan ketiga cara ini maka jaminan bahwa obat akan lebih uniform sehingga dapat tercapai ekivalensi terapeutik menjadi lebih baik dan dengan adanya data yang lebih kuantitatif maka kita dapat meIakukan pelayanan pada pasien yang lebih baik. Lord Kelvin teIah berkata: "When you can measure what you are speaking about, and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind ................"

KEPUSTAKAAN 1.

2. 3

Levy G: CorreIation between drug concentration and drug response in man — Pharmaeokinetic eonsiderations: Proeeedings of the Fifth lnternational Congress on Pharmaeology: San Fransiseo, 1972; p 34 — 55 Beeeher HK: Measurements of subjective responses. Oxford University Press, 1959. Azarnoff DL Pharinacokineties and bioavaiIability: ClinicaI Phar -

4.

5.

macologieal Evaluation in Drug Control: Report on Syinposium Heidelberg, 7 — 30 November 1972: J Koch—Weser: Correlation of seruin coneentrations and pharmaeologie effeets of antiarrhythmic drugs: Proceedings of the Fifth International Congress on Pharmaeology, San Fransisco I972; p 69 — 85 Wagner JG: Ceramah ilmiah "Biopharmaeeutics and Pharinacokinetie Considerations for Better Quality Drugs: Mei 1977:

Cermin Dunia Kedokteran No: 19, 1980

43

Perdarahan Bilik Depan Bola Mata Akibat Rudapaksa (Traumatic Hyphaema) dr. Admadi Soeroso

Bagian llmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSU Mangkubumen Surakarta PENDAHULUAN Salah satu di antara sekian banyak penyebab kebutaan, yang sering dijumpai adalah persentuhan mata dengan benda tumpul, misalnya traumatic hyphaema. WaIaupun rudapaksa yang mengenai mata tidak selalu merupakan penyebab utama dari kebutaan, namun merupakan faktor yang cukup sering mengakibatkan hilangnya penglihatan unilateral. Maka dari itu, masalah rudapaksa pada mata masih menjadi satu - masalah yang perlu mendapat perhatian dan Gombos menganggapnya sebagai salah satu ocular emergencies (1). HaI ini disebabkan karena masih seringnya timbul komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan di samping cara perawatan yang terbaik masih di perdebatkan oleh para sarjana. Dalam tuIisan singkat ini penulis berusaha menyajikan cara perawatan penderita dengan perdarahan bilik depan bola mata karena rudapaksa, sehingga kasus-kasus tersebut segera dapat ditangguIangi guna menghindari timbulnya komplikasi yang mungkin terjadi. DEFINISI Hyphaema adalah terkumpulnya darah dalam bilik depan boIa mata ( camera oculi anterior ) (2). Perdarahan bilik depan bola mata akibat rudapaksa ini merupakan akibat yang paling sering dijumpai karena persentuhan mata dengan benda tumpul. Berat ringannya traumatic hyphaema ini selain tergantung pada tingginya perdarahan juga tergantung pada ada tidaknya komplikasi yang menyertainya. Perdarahan bilik depan bola mata ini terutama berasal dari pembuluh darah corpus ciliare dan sebagian kecil dari pembuluh darah iris (3,4). Sedang penyerapan darahnya, menurut Cahn dan Rakusin (3,4), sebagian besar akan diserap melalui trabecular meshwork dan selanjutnya ke kanal SchIemm, sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. KLASIFIKASI Tingkatan dari hyphaema ditentukan oleh banyaknya perdarahan dalam bilik depan bola mata: Pembagian mengenai tingginya hyphaema sangat berbeda-beda dari berbagai pengarang: Tetapi pembagian yang cukup berguna dan paling sering digunakan adalah pembagian menurut : Edward & Layden (5) : • Hyphaema tmgkat 1: bila perdarahan kurang dari 1/3 bilik depan mata. 44

Cermin Dunia Kedokteran No: 19, 1980

• Hyphaema tingkat II: bila perdarahan antara 1/3 sampai 1/2 bilik depan mata. • Hyphaema Tingkat III bila perdarahan lebih dari 1/2 bilik depan mata. Rakusin membaginya menurut (4) : • Hyphaema tk I: perdarahan mengisi 1/4 bagian bilik depan mata. • Hyphaema tk II : perdarahan mengisi 1/2 bagian bilik depan mata. • Hyphaema tk III: perdarahan mengisi 3/4 bagian bilik depan mata. • Hyphaema tk IV : perdarahan mengisi penuh biIik depan mata. Sedang gambaran klinik dari penderita dengan traumatic hyphaema adalah : • adanya anamnesa trauma, terutama mengenai matanya. • ditemukan perdarahan pada bilik depan bola mata (diperiksa dengan flashlight) • kadang-kadang ditemukan gangguan tajam penglihatan. • ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal. • penderita mengeluh nyeri pada mata, fotofobia (tidak tahan terhadap sinar),sering disertai blepharospasme. • kemungkinan disertai gangguan umum yaitu lethargia, disorientasi, somnolent PERAWATAN Walaupun perawatan penderita Traumatic hyphaema ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah : (3,6) 1. Menghentikan perdarahan. 2. Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder. 3. Meng-eliminasi darah dari bilik depan boIa mata dengan mempercepat absorbsi: 4. Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang lain. 5. Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan traumatic hyphaema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu (A) Perawatan dengan cara konservatif/tanpa operasi, dan (B) Perawatan yang disertai dengan tindakan operasi.

A. PERAWATAN KONSERVATIF/TANPA OPERASI 1. Tirah baring sempurna ( bed rest total): - Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepaIa diangkat (diberi aIas bantal) kurang dari 60° (1), Hal ini akan ngurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita meng-evaluasi jumlah perdarahannya. Ada persesuaian-pendapat dari banyak sarjana mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus traumatic hyphaema.Bahkan Darr (6) dan Rakusin (4) menunjukkan bahwa dengan tirah baring sempurna absorbsi dari hyphaema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder. 2. Bebat mata. - Mengenai pemakian bebat mata, masih beIum ada persesuaian pendapat di antara para sarjana. Edward- Layden (7) lebih condong untuk menggunakan bebat mata pada mata yang terkena trauma saja, untuk mengurangi pergerakan bola mata yang sakit. Selanjutnya dikatakan bahwa pemakaian bebat pada kedua mata akan menyebabkan penderita gelisah, cemas dan merasa tak enak, dengan akibat penderita. (matanya) tidak istirahat (8) Akhirnya Rakusin (4) mengatakan bahwa dalam pengamatannya tidak ditemukan adanya pengaruh yang menonjol dari pemakaian bebat atau tidak terhadap absorbsi, timbuInya komplikasi maupun prognosa bagi tajam penglihatannya: 3. Pemakaian obat-obatan: - Pemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatic hyphaema tidaklah mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan obat-obatan seperti ; (a) Koagulansia Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteraI, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan (9), Misalnya : Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K dan vit C: (b) Midriatika & Miotika Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan kerugian sendiri-sendiri: Miotika memang akan mempercepat absorbsi (3), tapi meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan: Gombos (1) menganjurkan pemberian midriatika b'ila didapatkan komplikasi iridiocyclitis: Akhirnya Rakusin (4) membuktikan bahwa pemberian midriatika dan miotika bersama-sama dengan interval 30 menit sebanyak dua kali sehari akan mengurangi perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja: Darr (6) menentangnya dengan tanpa menggu nakan kedua golongan obat tersebut pada pengobatan traumatic hyphaema: (c) Ocular Hypotensive Drug Semua sarjana menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler: Bahkan Gombos dan Yasuna (1,8) menganjurkan juga pemakaian intravena urea, mani -

tol dan gliserin untuk menurunkan tekanan intraokuler, walaupun ditegaskan bahwa cara ini tidak rutin. (d) Kortikosteroid dan Antibiotika Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika (4). Yasuna (8) menganjurkan pemberian prednison 40 mg/hari secara oral segera setelah terjadinya traumatic hyphaema guna mengurangi perdarahan sekunder. (e) Obat-obat lain Sedativa diberikan bilamana penderita gelisah. Diberikan analgetika bilamana timbul rasa nyeri. B. PERAWATAN OPERASI Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan : • Glaukoma sekunder yang berkurang/menghilang dengan pengobatan konservatif (1 ,2,10): • Kemungkinan timbulnya hemosiderosis cornea dan tidak ada pengurangan dari tingginya hyphaema dengan perawatan non-operasi selama 3 - 5 hari (1,9): Atas dasar di atas Darr menentukan cara pengobatan traumatic hyphaema (6), sedang Rakusin menganjurkan tindakan operasi setelah hari kedua bila ditemukan hyphaema dengan tinggi perdarahannya 3/4 bilik depan bola mata (4). Tindakan operasi yang dikerjakan adala h (4,10) : 1. Paracentesa : mengeluarkan cairan/darah dari bilik depan bola mata melalui lubang yang keciI di limbus. 2. Melakukan irigasi bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik: 3 Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka corneoscleralnya sebesar 120° KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatic hyphaema adalah ; perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis di samping komplikasi dari traumanya sendiri berupa : dislokasi dari lensa, ablatio retina, katarak dan irido dialysis: Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada tingginya hyphaema. 1. Perdarahan sekunder: - Komplikasi ini sering terjadi pada hari ke 3 sampai ke 6(3,5,7,8,10,11), sedangkan insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%. Perdarahan sekunder ini timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya (8), atau merupakan lanjutan dari perdarahan primernya (3): 2. Glaukoma sekunder: - Timbulnya glaukoma sekunder pada traumatic hyphaema disebabkan oleh tersumbatnya trabecular meshwork oleh butir-butir/gumpalan darah (3). rnsidensinya 20% (11), sedang di R:S: Dr: Soetomo sebesar 17,5% (9): 3. Hemosiderosis comea: - Hemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder disertai kenaikan tekanan intraokuler (3). Gangguan visus karena hemosiderosis tidak selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam waktu yang lama (2 tahun). Insidensinya ± 10% (9).

Cermin Dunia Kedokteran

No. 19, 1980

45

PROGNOSA Prognosa dari traumatic hyphaema sangat tergantung pada : tingginya hyphaema, ada/tidaknya komplikasi dari perdarahan/traumanya, cara perawatan dan keadaan dari penderitanya sendiri. KESIMPULAN DAN RINGKASAN Traumatic hyphaema akibat rudapaksa yang mengenai mata merupakan salah satu ocular emergencies yang perlu mendapat perhatian tersendiri untuk menghindari timbulnya kebutaan. Banyak cara yang dianjurkan beberapa sarjana, walaupun sebagian masih merupakan bahan perdebatan. Untuk itu cara perawatan serta pengobatan penderita dengan traumatic hyphaema menurut penulis adalah : 1. Perawatan Konservative : perawatan ini dilaksanakan terlebih dahulu.

• Tirah baring sempurna. • Bebat mata yang terkena trauma saja. • Obat-obatan — Koagulansia. Ocular hypotensive drug, bila ada glaukoma sekunder. Kortikosteroid untuk menghindari perdarahan sekunder. Sedative, bila penderita gelisah. Analgetika untuk menghilangkan rasa nyeri. 2. Perawatan Operasi : perawatan ini dikerjakan bilamana perawatan konservative tidak berhasil. Tahap tindakan operasinya ialah : • Paracentesa. • lrigasi bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik. • Membuka corneo-scleral sepanjang 120°

KEPUSTAKAAN 1:Goinbos GM: Hyphema; Handbook of ophthalmologie emergeneies. 2 ed: Tokyo: Toppan Co, 1977: 2:Vaughan D: General ophthalmology: 6 th ed: Tokyo : Lange Med Pub:, Maruzen Asian Edition, 1971: 206-226: 3:Cahn PH: Factors of iinportance in traumatic hypheina: Am J Ophth 1963; 55: 591-596: 4:Rakusin W: Traumatic hyphema. Am J Ophth 1972; 74: 284-292: 5:Edward WC, Layden WE: Traumatie hyphema: Am J Ophth 1973; 75: 1I0-1I6: 6:Daar JL, Passmore JW: Management of traumatic hyphema. Am J Ophth 1976; 63: 134-136:

KEAMANAN DI TEMPAT KERJA Jumlah insinyur penyehatan, dokter perusahaan dan pejabat keamanan (security-officers) di Jerman Barat bertambah dengan pesat sejak undang-undang keamanan kerja disahkan. Beberapa tahun ylI. hanya ada 2000 ahli keamanan (safety specialist) dan I500 dokter perusahaan. Kini ada lebih dari 50.000 safety specialist dan 80:000 dokter perusahaan yang aktif dalam perlindungan kesehatan dan keamanan kerja. Hasil-hasil yang segera terlihat yaitu : kecelakaan di tempat kerja turun dengan 25% dibandingkan dengan angka tahun 1970. Kecelakaan fataI bahkan berkurang dengan 35%. Meskipun demikian, masih ada 4500 pekerja kehilangan nyawa akibat pekerjaan mereka pada tahun 1977. Jumlah kecelakaan jabatan (kecelakaan pada tempat kerja, penyakit-penyakit jabatan, dan kecelakaan waktu menuju & meninggalkan tempat kerja) — yang jumlahnya sekitar 2 juta — juga telah berkurang. Kecenderungan yang cukup memuaskan ini telah berjalan selama delapan tahun ini. Mengenai penyakit-penyakit jabatan, hanya gangguan kesehatan akibat polusi suara yang meningkat. Hampir separuh dari semua penyakit-penyakit jabatan dapat ditelusur kembali pada kebisingan. (

46

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Seala 1980 ; 3)

7:Edward WC: Layden WE: Monoeular versus binoeular patching in trauinatie hyphema: Am J Ophth I973; 76: 359-362. 8: Yasuna E: Management of traumatie hyphema. Areh OphthaImol 1974; 91: 190-191: 9:Admadi Soeroso. Perdarahan biIik depan bola mata karena rudapaksa di R:S: Dr.Soetomo, Surabaya : Bagian Ilinu Penyakit Mata FK Unair, 1977: 10:CaIlahan A, Zubero J: Hyphema surgery. Am J Ophth 1962; 53 : 522-523. 11: Henry MM: Nonperforating eye injuries with hyphema: Am J Ophth 1960; 49: 1298-1300:

PROGNOSIS YANG BAIK UNTUK BEKAS PENDERITA PENYAKIT JANTUNG. Para penderita yang telah dapat mengatasi fase akut infark jantung memiliki prognosis yang cukup baik. Dari mereka yang dapat meninggalkan rumah sakit, 15% meninggal dalam tahun pertama. Setelah itu angka kematian dalam setahun menurun menjadi setinggi lk. 5%. Dengan kata-kata lain angka kematian dari bekas penderita yang telah dapat mengatasi infark jantung lk. 30 Iebih besar dalam tahun pertama dibanding dengan seorang sehat dengan usia yang sama. Akan tetapi risiko yang besar ini menurun dengan berIalunya waktu. Setelah 10 tahun para bekas penderita mempunyai angka kematian yang sama besar dengan kawan-kawan sebaya yang sehat. Br Med J 1979 ;2: 1311

Seorang Cina berusia 26 tahun mendapat transfusi 404 unit darah selama hidupnya karena menderita betatalasemia. Akibatnya jumlah total besi dalam badannya demikian banyak sehingga mampu membunyikan tandabahaya di tempat pemeriksaan di pelabuhan udara.Lancet 1980 ;ii:1028.

Ekologi Kesehatan :

Air dan Kesehatan lr. Sri Soewasti Soesanto Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan Depkes RI.

Air mempunyai peranan penting dalam kehidupan dan penghidupan manusia dan makhluk hidup lainnya. Air terdapat di alam dalam berbagai bentuk dan mempunyai bcrbagai kualitas: Meskipun air merupakan sumber daya alam yang berada dalam siklus, namun jumlah yang langsung dapat dimanfaatkan manusia sering sangat terbatas. Hal ini antara lain karena manusia belum memanfaatkan sumber daya air sebaik-baiknya dan bahkan sering menimbulkan hal-hal yang mengganggu kelestarian dan mencemarinya. Banyak penyakit menular dan tidak menular yang ada hubungannya dengan air, sehingga perlu dilakukan tindakan pencegahan: Untuk menjaga kelestarian sumber daya air dan mencegah hal-hal negatif yang dapat timbul melalui air, pemerintah bersama masyarakat perlu mengambil langkahlangkah baik yang bersifat preventif, kuratif, rehabilitatif, represif maupun promotif. AIR PADA TUBUH MAKHLUK HIDUP Banyaknya air dalam tubuh manusia rata-rata 65% dari berat tubuhnya, dan sangat bervariasi antara masing-masing orang, bahkan juga bervariasi antara bagian-bagian tubuh dari seseorang: Seorang yang kurus 70% dari berat badannya terdiri dari air, sedangkan pada wanita yang lebih banyak memiliki jaringan lemak (yang hanya sedikit mengandung air), mungkin hanya 52% saja dari berat badannya berupa air: Dalam organ tubuh manusia banyaknya air berturutturut adalah sebagai berikut. dalam otak 74,5%, tulang 22%, ginjal 82,7%, otot 75,6% sedangkan dalam darah 83%. Lebih menarik lagi kalau kita bandingkan banyaknya air dalam tubuh berbagai jenis binatang: Cacing tanah ternyata mengandung lebih banyak air dibandingkan dengan udang laut dan katak yang banyak berada dalam air: Banyaknya air dalam tubuh kumbang 48%, tikus 65%, ikan 67%, ayam 74%, katak 78%, udang laut 79%, caeing tanah 80% dan pada uburubur 95%. Lebih lanjut akan kita bandingkan banyaknya air pada sayuran dan buah-buahan, antara lain pada biji hunga matahari hanya 5%, biji jagung 70%, nanas 87% dan tomat 95%: Biji apel yang hanya mengandung 10% air, bila telah tumbuh dan berbuah akan menjadi buah yang mengandung 80% air: Orang yang berat badannya 80 kg, rata-rata mengandung kurang lebih 55 liter air dalam tubuhnya dan tiap hari ia harus mcngganti sekitar 3 liter air atau lebih tergantung keadaan cuaca. Jumlah ini selain dari minuman juga diperoleh dari makanannya.

Air yang keluar dari tubuh manusia sebagian besar berupa urin yang 95%-nya terdiri dari air. Di samping itu juga ada yang ke luar berupa keringat dan uap air pada waktu bernafas. Dalam ginjal air mempunyai tugas yang amat vital yaitu inembersihkan bahan buangan dari aliran darah. Lima belas kali sejam, semua darah dalam badan melalui kedua ginjal. Tiap hari kurang lebih 2272 liter darah dicuci dan dari padanya dikeluarkan 2,3 liter bahan buangan berupa urin. Selebihnya diserap kembali masuk ke aliran darah. Meskipun salah satu ginjal tidak bekerja, ginjal yang lain akan terus bekerja mencuci darah. Akan tetapi bila kedua-duanya tidak bekerja, terjadilah apa yang disebut uremia: Seorang tak dapat hidup lebih dari tiga minggu dengan darah yang tidak dibersihkan. Air pada mata terus menerus mengalir ke luar melalui kelenjar air mata, untuk memberi pelumas dan membersihkan mata. Bahan buangan ini masuk ke hidung dan daiam keadaan normal akan menguap dengan sendirinya: Kelenjar keringat memakai kurang lebih 0,6 liter air tiap hari untuk mendinginkan permukaan kulit dengan jalan penguapan. Pernafasan pun niengeluarkan air berupa uap air dari paru-paru. Dari uraian di atas jelaslah betapa pentingnya fungsi air dalam tubuh manusia dan makhluk hidup lainnya. AIR DI ALAM Air merupakan senyawa kimia yang paling dikenal dan paling berlimpah-limpah di antara senyawa-senyawa kimia yang lain, serta terdapat dalam keadaan yang relatif murni pada permukaan bumi. Oksigen, unsur kimia yang paling banyak terdapat di alam, bergabung dengan hidrogen sebanyak 89% dalam air. Air meliputi kurang lebih tiga perempat permukaan bumi dan merembes masuk celah-celah dan retak-retak tanah: Daerah kutub tertutup dengan massa es yang luar biasa jumlahnya, sedangkan atmosfir bumi mcmbawa uap air dalam jumlah antara 0,1 sampai 2% berat. Di bumi dan sekitarnya (atmosfir) air dapat dibagi dalam tiga golongan, yaitu: (1). Air angkasa (air hujan); (2) Air permukaan (sungai, laut, danau, telaga, rawa, waduk); (3). Air tanah (air tanah tertekan dan air tanah yang tidak tertekan); Air tanah tertekan, yalah air tanah yang dibatasi oleh dua lapisan kedap air dan mempunyai tekanan naik ke atas, mi-

Cermin Dunia Kedokteran No.19, 1980

47

salnya air sumur artesis dan air bron (spring): Sumur artesis ada yang positif (airnya menyembur ke atas permukaan tanah) dan ada pula yang negatif (airnya dapat naik tetapi tidak sampai mencapai permukaan tanah): Air tanah tak tertekan, yalah air tanah yang dekat permukaan tanah yang tidak mempunyai tekanan untuk naik, sehingga harus dipompa atau ditimba, misalnya sumur pompa dangkal, sumur pompa dalam dan sumur gali: Dalamnya air tanah tertekan tergantung pada letak lapisan kedap air yang membatasinya, dapat sedangkal 30 m maupun sedalam ratusan meter: Air bron (spring) sebenarnya juga air tanah tertekan yang muncul ke permukaan tanah: Air merupakan sumber daya alam yang berada dalam siklus hidrologis, artinya selalu dapat diperbaharui (renewable): Akan tetapi tidak selalu dalam bentuk dan tidak selalu mempunyai kualitas yang dapat dipakai manusia secara langsung: Misalnya gunung es di Antartika yang merupakan cadangan air dalam jumlah besar, sangat dibutuhkan oleh penduduk kota-kota yang kekurangan air: Tetapi tentu tidak dalam bentuk es dan tidak pada letaknya yang sekarang: Air Iaut yang mengelilingi kepulauan seperti Indonesia berlimpahli mpah jumlahnya, tetapi rasanya asin dan tidak dapat dipakai untuk minum maupun pengairan sawah tanpa pengolahan yang mahal: Air hujan yang sebenarnya merupakan cadangan air tawar belum sepenuhnya dimanfaatkan manusia, karena banyak yang dibiarkan mengalir ke laut dan menjadi asin. Di Indonesia aliran mantap hanya sebesar 25%-30%, berarti selebihnya mengalir ke laut sebelum dapat dimanfaatkan: Pada musim hujan dapat menimbulkan banjir, sedangkan untuk cadangan musim kemarau yang kering masih terlalu sedikit yang ditampung: Air sungai di daerah tropis umumnya keruh, lebih-lebih apabila hutan-hutan di daerah hulu sungai banyak yang ditebang dan menimbulkan erosi: Sungai yang keruh ini apabila melintasi daerah pemukiman, pertanian, pertambangan dan perindustrian akan mendapat pencemaran biologik, kimiawi maupun fisik dari bahan buangan rumah tangga, limbah pertanian, buangan pertambangan dan perindustrian. Walaupun demikian air sungai masih dipergunakan sebagai sumber air baku air minum untuk kota-kota besar, karena jumlahnya relatif banyak dan umumnya tidak asin: Beberapa sungai airnya menjadi anta (brackish), karena adanya intrusi air asin: Demikian pula dengan air tanah di daerah pantai sering menjadi anta karena intrusi air laut: Air bron (spring) merupakan sumber air minum yang paling baik mutunya, karena bebas kuman dan tidak asin: Kandungan kimiawi yang mungkin kurang menguntungkan biasanya berupa CO 2 agresif yang bersifat korosif terhadap logam. Bron harus dilindungi terhadap segala macam kemungkinan pencemaran, demikian pula bron dijaga jangan sampai pindah tempat. Air sumur artesis suhunya agak hangat dan mengandung garam-garam mineral yang menyebabkan rasanya agak asin. Tetapi apabila tidak mendapat pencemaran dari permukaan, airnya bebas kuman dan kapasitasnya cukup besar untuk memberi penyediaan air bagi ribuan orang atau suatu pabrik/hotel. Air sumur dangkal relatif mudah didapat baik dengan menggali maupun mengebor tidak terlalu dalam. Akan tetapi 48

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

umumnya mendapat pencemaran biologik, kimiawi dan fisik dari buangan rumah tangga, pertanian, pertambangan dan industri melalui tanah. AIR SEBAGAI SUMBER DAN PEMBAWA PENYAKIT. Air memang serba guna baik untuk keperluan rumahtangga, pertanian, perindustrian, perhubungan, rekreasi, olah raga maupun pertambangan. Dengan makin bertambahnya penduduk dunia, cadangan air pun makin langka, sehingga di tempat-tempat tertentu mulai terasa adanya persaingan antara berbagai kegunaan. Meskipun dalam Undang-undang No. 11 tahun 1974 tentang Pengairan disebutkan bahwa keperluan rumah tanggalah yang harus didahulukan, artinya prioritas diberikan untuk keperluan air minum. Namun dalam kenyataan sumber-sumber air baku air minum terutama di kota-kota besar mendapat berbagai penccmaran karena juga berfungsi sebagai air penerima segala macam bahan buangan. Tingkat pencemarannya kadang-kadang melampaui batas kemampuan instalasi pengolahan air untuk dapat membersihkannya sampai memenuhi syarat air minum. Penyakit-penyakit yang bersumber atau dapat dibawa air ada dua golongan yaitu: Penyakit menular (infeksi) dan Penyakit tidak menular (non-infeksi). 1. Penyakit infeksi:

Penyakit ini dapat timbul karena dipergunakannya air yang tercemar oleh kuman penyakit dan atau parasit untuk mandi, mencuci, minum dan lain-lain keperluan rumah tangga: Misalnya penyakit kulit, mata, kolera/gastroenteritis, tifus, para-tifus, disenteri, hepatitis infeksiosa, leptospirosis dan penyakit cacing: Sedangkan penyakit-penyakit menular lain seperti malaria, filariasis, demam berdarah dan schistosomiasis timbul karena berkembang biaknya dan tersebarnya vektor penyakit tersebut melalui air. 2. Penyakit non-infeksi

Air yang mengandung unsur/senyawa beracun, logam berat dan senyawa yang tidak boleh dikonsumir oleh orangorang yang mengidap penyakit tertentu dapat menimbulkan penyakit yang tergolong tidak menular, apabila kadarnya melampaui batas. Penyakit ini ada yang bersifat akut, ada pula yang reaksinya baru tampak setelah beberapa tahun: Akibatnya ada yang fatal ada pula yang menimbulkan cacat, keturunan dan sebagainya. Keracunan, hipertensi dan sebagainya merupakan contoh dari penyakit tidak menular yang sering cukup mencemaskan. PROGRAM PEMERINTAH DAN PERAN SERTA MASYARAT. Untuk dapat mengambil manfaat sebesar-besarnya dari sumber daya air untuk kepentingan manusia tanpa membahayakan kelestarian dan kualitasnya, maka pemerintah bersama masyarakat lndonesia telah, sedang dan akan terus menjalankan program berikut: 1.

Pelestarian hutan sebagai cadangan air tawar dan pencegah erosi;

2.

3. 4. 5:

6.

7.

8.

Pencegahan peneemaran ke dalam air baik dari buangan rumah tangga, limbah pertanian, buangan pertambangan maupun buangan industri; Memperbaiki keadaan badan-badan air yang sudah terlanjur tercemar; Memperbaiki cara pembuangan dan pengolahan bahan buangan dari berbagai sumber; Mengadakan Analisa Dampak Lingkungan terhadap semua proyek dan kegiatan yang diperkirakan mempunyai dampak besar terhadap lingkungan; Menyusun dan menerapkan peraturan perundangundangan mengenai pengelolaan lingkungan termasuk peneegahan pencemaran lingkungan; Menggalakkan pendidikan/penyuluhan lingkungan dan pendidikan/penyuluhan kesehatan, baik melalui saluran formal maupun non-formal; Mengadakan monitoring kualitas lingkungan pada umumnya dan kualitas air pada khususnya;

TERAPI STANDARD

Edisi ke 2

Editor : M.W. Haznam. 301 Halaman. Bandung, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUP/RSHS, 1979

PEDOMAN PENGOBATAN.

Jilid II

Oleh : A. Munandar & L. Tjandra Leksana. 570 halaman. Jakarta, Medipress, 1980, Rp. 4.500,

Kedua buku ini sama-sama membahas masalah pengobatan/ terapi, namun dengan cara yang berbeda. Buku Terapi Standard diterbitkan karena "dokter umum maupun seorang ahli tidak selalu bisa mengingat berbagai jenis obat dengan berbagai-bagai dosisnya sehingga ia sewaktu-waktu memerlukan juga suatu buku petunjuk untuk tlipergunakan sehari-hari " . Untuk dapat dipergunakan sewaktu-waktu, maka penyusunnya membuat buku ini serba singkat dan ringkas, baik dalam formatnya yang mungil menarik, maupun dalam isinya. Terapi yang dibahas meliputi terapi dalam bidang endokrinologi, gastroenterologi, ginjal/ hipertensi , hematologi, infeksi, kardiovaskuler, onkologi, paruparu, rematologi , shock. Setiap halaman buku ini dimulai dengan diagnosa, disusul oleh etiologi dan komplikasi, baru kemudian terapi. Terapi meliputi (i) tindakan yang harus dikerjakan, dan (ii) peng-

9. 10.

11.

1. 2.

3.

Mengadakan monitoring kuantitas air terutama air tawar. Mengadakan perbaikan kesehatan lingkungan pada umumnya antara lain meliputi penyediaan air minum, pembuangan kotoran, drainasi, pencegahan pencemaran lingkungan, peningkatan higiene perorangan, higiene dan sanitasi makanan dan minuman. Mengadakan koordinasi antara berbagai sektor yang mempunyai kepentingan mengenai air, agar segala kebutuhan dapat dipenuhi tanpa harus merugikan satu sama lain: KEPUSTAKAAN Encyclopaedia Americana Volume 28, pp 432 – 434, 1973: Leopold, L:B:, Davis, K:S:, and the Editors of Time-Life Books " on "W a t e r , Life Science Library, Time-Life Books Alexandria, Virginia, 1977: " Soesanto, Sri Soewasti, Air sebagai sumber kehidupan dan sumber penyakit", Gema RIWPUTL No: 15, Th: ke V, 1977, pp. 30, 31:

obatan dengan obat-obat terpilih, obat pengganti, serta obat lain, lengkap dengan dosisnya. Setelah itu dicantumkan Bab Pemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan untuk kontrol penyakit, disusul oleh Catatan-catatan pendek yang perlu diperhatikan dalam terapi: Buku yang serba ringkas ini praktis untuk dibawa ke mana-mana dan dipergunakan setiap saat. Namun tidak adanya indeks pada buku mempersulit pembaca yang terburuburu mencari sesuatu. Penambahan indeks akan sangat bermanfaat. Di samping itu, karena tiap halaman (tiap diagnosa & terapinya) merupakan suatu kesatuan, ada baiknya bila kalimat " vide halaman ..." dihilangkan agar pembaca tidak usah membolak balik buku. Kecuali sedikit kelemahan ini, buku ini dapat dikatakan cukup menarik dan bermanfaat untuk dimiliki. Berbeda dengan buku di atas,buku " Pedoman Pengobatan " tidak hanya membahas pengobatan saja, tetapi juga menguraikan etiologi, gejala, komplikasi, prognosis secara panjang lebar: Judul " Pedoman Pengobatan " ini dapat dengan leluasa diubah menjadi " Buku Ilmu Penyakit Dalam" tanpa merubah isinya, karena pembahasan gejala, komplikasi & prognosis mendapat bobot yang sama dengan pengobatan. Buku jilid 11 ini merupakan lanjutan jilid l. Penyakit yang dibahas ialah : penyakit kardiovaskuler, penyakit sistem hemopoetik, penyakit saluran nafas, penyakit saluran cerna dan penyakit saluran kemih: Seperti halnya dengan buku pertama, kelemahan buku ini terletak pada tidak adanya indeks. Banyaknya iklan obat yang diselipkan dalam buku ini mungkin akan mengiritasi pembaca yang "alergi " terhadap iklan: Namun di tengah membubungnya harga kertas dan biaya-biaya lain untuk memproduksi buku, tindakan penerbit ini dapat dimengerti. Apakah yang patut dipuji mengenai kedua buku di atas ? Tak lain ialah hasrat para penyusun untuk memperkaya khazanah buku kedokteran dalam bahasa lndonesia. Di sana sini masih ada kekurangan memang, namun lambat laun pasti akan mendekat ke kesempurnaan. Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

49

Penyeragaman Persyaratan Naskah untuk Majalah - majalah Biomedik

Pada awal tahun 1978 yang Ialu sembilan belas redaktur majalah-majalah kedokteran terkemuka (antara lain JAMA, Lancet, British Medical JoumaI, New England Journal of Medicine dan sebagainya) bertemu di Vancouver, Kanada, untuk membicarakan penyeragaman persyaratan bagi naskah yang akan diserahkan untuk dimuat dalam majalah-majalah tersebut. Pada tanggal 5 Februari 1979 diadakan pertemuan kedua di MontreaI, Kanada, dan rancangan penyeragaman persyaratan yang disusun dalam pertemuan pertama (dikenal sebagai Vancouver StyIe). diterima dengan sedikit perubahan. Selanjutnya Vancouver StyIe ini dianut juga oleh berbagai redaksi majaIah lain. Kini sekitar 100 majaIah kedokteran dari berbagai penjuru dunia telah menyetujui cara penyusunan naskah serta cara pengirimannya ke redaksi sesuai dengan syarat-syarat yang akan diuraikan di bawah ini. Namun demikian, pengarang-pengarang harus memperhatikan juga instruksi dalam masing-masing majalah seperti : bahasa yang dapat diterima, panjang karangan, jumlah exemplar naskah yang harus diserahkan dan sebagainya. Materi daIam dokumen tersebut akan diperbaiki pada selang waktu-waktu tertentu. Pertanyaan dan komentarkomentar dapat diajukan pada Steven Lock, MA, MB, British Medical Journal, British Medical Association, Tavistock Square, London WC1H 9JR, United Kingdom. RINGKASAN PERSYARATAN • Naskah diketik dua spasi, termasuk halaman judul naskah, abstrak, teks naskah, ucapan terima kasih (acknowledgments), daftar pustaka, tabel, dan keterangan gambar. • Setiap komponen naskah harus mulai dengan halaman baru, dengan urutan sebagai berikut : halaman judul, abstrak & kata petunjuk (key—words), teks, ucapan terima kasih, daftar pustaka, tabel (setiap tabel, lengkap dengan judul dan catatan—kaki, pada halaman terpisah), keterangan gambar (legenda). • Gambar harus bagus mutunya; foto hitam putih harus mengkilat, biasanya 12,7 x 17,3 cm, dan tidak boleh lebih besar dari 20,3 x 25,4 cm. • Serahkan/kirimkan naskah dan gambar-gambar (perhatikan instruksi masing-masing majalah tentang berapa exempIar 50

Cerinin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

naskah yang harus diserahkan) dalam amplop yang tebal (dari karton/map). Penyerahan naskah harus disertai surat pengantar, yang akan dijelaskan dalam bab " Pengiriman Naskah" , dan ijin untuk mengutip bahan-bahan yang pernah dipublikasikan serta ijin menggunakan ilustrasi/foto yang dapat menunjukkan identifikasi penderita. • Ikutilah instruksi majaIah tersebut mengenai hak memindahkan Hak Cipta (copyright). • Pengarang — harus menyimpan salinan (arsip) setiap bahan yang dikirimkannya.

PENYIAPAN NASKAH Ketiklah naskah di atas kertas putih yang eukup tebal, berukuran kwarto atau folio (20,3 x 26,7 em atau 21,6 x 27,9 cin atau 21,2 x 29,7 cin), dengan ruang pinggir sekurang-kurangnya 2,5 ein. Gunakan dua spasi untuk seinuanya, termasuk haIaman judul, abstrak, teks naskah, ueapan terima kasih, daftar pustaka, tabel, dan keterangan gambar. Mulailah tiap-tiap komponen ini pada halaman baru : halainan judul, abstrak & kata petunjuk, teks, ueapan teriina kasih, daftar pustaka, masing-masing tabel, dan keterangan gambar. Nomorilah halaman seeara berurutan, mulai dengan halainan juduL Ketiklah noinor halaman pada sudut kanan atas tiap-tiap halainan. Naskah akan dipertimbangkan untuk diinuat dengan syarat bahwa naskah itu hanya dikirimkan pada satu inajalah saja pada ketika itu, dan belum diterbitkan, dikirimkan secara bersainaan kepada majalah lain, atau sudah diterima/dijanjikan untuk dimuat pada majalah lain. Naskah yang telah ditolak suatu majaIah, tentu saja boleh dikirimkan pada majalah lain. HaIaman Judul Halaman judul harus memuat : (1) juduI karangan, yang ringkas tetapi jelas/informatif; (2) "Running head" atau judul pendek, tidak lebih dari 40 huruf (huruf + spasi) diletakkan pada bagian bawah halainan ini dan nyatakanlah. (Running head ialah juduI pendek yang dieetak pada bagian atas halainan inajalah untuk menunjukkan bahwa halaman-halainan tersebut inerupakan bagian dari suatu karangan). (3) nama tiap pengarang dengan gelar ( – geIar) akadeinik tertinggi; (4) nama Bagian atau lnstitut teinpat asal karya tersebut; (5) nama dan alamat pengarang yang bertanggungjawab untuk korespondensi tentang karangan tersebut; (6) naina dan alamat pengarang kepada siapa perinintaan reprints harus diajukan, atau pernyataan bahwa reprint tidak dapat diperoleh dari pengarang; (7) sumber ( – sumber) bantuan berupa hibah, peralatan, obat, atau seinua itu.

Abstrak & kata-kata petunjuk (key words)

Contoh cara menulis daftar pustaka yang benar ialah sebagai berikut

Halaman kedua harus memuat abstrak tak Iebih dari 150 kata. Abstrak harus menyatakan tujuan penyeIidikan, prosedur-prosedur dasar (subyek penyelidikan atau binatang pereobaan dan metoda pengamatan serta anaIisa), penemuan utama (berikan data yang spesifik dan makna statistiknya/signifieanee kalau mungkin), dan kesimpulan utama. Tekankan aspek baru dan aspek penting penyelidikan atau observasi itu. Hanya gunakan singkatan-singkatan yang telah disetujui (Lihat TabeI I & ll untuk singkatan-singkatan yang sering dipergunakan). Kata-kata petunjuk. – Di bawah abstrak, cantuinkan tiga sainpai 10 kata (atau frase pendek) yang akan berguna untuk memasukkan karangan anda dalam indeks. Gunakan istilah-istilah dari daftar "Subyek Medik" dari lndex Medicus bilamana mungkin.

Majatah

Teks Teks karangan tentang suatu observasi atau percobaan biasanya – tetapi tidak harus – dibagi dalam bab-bab PendahuIuan, Metoda, Hasil, dan Diskusi. Karangan yang panjang mungkin perlu sub–bab untuk menjelaskan isinya, terutama pada bab Hasil dan Diskusi. Karangan jenis lain seperti Laporan Kasus, ulasan (review), dan editorial biasanya mempunyai forinat sendiri-sendiri; dalam hal ini sebaiknya pengarang meminta penjelasan dari masing-masing majalah. Pendahutuan. – Nyatakan dengan jelas tujuan karangan itu. Berilah singkatan alasan dari penyelidikan atau observasi itu. Bila perlu mengutip suatu kepustakaan, hanya kutiplah kepustakaan yang benar-benar perlu saja; janganlah mengulas masalah seeara panjang lebar daIam bab Pendahuluan. Metoda. – Jelaskan cara pemilihan subyek pereobaan atau subyek pengamatan (pasien atau binatang percobaan, termasuk kontrol). Tunjukkan metoda yang dipakai, alat-alatnya (nama perusahaan pembuat serta alamatnya dalam tanda kurung), serta prosedur-prosedur yang digunakan dengan detail eukup sehingga memungkinkan peneliti lain untuk mengulangi lagi (reproduee) hasil-hasil tersebut: Berikan kepustakaan (rujukan) dari metoda yang dipakai, termasuk metoda statistiknya. Bila melaporkan pereobaan terhadap pasien, jangan meneantumkan nama pasien, initialnya, atau nomor registrasi rumah sakit pasien tersebut. Hasit. – Sajikan hasil-hasil pengamatan/pereobaan anda dengan urutan yang logis dalam teks, tabel, dan/atau gambar. Data-data dalam tabel atau gambar jangan diulang kembali dalam teks : tapi tekankan/ringkaskan hasil observasi yang penting saja. Diskusi. – Tekankan aspek baru atau aspek yang penting dari pereobaan tersebut serta kesimpulan yang mengikutinya. Jangan mengulang detail-detail data yang telah ditulis dalam bab Hasii. Dalam Diskusi, masukkan juga implikasi penemuan tersebut serta peng- limitasinya dan hubungkan hasil pengamatan tersebut dengan amatan atau pereobaan orang lain. Kaitkanlah kesimpulan dengan tujuan pereobaan, tapi hindarkan pernyataan dan kesimpulan yang tidak didukung oleh data-data yang ada. Nyatakan hipotesis baru sebagai kesimpulan anda bila dapat dipertanggung-jawabkan, namun jelaskan bahwa itu baru hipotesis. Kalau perlu dapat juga dicantuinkan saran-saran.

Ucapan terima kasih. Hanya eantumkan nama orang yang banyak meinbantu penyelidikan tersebut. Pengarang harus meminta ijin tertulis dari setiap orang yang namanya akan dieantumkan di sini. Daftar pustaka Nomorilah daftar pustaka sesuai dengan urutan pemunculannya dalam teks. Tunjukkan kepustakaan dalam teks, tabel dan keterangan gainbar dengan angka (dalam tanda kurung). Gunakan cara menulis kepustakaan yang dipakai dalam tndex Medicus: Nama majalah disingkat sesuai dengan tndex Medicus. Daftar nama majalah yang sering dikutip dicantumkan dalam Tabel III

(1)Karangan biasa. –(Cantumkan nama semua pengarang bila enam atau kurang, bila juinlah pengarang tujuh atau lebih, mecantumkan nama tiga pengarang terdahulu, ditambahkan et al ) Soter NA, Wasserman SI, Austen KF. Cold Urticaria release into the eirculation of histamine and eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis during cold challenge. N Engl J Med 1976; 294:687–90. (2) Karangan suatu Lembaga/Badan The Cominittee on Enzymes of the Scandinavian Society for Clinical Chemistry and CIinieal Physiology. Recommended method for the determination of gamina–glutamyltransferase inblood. Sean J Clin Lab Invest 1976; 36:119–25. Anonymous. Epidemiology for primary health care. Int J Epidemiol 1976; 5:224–5. Buku & monografi lain

(3) Pengarang perorangan Osler AG. Coinplement : mechanisins and funetions. Englewood Cliffs : Prentice-Hall, 1976. (4)Pengarang suatu Lembaga/Badan American Medical Assoeiation Departinent of Drugs. AMA drug evaluations, 3 rd ed. Littleton : Publishing Sciences Group, 1977. (5) Editor, pengumpul karangan (compiler), ketua sebagai pengarang Rhodes AJ, Van Rooyen CE, comps. Textbook of viroIogy : for students and praetitioners of medicine and the other health seienees. 5th ed. Baltimore : WilIiains & Wilkins, 1968. (6) Bab dalam buku Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties on invading microorganisms. In : Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologie physiology : meehanisins of disease. Philadelphia : . WB Saunders, 1914:457-72 (7) Publikasi suatu agency National Center for Health Statistics. Aeute eonditions incidenee and associated disability, United States July 1968– June 1969. Roekwille, Md. : National Center for Health Statisties, 1972. (Vital and health statisties. Series 10 Data from the National Health Survey, No.69) (DHEW publieation No. (HSM) 72–I036). Karangan lain (8) Karangan dalam surat kabar Shaffer RA. Advanees in ehemistry are starting to unIock misteries of the brain : discoveries eould help eure alcoholism and insoinnia, explain mental illness. How the messenger work. Wall Street Journal 1977 Aug 12 : 1(eol 1), 10(eol 1). (9) Karangan dalam majalah umum Roueehe B. Annals of Medieine : The Santa Claus eulture. The New Yorker 1971 Sep 4:66–81. Tabel • Ketiklah setiap tabel pada lembar kertas tersendiri; ingatlah untuk memakai dua spasi. Jangan mengiriinkan tabel dalam bentuk foto. Berilah nomor pada setiap tabel seeara berurutan dan cantumkan judul pendek setiap tabeL • HiIangkan garis-garis horisontal dan vertikal. • Dafam teks, kutiplah masing-inasing tabel secara berurutan. • Kalau anda menggunakan data dari sumber-sumber/publikasi lain, mintalah ijin lebih dahulu dan jangan Iupa menyebutkannya dalam karangan. • Tabel yang terlalu banyak dapat menyebabkan kesuIitan dalam membuat layout/tata–letak halaman majalah.

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

51

Ilustrasi / Gambar • Gambar harus dibuat seeara profesional dan difoto; huruf-huruf tidak boIeh dibuat dengan tulisan biasa atau dengan mesin tik. Jangan mengirim gambar atau foto roentgen asli, tapi kirimkan film (cetakan) hitam putih yang mengkilat, biasanya 12,7 x 17,3 cin (5 x 7 inci) dan tidak lebih besar dari 20,3 x 25,4 cm (8 x 10 inci). Huruf-huruf, nomor, dan simboI-simbol harus jelas dan bersih, dan eukup besar sehingga bila diperkeeil dalam majaIahnya mereka masih dapat terbaca. Judul gambar dan keterangan-keterangan jangan dituIiskan pada gambar, tetapi dikumpulkan pada halaman keterangan gambar. • Setiap gambar harus ditempel dengan labeI (secarik kertas) pada bagian beIakangnya dan pada labeI itu dituliskan nomor gambar, nama pengarang serta petunjuk bagian atas gambar. Jangan menuliskan hal-hal tersebut pada gambar itu sendiri. Jangan menempelkan gambar tadi pada karton atau merusakkannya dengan paper-elip. Jangan melipat gambar. • Fotomikrograf harus disertai skala dalam foto itu. Simbol, tanda panah, atau huruf yang diterakan pada foto itu harus kontras dengan latar belakangnya. • Untuk foto orang, subyek harus tidak dapat diidentifikasi atau gambar itu disertai ijin tertulis untuk menggunakan foto itu. • Kutiplah gambar secara berurutan dalam teks. Bila gambar pernah dipublikasikan, mintalah ijin tertulis dan eantumkan sumbernya. Keterangan Gambar (Legenda) Ketiklah legenda gambar dengan dua spasi pada halaman tersendiri. Bila dalam gambar ada simbol, tanda panah, nomor atau huruf-huruf, terangkan arti masing-masing dalam legenda gambar. Jelaskan skala dan eantumkan metoda pewarnaan pada fotomikrograf.

PENGIRIMAN NASKAH Kirimkan naskah sejumlah yang diperlukan dalam amplop dari kertas tebaI, bila perlu naskah dan gambar dimasukkan dulu dalam karton untuk mencegah kerusakan dalam pos. Foto dan slide dimasukkan dalam amplop tersendiri. Karangan harus disertai surat pengantar dari pengarang yang akan bertanggung jawab untuk korespondensi mengenai karangan itu. Dalam surat itu harus dicantumkan pernyataan bahwa karangan telah dibaca dan disetujui oleh semua pengarang yang dicantumkan namanya. TABEL I Istilah

– Unit - unit Standaz & IstiIah Statistik Singkatan atau simbol

Istilah

Singkatan atau simboI

Unit- unit Standar

ampere angstrom barn eandela eoulomb counts per minute eounts per seeond eurie degree Celeius disintegration per minute disintegration per second electron Volt equivalent farad gauss gram henry

52

A A b ed C cpm eps Ci C dpm dps eV Eq F G g H

joule kelvin kilogram liter, litre meter, metre minute molar mole newton normal (concentration) ohm osmol pascal revolutions per minute second square eentimeter volt

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

hertz hour international unit

Hz h IU

correlation coefficient degrees of freedom mean not significant number of observations

r df x

watts week year

W wk yr

lstilah Statistik

TABEL 1I

NS n

probability p standard deviation SD standard error of the mean SEM "Student's" t test t test variance ratio F

– Singkatan-singkatan Iain yang sudah Iazim IstiIah

Singkatan atau simbol

adenosinediphosphatase ADPase adenosine 5' –diphosphate (adenosine diphosphate) .. ADP adenosine 5' –monophosphate (adenosine monophosphate adenylie acid) AMP adenosine triphosphatase...........................................................ATPase adenosine 5' –triphosphate (adenosine triphosphate) ..........ATP adrenocorticotrophie hormone (adrenocortieotropin) ACTH baeillus Calmette-Guerin BCG basal metabolic rate .................................................................... BMR body temperature, pressure, and saturated ............................ BTPS central nervous system............................................................... CNS coenzyme A eoA deoxyribonueleic aeid (deoxyribonucleate) DNA dihydroxyphenethylamine dopamine eleetrocardiogram........................................................................ECG eleetroencephalogram ................................................................. EEG enteric cytopathogenie human orphan (virus) ....................... ECHO ethyl.............................................................................................. Et ethylenediaminetetraaeetate EDTA gas-liquid chromatography ........................................................ GLC guanosine 5 ' –monophosphate (guanosine monophosphate, guanylie aeid) .............................................................GMP haemoglobin Hb logaritma (to base 10; common logarithm) ............................ log logaritma, natural ln methyl ............................... Me Michaelis constant.......................................................................Km negative logarithm of hydrogen ion aetivity ...........................pH partial pressure of CO 2..............................................................PCO2 partial pressure of 0 2 ..........................................................................................................P0 2 per................................................................................................../ pereent.......................................................................................... % radiation (ionising, absorbed dose) rad respiratory quotient RQ specifie gravity ..............................................................................sp gr standard atmosphere .. atin standard temperature and pressure STP uItraviolet .. uv volume .. vol volume ratio (volume per volume) ........................................... vol/vol weight ..........................................................................................wt weight per volume ...................................................................... wt/vol weight ratio (weight per weight)...............................................wt/wt

J K kg 1 or L m min M mol N N Ω

TABEL III

osmol Pa rpm s cm 2 V

Aeta Mediea Seandinaviea American Family Physieian Ameriean Heart Journal Ameriean Journal of Cazdiology Ameriean Journal of Clinical Nutrition

– Singkatan nama-nama majalah yang sering dikutip Acta Med Seand Am Fam Physician Am Heart J Am J Cardiol Am J Clin Nutr

American Journal of Clinical Pathology American Journal of Digestive Diseases American Journal of Diseases of Children American Journal of Human Genetics American Journal of the Medical Sciences American Journal of Medicine American Journal of Obstetrics and Gyneeology American JournaI of OphthalmonoIogy American Journal of Pathology American Journalof Physical Medicine American Journal of Physiology American Journal of Psychiatry American Journal of Public Health AJR; American Journal of Roentgenology Ameriean Journal of Surgery American Journal of Tropical Medicine and Hygiene American Review of Respiratory Disease Anaesthesia Anesthesiology Annals of Allergy Annals of Internal Medicine Annals of OtoIogy, Rhinology and Laryngology Annal of Surgery Annals of Thoracic Surgery Archives of Dermatology Arehives of Environmental Health Arehives of General Psychiatry Archives of Internal Medicine Arehives of Neurology Archives of Ophthalmology Archives of OtolaryngoIogy Archives of Pathology and Laboratory Medicine Archives of PhysicaI Medicine and Rehabilitation Arehives of Surgery Arthritis and Rheumatisin

Am J Clin Pathol Am J Dig Dis Am J Dis Child Am J Hum Genet Am J Med Sci Am J Med

Blood; JournaI of Hematology Brain; Journal of Neurology British Heart Journal British Journal of Obstetrics and Gynaeeology Britlsh Journal of Radiology British Journal of Surgery British Medical Journal

Blood Brain Br Heart J

Canadian Journal of Public Health Canadian Medical Association Journal Cancer Chest Circulation; Journal of the American Heart Association Cireulation Research Clinical Pediatrics Clinical Pharmaeology and Therapeutics Clinical Science and Moleeular Medieine ClinicaI Toxicology

Can J Publie Health Can Med Assoc J Cancer Chest

Diabetes

Diabetes

Am J Obstet Gynecol Am J Ophthalmol Am J Pathol Am J Phys Med Am J PhysioI Am J Psychiatry Am J Public Health AJR Am J Surg Am J Trop Med Hyg Am Rev Respir Dis Anaesthesia Anesthesiology Ann Allergy Ann lntern Med Ann OtoI Rhinol Laryngol Ann Surg Ann Thorac Surg Arch DermatoI Arch Environ Health Areh Gen Psychiatry Arch Intern Med Arch Neurol Arch Ophthalmol Arch Otolaryngol Arch Pathol Lab Med Arch Phys Med Rehabil Arch Surg Arthritis Rheum

Br J Obstet Gynaecol Br J Radiol Br J Surg Br Med J

Circulation Circ Res Clin Pedlatr (Phila) Clin Pharmacol Ther Clin Sei Mol Med Clin Toxicol

DM; Disease—a—Month

DM

Endocrinology

Endocrlnology

Gastroenterology Geriatrics Gut

Gastroenterology Geriatrics Gut

Human Pathology

Hum PathoI

Investigative Radiology

InvestRadioI

JAMA; Journal of the American MedicaI Association Journal of Allergy and Clinlcal Immunology Journal of Applied Physiology Journal of Biological Chemistry JournaI of Bone and Joint Surgery; American Volume Journal of Bone and Joint Surgery; British Volume Journal of CIinical Endocrinology and Metabolisin Journal of Clinical Investigation Journal of Clinical Pathology Journal of Experlmental Medicine Journal of Gerontology Journal of Immunology Journal of Infectious Diseases Journal of Investigative Dermatology Journal of Laboratory and CIinicaI Medicine Journal of Laryngology and Otology Journal of Medical Education Journal of Nervous and Mental Disease JournaI of Neurosurgery Journal of PathoIogy Journal of Pediatrics Journal of Physiology Journal of Thoracie and Cardiovascular Surgery JournaI of Trauma Journal of UroIogy

JAMA J Allergy Clin Immunol J Appl Physiol J BiolChem J Bone Jolnt Surg (Am) J Bone Joint Surg (Br) J Clin Endocrinol Metab J Clin Invest J Clin Pathol J Exp Med J Gerontol J Immunol J Infect Dis J Invest Dermatol J Lab Clin Med J Laryngol Otol J Med Educ J Nerv Ment Dis J Neurosurg J Pathol J Pediatr J PhysioI J Thorac Cardiovasc Surg J Trauma J Urol

Lancet

Lancet

Medical Clinics of North America MedieaI Letter on Drugs and Therapeutics Medicine (BaItimore)

Med Clin North Am Med Lett Drugs Ther Medicine (Baltimore)

New England JournaI of Medicine

N Engl J Med

Obstetrics and Gynecology

Obstet Gynecol

Pediatric Clinics of North America Pediatrics PhysioIogieal Reviews Plastic and Reconstructive Surgery Postgraduate Medicine Progress in Cardiovascular Diseases Public Health Reports

Pediatr Clin North Am Pediatrics Physiol Rev Plast Reconstr Surg Postgrad Med Progr Cardlovasc Dis Public Health Rep

Radiology Rheumatology and Rehabilitaion

Radiology RheumatoI Rehabil

Seminars in RoentgenoIogy Surgery Surgery, Gynecology and Obstetrics

Semin Roentgenol Surgery Surg Gynecol Obstet

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

53

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

1. Perubahan sikap (posture) pada pasien dengan infark miokard akan mengakibatkan : (a) peningkatan curah jantung (cardiac output) (b) peningkatan stroke output (c) peningkatan denyut jantung (d) penurunan denyut jantung (e) jawaban di atas tak ada yang benar.

7. Kontraindikasi pemakaian beta-bIocker ialah keadaan-keadaan seperti tercantum di bawah ini, kecuaIi : (a) keadaan payah jantung (b) astma bronkhiaI atau penyakit paru obstruktif (c) diabetes melitus yang tak terkontrol (d) bradikardia atau total AV block (e) hipertensi berat

2. Bila tak ada gejala-gejala atau tanda-tanda pembesaran jantung, tekanan darah 210/100 mm Hg biasanya menunjukkan diagnosis : (a) anxietas (b) sklerosis aorta (c) penyakit jantung hipertensi (d) hipertensi esensial

8. Predisposisi untuk terjadinya Pembekuan Intravaskuler Menyeluruh (DIC) ialah : (a) tindakan operasi (b) abortus & soIutio pIacenta (c) trauma fisik yang Iuas (d) beberapa penyakit virus & jamur (e) semua benar

3. Infark miokard seIaIu : (a) disertai Iekositosis (b) disertai banyak perubahan-perubahan EKG (c) disertai rasa nyeri yang khas (d) disertai kerusakan otot jantung

9. Manakah pernyataan yang tidak benar ? (a) antidepresan trisiklik dalam dosis besar dapat menyebabkan cardiac arrest & arrhythmia (b) pemberian infus 1 juta unit benzil penisilin secara cepat dapat menyebabkan kematian akibat hiperkalemia. (c) klorokuin dapat menyebabkan bradikardia (d) methysergid dapat menyebabkan stenosis katup jantung (e) semua benar

4. Tanda yang paIing dapat dipercaya dari karditis rematik yang aktif ialah : (a) perubahan P—R interval pada EKG (b) radang akut pada sendi-sendi (c) Iaju endap darah yang tinggi sekali (d) demam

10. Seorang lelaki berusia 35 tahun menderita palpitasi intermiten, anxietas, dan banyak berkeringat. Pemeriksaan me5. Tekanan darah manusia berubah-ubah menurut ritme sirnunjukkan tekanan darah 190/110 mm Hg dan gIukosuria. kadian. Tekanan darah terendah biasanya dijumpai pada : Basal Metabolic Rate (BMR) + 50 persen; kholesteroI (a) jam 3 — 4 pagi 265 mg/100 cc; gula darah puasa 167 mg/100 cc. Tes (b) jam 6 pagi histamin intravena menyebabkan tekanan darah menaik (c) jam 12 siang menjadi 260/160 mm Hg, sedangkan cold—pressor—test (d) jam 6 sore negatif. Dari diagnosis-diagnosis di bawah ini, yang paling (e) jam 12 malam mungkin ialah : (a) penyakit jantung arteriosklerotik dan diabetes melitus 6. Pernyataan mana yang salah ? (b) feokromositoma (a) Hipertensi dapat menyebabkan pembesaran ventrikel (c) hipertensi dan keadaan anxietas kiri (d) karsinoma kortex adrenal (b) Hipertensi kronik seIalu disertai komplikasi pada jantung (c) Penderita glomerulonefritis akuta dan toksemia gravidarum mudah jatuh ke dalam kegagalan jantung walaupun tekanan darahnya tidak begitu tinggi. (d) Hipertensi mempercepat proses ateroskIerosis pembuluh koroner. (e) semua benar 54

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Catatan singkat Mengubah suatu kebiasaan kadang-kadang agak sulit. Vaksin tifoid jauh lebih murah bila diinjeksikan intradermal dibandingkan dengan injeksi subkutan (dosis cukup dengan seperlimanya); efek samping pemberian intradermal ini juga lebih sedikit, dan sama efektifnya. Fakta ini telah diketahui sejak tahun 1932; meskipun demikian cara pemberian subkutan masih sering dipilih. JHygiene

1980; 84: 11

Chinorex fleckeri adalah satu-satunya spesies Cnidaria

(ubur-ubur, timun laut dsb) yang sengatannya dapat membunuh orang dewasa. Usaha meIepaskan tentakel yang melekat pada kulit sering malahan menyebabkan racun Iebih banyak keIuar dari kantung-kantung racunnya. Satu-satunya zat yang dapat menginaktifkannya ialah cuka. Mereka yang gemar berenang di laut harap mengingat ini. Med J Aust 1980;i:13–20

Untuk penumpang mobil, angka kematian akibat kecelakaan (age specific) tertinggi pada bayi-bayi di bawah umur 6 bulan ! Angka tsb. menurun secara progresif sampai usia 6 tahun. Bayi mempunyai risiko lebih besar untuk mendapat cedera otak; akan tetapi, di samping itu anak-anak kecil biasanya dipangku oleh orang tuanya, sehingga dalam kecelakaan mereka berfungsi sebagai "bantaI pelindung"bagi ibunya. Pediatrics 1979; 64:860–861

Penderita asma sering mendapat serangan pada malam hari. Beberapa dokter memperkirakan bahwa tidur merupakan salah satu faktor pencetusnya, sehingga mereka menganjurkan untuk membangunkan pasien berulangulang sebagai profilaksis. Para penderita asma kini boleh menarik nafas lega karena ternyata asumsi itu saIah. Serangan asma berhubungan dengan ritme sirkadian (circadian), bukan dengan tidur itu sendiri. Thorax 1979; 34:749–754

"Mengapa orang Badui (di Arab) memakai jubah hitam di padang pasir yang terik ?" Percobaan menunjukkan bahwa jubah hitam menyerap panas tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan jubah putih, meskipun demikian suhu kulit orang-orang percobaan ternyata sama. Konveksi yang lebih besar antara jubah hitam dan permukaan badan mungkin merupakan jawabannya. (Pakaian hitam ini bukan monopoli orang Badui saja, karena penduduk desa di berbagai pelosok Indonesia & Asia tenggara juga senang memakai warna ini) Nature 1980; 283:373

Wanita-wanita Melbourne, AustraIia, yang mendapat gonadotropin untuk pengobatan infertilitas ternyata banyak yang mengalami kehamilan di luar kandungan. Ini bukan disebabkan oleh keIainan tuba : pemeriksaan laparoskopi menunjukkan bahwa tuba normal . Mungkin hormon tsb. mempengaruhi transport embrio dalam tuba. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:5–9

Seorang anak berusia 8 tahun yang dirawat di rumah sakit karena infeksi jalan nafas ternyata juga menderita hipertensi persisten. Semua pemeriksaan Iaboratorium tidak berhasil mengungkapkan penyebab hipertensi itu. Akhirnya penyebabnya ditemukan : tetes hidung fenilefrin dan efedrin yang dipakai untuk mengobati rinitisnya: J Pediatr 1979; 95:1077

Berbagai cara ditempuh oIeh ibu-ibu yang tidak menghendaki anaknya. Sebelum Iahir dicoba abortus; setelah lahir ditinggal di rumah sakit, dibuang, atau bahkan dibunuh. Salah satu usaha pembunuhan bayi yang unik iaIah dengan menusukkan jarum jahit ke dalam ubun-ubun depan. Pada beberapa kasus, usaha tsb. baru terbongkar 50 tahun kemudian ketika dibuat foto kepala. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979;42:1046

Kenalkah anda akan nama-nama ini? Napoleon, Charles Dickens, Churchill, Kipling, Edison, Van Gogh. Mereka semua penderita insomnia. (Apakah insomnia tidak lebih baik dibiarkan saja agar penderita-penderita itu mencapai prestasi seperti orang-orang terkenal itu ?) Br Med J 1979 ; 2:1231.

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

55

UNIVERSITARIA SIMPOSIUM "MEROKOK DAN KESEHATAN"

SEMINAR BLEOMYCIN TOKYO, 11 — 17 Mei 1980

Dalam rangka memperingati Hari Kesehatan Sedunia yang ke 32, yang jatuh pada tanggal 7 April 1980 yang lalu, oleh Departemen Kesehatan teIah diadakan simposium dengan tema " Merokok dan Kesehatan " dari tanggal 26 — 28 Mei 1980 bertempat di Gedung ASKES, Jalan Jen. Suprapto, Jakarta. Melalui simposium ini Depkes. bermaksud menampung sebanyak mungkin usuI dan pandangan dari berbagai golongan masyarakat yang terIibat daIam masalah merokok, yang dengan sendirinya akan membahas masaIah ini dari sudut keahIian masing-masing. Rombongan terbesar yang bernada tidak/kurang setuju dengan merokok terdiri dari wakil-wakil golongan : yang bekerja dalam lapangan kesehatan, seperti para dokter dari berbagai instansi kesehatan yang melihat masalah merokok dari segi gangguan pada kesehatan; para pengajar dan pendidik sebagai wakil-wakil dari berbagai fakultas kedokteran dan Dep. P & K yang khawatir akan makin banyak anak-anak atau remaja yang merokok (N.B. hasil suatu survey di Jakarta menunjukkan bahwa rokok sudah mulai dihisap di taman kanakkanak); para psikoIog yang menjelaskan mengapa seseorang itu merokok dan betapa suIitnya untuk menghentikan kebiasaan ini. Wakil dari Lembaga Konsumen menyatakan kurang setuju atas iklan-iklan yang dapat memberi "image" yang kurang tepat tentang kebiasaan merokok, khususnya bagi generasi muda, hal mana mendapat dukungan dari wakil dari PWI yang menjanjikan penertiban dan pengetatan ikIan-ikIan tentang rokok. Nada lain dibawakan oleh wakil-wakil dari Dir. Jen. Bea/ Cukai dan Dit. Jen. Perkebunan/Dep. Pertanian yang menggambarkan betapa besar sumbangan kepada kas negara yang berasal dari sektor rokok/tembakau. Tak kalah menarik ialah cara pembawaan "kertas kerja" oIeh Ketua Gabungan Perserikatan Pabrik Rokok Indonesia sebagai produsen yang merasa "dimusuhi" oleh sekian banyak pihak. Harus diakui, bahwa sebagai "genotmiddel" seperti juga kopi dan aIkohoI, rokok dapat memberi kenikmatan bagi penghisapnya. Juga daIam dunia dewasa ini yang penuh berbagai ketegangan, rokok dapat puIa memberi ketenangan jiwa. Pembawa naskah ini disertai puIa dengan pembacaan sebuah sajak dan penyajian suatu "tembang" yang melukiskan betapa nikmat rokok tadi. Akan tetapi diakui juga oleh wakil tsb. bahwa sebagai genotmiddeI rokok sebaiknya jangan dihisap secara berIebihan. Sebagai kesimpuIan dari simposium tersebut dapat dikatakan bahwa rokok memang suatu genotmiddeI dan seharusnya jangan dihisap secara berIebihan dan pada usia yang masih muda. OLH 56

Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980

Pada tanggal 11 sampai dengan 17 Mei 1980 di Tokyo telah diselenggarakan Seminar BIeomycin. Seminar ini dihadiri oIeh peserta dari Taiwan, India, Hongkong, Indonesia dan Jepang. Pembicara sebagian besar berasal dari Jepang. Topik-topik yang diketengahkan antara lain insidensi berbagai jenis kanker di berbagai negara; cara-cara pengobatan/ cara pemberian obat anti kanker menurut percobaan-percobaan yang paling mutakhir. Yang cukup menarik adalah informasi dari India, di mana dr. Krisnamurti mengajukan cara pengobatan kombinasi Bleomycin, vincristin & mytomycin C dengan dosis yang tinggi sekali sebagai " one shot therapy." kemudian istirahat seminggu dan diulang dengan regimen yang sama. Kabarnya mereka mendapatkan hasil yang cukup baik. Dikatakan bahwa kanker mulut di India insidensinya cukup tinggi, sebab-sebabnya masih terus diselidiki. Dikatakan bahwa di Jepang sebab kematian terbesar pada wanita adalah Ca Cervix. Untuk mengatasi hal ini telah diadakan screening massal agar dapat ditemukan kasus sedini mungkin. Pada kasus-kasus dini pengobatan yang utama adalah operasi, dan pilihan ke dua adalah kombinasi operasi dan radiasi. Baru pada kasus-kasus yang lanjut diberikan therapi dengan obat anti-kanker. Akan tetapi sampai saat ini belum ditemukan regimen pengobatan yang cukup memuaskan baik dengan kombinasi multi anti cancer drugs apalagi dengan single therapy. Percobaan-percobaan dengan berbagai macam obat masih terus dilakukan sampai saat ini. Pembunuh terbesar pada pria di Jepang adalah kanker lambung. Untuk diagnosa dini kanker lambung berhasil dikembangkan tehnik radiologi dengan kontras ganda. Dikabarkan bahwa tehnik ini dapat medeteksi kanker stadium awal, bahkan ulkus yang keciL Dari percobaan-percobaan yang pernah dilakukan di Jepang, dikatakan bahwa kombinasi berbagai macam obat anti-kanker tidak berbeda hasilnya dengan hanya menggunakan satu atau dua macam obat. Sehingga dewasa ini para peneIiti cenderung kembali mencoba dengan satu atau dua macam obat saja. Yang paling menarik adalah cara mereka memperoIeh informasi mengenai artikel-artikel tentang Bleomycin. Misalnya kita ingin mengetahui artikel yang ada tentang Bleomycin pada tumor ovarium, kita tinggal menekan huruf-huruf pada terminal komputer. Kita akan mendapat juduI-judul artikel penulisnya, majalah dimana artikel itu dimuat, nomer, volume, dan tahun penerbitannya. Sehingga kita akan mudah memilih artikel mana yang kita butuhkan. LTL