Cdk 047 Ginjal Dan Hipertensi

No. 47, 1987 International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Diterbitkan oleh: Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

Daftar Isi : 2. Editorial Artikel:

Karya Sriwidodo

Alamat redaksi: Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp.4892808 Penanggung jawab/Pimpinan umum: Dr. Oen L.H. Pemimpin redaksi : Dr. Krismartha Gani, Dr. Budi Riyanto W. Dewan redaksi : DR. B. Setiawan, Dr. Bambang Suharto, Drs. Oka Wangsaputra, DR. Rantiatmodjo, DR. Arini Setiawati, Drs. Victor Siringoringo. Redaksi Kehormatan: Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro, Dr. R.P. Sidabutar, Prof. DR. B.Chandra, Prof. DR. R. Budhi Darmojo, Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo, Drg. I. Sadrach. No. Ijin : 151/SK/Dit Jen PPG/STT/1976, tgl.3 Juli 1976. Pencetak : PT. Temprint.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis

3. 7. 11. 15. 19. 21. 25.

Diit Protein dan Ginjal Nefropati Imunoglobulin A Pengobatan Dosis Tunggal Pada Infeksi Saluran Kemih Hipertensi Pada Diabetes Melitus Hipertensi dengan Kehamilan Kelainan Ginjal Pada Penyakit Tropik Masalah Penggunaan Diuretika

28. Pemeliharaan Pendengaran di Industri 32. EMIT: Salah Satu Cara Penetapan Obat Dalam Serum Untuk Pemantauan Kadar Terapi 36. Penderita Penyakit Jantung Psikosomatik di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan 39. Sklerema Neonatorum 42. Terapi Artritis dengan Yetrium – 90 44. Pengobatan Epilepsia dengan Karbamazepin 48. Imunisasi Campak dan Beberapa Permasalahannya 53. 55. 57. 59. 60.

Cairan Hemodialisis Hukum & Etika: Tepatkah Tindakan Saudara ? Humor Ilmu Kedokteran Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Abstrak-abstrak

Penyakit ginjal dan saluran kencing memang belum mencapai sepuluh penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Indonesia, akan tetapi kelompok penyakit ini makin lama makin terdapat di banyak jenis pelayanan kesehatan, dari yang primer sampai ke yang tertier. Di negara yang lebih dahulu berkembang dari negara kita, dilihat kenyataan bahwa pola penyakit sering cepat berubah, sejalan dengan perubahan kondisi sosio-ekonomi-budaya. Dikemudian hari, diduga di Indonesia penyakit gin/al dan saluran kencing serta hipertensi akan meningkat dalam jumlah dan kepentingan. Pada edisi. Cermin Dunia Kedokteran kali ini, Redaksi memberi kesempatan pada Subbagian Gin/al dan Hipertensi. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia mengisi dengan judul pilihan. Dokter Suhardjono dan kawan-kawan menulis tentang pandangan baru tentang pentingnya diet pada Gagal Ginjal, bukan sa/a untuk sedapat mungkin memelihara homoeostasis, tetapi juga untuk memperlambat laju gaged ginjal ke arah terminal. Nefropati IgA merupakan suatu kelompok nefropati yang baru dikenal dan belum banyak menarik perhatian di Indonesia. Dirasakan perlunya pengetahuan dokter di semua tingkat pelayanan kesehatan tentang kelompok penyakit ini, karena pengetahuan yang dini akan mengurangi pemeriksaan dan pengobatan yang tak perlu sehingga menghindarkan pemborosan dan mempercepat pencegahan progessi bila memungkinkan. Nefropati IgA ini dibahas dokter Markum dan kawan-kawan dengan cara yang memungkinkan pembaca mengenalinya dalam waktu pendek. Dua topik penanggulangan dengan obat yang sangat lazim dilakukan, yaitu dengan obat antimikroba dosis tunggal dan diuretik, dibahas oleh dokter Roemiati Oesman dan dokter Parlindungan Siregar beserta kawan-kawan. Pengetahuan tentang hipertensi dewasa ini sudah mulai. merata dan meningkat di kalangan dokter-dokter di Indonesia dan sudah waktunya pula kita diperlengkapi dengan pengenalan kelompok khusus penderita hipertensi. Hipertensi pada wanita hamil dibahas oleh dokter Jose Roesma dan kawan-kawan. Seperti nyata dari tulisan tersebut, ia mempunyai profil patofisiologi yang berbeda dari kelompok umum dan harus ditanggulangi dengan cara tersendiri pula. Hipertensi pada diabetes melitus memegang peranan penting, karena berperan sebagai penyebab laju perjalanan penyakit ke arah gaga/ ginjal terminal. Profil patofisiologi dan penanganan yang khusus dituliskan oleh dokter Wiguno. Di Indonesia, penyakit tropik dan infeksi seperti kita ketahui memegang peran yang terpenting, tetapi tidak sering kita perhatikan bahwa penyakit tropik dapat menyebabkan nefropati. Dokter Endang Susalit dan kawan-kawan menuliskan dalam garis besar tentang nefropati Penyakit tropik ini. Topik pilihan kami, belum tentu menjadi topik pilihan pembaca, karena itu umpan balik tentang topik dan isi topik sangat kami harapkan.

Terimakasih R.P. Sidabutar

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Artikel Diit Protein dan Ginjal Dr. Suhardjono, Dr. Pudji Rahardjo, Dr. Roemiati Oesman, Dr. M.S. Markum Subbagian Ginjal-Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS. Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Belum lama berselang ini, diit restriksi protein (RDP) pada insufisiensi gijal/gangguan fungsi ginjal (GFG) menjadi topik yang banyak menarik minat dan perhatian para penyelidik di bidang nefrologi. DRP ternyata dapat memperlambat kemunduran fungsi ginjal pada penderita-penderita yang sudah mengalami gangguan fungsi ginjal. Hal ini sangat berarti, oleh karena dapat memperlambat penderita masuk ke dalam tahap gagal ginjal terminal (GGT), di mana penderita harus mengalami dialisis kronik atau transplantasi ginjal untuk mempertahankan hidupnya. Selain itu, diit restriksi protein sudah lebih dari 100 tahun dianjurkan untuk mengurangi keluhan-keluhan uremia. Tetapi hal ini kurang populer, sulit dijalankan karena pilihan makanan pada DRP yang mengandung protein nilai biologik tinggi amat terbatas (monoton) dan tidak enak, memerlukan motivasi dan usaha yang besar. Saat ini hal-hal seperti itu dapat diatasi dengan adanya sediaan asam amino esensial (AAE) atau analognya, sehingga diit restriksi protein bisa dijalankan dengan baik. Diit rendah protein ini sebelumnya hanyalah salah satu usaha dari banyak cara untuk memperlambat perburukan seperti yang dapat dilihat pada tabel 11. Kesemua usaha ini disebut sebagai penanganan secara konservatif gagal ginjal. Secara lebih terperinci, masalah terapi konservatif gagal ginjal kronik dapat dilihat di buku Gagal ginjal kronik, diagnosis dan penanggulangannya2. Walaupun pada saat ini bidang dialisis dan transplantasi sebagai terapi pengganti gagal ginjal sudah sangat maju, tetap saja tidak dapat memenuhi banyaknya penderita yang memerlukan tindakan tersebut. Hal ini antara lain disebabkan keterbatasan biaya dan fasilitas, yang bahkan terjadi juga di negara maju. Oleh karena itu, tindakan pencegahan GGT menempati posisi yang amat penting. Makalah yang singkat ini akan membicarakan DRP pada gangguan fungsi ginjal (insufisiensi ginjal, gagal ginjal kronik)

khususnya pada fase preterminal, terutama mengenai pengaruhnya terhadap progresivitas kemunduran fungsi ginjal, mekanisme, dan aplikasinya.

Tabel 1. Prinsip-prinsip pengelolaan gagal ginjal kronik 1. 2.

3.

Pastikan berat dan etiologi gagal ginjal kronik. Pengobatan konservatif bila etiologi diketahui dan kliren kreatinin > 5 ml/menit. a. Rencanakan diit dan jumlah cairan b. Atasi; Hipertensi, anemia, gangguan elektrolit, osteodistrofi, bakteriuria, hiperurikemi berat keluhan gastrointestinal, kelainan neuromuskuler, pruritus. c. Hindari: obat-obatan nefrotoksik, kontras radiologi apabila tak begitu perlu, tindakan instrumen/invasif, kehamilan dengan resiko tinggi, zat toksik. Refer ke pusat Nefrologi jika etiologi tak jelas, khususnya pada keadaan penurunan fungsi ginjal yang cepat, progresif atau TKK < 5 ml/menit.

Dikutip dari (1). TKK = Tes kliren kreatinin.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROGRESIVITAS KEMUNDURAN FUNGSI GINJAL3,4,5 Kehilangan sebagian fungsi ginjal Pada tingkat gagal ginjal tertentu, kemunduran fungsi ginjal akan berjalan secara cepat. Hal ini tetap akan terjadi walaupun penyakit atau keadaan yang menyebabkan kerusak-

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

3

an ginjal tersebut bervariasi, tergantung antara lain oleh penyakit dasarnya. Pada penderita yang mempunyai kadar kreatinin 5 mg%, Ahlmen mendapatkan angka rata-rata (median) terjadinya gagal ginjal terminal pada nefropati diabetes melitus dalam waktu 6 bulan, glomerulonefritis 10 bulan, dan 14 bulan pada pielonefritis nonobstruktif. Baik pada manusia ataupun pada binatangpercobaan telah dapat dibuktikan bahwa pada ginjal yang tersisa setelah nefrektomi, terjadi perubahan-perubahan fungsional dan struktural. Perubahan ini terjadi dalam rangka mengambil alih fungsi ginjal yang hilang oleh karena nefrektomi. Proses ini disebut juga sebagai usaha kompensasi (compensatory) atau penyesuaian. Perubahari morfologi yang sering terjadi adalah sklerosis pada glomeruli dan didapatkannya proteinuria. Semakin banyak kehilangan jaringan ginjal, semakin cepat pula proses ke tahap terminal. Dari beberapa penyelidikan didapatkan, perubahan struktur glomerulus yang terjadi setelah nefrektomi adalah disebabkan meningkatnya secara terus-menerus tekanan dan aliran darah kapiler glomerulus sebagai usaha kompensasi. Dari penyelidikan pungsi mikro ginjal pada keadaan ini, dilatasi arteriol ginjallah yang menyebabkan peningkatan aliran darah ke glomerulus. Pengaruh diit pada ginjal Sejak lama sudah diketahui bahwa protein dapat mempengaruhi fungsi ginjal. Anjing yang diganti makanannya dari karbohidrat menjadi daging menunjukkan peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomeruler (LFG) sampai 100%. Demikian juga pada tikus yang diberi diit tinggi protein 35%, dibandingkan dengan yang diberi hanya 6%, didapatkan LFG yang 70% lebih tinggi. Addis, yang pertama kali mengajurkan dill rendah protein, menganggap bahwa mengekskresi urea memerukan kerja dari ginjal, sehingga pada gagal ginjal beban kerja ini perlu dikurangi. Pada manusia, yang mendapat nutrisi parenteral, selama pemberian asam amino (sama dengan 150 g protein) menunjukkan peningkatan LFG 50% lebih tinggi dibanding pada saat tidak diberi. Dari berbagai percobaan didapat kesan, penyebab peningkatan perfusi dan filtrasi glomeruler ini agaknya oleh karena kerja horman tertentu atau media lainnya yang diinduksi oleh makanan mengandung tinggi protein. Binatang percobaan yang diberi makan ad libitum terus menerus, (protein tinggi) pada sebagian besar akan terjadi proteinuri dan sklerosis glomeruler. Kejadian ini dapat dihindari dengan pemberian makanan yang selang sehari atau dengan jumlah yang lebih sedikit sampai 1/2 – 2/3 nya. Bukti-bukti ini menunjukkan adanya kemungkinan bahwa peningkatan tekanan dan aliran intra ginjal oleh karena diit tinggi protein berkaitan erat dengan terjadinya sklerosis glomeruler. Walaupun sklerosis glomerulus terjadi pada orang normal dengan meningkatnya usia (10 – 30% dari total glomerulus menjadi sklerosis pada usia 40 – 80 tahun), tetapi hal ini tidak membahayakan karena fungsi ginjal masih mencukupi. Lain halnya apabila pasien yang sudah kehilangan sebagian fungsi girtjal dibebani lagi dengan makan ad libitum (protein tinggi), maka pada keadaan ini proses sklerosisnya akan lebih cepat terjadi.

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Gambar 1. Skema hipotesis hubungan perubahan kompensasi hedodinamik glomerulus pada glomerulus yang utuh dengan perubahan patologik. Modifikasi dari Hostetter, (4) dan Harris dkk (9).

Selain itu masih ada pula faktor-faktor lain yang masih ada hubungannya dengan diit, yang berperan dalam kemunduran fungsi ginjal. 1) Fosfor. Selain dengan mengurangi absorpsi fosfor, dengan restriksi protein, asupan fosfor juga akan menurun. Diit rendah fosfor memperlambat proses perburukan ginjal dengan jalan: a. mengurangi pengendapan garam kalsiumfosfat di ginjal. b. mengurangi efek kompensasi hemodinamik glomerulus. c. menghambat respon inflamasi. 2) Lipid, mempunyai pengaruh terhadap perjalanan penyakit ginjal pada beberapa model/percobaan penyakit ginjal. Beberapa fraksi lemak, terutama LDL, dapat menyebabkan kerusakan lebih besar pada struktur mesangial dan glomerular basement membrane. Apabila peningkatan tekanan dan aliran darah glomerular amat penting dalam proses kemunduran fungsi ginjal pada insufisiensi/gagal ginjal, usaha-usaha penurunan tekanan darah glomerular akan dapat memperlambat proses kemunduran ini. Diit rendah protein tampaknya merupakan salah satu usaha yang telah terbnkti. DIIT RESTRIKSI PROTEIN Konsep dasar diit rendah protein adalah memberikan protein dalam jumlah terbatas bersama dengan jumlah energi yang cukup. Dalam DRP ini ada beberapa hal yang perlu mendapat perhatian: 1) Protein yang diberikan tidak boleh terlalu kurang atau terlalu tinggi. Hal ini dapat dinilai antara lain dengan pengukuran asupan nitrogen. Pada pasien yang stabil keadaannya, terdapat korelasi antara rasio ureum/kreatinin serum dengan asupan nitrogen. Walaupun cara ini cukup akurat dan mudah, ada beberapa

keadaan yang membuat kesalahan perhitungan, yaitu antara lain pada keadaan katabolik, diuresis kurang dari 1500 ml (produksi ureum meninggi). 2) Harus diperhatikan kecukupan kalori, zat-zat nutrisi lainnya agar tidak mengganggu metabolisme, aktivitas atau pertumbuhan. Penurunan berat badan, atau bahkan malnutrisi yang dapat terjadi karena diit ini harus dicegah. Sering diperlukan penambahan vitamin. 3) Diit harus dapat diterima atau disesuaikan dengan selera penderita.

Apabila terdapat proteinuria, maka setiap kehilangan protein diganti dengan protein nilai biologik tinggi sejumlah yang sama. Pada LFG/TKK kurang dari 5 ml/menit DRP sulit dilaksanakan dan umumnya sudah terjadi banyak perubahan biokimiawi dalam tubuh, sehingga diperlukan dialisis (hemo/ peritoneal) atau transplantasi ginjal. Juga tindakan ini diperlukan apabila terdapat oliguria (urin < 400 ml/24 jam) yang tidak respon terhadap pengobatan konservatif. Dari suatu studi prospektif dengan diit seperti di atas, penurunan fungsi ginjal dapat diperlambat 3 - 5 kali lebih lama dari kontrol.

Banyaknya protein yang diberikan6-7. 1) Pada umumnya protein diberikan sebesar 0,55 – 0,60 gram/kg/hari, yang mengandung protein nilai biologik tinggi minimal 0,35 g/kg. Dengan protein sebanyak ini, keseimbangan nitrogen menjadi netral atau positif, diit dapat diterima penderita, dan makanan cukup bervariasi. Semakin rendah LFG atau TKK, (LFG kurang dari 15 - 25 ml/men.), hasil atau sisa metabolisme yang potensial toksik akan lebih menumpuk, sehingga pemberian protein harus lebih rendah lagi, yaitu 0,4 gram/kg. Atau pada tahap ini diperlukan suplementasi asam amino esensial/analognya. 2) Saat ini sudah banyak dipakai asam amino semi sintetik atau asam keto untuk meningkatkan efisiensi penggunaan nitrogen. Pada tabel 2 dapat dilihat komposisi salah satu preparat asam amino esensial yang ada.

Kalori atau energi Untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen, faktor yang penting adalah energi/jumlah kalori dan banyaknya karbohidrat dalam diit. Dari berbagai penyelidikan kalori sebesar 35 Kkal. per hari, sudah cukup memenuhi. Penambahan kalori/energi yang berlebihan yang dimaksudkan untuk menambah pemakaian nitrogen, tak berarti banyak.

Tabel 2.

KESIMPULAN Pada gangguan fungsi ginjal terjadi usaha-usaha untuk mengkompensasi kekurangan ini, yang ditandai dengan hiperfiltrasi, hipertensi, hiperperfusi, yang kemudian dapat menyebabkan kerusakan pada glomerulus, dan pada akhirnya terjadi gagal ginjal terminal. Makanan (protein) juga dapat menimbul-

Kandungan asam amino semi sintetik.*

Isi L– Histidine L– Isoleucine L– Leucine L– Lysine acetat as lysine L– Methioninc L– Phenylalanine L– Tryptophan L– Valine Total Total nitrogen

gram/10 tablet 0,55 0,70 1,10 0,80 1,10 0,50 0,25 0,80 5,80 0,87

*Aminers. (Dari 8)

Apabila diberikan suplementasi asam amino esensiil (AAE) atau analognya asam keto, protein makanan cukup diberikan 0,28 g/kg/hari atau antara 16 - 20 g protein/hari, ditambah 10 - 20 gram AAE (20 lebih tablet aminess). Pada diit ini jenis protein yang dipilih dapat leluasa sehingga pilihan makanan menjadi lebih banyak, walaupun jumlah yang dimakan tetap sedikit. Hambatannya adalah harga AAE/asam keto yang cukup mahal. Diit suplementasi/kombinasi ini mempunyai beberapa keuntungan yaitu antara lain: a) Asam keto tidak mengandung grup alfa amino (Nitrogen) sehingga pembentukan sisa metabolisme Nitrogen yang berbahaya berkurang, b) tidak banyak mengandung fosfor atau kalium, c) dapat menormalkan asam amino dalam sirkulasi atau dalam otot dan kelebihan nitrogen dalam badan dapat terpakai.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

5

kan keadaan hiperfiltrasi. Diit restriksi protein pada penderitā yang mempunyai gangguan fungsi ginjal terbukti dapat memperlambat kemunduran fungsi lebih lanjut. Protein yang diberikan adalah 0,55 – 0,60 gram/kg dengan protein nilai biologik tinggi, atau 0,4 g/kg pada gangguan ginjal yang lebih berat, dengan kalori 35 Kkal/kg, dan penambahan vitamin. Meskipun saat ini masih sangat mahal asam amino esensialsemisintetik atau analognya asam keto, amat bermanfaat pada pelaksanaan DRP. KEPUSTAKAAN 1. 2.

3.

6

Sidabutar RP. Management of chronic renal failure. Medical Progress 1983, Sept. 1–5. Markum MS, Wiguno, Endang Susalit, Roemiati. Penatalaksanaan konservatif gagal ginjal kronik. Dalam; Gagal ginjal kronik. Diagnosis dan penatalaksanaannya. Bagian Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 1987. Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

4.

5.

6. 7. 8. 9.

progressive nature of kidney disease. N Engl J Med 1982; 307 : 654 – 659. Hostetter TH. Dietary prrotein and progressive renal disease. The nature of chronic human renal disease. Dalam Woo KT, WU AYT, Lim CH (eds). Priceesing if the 3rd Asian - Pacific Congress of Nephrology, Singapore, 1986. Alfrey AC, Tomford RC. The case for tubulontersititial factors in the progression of 'lanai disease. Dalam Narins (ed) Controversies in nephrology and hypertension. New York; Churchil Livingston 1984. Kopple JD. Chronic Renal Failure: Nutritional and non dialytic management. Dalam Bayless TM, Brain C, Cherniac RM. Current Therapy in Internal Medicine, Toronto; B.C. Drecker Inc. 1987. Mitch WE, Walser M. Nutritional therapy of the uremic patient. Dalam Brenner BM, Rector FC. The kidney, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986. Furst P, Ahlberg M, Alverstand A, Bergstrom. Principles of essential amino acid therapy in ureimia. Am J Clin Nutr 1987; 31 : 1744 1755. Harris RC, Meyer TW, Brener BM, Nephron adaptation to renal injury. Dalam Brenner BM, Rector FC. The Kidney, 3rd ed, Philadelphia : WB Saunders Co. 1986.

Nefropati Imunoglobulin A Dr. M.S. Markum, Dr. Suhardjono, Dr. Endang Susalit, Dr. Jose Roesma Subbagian Ginjal-Hipertensi, Raglan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Di kawasan ASEAN, Singapura-lah yang pertama-tama melakukan penelitian yang meluas terhadap nefropati IgA, yaitu sejak ditemukannya kasus pertama pada tahun 1973. Pada tahun 1974, yaitu pada First Colloquim in Nephrology, Sinniah et al. mempresentasikan hal ini dengan lebih lengkap.l Perhatian terhadap nefropati IgA dicetuskan oleh Berger dan Hinglais pada tahun 1968. Mula-mula para peneliti kurang menaruh minat terhadap publikasi ini, tetapi kemudian makalah mengenai nefropati ini meningkat sekali jumlahnya. Misalnya pada seminar mengenai glomerulonefritis di Australia pada tahun 1972, telah diberikan perhatian khusus untuk nefropati IgA, tetapi masih bersifat inventarisasi masalah; belum nyata ke mana arah penelitian lebih lanjut harus di lakukan.2 Dalam Kongres Nefrologi Asia-Pasifik di Tokyo pada tahun 1979, pembahasan tentang penyakit ini sudah lebih mendalam. Peranan IgA polimer, peranan antigen, peranan OKT4 dan OKT8 dalam patogenesis nefropati IgA mulai diteliti3. Selanjutnya akhir-akhir ini pembahasan tentang nefropati IgA hampir selalu muncul pada tiap majalah nefrologi. Terdapat distibusi yang tidak merata dari nefropati IgA, misalnya di Eropa lebih banyak dari pada di Amerika Serikat. (Eropa 20% dari jumlah biopsi untuk glomerulonefritis primer sedangkan di Amerika Utara 10%)4. Di beberapa negara Asia, nefropati IgA mulai nampak sebagai kelainan yang sering atau paling sering dijumpai. (30% – 40% dari jumlah biopsi ginjal)5. Usaha untuk mencari nefropati IgA di Indonesia pada saat munculnya laporan tentang kelainan ini pada beberapa negara Asia, belum berhasil. Tetapi kemudian tampaklah, kelainan ini menjadi penting pula bagi kita, karena semakin banyaknya dilaporkan nefropati jenis ini. Sidabutar dkk. melaporkan pada tahun 1985 bahwa 9.5% dari pasien glomerulonefritis disebabkan oleh nefropati IgA6 . Diharapkan dengari banyaknya penelitian mengenai

nefropati IgA pada pusat-pusat penelitian di Indonesia akan dapat dikumpulkan data yang lebih pasti. Sudah pada tempatnya kita di Indonesia juga memberikan perhatian khusus terhadap kelainan ini, karena tampaknya nefropati IgA akan mempunyai kedudukan yang sangat penting. DEFINISI Kelainan ini dikenal juga sebagai: − penyakit Berger − nefropati IgA–IgG Berger menamakannya sebagai deposisi IgA yang idioptik pada mesangium. Kelainan ini adalah suatu bentuk glomerulonefritis yang ditandai oleh deposit, terutama IgA, pada setiap glomerulus. Deposit yang difus ini disertai pula dengan kelainan fokal dan segmental. Penyakit sistematik yang juga disertai dengan deposit IgA perlu disingkirkan, seperti kelainan hepato-bilier dan purpura Henoch–Schonlein. PATOFISIOLOGI8,9,10 Imunoglobulin A Imunoglobulin A (IgA) adalah protein yang dihasilkan oleh sel limfosit B. IgA merupakan imunoglobulin utama yang ditemukan pada mukosa, sehingga disebut juga sebagai secretory immunoglobulin (SIgA). Bila dilihat luasnya jaringan mukosa pada badan kita, jelaslah, IgA memang peranan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh kita. IgA merupakan pertahanan primer tubuh, terdapat banyak pada air liur, air mata, sekresi bonchus, mukosa hidung, cairan prostat, sekresi vagina dan mukus dari usus halus. Di dalam serum manusia, 85%–90% dari total IgA adalah monomer, sedangkan sisanya berbentuk polimer. Tiap molekul

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

7

SIgA terdiri atas 2 unit dasar berantai 4, di mana terdapat komponen sekresi (secretory component) dan rantai J (J-chain). Jadi SIgA adalah suatu bentuk dimer dari IgA, dengan berat molekul 400.000.

L H 1 SC

= = = =

lightchain. heavy chain J–chain secretory component

Pembentukan IgA dianggap terjadi pada jaringan lomfoid mukosa, dan sebagian dari IgA ini alan membentuk polimer. Polimerisasi terjadi intraseluler dan dimungkinkan oleh karena adanya rantai J. Bentuk polimer inilah yang dapat membentuk kompleks imun yang terdapat pada deposit di mesangium, karena kompleks imun yang terbentuk mempunyai ukuran yang besar, sehingga tertahan pada mesangium. Mukosa usus adalah tempat utama bagi pembentukan IgA. Setelah masuknya antigen per oral akan terbentuk zat anti yang terdiri dari IgA. Zat anti ini dapat keluar ke dalam lumen usus atau masuk ke dalam peredaran darah yang selanjutnya akan merangsang pembentukan IgG dan IgM. Pada proses eliminasi antigen yang terdapat pada mukosa, IgA tidak mengundang timbulnya reaksi radang yang hebat, karena berfungsi melindungi mukosa yang lembut. Tidak terdapat aktifasi sistem komplemen maupun mobilisasi lekosit. SIgA dalam bentuk dimerik yang stabil akan mengikat antigen, membentuk molekul makro yang tidak dapat diserap. Dengan cara ini, virus, bakteri dan antigen makanan dapat dibuang dari tubuh setelah berikatan dengan lendir (mucin), yang dibentuk terus menerus. Seandainya lapisan mukosa dengan SIgA ini dapat ditembus oleh antigen, akan terjadi reaksi radang karena diaktifkannya pertahanan tubuh, yaitu IgG, IgM dan lekosit. Akibatnya akan terjadi reaksi radang yang hebat. Pendapat bahwa IgA yang beradal dari mukosa dan kemudian menjadi deposit pada glomerulus stelah melalui proses polimerisasi adalah pendapat yang paling mudah diterima. Pendapat ini didukung oleh kenyataan, IgA terdapat banyak sekali pada mukosa, ditemukannya nefropati IgA setelah infeksi saluran nafas bagian atas, dan tingginya frekuensi nefropati IgA pada daerah-daerah di mana didapatkan enteropati karena gluten. Namun demikian masih diselidiki apakah memang benar IgA yang diendapkan pada glomerulus memang dibentuk oleh sel-sel mukosa. Sudah dipastikan, IgA yang terdapat pada mesangium adalah IgAl, bukan IgA2. Dengan berdasarkan hal ini, diperkirakan pembentukan IgA berasal dari sel limfosit B dari sumsum tulang. 8

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Deposisi kompleks imun–IgA pada mesangium4,11 Nefropati IgA adalah suatu penyakit yang berdasarkan pembentukan kompleks imun, yang diendapkan pada mesangium. Pendapat ini didukung oleh gambaran endapan IgA yang tidak merata pada membrana basalis, yang terlihat pada pemeriksaan imunoflouresens. Selain daripada itu, ginjal yang terkena nefropati IgA bila ditransplantasikan kepada resipien yang sehat, maka gambaran nefropati IgA akan menghilang. Kadar IgA pada plasma pasien didapatkan meninggi pada 50% pasien, peningkatan kadar kompleks imun– IgA yang sejalan dengan aktifitas penyakit, peningkatan produksi IgA in vitro oleh limfosit, serta didapatkannya endapan IgA pada kapiler kulit, merupakan data tambahan yang menyokong adanya kompleks imun sebagai dasar nefropati IgA. Namun demikian antigen yang merangsang pembentukan kompleks umun tersebut masih belum dapat dikenal dengan jelas. Beberapa hal yang dapat menjelaskan terjadinya nefropati IgA adalah: 1). Produksi IgA yang berlebihan Hematuria pada nefropati IgA terjadi dalam 1–3 hari setelah infeksi saluran nafas bagian atas. Hal ini jelas membedakan nefropati IgA dengan glomerulonefritis pasca streptokokus. Infeksi virus yang berulang pada mukosa akan menyebabkan pembentukan .IgA lokal yang berlebihan. Rangsangan oleh antigen dari makanan dapat pula merangsang produksi IgA yang berlebihan pada mukosa usus. Selain daripada itu, limfosit tonsil pasien juga menunjukkan kemampuan membentuk IgA yang lebih banyak. Rangsangan kronis antigen ini memungkinkan dibentuk endapan pada glomerulus. Diperkirakan kompeks imun terbentuk in situ. 2). Defek pada mukosa Kerusakan mukosa, menyebabkan eliminasi antigen tidak sempurna. Antigen dapat masuk ke dalam peredaran darah. Kemudian dapat terjadi reaksi peradangan yang berdasarkan pembentukan kompleks imun. Contoh dari hal ini adalah hubungan nefropati IgA dengan dermatitis herpetiformis dan enteropati gluten. 3). Eliminasi yang terganggu Penyakit hati, akan menghambat eliminasi kompleks imun-IgA dari sirkulasi. Kompleks imun ini dapat terlihat diendapkan pada sinusoid hati dan kapiler kulit. Dijumpai adanya nefropati IgA pada pasien serosis, mendukung pendapat ini. 4). Peranan komplemen Kompleks imun–IgA tidak mampu berikatan dengan Cl, sehingga tidak terjadi pembentukan C3b. Padahal C3b ini berfungsi mencegah pembentukan kompleks imun yang berukuran besar. Seperti dibicarakan sebelumnya, kompleks imun yang berukuran besar lebih mudah diendapkan, sehingga timbul kerusakan jaringan. Selain itu C3b ini dapat mengikatkan kompleks imun pada reseptor eritrosit , sehingga memudahkan pengangkutan kompleks imun ini ketempat penghancurannya pada sistem retikuloendotelial. 5). Faktor genetik Keluarga pasien penderita nefropati IgA terbukti mempunyai kemampuan sintesis IgA poliklonal yang meninggi. Penelitian di Jepang menunjukkan kaitan antara nefropati IgA dengan

sistem HLA, yaitu HLA DR4, sedangkan di Eropa menunjukkan golongan lain (HLA B35 dan HLA B12). 6). Faktor geografis Perbedaan frekuensi nefropati IgA di beberapa negara belum dapat diterangkan dengan jelas. Faktor antigen setempat, faktor reaksi terhadap antigen dapat dipertimbangkan. Seleksi dan pencariān kasus yang intensif, indikasi biopsi ginjal yang lebih lunak, tentu akan menghasilkan penemuan kasus yang lebih banyak. GAMBARAN KLINIS4,6,11 Nefropati IgA dapat terjadi pada semua tingkat usia, walaupun jarang ditemukan pada usia < 10 tahun atau> 50 tahun. Lakilaki lebih sering mendapat kelainan ini daripada wanita (6:1). Perbandingan ini untuk Indonesia adalah 1:0,86. Hematuria makroskopik yang berulang terjadi 1–3 hari setelah infeksi saluran nafas, atau setelah suatu infeksi yang tidak jelas merupakan gejala permulaan yang sering dijumpai di Eropa. Perlu difikirkan nefritis pasca streptokokal sebagai diagnosis banding. Disuria dapat pula menyertai hematuria, sehingga mungkin terjadi pemikiran ke arah infeksi saluran kencing. Gambaran gagal ginjal akut mungkin pula terjadi, bersamaan dengan saat terjadinya hematuria makroskopik, disebabkan sumbatan tubulus oleh sel darah merah. Selain itu mungkin ditemukan sindrom nefrotik.Terdapat golongan pasien dengan sindrom nefrotik, tetapi tanpa hematuria. Gambaran klinik golongan ini mirip dengan kelainan minimal, responsif terhadap steroid, sering relaps, remisi yang menetap setelah siklosfamid. Laporan dari Indonesia adalah 35,71% dengan gambaran sindrom nefrotik, 3,57% dengan glmerulonefritis cepat–progresif dan 60,75% menunjukkan glomerulonefritis tanpa sindrom nefrotik, 17,85% di antaranya dengan gagal ginjal kronik. Purpura Henoch–Schonlein juga menunjukkan deposit IgA pada mesangium, tetapi ditemukan gejala artralgia, sakit perut dan purpura nontrōmbositopenik. Ada yang menganggap bahwa nefropati IgA adalah bagian dari purpura Henoch– Schonlein. GAMBARAN LABORATORIK4,11 Hematuria makroskopik merupakan kelainan utama yang hilang timbul, tetapi hematuria mikroskopik menetap di antara saat terjadinya hematuria makroskopik. Dismofik eritrosit pada urin menunjukkan bahwa eritrosit berasal dari glomerulus, walaupun mungkin ditemukani bentuk eritrosit normomorfik dan dismorfik. Proteinuria sering (60% dari kasus) diditeksi pada pemeriksaan urin rutin dengan kadar kurang dari 1 gram/hari. Proteinuria yang berat (nephrotic range) ditemukan pada kirakira pada 10% penderita. Faal ginjal umumnya masih normal, tetapi gambaran gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik dapat dideteksi pada beberapa pasien. Kadar komplemen juga normal, walaupun dapat dijumpai fragmen C3 yang meningkat, karena proses nefropati IgA berjalan melalui alternate pathway.

Peningkatan kadar serum IgA terdapat pada 50% penderita, dalam bentuk dimerik. GAMBARAN PATOLOGI ANATOMIK4,5,6,11 Meskipin semua jenis gambaran glomerulonefritis dapat ditemukan pada nefropati IgA, tetapi gambaran proliferasi mesangial adalah gambaran yang paling menonjol. Menarik pula untuk dikemukakan adanya gambaran bulan sabit dan sklerosis fokal. Prognosis lebih buruk bila terdapat gambaran bulan sabit. Sidabutar melaporkan sebagai berikut: Glomerulonefritis mesangio proliferatif 35,71%, lesi fokal-segmental 32,14%, kelainan minor 17,85% dan sklerosis pada 17,86%. Mikroskop imunofluoresens menunjukkan deposit IgA yang granular mesangium. Endapan IgM dan IgG juga dapat terlihat. Dapat pula dijumpai endapan C3 dan antigen yang berkaitan dengan fibrin. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DIFERENSIAL4,11 Gambaran klinik seperti telah dibahas di atas dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Biopsi ginjal dengan pemeriksaan imunofluoresens merupakan cara utama untuk menegakkan diagnosis. Purpura Henoch–Schonlein, SLE, kelainan minimal, infeksi saluran kencing, dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. PROGNOSIS4,5,11 Hipertensi, protenuria, usia lanjut, gambaran bulan sakit pada biopsi, merupakan faktor yang memperburuk prognosis. Proses sklerosis dipercepat pada keadaan tersebut. Perjalanan penyakit umumnya lambat, walaupun 10% pasien akan mengalami gagal ginjal kronik dalam 10 tahun, 20% dalam 20 tahun. 20%–30% dari pasien faal ginjalnya akan terganggu pada masa 20 tahun perjalanan penyakitnya. TERAPI4,11,12,13 Sampai saat ini belum ada cara pengobatan yang memuaskan bagi nefropati IgA. Tonsilektomi dapat menurunkan pembentukan polimer IgA, mengurangi frekuensi hematuria, tetapi diragukan apakah akan mempengaruhi perjalanan penyakitnya. Mengingat perjalanan penyakitnya yang lambat, maka sulit menjawab pernyataan ini. Steroid dianggap tidak mempunyai efek. Penelitian diaaahkan kepada usaha menekan produksi IgA, mempercepat eliminasi IgA.

KEPUSTAKAAN 1. 2.

3.

Sinniah R. IgA Nephropathy. Dalam Sulaiman AB, Morad Z (eds). Proc. of the sixth Collouium in Nephrology. Excerpta Medica, 1986. Morel–Morager L, Mary J Ph, Leroux Robert C, Richet G. Mesangial IgA Deposits. Dalam Kincaid Smith P. Mathew TH, Lovell Becker E (eds). Glomerulonephritis. New York, London, Sydney, Toronto: John Wiley & Son, 1972. Clarkson AR, et. al. Clinical Features and Pathogenesis of IgA Nephropathy. Dalam Oshima K. Yoshitoshi Y,. Hatano M. (eds) Proc of the First Asian Pacific Congress of Nephrology, Tokyo, 1979.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

9

4.

5. 6. 7. 8.

Glassock RI, Adler SG, Ward HI, Cohen AH. Primary Glomerular Diseases. Dalam Brenner BM, Rector FJ (eds). The Kidney. Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Jeneiro, Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, 1986. Woo KT, et al., Clinical and Prognostic Indices of IgA Nephritis. Dalam Woo KT, Wu AYT, Lim CH (eds). Proc of the 3rd Asian Pacific Congress of Nephrology,1986. Sidabutār RP. Lumenta NA, Suhardjono, et al. Glomerulonephritis in Indonesia. Dalam Woo KT, Wu AYT, Urn CH (eds). Proc of the 3rd Asian-Pacific Congress of Nephrology, 1986. Berger J. Indiopathic Mesangial Deposition of IgA. Dalam Ham-burger J. Crosnier J. Grunfeld JP (eds). Nephrology. New York, Paris, London, Sydney, Toronto: Wiley–Flammarion, 1979. Dwyer JM. Selective IgA Deficiency and Autoimmūne Disease. Dalam Franklin EC, et al. (eds). Clinical Immunology Update.

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

9. 10. 11. 12. 13.

New York, Amsterdam, Oxford: Elsevier Biomedical, 1983. Wang AC. The Structure of Immunoglobulins. Dalam Fundenberg HH, et al. (eds). Basic Clinical Immunology. Los Altos: Lange Medical Publication, 1976. Valentijn TM, et al. Circulating and Mesangial Secretory Com-ponent– Binding IgAl in Primary IgA Nephropathy. Kidney Int. 1984; 26: 760– 766. Rose BD. Pathophysiology of Renal Disease. 2nd ed. New York: McGraw–Hill, 1987. Woodroffe AJ. IhA Nephropathy–Experimental Aspects. Dalam Woo KT, Wu AYT, Lim CH (eds). Proc of the 3rd Asian-Pacific Congress of Nephrology, 1986. Lozano L, et al. Tonsillectomy Decreases the Synthesis of Poly-meric IgA by Blood Lymphocytes and Clinical Activity in Patients with IgA Nephropathy. Dalam Devision AM, Guillou PJ (eds). Proc EDTA Vol 22, 1985.

Pengobatan Dosis Tunggal Pada Infeksi Saluran Kemih Dr. Roemiati Oesman, Dr. Parlindungan Siregar, Dr. Wiguno P, Dr. M.S Markum Subbagian Ginjal-Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Pengobatan infeksi saluran kemih (I.S.K.) masih merupakan problem, oleh karena walaupun sudah banyak penyelidikan tentang infeksi tersebut, pendapat bagaimana pengobatan yang optimal masih simpang siur. Prosentase terbesar dari I.S.K. adalah wanita dengan disuri akut. Menurut gejala, tanda dan kelainan urinnya, dapat disebabkan oleh pielonefritis akut, pielonefritis sub akut, I.S.K. bagian bawah yaitu sistitis dan atau uretritis, uretritis Klamidia atau gonokokus, vaginitis, sistitis interstisial dan bukan infeksi. Pada wanita muda yang seksual aktif, penyebab primer dari I.S.K. adalah Eserikhia coli dan sekunder oleh Stafilokokus saprofitikust . Pada pria berumur lebih dari 50 tahun yang sering mengalami kateterisasi saluran kemih, penyebab I.S.K. adalah Stafilokokus saprofitikus. Infeksi dengan kuman tersebut dapat sembuh spontan, dan beberapa lainnya akan kambuh. Apabila kuman menetap atau kambuh, harus dipikirkan ada batu, oleh karena kuman tersebut bersifat pelepas urea serta banyak ditemukan pada urin alkalis. Penyebab kuman pada wanita disuri akut umumnya sama, Eserikhia Coli atau Stafilokokus saprofitikus. Pada wanita, I.S.K. yang bergejala dan barn diketahui untuk pertama kali, untuk keperluan pengobatannya antara lain harus ditentukan ada infeksi. Pada populasi banyak, secara praktis dan cepat hanya perlu pemeriksaan urinalisis, yaitu mengetahui adanya piuria dan bukan dengan kultur atau pemeriksaan kepekaan, oleh karena anti mikroba masih peka terhadap Eserikhia Coli atau Stafilokokus saprofitikus. Kecuali pada pasien-pasien yang mendapat infeksi waktu dirawat di rumah-sakit, antara lain akibat kateterisasi saluran kemih bagian bawah, uropati obstruktif dan gagal ginjal. Pada umumnya sifat dari kuman yang sama, sudah berbeda sehingga tidak lagi peka terhadap semua obat. Sebagian kecil dari wanita dengan disuri akut yang berulang, kultur urin negatif. Hal tersebut terdapat pada sistitis interstitialis,uretritis oleh karena Nesseria gonokokus atau Klamidia trakomalis. Pada I.S.K. bagian atas perlu pemeriksaan kultur. Tujuan pengobatan I.S.K. adalah menghilangkan gejala,

membasmi kuman sebagai sumber infeksi, mencegah kambuh atau reinfeksi dan mencegah kerusakan ginjal. I.S.K. pada orang dewasa jarang menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang dapat menuju ke gagal ginjal, kecuali apabila ada obstruksi saluran kemih akibat batu atau kelainan anatomi dari saluran kemih. Berhasilnya pengobatan sangat berhubungan dengan kepekaan obat anti mikroba terhadap kuman yang ada, tingginya kadar obat anti mikroba dalam urin, lokalisasi infeksi ada tidaknya komplikasi saluran kemih seperti kandung kemih urogenik, batu, kelainan anatomik, kateterisasi saluran kemih dan diabetes melitus. Disamping hal-hal tersebut, dipihak lain harus dipikirkan harga obat, efek samping obat, kenikmatan/ kepatuhan pasien, sehingga efektivitas pengobatannya harus disesuaikan pada setiap individu. Pada wanita dengan disuri akut, bila ada piuria, segera harus diobat dengan obat anti bakteri sederhana dosis tunggal. Di sini mungkin sama efektifnya dengan pengobatan jangka 7–10 hari. Pada wanita dengan riwayat infeksi berulang, pada waktu ada gejala perlu diobati dosis tunggal 4–5 tablet, masing-masing 80 mg trimetoprim - 400 mg sulfametoksasol. Pada disuri akut tanpa piuria, tidak perlu diobati. Gambar 1.

Pendekatan klinik pada wanita dengan disuria

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 11

Dari penyelidikan-penyelidikan yang terdahulu belum ada pernyataan yang pasti bahwa pengobatan I.S.K. jangka panjang lebih berhasil daripada pengobatan jangka pendek (1–3 hari). R.R. Bailey dkk2 dalam penyelidikannya mengenai pengobatan I.S.K. pada orang dewasa dan anak-anak, ternyata amoksil dosis tunggal 3 gram sama efektifnya dengan jangka 5–7 hari. Pada golongan wanita yang seksual aktif, bila ada I.S.K. yang tanpa komplikasi (tidak ada obstruksi saluran kemih, radiologis saluran kemih normal dan fungsi ginjal baik), laju pertumbuhan Kesembuhan pengobatan 5–10 hari adalah 85%, akan tetapi pengobatan jangka panjang tidak menguntungkan, oleh karena; 1). banyak orang berhenti minum obat waktu gejala membaik. 2). sukar minum obat 3–4 kali per hari. 3). sukar memakan obat jangka panjang pada kasus tanpa gejala. 4). tetap makan obat setelah gejala menghilang. Oleh karena hal tersebut, dipikirkan oleh Bailey kembali memakai dosis tungal pada I.S.K. bagian bawah yang bergejala atau bakteriuria tanpa gejala pada kehamilan trimester pertama dengan nitrofurantoin 100 mg. Ternyata kesembuhan terjadi pada kasus yang tanpa kelainan radiologis saluran kemih,

sehingga hasil pengobatan dosis tunggal dapat dipakai untuk membantu memilih pasien yang perlu pemeriksaan radiologis dan urologis. William & Smith3 mengobati bakteriuri pada kehamilan dengan dosis tunggal kombinasi: Streptomisin 1 gram dan sulfametopirason 2 gram. Dari 47 kasus, laju penyembuhan 77%. Ronald dkk4 memakai 0,5 gram kanamisin I.M., laju penyembuhan 92% dari 39 kasus dan 72% pada infeksi saluran atas, Aliran mengobati 100 wanita sistitis superfisialis dengan kanamisin 500 mg I.M. dan hasilnya baik. Daripada memakai dosis ganda 5–14 hari, pengobatan antibiotika dosis tunggal pada wanita dengan I.S.K. tanpa komplikasi mempunyai beberapa keuntungan: lebih menyenangkan, angka kepatuhan tinggi, murah dan efek sampingan yang rendah. Beberapa penyelidik mengatakan, pada wanita dengan I.S.K. tanpa komplikasi, pengobatan dosis tunggal cukup efektif, sedangkan beberapa penyelidik lain menentang pernyataan tersebut. Beberapa penyelidik dalam penyelidikannya mengeluarkan kasus I.S.K. saluran atas dengan pemeriksaan pencucian kandung kemih atau bakteri berselubung antibodi, dan hasil pengobatan dosis tunggal sama efektifnya dengan pengobatan 7–14 hari. Ada pendapat yang tidak setuju pemakaian dosis tunggal, oleh karena kemungkinan infeksi yang kambuh lebih

Tabel : Penyelidik. th. Guneberg & Brumfitt 1967 Slode & Crowthen 1972

Sembuh total %

Dosis obat Sulfometaksin 2 gr

22

25

88

Sulfametoperasin 2 gr Amoksilin 3 gr

29

34

85

8

10

80

Bailey & Abort 1978

Trimetroprim Sulfametaksasol

17

20

85

Fang dkk, 1978

Amoksilin 3 gr

21

2

95

Rubni dkk, 1980

Amoksilin 3 gr

33

38

87

Bai Ley & Blobe, 1990

13

16

61

Grifson dkk, 1981

Trimetoprim Sulfametok 0,96 gr 0,96 gr 1,92 gr 2,88 gr Amoksilin 3 gr

16 14 18

16 16 28

100 88 64

Greenberg dkk, 1981

Sefaklor 2 gr

10

30

33

Savord Fentok dkk, 1982 Hoovh dkk, 1982

Amok silin 3 gr

43

71

61

Amoksilin 3 gr

8

11

73

Counts dkk, 1982

Trimetroprim–sulfametoksasol 1,92 g Trimetoprim–sulfametoksasol 1,92 gr Sulfonesid M. lgr

29

38

76

34

41

83

16

18

89

Bailey & Abbort 1977

Talkoff Rubra dkk, 1983 Pontrer dkk; 1983.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Dosis obat amplisilin 500 mg 3x/hari–7hari amplisilin 500 mg 3 x / hari – 7 hari amoksilin 250 mg 3 x / hari – 5 hari Trimetroprim-sulfametoksasol 0,96 gr, 2 x/hari-5 hari amoksilin 250 mg 4 x/hari – 10 hari ampisilin 500 mg 4 x/hari – 10 hari Trimetroprim–sulfa metoksasol 0,96 gr

Sembuh total % 22

25

88

25

29

86

5

10

50

17

20

85

21

22

100

26

28

93

25

25

100

15

16

94

28

31

90

18

22

82

67

91

74

10

12

83

36

40

90

14

15

93

2 x/hari – 10 hari Trimetroprim–sulfa 0,96 gr 2x/hari– 5 hari Sulfametoksasol 500 mg 2 x/hari – 7 hari Sefaklor 250 mg 3 x/hani – 10 hari amoksilin 250 mg 3 x/hari – 14 hari amoksilin 500 mg 3 x/hari – 7 hari Trimet–sulfamet 0,9 gr 2x/hani–10 hari amoksilin 520 mg 3 x/hari – 7 hari

sulit, tidak semua anti mikroba kemanjurannya sama, menambah ongkos untuk pemantauan berhasilnya pengobatan dengan pemeriksaan kultur urin dan tidak adanya pemeriksaan yang baku untuk memilih kasus yang paling baik untuk dosis tunggal. Lalu penyembuhan dnegan dosis tunggal sangat variabel, dari 30% (memakai siklasilin) sampai 85 – 90% (memakai trimetroprim – sulfametoksasol Oleh karena, pendapat yang simpang siur tersebut, I.T. Philbrick dkk5 mencoba meneliti sebab musabab perbedaan pendapat dari 14 penyelidik (Lihat tabel). 12 dari 14 penyelidikan di atas berkesimpulan, dosis tunggal sama efektifnya dengan dosis ganda. Menurut J.T. Philbrick dkk, dari tabel di atas dapat disimpulkan sebagai berikut: 1) Efisiensi pengobatan dosis tunggal pada kasus wanita dengan I.S.K. tanpa komplikasi tidak terbukti. 2) Semua penyelidik memakai jumlah kasus yang kurang dan contoh kasus tidak adekuat, sehingga salah bila ditafsirkan bahwa dosis tunggal sama efektif dengan dosis ganda. Pada kenyataannya, bila dibandingkan dengan dosis ganda, amoksil dosis tunggal 3 gram peroral kurang efektif. Kesimpulan tersebut disokong juga oleh penyelidikan yang lebih baru dengan memakai kasus jumlah besar yang diobati dengan amoksil atau siklasilin6, penyelidikan terpaksa dihentikan oleh karena laju penyembuhan yang rendah. Bila dilihat dalam satu bulan, laju penyembuhan spontan pada I.S.K. tanpa komplikasi , kira-kira 50%, dan laju penyembuhan dengan amoksildosis tunggal 69%. Jadi hanya sedikit perbaikannya, serta jauh lebih rendah dari laju penyembuhan dosis ganda amoksil atau ampisilin yang 84%. Dosis tunggal sulfametoksasol – trimetroprim 2 atau 3 tablet dengan kekuatan ganda, agaknya sama efektifnya dengan dosis ganda. Pada penyelidikan dengan sefaklor,s dosis tunggal tidak efektif. 3) Dengan dosis tunggal, kemungkinan berkurangnya efek samping juga tidak terbukti. Pada setiap penyelidikan dilaporkan bahwa tidak ada perbedaan efek samping di antara kedua macam pengobatan ataupun efek samping lebih tinggi pada pengobatan dosis ganda. 4) Pemeriksaan bakteri berselubung antibodi sering dipakai untuk mengetahui berhasilnya pengobatan. Pasien dengan bakteri berselubung antibodi yang negatif akan berhasil baik dengan dosis tunggal. Tetapi sayang pemeriksaan tersebut tidak selalu dapat dikerjakan dan metode pemeriksaannya tidak baku, sehingga hasil pemeriksaan kurang dapat dipercaya. 5) Kesimpulan kegagalan dosis tunggal, jangan dipakai pada kasus dengan infeksi ginjal yang menjalar ke parenkim. Sembuhnya infeksi dengan dosis tunggal, berarti kasus tersebut tidak perlu diperiksa radiologik ataupun sistografi, oleh karena kegagalan hanya 30%; sehingga tidak praktis untuk melakukan pemeriksaan tersebut, yang mahal dan memerlukan waktu. 6) Pada I.S.K., jangka waktu pengobatan yang optimal belum diketahui. Penelitian baru yang lain membandingkan pemakaian dosis tunggal 3 hari dan 7 hari pada wanita tidak hamil, dari sosio ekonomi rendah. Dengan 3 hari trimetoprim–sulfametoksasol, laju pertumbuhan 88% dengan pemantauan 4 minggu, dengan sefadroksil dosis tunggal, 25% sembuh, 3 hari sefadroksil, 58% sembuh, 7 hari sefadroksil, 70% sumbuh dan dosis tunggal trimetoprim – sulfametoksasol 65% sembuh.

Baik pemeriksaan bakteri berselubung antibodi maupun gambaran kepekaan tidak dapat dipakai sbagai ramalam pengobatan.10 Untuk memilih pengobatan, harus dilakukan anamnesis tentang faktor risiko sebelum I.S.K., lesi anatomi ginjal, diabetes, tanda dan gejala yang mengarah ke vaginitis, gejala dan tanda penyakit saluran kemih atas, Pengobatan dosis tunggal yang paling sederhana dengan trimetoprim–sulfametoksasol 320 mg – 1600 mg, atau 3 gram amoksilin. Pengobatan mandiri dosis tunggal Selain daripada itu diteliti kegunaan pengobatan pencegahan pada wanita dalam waktu 1 tahun timbul serangan I.S.K. bagian bawah (reinfeksi lebih sering daripada relaps , oleh karena pengobatan I.S.K. yang tidak adekuat) Obat-obatan yang dipakai adalah nitrofurantoin, metanamin-madelat, trimetroprim dan trimetoprim–sulfametoksasol. Pencegahan dapat diberikan setiap hari selama 6 bulan atau lebih11,12 ,atau diberikan hanya sesudah bersenggama13. Satu penyelidik memakai dosis tunggal harian trimetoprim–sulfametoksasol, dinyatakan hasilnya efektif dan murah untuk wanita dengan infeksi minimal 3 kali dalam setahun14. Pada wanita dengan infeksi berulang, di mana dia sendiri dapat dengan cermat mendeteksi gejala dini, dianjurkan segera mengobati sendiri dengan dosis tunggal trimetoprim 320 mg sulfametoksasol 1600 mg. Cara tersebut dapat menyembuhkan infeksi secara klinis dan bakteriologis15. Pengobatan dosis tunggal di sini menarik, oleh karena efektif, murah, tidak ada efek samping obat dan pengaruh ke flora enterobakteri di dubur, uretra dan vagina; lebih mudah memilih anti-biotika yang masih peka, dan tidak perlu menentukan lamanya pengobatan yang optimal. E.S. Wong dkkls menyelidiki 38 wanita dengan I.S.K. berulang, dibēri pengobatan sendiri intermiten dosis tunggal trimetoprim–sulfametoksasol. Semua gejala klinis infeksi tersebut adalah sistitis akut tanpa komplikasi, 90% dari kuman sensitif terhadap trimetroprim–sulfametoksasol dan kasus dengan bakteri berselubung antibodi hanya 10%. Dengan adanya tiga hal tersebut, diharapkan bahwa pengobatan dosis tunggal akan efektif10,16 Mengobati mandiri secara intermiten, pada umumnya dapat lebih cepat daripada pasien harus datang ke dokter, sehingga mungkin dapat mencegah infeksi beranjak ke ginjal. Dari 38 kasus, 30 berhasil, 2 gagal dan 3 kambuh yang kemudian sembuh dengan pengobatan jangka 10 hari. Gambar 2 : Pendekatan klinik pada wanita dengan riwayat I.S.K. berulang

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 13

Dengan pengobatan profilaksis, laju infeksi 0,2 kali serangan pertahun, dan 2,2 kali serangan pertahun pada pengobatan mandiri. Ongkos perkwartal pengobatan profilaksis dan mandiri sama, lebih murah daripada pengobatan konvensional untuk wanita dengan 2 atau lebih infeksi pertahun. Pengobatan profilaksis sangat berguna untuk wanita dengan infeksi 3 atau lebih pertahun, dan pengobatan mandiri untuk wanita dengan infeksi 1–2 pertahun.

4.

Ringkasan 1) Prosentase terbesar pada I.S.K. adalah wanita dengan disuri akut. Pada umumnya penyebab terbesar dari I.S.K. tersebut primer oleh Eserikhia Coli dan sekunder oleh Stafilokokus saprofitikus. 2) I.S.K. tanpa komplikasi atau dengan risiko rendah terhadap kerusakan ginjal, berarti tidak ditemikan: kelainan struktur saluran kemih, kelainan neurologis saluran kemih, benda asing dalam saluran kemih, diabetes melitus. 3) Dari sudut epidemiologis, pengobatan I.S.K. baru diberikan bila ada piuria. 4) Tujuan pengobatan pada wanita dengan I.S.K. tanpa komplikasi menghilangkan gejala dan mengurangi infeksi kambuh, sehingga pengobatan pencegahan ditunjukkan hanya pada serangan yang bergejala. 5) Bakteriuria tanpa gejala tidak perlu diobati. Tetapi pada kehamilan, wanita dengan infeksi yang sering berulang dan pria dengan infeksi yang menetap, perlu diobati. 6) Dalam praktek sehari-hari, pengobatan pada wanita dengan I.S.K. bagian bawah tanpa komplikasi cukup dengan dosis tunggal. Follow up dengan kultur sesudah 4–7 hari pengobatan. 7) Keuntungan pengobatan dosis tunggal: lebih murah, kepatuhan obat lebih tinggi, lebih menyenangkan, dan efek samping lebih kecil. 8) Pengobatan dosis tunggal cukup efektif, tetapi kurang efektif daripada dosis ganda beberapa hari. 9) Kegagalan pengobatan dosis tunggal berarti ada komplikasi atau I.S.K. bagian atas dengan komplikasi. Di sini barn perlu pemeriksaan bakteriologis, radiologis dan urologis. 10) Infeksi berulang pada wanita, 80% oleh serotipe baru dari Eserikhia Coli atau bakteri usus yang lain dan 20% oleh kuman seperti semula. 11) Pada wanita dengan infeksi berulang 1–2 kali pertahun, dianjurkan pengobatan mandiri dosis tunggal. 12) Obat-obatan yang umum dipakai: trimetoprim–sulfamctoksasol, furadantin, urfadin, ampisilin, asam nalidisik.

9.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.

Savard-Denton M, fenton BW, Roller LB dkk. Single dose amoxycillin therapy with follow up urine culture. Am J Med 1982; 73 : 808–813. Bailey RR, Abbott BD. Treatment of urinary tract infection with a single dose of amoxycillin. Nephron. 1977; 18 : 316–320. Williams JD, Smith EK. Single dose therapy with srteptomycin Ind sulfametopyrazone for bacteriuria during pregnancy. Brit Med J 1970; 2 : 651–657.

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

5. 6. 7. 8.

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24.

Ronald HR, Boutros P, Mourtada H. Bacteriuria localisation and response to single dose therapy in women. JAMA 1976; 235 : 1854– 1856. Philbrick JT, Bracikowski JP. Single dose antibiotic treatment for uncomplicated urinary tract infections. Arch, Intern Med. 1985; 145 : 1672–1678. Hooton TM, Running K, Stamm WE. Single-dose theraphy for cystitis in women. JAMA 1985; 253 : 387–390. Mabeck CE. Treatment of uncomplicated urinary tract infection in nonpregnant women. Postgrad Med J, 1972; 48 : 69–75. Greenberg RN, Sanders CV, Lewis AC dkk. Single dose cefaclor therapy of urinary tract infection. Am J Med 1981; 71 : 841–845. Sheehan G, Harding BKM, Ronald AR. Advances in the treatment of urinary tract infenction. Am J Med 1984; 76 : 141–147. Rubbin RH, Fang RST, Wagner KF dkk. Single dose amoxcycillin therapy for urinary tract infection : Multicantertrial using antibody coated bacteria localization technique. JAMA 1980; 244 : 561–564. Harding BK, Ronald AR. A controlled study of anti microbal prophylaxis of recurrent urinary infection in women. N Engl J Med 1974; 291 : 597–601. Stamey TA, Condy M, Mihara G. Prophylactic efficacy of nitrofuration macrocrustals and trimethoprin–sulfamethoxazole in urinary infection. N Engl J Med 1977; 296 : 780–783. Vosti KL. Recurrent urinary tract infection prevention by prophylactic antibiotics after sexual inter–course. JAMA. 1975; 231 : 934–940. Stamm WE, Mc Kevitt M, Counts GW dkk. Antimicrobial prophylaxis of urinary tract infection cost effective ?. Amm intern Med. 1981; 94 : 251–255 Wong ES, Kevitt MM, Running dkk. Management of tercurrent urinary tract infentions with patient administered single dose therapy. Am of hit Med 1985; 102 : 302–307. Counts GW; Stamm WE, Mc Kevitt M dkk. Treatment of cystitis in women' with a single dose of trimethiprin–sulfamethoxazole. Rev infect Dis. 1982; 4 : 484–490. Bailey RR. Single dose therapy of urinary tract infection–Sydney, ADIS health Science Press, 1983. Erickson K, Kjellberg L, Henning C. Single dose antibiotics for urinary infection. Lancet 1981; 1 : 331. Fang LST, Talkoff RN, Rubin RH. Efficacy of single dose and conventional amoxycillin therapy in urinary tract infection localized by the antibody–Coated bacteria technic. N Engl J Med 1978, 298 : 413–416. Kuning CM. Duration of treatment of urinary tract infections the Am J of Med 1981; 71 : 849–854. Lawrence RM. Current theraphy of urinary tract infections and pyelonephritis. Seminar in Nephrology : 6:3. 1986, 241–250. Sellon M., Cooke DJ, Gillespie WA dkk. Micrococcal urinary tract infections in young women. Lancet 1975; 2 : 570 : -575. Treatment of urinary tract infections Med. Lett 1981; 23 : 69–70. Soney P, Polk BF. Single dose anti–mikrobial therapy for urinary tract infections in women Rev infect des. 1982; 4 : 29–34.

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat: Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002

Hipertensis Pada Diabetes Melitus Dr. Wiguno P, Dr. M.S. Markum, Dr. Roemiati 0, Dr. R.P. Sidabutar Sub Bagian Gin/al dan Hipertensi Bagian Ilmu Penvakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Ciptomangunkusumo, Jakarta

Diabetes melitus dan hipertensi adalah dua keadaan yang berhubungan erat dan keduanya merupakan masalah kesehatan yang perlu mendapatkan penanganan yang seksama. Insidensi hipertensi pada penderita diabetes melitus lebih tinggi apabila dibandingkan dengan penderita tanpa diabetes melitus, dan pada beberapa penelitian dibuktikan, kenaikan tersebut sesuai dengan kenaikan umur dan lama diabetes. Diperkirakan 30– 60% penderita diabetes melitus mempunyai hubungan dengan hipertensi1,2,3. Hipertensi pada diabetes melitus meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta berperan dalam mekanisme terjadinya penyakit jantung koroner, gangguan pembuluh darah perifer, gangguan pembuluh darah serebral dan terjadinya gagal ginjal. Kelainan pada mata akibat diabetes melitus yang berupa retinopati diabetik juga dipengaruhi oleh hipertensi..Oleh karena itu, hipertensi pada diabetes melitus perlu ditanggulangi secara seksama. Untuk tujuan ini diperlukan pengetahuan mengenai patogenesis hipertensi pada diabetes melitus, dan berbagai obat anti-hipertensi serta pengaruhnya terhadap diabetes melitus. PATOGENESIS1,3,4 Hipertensi pada diabetes melitus dapat dilihat dalam beberapa bentuk, yaitu1: 1. Hipertensi diabetik 2. Hlpertensi sistolik 3. Hipertensi esensial. Hipertensi diabetik adalah bentuk hipertensi renal yang terjadi pada nefropati diabetik yang sering ditemukan pada diabetes melitus tipe I. Hipertensi sistolik merupakan akibat terjadinya aterosklerosis pada diabetes melitus. Sedangkan hipertensi esensial merupakan bentuk yang paling sering dijumpai dan biasanya merupakan komplikasi akhir dari diabetes

melitus. Laporan final dari "Working Group on Hypertension in Diabetes", membagi hipertensi pada diabetes melitus dalam beberapa bentuk, seperti terlihat pada tabel5. Tabel. Hipertensi pada penderita dengan DM *) 1. Potentially surgical curable 2. Nephropathy clinically absent Essential hypertension Isolated Systolic hypertension 3. Nephropathy present Renal hypertension 4. Neuropathy present Supine hypertension with orthostatic hypotension *) dikutip dari 5

Dalam membicarakam patogenesis hipertensi pada diabetes melitus dapat ditinjau dari berbagai segi, misalnya peran ginjal, sistem pembuluh darah dan jantung, sistem reninangiotensin-aldosteron, sistem susunan saraf otonom, dan peran berbagai hormon. Kelainan histopatologik pada ginjal akibat hipertensi dapat mengenai glomerulus, tubulus, interstitium, dan arteriol. Kelainan patologik yang paling sering dijumpai adalah lesi nodular yang mengenai mikrovaskular dan lesi glomerular yang difus. Kelainan ini lebih banyak dijumpai pada diabetes melitus tipe I dan dikenal dengan lesi Kimmelstiel Wilson. Keadaan ini dihubungkan dengan terjadinya hialinisasi glomerulus yang mengakibatkan penurunan kliren air, peninglcatan volume intravaskular, dan hipertensi. Gambaran klinik yang dijumpai adalah proteinuri, hipertensi, dan gagal ginjal. Peningkatan tekanan darah yang terjadi sejalan dengan beratnya kelainan pada ginjal. Dengan adanya pielonefritis yang sering dijumpai pada diabetes melitus, akan memperberat glomerulosklerosis, dan kemungkinan berperan secara ber-

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 15

makna pada patogenesis hipertensi. Terdapat 2 (dua) teori yang dapat menerangkan mekanisme terjadinya kelainan mikrovaskular pada glomerulosklerosis diabetik, yaitu teori genetik dan teori metabolik yang keduanya saling kontroversial. Teori genetik menyatakan, terjadinya mikroangiopati disebabkan oleh sifat genetik (genome) dari vaskular sendiri dan tidak dipengaruhi oleh faktor yang berhubungan dengan defisiensi insulin. Hal ini dibuktikan bahwa lesi mikrovaskular dijumpai pada beberapa penderita tanpa kelainan glukosa dan terjadinya lesi awal pada glomerulosklerosis diabetik yang berupa penebalan membrana basalis jarang dijumpai pada awal penyakit. Teori metabolik menyatakan, terjadinya mikroangiopati secara langsung oleh karena kelainan metabolik akibat defisiensi insulin baik secara absolut maupun relatif. Faktor lain yang perlu diperhatikan adalah obesitas. Obesitas dijumpai pada 80% penderita diabetes melitus tipe II dan diduga faktor ini juga mempengaruhi terjadinya hipertensi pada diabetes melitus3. Kelainan pada diabetes melitus yang klasik adalah mikroangiopati spesifik dan makroangiopati yang tidak spesifik yang mempunyai andil terhadap terjadinya hipertensi. Pada hipertensi dan diabetes melitus terjadi proliferasi otot polos pembuluh darah akibat kerusakan pembuluh oleh kadar hormon dan lemak dalam sirkulasi yang abnormal, dan atau intervensi trombosit yang menimbulkan hiperagregasi. Keadaan tersebut merupakan latar belakang terjadinya aterosklerosis, dengan akibat terjadinya hipertensi sistolik pada penderita diabetes melitus. Hubungan antara hipertensi pada diabetes melitus dengan sistem renin-angiotensin-aldosteron dilaporkan kontroversial oleh beberapa peneliti. Pada umumnya menyatakan, pada awal penyakit aktifitas renin plasma (PRA) masih normal atau meningkat, sedangkan pada akhir penyakitnya didapatkan penurunan respon renin terhadap efek stimulasi oleh perubahan posisi, furosemid, diaksosid dan angiotensin II. Pada umumnya peninggian tekanan darah tidak diikuti oleh peningkatan renin dan aldosteron. Keadaan inilah yang dapat menerangkan bahwa hipertensi maligna jarang diju.mpai pada penderita diabetes melitus2,3. Adanya kadar katekolamin yang rendah pada penderita hipertensi dan diabetes melitus kemungkinan merupakan salah satu yang dapat menerangkan keadaan ini. Dalam keadaan basal, kadar katekolamin ditemukan normal pada penderita diabetes melitus. Akan tetapi perangsangan dengan perubahan posisi dan aktifitas fisik isometrik menunjukkan kelainan dalam peningkatan katekolamin. Katekolamin diketahui mempengaruhi pelepasan renin, sehingga adanya penurunan kadar katekolamin bertanggung jawab terhadap penekanan sistem renin-angiotensin-aldosteron. Beberapa hormon diduga mempunyai pengaruh terhadap ter-jadinya hipertensi pada diabetes melitus. Hormon yang diketahui mempunyai peran terhadap mekanisme kontrol tekanan darah adalah PRA, katekolamin, kortisol dan growth hormone. EVALUASI KLINIK DAN DIAGNOSTIK5,6 Pada prinsipnya, evaluasi hipertensi pada diabetes tidak berbeda dengan evaluasi hipertensi pada penderita nondiabetes, akan tetapi berbagai bentuk hipertensi yang dapat terjadi pada diabetes perlu diperhatikan. Anamnesis yang teliti

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

mengenai riwayat hipertensi atau diabetes dalam keluarga, riwayat penggunaan obat yang dapat meningkatkan tekanan darah atau gula darah antara lain steroid, pil kontrasepsi, antiinflamasi nonsteroid atau dekongestan nasal perlu ditanyakan. Keluhan yang dapat timbul pada hipertensi atau diabetes perlu ditanyakan dengan teliti. Riwayat pengobatan hipertensi dan perkembangan keadaan tekanan darahnya dapat dipakai untuk menduga kemungkinan hipertensi sekunder. Walaupun hipertensi sekunder yang potensial dapat disembuhkan dengan tindakan bedah (potentially sugical curable) seperti hipertensi renovaskular, hiperaldosteronisme primer, feokromositoma, biasanya jarang dijumpai, akan tetapi hal ini perlu dipertimbangkan. Hipertensi golongan ini biasanya merupakan hipertensi maligna, secara klinis sesuai dengan hipertensi sekunder, respon pengobatan yang jelek, atau pada penderita yang semula mudah dikontrol tiba-tiba menjadi sulit terkontrol. Kebiasaan minum alkohol, makan makanan yang banyak mengandung garam, faktor psikososial dan lingkungan yang dapat mempengaruhi tekanan darah perlu diteliti. Dalam pengukuran tekanan darah harus diperhatikan cara pengukuran, alat ukur, saat pengukuran dan tempat pengukuran. Pemeriksaan pada jantung, mata, ginjal dan susunan saraf pusat perlu dilakukan untuk menilai keterlibatan organ tersebut pada hipertensi. Penilaian yang mengarah pada hipertensi sekunder seperti bruit di abdomen, ginjal polikistik, takikardi dan keringat tidak boleh dilupakan. Pemeriksaan darah tepi dan urin lengkap, fungsi ginjal, kadar gula darah, kalium dalam serum, dan hemoglobin glikosilated diperlukan untuk menilai keadaan diabetes dan kemungkinan penyebab hipertensi. Pemeriksaan fraksi lemak diperlukan untuk menilai faktor risiko kardiovaskular. PENATALAKSANAAN Pengobatan hipertensi pada diabetes selain bertujuan untuk mengontrol tekanan darah harus juga diperhatikan kontrol terhadap diabetes melitus dan komplikasinya, terutama yang menyangkut ginjal dan kardiovaskular. Secara garis besar penatalaksanaan hipertensi dapat dibedakan atas penatalaksanaan non-farmakologik dan penatalaksanaan farmakologik. Prinsip pengobatan hipertensi masa kini dengan perhatian terhadap pengaruh pengobatan pada kualitas hidup penderita harus selalu mendasari sikap kita dalam pemilihan obat. Pengobatan non-farmakologik2,5,6,7 Pengobatan non-farmakologik dapat diberikan sebagai terapi tambahan pada pengobatan farmakologik. Pengobatan non-farmakologik dapat berupa kontrol terhadap berat badan, membatasi asupan garam, atau asam lemak. Pengobatan ini biasanya diberikan untuk hipertensi yang ringan. Jenis pengobatan yang diberikan diupayakan yang tidak mengganggu gaya hidup dan tanpa efek samping. Penurunan berat badan sampai dengan batas tertentu yang diharapkan merupakan indikasi pengobatan, baik pada hipertensi maupun diabetes melitus. Penurunan berat badan ini dapat dilakukan dengan pembatasan kalori ataupun olahraga. Pada beberapa penelitian, olah-raga terbukti dapat menurunkan tekanan darah melui penurunan tahanan perifer.

Di samping itu olah-raga menimbulkan perasaar. santai yang dapat membantu menurunkan tekanan darah. Kedua bentuk pengobatan non-farmakologik tersebut sangat sesuai untuk pada penderita diabetes karena dapat mengontrol gula darah. Pembatasan asupan garam di samping penurunan berat badan dapat menurunkan tekanan darah. Akan tetapi perlu diperhatikan agar pembatasan garam masih telap dapat diterima oleh penderita. Untuk ini perlu diperhatikan kebiasaan makan dan jenis makanan yang banyak mengandung garam. Penambahan kalium, pemanfaatan ion kalsium dan magnesium belum seluruhnya meyakinkan sehingga masih belum direkomendasi. Pada beberapa penelitian, pemberian diet rendah lemak jenuh dibuktikan dapat menurunkan tekanan darah dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular. Menghindari rokok, alkohol, hiperlipidemi dan stres yang berlebihan akan menolong menghindarkan diri dari risiko hipertensi. Pengobatan farmakologik2,4,5,6,8 Apabila dengan pengobatan non-farmakologik belum menolong, langkah selanjutnya adalah menggunakan obat. Menjadi masalah kapan pengobatan harus dimulai? Mengingat adanya pengaruh terhadap kelainan pembuluh darah, hipertensi pada diabetes harus mulai diberikan pengobatan farmakologik apabila tekanan darah 140 mmHg sistolik atau lebih, setelah pengobatan non-farmakologik tidak berhasil. Pertimbangan ini sesuai dengan penelitian KNOWLER (dikutip dari 4), yang mendapatkan, tekanan darah 145 mmHg sistolik insidensi retinopati menjadi dua kalinya. Sedangkan PARVING (dikutip dari 4) menunjukkan, dengan pengobatan hipertensi secara agresif ternyata dapat menurunkan 57% albuminuri setelah pengobatan selama 1 tahun pada penderita muda dengan diabetes melitus tipe I. Apabila telah disepakati bahwa hipertensi pada diabetes melitus harus diobati, maka masalah kedua adalah obat mana yang akan digunakan. Pada prinsipnya disetujui bahwa pengobatan hipertensi pada diabetes melitus tidak berbeda dengan pengobatan pada hipertensi pada penderita tanpa diabetes melitus. Yang perlu mendapatkan perhatian ialah bahwa efek samping obat anti-hipertensi dapat menimbulkan gangguan metabolik pada diabetes melitus. Oleh karena itu pengobatan harus diberikan dengan mengingat kepentingan secara individual dan tingkat kelainan metabolik yang ada. Golongan diuretik tiasid banyak dipakai pada pengobatan hipertensi pada diabetes, karena dihubungkan dengan adanya retensi natrium. Akan tetapi, secara epidemiologik terbukti dapat meningkatkan faktor risiko kardiovaskular yang lain. Pada penggunaan jangka panjang dapat teijadi gangguan toleransi glukosa, kenaikan kadar lemak darah, hipokalemi dan gangguan seksual yang pada diabetes melitus kemungkinannya menjadi meningkat. Pada diabetes melitus tipe II penggunaan tiasid dapat menurunkan sekresi insulin melalui efek hipokalemi sehingga akan mengganggu kontrol terhadap diabetes. Keadaan ini tidak berpengaruh pada diabetes melitus tipe I karena memang teijadi ketidakefektifan sekresi insulin. Pada gangguan fungsi ginjal, tiasid menjadi kurang efPktif aan pada keadaan ini furosemid dapat digunakan. Golongan ini juga menimbulkan efek samping yang kurang lebih sama sehingga memerlukan pengawasan yang seksama. Pada penggunaan diuretik golongan spironolakton perlu dipikirkan

kemungkinan terjadi penimbunan kalium yang dapat mengganggu irama jantung. Golongan ini dilaporkan pula dapat menimbulkan gangguan seksual sehingga penggunaannya jarang dianjurkan. Golongan penyekat beta atau betabloker, sering mengaburkan gejala hipoglikemi dan memperlambat penyembuhannya. Di samping itu dapat pula mengganggu toleransi glukosa dengan menghambat sekresi insulin. Hal ini lebih banyak terjadi pada betabloker golongannon-selektif akibat terjadinya hambatan pada resptor beta-2 yang berperan dalam sekresi insulin melalui perangsangannya. Golongan penyekat alfa yang beredar di Indonesia adalah prasozin. Akibat samping yang sering teijadi pada golongan ini adalah hipotensi ortostatik. Oleh karena golongan ini tidak memperberat gangguan metabolisme lemak pada diabetes melitus dan jarang menimbulkan gangguan seksual, obat golongan ini dipakai sebagai pengobatan tingkat pertama untuk hipertensi pada diabetes melitus. Pada penderita dengan gangguan saraf otonom perlu mendapat perhatian khusus karena sudah terjadi hipotensi ortostatik. Golongan penghambat simpatik seperti reserpin, klonidin, alfametildopa, dan guanitidin sering menimbulkan efek samping seperti hipotensi ortostatik, dan gangguan seksual. Gangguan ini akan makin menonjol pada penderita diabetes melitus yang disertai gangguan saraf otonom. Golongan vasodilator seperti hidralasin dan minoksidil juga sering menimbulkan hipotensi ortostatik, walaupun sedikit pengaruhnya terhadap toleransi glukosa, elektrolit dan kadar lemak. Golongan antagonis kalsium dan penghambat ensim konversi angiotensin dapat dipakai pada hipertensi pada diabetes melitus. Mengenai pengaruhnya terhadap toleransi glukosa dan metabolisme insulin masih merupakan kontroversial. Sebagian mengatakan, golongan ini tidak mempengaruhi sekresi insulin dan metabolisme glukosa; sedangkan yang lain menyatakan, golongan ini mempunyai tendensi diabetogenik. Penghematan ensim konversi angiotensin selain mempunyai efek antihipertensi pada diabetes melitus juga mengurangi proteinuri dan mempertahankan fungsi ginjal pada nefropati diabetik. Penggunaan obat golongan ini harus hatihati apabila terdapat keadaan hiporenin-hipoaldosteronisme dan gangguan fungsi ginjal karena efek sampingnya. Hiperkalemi, gangguan fungsi ginjal dan proteinuri dapat timbul sehingga perlu pemantauan secara seksama. Keuntungannya, golongan ini tidak mempengaruhi toleransi glukosa, kadar lemak dan gangguan seksual. Enalapril merupakan obat yang baru dari golongan ini dan dinyatakan lebih jarang menimbulkan efek samping. Berbagai efek samping obat dan kaitannya dengan gangguan metabolisme glukosa pada diabetes melitus, harus. merupakan bahan pertimbangan dalam pemilihan obat dan harus selalu dikaitkan pengaruhnya terhadap kualitas hidup penderita. RINGKASAN Telah diuraikan patogenesis, evaluasi klinik dan penatalaksanaan hipertensi pada diabetes melitus. Di pasaran tersedia banyak sekali obat anti-hipertensi yang telah dibuktikan efektifitasnya untuk pengobatan hipertensi. Pengobatan Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 17

hipertensi pada penderita tanpa diabetes melitus, akan tetapi tingkat gangguan metaboliknya perlu mendapatkan perhatian. Beberapa pertimbangan dalam pemilihan jenis obat telah diuraikan. Prinsip pengobatan hipertensi masa kini yang tidak hanya menurunkan tekanan darah saja, akan tetapi harus memperhatikan kualitas hidup penderita harus selalu ,,diingat.

3. 4.

5. 6.

KEPUSTAKAAN 7. 1. 2.

Christlieb AR. Diabetes and Hypertensive Vascular Disease : Mecahanism and Treatment. The Am J of Cardiology 1973; 32 : 592-604. Peiris AN and Gustafson AB. Current Therapeutic Copcepts in Diabetic Hypertension. Diabetes Care 1986; 9 (4) : 409-13.

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

8.

Yzagoumis M. Aspect of Hypertension, Coexisting Diabetes, Pfizer International Inc. publication. Hamet P. Metabolic Aspects of Hypertension : Hypertension Physiopathology and Treatment, 2nd Ed. Jacques Genest, Erich Koiw, Otto Kuchel (eds), Mc. Graw-hill Book Company, 1977: 413-16. Statement on Hypertension in Diabetes Mellitus, Final Report The Working Group in Hypertension in Diabetes, Arch Intern Med 1987; 147: 830-42. Sidabutar RP, Wigune P. Hipertensi Esensial dan Penanggulangannya. Dalam : Hipertensi Pendekatan Praktis dan Penatalaksanaan, Bintari Rukmono, Elias Sulisto (eds), 1986 : 41-61. Kaplan NM. Non-Drug Treatment of hypertension, Annals of Internal Medicine 1985; 102 : 359-73. Roesma J, Sidabutar RP. Penanggulangan Hipertensi Pada Diabetes Melitus dengan Perhatian khusus pada Penghambat Enzim Konverting Angiotensin, Simposium Nasional Hipertensi, Aspek Khusus dan Gagal Jantung, 29 Agustus 1987, Jakarta.

Hipertensi dengan Kehamilan Dr. Jose Roesme, Dr. Endang Susalit, Dr. Suhardjono, Dr. Pudji Rahardjo Subbagian Ginjal-Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Da/arn Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Ciptomangunkusumo, Jakarta

Berdasarkan pengalaman klinik dalam penanggulangan hipertensi dengan kehamilan di Indonesia dengan penyesuaian terhadap lingkungan dan fasilitas yang tersedia bagi sebagian besar dokter di Indonesia, dirasakan perlu adanya suatu upaya klasifikasi baru mengenai hipertensi dengan kehamilan. Tujuan klasifikasi baru ini adalah untuk mempermudah diagnostik dengan memberikan beberapa tolok ukur klinik dan untuk menyeragamkan catatan medik agar dapat membantu epidemiologi dan penanggulangan hipertensi dengan kehamilan dimasa depan. Dalam Kongres Internasional Society of Hypertension in Pregnancy' , diusulkan suatu kiasifikasi klinis yang dirasakan cocok untuk negara kita. Makalah ini berusaha menyebarluaskan klasifikasi baru ini untuk mendapatkan umpan balik dari pembaca. BEBERAPA TOLOK UKUR KLINIS Di masa lalu yang segala keadaan yang berhubungan dengan hipertensi dengan kehamilan digabungkan dalam istilah toksemia kehamilan dengan trias hipertensi, proteinuria dan edema. Pada saat ini, istilah toksemia kehamilan tidak dianjurkan lagi, demikian juga berpuluh-puluh istilah lain. Yang dipakai adalah data klinis yang ditemukan pada satu kali pemeriksaan. Edema yang penilaiannya sangat subjektif, terutama dalam derajat dan patologinya tidak lagi dipakai sebagai tolok ukur. Tolok ukur yang dipergunakan hanya tinggal dua, yaitu hipertensi dan proteini ria bermakna. Hipertensi dinyatakan dan apabila tekanan diastolik sama atau lebih dari 90 mmHg, yang diperiksa dua kali berturutturut dengan selang waktu 4 jam atau bila tekanan diastolik sama atau lebih dari 100 mm Hg pada waktu pemeriksaan. Penilaian tekanan darah dilakukan dalam keadaan berbaring miring, dalam posisi setengah. duduk (15–30 derajat dari bidang mendatar). Tekanan diastolik diukur berdasarkan bunyi Korotkoff 4, yaitu pada saat bunyi terdengar melemah. Proteinuria bermakna dinyatakan ada bila didapatkan: a) derajat 2+ pada urin sewaktu dengan memakai cara clean

catch atau urin kateter yang diperiksa dengan metode kertas reagen (strip) atau metode sulfosalisilat. Pemeriksaan ini harus dilakukan dua kali dengan selang waktu 4 jam. b) atau didapatkan jumlah protein sama atau lebih dari 300 mg pada urin 24 jam yang terkumpul sempurna. Pemeriksaan ini cukup dilakukan satu kali saja. Kedua tolok ukur ini dapat diperiksa secara objektif dan pada umumnya dapat dilakukan di seluruh Indonesia. BEBERAPA ISTILAH Istilah hipertensi proteinuria dengan kehamilan dipakai sebagai istilah umum, yang menggambarkan adanya hipertensi proteinuria dan adanya kehamilan tanpa menjelaskan hubungannya. Istilah hipertensi proteinuria pada kehamilan dipakai -bila diperkirakan hipertensi dan proteinuria disebabkan oleh hehamilan itu sendiri. Pada umumnya keadaan ini timbul setelah kehamilan berlangsung 20 minggu atau lebih, waktu persalinan ataupun 2 hari masa nifas. Istilah hipertensi proteinuria dan kehamilan dipakai bila: a) Keadaan ini telah diketahui sebelum kehamilan atau b) Keadaan ini timbul sebelum kehamilan 20 minggu, dan c) Keadaan ini tetap ada setelah habis masa nifas. Jadi hipertensi / proteinuria telah ada sebelum hamil dan tetap ada sesudah nifas. KLASIFIKASI HIPERTENSI DENGAN KEHAMILAN 1. 2. 3.

Hipertensi pada kehamilan. Hipertensi dan kehamilan Hipertensi dengan kehamilan tidak terklasifikasi.

Hipertensi pada kehamilan Golongan ini dibagi dalam : a. hipertensi pada kehamilan > 20 minggu / persalinan / 2 hari masa nifas.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 19

b. Proteinuria pada kehamilan > 20 minggu / persalinan / 2 hari masa nifas. c. Proteinuria dan hipertensi pada kehamilan > 20 minggu / persalinan / 2 hari masa nifas = (preeklampsia). • Hipertensi pada kehamilan adalah : hipertensi yang timbul pada kehamilan yang hilang/menjadi normotensif pada masa nifas. • Proteinuria pada kehamilan bisa disebabkan : 1. orthostatic proteinuria 2. pyuria 3. kehamilan sendiri (preeklampsia) 4. penyakit ginjal baik akut maupun kronik. Orthostatik proteinuria dan pyuria dapat di diagnosis dengan mudah, sedangkan proteinuria yang disebabkan kehamilan sendiri dan proteinuria pada penyakit ginjal baik akut maupun kronik sering barn bisa diketahui secara pasti pasca persalinan. Proteinuria ini akan menghilang pada masa nifas. Proteinuria dan hipertensi pada kehamilan pada umumnya merupakan pertanda preeklampsia. Kadang-kadang nefritis akut bisa muncul pertama kali dalam kehamilan dengan gejala hipertensi danproteinuria,tapi kejadian ini jarang sekali. Hipertensi dan kehamilan Keadaan ini meliputi : a. hipertensi kronik b. penyakit ginjal kronik c. hipertensi dengan preeklampsia (superimposed) • Hipertensi kronik pada umumnya adalah hipertensi essensial yang terdapat bersama dengan kehamilan. Hipertensi sekunder pun bisa ditemukan sesuai dengan frekuensinya pada masyarakat. • Penyakit ginjal kronik disamping yang jelas dapat diketahui, dianggap ada bila ditemukan proteinuria bermakna sebelum kehamilan 20 minggu. • Timbulnya proteinuria pada hipertensi kronik selama masa kehamilan menunjukkan timbulnya preeklampsia, yang disertai kenaikan jumlah kematian perinatal. Hipertensi dan/atau proteinuria yang tidak dapat diklafikasi-kan. Hal ini terutama terjadi bila hipertensi dan/atau proteinuria didapatkan pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu tanpa ada didapatkan riwayat kadaan ini sebelumnya. Klasifikasi diadakan sesudah persalinan. Bila hipertensi dan/atau proteinuria menghilang setelah persalinan, keadaan ini termasuk hipertensi/proteinuria pada kehamilan. Bila hipertensi ini/ atau proteinuria tetap ada sesudah 2 hari masa nifas, keadaan ini termasuk hipertensi/proteinuria dan kehamilan. KEUNTUNGAN KLASIFIKASI BARU 1. Bersifat murni klinis. 2. Klasifikasi didasarkan saat timbulnya kelainan sewaktu kehamilan, persalinan atau dalam 2 hari masa nifas. 3. Klasifikasi ini membuka kesempatan untuk reklasifikasi selambat-lambatnya sampai akhir masa nifas. Klasifikasi ini sangat sederhana praktis dan kami anjurkan dipakai oleh para ahli sesuai sikon di Indonesia. Masih banyak kelemahan-kelemahan, yang juga terbukti

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

dari diskusi-diskusi yang menyertai usulan ini. Sub bagian Nefrologi Bagian Penyakit Dalam FKUI sedang berusaha mengklasifikasi penderita-penderitanya dan mempelajari kelamahan dan keuntungannya usulan barn ini. KLASIFIKASI BARU DAN PENGOBATAN Klasifikasi baru lebih bersifat suatu upaya mencapai kesatuan pendapat dalam mencapai diagnostik dan tidak mempunyai pengaruh terhadap pengobatan. Pada umumnya semua pengobatan yang telah dianjurkan untuk hipertensi dengan kehamilan tetap berlaku3. Malah klasifikasi ini berusaha membantu upaya pengobatan dengan: – menyesuaikan tolok ukur hipertensi yaitu tekanan darah 140/90 sesuai dengan tolok ukur WHO yang berlaku umum. – bila tekanan diastolik sama atau lebih 110 mmHg cukup satu kali pemeriksaan saja untuk diagnosis hipertensi. – hipertensi berat didefinisikan sebagai tekanan diastolik sama atau lebih dari 120 mmHg sekali periksa atau tekanan diastolik sama atau lebih 110 mmHg diperiksa 2x dengan selang waktu 4 jam. – tekanan diastolik dikur pada fase korotkoff 4 (bunyi melemah), kecuali bila hal itu tidak jelas baru dipakai korotkoff 5. Dengan cara demikian, pengobatan dapat dilakukan segera tanpa perlu menunggu/mencari tolok ukur yang lain yang dipakai oleh klasifikasi terdahulu. KEPUSTAKAAN. 1. Davey, Mac Gillivray. Hypertensive Disordes of Pregnancy. Clin and exper Hyper, 1986; BS (1) : 97–133. 2. Jose Roesma, Sidabutar RP, Hipertensi dengan Kehamilan, suatu upaya klasifikasi baru Naskah lengkap KOPAPDI VII, 24–27 Agustus 1987. 3. Jose Roesma. Pengobatan Hipertensi dengan Kehamilan, MEDIKA 1984.

Kelainan -Ginjal Pada Penyakit Tropik Dr. E. Susalit, Dr. Jose Roesma, Dr. Pudji Rahardjo dan Dr. R.P. Sidabutar Subbagian Ginjal–Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS. Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Penyakit tropik yang disebabkan oleh infeksi, gigitan ular dan sengatan serangga bisa mengakibatkan berbagai kelainan ginjal. Kelainan bisa terjadi di semua bagian ginjal, tergāntung pada jenis dan berat penyakit dan yang paling sering mengalami kelainan adalah glomerulus. Sindrom klinik yang bisa terjadi adalah sindrom nefritis, .sindrom nefrotik dan gagal ginjal akut. Sindrom nefritis atau glomerulonefritis biasanya ringan dan sementara, pada infeksi akut misalnya malaria, demam tifoid, tetapi glomerulonefritis bisa persisten dan bahkan menimbulkan sindrom nefrotik pada infeksi kronik misalnya malaria kwartana dan skistosomiasis. Gagal ginjal akut dengan kelainan tubulointerstisial yang umumnya nekrosis tubuler, sering terjadi pada infeksi berat misalnya oleh malaria falsiparum, leptospirosis atau gigitan ular.

PATOGENESIS Terdapat 4 mekanisme yang berperan dalam menimbulkan kelainan ginjal, yaitu efek migrasi parasit, proses imunologik, reaksi nonspesifik dan nefrotoksisitas langsung. Efek migrasi parasit Kelainan ginjal bisa terjadi selama migrasi parasit. Reaksi jaringan bisa berupa proliferasi, infiltrasi dan pembentukan granuloma atau kista. Termasuk dalam mekanisme ini adalah kelainan ginjal akibat larva migran dan kista hidatid. Pada filariasis, obstruksi pembuluh limfe saluran kencing atau ginjal yang mengakibatkan khiluria. Proses imunologik Mekanisme ini menyebabkan lesi pada glomerulus. Glomerulonefritis proliferatif mesangial sering terjadi pada penyakit infeksi, di mana terdapat endapan terutama C3 dan IgM di mesangium. Walaupun sukar, Antigen spesifik dapat diperlihatkan di glomerulus. Kadar C3 serum biasanya normal dan ka

dang-kadang menurun. Circulating immune complex dan antibodi bisa didapatkan dalam serum. Jadi endapan C3 dan imunoglobulin, adanya antigen di glomerulus, penurunan C3 serum dan adanya antibodi dan circulating immune complex dalam serum merupakan bukti peranan mekanisme imunologik. Reaksi nonspesifik Gagal ginjal akut karena nekrosis tubuler akut pada infeksi berat umumnya disebabkan oleh faktor nonspesifik proses inflamasi. Faktor-faktor ini adalah hipovolemia, hemolisis intravaskuler, koagulasi intra vaskuler, mioglobinuria, hiperviskositas darah, pelepasan katekholamin dan penurunan curah jantung. Walaupun pada penyakit tertentu hanya salah satu faktor yang menimbulkan gagal ginjal, tetapi umumnya pada kebanyakan kasus berbagai faktor nonspesifik di atas ikut berperan. Faktor-faktor tersebut menyebabkan penurunan aliran darah ginjal yang menimbulkan iskemi ginjal yang mengakibatkan nekrosis tubuler akut dan akhirnya gagal ginjal. Infeksi berat (sepsis) sering disertai ikterus dan hiperbilirubinemia ini bisa lebih memperburuk fungsi ginjal. Nefrotoksik langsung Leptospirosis dan gigitan ular Russel's viper merupakan contoh di mana lesi gagal disebabkan oleh nefrotoksik langsung. Pada percobaan dengan mencit, lepstopira didapatkan di glomerulus dan interstisium 3 jam dan di tubulus proksimal 9 jam sesudah inokulasi lepstropira. Lesi patologis permulaan terjadi di glomerulus dan interstitium yang kemudian bisa mengenai tubulus, merupakan akibat langsung karena adanya leptospira. Gagal ginjal karena gigitan ular Russel's viper terjadi segera setelah digigit tanpA adanya perubahan tanda vital.

LESI GLOMERULLJS PADA PENYAKIT INFEKSI Terdapat dua jenis glomerulonefritis pada penyakit

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 21

infeksi. 1) Glomerulonefritis ringan. Glomerulonefritis jenis ini biasanya terjadi setelah infeksi akut. Biasanya didapatkan proteinuria ringan dengan sedikit kelainan sedimen urin yang membaik setelah infeksinya diatasi. Walaupun jarang, bisa dijumpai hematuria makroskopik. Fungsi ginjal normal dan biasanya tekanan darah normal dan tanpa edema. Komplemen serum sedikit menurun. Glomerulonefritis yang sementara ini disebabkan oleh semua jenis infeksi akut seperti infeksi oleh virus, bakteri, riketsia, malaria falsiparum, leptospirosis, trikhinosis dan salmonelosis. Pada . pemeriksaan histopatologis didapatkan hipertrofi mesangial atau proliferasi dengan endapan IgM dan C3 di daerah mesangial dan sepanjang gelung kapiler. Lesi ini menghilang dalam 4–6 minggu. 2) Glomerulonefritis persisten. Glomerulonefritis dengan gejala klinik yang lebih jelas, terjadi pada penyakit infeksi yang perjalanannya kronik misalnya pada penyakit lepra, hepatitis virus B dan filariasis. Manifestasi klinik berupa proteinuria, sindroma nefritik, sindroma nefrotik bahkan bisa sampai gagal ginjal. Pengobatan infeksi dengan antimikroba bisa berhasil mungkin juga tidak dalam memperbaiki lesi ini. Kortikosteroid memberikan hasil pengobatan yang bervariasi. BERBAGAI PENYAKIT TROPIK YANG MENIMBULKAN LESI GINJAL Malaria falsiparum Malaria falsiparum adalah salah satu penyakit tropik yang sering dijumpai. Lesi pada ginjal terjadi pada 67% kasus dan merupakan penyebab penting gagal ginjal akut di daerah tropik. Manifestasi klinik bisa berupa glomerulonefritis ringan atau gagal ginjal akut dan kadang-kadang sindroma nefrotik. Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan hipertrofi mesangial, proliferasi, endapan C3, IgM, kadang-kadang IgG dan endapan granuler antigen Plasmodium falsiparum di daerah mesangial dan sepanjang dinding kapiler. Electron dense deposits terlihat di daerah subendotel dan paramesangium. Ini menunjukkan suatu glomerulonefritis imun komplek dengan Plasmodium falsiparum sebagai antigen. Gambaran histopatologis gagal ginjal akut berupa nekrosis tubuler, terutama tubulus konvolutus distal. Nekrosis tubuler akut di sini disebabkan oleh berbagai faktor aspesifik yang sudah disebutkan di atas. Pengobatan malaria falsiparum dengan glomerulonefritis ringan cukup dengan obat antimalaria. Bila terjadi gagal ginjal yang memerlukan tindakan dialisis, hemodialisis lebih efektif daripada dialisis peritoneal, karena dihlysance yang rendah akibat aliran mikrosirkulasi yang buruk. Malaria kwartana Hubungan antara malaria kwartana dan glomerulonefritis sudah lama diketahui. Kejadian infeksi Plasmodium malariae dengan sindroma nefrotik pada anak di Afrika cukup tinggi. Manifestasi klinik bisa berupa glomerulonefritis persisten, bahkan lebih sering sindroma nefrotik. Gambaran histopatologis berupa glomerulonefritis proliferatif fokal dan difus. Glomerulonefritis membranosa sering pada anak-anak. Kadang-

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

kadang terlihat sklerosis fokal mesangial. Endapan IgG, IgM, C3 dan antigen Plasmodium malariae yang granuler t,erlihat sepanjang dinding kapiler, sedangkan electrone dense deposits terdapat di membrana basalis atau di daerah subepitelial. Di daerah subendotelial bisa terlihat basement membrane like material. Glomerulonefritis pada malaria kwartana adalah suatu penyakit imun kompleks yang perjalanannya kronik dan progresif yang bisa menimbulkan gagal ginjal. Perjalanan klinik di sini berbeda dari malaria falsiparum, mungkin karena pada malaria kwartana stimulasi antigen kronik, antibodinya berafinitas rendah dan perbedaan dalam respon imun. Pengobatan glomerulonefritis pada malaria kwartana biasanya mengecewakan. Obat antimalaria, kortikosteroid dan obat imunosupresif jarang bisa memperbaiki manifestasi klinik dan prognosis umumnya buruk. Lepra Penyakit lepra cukup banyak di daerah tropik. Lesi pada ginjal lebih sering pada jenis lepromatosa dan dilaporkan kejadian glomerulonefritis pada penderita lepra sekitar 31%. Manifestasi klinik bisa berupa sindrom nefritik, sindrom nefrotik atau proteinuria dan hematuria asimtomatik. Circulating Immune complex dan .krioglobulin didapatkan pada kebanyakan penderita dan komplemen serum rendah. Sindrom nefrotik 'bisa timbul akibat amiloidosis, juga bisa karena glomerulonefritis membranosa dan glomerulonefritis proliferatif difus. Gagal ginjal kronik akibat amiloidosis merupakan sebab kematian terbanyak, dan •kejadian amiloidosis sekunder antara 2,4 – 8,4%. Gambaran histopatologis berupa glomerulonefritis proliferatif difus dan proliferatif mesangial. Kadang-kadang berupa glomerulonefritis proliferatif fokal, kresentik, sklerosing dan membranosa. Endapan granuler IgM, IgG, IgA dan C3 terlihat di mesangium dan sepanjang dinding kapiler glomerulus, sedangkan electror..e dense deposits terlihat di daerah mesangial, subendotelial, intramembranosa dan subepitelial. Hal-hal di atas menunjukkan suatu glomerulonefritis imun komplek, walaupun belum dijumpai antigen lepra di glomerulus. Pengobatan ditujukan pada lepra dan penatalaksaaan sidrom nefrotik adalah suportif, sedangkan kortikosteroid tidak efektif. Hepatitis B Glomerulonefritis disebabkan Hepatitis B tidak jarang di daerah tropik. Manifestasi klilik berupa sindrom nefritik, sindrom nefrotik atau proteinuria asimtomatik. Terdapat hematuria mikroskopik dan pada 30% kasus kadar C3 turun. HBsAg terdapat dalam serum dan HBeAg dijumpai pada 2/3 kasus. Gambaran histopatologis bisa berupa glomerulonefritis membranosa, proliferatif mesangial, mesangiokapiler, proliferatif difus atau glomerulosklerosis fokal. Endapan granuler IgG, IgM dan C3 terlihat sepanjang dinding kapiler. HBcAg dan HBsAg bisa ditemukan di dinding kapiler dan mesangium. Electrone dense deposits terlihat pada membrana basalis glomerulus atau di daerah subendotelial, mesangial dan subepitelial: Hal di atas menunjukkan suatu glomerulonefritis imun komplek.

Pengobatan kortikosteroid dan obat imunosupresif memberikan hasil yang bervariasi. Pada sampai 50% kasus bisa terlihat remisi spontan, yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama. Filariasis Pada filariasis, selain khiluria akibat pbstruksi pembuluh limfe juga bisa terdapat glomerulonefritis. Telah dilaporkan baik sindrom nefritik maupun sindrom nefrotik. Penderita biasanya mempunyai riwayat obstruksi saluran limfe sebelum timbul proteinuria dan hematuria. Gambaran histopatologis berupa glomerulonefritis proliferatif mesangial atau membranosa dan didapatkan endapan C3 dan IgM di glomerulus. Walaupun antigen filaria belum dapat ditemukan, hal di atas menunjukkan suatu glomerulonefritis imun komplek. Mikrofilaria bisa terdapat dalam glomerulus dan pada percobaan binatang bisa terlihat amiloidosis. Pada glomerulonefritis pengobatan filariasis menghasilkan perbaikan klinik, tetapi pada sindrom nefrotik pengobatan filariasis tidak memperbaiki gejala klinik. Leptospirosis Pada leptospirosis lesi pada ginjal terutama kelainan tubulointerstisial, sedangkan pada glomerulus sering hanya terjadi lesi ringan. Manifestasi klinik berupa gagal ginjal akut pada 44–67% kasus dan glomerulonefritis ringan. Gagal ginjal akut terjadi pada infeksi berat yang disebabkan oleh iskemi ginjal ākibat faktor aspesifik yang telah disebutkan di atas. Gambaran histopatologis berupa lesi glomerulus yang biasanya ringan seperti pada penyakit infeksi akut lain. Pada awal penyakit tampak sel polimorfonuklir di glomerulus yang terjadi untuk sementara. Endapat C3 tampak di daerah mesangial dan gelung kapiler. Kadang-kadang ada endapan IgM di daerah mesangial, tapi pada kebanyakan kasus tak terlihat imunoglobulin. Pada mikroskop elektron hanya tampak fusi foot processus fokal dan penebalan mebrana basalis lokal. Pada kasus gagal ginjal akut terlihat nekrosis tubulus baik proksimal maupun distal dan di interstisium didapatkan infiltrasi sel mononuklir dan edema. Pengobatan lesi ginjal terutama ditujukan kepada pengobatan leptospira. Bila terjadi gagal ginjal, pada dasarnya tak berbeda dengan pengelolaan gagal ginjal akut pada umumnya. Skistosomiasis Lesi glomerulus telah dilaporkan pada skistosomiasis yang disebabkan oleh S. mansoni dan japonicum. Manifestasi klinik berupa glomerulonefritis persisten, bahkan yang sering adalah sindrom nefrotik yang perlahan-lahan dan progresif menjadi gagal ginjal kronik. Dalam perjalanan penyakitnya yang kronik bisa terjadi amiloidosis. Hidronefrosis bisa terjadi akibat obstruksi ureter oleh granuloma pada infeksi S. hematobium. Gambaran histopatologis berupa glomerulonefritis membranoproliferatif difus. Juga telah dilaporkan bisa berupa glomerulonefritis membranosa, glomerulosklerosis fokal, glornerulonefritis proliferatif difus dan glomerulonefritis proliferatif ekstrakapiler. Endapan IgG, IgM, IgE, IgA, C3 dan

antigen skistosoma terlihat di daerah mesangial dan sepanjang gelung kapiler. Electrone dense deposits terlihat di daerah mesangial dan mebrana basalis. Hal di atas sesuai dengan glomerulonefritis imun komplek. Pengobatan glomerulonefritis dengan obat antiskistosoma saja atau dengan kortikosteroid dan obat imunosupresif, memberikan hasil yang mengecewakan. Hidronefrosis pada infeksi S. hematobium bisa membaik dengan obat antiskistosoma. Tripanosomiasis Infeksi disebabkan oleh protozoa genus Tripanosoma. Manifestasi klinik bisa berupa glomerulonefritis atau gagal ginjal akut. Gambaran histopatologis berupa glomerulonefritis proliferatif dan terdapat endapan granuler IgG, IgM, C3 dan antigen tripanosoma di glomerulus yang menunjukkan suatu endapan imun komplek. Degenerasi tubulus pada gagal ginjal akut disebabkan oleh iskemi ginjal akibat faktor aspesifik pada penyakit infeksi. Leismaniasis Lesi ginjal jarang terjadi pada leismaniasis viseral yang disebabkan oleh L. donovani. Manifestasi klinik berupa glomerulonefritis ringan dan pada kasus kronik bisa timbul ainiloidosis. Gambaran histopatologis berupa hipertrofi mesangial dengan endapan IgA, IgG, IgM, C3 dan fibrinogen di daerah mesangial dan sepanjang gelung kapiler. Electrone dense deposits terdapat di daerah mesangial, subendotelial dan intra membran. Toksoplasmosis Lesi glomerulus bisa terlihat pada infeksi T. gondii. Manifestasi klinik berupa glomerulonefritis ringan dan kadangkadang sindrom nefrotik. Didapatkan hiperseluler sel endotel dan mesangial dengan infriltrasi sel polimorfonuklir. Endapan granuler IgG; IgA, C3, fibrin dan antigen toksoplasma didapatkan di daerah mesangial dan sepanjang dinding kapiler. Trikinosis Manifestasi klinik berupa glomerulonefritis ringan. Didapatkan glomerulonefritis proliferatif mesangial dengan endapanIgA, IgG, IgM dan C3 di daerah mesangial dan sepanjang gelung kapiler. Ini menunjukkan suatu glomerulonefritis imun komplek. Penyakit hidatid Penyakit ini disebabkan oleh larva Ekhinokokus. Kista yang terbentuk bisa terjadi di ginjal pada 2,5% kasus. Kista yang perlahan-lahan membesar menimbulkan gejala karena penekanan terhadap jaringan di sekitarnya. Kadang-kadang bisa timbul hipertensi maligna. Kista yang pecah bisa menimbulkan syok anafilaktik. Keluhan yang biasanya ada adalah hematuri dan nyeri pinggang. Pengobatan pada kista yang besar dengan operasi. Larva migran viseral Penyakit ini disebabkan oleh T. canis dan T. cati. Gra-

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 23

nuloma yang terbentuk, walaupun jarang bisa terjadi di ginjal. Gigitan ular Manifestasi klinik akibat toksin gigitan ular bisa berupa sindrom nefritik dan kadang-kadang gagal ginjal. Pada kebanyakan kasus, lesi glomerulus ringan berupa proliferasi atau hipertrofi mesangial dengan endapan C3 dan IgM. Electron dense deposits terlihat di daerah mesangial dan suBendotelial. Kadang-kadang bisa juga terjadi glomerulonefritis berat yang pada gambaran histopatologis terlihat sebagai glomerulonefritis proliferatif difus. Gagal ginjal akut bisa terjadi pada gigitan ular dan pada pemeriksaan histopatologis didapatkan nekrosis tubulus akut dan nekrosis kortek. Lesi pada ginjal ini disebabkan oleh efek nefrotoksik langsung toksin gigitan ular. Sengatan serangga Sindrom nefrotik akibat sengatan lebah telah lama diketahui. Gambaran histopatologis bisa berupa lesi minimal, glomerulonefritis proliferatif mesangial, glomerulonefritis

membranosa dan glomerulosklerosis. Endapan C3, 1gM dan IgG bisa terlihat, tapi belum ada yang melaporkan antigen racun lebah di glomerulus. Mekanisme yang pasti terjadinya glomerulonefritis pada sengatan serangga masih dalam penyelidikan. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Boonpucknavig V et al. Renal disease in acute Plasmodium falciparum infection in man, Kidney Int. 1979;16: 44. Chugh KS et al. Pathogenesis of renal lesions in snakes bites, pada Proceedings of the Second Asian-Pacific Congress of Nephrology, Melbourne, 1983, hal. 183. Hendrickse RG et al. Quartan malarial nephrotic syndrome in children, Kidney Int. 1979; 16 : 64. Houba V. Immunologic aspects of renal lesions associated with malaria, Kidney Int. 1979; 16 : 3. Sitprija V. Mechanisms of renal involvement in tropical diseases, pada Proceedings of the Third Colloquium in Nephrology, Tokyo, 1979 hal. 104. Sitprija V et al. Tropical diseases and glomerulonephritis, pada Proceeding of the Third Asian-Pasific Congress of Nephrology, Singapore, 1986, hal. 262.

Masalah Penggunaan Diuretika Dr. P. Siregar, Dr. Wiguno P., Dr. Roemiati Oesman, Dr. R.P. Sidabutar Subbagian Ginjal-Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteran Universitas Indonesia/ RS Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Sebagaimana umumnya diketahui, diuretik digunakan untuk merangsang terjadinya diuresis. Penggunaan diuretik sudah demikian luasnya sehingga kadang-kadang akibat buruk penggunaannya dapat terlupakan. Dalam tulisan ini kami mencoba mengemukakan masalah yang timbul akibat penggunaan diuretik yang ada kaitannya dalam bidang nefrologi. MEKANISME KERJA DIURETIK Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi respon diuretik ini. Pertama, tempat kerja diuretik di ginjal. Diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium sedikit, akan memberi efek yang lebih kecil bila dibandingkan dengan diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium banyak. Kedua, status fisiologi dari organ. Misalnya dekompensasi jantung, sirosis hati, gagal ginjal. Dalam keadaan ini akan memberikan respon yang berbeda terhadap diuretik. Ketiga, interaksi antara obat dengan reseptor. Berdasarkan cara bekerja, ada beberapa jenis diuretik yang diketahui pada saat ini. Antara lain : 1. Diuretik osmotik dan Aquaretics. Manitol, glukosat urea, demeklosiklin, atrial natriuretic peptide. 2. Penghambat karbonik anhidrase ginjal. Acetazolamide. 3. Diuretik tiasid. 4. Diuretik loop. Furosemide, Bumetanide, asam etakrinik. 5. Diuretik distal ('Potassium Sparing Diuretic ). Spironolakton, Amiloride, Triamterene. 6. Diuretik urikosurik. Tikrinafen , Indakrinon, asam etakrinik.

PENGOBATAN DIURETIK DALAM BIDANG NEFROLOGI Diuretik Pada Hipertensi Penggunaan diuretik untuk hipertensi pada mulanya dilakukan sebagai pengobatan langkah pertama dengan cara stepped-care. Dapat digunakan segagai obat tunggal atau dikombinasi dengan anti hipertensi lain. Penambahan diuretik pada obat lain diharapkan dapat menghasilkan efek yang optimal. Kaplan NM, menggambarkan skema perubahan hemodinamik akibat efek antihipertensi dari diuretik sebagai berikut. Akibat hambatan reabsorbsi natrium dan kkirida, volume plasma dan cairan ekstrasel akan berkurang. Akibatnya curah jantung akan menurun. Pada pemakaian jangka lama, volume plasma akan kembali menuju normal dan bersamaan dengan ini resistensi perifer akan turun. Penurunan resistensi ini dikatakan oleh karena turunnya kadar natrium dan berkurangnya air dari dinding pembuluh darah dan juga disebabkan oleh berkurangnya kalsium intrasel. Diuretik Pada Sindrom Nefrotik Terjadinya edema pada sindrom nefrotik akibat adanya retensi natrium dan air serta adanya hipoalbuminemia. Penggunaan diuretik pada sindrom nefrotik bukan sebagai terapi kausal. Diuretik baru diberikan bila dengan pengurangan asupan garam dan air tidak mengurangi edema yang ada. Diuretik yang sering digunakan adalah jenis diuretik loop. Tetapi dapat juga diberikan golongan penghambat reabsorbsi natrium di tubulus distal, Diuretik Pada Gagal Ginjal Gagal Ginjal Akut Dalam percobaan binatang, dikatakan, diuretik dapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 25

memperbaiki aliran urin, laju filtrasi glomeruler dan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus. Keadaan ini disebabkan oleh efek vasodilatasi dari manitol, furosemid dan asam etakrinik. Efek vasodilatasi ini dikatakan melalui peningkatan produksi prostaglandin. dalam ginjal. Disamping itu, manitol dapat mengurangi pembengkakan sel tubulus ginjal. Aliran urin yang lebih cepat akibat pemberian diuretik akan mengurangi obstruksi tubulus dari sel-sel yang rusak. Pada manusia, efek diuretik tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan. Masih banyak pertentangan pendapat akan efek diuretik ini. Ada yang mengatakan dapat memperpendek masa oliguria, mengurangi kemungkinan untuk dialisis, namun angka kematian masih tetap tinggi. Walaupun demikian, diuretik mempunyai tempat untuk dipakai pada pasien dengan gagal ginjal akut dengan tujuan untuk meningkatkan diuresis. Kita harus membedakan apakah keadaan gagal ginjal akut disebabkan kekurangan cairan (pre renal) atau tidak ada kekurangan cairan. Disamping itu, kita harus mempertimbangkan efek toksik dari diuretik sendiri. Misalnya efek ototoksik dari furosemid. Dilain pihak, kita juga harus mengingat, diuretik dapat sebagai penyebab dari gagal ginjal akut (nefritis tubulointersisiil akut). Bila tidak terdapat kekurangan cairan, furosemid dapat diberikan secara bertahap 80 - 320 mg/i.v. atau manitol 12,5 - 25 gram i.v. Gagal Ginjal Kronik Pada keadaan ini efek diuresis akān berkurang bila laju filtrasi glomerulus berkurang (Tes Kliren Kreatinin kurang dari 20 ml/menit). Pemberian diuretik hanya berdasarkan indikasi yaitu hipertensi, kelebihan cairan (dekompensasi jantung, edema yang berat), pencegahan berkurangnya fungsi ginjal setelah pemberian kontras radiografi, pada saat anastomosis dilakukan dalam transplantasi ginjal. MASALAH YANG TIMBUL PADA PEMBERIAN DIURETIK Hipokalemia 50% kalium yang difiltrasi oleh glomerulus akan direabsorbsi di tubulus proksimal dan sebagian besar dari sisanya direabsorbsi di ascending limb loop dari Henle. Hanya 10% yang mencapai tubulus konvolutus distal. Kalium ada yang disekresi di pars recta tubulus distal. Terjadinya hipokalemia pada pemberian diuretik disebabkan oleh: – Peningkatan aliran urin dan natrium di tubulus distal, meningkatkan sekresi kalium di tubulus distal. – Peningkatan kadar bikarbonat (muatan negatip meningkat) dalam tubulus distal akibat hambatan reabsorbsi di tubulus proksimal oleh penghambat karbonik anhidrase akan meningkatkan sekresi kalium di tubulus distal. – Diuretik osmotik akan menghambat reabsorbsi kalium di tubulus proksimal. – Diuretik loop juga menghambat reabsorbsi kalium di thick ascending limb. Hipokalemia akibat pemberian diuretik dapat menyebabkan: 1. Gangguan toleransi glukosa. Hipokalemia menghambat pengeluaran insulin endogen. 2. Hepatik ensefalopati. Pemberian diuretik harus hati-hati pada keadaan hati yang 26 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

dekompensasi. 3. Artimia. Bila penderita sedang mendapat digitalis, hipokalemia dapat merangsang terjadinya aritmia. Penambahan kalium hanya diberikan bila: – Kadar kalium darah kurang dari 3 meq/1. – Dekompensasi hati yang mendapat diuretik (bukan Spironolakton). – Penderita yang mendapat digitalis. Hiperkalemia Pemberian diuretik jenis potassium-sparing akan meningkatkan- kadar kalum darah. Ada 3 jenis diuretik ini yaitu Spironolakton,. Amiloride, Triamterene. Kerja Spironolakton bergantung pada tinggi rendahnya kadar Aldosteron. Amiloride dan Triamterene tidak tergantung pada Aldosteron. Seluruhnya menghambat sekresi kalium di tubulus distal. Kita harus berhati-hati atau sebaiknya diuretik jenis ini tidak diberikan pada keadaan gagal ginjal, diabetes mellitus, dehidrasi berat atau diberikan bersama preparat yang mengandung kalium tinggi. Hiponatremia Tanda-tanda hiponatremia akibat diuretika ialah kadar natrium urin > 20 mq/L, kenaikan ringan ureum dan kreatinin, hipokalemia dan terdapat alkalosis metabolik. Hiponatremia dapat memberikan gejala-gejala bahkan kematian. Cepatnya penurunan kadar natrium (kurang dari 12 jam), kadar natrium < 110 meq/L, terdapat gejala susunan saraf pusat, merupakan pertanda buruk akibat hponatremia. Keadaan ini harus ditanggulangi secepatnya. Deplesi Cairan Pengurangan cairan ekstraseluler merupakan tujuan utama dalam pemakaian diuretik. Keadaan ini sangat menguntungkan pada edema paru akibat payah jantung. Pada keadaan sindrom nefrotik, terutama dengan hipoalbuminemi yang berat, pemberian diuretik dapat menimbulkan syok atau gangguan fungsi ginjal. Tidak dianjurkan penurunan berat b.adan lebih dari 1 kg sehari. Gangguan Keseimbangan Asam Basa Alkalosis metabolik terjadi akibat: – Pengurangan cairan ekstraseluler akan meningkatkan kadar HCO3 dalam darah. – Peningkatan ekskresi ion-H meningkatkan pembentukan HCO3. – Deplesi asam hidroklorida. Diuretik yang dapat menyebabkan alkalosis metabolik adalah tiasid dan diuretik loop. Alkalosis metabolik yang terjadi, biasanya disertai pengurangan ekskresi klorida. Dipikirkan kemungkinan oleh sebab lain seperti muntah-muntah, kehilangan asam lambung akibat pemasangan sonde lambung. Asidosis metabolik terjadi akibat: – Sekresi ion–H dihambat. – Reabsorbsi HCO3 dihambat. Diuretik penghambat karbonik anhidrase dapat menyebabkan asidosis metabolik akibat dua proses di atas. Diuretik potassium–sparing menghambat sekresi ion–H sehingga dapat menyebabkan asidosis metabolik. Asidosis metabolik yang diakibatkan diuretik biasanya

tidak disertai peninggian anion gap (Na (HCO3 + Cl) < 16 mcq/L). Gangguan Metabolik a) Hiperglikemi Diuretik dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa (hiperglikemi). Hipokalemia akibat pemberian diuretik dibuktikan sebagai penyebab gangguan toleransi ini (respon insulin terhadap glukosa pada fase I dan fase II terganggu). Diuretik potassium–sparing tidak menyebabkan gangguan toleransi glukosa. b) Hiperlipidemia Trigliserida, kolesterol, Chol–HDL, Chol–VLDL akan meningkat dan Chol–HDL akan berkurang pada pemberian diuretik jangka lama (> 4 minggu). c) Antagonis Aldosteron akan menghambat ACTH, mengganggu hormon androgen (anti androgen). Mengakibatkan terjadinya ginekomastia atau gangguan menstruasi. d) Hiperurikemia Penggunaan diuretik dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat. Karena terjadi pengurangan volume plasma maka filtrasi melalui glomerulus berkurang dan absorbsi oleh tubulus meningkat. Dipengaruhi juga oleh ada atau tidaknya hipo-. natremi. Bila natrium dikoreksi, kliren asam urat akan diperbaiki. e) Hiperkalsemia Pemberian diuretik tiasid akan meninggikan kadar kalsium darah. Ekskresi kalsium melalui urin akan berkurang. Peninggian kalsium darah ini disebutkan juga mempunyai hubungan dengan keadaan hiperparatiroid. Dari penelitian epidemiologi di Stockholm dilaporkan bahwa 70% dari orang yang hiperkalsemi setelah mendapat diuretik, menderita adenoma paratiroid.

f) Hipokalsemia Diuretik loop menyebabkan hipokalsemi akibat peningkatan ekskresi kalsium melalui urin. Toksisitas a) Diuretik dapat menyebabkan nefritis intersiil akut melalui reaksi hipersensitifitas. b) Dapat menginduksi terjadinya artritis goutdan pengeluaran batu asam urat pada penderita dengan riwayat gout. c) Hipokalemi kronik akibat penggunaan diuretik dapat menimbulkan nefropati hipokalemi. d) Diuretik loop terutama furosemid dapat menyebabkan ototoksisiti. Lebih nyata lagi bila ada gagal ginjal. Gabungan dengan aminoglikosida dapat menyebabkan gangguan menetap pada pendengaran. RINGKASAN Telah dibicarakan sedikit mengenai penggunaan diuretik dalam bidang nefrologi serta masalah yang timbul akibat penggunaannya. Mekanisme kerja dan efek samping yang timbul harus kita ketahui, untuk menghindari kemungkinan-kemungkinan buruk yang timbul atau penggunaan diuretik yang sia-sia. Penambahan kalium tidak selalu diperlukan bila kita menggunakan diuretik. Jādi penambahan ini harus berdasarkan indikasi. KEPUSTAKAAN 1. 2.

Berger BE, Warnock DG. Clinical uses and .mechanism of action of diuretics agents. In Brenner BM, Rector FC (eds) : The Kidney 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986. Dirks 1H, Sutton RAL (eds). Diuretics: Physiology, Pharmacology and Clinical use, Philadelphia: 1986, WB Saunders Company.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 27 2

Pemeliharaan Pendengaran di Industri Dr. M.S. Wiyadi Litb./U.P.F. Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

PENDAHULUAN Pada tempat-tempat industri, sesuatu yang mengancam pendengaran manusia ialah suara bising yang ditimbulkan oleh suara mesin pabrik atau suara-suara lain yang ditimbulkan oleh pekerjaan-pekerjaan pada industri tersebut. Suara bising akan menimbulkan gangguan pendengaran atau ketulian pada seseorang yang bekerja atau berada di lingkungan industri. Istilah-istilah occupational deafness, industrial deafness, noise induced hearing loss, trauma akustik, adalah istilah-istilah untuk menggambarkan ketulian akibat suara bising. Bila suara bising menyebabkan ketulian pada anggota militer, disebut military deafness. Ketulian ini sifatnya neuro-sensorik dan ireversibel. Untungnya ketulian ini bisa dicegah, dengan cara penanggulangan bising di industri yang pada hakekatnya adalah pemeliharaan pendengaran di industri. Pemeliharaan pendengaran di industri ditujukan untuk mencegah terjadinya ketulian bagi pekerjapekerja yang masih normal telinganya dan mencegah agar tak jadi lebih jelek pada pekerja-pekerja yang sudah terdapat kekurang pendengaran. Maksud dari tulisan ini untuk membicarakan akibat kebisingan pada manusia, terutama pada telinganya, dan caracara menanggulangi kebisingan agar tidak merusak pendengaran para pekerja di lingkungan industri. DEFINISI BISING1-5 Bising ialah bunyi atau suara yang mengganggu atau tak dikehendaki3,4,5 Denis : Bising ialah suara yang timbul dari getaran-getaran yang tak teratur dan periodik2. Hirsh dan Ward (1952) : Bising ialah suara yang komplek yang mempunyai sedikit/tak punya *) Ceramah pada latihan Hiperkes dan Keselamatan Kerja khusus bagi dokter perusahaan di Surabaya, tanggal 24 Nopember 1986.

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Spooner

:

Burns dan Littler

:

Wall

:

periodik, bentuk gelombang tak dapat diikuti atau diprodusir lagi dalam waktu tertentu Bising adalah suara yang tidak mengandung kualita musik Bising ialah suara yang tak dikehendaki oleh yang mendengarkannya2 Bising ialah suara yang mengganggu

JENIS KEBISINGAN6 Jenis-jenis kebisingan yang sering ditemukan : 1.a. Kebisingan yang kontinu dengan spektrum frekuensi yang luas (Steady state, Wide band noise) misal kipas angin. b. Kebisingan kontinu dengan spektrum frekuensi sempit (Steady state, narrow band noise) misalnya gergaji sirkuler, katup gas. . 2.Kebisingan terputus-putus (intermittent) misalnya suara lalu lintas dan kapal terbang di lapangan udara. 3.a. Kebisingan impulsif (impact impulsive noise) misalnya tembakan bedil atau meriam juga ledakan-ledakan yang lain. b. Kebisingan impulsif berulang, misalnya mesin tempa di perusahaan. Akhir-akhir ini banyak terjadi noise pollution yang disebabkan : – perkembangan industri modern – lalu lintas udara, darat dan Taut yang makin ramai. – musik-musik pop dengan alat-alat akustik yang mutakhir. PENGARUH KEBISINGAN NON AUDITOIR2,3,6 Biarpun pengaruh ini kadang-kadang samar-samar dan belum diselidiki secara mendalam, dalam beberapa tulisan di-

kemukakan sebagai berikut : – Adanya gangguan menangkap pembicaraan kalau kita berada dalam lingkungan bising (interference with speech communication). – Ada pengaruh terhadap kelakuan atau tabiat seseorang (Behavioural effects) yang mengakibatkan daya efisiensi berkurang. Weston dan Adams (1935) melporkan, karyawan tanpa alat pelindung diri telinga prestasi kerjanya kurang 12% dibanding karyawan yang memakai alat pelindung telinga, Atma Life Insurance Co, menemukan kesalahan juru tik menurun 30 – 50% setelah ruang tempat kerjanya dipasang dinding yang menyerap bising2. – Pengaruh terhadap jiwa seseorang yang berupa perasaan mudah marah (Annoyance). – Mudah menimbulkan keletihan, kelelahan atau kecapaian meskipun agak sukar dibuktikan. – Pengaruh terhadap kesehatan yang lain seperti napsu makan berkurang daya kerja otot-otot yang berkurang. Dapat terjadi vertigo bila bising melebihi 130 dB seperti terbukti di Inggris pada pengeboran sumur borax. Pernah juga timbul nistagmus karena pengaruh mesin-mesin jet. PENGARUH KEBISINGAN AUDITOIR1,2,6,7 • Pengaruh terhadap pendengaran dapat sementara atau menetap. Yang menetap ada 2 pengertian : a) Trauma akustik Dulu pengertian ini lama dengan semua ketulian yang disebabkan suara bising. Sekarang pengertian ini menjadi suatu pengaruh insidentil yang merusak sebagian atau seluruh alat pendengaran disebabkan oleh letusan senjata api, ledakan-ledakan suara dahsyat. b) Occupational Deafness Diartikan sebagai hilangnya sebagian atau seluruhnya pendengaran seseorang yang bersifat permanen , mengenai satu atau dua telinga yang disebabkan oleh bising atau gaduh suara yang terus menerus di lingkungan tempat kerja: Pengaruh rangsangan suara terhadap telinga adalah sebagai berikutl : a) Adaptation yang berjalan 0 sampai dengan 3 menit. b) "Temporary threshold shift" : – "Fatigue" – "Temporary stimulation deafness". "Fatigue" mungkin suatu biochemical effect , yang pasti purely nervous. "Temporary stimulation deafness" adalah physical effect, disebut pula "Temporary noise-induced hearing loss". Jangka waktu sampai 6 bulan. c) "Persistent Threshold". Nilai ambang yang masih ada setelah 40 jam stimulus menyebabkan suatu "Prolonged noiseinduced hearing loss". d) "Permanent threshold shift" menimbulkan "permanent noise-induced hearing loss". Di sini sudah terdapat suatu kelainan patologis yang permanen pada koklea , sifat ketulian juga permanen . Ini terjadi pada trauma akustik dan occupational deafness. • Lokalisasi kelainan pada telinga7 Suara yang kuat/keras menyebabkan getaran membrana timpani yang dilanjutkan melalui ossicula auditiva ke perilimfe dan endolimfe yang selanjutnya menggetarkan membrana

basilaris lebih kuat dari keadaan normal, hal ini dapat menyebabkan sentuhan outer dan inner hair cells pada membrana tectoria yang berlebihan, hingga dapat menimbulkan atrofinya hair cells tersebut. Menurut penyelidikan Guild (1952) ialah, bagian koklea yang terdekat dengan oval window menerima suara-suara dengan frekuensi tinggi. Ini sesuai dengan bentuk gelombang nada-nada tinggi yang di sini lebih pendek, sebaliknya nadanada rendah mempunyai gelombang-gelombang lebih panjang sesuai dengan bagian koklea yang mendekati apex. Kerusakan koklea akibat suara/nada tinggi berpusat di sekitar 4000 hz dan ini sesuai dengan getaran membrana basilaris (wave motion), yang mana kerusakan-kerusakan tersebut dapat menjadi lebih berat lagi dengan robeknya hair cells akibat menerima suara yang terlalu keras. • Gambaran audiogramnyal Pada audiogram, kelainan pendengaran karena suara keras atau bising yang lama adalah suatu tuli persepsi. Terdapat dip (penurunan): acoustic dip pada frekuensi 4 khz (menurut teori lokalisasi), atau pada sekitar 4 khz (menurut teori non lokalisasi). Kenapa terjadinya acoustic dip pada 4 khz atau sekitarnya ada beberapa teori. a) Anatomic. Oleh Kelemen (1962) didemonstrasikan, adanya kelemahan pada bony capsul pada basal turn dari koklea di daerah frekuensi 4 khz. b) Physiologic. Pada pembuatan audiogram-audiogram karena TTS (Temporary Threshold Shift) yang berulang-ulang selalu didapati pada 4 khz. c) Physic. Dengan menggunakan teori resonansi akhirnya kerusakan pada daerah 4 khz juga. d) Nutritional (vasculair), vaskularisasi pada basal turn dari koklea 4 khz paling sedikit, maka pemberian makanan juga terkecil maka mudah menjadi kerusakan. e) Phylogenetic. Pada Chimpanzees. didapatkan natural dari hearing depression pada daerah 4 khz. Faktor-faktor yang meinpengaruhi terjadinya theshold shift atau trauma akustik adalah : a. Intensitas suara. b. Spektrum frekuensi. Sifat dari bising, kontinu, impulsif atau intermiten. c. Waktu lamanya exposure, waktu interval di antara exposure. d. Individual susceptibility. PROGRAM PENANGGULANGAN BISING2,3,4,8,9,10,11 A. Perlindungan menurut undang-undang. B. Perlindungan menurut tata cara medis teknis. A. Perlindungan menurut undang-undang. Untuk membatasi bising di perusahaan atau industri beberapa negara menentukan Nilai Ambang Batas (NAB) yang dikuatkan sebagai undang-undang, sebagian lagi hanya merupakan rekomendasi. Yang sudah menentukan undang-undang ialah Amerika Serikat, Rusia, Belgia, Canada dan Yugoslavia. Dalam menentukan NAB tiap negara juga berbeda misalnya : – Belgia dan Brasilia 80 dB A – Denmark, Finlandia, I/talia, Swedia, Switzerland dan Rusia 85 dB A. – Australia (hanya Tasmania), Canada, Germany, Inggris, Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 29

Inggris, Amerika Serikat, Yugoslavia dan Jepang 90 dB A. Lokakarya Hiperkes di Cibogo (Bogor) tanggal 18 sampai dengan 22 Februari 1974 telah memutuskan NAB untuk ke.. bisingan suara di Perusahaan-perusahaan di Indonesia sebesar 85dB A, yang pada waktu itu diusulkan menjadi suatu peraturan Menteri. Yang pada khirnya dengan surat edaran Menteri Tenaga Kerja., Transmigrasi dan Koperasi No. SE. 01/MEN/ 1978 ditetapkan NAB. 85 dB A.9 B. Perlindungan menurut tata cara medis taknis 1) Pengendalian pengaruh bising (control of noise exposure) berupa. a. Program analisa bising (noise analysis). – Mengukur intensitas bising dan frekuensinya. Tujuannya untuk mendapat cacatan tentang keadaan maksimum, rata-rata, minimum, fluktuasi jenis intermitensi dan ketepatan (steadiness) bising. Untuk pengukuran bising dipakai alat "Sound Level Meter", disingkat SLM. Ada yang dilengkapi dengan "Octave Band Analyser", disingkat OBA. Alat SLM dan OBA tersebut tidak dapat dipergunakan untuk pengukuran-pengkuran impulsive noise. Untuk maksud ini dipergunakan peralatan yang lebih rumit lagi. Untuk tujuan perkiraan/penilaian pengaruh-pengaruh yang buruk terhadap indera pendengaran para pekerja (for assessment of noise exposure) dipergunakan SLM diukur dengan skala A. Yang dmaksud dengan "tingkat suara A" atau "Sound Level A" ialah tingkat tekanan akustik secara keseluruhan (overall sound pressure level) dari suatu bising tetap atau steady noise yang diukur dengan SLM skala A. Tenaga akustik dari bising itu yang telah diubah menjadi tenaga listrik oleh alat pengukur bising itu dilewatkan melalui suara penyaring elektronik yang sifatnya serupa dengan pendengaran telinga manusia atau human ear. Pengukuran-pengukuran pada skala A terutama ditujukan kepada frekuensifrekuensi yang dapat didengar human ear, dan dinyatakan dalam satuan dbA. Jika dalam pengukuran-pengukuran suatu sumber bising tidak ada OBA, pengukuran tersebut dilakukan dengan SLM skala A. Akan tetapi sebaiknya (lebih lengkap) jika dipergunakan keduaduanya yaitu skala A dan OBA-nya. – Mencatat jangka waktu terkena bising (noise exposure time) dari pada buruh untuk menentukan DRC (Damage Risk Criteria). Makin tinggi instensitas bising jangka waktu terkena yan diizinkan makin pendek. Di bawah ini adalah suatu ringkasan dari OSHA (Occupational Safety and Health Act) yang berlaku di USA, sebagai berikut. Sound level (db.A) Duration per day (hours) 90 8 95 4 100 2 105 1 110 0,5 115 0,25 Exposure to impulsive or impact noise should not exceed 140 dbA peak sound pressure level.

b. Pengurangan jumlah bising di sumber bising. Di sini termasuk pengurangan bising di tahap perencanaan mesin dan bangunan, di mana mesin di tempatkan (enginering control program). 30 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

c. Pengurangan jumlah bising yang dirambatkan melalui udara atau bagian-bagian dari bangunan, di mana sumber bising itu berada. Pemasangan peredam, penyekat mesin dari bahanbahan penyerap suara. d. Alat-alat pelindung telinga (ear protectors) untuk para karyawan: – Yang paling sederhana dengan kapas (acoustic wool). Kapas ini kira-kira 300 mg yang telah dimasak dan lembut (kapas primisima). Telah dicobakanpada mahasiswa GAMA mengurangi 10 sampai dengan 15 db pada frekuensi kurang dari 1000 Hz, dan 25 sampai 30 db untuk frekuensi di atas 1800 Hz. – Ear plug/mold suatu alat yang dipakai dengan memasukkan ke dalam telinga, dapat dibuat dari karet. Mold dicetak menurut kontur telinga pemakai, mengurangi 30 sampai dengan 40 db. – Ear muff/valve ini dapat menutup sendiri bila ada suara keras, dan membuka sendiri bila suara kurang kerasnya. Alat ini cukup mahal, tetapi penderita selama kerja tak usah membuka dan menutup telinga. – Helmet: suatu penutup kepala yang disamping memberi perlindungan terhadap cidera tengkorak juga merupakan pelindung telinga. Di Australia menurut statisttk, individual Mold lebih disengani oleh para pekerja. e. Indoktrinasi tentang bahaya bising. Program ini harus dapat mencapai hasil agar masyarakat yakin dan mengerti serta rela mengusahakan perlindungan terhadap bising bagi diri sendiri dan segera memeriksakan diri begitu merasa adanya kelainan pada alat pendengarannya. Pemasangan poster-poster atau tanda peringatan pada daerah bising seperti : – Anda diharuskan memakai alat pelindung telinga. – Lindungi telinga anda. – Apakah ada alat pelindung telinga ? f. Penyelidikan dan penelitian terhadap bising. Tindakan dimaksudkan agar supaya ditemukan cara-cara baru dan metode-metode serta cara-cara perlindungan baru yang bisa lebih menjamin keamanan para pekerja dan masyarakat dari gangguan bising. 2) Pengukuran-pengukuran, pemeriksaan dari pendengaran para karyawan dengan pure tone Audiometer yang terdiri atas: a. Pengukuran pendengaran sebelum karyawan diterima bekerja di lingkungan bising (pre employment hearing test). Termasuk disini masyarakat di lingkungan bising diperiksa pendengarannya. b. Pengukuran pendengaran secara berkala dan teratur, misalnya 6 bulan sekali. Dimaksud pula untuk mendapatkan gambaran-gambaran dasar dari kemampuan dengan pekerja dan masyarakat di lingkungan bising itu untuk dapat melihat perubahan pendengaran secara dini, agar segera diambil tindakan perlindungan. c. Pengukuran pendengaran jika diperlukan dan dimungkinkan dengan membuat speech audiogram. Dalam pemeriksaan audiometris perlu diperhatikan faktor-faktor: – Usia – lama kerja atau tinggal di lingkungan bising. – lama kerja atau tinggal di lingkungan bising sebelumnya. – kebiasaan sehari-hari, merokok, memakan obat menahun

(kinine, asetosal, streptomisin), minuman keras, laki-laki/ perempuan menggunakan pil KB atau tidak. 3) Merubah tata cara kerja jika diperlukan dan dapat dilaksanakan seperti misalnya : a. Merubah daftar-daftar kerja (changing job schedules). b. Pekerja digilir (Rotary Personel). 4) Rehabilitasi, sudah barang tentu dalam batas-batas kemampuan perusahaan dan jika keadaan sosial~ekonomi negara mengizinkan. Ditekankan, mencegah ketulian adalah lebih tepat dan lebih mudah serta lebih baik daripada mengobati suatu ketulian akibat bising yang sudah permanen atau menetap.

RINGKASAN DAN KESIMPULAN 1) Telah dibicarakan bising merupakan penyebab ketulian di industri. Ketulian ini bersifat menetap, sifatnya neuro sensoris, sukar sekali dipulihkan kembali. Untungnya ketulian karena bising ini dapat dicegah. 2) Diterangkan pula tentang bising, pengaruhnya terhadap manusia baik yang non auditoir dan auditoir. 3) Dibicarakan pula tentang program penanggulangan bising agar tidak merugikan orang-orang di sekitar bising itu. KEPUSTAKAAN 1.

Ballantyne J & Groves J. Scott-Brown'S Diseases of the Ear, Nose

and Throat. Vol. 2 (the ear). 3rd ed, Butterworths, London: 1972, pp. 475 – 510. 2. Hendarmin H dan Waspodo D. Gangguan Pendengaran Akibat pencemaran bising. Kumpulan naskah Kongres Nasional V Perhati Semarang 27 – 29 Oktober 1977, 181 – 188. 3. Soemanegara R. Ketulian Akibat Pekerjaan dan Rencana Pemeliharaan Indera Pendengaran di Lingkungan Bising Serta Penelitian Pencemaran Rising dan Penilaiannya Selama Empat Tahun di Pembangkit Listr& Diesel "Mangga". Symposium Tuna Rungu Wicara, Semarang 29 Oktober 1977, hal. 9 – 25. 4. Soetjipto et al. Noise Induced Hearing Loss pada pekerja Beberapa Pabrik Tekstil di Semarang. Kumpulan naskah Konas V Perhati, Semarang 27 – 29 Oktober 1977, hal. 161 – 169. 5. Suma'mur. Higene Perusahaan dan Kesehatan Kerja. Gunung Agung, Jakarta, Cetakan ke-2, 1976, hal. 57 – 68. 6. Wiyadi MS. Pemeliharaan Pendengaran, Majalah Kedokteran Surabaya, 1979; 16: 44 – 54. 7. Rubinny. Pencegahan Ketulian di Stasiun Udara Adisucipto Yogyakarta. Kumpulan naskah Ilmiah Konas VII Perhati di Surabaya 21 – 23 Agustus 1983, hal. 328 –.335. 8. McMahon IS. A Survey of occupational Deafness in An Iron Foundry. Proceeding of the 3rd Asia Oceania Congres of Otorhinolaryngology, July 13 – 17, 1975, 348 – 350. 9. Rasyid R. Peraturan perundangan Ketenaga Kerjaan yang Berkaitan dengan Masalah Gangguan Pendengaran Akibat Kebisingan di Tempat Kerja. Kumpulan Naskah Seminar Ketulian. Tanggal 13 Juli 1985 di Grahadi Surabaya, Hal 103 – 124. 10. Soewito. "Industrial Deafness" as Found in GKBI Gambridge Factory Workers at Sleman Yogyakarta. Kumpulan Naskah Ilmiah Konas III Perhati Yogyakarta, Agustus 1973 hat. Indus 1 – 12. 11. Sutarno, and Agung IB. The Effect of A Cotton Plug as an Ear Protector in the GKBI Textile Factory, Mendari, Yogyakarta, Indonesia Proceeding of the 3rd Asia Oceania of Otorhinolaryngology, July 13 – 17, 1975, 251 – 355.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 31

EMIT : Salah Satu Cara Penetapan Obat Dalam Serum Untuk Pemantauan Kadar Terapi Nani Sukasediati**, Matta Sinta Sari W*** **Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen.Kesehatan RI, Jakarta ***Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Penetapan kadar obat dalam serum mempunyai peranan penting pada pengembangan obat baru dan pemantauan kadar terapi yang menunjang pemakaian obat yang aman dan efektif. Secara garis besar, pengembangan obat baru terbagi dalam 2 tahap yaitu tahap uji preklinik dan uji klinik. Pada tahap preklinik dilakukan penelitian kimia, fisika, farmasi dan farmakologi eksperimental pada hewan percobaan. Sedangkan pada tahap uji klinik penelitian dilakukan pada orang sehat atau penderita, yang meliputi penelitian khasiat, keamanan dan perilaku obat dalam tubuh. Untuk itu diperlukan data kadar obat dalam serum yang dapat meramalkan efek obat lebih baik dari pada dosis secara oral. Pemantauan kadar terapi obat seringkali diperlukan pada obat-obat tertentu untuk mendapatkan efek yang optimal. Data kadar obat dalam serum pada saat-saat tertentu dapat menjadi informasi yang berharga bagi para klinikus dalam menentukan terapi berikutnya, di samping pengamatan terhadap efek klinik. Karena itu penetapan kadar obat dalam serum untuk obat-obat tertentu, diperlukan untuk menunjang keberhasilan terapi. Obat yang seringkali membutuhkan pemantauan kadar terapi adalah obat yang antara lainl – mempunyai batas kadar terapi yang sempit – variasi individual yang besar – metabolismenya dapat mengalami kejenuhan – gejala intoksikasi sulit diamati atau tidak sejalan dengan meningkatnya dosis – kemungkinan mengalami gangguan absorpsi atau eliminasi karena adanya penyakit Salah satu cara penetapan kadar terapi obat dalam serum untuk keperluan pemantauan kadar terapi 'adalah EMIT, yang akan dibicarakan lebih lanjut. * Disajikan pada Kongres Nasional XII/Konggres Ilmiah VI ISFI Yogyakarta, 13 Nopember '86

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

EMIT ("ENZYME MULTIPLIED IMMUNOASSAY TECHNIQUE")2 . Prinsip reaksi EMIT termasuk dalam teknik immunoassay, di mana digunakan dasar reaksi imunologik antara antigen dan antibodi. Sebagai antigen adalah obat yang hendak diukur kadarnya dan salah satu pereaksi adalah obat/antigen yang diberi label. Kedua antigen ini akan berkompetisi mengikat sejumlah antibodi obat tersebut. Dalam hal EMIT label yang digunakan adalah enzim, antara lain G6PD. Cara yang termasuk dalam teknik ini antara lain RIA dan ELISA. EMIT mulai dikembangkan tahun 1971. Prinsip reaksi dapat dilihat pada Gambar I. Obat yang dilabel enzim (Ag-E) akan berkompetisi dengan obat dalam serum (Ag). Enzim pida Ag-E yang terikat antibodi (Ag-E-Ab) tidak aktif lagi, sedangkan yang tidak terikat masih aktif. Aktivitas enzim sisa inilah yang diukur melalui pengukuran resapan hasil reaksi enzimsubstrat dengan spektrofotometcr. Pengukuran secara tidak langsung ini akan memperkecil kesalahan dan memperbesar sensitivitas. Kadar obat dihitung sebanding dengan besarnya resapan enzim-substrat, yang sebanding dengan aktivitas enzim sisa. Pereaksi EMIT Pcreaksi EMIT tersedia dalam bentuk kit slap pakai. Kit pereaksi tersebut dilengkapi dengan larutan kalibrator, yaitu obat dalam serum dengan berbagai konsentrasi, dan larutan kontrol serta larutan dapar dalam bentuk serbuk kering. Pereaksi ini diproduksi oleh Syva Corp. untuk beberapa jenis obat yang membutuhkan pemantauan kadar. Sebagai contoh, untuk penetapan kadar teofilin, di dalam kit terdapat pereaksi A dan pereaksi B. Pereaksi A adalah teofilin yang dilabel dengan enzim glukose-6-fosfat dehidrogenasc (G6PD). Sedangkan pereaksi B adalah antibodi teofilin dan substrat enzim yaitu NADP.

Antibodi teofilin dibuat dengan menyuntikkan 8-k1oroteofilin sejenis biri-biri. Antibodi dipanen dari serum biri-biri tersebut, setelah beberapa waktu tertentu, kemudian dimurnikan dan dibakukan titernya. Sedangkan proses coupling teofilin dengan enzim G6PD, dilakukan dengan proses kimia tertentu.

PERBANDINGAN METODA PENETAPAN KADAR SECARA EMIT DENGAN TEKNIK LAIN 3-6. Untuk mendapatkan gambaran perbandingan metoda penetapan kadar obat secara EMIT dengan teknik lain, diperlukan suatu obat yang dapat ditetapkan kadarnya dengan beberapa macam metode selain EMIT. Dalam hal ini dapat diterapkan pada teofilin. Teofilin yang ditetapkan kadarnya secara EMIT, RIA, HPLC, GC dan spektrofotometer UV memberikan spesifisitas, sensitivitas serta parameter yang dibutuhkan, untuk penetapan yang bervariasi seperti yang diperlihatkan pada tabel 1. Tabel 1.

Keterangan Ag– = Ag-E = Ab = Ag-Ab = Ag-E-Ab = NADP = NADPH =

obat obat dengan enzim antibodi obat obat yang telah terikat antibodi obat - enzim yang terikat antibodi salah satu jenis substrat NADP bentuk tereduksi, yang diukur resapannya.

Perbandingan beberapa teknik penetapan kadar teofilin*

Teknik

spesifisitas

sensitivitas

EMIT

1

2

RIA

1

2

HPLC

3

1

GC

2

1

UV

5

5

Gambar I. Prinsip reaksi EMIT

Sehubungan dengan bentuk kit siap pakai, ketepatan dan kecermatan pengukuran hanya dijamin oleh produsen pada batas kadar tertentu yait'u antara 2,5–40 ug/ml. Batas pengukuran ini memang disesuaikan dengan penggunaannya yang utama sebagai salah satu cara untuk memantau kadar terapi obat. Peralatan EMIT Seperangkat alat EMIT yang semi otomatik, terdiri atas: – pipet pengencer untuk mengambil serum, sekaligus mengencerkan dengan larutan dapar dan mencampurkan dengan pereaksi A dan B. – spektrofotometer yang dilengkapi dengan pompa vakum untuk aspirasi larutan – alat perekam yang telah diprogram untuk mencatat besarnya resapan pada saat-saat tertentu Alat ini telah dirancang khusus untuk keperluan EMIT dan relatif lebih sederhana dibanding teknik lain. Prosedur kerja EMIT tidak memerlukan tahap ekstraksi/isolasi obat dari serumnya, sehingga memberikan keuntungan antara lain : – pengerjaan lebih sederhana, waktu yang dibutuhkan lebih singkat dan kesalahan kerja dapat diperkecil – volume serum yang dibutuhkan relatif sedikit. Dari pengalaman, volume darah yang diambil dari vena kubiti sekitar 2 ml untuk sekali pengukuran dengan duplo. Serum yang diambil dengan pipet pengencer dan diencerkan dengan larutan dapar, lalu ditambah larutan A. Segera setelah ditambah pereaksi B, campuran tersebut diaspirasi ke dalam spektrofotometer. Setelah 15 detik alat perekam mencatat besarnya resapan enzim substrat. Besaran yang diambil adalah selisih resapan pada detik ke 45 dan ke 15. Besaran ini kemudian dimasukkan dalam kurva kalibrasi untuk memperoleh kadar obat yang bersangkutan.

volume serum 50µl

Ketrampilan jangka teknisi waktu rata-rata 0.5 jam (0.8) 25µl rata-rata 1.0 jam (1.5) 20–100111 di atas 0.8 jam. rata-rata (2.1) 20–50µ1 mahir 1.5 jam (3.0) 3000µ1 rata-rata 0.8 jam (2,5)

* Dimodifrkasi dari (3) (..) waktu penetapan kadar untuk 10 sampel 1 – 5 ranking dari balk sampai buruk

Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa spesifisitas EMIT dan RIA adalah baik, karena dapar reaksi adalah imunologik yang spesifik, sedangkan teknik lainnya berdasarkan reaksi kimia teofilin, sehingga zat lain yang mempunyai sifat mirip teofilin dapat mengganggu hasil pengukuran. Sensitivitas adalah kemampuan suatu teknik dalam mendeteksi banyaknya obat dalam serum, yang juga ditentukan oleh tingkat ketrampilan teknisi dan kelengkapan sarana laboratorium. Sensitivitas HPLC lebih baik dari EMIT4, sedangkan sensitivitas UV masih berada di bawah EMIT. Hasil pengukuran teofilin dengan HPLC mempunyai korelasi yang baik dengan EMIT4,5. Meskipun demikian, kondisi ruang laboratorium, suhu, kelembaban dan lain-lain, seringkali tidak sesuai dengan batasan yang diberikan. Dengan demikian tiap laboratorium perlu menetapkan kemampuannya terhadap teknik yang digunakan, sehingga hasil pengukurannya dapat dipercaya. Jangka waktu penetapan kadar ditentukan juga oleh tahapan kerja yang harus ditempuh, di samping ketrampilan teknisi dan waktu reaksi yang dibutuhkan oleh reaksi kimia yang mendasari teknik tersebut. Pada tabel I terlihat bahwa waktu untuk penetapan kadar dengan EMIT lebih singkat bila di-banding dengan teknik lain. Pada tabel 2 juga nampak bahwa tahapan kerja yang ditempuh oleh EMIT hanya sedikit. Ketepatan dan kecermatan menunjukkan sampai berapa jauh hasil pengukuran kadar obat dengan suatu teknik, dapat dipercaya. Ketepatan dan kecermatan ditentukan dengan mencari kembali kadar yang telah diketahui sebelumnya. Pada tabel 3 dapat dilihat ketepatan pengukuran kadar serum teofilin sebesar 15 ug/ml, dari data laboratorium di luar negeri, dengan ke 5 teknik tersebut.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 33

Tabel 2. Teknik EMIT RIA HPLC GC UV

Tahapan kerja pada beberapa teknik penetapan kadar persiapan – + + + +

Tahapan kerja derivatisasi pemisahan – – – + – – + – – –

Tabel 4.

pengukuran + + + + +

Kadar kadar yang recovery penyimpangan deviasi sebenar- ditemukan standar Nya kembali dan rata-ratanya (µg/ml) (µg/ml) (%) (%) 2,5

Keterangan + = dilakukan – = tidak dilakukan

Besarnya penyimpangan yang diperbolehkan umumnya berkisar antara 5-10% dari kadar yang sebenarnya. Dari tabel 3 inipun nampak bahwa EMIT merupakan salah satu cam yang banyak digunakan oleh laboratorium di luar negeri, untuk keperluan pemantauan kadar terapi obat. Tabel 3.

Ketepatan dan kecermatan pengukuran kadar teofilin dalam serum (15 pg/ml) dengan berbagai metoda pada beberapa laboratorium*

Teknik

jumlah lab.

kadar rata-rata yang didapat (pg/ml)

EMIT RIA HPLC GC UV

97 10 41 14 33

15,30 15,50 15,40 13,80 15,60

deviasi standar (µg/m1)

koefisien variasi (%)

1,80 1,60 3,20 3,40 4,20

11,30 10,3 21,00 24,00 27,00

* Dikutip dari (3).

Tabel 4 berikut ini menunjukkan ketepatan dan kecermatan pengukuran kadar serum teofilin dengan EMIT pada berbagai kadar. Uji ketepatan dan kecermatan ini dilakukan sendiri oleh penulis dengan kondisi laboratorium bagian Farmakologi FKUI. Penyimpangan dari kadar sebenarnya, masih dalam batas yang diperbolehkan. Laboratorium bagian Farmakologi FKUI menggunakan EMIT untuk memantau kadar terapi beberapa jenis obat antara lain teofilin, fenitoin, asam valproat dan karbamazepin. Di samping beberapa kelebihan EMIT sebagai suatu teknik penetapan kadar obat dalam serum yang dirancang khusus untuk pemantauan kadar terapi obat, EMIT tetap mempunyai beberapa kekurangan. Kelemahan pertama terletak pada pengadaan pereaksi yang sementara ini masih dihasilkan oleh produsen luar negeri. Kesulitan berikutnya adalah batas kadaluwarsa pereaksi tersebut karena merupakan produk biologik (antibodi). Batas kadaluwarsa sangat singkat bila dibanding dengan pereaksi kimia. Setelah kit pereaksi dibuka dan dilarutkan, larutan tersebut hanya dapat bertahan selama 2-3 minggu dalam lemari pendingin, dan paling kurang sekali dalam seminggu harus dibuat kurva kalibrasi baru berikut kontrol, untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya kemunduran kualitas. Dengan demikian harga akan menjadi lebih mahal, bila permintaan dari klinik belum banyak. Pemantauan kadar terapi obat yang dalam keadaan tertentu dan untuk obat tertentu dapat membantu para klinikus untuk menetapkan kebijaksanaan terapi, dapat dilakukan di labora-

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Data 'recovery' (diketemukannya kembali) serta ketepatan pengukuran beberapa kadar serum teofilin dengan cara EMIT

5,0

10,0

15,0

2,41 2,66 2,66 2,63 2,66 2,8 5,0 5,47 5,24 5,14 5,0 5,0 9,5 10,5 10,0 10,1 10,0 10,5 15,44 15,44 16,44 15,84 16,44 15,44

koefisien variasi

(%)

105,2

5,2

0,14

5,34

102,8

2,8

0,21

4,09

101

1,0

0,41

4,14

105,6

5,6

0,54

3,46

torium rumah sakit atau perguruan tinggi farmasi dan kedokteran. Unit ini dapat dikelola oleh apoteker yang telah dibekali pengetahuan farmakokinetik, terutama yang berhubungan dengan masalah penderita di klinik (clinical pharmacokinetics). Pengembangan profesi ke arah ini perlu ditunjang dengan kemauan dan kesungguhan kita untuk meningkatkan kemampuan diri. Kerja sama antara apoteker dan dokter dalam hal ini akan meningkatkan efektivitas dan keamanan penggunaan obat tertentu yang perlu dipantau kadar terapinya. KESIMPULAN DAN SARAN 1) Beberapa kelebihan EMIT sebagai cara penetapan kadar obat dalam serum untuk tujuan pemantauan kadar terapi – Waktu yang dibutuhkan oleh EMIT relatif lebih singkat dari teknik lain. Waktu yang singkat akan lebih menguntungkan bila data kadar obat diperlukan segera – Ketepatan dan kecermatan, sensitivitas dan spesifisitas, baik – Ketrampilan teknisi tidak perlu sampai tingkat mahir dan volume darah yang diambil dari penderita tidak terlalu banyak. 2) Di samping kelebihannya, EMIT tetap memiliki keterbatasan antara lain – Batas kadaluwarsa yang singkat, karena merupakan produk biologik. – Dalam bentuk siap pakai, ketepatan dan kecermatannya hanya dijamin pada batas 2,5-40 ug/ml. Untuk keperluan lain di luar pemantauan kadar terapi, perlu dikembangkan sendiri dan dilakukan pengujian terhadap ketepatan dan kecermatannya pada kadar diluar batas kadar tersebut. – Ketergantungan pengadaan pereaksi dari luar negeri, karena belum mampu memproduksi sendiri. 3) Sebagai saran dari penulisan ini

– Mengusahakan pengadaan pereaksi dengan mulai penelitian ke arah produksi antibodi obat dengan bioteknologi yang lebih canggih. – Mengembangkan profesi apoteker sebagai partner dokter di klinik sebagai pemberi informasi farmakokinetik obat bila diperlukan.

3.

4. 5.

KEPUSTAKAAN 1. 2.

Richens A, Warrington S. When should plasma drug levels be monitored? Med Prog 1979;6 (9): 85-100. Chang J, Gotcher S, Gushaw JB. Homogenous enzyme immuni-

6.

assay for theophylline in serum and plasma. Clin Chem 1982; 28(2): 361-7. Hendeles L, Weinberger M, Johnson G. Theophylline. Dalam: Evas WE, Schentag JJ, Jusko WI (ed). Applied Pharmacokinetics : principles of therapeutics drug monitoring. Spokane Applied Therapeutic Inc 1980; 95-137. Ishizaki T, Watanabe M, Morishita N. The effect of assay methods on plasma levels and pharmacokinetics of theophylline : HPLC and RIA. Br J Clin Pharmacol 1979; 7: 333. Weidner N, McDonald JM, Tieber VL, dkk. Assay of theophylline : comparison of EMIT on the ABA-100 to HPLC, GC and UV Procedures with detailed evaluation of interferences. Clin Chim Acta 1979;97: 9-17. Stuart E. Theophylline : analytical tehnique. Dalam : Richens A, Marks V. Therapeutics drug monitoring. Churchill Livingstone London 1981; 434-44.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 35

Penderita Penyakit Jantung Psikosomatik di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan Dr. H. Hanum Nst*, Dr. Darisman. M.**, Dr. H. Syafri Yusuf** * Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RS Dr. Pirngadi, Medan ** Laboratorium Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RS Dr. Pirngadi, Medan

PENDAHULUAN Menurut American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual (DSM-II), gangguan psikosomatik adalah sekelompok penyakit yang dikarakteristikkan dengan simtomsimtom fisik yang disebabkan oleh faktor emosi dan melibatkan suatu sistem organ tubuh, dengan persyarafan dari sistem syaraf autonom. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi II 1983, gangguan ini disebut dengan "Faktor psikologik yang mempengaruhi kondisi fisik". Salah satu gangguan psikosomatik yang insidensinya semakin bertambah dengan pesatnya kemajuan pembangunan dan industrialisasi dewasa ini adalah "Reaksi Kardiovaskular" yang merupakan pengunjung terbanyak pada Sublab. Psikosomatik Lab. Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSPM. Tujuan penelitian adalah : 1) Untuk melihat berapa banyak (Persentase) dari penderita jantung psikosomatik yang berobat di Sublaboratorium Psikosomatik dari seluruh penderita yang datang berobat ke Sublaboratorium Kardiologi Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSPM. 2) Untuk melihat kesesuaian data yang ada pada penderita penyakit jantung psikosomatik di RSPM dibandingkan dengan laporan kepustakaan. BAHAN DAN CARA Dilakukan penelitian secara retrospektif pada status penderita baru penyakit jantung psikosomatik yang datang berobat ke RS Dr. Pirngadi Medan selama tahun 1985 (2 Januari 1985 – 31 Desember 1985). Bahan penelitian adalah data statistik penderita penyakit jantung di laboratorium Penyakit Dalam FK-USU/RSPM sedibacakan pada Pertemuan Dua Tahunan Ikatan Dokter Ahli Jiwa di Semarang 14 – 16 Desember 1986.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

cara retrospektif dari status dengan diagnosa penyakit jantung psikosomatik dicari data mengenal hal-hal yang dibicarakan oleh kepustakaan (faktor distribusi umur, jenis kelamin, presipitasi oleh infeksi, faktor familier, pekerjaan dan hasil gambaran EKG-nya. HASIL Dari 841 penderita baru keluhan penyakit jantung yang datang berobat ke Laboratorium Penyakit Dalam FK-USU/ RSPM selama tahun 1985, didapatkan 73 penderita penyakit jantung psikosomatik reaksi kardiovaskular dan ini merupakan reaksi yang terbanyak dari pengunjung Sublaboratorium Psikosomatik. DISKUSI Sejak dahulu sebenarnya telah diyakini, faktor emosional mempunyai pengaruh terhadap sistem organ tubuh manusia, dengan manifestasi berbagai bentuk keluhan dari masingmasing organ tubuh yang terlibat, yang dikenal dengan Psikofisiologik reaksi dari organ tersebut. Sesuai dengan kemajuan pembangunan teknologi dan industrialisasi di negara kita dewasa ini, kelihatannya gangguan psikosomatik (psikologik reaksi) reaksi kardiovaskular menduduki tempat teratas dari gangguan psikosomatik reaksi lainnya. Hal ini sesuai dengan pendapat beberapa ahli pada kepustakaan dan juga sesuai dengan pengamatan kami di Sublaboratorium Psikosomatik FK-USU/RSPM, kami menemukan 73 penderita baru penyakit jantung psikosomatik reaksi kardiovaskular dari 129 penderita baru (56,58) gangguan psikosomatik. Jumlah ini merupakan 7,98% dari pengunjung penyakit jantung pada Sublaboratorium Kardiologi FK-USU/ RSPM. Tabel 5 menunjukkan penderita wanita lebih banyak dari laki-laki, umur terbanyak pada usia 16 tahun – 55 tahun dengan rata-rata umur 37,38 ± 12,57 (tabel 4). Hal ini juga

sesuai dengan pendapat beberapa ahli dari laporan kepustakaan. Adanya faktor familier pada pengamatan kami pada penderita gangguan psikosomatik reaksi kardiovaskular ini kelihatannya tidak jelas berperan (tabel 3). Faktor infeksi sebagai faktor presipitasi pada penderita penyakit jantung psikosomatik reaksi kardiovaskular ini kelihatannya memang cukup berperan, di maita 60,27% dari penderita mengalami infeksi. Ini sesuai dengan laporan kepustakaan. Tabel 1 : Perbandingan penderita penyakit jantung Psikosomatik dengan penderita penyakit jantung selama tahun 1985. Tahun 1985

Jumlah

Persentase

73

7,98

841

92,01

Penderita penyakit jantung psikosomatik Penyakitjantung organik

Pada tabel 7, kelihatan pula pegawai negeri merupakan jenis pekerjaan yang terbanyak dari penderita (53,42%). Hasil gambaran EKG dari penderita penyakit jantung psikosomatik reaksi kardiovaskular di mana kita lihat yang terbanyak adalah sinus ritme, yaitu 57 penderita (78,08%), sinus aritmia 8 penderita (10,95%), sinus takikardia 3 penderita (4,10%), Atrium Fibrilasi 1 penderita (1,36%), Old M.C.I. 1 penderita (1,36%), dan tak tercatat 3 penderita (4,10%). 6 orang dari penderita yang menunjukkan EKG-nya Sinus Ritme juga menunjukkan pembesaran bilik kiri (LVH) dan 2 penderita menunjukkan pembesaran bilik kanan (RVH). Kelihatannya gambaran EKG penderita penyakit jantung psikosomatik reaksi kardiovaskular ini dapat membantu untuk penatalaksanaan penderita. Tabel 6 :

Tabel 2 : Distribusi diagnosa pengunjung Sublaboratorium Psikosomatik selama tahun 1985.

Diagnosa

Jumlah

Persentase

Reaksi Kardiovaskular

73

56,58

Reaksi Gastro intestinal Reaksi Respiratorius Rea ksi Neuromuskular Lain-lain

31 11 11 3

24,03 8,52 8,52 2,32

Tabel 3 : Faktor familier pada penderita penyakit jantung psikosomatik. Tahun 1985 Positif faktor familier Tak ada faktor familier

Jumlah 30 45

Tabel 7 :

Faktor presipitasi infeksi pada penderita penyakit jantung psikosomatik. Faktor presipitasi infeksi

Jumlah

Persentase

Positif Negatif

44 29

60,27 39,72

Distribusi pekerjaan penderita penyakit jantung psikosomatik raksi kardiovaskular. Janis pekerjaan

Pegawai Negeri Swasta Tani Mdcok-mocok ABRI Pelajar/Mahasiswa

Jumlah

Persentase

39 11 7 6 5 5

53,42 15,06 9,58 8,21 6,84 6,84

Persentase 41,09 58,90

Tabel 4 : Distribusi umur penderita penyakit jantung Psikosomatik. Umur/tahun 16 – 20 21 – 25 26 – 30 31 – 35 36 – 40 41 – 45 46 – 50 51 – 55 56 – 60 61 – 65 66 – 70 X=

Jumlah 6 8 11 10 11 7 7 7 2 3 1

Persentase 8,21 10,95 15,06 13,69 15,06 9,58 9,58 9,58 2,73 4,10 1,36

337,38 ± 12,57

Tabel5 : Distribusi jenis kelamin penderita penyakit jantung psiko somatik. Jenis kelamin

Jumlah

Persentase

Laki-laki

32

43,83

Perempuan

41

56,16

perempuan > laki-laki

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 37

Tabel 8 :

Hasil EKG penderita penyakit jantung psikosomatik reaksi. kardiovaskular. EKG

Sinus Ritme Sinus Aritmia Sinus Takikardia Atrium Fibrilasi Old M.C.I. Tak tercatat

Jumlah

Persentase

57 8 3 1 1 3

78,08 10,95 4,10 1,36 1,36 4,10

KESIMPULAN • Telah dilakukan pengamatan terhadap penderita keluhan penyalit jantung dan didapat 7,9% adalah penderita penyakit jantung psikosomatik reaksi kardiovaskular, dan merupakan 56,58% dari penderita gangguan psikosomatik selama tahun 1985 di RS Dr. Pirngadi Medan. • Telah dilaporkan data-data yang dijumpai pada penderita penyakit jantung psikosomatik reaksi kardiovaskular selama tahun 1985 di RS Dr. Pirngadi Medan.

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

SARAN Sebaiknya dilakukan pembuatan EKG pada setiap penderita dengan keluhan penyakit jantung, walaupun kemungkinan besar penderita mengalami penyakit jantung psikosomatik.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

David Wheatley. Stress and the Heard, Second Edition, New York: Raven Press, 1981. Habibah Hanum Nst. Berbagai Manifestasi Ansietas dan Depresi pada kasus-kasus Psikosomatik di RSPM, dibacakan pada Simposium Ansietas dan Depresi di Medan, 28 Maret 1981. Habibah Hanum Nst. Berbagai Formulasi Mengenai Pendekatan Psikosomatik serta Integrasinya pada RSPM, Skripsi Bagian Penyakit Dalam FK-USU, Medan 1975. Pedoman Penggolongan dan Diagnosa Gangguan Jiwa di Indonesia, Edisi II, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, 1983. Syafri Yusuf. Gangguan Psikofisiologik : Diktat Penuntun Kuliah Psikiatri, Paket II, 1982. Weiss E and English OS. Psychosomatic Medicine, Second Edition, Philadelphia and London: WB Saunders Company, 1949.

Sklerema Neonatorum Dr Nurdin Badollah dan Dr Nassir Abbas I,aboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang, Ujung Pandang

PENDAHULUAN Sklerema neonatorum (SN) ialah suatu penyakit akut dengan pengerasan jaringan lemak di bawah kulit. Kelainan ini yang tidak jarang dijumpai pada neonatus, biasanya menyertai suatu penyakit berat seperti prematuritas, diare dehidrasi, bronkopneumoni dan sepsis1,2,3 SN pertama kali dilaporkan dalam tahun 1722 oleh 'Uzenbenzius, tetapi baru tahun 1784 gejala-gejala klinik yang lebih lengkap dilaporkan oleh Underwood sehingga SN disebut pula "Underwood's disease". Sebelum pemakaian antibiotika dan kortikosteroid, Hughes & Hammond (1948) mencatat angka kematian SN, 75%. Erwin Sarwono dkk (1970) inengemukakan bahwa transfusi darah segar, memberikan hasil yang lebih baik, angka kematian menjadi 60,7% bila dibandingkan dengan kasus-kasus tanpa transfusi4. Sumampouw dkk5 melaporkan mortalitas SN secara keseluruhan 60%, pada kelompok transfusi hanya 20% dan yang tidak diberikan darah 80%. Tulisan ini membahas secara singkat beberapa aspek SN. PATOGENESIS Etiologi dan patogenesis belum begitu jelas. Namun pada pemeriksaan dijumpai kelainan patologik berupa pengerasan jaringan lemak subkutan. Oleh karena itu salah satu hipotesis SN ialah simple solidification of body fat. Jaringan lemak neonatus mengandung sedikit asam oleat, asam stearat dan asam palmitat lebih banyak daripada anak yang lebih besar. Titik beku asam oleat 14°C, asam stearat 69°C dan asam palmitat 64°C. Bayi-bayi kecil terutama prenmatur sangat peka terhadap penurunan suhu, dengan demikian rentan terhadap pembekuan lemak sehingga lebih mudah menderita SN1-4. Hipotesis lain ialah circulatory stasis. Perubahan suhu tubuh dapat terjadi pada gangguan sirkulasi. Tekanan darah yang terganggu pada keadaan syok mempengaruhi baroreseptor, aki-

batnya terjadi vasokonstriksi perifer untuk menjamin aliran darah ke alat-alat vital. Syok yang berlangsung lama menyebabkan gangguan perfusi jaringan, juga jaringan kulit. Bilamana keadaan ini terjadi pada bayi prematur yang mempunyai luas permukaan kulit relatif lebih luas, maka suhu permukaan tubuh akan menurun. Penurunan suhu tubuh mengganggu metabolisme lemak sehingga mudah terjadi pengerasan6,7. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis SN berdasarkan gambaran klinik yaitu pengerasan jaringan lemak subkutan yang berlangsung akut dan difus. Warna kulit putih seperti lilin atau biru mirip kulit mayat. Kulit terasa melekat pada jaringan ikat dan tulang''3. Tidak nyeri bila ditekan, tanpa edema hanya kulit terasa dingin. Penyebaran cepat, fokus-fokus bersatu dengan kecepatan 5–10 cm/hari. Mulai dari tungkai bawah, bokong, perut kemudian ke seluruh tubuh kecuali telapak tangan, telapak kaki dan skrotum. Penderita kaku seperti papan dan sukar digerakkan. Suhu rektal berkisar antara 29.5°C – 32.5°C4. SN harus dibedakan dengan penyakit-penyakit lain seperti :8 1) Subcutaneous fat necrosis of the newborn (pseudo-sklerema) Bayi nampak sehat, benjolan kulit berbatas tegas dan simetris. Indurasi berwarna merah kebiruan, tidak nyeri dan tidak bertendensi meluas. Pada pemeriksaan ternyata epidermis dan korium normal. Trauma persalinan ini hanya menyebabkan reaksi peradangan dan nekrosis sel lemak, meskipun dapat terjadi kalsifikasi. Prognosis baik, sembuh dalam 3–4 hari dengan istirahat untuk mengurangi pergerakan2'9. 2) Skleredema (Sklerema oedematosum) Suatu penyakit jaringan ikat yang terdapat pada semua ras, lebih banyak pada perempuan daripada lelaki (Buschke 1890). Dari 290 kasus, 29% berusia kurang 10 tahun, 22% umur 10– 20 tahun dan 49% dewasa. Meskipun jarang pada bayi, penya-

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 39

DIAGNOSIS BANDING

kit ini juga dikenal sebagai edema neonatorum3,6 Gambaran klinik mulai dengan demam ringan, malaise, mialgia dan nyeri sendi. Serangan umumnya tiba-tiba pada bagian belakang leher, kemudian menjalar ke muka, bahu dan dada. Indurasi simetris keras seperti kayu, bersinar keputihan dan difus dengan batas yang tidak jelas. Pitting oedema ditemukan pada dorsum pedis, tungkai bawah, mons pubis dan kelopak mata. Pada pemeriksaan epidermis dan jaringan penunjang ternyata normal, hanya dermis dan jaringan kolagen yang dipisahkan ruang-ruang intervaskuler. Lapisan papil menonjol dan sedikit edema. Kadang-kadang terdapat perivaskuler dan infiltrat terutama limfosit dan histiosit. Patogenesis belum diketahui dengan jelas, diduga berhubungan dengan infeksi streptokokus, trauma saluran limfe dan gangguan saraf perifer. Menurut Curtis dan Shulak, dengan kortikosteroid diperoleh 95% penyembuhan setelah 6 bulan sampai 2 tahun8. 3) Skleroderma Suatu penyakit menahun yang belum diketahui penyebabnya. Jarang pada anak, umumnya usia 30–50 tahun. Dikenal 2 tipe: sklerosis sistemik yang progresif dan tipe lokal disebut morphea. Biasanya tipe sistemik fatal karena selain kelainan jaringan kulit terbentuk pula jaringan fibrosis pada organ dalam. Morphea umumnya sembuh dalam 2–5 tahun. Kelainan kulit berupa bercak indurasi multipel, nampak hiperpigmentasi dan atrofi otot. Lesi dijumpai pada dada, perut dan tungkai. Etiologi dihubungkan dengan faktor imunologik6-9 PERAWATAN Bayi prematur selalu ditempatkan dalam inkubator untuk memelihara suhu tubuh. Dehidrasi diatasi dengan cairan infus, asidosis dipulihkan dengan bikarbonat dan kortikosteroid. Antibiotika terhadap infeksi & sepsis. Transfusi darah kadangkadang merupakan suatu pilihan untuk mengatasi asidosis. Darah mengandung buffer yang dapat menyangga kelebihan asam dalam sirkulasi. Nalley dkk memberikan alimentasi intravena pada bayi-bayi prematur dengan SN untuk mempercepat penyembuhan18 RINGKASAN Sklerema neonatorum pada bayi prematur dihubungkan dengan susunan jaringan lemak subkutan yang tidak berimbang. Gangguan sirkulasi yang menyertai diare dehidrasi, bronkopneumonia dan sepsis merupakan pula faktor yang berpengaruh. Dibicarakan juga secara singkat diagnosis banding, perawatan termasuk transfusi darah dan alimentasi intravena. KEPUSTAKAAN 1. 2.

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Behrman RE. Neonatology Diseases of The Foetus and Infant 2nd ed. Saint Louis: CV Mosby Co. 1973; pp 601–605. Nelson. Textbook of Paediatrics, 11th ed. Tokyo: Igaku Shoin Ltd. 1983; pp 1705–1706.

3. 4. 5. 6.

Perlman HH. Paediatric Dermatology. Chicago: The Year Book Publ. 1960; pp 188–193. Sarwono E, Marseno FX, Satjadibrata RK and Polanunu AR. Effect of Fresh Blood Transfusion in The Treatment of Sclerema Neonatorum. Paediatr Indones 1973; 13: 120–130. Sumampouw V, Sjamsinar Hasan dan Nassir Abbas. Sclerema Neonatorum, Kumpulan Makalah KPPIK III FIIK UNHAS. September 1979, Ujung Pandang. Andrews GC. Diseases of The Skin, 4th ed. Philadelphia–London: WB Saunders Co. 1961; pp 528–535.

7.

Krugman S and Ward R. Infectious Diseases of Children and Adults, 5th ed. St. Louis: CV Mosby Ltd Toyo Co. 1973; pp 163–172. 8. Schaeffer AJ and Avery ME. Diseases of The Newborn, 3rd ed. Philadelphia–London–Toronto: WB Saunders Co. 1971; pp 794 796. 9. Eisen AZ, Witto JJ and Bauer EA. Scleroderma. Textbook and Atlas Dermatology in General Medicines, 2nd ed. New York St Louis, San Francisco: McGraw-Hill Book Co. 1979; pp 1305 - 1315. 10. Nalley SW, Nassir Abbas dan Lisal JS. Pemberian Alimentasi Intravena pada Neonatus Setelah Diare Dehidrasi. LIKA FK-UNHAS 1987;4: 89–96.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 41

Terapi Artritis dengan Yttrium - 90 Dr. Sugiyono* Bagian Kedokteran Nuklir, PSPKR BATAN, Jakarta

Radang kronis pada sendi lutut (Synovitis chronica) yang disebabkan oleh Rematoid artritis dan Osteoartrosis biasanya sukar pengobatannya. Pengobatan klasik yaitu dengan medikamentosa, termasuk di sini pemberian kortikosteroid secara intra artikuler, pada batas-batas tertentu pengobatan tersebut masih dapat berefek dengan baik. Apabila dengan medikamentosa tidak mempan lagi, maka sinofektomi merupakan alternatif pilihan. Sampai saat ini ada 3 cara untuk melakukan sinofektomi yaitu: 1) operatif 2) pemberian bahan kimia secara intra artikuler dan 3) pemberian radionuklida secara intra artikuler. Operatif biasanya dilakukan pada radang sendi yang ringan. Pemberian bahan kimia secara intra artikuler, misalnya dengan injeksi asam osmat (osmic acid) sudah banyak ditinggalkan oleh pusat-pusat kedokteran nuklir karena efek samping yang cukup serius. Efek samping tersebut berupa kerusakan jaringan sinovia yang hebat dan berakibat rusaknya susunan sendi lutut. Pemberian radionuklida secara intra artikuler merupakan pilihan yang menyenangkan, karena beberapa keuntungan antara lain: sederhana, singkat, murah, penderitaan pasien sedikit, tidak ada problem mobilisasi dan hasilnya cukup baik. Sinofektomi dengan radionuklida sudah dimulai sejak tahun 1963 dan radionuklida yang pertama kali dipergunakan berupa koloid emas-198 (Au-198 colloid). Setelah Yttrium-90 diperkenalkan untuk terapi artritis dan memberikan hasil yang sangat memuaskan, banyak senter yang meninggalkan pemakaian Au-198 tersebut karena mempunyai sifat-sifat yang kurang menyen'angkan. Sebagai ilustrasi dapat ditunjukkan kedua sifat bahan radionuklida ini yang sangat berbeda. (Lihat Tabel 1) Energi sinar 13 yang besar membuat efek pengobatan dengan Yttrium-90 lebih efektif. Pancaran sinar (3 yang murni ber* Penulis pernah mengikuti training Kedokteran Nuklir di Jerman Barat, lint Soviet dan Jerman Dmur.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Tabel 1. Sifat-sifat Radionuklida Sifat 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Waktu paruh (half life) Energi sinar )3 yang dipancarkan Sinar yang dipancarkan Ukuran koloid Penetrasi pada : – jaringan sinovia – kartilago Efek defek kromosom

Yttrium-90

Aurum (Gold)-198

2,7 hari

2,7 hari

2,2 meV (3 murni 100 nm

0,96 meV Q dan y 5 – 10 nm

11 mm 8,5 mm (–)

3,6 mm 2,7 mm (+)

akibat bahaya radiasi yang diterima tubuh menjadi lcbih kecil bila dibandingkan radionuklida yang memancarkan sinar yang dobel. Ukuran koloid yang besar sangat menguntuhgkan, karena tidak tersebar kemana-mana bahan radionuklida tersebut, sehingga bahaya radiasi bagi tubuh dapat dihindarkan sebanyak mungkin. Daya penetrasi yang lebih hebat berakibat dosis pemberian menjadi lebih kecil dan ini juga mengurangi resiko ' radiasi. Oleh karena Yttrium yang diinjeksikan tidak tersebar ke. seluruh tubuh jadi hanya terlokalisir pada daerah yang kita suntik, maka praktis resiko untuk terjadinya defek kromosom menjadi kecil. Jelas melihat sifat-sifat ini, Yttrium90 sangat cocok untuk pengobatan secara intra artikuler pada penderita Artritis kronis. Indikasi pengobatan Terbatas pada Sinovitis kronik yang disebabkan rematoid artritis dan Osteoartrosis. Syarat yang harus dipenuhi pada terapi dengan radionuklida Yttrium-90, yaitu pada pemeriksaan foto sendi lutut tidak boleh ada abnormalitas yang serius, misalnya penyempitan ruang sendi, adanya kista dan erosi sendi lutut tersebut. Bila didapatkan kelainan tersebut pada foto, hasil pengobatan kurang memuaskan.

Dosis radionuklida Yttrium-90 Pengalaman menunjukkan, dengan dosis 6 mCi secara intraartikuler untuk tiap sendi lutut memberikan hasil yang baik.

simtomatis. Efek samping jangka panjang tidak dilaporkan adanya efek yang membahayakan misal keganasan dan sebagainya.

Teknik penyuntikan Mengingat bahan yang disuntikkan adalah bahan radio aktif, penyuntikan tersebut harus sangat berhati-Fiati agar tidak mengenai jaringan lain selain organ yang dituju. Adapun teknik penyuntikan tersebut sebagai berikut : 1) Desinfeksi daerah yang akan diinjeksi dengan alkohol 70%. 2) Berikan anestesi lokal pada daerah injeksi dengan lidokain atau sejenisnya dengan dosis secukupnya. 3) Dengan jarum kita keluarkan cairan sendi sebanyak mungkin. 4) Suntikkan Yttrium-90 sesuai dengan dosis ke dalam ruang sendi. 5) Sebelum menarik jarum tersebut keluar, suntikkan Na Cl 0,9% secukupnya untuk tnencegah bahaya radiasi di sekitar jarum tersebut. 6) Gerak-gerakkan sendi tersebut fleksi-ekstensi agar bahan radionuklida tersebut dapat tersebar merata ke dalam ruang sendi tersebut. 7) Penderita dibalut kuat pada sendinya serta disarankan pembatasan gerak kurang lebih dalam waktu 6 minggu. 8) Sebaiknya penderita dirawat selama 3 hari di Rumah sakit.

Hasil terapi Sejauh ini dilaporkan, pengobatan dengan Yttrium-90 sangat memuaskan. Berangsur-angsur keluhan artritis tersebut berkurang sampai menghilang sama sekali.

Efek samping Pada fase akut, walaupun jarang, keinungkinan dapat terjadi peradangan, nyeri, panas badan yang dapat diatasi secara

Problem di Indonsia Problem utama yaiti kita belum mampu memproduksi radionuklida Yttrium-90. Waktu paruh yang pendek mengakibatkan sulitnya transportasi apabila bahan ini kita datangkan dari luar negeri, sehingga berakibat bahan radionuklida yang mestinya mural menjadi sangat mahal harganya. Di negara-negara yang sudah rnampu memproduksi radionuklida ini, misal negara-negara Eropa, terapi artritis dengan Yttrium-90 sudah biasa dikerjakan di klinik-klinik kedokteran nuklir. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.

Boerbooms AM Th, Buijs WCAM, Danen M, Putte LBA, and Vandenbroucke JP. Radio-synovectomy in chronic synovitis of the knee joint in patients with rheumatoid arthritis. Fur J Nucl Med 1985; 10: 446-449. Croll MN and Brady LW. Intracavitary Uses of Colloids. Sem in Nucl Med 1979;9: 108-112. Greenfield LD. and Uszler JM. Nuclear Medicine in Clinical Practice. Deerfield Beach Florida, Verlag Chemie International, 1982; pp 365. Spooren PFMJ, Rasker 1J, and Arens RPHJ. Synovectomy of the knee with 90Y. Eur J Nucl Med 1985; 10: 441-445.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 43

Pengobatan Epilepsia dengan Karbamazepin Dr. Tanumihardja Surabaya

PENDAHULUAN Di antara berbagai antikonvulsan yang kini beredar di pasaran, salah satu jenis di antaranya ialah Carbamazepine atau 5-Carbamoxyl-5-H-dibenz (b, f) azepine (= Tegretol, Geigy)1. Carbamazepine dikatakan efektif untuk mengendalikan serangan epilepsi dari segala jenis, kecuali petit mal. Carbamazepine juga dikatakan efektif untuk mengatasi gejala psikik yang menyertai epilepsi tanpa menimbulkan sedasi yang menyolok. Berhubung hampir semua antikonvulsan yang beredar di pasaran dewasa ini memiliki sedikit efek sedasi, yang membuat penderita epilepsi sering tidak dapat melanjutkan studi atau sering diberhentikan dad pekerjaan mereka. Di samping itu, banyak penderita epilepsi sering memperlihatkan kelainan tingkah laku yang hingga kini masih belum berhasil diatasi dengan baik, meskipun dengan berbagai pengobatan gabungan. Dengan terdapatnya sejenis obat antikonvulsan yang dikatakan efektif untuk mengendalikan serangan dan sekaligus dapat menghilangkan gejala psikik yang menyertai epilepsi tanpa menimbulkan sedasi, akan mcmudahkan pengobatan epilepsi dan juga tidak akan mengganggu kegiatan penderita sehari-hari. Tujuan penulisan makalah ini ialah untuk menilai efek Carbamazepine pada penderita epilepsi dan efek samping obat tersebut. BAHAN PENELITIAN Selama kurun waktu November 1982 – Desember. 1983, sebanyak 36 penderita epilepsi datang berobat ke tempat praktek penulis. Dua belas orang di antaranya dinyatalcan gugur (drop out) karena mereka tidak kembali lagi. Di antara 24 penderita tersebut, 9 orang baru pertama kali berobat, sedang 15 orang lainnya sudah pernah mendapatkan pengobatan untuk sekurang-kurangnya setengah tahun, tetapi tidak berhasil (retreatment cases). Di antara 24 kasus epilepsi ini, terdapat 17 kasus epilepsi

grand mal, 3 kasus psikomotor, 2 epilepsi tipe campuran dan 2 kasus dengan' kesadaran menghilang tanpa kejang-kejang (tabel 2A dan 2B). Semua penderita epilepsi psikomotor, 5 kasus epilepsi grand mal dan satu kasus epilepsi tipe campuran menunjukkan kelainan tingkah laku. Kesemua penderita epilepsi ini tak seorang pun yang menderita meningitis atau cerebral palsy, baik pada awal pengobatan maupun selama pengobatan. CARA KERJA Sebelum Carbamazepine diberikan, terlebih dahulu diambil anamnesa klinik secara mendetail dari penderita sendiri, dari orang tuanya atau dari keluarga penderita lainnya dan dicatat semua keluhan subjektif yang mendahului serangan kejang. Pemeriksaan fisik dilakukan pada waktu penderita pertama kali datang berobat. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada kunjungan pertama kali dan pemeriksaan trombosit dilakukan setiap bulan. Rekaman E.E. Gram dan tes psikologik tidak dilakukan. Pencatatan hasil pengobatan dilakukan pada setiap kali penderita datang. Begitu pula mengenai efek samping obat, penderita ditanyakan tentang jenis efek samping obat pada tiap kali kunjungan. Diagnosa epilepsi dibuat semata-mata berdasarkan gejala klinik dan anamnesa penderita. Carbamazepine diberikan pada semua kasus epilepsi yang baru, dimulai dengan dosis 2 x 100 mg sehari, dosis kemudian dinaikkan secara perlahan-lahan sampai mencapai suatu dosis yang cukup untuk dapat mencegah timbulnya serangan epilepsi. Bagi penderita yang menunjukkan kelainan tingkah laku, dosis Carbamazepine dinaikkan secara perlahan-lahan sampai mencapai dosis maksimal yang dianjurkan oleh para ahli (1200 mg/hari)1,2,3 dan dipertahankan selama sekurang-kurangnya 12 minggu. Apabila sesudah masa 12 minggu ini, penderita masih tetap tidak memperlihatkan tanda-tanda perbaikan tingkah lakunya, Carbamazepine kemudian dihentikan dan

pengobatan dengan Carbamazepine dianggap gagal. Bagi penderita yang tidak berhasil diobati dengan anti konvulsan lainnya (retreatment cases), Carbamazepine ditambahkan pada obat antikonvulsan terdahulu dengan dosis yang makin naik, sedang dosis obat antikonvulsan yang dipakai terdahulu makin turun sampai akhirnya hanya Carbamazepine yang dipakai. Hal ini penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya status epilepticus. `

di Indonesia. Dapat dilihatjpula, meskipun frekuensi serangan epilepsi dapat dikurangi dengan antikonvulsan lain, namun efek samping dari obat dilaporkan oleh sejumlah besar penderita, yang umumnya dalam bentuk keluhan: pusing, tidak sanggup mengikuti pelajaran di sekolah atau melaksanakan kegiatan sehari-hari karena perasaan lemah dan ngantuk. Kasus baru dari keadaan kejang dapat dilihat pada Tabel 2B. Di sini terlihat, hanya satu kasus baru yang bukan epilepsi grand mal (kasus no. 6). Dapat pula dilihat bahwa hanya satu kasus baru yang memperlihatkan kelainan tingkah laku, yaitu kasus no. 5. Selanjutnya terlihat pula bahwa gejala mental

HASIL PENELITIAN Jumlah dan jenis kelamin penderita yang diikutsertakan dalam penelitian ini dapat dili- Table 1 : Distribution by sex and age hat pada Tabel I. Usia mereka berkisar antara 5 – 55 tahun. Kasus pengobatan ulang dari keadaan kejang (retreatment case of convulsive states) dapat dilihat pada Tabel 2A. Di sini dapat dilihat bahwa luminal, difenilhidantoin dan valium merupakan antikonvulsan yang paling banyak digunakan sebelum Carbamazepine dipasarkan Table 2A :

Carbamezepine group of the retreatment of convulsive states

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 45

Table 2B : Carbamazepine group of the fresh cases of convulsive states

hanya dijumpai pada ,penderita yang sudah lama menderita epilepsi (sudah 2,5 tahun). Pada Tabel 3 dapat dilihat efek Carbamazepine pada frekuensi serangan epilepsi. Di sini dapat dilihat, epilepsi psikomotor memberi hasil pengobatan yang paling memuaskan (100%) dan epilepsi grand mal menempati urutan kedua (82,3%). Gejala-gejala psikik yang menyertai epilepsi dapat dilihat pada Tabel 4. Di sini terlihat, hiperkinesia dan aggressiveness merupakan gejala yang paling sering dijumpai, sedang kelambatan psikomotor dan ketumpulan psikik merupakan gejala yang menempati urutan nomor dua. Selanjutnya dapat dilihat pula bahwa gejala hiperkinesia dan aggressiveness kebanyakan dijumpai pada penderita epilepsi grand mal. Gejala gangguan komprehensi dijumpai pada penderita epilepsi psikomotor Table 3 :

Table 4 :

(kasus pengobatan ulang nomor 7). Pada penelitian ini tidak dijumpai efek samping yang gawat kecuali pada seorang penderita muda usia (kasus pengobatan ulang nomor 9), yang memperlihatkan bintik-bintik merah di seluruh kulit muka. Bintik-bintik ini kemudian menghilang setelah diberi Incidal 3 x 50 mg sehari, selama tiga hari berturut-turut tanpa mengubah dosis Carbamazepine.

PEMBAHASAN Dari Tabel 3 dapat dilihat bahwa epilepsi psikomotor memberi respons yang paling baik (100%), disusul oleh epilepsi grand mal (82,3%). Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil yang ditemukan oleh Markam dkk3 dan juga oleh penulispenulis di negara Barat lainnyat . Hasil pengobatan secara keseluruhan dalam arti pengendalian terhadap serangan kejang adalah 75%, yaitu suatu angka yang cukup bermakna The effect of Carbamazepine on the frequency of convulsive states bagi suatu uji coba klinik yang terbuka (open clinical trial). Kelambatan psikomotor dan gangguan komprehensi di jumpai pada beberapa penderita yang sudah lama menderita epilepsi. Hal ini mungkin disebabkan oleh keadaan anoksia yang berulangkali terjadi dan oleh meningkatnya tekanan intrakranial yang menyertai kejang-kejang "yang berulang kali terjadi, sebagian 'lagi mungkin disebabkan oleh keracunan (toxic effect) obat antikonvulsan yang lama diminum4 . Mengenai efek Carbamazepine pada gejala psikik Distribution by the psychic symptoms penderita epilepsi, ada beberapa penderita yang memperlihatkan perbaikan. Karena jumlah penderita masih terlalu sedikit, belum dapat ditarik suatu kesimpulan tentang efek Carbamazepine pada penderita epilepsi yang disertai kelainan tingkah laku. Meskipun belum dapat ditarik suatu kesimpulan mengenai efek Carbamazepine pada penderita epilepsi yang disertai gejala mental, namun sejumlah besar penderita mendapat manfaat dari Carbamaze

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

pine. Selama pengobatan, sebagian penderita sudah dapat mengikuti pelajaran di sekolah kembali dan sebagian lagi sudah tidak dikucilkan dari kegiatan social. Diagnosa epilepsi pada penelitian ini ditegakkan sematamata berdasarkan atas gambaran klinik dan anamnesa penderita. E.E. Gram tidak direkam karena sering dijumpai kelainan-kelainan yang aspesifik pada E.E. Grim meskipun manifestasi klinik jelas merupakan serangan epilepsi. Walaupun E.E. Gram dapat menyumbangkan informasi untuk menegakkan diagnosa epilepsi terutama di luar serangan klinik, namun E.E. Gram tidak dapat dipakai sebagai satu-satunya kriterium diagnostik5 . Pada umuinnya, mekanisme kerja antikonvulsan ialah memelihara keseimbangan polarisasi selaput-selaput sel di fokus epilepsi dan memblokir sinaps di tempat-tempat tertentu dalam serebrum sehingga transmisi muatan listrik dapat dicegah. Efek yang berbeda-beda dari berbagai antikonvulsan mungkin sekali disebabkan oleh aksinya pada tempat-tempat yang berbedabeda, di samping mekanisme kerja yang berbeda-beda. Telah dilaporkan pula bahwa amygdalotomi bilateral menunjukkan efek yang sama seperti Carbamazepine, sehingga mungkin sekali bahwa tempat kerja atau efek dari Carbamazepine ialah di nukleus amygdalae6 . RINGKASAN Selama kurun waktu November 1982 – Desember 1983, sebanyak 11 orang wanita dan 13 orang pria yang menderita berbagai jenis keadaan kejang diberi pengobatan dengan Carbamazepine (= Tegretol, Geigy). Umur mereka berkisar 5 – 55 tahun.

Dosis Carbamazepine adalah individual sekali, dimulai dengan 2 x 100 mg sehari kemudian dinaikkan secara perlahanlahan sampai mencapai suatu dosis yang memadai untuk dapat mencegah serangan epilepsi. Bagi pendcrita epilepsi yang disertai gejala mental; dosis Carbamazepine dinaikkan sampai mencapai dosis maksimal yang dianjurkan oleh para ahli dan dipertahankan selama sekurang-kurangnya 12 minggu. Hasil pengobatan ialah : epilepsi psikomotor memberi respons yang paling baik (100%), disusul epilepsi grand mal (82,3%). Hasil pengobatan secara keseluruhan dalam arti pengendalian terhadap kejang ialah 75%, suatu angka yang cukup bermakna bagi suatu uji coba klinik yang terbuka. Berhubung jumlah penderita yang masih terlalu sedikit, maka pada penelitian ini belum dapat ditarik suatu kesimpulan mengenai efek Carbamazepine pada pengendalian gejala mental yang menyertai epilepsi. Tidak dijumpai efek samping yang gawat. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Geigy. Tegretol (The Emergence of a First-line Anti Apileptic Agent. Tegretol (Psychotropic Anti Epileptic Agent). Bernard Gilligan. Optimum Use of Antiepileptic Drugs. Med Frog 1986:4:53–59. Markam S et al. Pengobatan Epilepsi dengan Tegretol (Carbamazepine). Dibacakan pada Second Annual Meeting PNPCH di Jogya, 18–22 September 1972. Goodman and Gilman. Drugs Effective in Convulsive Disorder, Pharmacoligal Basis of Theurapeutica, 3rd ed. Mc Milian, 1965. Mahar Mardjono. Beberapa Faktor yang Mendasari Serangan Epilepsi. Cermin Dunia Kedokteran 1979: 16: 5–11. Narabayashi H. Stereotoxic Amygdalgtomy for Behavioural Disorders. Arch Neurology vol 9, Dec 1963.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 47 4

Imunisasi Campak dan Beberapa Permasalahannya Djoko Yuwono Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta

PENDAHULUAN Imunisasi campak di Indonesia telah dilakukan sejak tahun 1982/1983 dalam rangka program Pengembangan Program Imunisasi (PPI). Imunisasi campak di Indonesia dipandang perlu dilaksanakan di dalam suatu program, karena hasil penelitian telah membuktikan bahwa angka kesakitan dan kematian akibat penyakit campak di Indonesia mencapai 10% – 26%1,2,3. Berpedoman pada hasil penelitian tersebut dan adanya laporan dari berbagai propinsi mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit campak, maka Departemen Kesehatan RI menetapkan untuk melaksanakan imunisasi campak dalam program PPI. Imunisasi campak di Indonesia dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak sejak umur 9–14 bulan, tanpa imunisasi ulangan. Alasannya adalah bahwa pada umur tersebut merupakan umur anak yang paling rentan terhadap infeksi virus campak, dan pada umur tersebut kekebalan pasif yang diperoleh dari ibu sudah tidak ditemukan lagi. di dalam tubuh anak. Adapun jenis vaksin yang dipergunakan adalah further five attenuated measles vaccine strain Schwarz, yang dikultur pada biakan sel fibroblast embryo ayam4. Sampai saat ini pelaksanaan imunisasi campak di Indonesia pada akhir Pelita IV ditargetkan mencapai cakupan imunisasi sebesar 65%, dengan kemampuan yang tersedia pada saat ini cakupannya telah mencapai 45%, dan diharapkan pada akhir Pelita IV nanti target yang telah ditentukan akan dapat tercapai5. Imunisasi campak di Indonesia telah dapat dilaksanakan dengan baik dan mantap, namun demikian ada beberapa masalah yang masih perlu mendapatkan perhatian dan dicari cara penyelesaiannya, tujuannya tidak lain untuk mencapai hasil yang optimal. Beberapa permasalahan tersebut antara lain adalah: Apakah cakupan imunisasi yang tinggi akan menjamin suatu daerah akan bebas dari wabah penyakit campak? Apakah imunisasi campak sudah perlu diberikan pada anak-anak di bawah umur 9 bulan, mengingat angka kematian campak sangat tinggi pada anak-anak dengan umur kurang dari 12 bulan? Apakah jenis vaksin yang dipergunakan saat ini perlu

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

diperbaiki, mengingat masih adanya KLB penyakit campak di beberapa daerah dengan kematian cukup tinggi? Demikianlah antara lain beberapa masalah yang perlu mendapat perhatian sehubungan dengan imunisasi campak dewasa ini, tujuannya bukanlah untuk mencari-cari masalah, akan tetapi untuk mencapai hasil yang lebih optimal. PENENTUAN UMUR OPTIMAL IMUMSASI CAMPAK Untuk mencapai hasil imunisasi campak yang optimal, maka selain jenis vaksin yang dipergunakan, ternyata umur optimal anak untuk mendapatkan imunisasi campak juga sangat menentukan6,7,8. Telah diketahui dari hasil penelitian di beberapa negara bahwa umur optimal imunisasi campak pada masing-masing negara hasilnya berbeda-beda (Tabel 1). Di Amerika imunisasi campak dilakukan pada anak-anak yang telah berumur 12 bulan, sedangkan pemberian imunisasi pada anak-anak di bawah umur 12 bulan harus mendapat imunisasi ulangan pada umur 15 bulan sebagai booster untuk mendapatkan kekebalan seumur hidup. Berbeda dengan beberapa negara tropik di Afrika, yang menganjurkan untuk memberikan imunisasi campak pada anak sejak umur 7 bulan, dengan maksud memberikan kekebalan lebih awal sebelum antibodi maternal hilang di dalam tubuh dan anak akan terlindung dari infeksi virus campak secara alami7,9. Alasan pemberian imunisasi campak pada waktu maternal antibodi sudah tidak terdapat lagi di dalam tubuh anak, oleh karena strain vaksin yang dipakai dalam imunisasi campak pada masa itu ternyata tidak memberikan serokonversi rasio yang tinggi8,10. Dengan alasan inilah maka para peneliti berusha untuk mengembangkan strain vaksin campak yang memiliki sifat imunogenik yang tinggi, terutama untuk anak-anak di bawah umur 9 bulan, caranya antara lain dengan melakukan seleksi strain vaksin baru, penambahan stabilisator ataupun teknik imunisasinya11-14 Hasil penelitian yang telah dilakukan di Meksiko oleh Dr. Sabin yang melakukan ujicoba vaksin campak aerosol

dengan strain vaksin Edmonston-Schwarz, Chick Embryo Fibroblast, yang telah diperbaiki, membuktikan bahwa imunisasi secara aerosol pada anak-anak umur 4–6 bulan ternyata juga memberikan serokonversi rasio yang tinggi, demikian pula titer antibodi yang terbentuk di dalam tubuh dapat bertahan lebih lama11,12,15,16. Hasil penelitian yang dilakukan di Gambia juga memberikan hasil yang tidak jauh berbeda, titer antibodi pada anak-anak setelah imunisasi dengan strain vaksin Edmonston-Zagreb, Human Diploid Cell, menunjukkan titer di atas 1 : 417,18 Demikian pula di Indonesia, data yang diperoleh dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa maternal antibodi campakakan hilang di dalam tubuh anak sejak anak berumur 69 bulan seperti terlihat pada Gambar 119,20. Berpedoman pada hasil penelitian tersebut, maka ditentukanlah umur imunisasi campak di Indonesia diberikan pada anak sejak umur 9-14 bulan tanpa imunisasi ulangan15. Dewasa ini cakupan imunisasi campak dalam program PPI telah mencapai cakupan sebesar 45%, akan tetapi beberapa daerah, Jambi misalnya yang telah mencapai cakupan sebesar 68% ternyata masih melaporkan adanya KLB campak5. Jadi ternyata bahwa cakupan imunisasi yang tinggi tidak menjamin suatu daerah bebas dari wabah penyakit campak. Oleh karena itu timbul pertanyaan apakah imunisasi yang dilakukan tidak efektif? Ataukah sistem rantai dingin (Coldchain) yang sangat me-'nentukan untuk pengamanan mutu vaksin tidak berfungsi dengan baik? Ataukah para petugas imunisasi tidak melakukan tugas mereka sesuai dengan yang telah ditentukan? Untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut kiranya perlu penelitian lebih lanjut.

geniknya yang rendah, untuk menimbulkan antibodi yang protektif dibutuhkan dosis yang tinggi, di samping itu kekebalan yang ditimbulkan hanya bertahan selama 10 tahun. Jenis vaksin hidup yang pertama kali ditemukan juga menimbulkan reaksi samping (adverse reaction) yang kurang menyenangkan, sehingga jenis vaksin tersebut juga kurang disukai.. Setelah ditemukan further live attenuated vaksin, nampaknya jenis vaksin ini tidak menimbulkan reaksi samping yang terlalu berat, sehingga mulai disukai pemakainya. Jenis vaksin campak tersebut antara lain strain Enders' Edmonston, Moraten (More Attenuated - Attenuavac), Schwarz further live attenuated, jenis vaksin campak yang kini banyak dipakai orang2l,113,14,4. Jenis Schwarz strain ada yang dikultur pada embrio ayam, tapi adapula yang dikultur pada sel human diploid (WI-38 sel),kemudian ternyata bahwa masing-masing memiliki sifat imunogenik yang berbeda11,12,18. Jenis vaksin lain misalnya AIK-C berasal dari strain Edmonston yang telah diperbaiki dan dikultur pada biakan sel embrio ayam, vaksin ini diproduksi oleh Kitasato, Jepang, ternyata memiliki sifat imunogenik yang baik dengan adverse reaction yang ringan13,14. Beberapa jenis strain vaksin campak yang telah dikembangkan dan dipakai pada beberapa negara, misalnya FF-8, 55-D, Biken Cam-70, Shanghai dan lain-lain ternyata juga memiliki sifat imunogenik yang berlainan (Tabel 2). Apakah strain vaksin tersebut memang berbeda ataukah oleh kaGambar 1: Antibodi maternal terhadap virus campak pada anak-anak di RS Hasan Sadikin, Bandung, 1977–1981.

PENENTUAN STRAIN VAKSIN CAMPAK vaksin campak yang pertama kali ditemukan adalah bentuk vaksin inaktif, kelemahan jenis vaksin ini selain sifat imuno Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 49

Gambar 2:

Kurva kumulatif persentasi anak-anak seropositif terhadap virus campak pada berbagai kelompok umur di beberapa daerah pedesaan di P Jawa dan luar P Jawa, 1982-1984.

Dikutip dari : B Heriyanto et kat, 1985; 34: XI V.

al,

Majalah

rena cara atenuasinya menyebabkan sifat imunogeniknya berbeda, rupanya masih perlu diteliti lebih lanjut. Strain vaksin campak yang dipakai dalam program imunisasi di Indonesia pada saat ini adalah Schwarz further live attenuated, yang dikemas oleh Perum Bio Farma, Bandung. Vaksin ini diimport dari Perancis dalam bentuk bulk. Seperti halnya penelitian yang telah dilakukan di berbagai negara lain, hasil penelitian di Indonesia ternyata juga membuktikan bahwa imunisasi campak yang diberikan pada anak yang memiliki maternal antibodi akan memberikan serokonversi rasio yang lebih rendah dibandingkan terhadap anak yang telah hilang maternal antibodinya22. Lebih lanjut hasil penelitian di Kenya menunjukkan bahwa adanya maternal antibodi 1:6 pada anak yang diimunisasi campak akan menyebabkan turunnya serokonversi rasio sebesar 40%7. Imunisasi campak dengan strain Schwarz yang dilakukan pada anak umur 12 bulan di Amerika ternyata dapat memberikan serokonversi rasio yang tinggi, demikian pula di Indonesia, imunisasi campak pada anak umur lebih dari 9 bulan akan memberikan serokonvorsi rasio yang tinggi Pula, mencapai 90%-99%20,22.. Berpedoman pada hasil penelitian tersebut nampaknya memang benar bahwa strain Schwarz yang diberikan pada anak yang masih memiliki maternal antibodi tidak memberikan scrokonversi rasio yang tinggi. 50 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

Kesehatan

Masyara-

Tabel 2:

GMT-HI GMT-NT GMT-ELISA GMT-PN

Seperti halnya dengan negara berkembang lainnya, di Indonesia kasus penyakit campak tertinggi pada anak-anak di bawah umur 1 tahun. Di negara berkembang tersebut nampaknya terjadi kecenderungan untuk memberikan imunisasi campak lebih awal yaitu sejak umur 6-7 bulan, maka apabila di Indonesia bermaksud ingin memberikan imunisasi campak lebih awal (sebelum umur 9 bulan), sudah barang tentu pemilihan strain vaksin yang akan dipakai kiranya perlu mendapat perhatian pula. PELAKSANAAN IMUNISASI CAMPAK Secara garis besar imunisasi campak di Indonesia telah berhasil dilaksanakan dengan bail( dan mantap, terutama bila kita melihat hasil cakupan imunisasi yang telah dicapai selama ini. Akan tetapi masih adanya laporan KLB campak dari beberapa daerah selama ini kiranya menimbulkan pertanyaan apakah imunisasi campak yang telah dilakukan selama ini sudah cukup efektif? Ada beberapa kemungkinan yang dapat dikemukakan untuk menjawab pertanyaan tersebut. Kemungkinan pertama ialah bahwa daerah yang masih melaporkan wabah campak tersebut merupakan daerah yang belum terjangkau oleh program imunisasi campak, bahkan mungkin masih

Perbandingan tanggap kebal (respons antibodi) terhadap beberapa jenis vaksin campak pada anak-anak yang seionegatif (prevaksinasi).

: : : :

Titer rata-rata antibodi dengan HI test. Titer antibodi rata-rata dengan Netralisasi test. Titer rata-rata antibodi dengan Enzim imuno Assay. Titer rata-rata antibodi dengan Plaque netralisasi.

merupakan daerah kantong, yaitu daerah terpencil yang sulit dijangkau. Kemungkinan ke dua adalah vaksin yang dipakai potensinya sudah menurun, mengingat untuk daerah seperti itu sudah barang tentu fasilitas rantai dingin untuk menyimpan vaksin masih belum memadai. Hal lain yang perlu mendapat perhatian adalah mengenai penentuan urutan prioritas daerah imunisasi sehubungan dengan keterbatasan dana yang tersedia. Ditinjau dari segi epidemiologi telah kita ketahui bahwa daerah perkotaan yang padat penduduknya merupakan daerah hiper endemik campak, dari daerah inilah pusat penularan virus campak, di daerah perkotaan hampir semua anak telah memiliki kekebalan terhadap virus campak, berlawanan dengan daerah pedesaan yang rendah kepadatan penduduknya merupakan daerah low endemik campak, di daerah pedesaan hanya sekitar 10%–20% saja anak-anak yang telah memiliki kekebalan terhadap virus campak23 , sehingga daerah pedesaanlah yang perlu mendapatkan prioritas untuk imunisasi campak. Mungkin keterangan berikut ini dapat memberi penjelasan. Daerah perkotaan yang merupakan daerah hiper endemik, virus campak akan terdapat sepanjang tahun, tambahan pula cakupan imunisasi di daerah kota lebih tinggi dibandingkan dengan daerah pedesaan. Keadaan inilah yang menyebabkan wabah penyakit campak tidak akan terjadi secara besar-besaran dan fatal. Berbeda dengan daerah pedesaan, anak-anak yang rentan terhadap infeksi virus campak masih tinggi persentasenya. Sedangkan cakupan imunisasi campak juga rendah, tambahan pula faktor resiko masih sangat berpengaruh di antaranya keadaan sosioekonomi, status gizi24-26. Keadaan inilah yang memungkinkan daerah pedesaan masih dapat terserang wabah penyakit campak yang fatal. Dengan berpedoman kepada kenyataan tersebut maka prioritas imunisasi campak sebaiknya diberikan pada daerah pedesaan yang memiliki resiko yang paling berat apabila terjadi wabah campak. Masalah lain yang perlu diperhatikan adalah waktu pemberian imunisasi campak. Biasanya pemberian imunisasi campak dilakukan setelah anak-anak mendapatkan imunisasi DPT dan Polio untuk ke tiga kalinya, hal ini menyebabkan orang tua anak enggan membawa anak mereka ke Puskesmas atau Pos Yandu setempat. Dengan demikian apabila imunisasi campak dapat diberikan lebih awal, maka keuntungannya tidak hanya memberikan kekebalan terhadap virus campak lebih dini, tetapi juga dapat meningkatkan cakupan imunisasi, oleh karena jumlah anak-anak yang drop out dapat dikurangi. Seperti telah dikemukakan terdahulu, apabila imunisasi campak di Indonesia akan diberikan lebih dini dengan maksud memberikan kekebalan lebih awal pada anak agar kebal terhadap infeksi virus campak di alam (secara alami), maka beberapa hal perlu diperhatikan, antara lain adalah strain vaksin yang dipergunakan dalam program imunisasi campak tersebut. KESIMPULAN DAN SARAN Untuk mencegah terjadinya kasus kematian akibat penyakit campak pada anak di bawah umur 1 tahun, maka dipandang perlu untuk melakukan tindakan sebagai berikut : • Memberikan imunisasi campak lebih awal, sejak umur 5–6 bulan, dengan catatan perlu melakukan seleksi strain vaksin yang lebih sesuai. • Memperbaiki tingkat kesehatan anak, terutama yang ber-

kaitan dengan faktor resiko (status gizi, pemberian vitamin dan kondisi sosioekonomi). Prioritas pemberian imunisasi campak diutamakan pada anak-anak di daerah pedesaan, oleh karena daerah pedesaan merupakan daerah yang menderita resiko paling tinggi apabila terjadi wabah penyakit campak. RINGKASAN Imunisasi campak di Indonesia telah dilaksanakan dalam program PPI sejak tahun 1982/1983. Cakupan imunisasi yang telah dicapai saat ini mencapai 45%, pada akhir Pelita N cakupan imunisasi yang ditargetkan sebesar 65%, diharapkan akan dapat tercapai. Hasil pengamatan yang telah dilakukan di beberapa propinsi menunjukkan bahwa besarnya cakupan imunisasi tidak menjamin daerah tersebut bebas dari wabah penyakit campak. Berpedoman kepada kenyataan tersebut, maka timbul pertanyaan apakah imunisasi campak perlu diberikan lebih awal, yaitu sejak umur 5–6 bulan, tujuannya selain untuk memberikan kekebalan campak lebih awal, juga untuk menurunkan angka kematian campak terutama pada anak-anak di bawah umur 1 tahun. Akan tetapi penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa imunisasi campak lebih dini pada anak-anak tidak akan memberikan kekebalan secara sempurna, sehingga imunisasi ulangan harus dilakukan pada umur lebih lanjut. Hambatan tersebut dapat diatasi apabila imunisasi dilakukan dengan strain vaksin yang telah diperbaiki sifat imunogeniknya. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa pelaksanaan imunisasi campak yang telah dilakukan di Indonesia selama ini sejalan dengan teori epidemiologi yang berlaku, yaitu imunisasi campak diprioritaskan pada daerah pedesaan oleh karena daerah pedesaan merupakan daerah yang rnenderita resiko paling berat dan fatal apabila terjadi wabah campak. KEPUSTAKAAN 1. 2.

3.

4. 5.

6.

7. 8.

Budiarso LR, Putrali J, Muchtaruddin. Survai kesehatan rumah tangga 1980. Badan Litbang Kesehatan, DepKes RI Jakarta. Abdoerrachman MH, Tumbelaka A. Campak di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM/FKUI Jakarta. Semiloka campak dan kaitannya dengan kelangsungan hidup anak di Indonesia. Fakultas Kesehatan Masyarakat dan Lembaga Penelitian Universitas Indonesia. Jakarta : 1987;1–2. Rangkuti SM, Nash N, Sutanto AH, Lubis A, Siregar H. Measles morbidity and mortality in the Department of Child Health, Dr. Pirngadi Gen Hospital, Medan 1973–1977. Pediatr Indon. 1980; 20:139. Schwarz AJF. Immunization against measles; Development and evaluation of highly attenuated live measles vaccine. Ann Pediatr 1964;202.241–251. Gunawan S. Masalah campak di Indonesia, semiloka campak dan kaitannya dengan kelangsungan hidup anak di Indonesia. Jakarta 1–2 Juli 1987. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia dan Lembaga Penelitian Universitas Indonesia. Hasley NA. The optimal age for administering measles vaccine in developing countries. In: Halsey NA eds. Recent advances in immunization Pan American Health Orgn. Pan Amer. Sanitary Bureau, Region. office for the WHO, 525 Twenty third street, N.W. Washington D.C. 20037. USA: 1983; 4–15. WHO and Ministry of Health of Kenya: Measles immunity in the first year after birth and the optimum age for vaccination in Kenyan children. Bull WHO Vol 1977;55, 21–30. Wu Shaoyuan, Xue Xinqing, Zang Yihan, et al. An Investigation of causes of failure in measles vaccination in early infancy. Biol

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 51

9. 10. 11.

12.

13. 14.

15. 16.

17.

Standr 1982; 10: 197–203. Krugman S. Present status of measles and rubella immunization in the United States America; A medical Progress Report, J Pediatr 1977;90: 1. Sato H Albrecht P, Reynold DW. Transfer of measles mumps and rubella antibodies from mother to infants; Its effects on measles mumps rubella immunization. Am J Dis Child 1979; 133: 1240–1243. Sabin AB, Albrecht P, Augusta K Takeda, Ribiero EM, Vorensi R. High effectiveness of aerosol chick embryo fibroblast measles vaccine in seven months and Older Infants. J Infect Dis 1985 ; 152: 6. Sabin AB, Arechiga AF, Fernandes de Castro J et al. Successful immunization of children with and without maternal antibody by aerosol measles vaccine. I. Different result with undiluted human diploid cell and chick embryo fibroblast vaccines. Am Med Assoc 1983; 249: 2651–2662. Makino S. Development and characteristics of live AIK-C measles virus vaccine; A Brief Report. Review of Infect Dis 1983; 5:3, 504–505. Makino S. Sasaki K, Nakamura N, et al. Studies on the modification of the AIK measles vaccine. H. Development and evaluation of the live AIK-C measles vaccine. The Kitasato Archv Expr Medc 1974; 47:1, 13–21. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Simposium Imunisasi Depkes– IDAI–WHO–UNICEF–ICC–USAID–PN Bio Farma, Jakarta: 1979; 27 Nov. – 1 Des. Drago Ikic. Assignment report of short term consultant of WHO, Jakarta 30 May – 30 June 1987. Konsultan Standardisasi Mutu Vaksin pada Puslit Penyakit Menular, Badan Litbang Kesehatan, Jakarta. LaForce FM, Henderson RH, J Keja. The expanded programme on immunization. World Health Forum 1987;8:2, 208–214.

18. 19.

20.

21.

22. 23. 24. 25.

26.

Ikic D, Juzbasic M, Beck M. Attenuation and characterisation of Edmonston-Zagreb measles virus. Ann Immunol Hungr 1972; 16: 175–181. B Heriyanto, I Lubis, Djoko Yuwono. Penelitian status kekebalan anak-anak terhadap morbili di daerah Jawa Tengah dan Jambi dalam rangka imunisasi morbili di Indonesia. Laporan Penelitian Puslit Penyakit Menulaj 1982–1983. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Jakarta. Ukas Cukasah, Oscar Rahman. Kekebalan bawaan campak 0–12 bulan dan serokonversi setelah imunisasi campak dari pengunjung klinik RS Hasan Sadikin. Majalah Kesehatan Masyarakat 1985; 34: XIV, 12–17. Weibel RE, Buynak EB, McLean AA, Hillman MR. Persistence of antibodies after administering of monovalent and combined lived attenuated measles mumps and rubella virus vaccine. Pediatrics 1978;61: 5–11. B Heriyanto, I Lubis, Suharyono W, D Yuwono. Ujicoba dua strain campak di Indonesia. Laporan Penelitian Penyakit Menular 1984–1985. Badan Litbang Kesehatan, Dep Kos RI, Jakarta. B Heriyanto, Djoko Yuwono. Status kekebalan anak terhadap virus morbili pada beberapa daerah pedesaan di Indonesia. Majalah Kesehatan Masyarakat 1985; 34: 1$–21. Wesley A, Coovadia HM, Watson AR. Immunization against measles in children at risk of severe diseases. Trans. R Soc Trop Med Hyg 1979; 73: 710–715. Dibley MJ. Risk Factor for severe measles. Semiloka campak dan kaitannya dengan kelangsungan hidup anak di Indonesia, 1–2 Juli 1987, Jakarta. Fakultas Kesehatan Masyarakat Univ. Indonesia dan Lembaga Penelitian Universitas Indonesia. Koster I'T, Curlin PC, Aziz KM, A Haque. Synergistic impact of measles and diarrhoea on nutrition and mortality in Bangladesh. Bull WHO 1981; 59: 901–908.

Cairan Hemodialisis Manusia normal memiliki dua buah ginjal walaupun kadangkadang terdapat orang yang dilahirkan hanya dengan satu ginjal saja, tetapi mereka dapat hidup normal pula. Selain menghasilkan urin, ginjal memiliki banyak fungsi, yaitu : • Mengeluarkan kelebihan air dari tubuh dalam bentuk urin • Mengeluarkan produk-produk sisa dari dalam tubuh • Ikut berperanan dalam pembentukan darah • Membantu mempertahankan integritas tulang • Memegang peranan penting untuk mempertahankan tekanan darah normal. Walaupun demikian, seseorang dapat mengalami gagal ginjal, di mana kedua ginjal orang tersebut tidak dapat melakukan fungsinya oleh karena suatu proses penyakit. Pada umumnya seseorang mulai merasa sakit dan memerlukan cuci darah (dialisis) apabila fungsi ginjalnya telah turun sampai sekitar 5% dari keadaan normal. Gagal ginjal dapat timbul tiba-tiba (akut) ataupun perlahan-lahan (kronis). Pada umumnya gagal ginjal akut bersifat sementara dan reversibel, sedangkan gagal ginjal kronis bersifat permanen. Banyak macam penyakit yang dapat mengakibatkan gagal ginjal, tetapi akibat akhirnya pada umumnya sama, yaitu : • Ginjal merupakan rute utama untuk mengeluarkan air, karena itu air tidak dapat dikeluarkan dari tubuh dengan baik pada penderita gagal ginjal yang berat, sehingga dapat mengakibatkan pembengkakan kaki dan bagian tubuh lainnya • Ginjal tidak mampu mengeluarkan kelebihan natrium dan hal ini mengakibatkan tertahannya kelebihan air dalam tubuh. Akumulasi kalium dalam tubuh yang sangat membahayakan juga terjadi karena ginjal gagal untuk mengeluarkannya • Tekanan darah pada gagal ginjal biasanya meningkat dan hal ini pada umumnya disebabkan oleh karena retensi garam dan air • Terjadi akumulasi bermacam-macam produk sisa yang biasanya dikeluarkan oleh ginjal • Pasien gagal ginjal biasanya pucat karena menurunnya kontribusi pembentukan darah oleh ginjal • Penderita merasa lelah, mual dan hilangnya nafsu makan • Rasa sakit pada tulang dan otot karena timbulnya penyakit tulang. DIALISIS Bila ginjal gagal melakukan fungsinya, sehingga bermacammacam produk sisa termasuk garam dan air menumpuk dalam tubuh, perlu dilakukan dialisis untuk mengeluarkan produkproduk sisa tersebut. Proses dialisis sesungguhnya menggunakan sifat-sifat dari membran semi-permeabel, di mana membran tersebut hanya dapat dilalui oleh zat-zat dengan berat molekul yang kecil dan tidak dapat ditembus oleh zat-zat dengan berat molekul besar. Melalui membran semi-permeabel tersebut kelebihan air, macam-macam produk sisa yang menumpuk dalam tubuh ataupun zat-zat toksik lainnya dapat

dikeluarkan dari tubuh penderita gagal ginjal ataupun untuk meningkatkan kerja ginjal pada terapi keracunan. Untuk melangsungkan proses dialisis diperlukan suatu cairan yang mirip dengan cairan ekstraseluler ideal. Cairan ini disebut cairan dialisis yang mengandung elektrolit dan dekstrosa. Pada proses dialisis, cairan dialisis dialirkan pada salah satu sisi permukaan dari membran semi-permeabel, sedangkan darah pasien dialirkan dalam arah yang berlawanan terhadap aliran cairan dialisis pada sisi lain dari membran tersebut. Dalam proses tersebut akan terjadi pertukaran ion antara darah dan cairan dialisis. Dengan menaikkan osmolaritas, .cairan dialisis (menaikkan konsentrasi dekstrosa) dapat membantu mengeluarkan kelebihan air dari dalam tubuh. Dengan mengurangi konsentrasi elektrolit tertentu dapat mengeluarkan elektrolit dalam darah dengan selektif, sehingga dapat mengoreksi keseimbangan elektrolit. Ada dua macam pengobatan dengan dialisis, yaitu hemodialisis dan dialisis intraperitoneal. Dialisis Intraperitoneal Pada proses dialisis intraperiotoneal, cairan dialisis dimasukkan dengan kateter ke dalam peritoneum, sehingga pertukaran ion terjadi sepanjang membran peritoneal. Pada interval waktu tertentu cairan dialisis tersebut harus diganti atau dapat disirkulasi kembali melalui suatu adsorbent chamber. Hemodialisis Pada proses ini digunakan membran buatan semi-permeabel yang berfungsi sebagai .ginjal buatan. Juga dipergunakan suatu mesin untuk mengalirkan darah pasien melalui salah satu sisi permukaan dari membran semi-permeabel sebelum dikembalikan ke sirkulasi darah tubuh pasien. Pada saat yang sama cairan hemodialisis dipompakan ke dalam mesin dan dialirkan melalui sisi lain dari permukaan ser i-permeabel, sehingga terjadi pertukaran ion antara darah pasien dengan cairan hemodialisis. Melalui membran semi-permeabel yang mengandung lubang-lubang kecil tersebut produk-produk sisa dari darah pasien seperti urea, kreatinin, fosfat, kalium dan lainnya termasuk kelebihan air serta garam dari tubuh kan lewat dan masuk ke dalam cairan hemodialisis yang mengalir dengan arah berlawanan dari aliran darah pasien. Walaupun demikian, protein dan sel-sel darah tidak dapat menembus melalui lubang-lubang kecil dalam membran semi-permeabel tersebut. Bakteri dan virus yang mungkin mengkontaminasi cairan hemodialisis juga tidak dapat masuk ke dalam aliran darah pasien melalui membran tersebut karena ukurannya lebih besar dari lubang-lubang kecil tersebut. CAIRAN HEMODIALISIS Walaupun tidak ada keharusan bahwa cairan hemodialisis harus steril, tetapi selama proses pembuatan dan pemakaiannya harus dicegah kontaminasi bakteri seminimal mungkin karena sejumlah produk metabolik bakteri dapat melalui membran semi-permeabel, sehingga untuk idealnya cairan Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 53

hemodialisis dapat dibuat steril dan bebas pirogen. Cairan hemodialisis dipasarkan dengan konsentrasi pekat (Concentrated Haemodialysis Solution) dan kadang-kadang berbeda dalam konpisisi serta jumlah air yang digunakan untuk mengencerkannya. Tetapi pada umumnya sebagai sumber bikarbonat dipergunakan Natrium Asetat yang lebih mudah larut dibandingkan dengan Natrium Bikarbonat. Sebagai contoh formula Cairan Hedodialisis pekat adalah sebagai berikut : Tiap 1 liter mengandung : • Natrium Klorida 199 g • Natrium Asetat Tihidrat 174 g • Dekstrosa Anhidrat 87,5 g • Kalium Klorida 6,79 g • Kalsium Klorida Dihidrat 6,43 g • Magnesium Klorida Heksanidrat 5,34 g Konsentrasi ion-ion per liter apabila 3,43 liter Cairan Hemodialisis pekat tersebut diencerkan dengan air sampai 120 liter atau bila 1 bagian Cairan Hemodialisis pekat dicampur dengan 34 bagian air adalah sebagai berikut : • Natrium……………………………………… 134,0 mEq/1 • Kalium………………………………………….. 2,6 mEq/l • Kalsium ……………………………………….. 2,5 mEq/1 • Magnesium …………………………………….. 1,5 mEq/l • Klorida ………………………………………. 104,0 mEq/l • Asetat ………………………………………… 36,6 mEq/l • Dekstrosa Anhidrat ……………………………. 2500 mg/l Pada masa lampau air leding dipergunakan untuk Cairan Hemodialisis pekat tersebut, tetapi kemudian disadari bahwa air leding banyak mengandung kotoran-kotoran seperti mineralmineral tertentu dalam jumlah yang tinggi (misalnya kalsium, aluminium). Juga dapat mengandung bakteri dan pirogen. Hal ini perlu menjadi perhatian mengingat orang normal per harinya hanya memerlukan 1–3 liter air per hari, sedangkan pasien hemodialisis membutuhkan 150–200 liter air untuk setiap kali hemodialisis. Sisa-sisa logam seperti aluminium yang terdapat dalatn air untuk hemodialisis dapat membahayakan pasien. Oleh karena itu air yang dipergunakan untuk hemodialisis harus dibersihkan terlebih dahulu dari kotoran-

kotoran tersebut di atas, misalnya dengan "Reverse Osmosis System" (RO. System) atau dengan "Deioniser System". Seperti telah disinggung di atas, Cairan Hemodialisis pekat sebelurn dipergunakan harus diencerkan terlebih dahulu, biasanya 35 atau 40 kalinya. Ada 3 macam metode untuk pengencerannya yaitu : batch blending, fixed proportioning dan flexible proportioning. Cairan hemodialisis dapat dikemas dalam wadah gelas atau plastik dengan syarat tidak boleh melepaskan ion-ion atau substansi yang berbahaya ke dalam cairan hemodialisis. Cairan hemodialisis merupakan cairan yang tidak berwama, tetapi pada penyimpanan (terutama pada temperatur panas) dapat ' berubah menjadi kuning pucat sampai kuning sawo karena cairan tersebut mengandung dekstrosa. Perubahan warna tersebut tidaklah mempengaruhi efektivitas cairan hemodialisis. Dekstrosa yang teroksidasi selama penyimpanan dapat menurunkan pH produk sampai di bawah 6,8. Apabila diperlukan, pH dapat diatur kembali dengan penambahan Natrium Hidroksida. Produk ini harus disimpan pada temperatur kamar atau di bawah temperatur kamar. Hindari temperatur di atas 40°C dan hindari pula menyimpan produk tersebut pada temperatur di bawah 4°C karena akan mengakibatkan kristalisasi garamgaram yang terlarut.

KEPUSTAKAAN 1. 2.

3. 4. 5. 6.

British Pharmaceutical Codex. London: The Pharmaceutical Press, 1973; pp 784-787. Mc Halsky et al. Reduction of Aluminium Levels in Dialysis Fluids Through The Development and Use of Accurate and Sensitive Analytical Methodology. J Parenteral Science & Technology, 1987; 41 : 67-75. Osol" A. Remington's Pharmaceutical Sciences, 16th ed. Easton, Pennsylvania: Mack Publishing Co. 1980, p 271. Sulaiman AB et al. Haemodialysis Manual, The National Kidney Foundation of Malaysia, Haemodialysis Unit, Department of Nephrology, General Hospital Kuala Lumpur, pp 1-144. The Pharmaceutical Codex, 11th ed. London: The Pharmaceutical Press, 1979; pp 263-265. Wade A. Martindale The Extra Pharmacopoeia, 28th ed. London: The Pharmaceutical Press, 1982; pp 637, 638.

Hukum & Etika Tepatkah Tindakan Saudara ? Tepatkah Tindakan Saudara ? Pada suatu hari seorang pasien datang kepada saudara sambil menunjukkan sepotong surat dari seorang teman sejawat spesialis yang diala•matkan kepada saudara, dengan permintaan agar pasien tersebut diberi suntikan Pen-strep setiap 2 hari sebanyak 4 kali untuk pengobatan bronchopenumonia yang dideritanya. Menurut pasien, alasannya ialah: oleh karena saudara berprāktek lebih dekat dengan rumah tinggalnya (tentunya mungkin juga untuk meringankan biaya pengobatan yang saudara ketahui lebih tinggi pada teman sejawat spesialis tadi). Apa yang akan saudara lakukan ??? Ada 3 kemungkinan. 1) Saudara inenolak permintaan menyuntik pasien tersebut, atas pertimbangan, ada kemungkinan pasien tersebut dapat mengalami anaphylactic shock sewaktu atau sesudah suntikan antibiotik tersebut. Pasien tersebut mengatakan bahwa ia sudah sering disuntik Penstrep dan tak pernah ada keluhan. Kalau saudara menolak permintaan teman sejawat tadi, alasan apa yang saudara harus kemukakan kepada teman sejawat spesialis tadi ??? 2) Saudara menerima permintaan tadi dan menyuntik pasien dengan Penstrep. Pada suntikan yang ketiga pasien tersebut mengalami shock. Untunglah saudara dapat mengatasinya dengan membawanya kerumah sakit. Pasien dapat meninggalkan rumah sakit keesokan harinya. Saudara akan mengumpat (dalam hati) teman sejawat spesialis tadi untuk hadiah "detik-detik yang mencekam" sewaktu pasien shock, dan/atau sudara akan menyalahkan diri sendiri. 3) Saudara telah menyuntik Penstrep sebanyak 4 kali pada pasien tersebut tanpa ada keluhan apa-apa. Saudara beruntung sekali kali ini !!!!!! Apakah saudara akan beruntung lagi lain kali ???? OLH

Komentar TANGGAPAN DARI SEGI ETIKA KEDOKTERAN Setiap kali selalu muncul masalah yang nampaknya sepele, tapi sebetulnya rurnit dan musykil bila dikaitkan dengan segi etik, martabat dan kepentingan penderita. Kepentingan penderita ini yang sering diekspos sebagai penggambaran pengabdian dokter pada masyarakat yang tidak boleh ada celanya. Semua harus prima; kalau tidak, dokter tersebut tidak becus! kembali pada permasalahan pokok, seperti biasanya jawabannya tidak selalu bisa berdasarkan alternatif-alternatif yang

baku, yaitu menyetujui/menolak. Yang penting dipertimbangkan dalam kasus ini, bukanlah terjadi atau tidaknya anaphylactic shock atau keringanan biaya bagi pasien, tapi yang lebih mendasar adalah apa pertimbangan sejawat spesialis sehingga minta bantuan dokter umum untuk menyuntikkan obat tersebut! Bukankah pasien datang sendiri ke dokter spesialis tadi? Menurut etik, yang baik dokter spesialis mestinya bersifat selektif. Seharusnya ia menerima pasien-pasien yang dikirim oleh dokter umum, atau betul-betul kasus yang memerlukan penanganan spesialistis. Bila itu telah dipastikan, seyogyanya pengobatan dilakukan secara penuh, utuh dan terpadu, termasuk penyuntikan Penstrep tadi, misalnya. Dalam kasus yang diajukan ini, seolah-olah dapat menimbulkan kesan sebagai berikut: • Diagnosis hanya bisa ditegakkan oleh dokter spesialis • Pilihan terapi hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis • Sedangkan pelaksanaan terapi, antara lain penyuntikan, boleti dilakukan oleh dokter umum! (dokter umum = tukang suntik; karena murah ?) Di sinilah kunci msalah dari segi etik dalam pelimpahan pelaksanaan terapi dari dokter spesialis kepada dokter umum. Tegasnya, dalam hal ini saya akan menolak dengan sopan dan baik, agar pasien tidak tersinggung, namun mengerti dan menerima dengan baik penolakan itu. Dasar penolakan. 1) Dokter spesialis harus membatasi diri pada hal-hal -yang betul-betul bersifat spesialistik. Karenanya ia perlu belajar hanya menerima pasien rujukan; jangan menjadikan diri sebagai dokter umum yang "super". 2) Pelimpahan pelaksanaan pemberian obat kepada pasien dari dokter spesialis kepada dokter umum itu kurang etis. Seolaholah dokter umum adalah dokter murahan atau "tukang", yang hanya mencari sekedar nafkah, khususnya upah suntik. 3) Pengobatan oleh dokter spesialis harus tuntas, terpadu dan menyeluruh, dan tentunya dokter spesialis masih bisa melakukan penyuntikan. Tetapi bila pasien tadi dirujuk oleh dokter umum, kemudian setelah diagnosis ditegakkan oleh dokter spesialis, penanganan selanjutnya diserahkan pada dokter umum kembali dengan saran dari dokter spesialis tersebut, barulah dapat disebut kewajaran telah terlaksana! Dr. H. Masri Rustam Direktorat Transfusi Darah PMI Ketua IDI Cabang Jakarta Pusat, Jakarta

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 55

TANGGAPAN DARI SEGI HUKUM KEDOKTERAN Kasus ini menimbulkan beberapa permasalahan hukum yang perlu kita babas satu per satu : • Apakah dokter spesialis dapat menyerahkan pemberian suntikan pasien kepada dokter umum/lain ? Seperti sudah sering dikemukakan, pasien dan dokter membuat suatu kontrak terapetik. Dengan demikian dokter itu mempunyai kewajiban untuk : a. membuat anamnesis; b. melakukan pemeriksaan fisik; c. memintā pemeriksaan tambahan (laboratorium, foto Rontgen dan sebagainya) yang diperlukan serta mengevaluasi hasilnya; d. menentukan diagnosis/diagnosis kerja; e. memberi suntikan yang diperlukan; f. memberi resep untuk membeli obat-obat yang diperlukan; g. memberi nasihat cara perawatan, pantangan makan dan sebagainya. Jika doker spesialis menyerahkan pemberian suntikan itu kepada dokter umum, ia telah tidak memenuhi salah satu kewajibannya dan dapat diadukan karena melakukan suatu wanprestatie. • Apakah dokter umum berhak menolak permintaan dokter spesialis itu dan dengan demikian juga menolak pasien yang mints bantuan untuk untuk disuntik ? Baik dokter spesialis maupun dokter umum masing-masing mempunyai ijin praktek untuk bekerja mandiri. Dokter umum bukanlah bawahan dokter spesialis, sehingga ia harus memenuhi permintaan (lebih tepat disebut perintah) dokter spesialis itu. Selanjutnya suatu perikatan atau kontrak harus didasarkan atas persetujuan kedua fihak. Tidak dapat fihak yang satu memaksakan kehendaknya terhadap fihak yang lain. Dengan demikian dokter umum itu bebas menolak pasien yang minta disuntik dengan membawa surat dari dokter spesialis. • Apakah dokter umum berhak memberi suntikan tanpa memerilcsa si pasien dan menentukan diagnosisnya ? Pemberian terapi harus didasarkan atas diagnosis yang dibuat sendiri oleh dokter. Memang dalam hal dokter umum meminta konsul kepada dokter spesialis, seolah-olah yang membuat diagnosis adalah dokter spesialis dan dokter umum yang nantinya memberi terapinya. Tapi anggapan ini tidaklah tepat, karena sebelum mengirim pasien kepada dokter spesialis, sebenarnya dokter umum telah memeriksa pasien dan membuat diagnosis. Hanya saja ia masih ragu-ragu (karena pengetahuan/ pengalaman yang masih kurang), sehingga ia meminta konfirmasi kepada dokter, spesialis. • Jika sampai terjadi sesuatu yarig tidak diinginkan, siapakah yang harus bertanggung jawab ? Seperti diterangkan di atas, dokter umum berwenang berpraktek mandiri. Karenanya ia tidak dapat berlindung di belakang surat permintaan dokter spesialis tadi, karena ini bukan suatu perintah jabatan. Dokter umum bukanlah bawahan dari dokter spesialis, dan karenanya dokter umum itulah yang ha-

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

rus bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segalasesuatu yang terjadi sebagai akibat suntikan itu. Kesimpulan Oleh karena pemberian terapi harus didasarkan atas diagnosis yang dibuatnya sendiri, dan dokter umum berhak menolak permintaan dari dokter spesialis untuk memberi suntikan kepada pasiennya, sebaiknya dokter umum menolak permintaan dokter spesialis itu. Alasan bahwa suntikan oleh dokter umum adalah lebih murah, tidak dapat diterima, karena pasien yang berani berobat pada dokter spesialis dengan sendirinya sudah tabu, bahwa ia akan mengeluarkan banyak uang. Kepada pasien demikian, dokter mum dapat mengemukakan alasan, bahwa pengobatan dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan atas diri si pasien dan'karena ia tidak memeriksa si pasien, maka ia tidak berani begitu saja memberikan suntikan.

Dr. Handoko Tjondroputranto Lembaga Kriminologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

HUMOR ILMU KEDOKTERAN NASEHAT DOKTER Seorang dokter kedatangan seorang pasien, pemuda ganteng yang mengeluh batuk-batuk. Setelah diperiksa dan diberi resep, dokter menasehati supaya jangan kena angin maim dulu. Tapi sang pemuda jadi berseri-seri, katanya ."Jadi kalau nanti sore saya belajar dengan putri dokter,. . . . . . pulangnya harus besok pagi, dok ?" Juvelin LAIN DAERAH LAIN ISTILAH. Diruang praktek seorang dokter. Sambil memeriksa dengan teliti, dengan menempelkan stetoskop pak dokter berkatalah: "Bu nafas bu." "Tidak pak, saya mencret kok." "Lha iya, sekarang ibu nafas." "We lhadalah saya ini tidak punya sakit nafas sejak dulu kok dibilang napas-napas. Mas ini jadi dokter berapa bulan sib? Mendingan saya kedukun saja yang bisa nyrateni (tabu adat) saya." "Wah rejeki amblas." gerutu mas dokter. Dr. H, Pratomo Pemalang

SALEP OBAT Berikut ini peristiwa sungguh-sungguh terjadi. Pada suatu ketika, staf Puskesmas kami naik ke puncak gunung Sumbing untuk mengadakan visum, karena dikabarkan ada orang meninggal di puncak gunung tersebut. Karena waktu itu sudah jam 8 malam, kami semua naik ke puncak dengan tergesa-gesa dan persiapan seadanya. Di tengah dinginnya malam, para pejalan kaki minta "Rheumason" dari staf kesehatan. Sambil berjalan dan merogoh saku yang berisi pot (obat) tersangka Rheumason, langsung saja digosok-gosokkan ke leher dan sebagainya, tapi kok tidak merasa hangat. Ternyata, yang dibawa bukannya Rheumason, tapi salep obat. Ini baru ketahuan pagi harinya. Dr Farida Pudjiastuti Puskesmas Kaliangkrik, Magelang LUPA, PROF Ketika sedang berlangsung ujian di bagian THT, bertanyalah sang profesor : "Apa artinya rhinolali ?" Sang mahasiswa garuk-garuk kepala karena satu minggu tidak belajar THT. Setengah sadar ia menjawab : "Anu prof, rhino itu hidung; kalau lali itu ... ec ..., itu lupa prof." Profesor (dengan kesal) : satu bulan lagi kembali Rupanya sang profesor salah tafsir. Dikiranya sang mahasiswa main-main, karena arti lali dalam bahasa Jawa itu lupa. Padahal, mahasiswa tersebut memang benar-benar tidak ingat artinya lali. Dr. H. Pratomo Puskesmas Ulujami, Pemalang TIDAK SALAH LAGI Ketika salah seorang warganegara Indonesia melahirkan di rumahsakit Jerman Barat, banyak rekan-rekan sesama bangsa Indonesia yang menjenguk. Sesampainya di ruang tunggu rumah-sakit, salah seorang berkata: "Belum lahir !" Yang lainnya bertanya : "Tabu dari mana?" Yang mengatakan belum lahir itu memperingatkan pada teman-temannya agar diam dan memasang telinga baik-baik. Tidak berapa lama terdengar suara "Aduh . . . . . aduh . . . . . . aduh ...." Maka hampir serempak mereka berkata : "Tidak salah lagi, mana ada orang Jerman kesakitan berteriak begitu." Ny. Bambang

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 57

BEDA SAYANG ANAK DAN SAYANG BAPAK Kalau sayang anak : Celana anak yang melorot dinaikkan. Tapi, Kalau sayang bapak : Celana bapak yang letaknya betul malah dilorot ke bawah. OLH OBAT TETES Dokter ahli THT di Puri Dhenta alunalun Salatiga diprotes oleh pasiennya: "Obat tetes hidung yang dokter berikan dulu itu selain mahal juga tidak manjur ……. saya teteskan berkali-kali pada hidung anak saya, dia tetap tidak bisa bernapas. Sampai-sampai obat tersebut saya tuangkan di tangan, dan saya gosokkan di hidung sampai meleleh ke pipi dan dahinya, juga tidak dapat melegakan pernapasannya sama sekali!!!" Sambil agak panik, sang dokter bertanya: "Lho . . . . . . apa tidak dimasukkan ke lobang hidungnya ??". Dengan stamina yang sudah mulai menurun, pasien menjawab: "Tidak". Keadaan yang sulit sekali bagi sang dokter tersebut apakah akan membalas kemarahan pasien yang memprotes tadi, apakah akan menerangkan cara pemakaian obat tetes hidung dulu, atau apakah akan tertawa dulu. 'Kepang dieneng-eneng, uwis numpang durung keneng'. Ya Allah, minta ampun. Kapten Drg. Haryono X Salatiga. SERATUS UNTUK KAMU Ketika berlangsung ujian lisan ilmu kebidanan, sang profesor bertanya : "Jika kamu melihat lekukan antara pusat dan symphisis makin lama makin turun pada saat seorang ibu hendak melahirkan, yang kau lihat itu gejala apa ?" Sang mahasiswa pusing tujuh keliling. Kalau lingkaran Bandl makin lama makin ke atas, lho kok ini ke bawah? Pikir punya pikir, daripada tidak lulus tanpa jawaban, untung-untungan saja dia menjawab : "Anu prof, itu gejala celana dalam si ibu melorot." Profesor : Ha . . . .? Oya, saya yang salah, mestinya ke atas bukan turun." Dr. H. Pratomo Puskesmas Ulujami, Pemalang

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

TRANSPARANSINYA SALAH CETAK Pada suatu pagi yang cerah saya bertugas memberi kuliah di semester N FK Unud dengan topik Cysticercus cellulosse. Seperti biasa sistem kuliah memakai alat projektor lintas kepala (overhead projector) dan transparansi. Beberapa buah transparan telah saya siapkan beserta ilustrasinya yang cukup sensasional. Semula para mahasiswa mengikuti kuliah dengan tenang, tekun dan bersemangat. Saya pun tidak kalah semangat dalam memberikan penjelasan-penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti. Namun ketika saya menerangkan arti istilah Nodul Subkutaneus, suasana kelas seketika menjadi gaduh. Sebagian besar mahasiswa menahan tertawanya, ada pula yang cekikikan dan beberapa mahasiswi yang duduk paling depan tampak mesem-mesem saja. Sejenak saya hanya terpaku di depan kelas. Heran! Kenapa mahasiswa pada tertawa (?). Padahal saya tidak bermaksud melucu karena hari masih pagi. Didorong oleh rasa penasaran, saya lantas melemparkan pertanyaan kepada hadirin. "Mengapa kalian tertawa. Apa ada yang lucu?" "Ada gangguan di studio, Dok!" jawab salah seorang mahasiswa. Mendengar jawaban tersebut, spontan saya berpaling dan melihat ke transparan yang sejak tadi tidak saya perhatikan. Astaga! Sekarang saya tahu sumber yang menyebabkan para mahasiswa menjadi risi. Ternyata pada transparan tertulis Nodul Subkutang. Sebetulnya maksud saya menulis Nodul Subkutaneus. Dengan demikian, pengertiannya akan berbeda. Kalau Nodul Subkutaneus artinya benjolan di bawah kulit, maka Nodul Subkutang berarti benjolan di bawah kutang (?). Bah, runyam jadinya. Maaf, kerusakan bukan pada pesawat televisi Anda. Memang ada gangguan teknis di studio, yakni kesalahan cetak pada transparans!" kata saya bernada gurau sambil mengeluarkan spidol untuk mengoreksi kesalahan tulisan yang ringan tapi fatal itu. Dr Ketut Ngurah Laboratorium Parasitologi FK - Unud, Denpasar

KEHAMILAN BERUMUR SEMALAM Kira-kira pukul dua belas malam masuklah seorang wanita muda di RSUP dengan keluhan mutaber. Selain muntaber, nampaknya penderita juga dalam keadaan hamil karena perutnya terlihat membuncit. Dokter yang memeriksa melakukan anamnesis, baik mengenai penyakitnya maupun kehamilannya. "Kapan ibu mulai hamil .... Maksud saya, sudah berapa bulan umur kehamilan ibu?" Dengan agak tersipu-sipu pasien menjawab: "Baru beberapa jam yang lalu. Jadi, umurnya belum ada sehari!" "Lho, apa maksudnya???" tanya Pak Dokter penuh kebingungan. "Ohh, maaf dokter. Sebenarnya saya tidak hamil. Ini hanya hamil-hamilan!" Penderita lalu menjelaskan bahwa dirinya tadi bermain Drama Gong dan berperan sebagai wanita hamil. Namun ketika sedang berpentas, dia mendapat serangan muntaber yang cukup berat sehingga harus cepat-cepat dibawa ke rumah sakit. Saking tergesa-gesanya, pakaiannya pun tidak sempat diganti. Oleh karena itu, sewaktu masuk rumah sakit dia masih berpakaian hamil (pakaian yang dipakai waktu bermain drama). Mendengar ceritera pasiennya, dokter yang memeriksa cuma bisa geleng-geleng kepala sambil menggerutu tidak menentu . . . . . . Dr Ketut Ngurah Laboratorium Parasitologi FK-Unud, Denpasar

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini? 1. Pada penyakit tropik, ada beberapa mekanisme yang berperan dalam menimbulkan kelainan ginjal, yaitu: a) Efek migrasi parasit b) Proses imunologik c) Reaksi nonspesifik d) Nefrotoksisitas langsung e) Semua-benar 2. Yang termasuk diuretik osmotik a) Tiasid b) Furosemide c) Manitol d) Asam etakrinik e) Triamterene 3. Isilah hipertensi dan kehamilan dipakai bila a) Keadaan tersebut timbul sebelum kehamilan 20 minggu b) Keadaan tersebut hilang pada masa nifas c) Keadaan tersebut telah diketahui sebelum kehamilan d) a dan c benar. e) b dan c benar 4. Nefropati IgA yaitu suatu bentuk glomerulonefritis yang ditandai oleh deposit Imunoglobulin A pada setiap glomerulus. Pilih satu satu jawaban yang benar: a) Wanita lebih sering daripada laki-laki b) Kelainan ini hanya dapat timbul pada usia-usia tertentu saja c) Gambaran patologi anatomik yang menonjol adalah gambaran proliferasi mesangial d) Salah satu faktor penyebabnya adalah produksi IgA yang menurun e) bukan salah satu di atas 5. Hiponatremia akibat pemberian diuretik ditandai oleh: a) Hiperkalemia b) Natrium urin kurang dari 20 mEq/L c) Terdapat asidosis metabolik d) Kadar ureum dan kreatinin menurun e) Bila kadar natrium menurut secara cepat dapat memberikan gejala Susunan Saraf Pusat 6. Pilih satu pernyataan yang benar : a) Kelainan histopatologik pada ginjal akibat hipertensi hanya dapat mengenai glomerulus b) Hipertensi maligna jarang dijumpai pada penderita diabetes melitus c) Diabetes melitus tidak mempengaruhi insidensi penderita hipertensi

d) Lesi Kimmelstiel Wilson banyak dijumpai pada Diabetes Melitus tipe II e) Pembatasan asupan garam dan penurunan berat badan tidak ada pengaruhnya terhadap penurunan tekanan darah 7. Salahsatu unsur yang tidak terkandung dalam cairan hemodialisis, yaitu : a) Besi b) Natrium klorida c) Kalsium d) Magnesium e) Dekstrosa anhidrat 8. Yang benar mengenai sklerema neonatorum a) Dihubungkan dengan jaringan lemak subkutan yang tidak berimbang b) Terjadinya secara perlahan-lahan (kronis) c) Penyebarannya lambat d) Dapat mengenai seluruh bagian tubuh e) Sangat nyeri bila ditekan 9. Jenis-jenis vaksinasi campak antara lain a) Strain Ender's Edmonston b) Moraten c) Schwarz further live attenuated d) Semua benar 10. Yang termasuk dalam jenis kebisingan impulsif, yaitu bising yang ditimbulkan oleh a) Gergaji sirkuler b) Katup gas c) Tembakan bedil/meriam d) Lalu lintas e) Kapal terbang di lapangan udara

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 59

ABSTRAK - ABSTRAK PERANG NUKLIR DAPAT MENYEBABKAN SINDROM SERUPA AIDS Menurut peneliti dari Brown University, orangorang yang selamat setelah perang nuklir akan mengalami sindrom, di mana kekebalan tubuh terhadap penyakit akan jauh menurun, menyerupai "Acquired Immune Deficiency Syndrome" (AIDS). Dengan meningkatnya korban terhadap radiasi ultraviolet, trauma fisik, luka bakar, kurang gizi dan stress psikososial akan merusak fungsi selsel T yang merupakan komponen darah yang penting untuk memerangi penyakit-penyakit yang disebabkan oleh karena bakteri, virus dan jamur. Akibatnya akan terjadi epidemi tuberkulosis, lepra, pneumonia, dan kanker. SUPLEMEN KALSIUM. JANGAN DIGUNAKAN UNTUK MENGONTROL TEKANAN OARAH Preparat kalsium dapat dijumpai dalam berbagai bentuk kemasan, seperti: bubuk, tablet dan kapsul. Para wanita sering menggunakan tambahan kalsium ini untuk mencegah terjadinya osteoporosis. Akhir-akhir ini, beberapa peneliti menyimpulkan rendahnya diet kalsium dalam makanan kita sehari-hari dapat meningkatkan tekanan darah. Dalam ,suatu percobaan, pada suatu kelompok orang percobaan diberikan diet kalsium tambahan sebanyak 1000 mg perhari dalam bentuk tablet. Hasilnya: sebagian dari mereka, baik yang tekanan darahnya normal atau yang memang menderita hipertensi ringan, tekanan darahnya sedikit menurun. Atas dasar itulah para dokter memberikan tambahan kalsium pada penderita hipertensi borderline maupun hipertensi ringan. Bahkan ada yang menyimpulkan, bila pada seluruh orang dewasa diberikan kalsium tambahan dalam dietnya, insidensi tekanan darah tinggi akan menurun. Tapi, konklusi di atas masih terlalu prematur. Jumlah kalsium yang dianjurkan perhari adalah 800 mg pada laki-laki dan 1500 mgpada wanita. Diet kalsium yang berlebihan selama waktu tertentu dapat menyebabkan timbulnya risiko buruk yang lain. Sebagai contoh: batu ginjal dan kerusakan ginjal. Karena hipertensi merupakan faktor utama sebagai penyebab timbulnya penyakit jantung, sungguh merupakan suatu berita baik bila diet

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987

kalsium yang berlebihan dapat menurunkan tekanan darah secara aman.Tapi penyelidikan yang lebih teliti dan mendalam masih diperlukan sebelum kita tabu pasti keuntungan dan kerugian diet tambahan kalsium tadi. Mayo Clinic Health Letter, March 1987

TARTRAZINE Tartrazine yang juga dikenal dengan nama FD&C Yellow No. 5 merupakan zat warna makanan yang paling sering menimbulkan gejala-gejala menyerupai alergi. Zat warna ini banyak digunakan dalam minuman, makanan, kosmetik dan obat. Gejala-gejala tersebut meliputi angioedema, bronkial rinitis, urtikaria- dan bahkan dapat menyebabkan anafilaksis. Sensitivitas terhadap tartrazine nampak lebih tinggi pada penderita asma dan mereka yang alergi terhadap aspirin. Menurut FDA, ada sekitar 50.000 — 100.000 orang Amerika yang sensitif terhadap zat warna ini. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, makanan yang diperuntukkan untuk manusia yang mengandung FD&C Yellow No. 5 yang beredar di USA, termasuk mentega, keju dan. es krim harus mencantumkan adanya zat warna tersebut. Peraturan dari .FDA yang berlaku efektif sejak 26 Juni 1980 mensyarakatkan untuk dicantumkannya adanya zat warna FD&C Yellow No. 5 pada label obat keras san obat bebas yang mengandung zat warna tersebut yang diperuntukkan bagi manusia, baik yang diberikan secara per oral, nasal, rektal maupun melalui vagina. Label obat tersebut harus berisi pernyataan seperti: "Mengandung FD&C Yellow No. 5 (tartrazine) sebagai zat warna" atau "Mengandung zat-zat warna termasuk FD&C Yellow No. 5 (tartrazine)". Pada label juga harus dicantumkan peringatan bahwa obat tersebut mengandung FD&C Yellow No. 5 (tartrazine) yang dapat menyebabkan reaksi alergi (termasuk asma bronkial) pada orangorang yang peke-. Walaupun sensitivitas terhadap FD&C Yellow No. 5 (tartrazine) frekuensinya rendah, tetapi sering dijumpai pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap aspirin. (Doug FM, All About Food Allergy, p.20-23)