Cdk 057 Hipertensi (ii)

No.57, 1989 International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

Daftar Isi : 2. Editorial Artikel 3. 6. 10. 15. 18. 21.

Penyulit Jangka Panjang Hipertensi. Penyakit Jantung Hipertensif. Akibat Lanjut Hipertensi Dalam Bidang Kardiologi. Akibat Lanjut Hipertensi di Bidang Neurologi. Peranan Akupunktur dalam Pengobatan Hipertensi. Penyakit Jantung Koroner dan Komplikasi Lain pada Penderita Diabetes Mellitus. 25. Radikal Bebas dan Iskemia. 29. Beberapa Duta Metabolisme MSG dalam Tubuh dan Tinjauan Manfaat Mudaratnya. 32. Sindrom Turner. 37. Botulismus. 41. Pemeriksaan Lingkar Lengan Anak Usia Satu sampai Lima Tahun. 45. Euthanasia Bagaimana Cara Mati yang Baik? 48. Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia tentang Mati. 51. Dari Angket Pembaca CDK tahun 1988-1989. 54. Terapi Obat : Kalbron® Capsules, Syrup 55. 57. 58. 60.

Pengalaman Praktek Humor Ilmu Kedokteran Abstrak - abstrak. Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran.

Melanjutkan pembahasan Hipertensi, edisi kali ini diisi dengan artikel tentang kemungkinan komplikasi hipertensi pada berbagai organ pentingginjal, jantung dan otak. Di samping itu kami sertakan pula beberapa artikel yang masih berkaitan, seperti pengobatan dengan teknik akupunktur dan peranan radikal bebas dalam terjadinya iskemia. Artikel lain yang dapat sejawat jumpai ialah yang berkenaan dengan efek MSG, Botulismus dan laporan kasus Sindrom Turner dari Ujung Pandang. Penelitian yang dilakukan oleh sejawat di Puskesmas Menui Kepulauan (tahukah sejawat di mana letaknya ?) sangat menarik untuk diikuti — redaksi sangat mengharapkan tulisan-tulisan serupa dari sejawat lain di daerah. Ruang Etika kembali muncul dengan pembahasan masalah euthanasia. Pada kesempatan ini pula Redaksi mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan para sejawat yang telah bersusah-payah mengisi dan mengirimkan kembali Angket kami — hasilnya sangat bermanfaat. Semoga kerjasama ini membuahkan hasil yang lebih memuaskan kita sekalian. Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Artikel Penyulit Jangka Panjang Hipertensi Dr. Jose Roesma, Prof. Dr. R.P. Sidabutar Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

ABSTRAK Penyulit hipertensi dapat berupa penyulit hipertensif dan penyulit aterosklerotik. Penyulit ini mengenai target organ, yaitu otak, mata, jantung dan ginjal. Pada ginjal terjadi nefrosklerosis benigna atau nefrosklerosis maligna, tergantung tingginya tekanan darah. Pengobatan terutama mempengaruhi penyulit hipertensif. Prognosis tergantung dari jumlah penyulit yang telah ada sebelum pengobatan.

PENDAHULUAN Hipertensi adalah suatu penyakit yang tidak menimbulkan gejala (asimptomatik), sehingga sering ditemukan secara kebetulan. Pada umumnya hipertensi ditemukan pada saat skrining/ pemeriksaan berkala atau pada waktu berobat ke dokter untuk suatu penyakit lain. Tidak jarang penderita harus menyadari adanya hipertensi bila telah timbul penyulit. PENYULIT-PENYULIT HIPERTENSI Penyulit-penyulit hipertensi dapat digolongkan dalam 2 golongan besar, yaitu: 1) Penyulit akibat tingginya tekanan darah (penyulit hipertensif). 2) Penyulit akibat proses aterosklerotik. Penyulit hipertensif Penyulit ini timbul akibat kerusakan dinding pembuluh darah oleh hipertensi. Di samping faktor mekanik, kerusakan dinding pembuluh darah ini juga dipengaruhi oleh hormonhormon vasoaktif, kadar Na, dan rheologi butir-butir darah. Penyulit aterosklerotik Penyulit ini juga timbul pada orang normotensif, tetapi pada penderita hipertensi proses aterosklerosis lebih sering, lebih hebat dan timbul pada usia yang lebih muda, terutama pada penderita dengan kadar kolesterol yang lebih tinggi dari normal. PENYULIT JANGKA PANJANG HIPERTENSI Hipertensi mempengaruhi semua alat dalam tubuh, tetapi

ada beberapa alat yang menonjol dipengaruhi olehnya, yang disebut target organ yaitu otak, mata, jantung, ginjal dan pembuluh darah perifer. Penyulit-penyulit yang timbul pada target organ dpat dilihat pada tabel I. Tabel I : Penyulit hipertensi Target Organ

Penyulit Aterosklerotik

Otak

– TIA

– Ensefalopati hipertensif

–

– Perdarahan otak : * intraserebral * subaraknoid – Infark lakuner

Infark serebri

Penyulit Hipertensif

Mata

Kelainan pembuluh darah retina (emboli kolesterol)

Retinopati hipertensif (eksudat, perdarahan)

Jantung

Angina pektoris Infark miokard

Penyakit jantung hipertensif (hipertrofi jantung, kardiomegali, dekompensasi kordis kin .

Ginjal

Penyakit pembuluh darah ginjal (stenosis arteri renalis)

–

Pembuluh darah perifer

Penyumbatan aorta/cabangnya. Klaudikasio intermiten.

– Diseksi aorta

Nefrosklerosis arteriolar benigna & maligna.

Disampaikan pada Simposium Beberapa Aspek Hipertensi, FKU1, Jakarta 13 Juli 1985.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989

3

Di samping faktor tingginya tekanan darah, faktor-faktor lain yang mempengaruhi insidens penyulit hipertensi adalah: • kccepatan peningkatan tekanan darah • lamanya hipertensi telah berlangsung • faktor risiko kardiovaskular lainnya: peninggian kadar kolesterol, kadar LDL yang tinggi dan HDL yang rendah, merokok, intoleransi glukosa, usia, kelamin pria, kurang gerak/ latihan, peninggian asam urat. • kadar renin/angiotensin yang tinggi mempermudah kerusakan pembuluh darah. • keturunan/ras: keturunan Negro mempunyai penyulit hipertensi lcbih tinggi dari kulit putih, akibat kecenderungan kerusakan vaskular. Dalam hubungannya dengan penyulit hipertensi, biasanya tekanan diastolik dianggap sebagai penyebab, tetapi berdasarkan penyelidikan epidemiologik, jelas terbukti bahwa tingginya tekanan sistolikpun merupakan suatu risiko tersendiri, walau tekanan diastolik normal. KELAINAN GINJAL AKIBAT HIPERTENSI Seperti telah dibicarakan sebelumnya kelainan ginjal pada hipertensi disebabkan kelainan pembuluh darah ginjal, baik akibat faktor tingginya tekanan darah maupun akibat proses aterosklerotik. Masih menjadi perdebatan para ahli apakah kelainan peinbuluh darah intrarenal merupakan sebab atau akibat dari hipertensi. Derajat gangguan fungsi ginjal dan jenis kelainan histologik yang terjadi, tergantung dari besarnya peningkatan tekanan darah. Pada penderita hipertensi ringan dan sedang (tekanan diastolik < 115 mmHg) dalam jangka lama akan timbul gangguan GFR perlahan-lahan dan terjadi nefrosklerosis benigna. Pada peinbuluh darah besar (a. arcuata) terjadi penebalan intima akibat fibrosis. Pada pembuluh darah sedang (a. interlobular) terjadi penebalan intima akibat penambahan jaringan elastik. Pada pembuluh darah kecil (a. afferent) terjadi hialinisasi, yaitu penebalan eosinofilik setempat. Akibat gangguan sklerotik ini timbul iskemia dari tubulus dan glomerulus. Glomerulus mengalami penebalan kolagen mulai dari hilus disertai pengerutan, yang akhirnya menyebabkan sklerosis glomerulus. Tubulus mengalami atrofi dan ada yang hilang scrta berisi zat cosinofilik (torak tiroid). Beberapa tubulus mengalami hipertrofi, yang menyebabkan gambaran granular kontour ginjal. Klinis pada nefrosklerosis benigna tidak banyak ditemukan kelainan. Urinalisis biasanya normal, kadang-kadang ada proteinuria < 1 g/24 jam atau silinder hialin/granular. Gangguan GFR terlihat dari peninggian ureum dan kreatinin. Ginjal agak mengecil dengan permukaan bcrgranula halus. Nefrosklerosis benigna secara pasti belum diketahui sebabnya, tetapi dianggap bahwa akibat pengaruh tekanan darah tinggi yang berlangsung lama permeabilitas dinding pembuluh darah akan bertambah dan fraksi-fraksi plasma dapat mengendap pada dinding pembuluh darah tersebut. Hipotesa lain menyebutkan bahwa nefrosklerosis benigna disebabkan percepatan sklerosis fisiologik pada pertambahan umur/proses menua oleh tekanan darah yang tinggi. Pada penderita hipertensi berat/maligna (tekanan diastolik > 130 mmHg), biasanya ada gangguan fungsi ginjal berat/gagal ginjal dan terjadi nefrosklerosis maligna. Pembuluh darah besar tidak terkena pada fase akut tetapi lama kelamaan terjadi penebalan intima

4

Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

akibat fibrosis. Pembuluh darah sedang (a. interlobular) menunjukkan penebalan intima yang konsentrik akibat hipertensi sel endotel disertai penambahan kolagen. Kadang-kadang ada penebalan t. media (onion skin appearance). Pembuluh darah kecil (a. afferen) menunjukkan penebalan hialin dari intima disertai nekrosis fibrinoid, yang dapat meluas ke dalam glomerulus dan kadang-kadang disertai mikrotrombi. Glomerulus menunjukkan iskemi berat, pengerutan dan nekrosis fibrinoid fokal. Kadang-kadang terdapat bulan sabit. Kelainan tubular berupa atrofi dan menghilangnya tubulus disertai fibrosis interstitial, baik fokal maupun difus. Klinis pada nefrosklerosis maligna didapatkan gangguan fungsi ginjal berat/gagal ginjal akut dengan hematuri makroskopik, silinder eritrosit dan proteinuria berat akibat nekrosis glomerulus. Juga dapat ditemukan anemi hemolitik mikroangiopatik (tanda-tanda koagulasi intravaskular). Ginjal menunjukkan perdarahan-perdarahan kecil (petekial) subkapsular. Nefrosklerosis maligna disebabkan kerusakan endotel pembuluh darah akibat tingginya tekanan darah, yang disertai perembesan fraksi plasma ke dalam dinding pembuluh darah sehingga timbul nckrosis. Gambaran campuran nefrosklerosis benigna dan maligna ditemukan pada penderita hipertensi lama yang mengalami kenaikan tekanan darah yang mendadak (accelerated hypertension). PENGOBATAN Pada nefrosklerosis benigna, pengobatan tekanan darah akan memperbaiki fungsi ginjal karena terjadi perbaikan dari hiperplasia arterioli. Penurunan tekanan darah yang mendadak pada hipertensi yang telah lama, mula-mula akan menurunkan GFR/perfusi ginjal, sehingga sebaiknya tekanan darah diturunkan perlahan-lahan. Pada nefrosklerosis maligna tekanan darah harus diturunkan secepatnya mendekati normal, walaupun akan terjadi penurunan perfusi ginjal dan penurunan GFR yang bersifat sementara. Penurunan tekanan darah yang cepat akan mengurangi kerusakan akibat nekrosis arterioli, sehingga dalam jangka panjang terjadi perbaikan fungsi dan perfusi ginjal. Pengaruh pengobatan terhadap penyulit hipertensi Pengaruh pengobatan terhadap penyulit hipertensi dan pengaruhnya bagi kekambuhan penyakit dapat dilihat dari tabel 2. Secara umum dapat dikatakan bahwa pengobatan antihipertensif lebih efektif dalam mencegah penyulit hipertensif daripada penyulit aterosklerotik. PROGNOSIS Prognosis pada hipertensi yang telah mengalami komplikasi dapat dilihat pada tabel 3 berikut. PENUTUP Hipertensi adalah suatu penyakit tanpa gejala, dan sering baru diketahui bila telah ada penyulit.. Penyulit yang timbul, disebabkan tingginya tekanan darah dan proses aterosklerotik. Penyulit biasanya mengenai target organ, yaitu otak, mata, jantung dan ginjal. Pada ginjal timbul nefrosklerosis benigna dan nefrosklerosis maligna tergantung tingginya tekanan darah, masing-masing dengan gambaran klinik dan histologik yang ber-

Tabel 2. Pengaruh pengobatan terhadap komplikasi hipertcnsi. Komplikasi

Pengaruh Pengobatan Permulaan

Penyakit jantung hipertensif Angina pektoris Infark miokard Enefalopati hipertensif T.I.A. Infark serebri Perdarahan screbral Neurorctinopati

baik sekali baik ? baik sekali baik ? kurang baik sekali

Komplikasi Kegagalan gin jai Kreatinin 1,5 - 3 mg% Krcatinin 3,1 - 8 mg% Kreatinin > 8 mg%

baik sedang buruk

Pencegahan kekambuhan bisa bisa bisa (?) bisa bisa bisa bisa (?) bisa

Tabel 3. Prognosis pada hipertensi dengan komplikasi Mortalitas 5 tahun ( % ) Pria

Jumlah Komplikasi

Tak diobati

Wanita

Diobati Tak diobati Diobati

Tak ada

38.1

14.8

25.7

7.9

Satu

50

31.7

22.6

14.6

Dua

100

50

81.8

23.8

Jenis komplikasi: (dekompensasi kordis, CVA, gaga) ginjal).

Pencegahan Progresivitas

nefrosklerosis benigna dan maligna. Prognosis tergantung pada banyaknya penyulit yang telah ada saat pengobatan dimulai.

bisa kadang-kadang tidak bisa

KEPUSTAKAAN

beda. Pengobatan antihipertensif lebih efektif mencegah penyulit hipertensif dibandingkan penyulit aterosklerotik. Pengobatan antihipertensif dapat memperbaiki gangguan fungsi ginjal pada

1. Gifford RW Jr. Management and prognosis in complicated hypertension. Dalam: M. Moser (eel): Hypertension: a. Practical approach. Little, Brown. Boston, 1975, 1 5 2 - 4 . 2. Rose BD. Pathophysiology of renal disease. Mc Graw Hill, USA. 1980; 2 6 0 - 5 . 3. Everest M. Consequences of hypertension. Therapeia 1985; 4 : 6-9.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989

5

Penyakit Jantung Hipertensif T. Santoso Subbagian Kardiologi, Bagian ilmu Penyvakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Hipertensi yang tidak terkontrol akan menyebabkan terjadinya penyulit pada alat-alat tubuh, seperti otak, jantung, ginjal, retina, aorta dan pembuluh darah tepi. Penyulit jantung terjadi karena miokardium mengalami perubahan hipertrofi. Kondisi ini dan segala manifestasi kliniknya (terutama gagal jantung) dinamakan penyakit jantung hipertensif. Penyulit jantung juga dapat terjadi karena pcmbuluh darah koroner mengalami proses artcriosklerosis yang dipercepat. Kondisi ini dinamakan penyakit jantung koroner. Dalam kenyataannya antara keduanya terdapat kaitan yang erat dan kedua kondisi tersebut juga sering terjadi bersama-sama. Makalah ini terutama ditujukan untuk membahas permasalahan penyakit jantung hipertensif. JENIS HIPERTROFI Pada penyakit jantung hipertensif, dapat terjadi berbagai jenis hipertrofi miokard, khususnya ventrikel kiri (LVH = left ventricular hvpertropht'). Jenis yang mula-mula terjadi pada perjalanan klinik penyakit jantung hipertensif dinamakan hipertrofi konsentris. Di sini perubahan hipertrofik ventrikel kiri terjadi sesuai dengan beban menahun tekanan darah terhadapnya. Dinding ventrikel kiri menebal dan massa ventrikel kiri bertambah; akan tetapi volume akhir diastolis ventrikel kiri masih normal atau hanya sedikit bertambah. Dengan demikian rasio mass : volume akan meningkat. Kontraktilitas jantung, indeks kardiak (cardiac index) dan ejection fraction umumnya masih normal (compensated pressure overload). Kebutuhan otot jantung terhadap oksigen sering masih normal1-3. Hipertrofi konsentris ini sering berkembang lebih jauh menjadi hipertrofi eksentris. Dalam kondisi ini selain massa, volume ventrikel kiri juga akan meningkat dan tebal dinding ventrikel menjadi normal atau hanya sedikit bertambah. Dengan demikian terjadi dilatasi ventrikel dengan rasio mass: Dibacakan pada Temu Ilmiah Perkembangan Penanggulangan Faktor Risiko Penyakit Jantung K o r o n e r , FKUI.

6

Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

volume yang tetap atau bahkan menurun. Dengan kata lain dilatasi yang terjadi tidak sebanding dengan perubahan pada ketebalan dinding ventrikel. Di sini kontraktilitas, indeks kardiak dan ejection fraction akan menurun (decornpensated pressure overload). Kebutuhan otot jantung terhadap oksigen akan meningkat1-3. Jenis yang kc tiga memperlihatkan perubahan yang menyerupai kardiomiopati hipertrofik. Di sini tebal dan massa ventrikel kiri akan meningkat sccara berlebihan dan ruang ventrikel menjadi kecil. Dengan dernikian rasio mass: volume akan meningkat. Kondisi ini dinamakan hipertrofi ireguler. Pada keadaan ini indeks kardiak, ejection fraction dan kebutuhan otot jantung terhadap oksigen akan masih tetap sama atau dapat pula menurun1-3. Jenis ke tiga ini lebih jarang ditemui. Ketiga jenis hipertrofi akibat hipertensi ini terjadi baik pada percobaan binatang maupun pada manusial . Klasifikasi di atas jclas mempunyai nilai prognosis dan implikasi terapeutis yang penting. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA LVH Walaupun peningkatan afterload menahun akibat hipertensi merupakan faktor amat penting yang mempengaruhi terjadinya LVH, ternyata masih ada faktor-faktor non-hemodinamik lain yang dapat berperan. Termasuk di sin antara lain: (I) faktor-faktor neurohumoral seperti: aktivasi sistim saraf simpatis, aktivasi sistim renin angiotensin, aktivasi hormon lain (misalnya: tiroksin, growth hormone); (2) faktor-faktor usia, keturunan dan ras; (3) olah raga, (4) berat badan, (5) faktor-faktor lain seperti penyakit jantung penyerta, dan (6) obat4 . Karena itu korelasi antara massa ventrikel kiri dan tingginya tekanan darah kadang-kadang tidak selalu baik5. Walau demikian, perlu dicatat bahwa pengukuran tekanan darah

sesaat (casual blood pressure) tidaklah identik dengan tekanan darah sepanjang hari yang terus-menerus mempengaruhi ventrikel kid (continuous blood pressure recording)4,5 Semua faktor-faktor di atas harus diperhitungkan bila dilakukan usaha pencegahan atau usaha regresi LVH. PERUBAHAN PADA ALIRAN DARAH KORONER Aliran darah koroner dilaporkan dapat normal, menurun atau meningkat, walaupun seumumnya lebih sering dilaporkan peningkatan sebesar 16 sampai 21%. Walau demikian kebutuhan oksigen miokard dapat meningkat pula, tergantung dari ketegangan dinding ventrikel kiri pada fase sistolis. Tahanan pembuluh darah koronerpun akan meningkat, rata-rata 38% di atas normal. Selain itu daya cadangan koroner akan menurun sampai 81% dari normal pada penderita hipertensi esensial tanpa penyakit jantung koroner, dan sampai 43% dari normal pada penderita hipertensi dengan disertai penyakit jantung koroner. Jadi jelaslah bahwa penderita penyakit jantung hipertensi mempunyai risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard1-3. Penderita hipertensi bahkan dapat mengalami angina pektoris walaupun pembuluh darah koronernya normal6. PERUBAHAN FUNGSIONIL PADA LVH Perubahan fungsionil sistolis ventrikel kiri, sebagaimana dapat tercermin dari nilai ejection fraction, masih belum terjadi pada hipertrofi konsentris. Akan tetapi setelah ventrikel kiri mengalami dilatasi (volume akhir diastole meningkat), ejection fraction menurun. Hal ini terjadi pada hipertrofi eksentris. Berbeda dengan kondisi dengan volume overload (misalnya: insufisiensi katup aorta), pada pressure overload (misalnya: pada hipertensi arterial dan stenosis katup aorta) ejection fraction akan menurun secara tajam bila terjadi dilatasi ventrikel kiri. Ejection fraction juga akan menurun secara tajam pada penderita penyakit jantung koroner yang mengalami dilatasi ventrikel kiril,2. Dengan demikian, dalam klinik penting untuk diketahui apakah pada penyakit jantung hipertensif dilatasi ventrikel kiri telah terjadi atau belum. Kulminasi dari gangguan fungsi ventrikel kiri ini adalah terjadinya gagal jantung. Kontraktilitas ventrikel kiri pada penyakit jantung hipertensif juga dipengaruhi oleh ada-tidaknya penyakit jantung koroner sebagai kelainan penyerta yang sering ditemui. Diketahui bahwa tahanan pembuluh koroner dan daya cadangan koroner menurun pada penderita hipertensi. Di samping itu kebutuhan otot jantung terhadap oksigen akan makin meningkat. Penyakit jantung koroner dapat menyebabkan gangguan kontraktilitas dan faal ventrikel kiri penderita hipertensi bila ditemui2: (1) stenosis pembuluh koroner > 75%, dan/ atau: (2) gangguan kontraktilitas regional (hipokinesia, akinesia), dan/atau: (3) dilatasi ventrikel kiril . Jadi walaupun penyakit jantung koroner pada penderita hipertensi dapat berkembang terpisah dari penyakit jantung hipertensif, dalam menyebabkan komplikasi dan manifestasi klinik antara keduanya terdapat kaitan yang amat erat. Kedua kondisi ini harus diperhatikan pula pada pengobatan. Fungsi diastolis ventrikel kiri juga dilaporkan terganggu pada penderita hipertensi. Gangguan ini umumnya terjadi sebelum terjadi gangguan fungsi sistolis.

Penderita dengan hipertrofi ventrikel kiri juga diketahui mempunyai kecenderungan memperlihatkan aritmia ventrikel yang lebih besar7. HUBUNGAN LVH DENGAN PROGNOSIS ECG—LVH dikatakan merupakan petanda kematian. Empat puluh lima persen dari semua kematian pada penyelidikan Framingham didahului oleh ECG—LVH. Angka kematian 5 tahun pada penderita pria dengan ECG—LVH adalah 35% dibandingkan kurang dari 10 sampai 15% penderita tanpa ECG—LVH. Pada wanita, 20% penderita dengan ECG—LVH meninggal dalam 5 tahun. Risiko ini kira-kira sebanding dengan risiko pada penderita penyakit jantung koroner yang secara klinis manifes. Hubungan antara ECG—LVH dan morbiditas serta mortalitas kardiovaskuler tidak disebabkan oleh faktor usia, tingginya tekanan darah, atau faktor-faktor risiko kardiovaskuler lain. Kelainan ini jelas mencerminkan golongan penderita yang mempunyai profil risiko kardiovaskuler yang buruk yang telah mengalami gangguan aliran darah koroner serta kerusakan miokard8 . Risiko gagal jantung akan meningkat tiga kali lebih tinggi daripada penderita tanpa ECG—LVH. Risiko serangan jantung koroner, bencana serebrovaskuler dan penyakit pembuluh darah tepi juga akan meningkat tiga kali atau lebih8. Pada penyakit yang memperlihatkan LVH pada foto dada, angka kematian kardiovaskuler kira-kira sepertiga dari angka pada penderita dengan ECG—LVH8. Penderita dengan LVH juga cenderung mengalami aritmia ventrikel yang potensiil dapat cukup gawat walaupun penderita pada saat itu belum memperlihatkan gejala-gejala klinis6,9. DIAGNOSIS Untuk dapat menegakkan diagnosis penyakit jantung hipertensif, jelas adanya LVH harus ditemui. LVH dapat dideteksi dengan berbagai cara pemeriksaan. Kardiomegali dapat diketahui dengan palpasi dan perkusi. Dengan auskultasi dapat didengar adanya galop presistolis yang terjadi akibat progresi dari LVH dan gangguan komplians yang menyertainya. Terdengarnya galop presistolis umumnya mencerminkan adanya peninggian tekanan akhir diastolis, terutama bila ekspansi presistolis juga teraba2. LVH dapat pula dideteksi dengan foto dada. Besar LV dapat lebih baik diperkirakan bila dibuat foto pada 2 posisi. Eletrokardiogram dan vektorkardiogram merupakan cara klasik untuk mendeteksi LVH dan perubahan pada ventrikel kiri akibat pembebanan darah tinggi (strain), serta pula berguna untuk, mendeteksi adanya penyakit jantung koroner. Elektrokardiogram dan vektorkardiogram berguna untuk follow-up dan memperkirakan prognosis. Sayangnya penilaian kuantitatif massa ventrikel kiri tidak mungkin dengan cara ini2 . Ekokardiografi merupakan cara yang amat tepat dan amat peka untuk menilai LVH9. Dalam hal ini ekokardiografi jelas lebih baik dibanding elektrokardiogram, vektorkardiogram atau foto dada. Dengan ekokardiografi dapat dinilai ketebalan dinding dan sekat jantung, dimensi serta volume ventrikel kiri (sistolis/diastolis), kontraktilitas (global/regional), serta dengan aplikasi rumus dapat dihitung stroke volume, ejection fraction, curah jantung (cardiac output), massa ventrikel kiri,

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989

7

dan ketegangan dinding ventrikel. Berbagai jenis LVH (konsentis, eksentris, iregular) dapat dengan mudah dikenali. Cara lain untuk menilai LVH adalah denganpemeriksaan radionuklir dengan Thallium (Thallium - 201 scintigraphy) dan magnetic resonance imaging. Cara-cara ini amat mahal dan pada saat ini hanya dipakai dalam rangka penyelidikan ilmiah10 TERAPI Jenis dan urgensi pengobatan yang diberikan harus memperhitungkan sampai berapa jauh jantung mengalami kelainan akibat proses hipertensi. Tekanan darah sistolis juga penting diperhatikan (jadi bukan hanya tekanan darah diastolis), karena pengaruhnya yang erat kepada afterload, penampilan jantung serta konsumsi oksigen otot jantungll . Adanya LVH merupakan pula suatu indikasi kuat untuk pengobatan yang adekuat 11 Karena hipertrofi ventrikel kiri dianggap lebih merupakan perubahan patologis daripada kompensasi yang berguna, banyak sarjana berpendapat bahwa sasaran pengobatan tidak hanya sekedar menurunkan tekanan darah tetapi juga memperbaiki kelainan strukturil yang telah terjadi (restitutio ad integrum)12. Penyelidikan binatang dan manusia menunjukkan bahwa tidak semua obat antihipertensi mempunyai potensi yang sama dalam efek regresi terhadap hipertrofi ventrikel kiri16-20. Diuretika dianggap tidak mempunyai efek atau bila ada perbaikan maka hal ini akan minimal. Regresi dari hipertrofi ventrikel kiri ditemui pada pengobatan dengan obat penyekat adrenoseptor beta, antagonis kalsium, ACE-inhibitors. Obatobat simpatolitik seperti metildopa dan reserpin juga dilaporkan efektif. Obat-obat vasodilator seperti hidralazin dan minoxidil tidak berpengaruh terhadap hipertrofi ventrikel kiri, bahkan minoxidil dilaporkan dapat meningkatkan massa ventrikel kiri. Ketidak berhasilan vasodilator dalam memperbaiki hipertrofi ventrikel kiri, dianggap karena obat ini dapat secara refleks merangsang kegiatan saraf simpatis16-20. Karena kaitan penyakit jantung hipertensif dengan daya cadangan pembuluh darah koroner serta penyakit jantung koroner amat erat, pemberian obat harus dengan memperhatikan efeknya pada sirkulasi dan perfusi koroner. Kepentingan penggunaan obat penyekat adrenoseptor beta atau antagonis kalsium perlu dipertimbangkan. Penggunaan diuretika pada penderita dengan LVH, terutama pada penderita yang juga menggunakan digitalis, harus dengan memperhitungkan terhadap kemungkinan terjadinya hipokalemia dan aritmia. Penderita dengan LVH diketahui cenderung mengalami aritmia7,11. Penggunaan vasodilator harus dengan memperhatikan status miokardium dan pembuluh darah koroner untuk menghindari refleks stimulasi jantung yang berlebihan. Jantung hipertensif yang telah mengalami dilatasi umumnya mempunyai penampilan yang menurun dan sering membutuhkan dukungan kardioadrenergis untuk mempertahankan fungsinya. Bila hal ini dihilangkan, maka dapat dicetuskan gagal jantung. Sebagai contoh adalah penggunaan kombinasi obat penyekat adrenoseptor beta dan obat simpatolitik seperti misalnya guanetidin. Harus diingat, bahwa gagal jantung secara paradoksal dapat pula menyebabkan tekanan darah kurang terkendali (Hochdruckstauung). Keadaan ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang pada prinsipnya menyebabkan peningkatan tahanan tepi. Termasuk di sini

8

Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

misalnya stimulasi saraf simpatis, stimulasi sistim renin - angiotensin dan mungkin juga edema interstisial serta meningkatnya kekakuan dinding pembuluh darah11. Harus disadari pula bahwa gagal jantung pada penyakit jantung hipertensif dapat pula disebabkan oleh kejadian koroner, misalnya terjadi infark jantung akut. Pada penderita yang klinis telah memperlihatkan gagal jantung, obat anti hipertensif yang amat baik adalah diuretika (hati-hati hipokalemia), serta vasodilator, termasuk obat penyekat reseptor alfa (misalnya prazosin) dan ACE inhibitors. Obat-obat golongan vasodilator akan menurunkan beban jantung (afterload dan preload) dan memperbaiki gejala bendungan paru serta menaikkan curah jantung. Sudah barang tentu obat penyekat adrenoseptor beta tidak disarankan. Dalam konteks pengobatan yang juga ditujukan untuk pencegahan, seyogyanya juga diperhatikan kemungkinan dapat dicegahnya penyakit jantung koroner dengan pengendalian tekanan darah yang baik. Hal ini penting mengingat kaitan erat antara penyakit jantung hipertensif dan penyakit jantung koroner. Dalam kepustakaan upaya ke arah pencegahan primer untuk penyakit jantung koroner ini memberikan hasil yang tidak seragam. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai alasan, misalnya (a) metodologi yang berbeda, (b) jumlah penderita yang relatif sedikit pada beberapa penyelidikan, (c) usaha pencegahan mungkin relatif terlalu sedikit dan terlambat, khususnya untuk penderita dengan risiko koroner tinggi, (d) usaha pencegahan multifaktorial kurang diperhatikan (misalnya terhadap: hiperlipidemia, merokok dan lain-lain), dan yang juga penting (e) kemungkinan efek samping obat seperti misalnya: peninggian lemak darah, asam urat serta glukosa darah akibat diuretik yang dapat memacu aterogenesis dan menghilangkan efek protektif obat tersebut. Obat ACE-inhibitors dan antagonis kalsium tidak mempunyai efek samping biokimiawi yang penting. Obat penyekat alfa (prazosin) selain efektif menurunkan tekanan darah juga dapat memperbaiki profil lemak darah21 . KEPUSTAKAAN 1. Strauer BE. Structural and functional adaptation of the chronically overload heart in arterial hypertension. Am Heart J 1987; 114 : 4 9 8 - 5 7 . 2. Just H, Strauer BE. Central hemodynamics and cardiac function in hypertension. Dalam: Rosenthal J (ed) Arterial hypertension Ed . l. New York: Springer Verlag, 1 9 8 2 : 2 4 4 - 8 0 . 3. Strauer BE. Myocardial oxygen consumption in chronic heart disease: Role of wall stress, hypertrophy and coronary reserve. Am J Cardiol 1979; 44 : 7 3 0 - 4 0 . 4. Messerli FH. Determinants and modulators of left ventricular hypertrophy. Dalam: terKeurs HEDJ dan Schipperheyn JJ (ed) Cardiac left ventricular hypertrophy Ed 1. Boston/the Hague: Martinus Nijhoff Publ, 1983 : 3 8 - 5 0 . 5. Fouad FM. Assessment of the function of the hypertrophied heart. Ibid ref 4 : 1 1 5 - 1 2 8 . 6. Opherk D, Mall G, Zebe H, Schwarz H, Weiho E, Manthey J, Kubler W. Reduction of coronary reserve: a mechanism for angina pectoris in patients with arterialhypertension and normal coronary arteries. Circulation, 1984; 69 : 1 - 4 . 7. Messerli FH, Ventura HO. Elizardi DJ, Dunn FG, Frohlich ED. Hypertension and sudden death. Increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy Am J Med 1984; 77: 18-21. 8. Kannel WB, Sorlie P. Left ventricular hypertrophy in hyper-

9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

tension. Dalam: Strauer BE (ed). The Heart in Hypertension E d l . Berlin—Heidelberg—New York: Springer Verlag, 1 9 8 1 : 223—42. Savage DD, Abbott RD, Padgett S, Anderson SJ, Corrison RJ. Epidemiologic features of left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive subject. Dalam: Ibid ref. 4 : 3 - 1 5 . Beller G. Radioisotope studies in patients with left ventricular hypertrophy. Dalam: Ibid ref. 4 : 208—22. Fouad FM, Tarazi RC. Cardiac factors in response to antihypertensive treatment. Hypertension 1983; 5 (Suppl III): III-43—48. Tarazi RC. The second step in "stepped c ar e ' . Addition or substitution?. J Cardiovasc Pharmacol 1985; 7 : S 1 2 1 - 4 . Kazda S, Garthoff B, Thomas G. Antihypertensive effect of calcium antagonist in rats differs from that of vasodilators. Clain Sci 1982; 63 : 363S-365S. Friberg P, Nordlander M. Influence of long term antihypertensive therapy on cardiac function, coronary flow and myocardial oxygen consumption in spontaneously hypertensive rats. J Hypertension 1986; 41 : 164—7. Tarazi RC, Frochlich ED. Is reversal of cardiac hypertrophy a

16. 17.

18. 19. 20. 21.

desirable goal of antihypertensive therapy. Circulation 1987; 75 (Suppl I) : 1 - 1 1 3 - 7 . Frohlich ED. Hemodynamics and other determinants in the development of left ventricular hypertrophy: Conflicting factors in its regression Fed Proc 1983; 42 : 2 7 0 9 - 1 3 . Drayer JIM, Weber MA, Gardin MJ, Lipson JL. Effect of long term antihypertensive therapy on cardiac anatomy in patients with essential hypertension. Am J Med 1983; 75 (Suppl 3A) : 116—20. Fouad FM, Tarazi RC, Brava EL. Cardiac and hemodynamic effects of enalapril. J Hypertension 1983; I (Suppl I) : 1 3 5 - 8 . Rowlands DB. Assessment of left ventricular mass and its response to antihypertensive treatment. Lancet 1982; I : 467. Drayer JIM, Weber MA, Gardin JM: Mediators of changes in left ventricular mass during antihypertensive therapy. Dalam: Ibid ref. 4 : 224—235. Dzau VJ. Evalution of the clinical management of. hypertension. Emerging role of "specific" vasodilators as finial therapy. Am .J Med 1987; 82 (Suppl 1A) : 36—43.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989

9

Akibat Lanjut Hipertensi Dalam Bidang Kardiologi Dr. Otte J. Rachman Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Harapan Kita, Jakarta

RINGKASAN Hipertensi yang merupakan penyakit/gangguan mekanisme pengaturantekanan darah, membawa berbagai efek yang merugikan pada organ tubuh terutama jantung dan pembuluh darah. Kelainan tersebut dapat berupa angina pektoris,infark miokard, dekompensasi kordis sampai kematian mendadak.

MEKANISME PENGATURAN TEKANAN DARAH Pada orang normal tekanan darah bervariasi hanya pada batas-batas yang sempit. Hal ini terjadi karena adanya mekanisme pengaturan yang bekerja sedemikian efektif sehingga tekanan darah berada dalam batas-batas yang kita anggap sebagai "normal". Untuk lebih memahami akibat lanjut yang mungkin dari hipertensi terhadap sistim kardiovaskuler, marilah kita kembali pada rumus Ohm: V I: arus (ampere) I:— V: tegangan (volt) R R: tahanan (Ohm) yang bila dipakai dalam bidang hemodinamik menjadi: p F:— R atau P:FxR MAP : CO x TPR

F: aliran (flow) P: tekanan (pressure) R: tahanan (resistance) MAP : tekanan darah (mean arterial pressure) CO : curahjantung (cardiac output) TPR : tahanan perifer (total peri pheral resistance)

Digambarkan secara lebih mudah lagi: (Gambar 1.) Jantung sebagai pompa hams memberikan sejumlah volume darah ke dalam aorta/arteri, ini dilakukan dengan memberikan tekanan sedemikian rupa sehingga mengatasi tekanan di aorta dan terjadi aliran ke organ tubuh. Tekanan yang tidak optimal untuk terjadinya pertukaran zat pada kapiler-kapiler (exchange Revisi dari makalah yang dibacakan pada Simposium Beberapa Aspek Hipertensi, Jakarta 13 Juli 1985.

10 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Gambar 1.

vessels) harus diturunkan pada level arteriole (resistance vessels). Jadi dalam keadaan yang kita anggap normal perubahan kebutuhan tubuh akan curah jantung (cardiac output) yang meningkat, dengan pengaturan yang terpadti tadi akan menimbulkan perubahan tahanan perifer sedemikian rupa sehingga tekanan darah hanya akan meningkat dalam batasbatas kewajaran. Perubahan takanan perifer tersebut tidaklah berlangsung sama pada bagian tubuh satu dengan lainnya akan tetapi secara keseluruhan akan menimbulkan penurunan tahanan perifer sehingga tekanan darah relatif tidak mengalami peningkatan yang berarti. MAP :CO x TPR ~―――M A P ~: C O x T P R  Gambar 2 memperlihatkan waktu yang diperlukan untuk berbagai sistim kontrol dalam pengaturan tekanan darah. Dari sini terlihat bahwa jika terdapat keadaan hipertensi maka ini berarti bahwa mekanisme pengaturan yang mempengaruhi tahanan perifer tidak berjalan sebagaimana mestinya.

TIME AFTER SUDDEN CHARGE IN PRESSURE Gambar 2. Dikutip dari Berglund dkk.

MAP :CO ~ x TPR Dengan kata lain dapatlah dikatakan bahwa hipertensi adalah suatu penyakit dari mekanisme pengaturan tekanan darahl . AKIBAT LANJUT HIPERTENSI TERHADAP SISTIM KARDIOVASKULER Dari uraian terdahulu terlihat bahwa pada hipertensi jantung harus memompa darah dengan tekanan tinggi akibat meningkatnya tahanan perifer. Jika hal ini berlangsung lama maka akan terjadi perubahan baik langsung maupun tak langsung yang mempengaruhi efektivitas jantung sebagai pompa dan sirkulasi secara keseluruhan. Beberapa hal penting yang mempengaruhi kemungkinan adanya akibat lanjut pada sistim kardiovaskuler ialah2 : 1) Batas antara tekanan darah normal dan hipertensi merupakan batas arbiter dan sulit dijabarkan. 2) Tekanan darah berbeda dari waktu ke waktu. 3) Saat dan cara pengukuran adalah menentukan. 4) Derajat tekanan darah pada populasi sehat bervariasi menurut umur. 5) Terjadinya penyulit merupakan suatu kemungkinan, bukan kepastian. Akibat lanjut hipertensi pada sistim kardiovaskuler terutama terjadi akibat dari hal-hal sebagai berikut : 1) Terjadinya hipertensi ventrikel kiri yang mempengaruhi fungsi diastolik dan sistolik dari ventrikel. 2) Terjadinya percepatan (aselerasi) proses aterosklerosis. 3) Terjadinya perlemahan tunika media arteri tertentu.

dan secara biokimia dengan meningkatkan sitesa protein miokard. Peningkatan tekanan aorta yang menetap menyebabkan adaptasi ventrikel juga menetap sehingga menyebabkan terjadinya hipertrofi. Selain meningkatnya tekanan darah, faktor-faktor lain juga mungkin ikut mempengaruhi terjadinya hipertrofi3. Hipertrofi yang terjadi secara kompensatoir ini di lain fihak akan menyebabkan compliance ventrikel yang menurun dan menimbulkan gejala-gejala dekompnsasi kordis. Percepatan (aselerasi) proses aterosklerosis. Mekanisme terjadinya percepatan proses aterosklerosis pada penderita hipertensi belum jelas. Percepatan aterosklerosis hanya terjadi pada penderita hipertensi yang juga mempunyai kadar kolesterol darah di atas normal. Pada penderita ini ditemukan lebih banyak lesi intima berupa plaque aterosklerotik dibandingkan pada penderita hiperkolesterolemi tanpa hipertensi4. Perlemahan tundra media arteri/ aorta. Mengurangnya serabut-serabut aorta berhubungan dengan usia, dan ini memperlemah dinding aorta. Tekanan yang meningkat dengan sendirinya akan makin memperlemah dinding ini dan menyebabkan pelebaran (aneurisma) atau diseksi dari dinding aorta. Di samping aorta, arteri lain yang sering mengalami pelebaran adalah pembuluh-pembuluh arteri otak. MANIFESTASI KLINIS AKIBAT LANJUT HIPERTENSI. Beberapa sindroma klinis penyakit kardiovaskuler mempunyai hubungan erat dengan hipertensi. Meskipun hipertensi tidak selalu merupakan satu-satunya keadaan yang menyertai timbulnya penyakit tersebut dapatlah dikatakan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko utama terjadinya penyakit tersebut. Penyelidikan Framinghams memperlihatkan peningkatan kemungkinan terjadinya penyakit kardiovaskuler pada orang-orang yang menderita hipertensi dan beberapa faktor risiko lainnya (Gambar 3).

Hipertrofi ventrikel kiri. Terjadinya hipertrofi ventrikel kiri disebabkan oleh bertambahnya beban kerja ventrikel kiri akibat bertambahnya tekanan yang harus diatasi pada waktu sistole. Tercapainya tekanan yang cukup untuk mengatasi tekanan aorta ditentukan oleh tekanan intravaskuler dan diameter ventrikel. Meningkatnya tekanan aorta menyebabkan ventr4kel harus beradaptasi secara fisiologis dengan kontraksi yang lebih kuat

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 11

Di sini terlihat bahwa derajat peningkatan tekanan darah amat menentukan peningkatan kemungkinan terjadinya penyakit kardiovaskuler. Tabel 1 (dikutip dari Roberts4) memberikan gambaran penderita yang meninggal akibat penyakit kardiovaskuler yang menunjukkan hampir 50% penderita tersebut mempunyai riwayat hipertensi sebelumnya dan pembesaran jantung pada otopsi. Tabel 1. Frekuensi hipertensi sistemik dan kardiomegali pada berbagai keadaan kardiovaskuler. Keadaan/penyakit

Kematian mendadak Angina pektoris Infark miokard akut* * * ) Pcnyulit infark miokard A. Ruptur ventrikel kiri B. Ruptur septum C. Ruptur m. papilaris D. Aneurism ventrikel kiri Aneurisma aorta A. Fusiform, sakuler, silindris B. Diseksi Obstruksi atherotrombotik Aorta abdominalis/cabang- cabang CVA (stroke) A. lnfark otak atherotrombotik B. Perdarahan intrasercbral C. Perlunakan lakuner D. Ancur. Charcot-Bouchard Gagal ginjal Lain-lain A. Perkapuran katup aorta B. Perkapuran anulus mina]

% hipertensi * )

dgn

% dgn kardiomegali pada

50 50 50

70 75 75

70 70 70 70

85 85 85 80

60 80

80 95

70

?

50 > 90 > 90 > 90 > 90

70 > 90 > 95 > 95 > 90

50 40

70 60

* ) Tekanan darah: sistolik > 1 4 0 atau diastolik > 9 0 . Usia > 6 0 tahun. **) Berat jantung: wanita > 350 g dan laki-laki > 400 g. * * * ) Transmural. Hampir semua penderita dengan infark subendokard yang fatal mcmpunyai kardiomegali. Dikutip dari Roberts4.

Manifestasi beberapa penyakit kardiovaskuler dengan hipertensi sebagai faktor risiko utama yang dapat dianggap sebagai akibat lanjut dari hipertensi adalah : 1. Penyakit jantung koroner: — Kematian mendadak — Angina pektoris — Infark miokard 2. Aneurisma aorta: — Fusiform, sakuler atau silindris — Diseksi 3. Obstruksi aterotrombotik Aorta abdominalis/cabangcabangnya 4. Dekompensatio cordis 5. Lain-lain. Kematian mendadak: Kematian mendadak dapat merupakan gejala yang pertama dan satu-satunya dari penyakit jantung koroner. Pada penderita-penderita yang diketahui menderita penyakit jantung koroner yang meninggal, 50% meninggal secara mendadak di luar jangkauan dokter atau rumah sakits . Mesk pun sulit untuk menentukan penyebab kematian karena sifatnya yang

12 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

mendadak (tanpa adanya gejala-gejala nyata sebelumnya) salah satu faktor yang menambah risiko adalah hipertensi karena 50% mempunyai riwayat hipertensi dan sekitar 70% ditemukan adanya kardiomegali waktu nekropsi4. Angina pektoris: Adalah perasaan tidak enak di dada berupa rasa berat, panas, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kerja atau emosi dan disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan antara kebutuhan metabolik miokard dengan allran darah miokard. Pada waktu serangan biasanya terdapat perubahan gambaran repolarisasi dari EKG berupa depresi segmen ST. Di antara serangan, EKG masih mungkin memperlihatkan gambaran yang normal. Pemeriksaan fisis biasanya tidak memperlihatkan hal-hal yang menyokong, kadang-kadang pada waktu serangan dapat didengar adanya bunyi jantung ke 4 atau bising yang disebabkan karena adanya disfungsi m.papilaris. Diagnosis biasanya amat tergantung pada anamnesis dan dapat diperkuat dengan melakukan pemeriksaan test kerja berupa Master's step test, treadmill atau ergocycle. Pada Master's step test penderita melakukan percobaan dengan naik turun tangga dengan frekuensi sesuai dengan kelamin, usia dan berat badan kemudian dilakukan pencatatan EKG segera sesudah percobaan selesai. Pada test kerja dengan treadmill penderita berjalan pada ban berjalan dengan kecepatan dan kemiringan yang makin bertambah sehingga sasaran heart rate menurut usia tercapai dan timbul keluhan selama percobaan EKG dimonitor. Demikian juga pada test ergometri penderita mengayuh sepeda dengan beban yang makin ditambah sampai tercapainya sasaran heart rate dan selama percobaan EKG dimonitor. Kepastian adanya obstruksi pada a.koronaria sebagai penyebab angina pektoris biasanya dilakukan dengan pemeriksaan arteriografi koroner atas indikasi tertentu. Perjalanan penyakit angina pektoris dapat memperlihat dan gambaran yang stabil dengan perangai (frekuensi dan pencetus serangan) yang dapat diduga, atau tak stabil (unstable) di mana serangan timbul pada keadaan istirahat atau kerja yang lebih ringan atau frekuensi yang lebih sering; penderita jenis yang terakhir ini mempunyai indikasi yang kuat untuk tindakan bedah pintas koroner karena infark miokard dapat timbul sewaktu-waktu. Infark miokard akut: Penderita dengan infark miokard akut biasanya mengalami nyeri dada yang makin lama makin keras di daerah sternum, prekordium atau epigastrium dan berlangsung relatif lama (lebih dari 15 menit) tidak berkurang dengan istirahat dan dirasakan sebagai menekan, panas atau disayat, dengan penjalaran pada kedua lengan pundak, leher atau daerah interskapuler. Pada beberapa penderita tidak terdapat nyeri dada dan hanya merasakan lemah, pusing, mual, atau berdebar atau "masuk angin". Di ICCU RSCM ditemukan 18% penderita yang dirawat karena infark miokard akut, tidal( merasakan gejala pendahuluan6 . Pemeriksaan fisis tergantung pada keadaan penderita. Penderita dapat gelisah, pucat. Tekanan darah dapat me-. ningkat, normal atau rendah. Dapat ditemukan tanda-tanda dekompensasi kiri (orthopnoe atau ronkhi, irama gallop) atau bising karena komplikasi/penyulit (ruptur chordae,

ruptur septum). Diagnosis biasanya didasarkan atas anamnesis, perubahan-perubahan EKG yang berlangsung secara bertahap (evolusi) dan peningkatan dari enzim-enzim miokard (CPK, GOT dan LDH). Perjalanan penyakit selama perawatan dapat berjalan tanpa komplikasi atau timbul penyulit berupa aritmia, dekompensasi atau shock. Penderita dengan riwayat hipertensi sebelumnya mempunyai prognosis lebih buruk jika dikaitkan dengan mortalitas, dibandingkan dengan penderita-penderita yang tidak mempunyai faktor risiko, meskipun jika dibandingkan antara penderita dengan faktor risiko hipertensi + faktor risiko lain dengan penderita-penderita dengan faktor risiko lain saja (tanpa hipertensi) mortalitasnya berbeda tidak bermakna7. Pada penderita-penderita yang survive setelah mengalami infark miokard akut, tekanan darahnya kembali normal sehingga dikatakan bahwa infark miokard merupakan obat alamiah dari hipertensi4. Dekompensatio kordis (gagal jantung). Terjadinya dekompensatio kordis pada penderita hipertensi diperlihatkan pada diagram di bawah8: (Gambar 4.) Pada awal clan terjadinya hipertrofi sebagai kompensasi dari meningkatnya tekanan darah, fungsi ventrikel dapat dikatakan masih baik dalam arti kata dapat mengatasi kerja yang diakibatkan oleh meningkatnya tekanan darah. Pada fase selanjutnya terjadi penurunan kontraktilitas miokard dan terjadi dilatasi dari ventrikel kiri yang mungkin agak berbeda mekanismenya daripada sekedar mengikuti kaidah Starling (pemanjangan serabut) dan dihubungkan dengan terjadinya iskemi miokard terutama di daerah subendokard yang mengalami tekanan besar; lebih-lebih stadium ini aliran ke miokard berkurang karena adanya penyakit pada a.koronarianya. Keluhan yang timbul biasanya bertahap, dimulai dengan kapasitas kerja yang menurun (lekas lelah),orthopnoe, dispnoe waktu kerja, paroxysmal nocturnal dyspnoe. Jika ventrikel kanan mulai terlibat, akan terlihat pula tanda-tanda bendungan perifer (bendungan hati, edema perifer) yang kadang-kadang menyesatkan, karena seolah-olah kelainan primernya menyangkut jantung kanan. Data di Bagian Kardiologi (Emergency) menunjukkan bahwa 21% dirawat karena gagal jantung akibat hipertensi, sedikit di bawah penyakit jantung rematik sebagai penyebab utama kegagalan jantung.9 Menurut penyelidikan Framingham10 kematian penderita hipertensi dengan gagal jantung mencapai 50% dalam 5 tahun; penyelidikan ini menunjukkan pula tidak jelas ada perbedaan nyata dalam meramalkan terjadinya gagal jantung dalam kaitannya dengan tekanan diastolik atau tekanan sistolik.

Aneurism Aorta (True aneurysm): Aneurisma aorta adalah pelebaran dinding aorta yang meliputi seluruh komponen dinding aorta (infirm, media dan adventitia) yang mungkin berbentuk fusiform, sakuler atau silindris. Hipertensi memegang peranan penting dalam terbentuknya aneurisma karena terjadinya perlemahan dinding aorta, terutama tunika media. Daerah yang paling sering terkena adalah aorta abdominalis dan torakal. Pada daerah aneurisma dapat terbentuk trombi yang dapat menutup lumen aorta atau menimbulkan emboli yang masuk ke pembuluh viseral. Keluhan dan gejala terutama disebabkan karena adanya penekanan pada struktur sekitar atau gangguan aliran visera akibat struktur trombosis atau emboli. Diseksi aorta (Dissecting Aortic Aneurysm): Diseksi aorta merupakan tekanan terjadinya robekan yang memisahkan bagian dinding aorta, terutama intima dan media dengan adventitia. Daerah yang mengalir dalam ruang di antara bagian dinding aorta tersebut akan menyebabkan penekanan pada muara cabang-cabang aorta atau menimbulkan penekanan pada struktur di sekitar hematoma tersebut. Robekan awal pada intima biasa terjadi di daerah aortic root atau isthmus aorta dan dapat menimbulkan robekan luas yang mengenai daerah sepanjang aorta. Daerah terkena biasa dibagi menurut pembagian De Bakey dkk (gambar 5).11 Di luar faktor gangguan media pada sindrom Marfan, hipertensi merupakan faktor risiko utama terjadinya diseksi12 .

Gambar 5. Pembagian diseksi aorta (DeBakey).

Penderita biasanya dikenal sebagai seorang hipertensif dan mengalami nyeri yang intens, sering dirasakan sebagai mempunyai kualitas berdenyut dan bisa berulang jika terjadi perluasan. Pada sebagian penderita keluhan dapat timbul dari

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 13

adanya penutupan/pengurangan aliran ke cabang-cabang aorta (sinkop, nyeri viseral) dan kadang-kadang disertai infark miokard (jika diseksi meliputi muara arteri koronaria) terutama pada diseksi tipe I dan II. Karena biasanya terjadi penyempitan lumen aorta akibat desakan hematoma atau terjadi gangguan pada fungsi katup aorta (AI) lama kelamaan dapat terjadi gangguan fungsi ventrikel berupa gagal jantung13 Pengobatan biasanya berupa obat yang mengurangi kekuatan kontraksi ventrikel (jika belum ada kegagalan jantung) atau tindakan pembedahan. Obstruksi atherotrombotik Aorta abdominalis: Kelainan yang utama ialah terjadinya proses aterosklerosis dan trombosis yang terutama mengenai aorta abdominalis dan cabang-cabangnya. Keluhan dan gejala biasanya berkaitan dengan gangguan aliran ke daerah visera atau distal (femoro-popliteal). Kolateral mungkin timbul dan dapat memperlambat atau mengurangi keluhan. Pengobatan hanya dengan tindakan pembedahan. RINGKASAN Hipertensi, yang merupakan penyakit/gangguan mekanisme pengaturan tekanan darah, membawa berbagai efek yang merugikan pada organ-organ tubuh, terutama jantung dan pembuluh darah. Kelainan tersebut dapat berupa angina pektoris, infark miokard, dekompensasi kordis sampai kematian mendadak. KEPUSTAKAAN 1.

Berglund G, Hansson L, Werko L. Pathophysiology and manage-

14 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

ment of arterial hypertension. Lindgren & Soner. Moindal. 1975; 131-2. Sokolow M, Mcllroy MB. Clinical cardiology. 3rd ed. Los Altos. Lange Med Publ. 1981. Frohlich ED, Tarazi RC. Is arterial pressure the sole factor responsible for hypertensive cardiac hypertrophy? Am J Cardiol. 1979; 44 : 959-63. Roberts EC. The hypertensive diseases. Evidence that systemic hypertension is a greater risk factor to the development of other cardiovascular diseases than previously suspected. Am J Med. 1975;59 : 523-32. Kannel WB. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham. Am J Cardiol 1976; 37 : 269-82. Soepangadi, Purwowiyoto BS, Sugeng I, Tagor GM. Myocardial infarction without chest pain. Paper akhir. Naskah Ilmiah Bag. Kardiologi FKUI/RSCM 1981. Irmalita, Komala M, Sitompul B, Sukaman. Infark miokard pada penderita hipertensi dan penatalaksanaannya. Paper akhir. Naskah Ilmiah Bag. Kardiologi FKUI/RSCM 1985. Cohn JN, Limas CJ, Guiha NH. Hypertension and the heart. Arch Intern Med 1974; 133 : 969-79. Hizbullah AJS, Sugeng JI, Parmono, Fachrudin A., Sukaman. Spektrum klinis gagal jantung penderita yang dirawat di Cardiac Emergency Bagian Kardiologi FKUI/RSCM. Paper akhir. Naskah Ilmiah Bag. Kardiologi FKUI/RSCM 1985. Kannel WB, Castelli WP, McNamara PM, McKee PA, Feinleib M. Role of blood pressure in the development of congestive heart failure. The Framingham study. N Engl J Med. 1972; 287 : 871-7. DeBakey ME, et al. Surgical treatment of dissecting aortic aneurysms: 28 years experience with 527 cases. Contemporary Surg. 1984; 25:13-23. Larson EW, Edwards WD. Risk factors for Aortic Dissection: A necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol 1984; 53 : 848-55. Haryono N, Sargowo D, Rachman OJ, Hanafiah A. Diseksi aorta. Laporan suatu kegawatan kardiovaskuler. Maj Kardiol Indon.; 1982;4 : 83-91.

Akibat Lanjut Hipertensi di Bidang Neurologi Andradi, S. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

PENDAHULUAN Otak merupakan salah satu target organ pada hipertensi, di samping jantung dan ginjal. Pada hipertensi dapat terjadi perubahan patologik pada pembuluh darah otak, perubahan ini akan mengganggu perfusi darah ke otak, yang pada gilirannya akan menimbulkan kelainan pada jaringan otak. Manifestasi dari kelainan ini dalam klinik dikenal sebagai Cerebrovascular Disease (CVD) atau Stroke. PERANAN HIPERTENSI PADA STROKE Data epidemiologi1,2 menunjukkan bahwa hipertensi merupakan• salah satu faktor risiko yang paling panting pada stroke; baik tekanan sistolik maupun diastolik mempunyai peranan yang sama terhadap kemungkinan timbulnya stroke, diketahui pula bahwa insiden stroke meningkat sejalan dengan tingginya tekanan darah, di samping itu tekanan darah yang tetap tinggi pada penderita stroke berpengaruh buruk terhadap prognosa jangka panjang, bail( terhadap kemungkinan terjadinya stroke ulang atau kematian jangka panjang pasca stroke. Penelitian atas Cerebral Blood Flow (CBF) pada penderita hipertensi3 maupun pada binatang percobaan4 , menunjukkan adanya perubahan otoregulasi pembuluh darah otak. Otoregulasi adalah kemampuan pembuluh darah otak untuk mengatur tonusnya demikian rupa sehingga aliran darah ke otak akan tetap, yaitu sekitar 50 ml /100 g otak/menit walaupun terjadi perubahan pada tekanan darah sistemik.

Otoregulasi ini, seperti terlihat pada gambar 1, mempunyai batas-batas tertentu; pada orang normotensif batas tersebut adalah pack Mean Arterial Pressure (MAP) sistemik sekitar 50 mmHg sampai 150 mmHg. Bila pada orang normal MAP turun di bawah 50 mmHg, maka CBF akin menurun, sebaliknya setiap kenaikan MAP di atas 150 mmHg akan menaikkan CBF. Di antara batas-batas inilah otoregulasi bekerja untuk menjaga agar CBF tetap, walaupun terdapat fluktuasi tekanan darah sistemik. Pada orang hipertensif kronik, batas bawah dan batas atas MAP otoregulasi bergeser ke kanan pada MAP yang lebih tinggi (gambar 1), dengan kata lain orang hipertensif lebih tahan terhadap tekanan darah yang relatif tinggi dan kurang tahan terhadap tekanan yang rendah. STROKE AKIBAT HIPERTENSI Hipertensi dapat menimbulkan perubahan patologik yang berbeda pada pembuluh darah sedang dan pembuluh darah kecil otak. Berdasarkan ini stroke yang timbul akibat hipertensi dapat dibedakan atas dua golongan yang gambaran patologi dan kliniknya berbeda5 . Pada pembuluh darah sedang, seperti a. karotis, a vertebrobasilaris atau arteri di basal otak, perubahan patologiknya adalah berupa aterosklerosis, dan manifestasi kliniknya adalah Transient Ischemic Attack (TIA), Stroke Trombotik dan Stroke Embolik. Di sini peranan hipertensi hanyalah sebagai salah satu faktor risiko di samping faktor-faktor lain seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok dan lain-lain. Pembuluh darah kecil otak,ialah cabang-cabang penetrans arteri yang menembus ke dalam jaringan otak, berukuran diameter 50—200 mikron. Dasar kelainan pada pembuluh darah jenis ini adalah spasme dan lipohialinosis; spasme terjadi pada hipertensi akut seperti hipertensi maligna, dan manifestasi kliniknya adalah Ensefalopati Hipertensif. Sedangkan lipohialinosis terjadi pada hipertensi khronik, pembuluh darah dengan lipohialinosis ini dapat mengalami penyumbatan dan

Gambar 1. Otoregulasi pembuluh darah otak.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 15

menimbulkan sindroma klinik Infark Lakunar, atau timbul mikro aneurisma yang dapat pecah dan terjadi Perdarahan Intraserebral. Berbeda dengan aterosklerosis, pada lipohialinosis hipertensi dapat dikatakan merupakan faktor penyebab satu-satunya (gambar 2).

(kausal, platelet inhibitor dan antikoagulan) dan terapi bedah (trombektomi, ECIC anastomosis)7. Terapi pada penderita dengan infark berupa perawatan umum, obat antiedem dan fisioterapi. Perawatan umum meliputi perawatan jalan napas, kardiovaskular, nutrisi, kebersih-

Gambar 2. Pengaruh hipertensi pada pembuluh darah otak.

TIA, STROKE TROMBOTIK DAN STROKE EMBOLIK Suatu ulkus pada tempat aterosklerosis di pembuluh darah ekstrakranial seperti a.karotis atau a.vertebral, merupakan tempat pembentukan bekuan yang terdiri atas fibrin dan platelet yang beragrergasi. Gumpalan platelet-fibrin atau gumpalan kolesterol ini pada suatu saat dapat terlepas dan mengikuti aliran darah sebagai mikroembolus, lalu menyumbat pembuluh darah otak di sebelah distalnya, sehingga timbul iskemi pada jaringan otak yang diperdarahinya. Bilamana mikroembolus ini hancur lagi, maka aliran darah akan pulih kembali dan iskemi menghilang. Rentetan kejadian tersebut merupakan salah satu mekanisme terjadinya TIA. Gejala kliniknya adalah hemiparesis, hemihipestesi, hemianopia, afasia, amaurosis fugax atau gejala fokal neurologik lain yang timbulnya mendadak, dan menghilang lagi tanpa gejala sisa dalam waktu kurang dari 24 jam, biasanya sekitar 2—30 menit. Keadaan yang menyerupai TIA adalah Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) pada mana gejala neurologiknya menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam, biasanya tidak lebih dari 2—3 minggu. Bilamana mikroembolus cukup besar dan tidak dapat hancur lagi, daerah iskemi akan menjadi infark, dengan demikian terjadi infark embolik. Gejala kliniknya timbul sangat mendadak dan berkembang maksimal dalam waktu beberapa detik sampai menit. Pada keadaan lain gumpalan platelet-fibrin tidak terlepas dari tempatnya semula, dan berkembang terus hingga pada akhirnya menutup sebagian besar lumen arteri, hingga timbul infark jaringan otak yang diperdarahinya, keadaan ini dikenal sebagai stroke trombotik. Gejala kliniknya berupa kelainan neurologik yang timbul mendadak, kemudian berkembang secara perlahan-lahan dan bertahap dalam waktu beberapa jam sampai 2—3 hari. Kalau pada TIA/RIND gejala neurologiknya menghilang lagi tanpa gejala sisa, maka pada infark (stroke trombotik dan embolik) akan terdapat defisit neurologik sebagai gejala sisa. Diketahui bahwa 1/3 dari penderita TIA akan mendapat serangan stroke dalam waktu 5 tahunb , oleh karena itu penderita TIA perlu diobati untuk mencegah timbulnya stroke di kemudian hari. Pengobatan TIA terdiri atas terapi medik

16 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

an kulit dan kandung kencing. Pada stroke embolik kadangkadang perlu diberikan antikoagulan. ENSEFALOPATI HIPERTENSIF, INFARK LAKUNAR, PERDARAHAN INTRASEREBRAL Ensefalopati hipertensif. Sindroma klinik ini timbul bila tekanan darah mendadak sangat meningkat melampaui batas kemampuan otoregulasi pembuluh darah otak. Pembuluh darah kecil otak mengalami spasme yang berlebihan hingga timbul iskemi jaringan otak, permeabilitas kapiler bertambah, dan di bagian lain dari pembuluh darah ini terjadi dilatasi akibat kegagalan otoregulasi, yang diikuti oleh hiperperfusi. Kedua mekanisme ini pada akhirnya menimbulkan edema serebri, yang mendasari timbulnya gejala klinik ensefalopati hipertensif. Penderita ensefalopati hipertensif menunjukkan gejala nyeri kepala, muntah, gelisah, kesadaran menurun, kejang umum, kadang-kadang disertai gejala fokal seperti hemiparasis, kejang fokal, afasia, buta kortikal. Pada kebanyakan penderita ditemukan tanda-tanda hipertensi maligna pada retina, yaitu papiledema; perdarahan, eksudat dan spasme arteri. Tekanan likuor serebrospinalis meningkat, CT Scan biasanya normal. Terapi pertama-tama ditujukan pada penurunan tekanan darah secara cepat sampai mendekati normal. Untuk ini dapat diberikan diazoxide bolus 100—600 mg iv dalam waktu 5 menit, yang dapat diulang dalam waktu 30—60 menit. Obat lain yang dapat digunakan adalah sodium nitroprusside 50—100 mg/L dengan infus mikrodrip5. Dapat digunakan juga furosemid iv atau nifedipin sublingual. Infark lakunar. Keadaan ini timbul bila pembuluh darah kecil yang mengalami lipohialinosis menjadi tersumbat dan timbul infark kecil dengan ukuran penampang 0.5 — 15 mm. Infark ini setelah, menyembuh akan meninggalkan lubang kecil yang disebut lacune ("danau"), sering ditemukan di ganglia basalis (putamen, nukleus kaudatus), talamus, pons dan krus posterior kapsula interna, dan jarang-jarang di substansia alba serebral, krus anterior kapsula interna dan serebelum8 . Oleh karena infarknya kecil prognosisnya balk, dan dengan pengobatan hipertensi yang baik kambuhnya serangan dapat dihindarkan. Gejalanya terdiri atas gejala-gejala fokal neurologik yang

akan membaik perlahan-lahan dalam beberapa jam sampai beberapa hari; kadang-kadang didahului oleh satu atau beberapa serangan TIA, umumnya pada 48 jam sebelumnya. Infark lakunar tidak ada hubungannya dengan timbulnya infark pada stroke tromboembolik. Infark lakunar dapat bermanifestasi dalam 4 macam sindroma5 : 1) Pure motor hemiparesis (infark di kapsula interim dan pons). 2) Pure sensory stroke (talamus). 3) Homolateral ataxia and aural paresis (kaps. Interna dan korona radiata). 4) Dysarthria and clumsy hand (pons). Perdarahan intraserebral. Perdarahan terjadi oleh karena pecahnya pembuluh darah kecil yang menembus ke dalam jaringan otak; pembuluh darah tersebut akibat hipertensi khronik mengalami lipohialinosis disertai pembentukan mikroaneurisma (Charcot Bouchard). Perdarahan sering terjadi di putamen dan talamus, sebagian di pons dan serebelum. Gejala klinik sering timbul pada waktu penderita sedang aktif, didahului dengan muntah, nyeri kepala hebat, kemudian kesadaran menurun bisa sampai koma, disertai gejala fokal neurologik, seperti hemiparesis, kaku deserebrasi dengan hemiparesis dupleks, deviation conjugee, hemianopia homonim atau gejala serebelar, tergantung pada letak perdarahan. Gejala-gejala tersebut biasanya diakibatkan oleh efek kompresi dari hematom dan edema perifokal yang menyertainya. Tindakan operatif untuk mengeluarkan- gumpalan darah dapat menolong, terutama pada perdarahan yang letaknya lebih superfisial dan perdarahan di serebelum. Sedangkan pada perdarahan yang letaknya dalam dan di pons, apalagi bila komanya dalam, tindakan operatif tidak menolong. Pengobatan konservatif terutama ditujukan pada perawatan umum untuk menjaga agar fungsi kardiopulmoner tetap stabil, tekanan darah yang terlalu tinggi dapat diturunkan dengan hati-hati, mencegah infeksi sekunder pada paru-paru dan kandung kecing, kebersihan kulit dijaga.

RINGKASAN Hipertensi dapat menimbulkan perubahan-perubahan pada pembuluh darah otak dan jaringan otak; manifestasi klinik dari kelainan tersebut adalah Cerebrovascular Disease (CVD) atau stroke. Hipertensi akut, seperti hipertensi maligna, menyebabkan spasme pembuiuh darah kecil dan menimbulkan ensefalopati hipertensif. Hipertensi khronik menimbulkan stroke yang berbeda tergantung pada kaliber penbuluh darah otak yang terkena. Pada pembuluh darah kecil akan terjadi lipohialinosis, yang di kemudian hari bisa mengalami trombosis dan menyebabkan infark lakuner; atau pembuluh darah tersebut pecah dan menyebabkan perdarahan intraserebral. Pada pembuluh darah sedang, dengan pengaruh faktor risiko lain seperti diabetes melitus, hiperlipidemi dan lainlain, akan mengalami aterosklerosis, yang dapat menyebabkan TIA, trombosis serebri atau emboli serebri. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Andradi, S. dan Lumbantobing, S,M. Neurologic consequences of hypertension. Third Asian Symposium on Hypertension, Bali, November 1983. Kannel, W.B., Wolf. P.A., Verter, J. and McNamara, P.M. Epidemiological assessment of the role of blood pressure in stroke. The Framingham study. JAMA 214: 301—310, 1970. Standgaard, S. Olesen, J., Shinhoj, E., Lassen, N.A. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Brit. Med. J., 1 : 507, 1973. Dinsdale, H.B., Robertson, D.M., Hass, R.A. Cerebral blood flow in acute hypertension. Arch. Neurol., 31 : 90, 1974. Cuneo, R.A. and Coronna, J.J. The neurologic complications of hypertension. Med. Clin. of N. Am, 61 : 565—580, 1977. Marshall, J. the natural history of cerebrovascular disease. Dalam Modern concepts of cerebrovascular disease. Meyer, J.S., fed) New York: S.P. Books Division, Spectrum Publ. Inc., 1975, hal. 53—61. Andradi, S. Terapi medik pada Gangguan Peredaran Darah Otak Sepintas. Simposium Gangguan Peredaran Darah Otak Sepintas, Jakarta, September 1982. Fisher, C.M. Lacunes: small, deep cerebral infarcts. Neurology, 15 : 744—784,1985.

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat :

Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. BOX 3105, Jakarta 10002

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 17

Peranan Akupunktur dalam Pengobatan Hipertensi Dr. Dharma K. Widya Unit Akupunktur Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan kelainan yang mempunyai prevalensi cukup tinggi di dunia, menurut WHO berkisar antara 8 — 18%. Di Amerika diperkirakan 20% penduduk dewasa menderita hipertensil. Sedangkan di Indonsia menurut Boedhi Darmojo2 prevalensi hipertensi bervariasi antara 1.8 — 28,6%. Seringkali hipertensi tanpa disertai gejala dan baru disadari setelah timbul komplikasi pada berbagai organ tubuh3. Selain itu perubahan pola diet tinggi karbohidrat, tinggi lemak, tinggi protein atau banyak garam cenderung pula menimbulkan efek terhadap tekanan darah4 . Pengobatan hipertensi secara garis besar dapat dibagi menjadi pengobatan farmakologis dan pengobatan non farmakologis8. Telah menjadi anggapan umum bahwa pengobatan secara farmakologis mengharuskan penderita meminum obat secara teratur untuk jangka waktu yang lama, bahkan seumur hidup1-7. Selain memeeukan biaya yang tidak sedikit, perlu diperhitungkan pula efek samping pemakaian obat dalam jangka panjang. Chat-obat anti hipertensi berdasarkan titik tangkapnya dapat digolongkan dalam empat kelompok yaitu diuretika, vasodilator, penghambat sistem saraf simpatis dan penghambat sistem renin angiotensin dengan masingmasing mekanisme kerjanya. Pengobatan hipertensi secara non farmakologis terutama memberikan efek terhadap hipertensi' ringan, sedangkan pada hipertensi sedang dan berat pengobatan secara nori farmakologis hanya merupakan penunjang untuk memperkecil dosis obat dan mendapatkan penurunan tekanan darah secarā optimal8. Para ahli terdorong untuk menyelidiki kelebihan pengobatan secara non farmakologis mengingat sebagian besar kasus hipertensi merupakan hipertensi ringari dan mengingat pula akan adanya efek samping obat yang dipergunakan dalam jangka panjang5

18 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Pengobatan secara non farmakologis ini meliputi modifikasi faktor lingkungan, pengurangan berat badan, pengurangan minum alkohol, peningkatan latihan jasmani, diet rendah garam, serta teknik relaksasi dan sebagainya. Dengan caracara ini selain didapat efek pada tekanan darah, penderita pun akan merasa lebih sehat dan kualitas hidup akan bertambah9,10. Akupunktur merupakan salah satu cara pengobatan alternatif secara non farmakologis yang dapat digunakan untuk pengobatan hipertensi. Laporan The New York State Commission on Acupuncture (1974) menyatakan bahwa hipertensi merupakan penyakit yang seringkali dapat diobati dengan akupunktur. Berbagai penelitian telah pula dilakukan untuk meneliti efek akupunktur terhadap penurunan tekanan darah pada hipertensi. TINJAUAN HIPERTENSI DARI ILMU AKUPUNKTUR Hipertensi merupakan keadaan ketidakseimbangan unsur Yin dan unsur Yang dari organ Hati dan Ginjal, atau adanya riak dan lembab yang berlebihan'l. Hal ini seringkali disebabkan oleh depresi emosi yang berkepanjangan, ketegangan mental yang berlebihan, minum alkohol yang berlebihan, dan kesukaan makan makanan yang berlemak dan manis. Secara umum dikatakan bahwa hipertensi berkaitan dengan organ Hati, namun berakar pada organ Ginjal'2 . Dalam Ilmu Akupunktur hipertensi digolongkan ke dalam salah satu pola penyakit berikut ini1' . 1) Naiknya Api Hati, dengan gejala: sakit kepala, vertigo, mudah tersinggung, kadang-kadang kaku di leher, muka dan mata merah, mulut kering dan terasa pahit, konstipasi, selaput lidah kuning, nadi seperti tali dan cepat, urine sedikit dan berwarna gelap

2) Kekurangan Yin atau kelebihan Yang, dengan gejala. pusing, penglihatan kabur, tinitus, rasa lemah, iritabilitas, insomnia, sering bermimpi, rasa baal pada anggota gerak, lidah berwarna merah, nadi seperti tali yang halus dan mungkin cepat. 3) Obstruksi riak dan lembab, dengan gejala: rasa penuh di dada, palpitasi, pusing, mual, muntah, anggota gerak terasa berat dan baal diserta gerakan-gerakan yang kaku, selaput lidah tebal dan kotor, nadi seperti tali dan licin. 4) Pergerakan Angin Dalam Hati, dengan gejāla: sakit kepala yang hebat, pusing, afasia, kejang-kejang, stroke. 5) Defisiensi Yin dan Yang, dengan gejala: napas pendek, tinitus, kelelahan mental, rasabaal pada anggota gerak, tungkai lemah, polakisuria (terutama pada malam hari pada beberapa kasus), kemungjcinan menderita impotensi, lidah agak pucat, nadi halus dan tenggelam. EFEK AKUPUNKTUR TERHADAP TEKANAN DARAH Dalam . penelitiannya, Omura13,14 menemukan bahwa penusukan titik III, 36 (Cu San Li) menimbulkan efek hipotensif. Penusukan dilakukan sampai timbul sensasi penjaruman (te ci) dan manipulasi dilakukan selama 0 — 4 menit. Tekanan darah turun dari 200/110 menjadi 150/95 dan efek ini dapat bertahan selama enam hari. Pada keadaan normotensi dapat terjadi sedikit penurunan atau tidak ada sama sekali, sedangkan pada keadaan hipotensi akan terjadi sedikit kenaikan tekanan darah atau tidak ada perubahan sama sekali. Menurut O’Connor dan Bensky11, akupunktur mempunyai efek regulasi terhadap tekanan darah sehingga dapat berefek pada keadaan hipertensi ataupun pada keadaan hipotensi. Dalam penelitian lain15 dinyatakan bahwa selain menurunkan tekanan darah, lain15 akupunktur juga mengurangi resistensi perifer total, namun tidak diikuti oleh perubahan curah jantung, denyut jantung maupun isis sekuncup. Chen Dao Zhu dkk.16 dalam penelitiannya pada 74 penderita mendapatkan hasil . 78,9% penderita mengalami penurunan tekanan darah sistolik sesudah 30 menit penusukan dan 77,3% penderita mengalami penurunan tekanan darah diastolik. Rata-rata penurunan tekanan darah sistolik adalah 34,3 mmHg dan rata-rata penurunan tekanan darah diastolik adalah 23,6 mmHg. Petrus Tarusaraya17 meneliti efek penusukan titik III, 36 (Cu San Li) dengan manipulasi selama 2 menit pada 45 pasien wanita normotensi di Unit Akupunktur RS Dr. Cipto Mangunkusumo. Ditemukan penurunan tekanan darah sistolik secara bermakna (sebesar 11,7 mmHg) pada menit kedua puluh setelah penusukan. Sedangkan M. Agus Hugeng9 di tempat yang sama meneliti efek penusukan titik II,11 (Ci Ce) dan III,40 (Fung Lung) dibandingkan dengan penusukan pada titik plasebo pada 40 penderita hipertensi. Ditemukan penurunan bermakna pada tekanan darah sistolik sebesar 14,1 mmHg pada 90% penderita, dan penurunan bermakna pada tekanan darah diastolik sebesar 8,1 mmHg pada 85% penderita; sedangkan penusukan pada titik plasebo tidak didapatkan penurunan bermakna. Kwong Chuen Tan dan Heung Hung Yul8 telah, mengobati 28 penderita hipertensi dengan hasil 57% menunjukkan perbaikan yang sangat memuaskan, 28,5% menunjukkan perbaikan sedang dan 14% tidak menunjukkan perbaikan. Sedangkan Ionescu Tirgoviste19 yang mengobati 94 penderita mendapatkan hasil : 48,8% terdapat penurunan tekanan darah sehingga batas normal, 29,5% menunjukkan perbaikan

yang nyata dan 21,78% gagal. Sun Xue Quan20 menyatakan bahwa meskipun pengobatan akupunktur pada hipertensi memberikan hasil yang relatif memuaskan, namun efek lebih lanjut pada beberapa kasus tidak terlalu ideal. Dinyatakannya pula bahwa kombinasi akupunktur dengan obat-obatan akan memberikan hasil yang lebih baik pada kasus-kasus yang tidak berhasil diobati dengan akupunktur atau obat-obatan saja. Qiu Mao Lian dan Su Xin Sing12 menyatakan bahwa akupunktur kurang berhasil dalam pengobatan hipertensi yang disebabkan oleh arteriosklerosis, sedangkan untuk kasus-kasus lainnya mempunyai efek yang baik. MEKANISME KERJA Mekanisme terjadinya penurunan tekanan darah dengan akupunktur masih belum diketahui dengan jelas. Diduga perubahan tekanan darah ini mungkin berhubungan dengan hal-hal berikut9, 17 : 1) Regulasi saraf otonom. Penurunan pada titik akupunktur diduga memberikan rangsangan pada saraf otonom yang menimbulkan hambatan rangsangan simpatis, sehingga terjadi hambatan pada saraf vasokonstriktor yang berakibat vasodilatasi. 2) Teori endorfm. Terdapat hipotesis bahwa perangsangan listrik pada titik akupunktur dapat memacu pelepasan substansi yang menyerupai morfin, yang disebut endorfin (endogenous opioid) peptides). Diduga hal ini berhubungan dengan efek penurunan tekanan darah oleh akupimktur. 3) Teori prostaglandin. Diduga akupunktur merupakan rangsangan mekanis dan neurologis yang merangsang produksi prostaglandin, dan diketahui bahwa beberapa jenis prostaglandin mempunyai efek vasodilatasi sehingga dengan demikian akupunktur dapat menimbulkan efek penurunan tekanan darah. 4) Perubahan pada plasma angiotensin II. Pada penelitian Wong Tong dkk., penusukan titik akupunktur menyebabkan penurunan tekanan darah disertai penurunan plasma angiotensin II. Hal ini menunjukkan bahwa sistem renin angiotensin memegang peranan penting dalam penurunan tekanan darah dengan akupunktur. PENUTUP Hipertensi sampai saat ini masih merupakan penyakit dengan prevalensi yang cukup tinggi dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi. Telah dtemukan berbagai jenis obat antihipertensi namun pemberian obat-obatan dalam jangka panjang bahkan seumur hidup merupakan problema sehubungan dengan kemungkinan timbulnya efek samping dan faktor biaya. Oleh karena itu pengobatan hipertensi secara non farmakologis perlu mendapat perhatan mengingat sebagian besar menderita hipertensi ringan sampai sedang yang dapat dipengaruhi dengan pengobatan secara non farmakologis tersebut. Akupunktur merupakan salah satu cara pengobatan hipertensi secara non farmakologis. Meskipun mekanisme kerja akupunktur dalam menurunkan tekanan darah belum dapat dipastikan secara jelas, namun berbagai penelitian membuktikan adanya efek akupunktur terhadap tekanan darah. Pada umumnya pengobatan akupunktur memberikan hasil yang cukup memuaskan, namun pada beberapa kasus kuruang ber-

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 19

hasil. Dalam hal ini kombinasi pengobatan akupunktur dengan pengobatan farmakologis dapat memberikan hasil yang baik. KEPUSTAKAAN 1.

Tagor GM. Tekanan darah tinggi mengapa harus diobati. Medika 1977 ; 3 (2) : 23-4. 2. Rahardjo P. Etiologi dan diagnosa hipertensi,k implikasinya dalam praktek klinis sehari-hari. Simposium 30 Tahun Penatalaksanaan Hipertensi, Jakarta, 1985. 3. Roesma J, Sidabutar RP. Gagal ginjal sebagai akibat hipertensi. Hipertensi, Pendekatan Praktis dan Penatalaksanaan, 1989, 29. 4. Ranti ISF, Sunarta A, Karim S. Pengukuran tekanan darah dan insidens hipertensi di Jakarta dan Sukabumi. Medika 1977 ; 3 (2) : 50-2. 5. Sidabutar RP, Wiguno P. Hipertensi essensial dan penanggulangannya. Hipertensi, Pendekatan Praktis dan Penatalaksanaan, 1986, 41-58. 6. Boediwarsono, Diagnostik dan pengobatan penyakit jantung. Surabaya : PT Bina Indra Karya, 6. 7. Roesma P, Wiguno P. Pengobatan medik hipertensi. Maj Dokter Keluarga 1983; 2(9) : 460. 8. Kusmana D. Terapi non farmakologik pada hipertensi. Simposium 30 Tahun Penatalaksanaan Hipertensi, Jakarta, 1985. 9. Hugeng MA. Efek penusukan titik Ci Ce (II,11) dan Fung Lung (III,40) pada penderita hipertensi (Makalah Akhir Pendidikan Keahlian). Jakarta : Unit Akupunktur RSCM, 1987. 10. Howes LG, Krum H. Withdrawing antihypertensive treatment. Med Prog 1989; 16 (2) : 8-11. 11. O’Connor J, Bensky D. Acupuncture – A comprehensive text. Chicago : Eastland Press, 1980,596-7.

20 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

12. Qiu Mao Lian, Su Xin Ming. The Nanjing Seminars Transcript. Sussex : Chinese Med 1985, 63—8. 13. Omura. Pathophysiology of acupuncture treatment. Dalam : Warren FZ. Handbook of Medical Acupuncture. New York : Van nostrand Reinhold Company, 1976;87-98. 14. Omura. Pathophysiology of acupuncture treatment, effect of acupuncture on cardiovascular and nervous system. A cup & Electro Th Res 1975;58-75. 15. Chiu DT, Kwok KC. A study of mechanism of the hypotensive effect of acupuncture in rat. Dalam Kao FF, Kao JJ. Recent Advances in Acupuncture Research. New York : Institute for Advanced Research in Asian Science and Medicine Inc., 1979; 356-8. 16. Chen DZ, Wu ZH, Liao BE, Xie XY. Observation on therapeutic and hemodynamic effects induced by needling points Quchi and Feng Long in patients with essential arterial hypertension. Dalam : The Second National Symposium on Acupuncture and Moxibustion and Acupuncture Anesthesia. Abstracts. Beijing : All China Society of Acupuncture and Moxibustion, 1984, 14. 17. Tarusaraya P. Pengaruh penusukan titik Cu San Li (st. 36/III, 36) terhadap tekanan darah (Makalah Akhir Pendidikan Keahlian). Jakarta . Unit Akupunktur RSCM, 1984. 18. Kwong CT, Hueng HY. The effect of acupuncture on essential hypertension. Dalam : Kao FF, Kao JJ. Recent Advance in Acupuncture Research. New York : Institute for Advanced Research in Asian Science dan Medicine Inc., 1979;334-5. 19. Tirgoviste CI, Bigu, Danciu A, Cheta D. Results of acupuncture in the treatment of essential arterial hypertension. Am J Acup 1978; 6 (3) : 185—90. 20. Sun Xue Quan. Applied chinese acupuncture for clinical practitioners. Shandong : Shandong Science and Technology Press, 1985; 31—6.

Penyakit Jantung Koroner dan Komplikasi Lain pada Penderita Diabetes Mellitus Kartari DS, MBBS, MPH Pusat Penelitian Penyakit Tidak Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I. Jakarta

Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang kaya akan penyulit baik yang bersifat akut maupun kronik. Penyulit akut seperti ketosis relatif jarang dijumpai. Sebaliknya, pada yang menahun, penyulit, terutama penyulit vaskuler lebih banyak dijumpai akibat penanganan dan pengetahuan tentang diabetes yang makin maju. Kelainan vaskuler yang sering ditemukan ialah penyakit jantung koroner, hipertensi, penyakit pembuluh darah otak, retinopati, nefropati dan lain-lain. Prevalensi diabetes mellitus (DM) setiap tahun makin meningkat, lebih tinggi daripada yang diduga. Di Indonesia belum ada data yang jelas, tetapi dengan kemajuan di bidang kesehatan dan meningkatnya keadaan sosioekonomi tak dapat disangsikan bahwa penderita DM akan makin meningkat dari tahun ke tahun. Hal ini akan menimbulkan berbagai masalah seperti komplikasi kardiovaskuler dan lain-lain1,2. Banyak penelitian tentang DM sudah dilakukan di Indonesia khususnya mengenai komplikasi kardiovaskuler dan faktor yang mempengaruhi. Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa kejadian ini mulai meningkat, bahkan menduduki tempat teratas dari urutan penyebab penyakit jantung saat ini. Bermacam-macam faktor dalam berbagai tingkat sosial, kebiasaan dan taraf hidup memungkinkan meningkatnya penyakit jantung koroner (PJK) pada penderita DM, antara lain adanya hipertensi, hiperlipidemia, hiperkolesterolemia, kegemukan dan juga merokok. Dengan kemajuan ilmu kedokteran dewasa ini, lebih mudah menemukan komplikasi DM yang bermanifestasi sebagai infark miokard akut, angina pektoris atau payah jantung. Prevalensi DM sukar ditentukan secara pasti mengingat sebagian dari penderita tidak disertai keluhan/gejala klinis. Dari kepustakaan diketahui bahwa PJK pada diabetes berkisar antara 45—70% angka ini jauh lebih tinggi dibandingkan dengan kejadian yang bukan akibat diabetes antara 8—30% . Penelitian Bradley (dikutip dari 3) melaporkan angka 19% untuk mereka dengan PJK yang simtomatis, angina

pektoris 12,3% dan infark miokard akut 11,3%. Hasil-hasil penelitian di Indonesia tentang penyulit pada penderita DM berbeda-beda (tabel 1) : Tabel 1. Prevalensi Penyakit Jantung Koroner pada Penderita Diabetes oleh beberapa peneliti. Nama Peneliti

Tahun

Liebow Sukaton Moordono Masjhur

1955 1971 1971 1973

Soetardjo Sukono

1975 1975

Adimasto

1975

Masjhur Adam dkk. Soepeno BJ.

1976 1978 1981

Tempat Amerika Serikat Jakarta Bali Bandung poliklinik Semarang Surabaya poliklinik Surabaya poliklinik dirawat Bandung Ujung Pandang Surabaya

Persentase 42,0 8,4 10,7 9,6 13,0 16,3

12,5 24,1 21,4 19,3 11.9

Di Indonsia, data yang dilaporkan oleh beberapa penelit1,6,10 menunjukkan bahwa prevalensi PJK dalam 5 tahuri terakhir jauh lebih tinggi dibandingkan dengan waktu sebelumnya. Pola PJK pada saat ini sudah berubah bila dibandingkan dengan keadaan 10 tahun yang lampau. Mohamed Saleh10 meKejadian penyakit jantung koroner di antara penderita DM jauh lebih tinggi bila dibandingkan dengan pada bukan penderita DM. Pada satu penelitian yang dilakukan di empat rumahsakit di Ujung Pandang, selama tahun 1977 (Januari — Desember)2, telah ditemukan 275 penderita DM. Tabel 2 di bawah ini memperlihatkan jenis kelamin, umur dan faktor lain yang berhubungan dengan DM.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 21

Tabel 2. Faktor-faktor yang berhubungan dengan Diabetes Mellitus di 4 Rumah Sakit di Ujung Pandang Tahun 1977. Kategori

Jumlah Penderita DM

Jumlah yang menderita PJK

%

Kelamin Wanita Laki

123 152

26 27

21.1 17.8

Usia 21 - 30 31 - 40 41 - 40 51 - 60 di atas 60

12 65 105 68 25

1 7 12 21 12

8.3 10.8 11.4 30.9 47.4

Sosioekonomi Mampu Sedang Tidak mampu

174 73 28

34 18 1

19.5 24.7 3.6

Suku Cina Indonesia

39 164

19 34

48.7 14.4

Lamanya DM Lebih 5 tahun Kurang 5 tahun

111 164

33 20

29.7 12.2

Berat Badan Gemuk Sedang Kurus

110 136 29

20 24 9

18.2 17.7 31.0

Hipertensi Sist ≤ 140 Hg Diast ≤ 95 Hg Sist > 140 Hg Diast > 95 Hg Kadar Kolesterol < 250 mg % > 250 mg%

54

26

48.2

221

27

12.2

90 185

23 30

25.6 16.2

laporkan 111 kejadian infark miokard akut selama 3 tahun. Soemarsono12 meneliti kejadian PJK di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo 3 tahun (1971-1973), menemukan 58% penderita PJK di antara 1577 kasus penyakit jantung. Adaml dalam penelitiannya selama 5 tahun (1971-1975) di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin melaporkan 777 penderita PJK di anara 1526 penderita penyakit jantung, dan angka ini telah menggeser kedudukan penyakit jantung rematik. Prevalensi diabetes pada penduduk sukar ditentukan megingat sebagian dari penderita tidak disertai keluhan atau gejala klinis. Akan tetapi dapat dipastikan akan terjadi kecenderungan meningkatnya prevalensi DM di sebagian besar negara-negara di dunia3 dan hampir merata pada semua tingkat keadaan sosioekonomi. Hasil penelitian pada masyarakat maju menunjukkan DM berkisar antara 1-2% dari jumlah penduduk. Di Amerika Serikat diperkirakan 2% dari penduduk tercatat penderita DM. Mehner (1969) di Munich melaporkan 2% untuk diabetes positif dan 1.2% yang dicurigai3. Di Indonesia penelitian epidemiologik sudah dirintis oleh Soetardjo di Semarang14 Ia menemukan prevalensi DM

22 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

1.5% di antara penduduk dewasa di kota sedangkan Talloch3 di Hindia Barat melaporkan angka 1.3% pada orang yang berusia 15 tahun ke atas3. Satu survai yang. dilakukan tahun 1982 dari rumah ke rumah pada penduduk yang berusia 16 tahun ke atas di Perumnas oleh Tim dari FK Universitas Ujung Pandang, meliputi 2720 jiwa, yang terdiri dari 1540 wanita dan 1180 laki-laki, menunjukkan prevalensi DM lebih tinggi pada kelompok umur yang lebih tua dan 20.6% di antaranya ditemukan pada penyakit jantung iskemik. Dari tahun 1971 sampai dengan 1981, penelitian-penelitian mengenai DM menunjukkan bahwa kasus baru yang di rawat di rumah sakit, cukup banyak ditemukan4,11,13,14 dan penelitian pada penduduk menunjukkan juga cukup banyak penderita DM yang baru5,15. Penyakit aterosklerotik merupakan faktor yang paling ditakuti. Sebanyak 76.0% meninggal oleh karena penyakit kardiovaskuler, 51% penyakit jantung iskemik. Prevalensi bervariasi penyakit apa antara 8.424.1%3,4,11 dan lebih tinggi pada penderita yang dirawat nginap. Pada penelitian lain diperoleh data penderita DM yang. berobat jalan di poliklinik Metabolik Endokrin bagian Penyakit Dalam RSU Menado dari Januari 1981 sampai Desember 1981 terdapat 290 orang. Pada umumnya penderita yang paling sering ditemukan ialah pada golongan umur 50-59 tahun sebanyak 37% (tabel 3). Tabel 3. Jumlah Penderita Diabetes Mellitus yang ditemukan pada penelitian di Ujung Pandang Tahun 1981. Kategori

Laki

%

Jenis Kelamin

106

37.7

Umur 10-19 20-29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 ke atas

1 2 8 20 34 32 7 2

Berat Badan Kurus Normal Gemuk Komplikasi Hipertensi Katarak Neuropati Ulkus PJK Gangguan pembuluh darah otak

Wanita

%

Total

183

63.3

100

1 2 7.5 19 32 30 6.5 2

1 10 35 73 51 12 1

0.5 5.5 19 40 28 6.5 0.5

0.5 1 6 19 37 29 6.5 1

29 55 22

27.36 51.89 20.75

19 98 66

10.38 53.55 36.07

16.61 52.94 30.45

19 10 41 4 10 7

17.9 9.3 38.7 3.7 12.6 6.6

48 32 66 5 29 6

26.2 17.5 36.1 2.7 19.5 3.3

23.2 14.6 37 3.1 17.1 4.5

%

Untuk mendapatkan gambaran tentang komplikasi menahun DM dari beberapa kota di Indonsia dapat di lihat pada tabel 4. Prevalensi komplikasi kronik dari berbagai penelitian menunjukkan angka berbeda-beda dengan variasi besar. Hal ini disebabkan oleh karena perbedaan interpretasi akibat cara pemeriksaan dan kriteria diagnostik serta desain penelitian yang berbeda-beda antara satu peneliti dengan peneliti lain.

Tabel 4. Prevalensi Komplikasi Menahun Pada DM di Beberapa Kota di Indonesia. Kota

Komplikasi Retinopati Katarak Hipertensi PJK Neuropati Denpasar 1971 12.5 12.8 10.7 Surabaya 1976 30.6 29.3 16.3 12.8 10.0 Bandung 1978 24.1 Padang 1978 14.9 13.2 Palembang 1978 13.7 7.8 13.7 Semarang 1981 25.3 18.7 24.0 27.7 U. Pandang 1982 49.9 32.4 22.9 20.6 Jakarta 1983 60.9 18.2 26.8 23.7 Surabaya 1986 51.4 14.7 11.3 12.1 10.9 Indonesia 34.5 18.6 13.8 17.9 18.2

Studi Populasi di negara-negara lain: Filipina 20.8 25.0

-

30.4

Singapura India

-

26.8 15.2

3.3 -

8.5 1 2.8

Komplikasi kronik DM dapat disebabkan oleh proses mikroangiopati yang karakteristik ditandai oleh penebalan membrana basalis berupa retinopati diabetik, neuropati diabetik, dan nefropati diabetik. Selain itu komplikasi makroangiopati diabetik dapat berupa aterosklerosis gangren diabetik, penyakit jantung koroner dan gangguan pembuluh darah otak8. Komplikasi kronik diabetes merupakan masalah bagi penderita karena bersifat irreversibel dan merupakan penyebab angka morbiditas dan mortalitas pada penderita tinggi. Data menunjukkan bahwa penderita diabetes mempunyai kecenderungan 2 kali lebih sering mengalami serangan jantung, gangren 5 kali, gagal ginjal kronik 17 kali dibandingkan dengan non diabetes9. Penyebab Kematian Dari 2.688 penderita DM yang dirawat nginap selama 5 tahun (1980-1984) di RS Dr. Sutomo, Surabaya9, ternyata 19.6% meninggal dunia dengan urutan penyebab sebagai berikut: sepsis (4.9%), koma diabetik (3.6%), gangguan pembuluh darah otak (1.9%), PJK (1.5%) dan gagal ginjal (1.4%). Prevalensi DM yang dirawat jalan di RS Dr. Sutotno dari tahun 1981-1985, rata-rata pertahunnya sekitar 8.000 dan tiap hari polikliniknya dikunjungi sekitar 42 penderita, ini berarti bahwa jumlah pengunjung dengan DM adalah lebih dari separuh jumlah kunjungan rata-rata seluruh poliklinik rumah sakit. Sejak tahun 1984 dan 1985 jumlah pengunjung meningkat cukup tajam, sekitar 400-500 kunjungan per tahun atau 50-59 per hari. Hal ini dapat dilaksanakan oleh karena sudah tersedia fasilitas yang memadai dan canggih, sehingga diagnosa lebih dini dan juga kesadaran masyarakat meningkat. Umur prevalensi DM di Surabaya yang paling tinggi juga ditemukan pada golongan umur 50-59 tahun (tabel 5). Prevalensi DM di Indonesia untuk golongan umur 20 tahun ke atas Prevalensi yang diperoleh dari studi-studi, laporan dan lain-lain dapat di lihat pada tabel 6. Ternyata prevalensi DM di perkotaan menunjukkan hasil yang homogen, meskipun dalam penelitian stratifikasi sampel sebetulnya harus dipikir-

Tabel 5. Prevalensi DM rawat jalan di Rumah Sakit Umum Dr. Sutomo Surabaya Tahun 1981-1985. Umur (th)

20 30 40 50 60 70 80

-

Wanita

Jumlah

5 8 34 82 143 90 40 6

11 20 23 104 198 141 54 7

16 28 57 186 341 231 94 13

1.66 2.90 5.90 19.25 35.30 23.91 9.73 1.35

408

558

966

100

Laki

20 29 39 49 59 69 79 89

Jumlah

%

kan. Dari penelitian di Surabaya 1980-1981 bila dianalisis untuk golongan umur di atas 40 tahun ternyata prevalensi DM 4.16% dan bila untuk golongan umur di atas 20 tahun 1.43%.9 Tabel 6. Prevalensi DM golongan umur 20 tall= ke atas di perkotaan dan pedesaan di Indonesia. Studi lapangan Tahun

Prevalensi DM (%) Kota

Semarang U. Pandang Jakarta Surabaya

1975 1981 1983 1980 1981 1983

*) 1 3 .4 2 3 kasus

1.46% 1.50% 1.60% 1.43%* 0.49-2.93% -

Desa

Prevalensi DM di Indonesia ratarata

Kota = 1.50% Desa = 1.01% 0.68-1%**

**) 9 .4 8 8 kasus

Berdasarkan pada data DM dari berbagai penelitian baik dari rumah sakit-rumah sakit maupun masyarakat, kiranya perlu diadakan pencegahan terhadap terjadinya penyakit DM. Cara yang mudah dan murah seperti diketahui diit adalah hal yang paling penting dalam sehat jasmani, rohani, mental dan sosioekonomi. Keadaan ini telah dicanangkan oleh beberapa ahli dalam bidang pengobatan DM7. Diabetes Mellitus yang diduga sebabnya karena diit harus dijaga dari permulaan dengan hidup sehat, banyak olah raga, bersih lingkungan, penyebaran luas tentang pengetahuan mengenai penyakit DM dan komplikasinya, karena sekali kena penyakit DM hidupnya menjadi tidak bebas lagi. Biaya perawatan minimal untuk rawat jalan penderita DM di Indonesia sudah diperhitungkan, yaitu Rp. 1.5 milyar per hari atau Rp. 500 milyar per tahun, dan menurut beberapa penelitian menunjukkan angka-angka prevalensi dan komplikasi DM yang tidak berbeda banyak, sehingga masalah DM kiranya tidak dapat dianggap sebagai masalah regional, melainkan harus diperlakukan sebagai masalah Nasional, yang harus di kelola bersama, dan secara terpadu9. KEPUSTAKAAN 1. Adam JMF. Pola penyakit jantung di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin 1076 (Laporan).

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 23

2. Adam JMF dkk. Komplikasi kardiovaskular pada penderita Diabetes Mellitus, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Hasanuddin, U. Pandang 1978 (Laporan). 3. Adam JMF. Survey Diabetes Mellitus pada sekelompok penduduk di Ujung Pandang 1982 (Laporan). 4. Adimasta YH dkk. Beberapa fakta mengenai Diabetes Mellitus di Rumah Sakit dr. Sutomo, Kopapdi III 1976. 5. Adimasta YH dkk. Prevalensi Diabetes Mellitus pada anak-anak sekolah di Kota Madya Surabaya, Kopapdi IV, 1980. 6. Boedhi Darmojo. Tinjauan etiologik penyakit jantung di suatu Rumah Sakit Swasta di Indonesia, Kopapdi II, 1973. 7. Boy Krishnayana. Pengobatan diit penderita DM, Simposium Diabetes Mellitus, RS Gatot Subroto 1975. 8. Marsinen Sanusi. Komplikasi kronrlc diabetes mellitus di poliklinik diabetes. Simposium Diabetes Mellitus, Ujung Pandang, 1986. 9. H. Iskandar Tjokroprawiro. Pusat diabetes Surabaya, FKU Airlangga 1987 (Pidato Pengukuhan Guru Besar).

24 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

10. Mohamad Saleh. Infark miokard akut di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya, Simposium Kardiologi Tentang Penyakit Jantung atherosklerotik,1971. 11. Masjhur JS. Pola penderita Diabetes Mellitus di bagian penyakit Dalam RS. dr. Hasan Sadikin 1976 (Laporan). 12. Soemarsono dkk. Pola penyakit jantung di Bag. Ilmu Penyakit Dalam RSCM—FKUI Jakarta, Kongres Nasional Kardiologi I, 1974. 13. Supartondo dick. Pola Diabetes Mellitus di RSCM, Kopapdi I, 1971. 14. Soetardjo dkk. Penderita Diabetes Mellitus yang dirawat di Bag. Penyakit Dalam RS dr. Kariadi Semarang, 1976a (Laporan). 15. Soetardjo dkk. Survey Diabetes Mellitus di suatu masyarakat kota, Kopapdi II, 1976b. 16. Sumual A.R. dick. Pola penderita Diabetes Mellitus rawat jalan di poliklinik metabolik endokrin bagian penyakit dalam RSU Manado, Proceeding Diabetes Symposium, 1985.

Radikal Bebas dan Iskemia Dr. Fransiscus D Suyatna Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

SUMMARY Free radicals that contain an unpaired electron are biologically reactive molecules. They are produced in vivo as by--products of normal metabolism or in situ if the organism are exposed to external agents. Damage of the cells may occur if the activities of protective mechanisms of the organism are overcome by excess of production, by the nature and site of generation of the free radicals. There arc various cellular constituents that can be affected by free radicals; among others are proteins, lipids, carbohydrates and nucleotides. Free radicals have been incriminated as a possible cause of tissue damage during ischernia and reperfusion. The reaction of free radicals with their substrates that reside in the plasma membrane is thought to be the primary cause of ischemic damage.

INTRODUKSI Radikal bebas adalah molekul dengan unpaired electron dan diberi simbol titik R. Molekul ini dapat berbentuk senyawa organik atau inorganik dan dapat merupakan produk intcrmedier dalam metabolisme normal, selain itu dapat pula terbcntuk akibat radiasi, obat-obat (seperti adriamisin, daunorubisin atau xenobiotics (polutan udara fotokimia, hiperoksia, pestisida, rokok, solven, anestetikum, hidrokarbon aromatik dan sebagainya). Di dalam sel hidup, radikal bebas terbentuk pada membran plasma, mitokondria, peroksisom, retikulum endoplasmik dan sitosol melalui reaksi-reaksi enzimatis yang normal berlangsung dalam metabolisme' . Radikal bebas dapat bcrmuatan positif, negatif atau tidak bcrmuatan2. Molekul ini karena sifatnya yang sangat reaktif, dapat menimbulkan perubahan kimiawi dan inerusak berbagai komponen sel hidup seperti protein, lipid, karbohidrat dan nukleotida. Terhadap protein, radikal bebas dapat menyebabkan fragmentasi dan cross linking, sehingga mempercepat terjadinya proteolisis3. Terhadap lipid menyebabkan peroksidāsi yang dapat mencetuskan proses otokatalitik dan menjalar sampai jauh dari tempat reaksi semula. Lipid dan kolesterol membran yang mengandung asam lemak tidak jenuh (polyunsaturated fatty acids) lebih rentan terhadap oksidasi. Radikal bebas dapat mengikat komponen karbohidrat dari membran plasma secara kovalen, sehingga struktur dan fungsi

reseptor berubah. Jika radikal bebas terbentuk dekat DNA, perubahan struktur karena molekul ini dapat menyebabkan mutasi atau sitotoksisitas. Efek perusakan sel oleh antibiotika, fagositosis, radiasi dan xenobiotics mempunyai kesamaan umum dalam mekanisme kerjanya melalui pembentukan radikal bebasl . Dengan diketahuinya berbagai efek merusak dari radikal bebas yang terbentuk secara normal dalam sel, timbul pertanyaan, bagaimana kita selama ini dapat bertahan dalam suasana demikian? Jawabannya ialah bahwa dalam diri kita terdapat mekanismepertahanan yang beragam, efisien dan tersebar di berbagai tempat dalam sel. Menurut konsep radikal bebas, kerusakan sel akibat molekul ini barulah dapat terjadi apabila kemampuan mekanisme pertahanan badan tersebut sudah dilampaui2 . Radikal bebas merupakan salah satu dari banyak proses yang dapat menimbulkan cedera dan kematian sel. Bidang ini relatif masih baru dan berkembang pesat. Adanya radikal bebas di dalam sel dapat diketahui baik melalui pemeriksaan langsung atau tidak langsung, seperti misalnya dengan spektroskopi e.s.r. (electron spin resonance spectroscopy), spektroskopi absorbsi, HPLC (high performance liquid chromatography)dan lain-lain. Dalam makalah ini akan dibahas secara ringkas kemungkinan peranan radikal bebas dalam menimbulkan kerusakan sel

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 25

akibat iskemi dan reperfusi. Uraian yang lebih terperinci dapat dibaca lebih lanjut dalam kepustakaanr,4,s ISKEMI DAN HIPOTESIS CEDERA PERMANEN Dalam keadaan iskemi, jaringan yang terkena akan mengalami beberapa fase kerusakan yaitu fase kerusakan sementara (reversible), fase transisi dan fase kerusakan permanen (irreversible). Perubahan yang terjadi selama fase transisi dari kerusakan sementara sampai tercetusnya kerusakan permanen belum diketahui. Saat ini banyak orang menduga bahwa kerusakan membran plasma merupakan penyebab utama terjadinya kerusakan permanen dalam iskeini6. Menurut sejumlah peneliti, kelainan biokimia dan struktur membran plasma sel yang mengalami iskemi dapat terjadi akibat: degradasi fosfolipid, akumulasi substansi yang bersifat deterjen seperti lisofosfolipid, asam lemak, ester fatty acyl—CoA dan acylcamitine, meningkatnya aktivitas enzim lisosom atau berkumpulnya radikal bebas6. Hipotesis yang berhubungan dengan pembahasan ini adalah mengenai radikal bebas. RADIKAL BEBAS OKSIGEN DAN DERIVATNYA Reduksi oksigen menjadi air oleh mitokondria dapat terjadi melalui dua cara : 1) Reduksi oksigen secara tetravalensi tanpa pembentukan intermedier. (95% dari konsumsi 02 jaringan). 2) Reduksi univalen bertahap melalui pembentukan beberapa intermedier (5% dari konsumsi 02 jaringan).

O2― : anion superoksida,H2O2 : hidrogen peroksida OH : radikal hidroksil Dengan menerima 1 elektron pertama, terbentuklah anion superoksida (.O2—). Superoksida merupakan jenis yang paling banyak diteliti di antara radikal bebas lainnya. Dari sudut termodinamika, .O2— dapat bereaksi dengan berbagai substrat biologis sebagai oksidan atau reduktan. Akan tetapi reaktivitas .O2 sangat dibatasi oleh adanya dismutasi spontan yang terjadi pada pH fisiologis, menurut reaksi sebagai berikut : .O2 — + .O2— + 2 H+ H2 02 + 022 . Di lain pihak, terbatasnya — reaktivitas .O2 menyebabkan radikal ini dapat berdifusi dan bereaksi dengan substratnya dalam jarak yang relatif jauh dari tempat asalnya. H2O2 merupakan derivat oksigen yang juga bersifat oksidan kuat tetapi bereaksi lambat dengan substrat organik. H2O2 dianggap toksik hanya dalam konsetntrasi tinggi. Walaupun begitu pengumpulan (akumulasi) H2O2 dapat berbahaya bila hadir bersama logam (Fe) atau chelating a g e n 7 , 8 . Radikal hidoksil dapat terbentuk dari H2 02 bila terdapat ion Fe menurut reaksi Fenton3 :

Fe2++•OH―

atau melalui reaksi Haber — Weiss bila terdapat chelating agents4

Radikal hidroksil merupakan oksidan yang sangat kuat dan tidak seperti O2—, ia dapat bereaksi dengan hampir semua substrat biologis. Peroksidasi lipid diduga terjadi akibat efek radikal bebas ini. Karena sangat reaktif, radikal ini dianggap hanya dapat melangsungkan efeknya dalam batas daerah yang dekat dengan tempat pembentukannya. Akan tetapi, molekul ini dapat juga melangsungkan efek jarak jauhnya melalui pembentukan radikal bebas yang kurang reaktif (daughter radicals). MEKANISME PERTAHANAN TUBUH TERHADAP PEMBENTUKAN RADIKAL BEBAS Dalam sel mamalia, pertahanan tubuh terhadap radikal bebas dan metabolitnya diselenggarakan oleh sistim enzim dan substansi tertentu. Molekul- molekul seperti tokoferol, asam askorbat dan beta karoten diketahui mempunyai efek scavenger dan menghambat perōksidasi lipid. Sejumlah enzim dapat menetralkan radikal bebas. SOD (superoxide dismutase) yang terdiri dari 2 jenis, Cu—Zn—dependent SOD (terdapat dalam sitosol dan ruang intermembran mitokondria) dan Mn—dependent SOD (terdapat dalam sitosol dan matriks mitokondria) berfungsi mengubah superoksida menjadi H202 yang kurang toksik8.

Reaksi ini sangat dipercepat oleh SOD sampai l04 — 109 kali lebih cepat daripada dismutasi spontan7, sehingga dalam keadaan fisiologis, superoksida yang terbentuk tidak sempat bereaksi untuk menimbulkan efek atau radikal yang lebih reaktif. Katalase yang terdapat dalam peroksisom dan sitosol menetralkan H2 O2 menjadi O2 dan H2 O6 .

Enzim lain yang berfungsi sama seperti katalase ialah glutation peroksidase yang terdapat dalam sitosol dan mitokondria7 .

Belum diketahui ada enzim yang dapat menetralkan radikal hidroksil, asam hipohalous dan radikal lain yang sangat reaktif. Mekanisme pertahanan sel dalam hal ini secara primer dilangsungkan oleh SOD, katalase dan glutation peroksidase guna mencegah pembentukan •O2 — dan H2 02 yang selanjutnya dapat bereaksi menghasilkan radikal hidroksil.

(lihat reaksi 3, 4 dan skema 2)

26 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Fe3++ OH―

Substansi bukan enzim yang berfungsl sebagai scavenger, untuk radikal hidroksil antara lain: manitol, glukosa, DMSO (dimetil sulfoksida), koenzim Q dan alpha tokoferol7. RADIKAL BEBAS, ISKEMI DAN CEDERA AKIBAT REPERFUSI Membran plasma merupakan tempat kritis bagi reaksi radikal bebasl,9. Walaupun pengetahuan kita tentang peranan radikal bebas dalam menimbulkan cedera dini selama iskemi masih kurang, tetapi data yang terkumpul menunjukkan bahwa radikal bebas mungkin memegang peranan penting dalam menimbulkan cedera reperfusi. Pembentukan radikal bebas oleh reaksi yang dikatalisis xantin oksidase (XO) merupakan penemuan yang paling menarik perhatian10,11 Dalam keadaan fisiologis enzim ini berbentuk tipe D (dehidrogenase, XD) dalam sitoplasma yang tidak menghasilkan radikal bebas dalam reaksinya:

Enzim ini akan berubah menjadi bentuk 0 (oksidase) bila mengalami proteolisis (yang mungkin dikatalisis oleh c a l modulin — Ca2+ — dependent protease) atau sewaktu purifikasi di mana XD mengalami oksidasi pada gugus SHnya. Dalam bentuk yang irreversible ini, XO akan menghasilkan superoksida melalui reaksi: Reaksi selengkapnya dapat dilihat pada skema 1 sebagai berikut:11 Skema 1

Sewaktu iskemi, ATP mengalami degradasi menjadi hipoxantin yang akan l$erkumpul dalam jaringan. Akibat keadaan energi yang 'rendah, ion Ca banyak masuk ke dalam sel. Ca intrasel y4n meningkat tersebut akan menyebabkan konversi XD menjkdi XQ yang menghasilkan superoksida. Apabila dilakukan ' reperfusi, maka masuknya kembali molekul oksigen ke dalam jaringan menyebabkan terjadinya pembentukan superbksida, H2 02 dan radikal hidroksil secara berlebihan. Dalam sejumlah percobaan ditunjukkan pula efek proteksi DMSO (scavenger radical .OH) dan allo-

purinol (inhibitor X0) dalam mengurangi gangguan fungsional mukosa usus pada iskemi. Cedera reperfusi pasca iskemi (reperfusion injury) pada usus diduga disebabkan oleh mekanisme tersebut di alas. Aktivitas XO pada usus ternyata sangat tinggi dan konversi tipe D menjadi tipe O terjadi sangat cepat. Konversi ini memerlukan waktu 15 menit pada jantung dan lebih lama lagi pada jaringan lain. X0 juga diduga berperan penting dalam menimbulkan kerusakan jantung selama iskemi dan reperfusi12. Semacam reaksi lain yang juga menghasilkan radikal bebas dikatalisis oleh NADPH oksidase, suatu enzim yang terdapat pada membran netrofil dan lekosit lain. Enzim ini mengalami aktivasi bila terjadi perturbasi membran oleh rangsang imun, zat-zat kemotaktik atau zat-zat yang dapat difagositosis dan mengoksidasi NADPH sitoplasma menjadi NADP+ dan superoksida: .O2— yang dihasilkan dengan cepat mengalami dismutasi spontan pada pH fisiologis menjadi O2 dan H2 O2 . Selain itu, netrofil manusia juga dapat menghasilkan asam hipohalous (HOX). Dalam hal ini mieloperoksidase yang terdapat dalam lisosom netrofil dapat dilepaskan ke dalam vakuol fagositik dan ruang ekstrasel yang akan mengkatalisis reaksi oksidasi halida oleh H2 02 (yang dikeluarkan dari reaksi NADPH oksidase) menjadi asam hipohalous: "

Asam hipohalous ini sangat reaktif dan dapat mengoksidasi amina, asam amino, tiol, tio ester dan lain-lain. Akan tetapi peranan sistim NADPH oksidase ini dalam menimbulkan kerusakan dini pada iskemi jantung masih belum jelas. Hal ini bergantung pada kecepatan tibanya lekosit pada daerah yang terkena iskemi. Menurut sejumlah peneliti pertambahan lekosit pada jaringan iskemi barulah nyata beberapa jam setelah onset iskemi13 sehingga menolak kemungkinan kepentingan peranannya. Hal ini bertentangan dengan hasil penelitian lain yang menunjukkan bahwa deplesi netrofil atau pemberian ibuprofen dapat mengurangi ukuran infark pada hewan percobaan14 Peranan radikal bebas (oksigen) dalam menimbulkan kerusakan akibat reperfusi lebih mudah dipahami karena bersamaan dengan masuknya molekul oksigen kembali ke dalam daerah iskemik (bukan no — r e f l o w phenomenon), maka produksi radikal bebas akan meningkat. Derajat kerusakan akibat reperfusi menjadi berkurang bila sebagai proteksi diberikan radical scavengers seperti SOD, allopurinol, DMSO dan sebagainya. Tetapi dalam keadaan iskemi, radikal bebas juga mungkin memainkan peranan penting. Pertama, walaupun dalam keadaan iskemi dan tekanan parsial 02 jaringan sangat rendah, radikal bebas tetap dapat terbentuk15. Ke dua, dalam jaringan yang iskemik senantiasa ada pembuluh kolateral yang dapat memberikan oksigen cukup banyak untuk menghasilkan radikal bebas12. Pembentukan radikal bebas distimulasi oleh asidosis7. Pembentukan radikal bebas dan berkurangnya aktivitas endogen scavenger dapat menyebabkan cedera

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 27

iskemik permanen, sedangkan reintroduksi O2 sewaktu reperfusi diikuti oleh pembentukan radikal bebas yang berlebihan, akan memperberat cedera primer7. Banyak eksperimen yang menunjukkan bahwa radikal bebas dapat menimbulkan kerusakan jaringan akibat iskemi, sedangkan radical scavenger dapat mengurangi kerusakan tersebut. Akan tetapi data yang definitif mengenai antara lain patofisiologi kerusakan jaringan oleh radikal bebas selama iskemi, sumber dan sifat serta pengaruhnya secara kuantitatif belum diketahui dengan baik. Akhirnya, seperti juga hipotesis-hipotesis lainnya mengenai mekanisme kerusakan sel dalam iskemi, masih banyak hal yang perlu dilakukan untuk membuktikan kebenaran hipotesis radikal bebas yang berkembang pesat selama dekade terakhir ini.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5.

Freeman BA, Crapo JD. Biology of disease. Free radicals and tissue injury. Lab Invest 1982; 47 : 412-26. Slater TF. Free-radical mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984; 222 : 1-15. Wolff SP, Garmer A, Dean RT. Free radicals, lipids and protein degradation. TIBS 1986; 11 : 27—31. Fridovich I. Superoxide dismutase. Ann Rev Biochem 1975; 44 : 147—59. Fridovich I. The biology of oxygen radicals. Science 1978; 201 : 875—80.

28 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

13. 14. 15.

Suyatna FD. Composition of isolated sarcolemma from normal and ischemic rat heart. Ph.D. thesis, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium 1987. Hess ML, Manson NH. Molecular oxygen : friend and foe. . J Mol Cell Cardiol 1984; 16 : 969—85. Weiss SJ. Oxygen, ischemia and inflammation.Acta Physiol Scand 1986; 126, Suppl 548 : 9—37. Meerson FZ, Kagan VE, Kozlov YP, Belkina LM, Arkhipenko YV. The role of lipid peroxidation in pathogenesis of ischemic damage and the antioxidant protection of the heart. Basic Res Cardiol 1982; 77 : 465—85. McCord JM. The superoxide free radical : its biochemistry and pathophysiology. Surgery 1983; 94 : 412—4. Granger DN, Hoowarth ME, Parks DA. Ischemia — reperfusion injury : role of oxygen—derived free radicals. Acta Physiol Scand 1986; 126, Suppl 548 : 47—63. Hearse DJ, Manning AS, Downey JM, Yellon DM. Xanthine oxidase : a critical mediator of myocardial injury during ischemia and reperfusion? Acta Physiol Scand 1986; 126 (Suppl 548): 65—78. Romson J. Hook B, Kunkel S, Abrams G, Schork A, Lucchesi B. Reduction in the extent of myocardial ischemic injury by neutrophil depletion in the dog; Circulation 1983; 67 : 1016—23. Jugdutt BI, Hutchins GM, Bulkley BH, Becker LC. Salvage of ischemic myocardium by ibuprofen during infarction in the conscious dog. Am J Cardiol 1980; 46 : 74—82. Demopoulos HB, Flamm ES, Pietronigro DD, Seligram ML. The free radical pathology and the microcirculation in the major central nervous system disorders : Acta Physiol Scand 1980; 492 (Suppl) : 91—120.

Beberapa Data Metabolisme MSG dalam Tubuh dan Tinjauan Manfaat Mudaratnya H. Sardjono 0. Santoso Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN MSG = monosodium ―1— glutamat merupakan garam natrium asal glutamat yang sangat luas digunakan sebagai bumbu penyedap. Kehadirannya di Indonsia terutama beberapa waktu belakangan ini mengundang opini pro dan kontra akan manfaat dan mudaratnya. Glutamat banyak dijumpai dalam alam, juga terdapat dalam makanan dan tubuh manusia, baik dalam bentuk bebas maupun terikat sebagai peptida maupun protein. Glutamat yang terikat dengan protein tidak mempunyai daya penyedap seperti bentuk bebas. Lagi pula hanya bentuk L—isomer saja yang mempunyai aktivitas ini. Jenis makanan yang mengandung banyak protein seperti ASI, susu sapi, keju dan daging mengandung banyak glutamat sedangkan sebagian besar sayuran sedikit kandungan glutamatnya, namun sayuran atau buah tertentu mengandung banyak glutamat bebas seperti jamur-jamur, tomat, peas. Tubuh manusia terdiri dari 14 — 17% protein dan dari jumlah ini seperlimanya merupakan glutamat. Jadi seorang dewasa yang berat badannya 70 kg rata-rata mengandung 2 kg glutamat dalam protein tubuhnya. Glutamat bebas juga terdapat dalam sistem saluran cerna, darah, organ-organ dan jaringan lain dalam tubuh yang berbeda-beda. Misalnya, kadar glutamat bebas dalam otak 100 kali kadar glutamat dalam darah. Jumlah glutamat bebas yang beredar yang diperlukan untuk keperluan tubuh kurang lebih 10 gram. Total body turnover dalam metabolisme intermediair diperkirakan 5 — 10 gram/jam. Terdapat konsentrasi optimal untuk MSG, di atas konsentrasi tersebut rasa makanan akan menurun. Atas dasar ini penggunaan MSG dianggap self limiting. Dari hasil studi tastepanel pada makanan yang dibuat ternyata kadar 0,2 - 1,8% berat makanan memberikan efek peningkatan terbaik rasa alami makanan. Bila diukur dalam sendok teh maka kurang lebih 1/2 sendok teh tiap 1/2 kg daging. Di Amerika Serikat glutamat bebas yang dimakan sebagai MSG setiap hari kira-kira 1/1000 kali dari jumlah glutamat yang berada dalam tubuh termasuk yang terdapat dalam protein tubuh. Konsumsi individual berkisar antara 0.5 - 1

gram/hari. Tambahan asupan glutamat dari makanan dalam bentuk protein adalah kurang lebih 20 gram. Bagaimana dengan penggunaan MSG di Indonesia ? Diperkirakan jumlah yang dikonsumsi lebih besar dari konsumsi orang-orang di Amerika. Apalagi bila dinyatakan barang ini aman, tidak berbahaya.! Pada umumnya tingkat pendidikan dan kesadaran masyarakat Indonesia terhadap bahaya zat kimia masih rendah. Jadi walaupun sudah diperingatkan bahaya suatu obat, misalnya, mereka cenderung untuk menggunakan obat ini dalam dosis berlebih supaya lebih cepat memberikan efek. Apalagi terdapat suatu pernyataan resmi bahwa suatu zat kimia aman, masyarakat pasti cenderung menggunakan zat ini dalam jumlah yang berlebih-lebihan. Walaupun terdapat penelitian yang menyatakan bahwa pancaindera kecap pada neonatus telah berkembang baik untuk membedakan rasa makanan, tetapi harus diingat bahwa perkembangan otak /tau daya pikir belum terjadi dengan sempurna. Anak atau bayi tidak dapat memutuskan atau menyatakan bahwa kebutuan MSG untuk dirinya sudah cukup. Bahkan oleh karena enaknya, cenderung untuk menggunakan terus menerus tanpa dapat membedakan apakah makanan yang diperoleh bergizi atau tidak. Penelitian Toksisitas Glutamat Pads Hewan Coba Efek suplernen diit MSG jumlah besar telah diteliti pada bayi-bayi monyet (squirrel monkey). Sepuluh ekor monyet diberi dosis 4,8, 9,4 atau 16,7% MSG selama 9 minggu dan dinilai secara klinis dan histopatologis. Tidak seekorpun yang menderita lesi hipotalamus ataupun retina. Monyet yang mendapatkan dosis terbesar mengalami retardasi pertumbuhan tanpa sebab klinis yang jelas. Pemberian formula 9.1% MSG selama 1 tahun kepada se.ekor bayi cynamolgus dan bayi monyet fush-baby tidak menunjukkan efek dengan menggunakan 2 ekor kontrol bayi monyet biasa. Rupa-rupanya dengan penelitian dengan metode seperti ini tidak dijumpai efek toksik yang berarti. Namun harus diingat bahwa jumlah hewan coba yang digunakan terlalu sedikit dan penelitian toksisitas suatu obat tidak dapat di-

Dipresentasikan pada Diskusi Berkala II. KB—ASI—MSG. Jakarta, 22 — 7 — 1988.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 29

ekstrapolasikan begitu saja pada manusia, karena: • Metabolisme glutamat pada roden berbeda dengan primata. Metabolisme utama pada primata neonatal adalah glukosa dan laktat sedangkan pada roden neonatal adalah alfa ketoglutarat dan aseto asetat. • Pemberian dosis besar MSG bersamaan dengan makanan pada manusia, monyet dan mencit hanya sedikit meningkatkan kadar plasma glutamat dibandingkan bila diberi makanan saja. • Tidak ada preferensi penyerapan MSG yang ditambahkan terhadap glutamat yang terikat dengan protein. Pada manusia pemberian MSG yang dilarutkan dalam air menyebabkan kadar plasma glutamat lebih tinggi daripada bila diberikan dalam makanan. • Hewan (mencit + monyet) dewasa memetabolisme glutamat lebih cepat daripada neonatus, meskipun banyak faktor mempengaruhi kecepatan metabolisme. Data ini menunjukkan bahwa manusia dewasa kurang cepat memetabolisme glutamat dari pada tikus atau monyet dewasa.1 Studi tentang metabolisme dan distribusi glutamat dan aspartat yang dilakukan pada primata (monyet), menunjukkan bahwa efek primer yang diperoleh setelah pemberian zat-zat ini pada induk adalah peningkatan kadarnya dalam aliran darah secara proporsional dengan dosis yang diberikan. Hemochorial plasenta impermeabel terhadap glutamat pada kadar plasma kurang dari 200 u mole/dl (40—50 X kadar puasa). Bila kadar melebihi ambang ini maka sejumlah zat dapat melewati plasenta. Dalam keadaan fisiologik jumlah ini tak akan tercapai kecuali bila diberikan secaraintravena dan jumlah yang besar.2 Penggunaan MSG < 2 g tiap kali penyajian tidak menimbulkan gejala Chinese Restaurant Syndrome (CRS), 30% mengalami gejala CRS bila menggunakan MSG 5 gr tiap kali. Penggunaan yang wajar dan tepat dalam masakan hanya sedikit saja menimbulkan gejala CRS.3 Selain itu otak primata tidak dipengaruhi oleh MSG meskipun dalam dosis besar. Perbedaan metabolisme MSG pada roden dan primata disebabkan oleh integritas sawar darah-otak yang lebih besar atau adanya suseptibilitas neuronal yang spesifik.4 Efek multipoten karsinogenesitas Glu—Pl dan Glu—P2 (Glutamic pyrolisate) (lihat gambar) pada tikus dan mencit memperkirakan adanya peranan amin heterosiklik yang berada dalam makanan yang dimasak.5 Gambar6 :

Dan ternyata hasil pirolisa MSG/vetsin sangat karsinogenik dan secara konsisten mengakibatkan kanker hati dan usus baik pada hewan jantan maupun betina. (lihat tabel).

30 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Kejadian tumor (kanker) pada tikus putih akibat Glu—Pl dan Glu—P2 Grup

Glu–P1 500 ppm

Glu–P2 500 ppm

Kontrol

Jlh tikus

Jumlah tikus penderita kanker (%) Hati

Usus halus

Usus besar

(jantan)

35 (83%)

26 (62%)

19 (45%)

42 (betina 42 (jantan) 42 (betina)

24 (57%) 11 (26%) 2 ( 5%)

10 (24%) 14 (33%) 8 (19%)

7 (17%) 6 (14%) 8 (19%)

3 (7%) 2 (5%)

50 (jantan)

2 ( 4%)

0

0

0

50 (betina)

0

0

0

0

42

Otak

0

0

Mutation Research 1977; 48 : 2 7 9 - 8 6 , ppm= part per million.

Laporan WHO7 mengatakan: In the light of all the data, the Committee allocated an ADI (Acceptable Daily Intake) not specified to monosodium glutamate when incorporated into food or used as a condiment; this ADI applies to all glutamates, alone and in combination. Caution should be used when ingesting monosodium glutamate as a large single dose rather than divided between several meals because high plasma levels may be reached under the former conditions. In its previous evaluation, the Committee concluded that it would be prudent not to apply the ADI for glutamate to infants under 12 weeks of age. In view of the finding that infants metabolize monosodium glutamate in a similar way to adults, no additional hazard to infants was indicated. However, the present Committee expressed the general opinion in section 2.2.2 that the use of any food additives in infant foods should be approached with caution. Substances given an ADI not specified, such as glutamate salts in this instance, are of low toxicity. On the basis of the available data (chemical, biochemical, toxicological, and other), the total4dietary intake of glutamates arising from their use at the levels necessary to achieve the desire technological effect and from their acceptable background in food do not, in the opinion of the Committee, represent a hazard to health. For that reason, the establishment of an acceptable daily intake expressed in numerical form is not deemed necessary. The Committee reiterated the general principle expressed in its first report that the amount of an authorized additive used in food should be the minimum necessary to produce the desired effect. TINJAUAN MANFAAT DAN MUDARAT MSG Dalam menilai manfaat dan mudarat suatu obat atau zat kimia yang digunakan sebagai obat atau makanan kita harus berpegang kepada prinsip benefit-risk ratio. Kita hams menimbang untung-rugi penggunaan suatu obat atau zat kimia tersebut. Untuk dapat mencapai tahap ini maka diperlukan data penelitian toksisitas pada hewan (baik akut maupun kronik), efek farmakodimanik, farmakokinetik dan efek klinis zat kimia tersebut pada manusia. Data yang terkumpul sampai saat ini khususnya tentang keamanan MSG

sebegitu jauh masih kontroversial. Perbedaan pendapat ini antara lain disebabkan karena pernyataan atau kesimpulan yang terlalu ekstrim/mutlak. Padahal dalam penelitian biologik khususnya penelitian toksikologi tidak dapat dibuat kesimpulan yang mutlak. Lagipula hendaknya hasil penelitian seyogyanya tidak dipengaruhi oleh maksud-maksud lain seperti dagang atau yang lain. Penelitian toksikologi hendaknya digunakan untuk melindungi masyarakat dari efek-efek yang tidak diinginkan baik pada saat ini (altut) maupun di masa yang akan datang (penggunaan kronik) yang sulit diramalkan atau dibuktikan. Sebagai pegangan untuk menentukan kebijakan dalam menilai keamanan, manfaat dan mudarat suatu obat atau zat kimia beberapa hal di bawah ini perlu diperhatikan dan dipertimbangkan: • Studi toksikologik dikerjakan pada hewan coba dan karena terdapat perbedaan spesies hasil-hasil dapat berbeda bila menggunakan hewan coba yang berbeda. • Efek toksik baru terlihat bila menggunakan dosis yang tinggi. Hasil-hasil yang diperoleh pada hewan tidak dapat secara langsung diekstrapolasikan pada manusia. • Efek toksik khusus (seperti misalnya efek karsinogenik, efek teratogenik) tidak dapat segera dilihat namun dapat muncul di kemudian hari. Oleh karena itu data yang menunjukkan kemungkinan terjadinya efek tersebut hams dipertimbangkan untuk melindungi efek yang tidak diinginkan di masa depan pada masyarakat. • Studi efek samping/toksisitas suatu zat pada manusia harus menggunakan/mengikutsertakan orang-orang yang rentan/ sensitif bila terpapar zat tersebut. • Masalah etik harus dipertimbangkan bila menggunakan manusia sebagai orang percobaan dalam penelitian. • Suatu angka ADI (Acceptable Daily Intake) suatu zat dapat saja berubah atau dihapuskan sama sekali, sesuai dengan hasil-hasil penelitian mutakhir, tetapi tidak berarti harus mendorong masyarakat untuk menggunakan suatu zat se-

banyak-banyaknya tanpa batas. • Tidak ada zat yang 100% (mutlak) aman, tanpa bahaya, bahkan airpun bila digunakan tanpa batas dapat menimbulkan bahaya. Yang benar adalah pernyataan relatif aman. • Gunakanlah obat atau zat seperlunya saja dan tidak berlebih-lebihan walaupun zat tersebut relatif aman. • Kita tidak dapat menjamin keamanan suatu zat di masamasa yang akan datang meskipun zat tersebut pada saat ini relatif aman. Kita harus tetap waspada dan hati-hati terhadap efek yang tak diinginkan bila digunakan dalam jangka waktu yang sama. • Gunakanlah kesimpulan dan pernyataan yang bijaksana sesuai dengan tingkat kecerdasan masyarakat yang dihadapi. Terutama dalam hal-hal penelitian yang bersifat kelabu dan bukan jelas-jelas bersifat hitam atau putih. KEPUSTAKAAN 1) Stegink LD et al. Comparative metabolisme of Glutamate in the mouse, monkey and man. Glutamic Acid : Advances in Biochemistry and Physiology. Filer, at al (ads.) Raven Press, New York, 1979. 2) Filer Jr. LJ. et al. (eds.). Glutamate in pregnancy. Glutamic Acid: Advances in Biochemistry and Physiology, Raven Press, New York, 1979. 3) Kenney RA et al. Human susceptibility to oral monosodium L—glutamate. Am J din Nutrit (Feb) 1972, 25, pp. 140—6. 4) Reynold WA. et al. Morphology of the fetal monkey hypothalamus after in utero exposure to monosodium glutamate. Glutamate Acid: Advance in Biochemistry and Physiology. LJ Filer et at. (eds.). New York, Raven Press, 1979. 5) Takayama S et al. Induction of cancers in the intestine, liver and various other organs of rats by feeding mutagens from glutamic acidpyrolysate.Gann. (March) 1984; 75 s 207—13. 6) Yamamoto T et al. Isolation and structure determination of mutagenic substances in L—glutamic Acid pyrolysate. Mutation 1978; 49 : 248—50. 7) WHO Techn Rep Ser 759. Evaluation of certain food additives and contaminants. Thirty-first report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 31

Sindrom Turner Dr. N y. Radianah MM dan Dr. Satriono Subdivisi Endokrinologi Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Dadi, Ujung Pandang

SUMMARY Incidence, etiology, clinical manifestation, diagnosis, management and prognosis of Turner Syndrome were briefly discussed. We present two cases in which the diagnosis was based on clinical signs supported by laboratory findings such as increased gonadotropin concentration and buccal smear examination. PENDAHULUAN Henry Turner (1938) mengemukakan suatu sindrom dari 7 anak perempuan yang berusia 15—23 tahun berupa tubuh pendek, infantilisme seksual, leher berselaput dan kubitus valgus yang akhirnya disebut sebagai Sindrom Turner (ST). Sebelumnya Ullrich (1930) telah melaporkan seorang anak perempuan berumur 8 tahun dengan manifestasi klinik berupa tubuh pendek, limfedema leher, tangan dan kaki serta leher berselaput, kubitus valgus, palatum letak tinggi, telinga letak rendah, kuku hipoplastik/aplastik. Oleh karena itu istilah yang lebih tepat namun jarang dipakai ialah sindrom Ullrich — Turner1-3. Ullrich juga menaruh perhatian pada penelitian Kristin Bonnevie yang mengemukakan sekelompok anomali kongenital pada mencit, yang terdiri dari distensi leher, malformasi telinga, muka dan tonjolan anggota badan. Distensi leher akibat limfektasis yang dapat menimbulkan leher berselaput f pterygium colli). Ullrich mengusulkan istilah status Bonnevie—Ullrich untuk mengemukakan serangkaian anomali spesifik yang berasal dari suatu mekanisme tunggal (limfektasis) dan mengakibatkan fenotipe ST3. Hubungan antara uraian fenotip ini dengan tanda-tanda patologis ovarium serta adanya kelainan kromosom kelamin pada ST diketahui dari teknik pemeriksaan benda Barr pada hapusan pipi3-5. Kebanyakan ST tidak mempunyai benda Barr tersebut''3. Penderita ST bukan laki-laki XY, tetapi sebagian besar kasus adalah perempuan 45,XO. Dengan kemajuan identifikasi kariotip kromosom, pada tahun 1959 barulah dapat dibuktikan bahwa pada ST banyak kelainan kromosom X lainnya yang meliputi mosaikisme, bentuk cincin, delesi dan inversi. Semuanya dapat disertai dengan satu atau lebih gambaran klinik ST dan disgenesis ovarium3-5. Setelah pemeriksaan kariotip kromosom ini dipakai barulah dapat dibedakan beberapa penderita yang

32 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

mempunyai fenotipe yang sama. Antara lain yang dilaporkan oleh Noonan mempunyai fenotip sama yaitu tubuh pendek, leher berselaput akan tetapi mempunyai kromosom X yang normal, terdapat pada perempuan XX dan laki-laki XY normal. Sindrom ini disebut Sindrom Noonan. Keadaan patologik lain yang mirip ST ialah disgenesis/aplasia gonad yang ditemukan pada perempuan tanpa kelainan kromosom dan cenderung mempunyai fenotip normal. Di samping itu diagnosis ST sering dikacaukan dengan penderita-penderita yang mempunyai fenotip perempuan dan disgenesis ovarium dengan kariotip 46,XY disertai feminisasi testis. Opitz dan Pallister mengatakan bahwa disgenesis/aplasia gonad dapat menyebabkan berbagai manifestasi klinik dan salah satu diantaranya adalah ST3'4. Menurut Lippe, ST merupakan suatu kelainan kariotip yang menyerang kromosom X yang disertai dengan kelainan fenotip berupa tubuh pendek dan berpotensi untuk kegagalan ovarium3. Sedangkan menurut Job, ST yang sebenarnya yaitu disgenesis .gonad dengan fenotip perempuan yang disertai dengan sindrom polimalformasi dan perawakan pendek merupakan gejala yang selalu ada1 . INSIDENS DAN ETIOLOGI Insidens kelainan kariotip kromosom kelamin yang mengakibatkan hilangnya semua atau sebagian kromosom X telah dilaporkan bervariasi antara 1/2000 — 1/5000 pada seluruh perempuan lahir hidup3, sedangkan di Perancis dilaporkan 0,4 permil dari seluruh perempuan lahir hidup' . Kelainan kariotip ini diduga akibat nondisjunction. Insidens kelainan struktur kromosom X dan penyebaran macam-macamnya belum diketahui pasti, namun Kaplan dan Job melaporkan prosentase kromosom X yang abnormal sebagai berikut (tabel 1) :

Tabel 1. Prosentasi kromosom X yang abnormal path 80 penderita ST *) Kariotip

Lippe N

45,X0 46,X,i (Xq) 46,X,r, (X) delesi parsial 46,XXp— 46,XXq— 45,X/46,XXp 45,X/46,XY 45,X/46,XX 45,X/47,XXX Mosaik & delesi sebagian atau komplit 46,XX

Job %

N

%

41 5 5 7 — — — 5 — —

51 6,3 6,3 8,7 — — — 6,3 — —

47 11 5

58,5 13,7 6,3

2 1 1 5 6 2

2,5 1,25 1,25 6,3 7,5 2,5

19 3

24 3,7

— —

— —

80

100

80

100

*) dikutip dari 2 dan 5.

Jumlah kelahiran hidup ST hanya0,1%, 99,9%janin abortus sebelum umur kehamilan 28 minggu3. Kariotip XO terjadi 1 di antara 15 abortus spontan. Dan 1 di antara 2.500 bayi lahir hidup5. Dilaporkan pada kariotip 45,X0 terdapat hubungan negatif antara umur ibu dan abortus sedangkan kariotip lainnya tidak ada hubungan negatif. Bagitu pula hubungan antara umur ayah dan insidens ST tidak ada yang mendukung3,5. Insidens menurut musim yang melibatkan pengaruh lingkungan terhadap kemampuan hidup prenatal pada ST ternyata tidak berpengaruh3. Faktor-faktor etiologik seperti urutan kelahiran dan jenis kelamin saudara kandung dan kelahiran kembar juga belum jelas2. Penyalahgunaan obatobatan seperti etanol atau perokok dalam patogenesis ST belum dilaporkan secara sistematik3. Riwayat berulangnya kembali (rekurensi) dalam keluarga pada bentuk mosaik, cincin, delesi dan inversi dapat terjadi kecuali pada kariotip 45,X03 . Juga ada hubungan antara umur ibu dan rekurensi ST dalam keluarga sedangkan terhadap umur ayah tidak ada hubungan. Kadang-kadang ST disertai Sindrom Down sehingga disebut sebagai Polisomi TurnerDown 3, 5 . GEJALA KLINIK Gejala klinik sangat bervariasi & tidak konstan1—3. Gangguan pertumbuhan merupakan gejala utama dan konstan. Rata-rata panjang badan waktu lahir : 45—46,5 cm1,3. Laju pertumbuhan pada umumnya lebih rendah daripada anak normal1—4. Penderita yang khas jarang mencapai tinggi badan 150 cm dan mempunyai perbandingan berat badan terhadap tinggi badan yang lebih besar daripada anak normal1 . Gejala karakteristik yang merupakan frekuensi kedua setelah gangguan pertumbuhan ialah pelebaran bahu/toraks, pada kasus yang lebih khas, toraks berbentuk perisai; dinding depan toraks menonjol ke depan, dapat disertai pembesaran areola mammae dan mamma hipoplastik. Jarak kedua mammae berjauhan. Kadang-kadang penggunaan jarak antara kedua mammae bisa merupakan petunjuk untuk menegakkan diag-

nosis ST1 . Anomali wajah merupakan urutan ketiga, ditemukan pada sekitar 51—54% kasus' . Wajah biasa agak aneh, tampak lebih tua dari umurnya. Perkembangan terganggu akibat malformasi tulang dan memberikan gambaran yaitu mikrognati, fissura palpebralis anti mongoloid, sudut mata luar terkulai ke bawah dengan lipatan epikantus. Jarak interorbitalis agak kecil, palatum letak tinggi atau sangat melengkung, telinga besar dan letak rendah serta pertumbuhan gigi terganggu1,3,5. Leher : ada dua keistimewaan yaitu leher pendek dan leher berselaput1 . Leher berselaput/pterygium colli merupakan lipatan kulit berbentuk segitiga yang terbentang antara telinga sampai akromion. Pterygium colli merupakan proses sikatrisasi akibat adanya distensi/edema leher pada janin akibat obstruksi limfatik (limfektasis). Obstruksi ini disebabkan oleh kelambatan hubungan antara sakus limfatikus jugularis dengan v.jugularis interna. Hubungan ini seharusnya terbentuk antara kehamilan minggu ke 5 dan ke 6. Obstruksi limfatik intrauterin dapat menyebabkan bayi-bayi baru lahir memperlihatkan edema dorsum manus dan pedis serta leher3. Limfedema kongenital merupakan suatu tanda sangat khas tetapi sangat jarang, kelainan ini disebut status Bonnevie—Ullrich1-3. Kelainan pada anggota gerak berupa kubitus valgus akibat gangguan pertumbuhan tulang. Kubitus valgus umumnya menyertai ST yang menggambarkan apa yang disebut carrying angle3. Secara klinik dapat diukur sudut perpotongan sumbu memanjang lengan bawah dalam keadaan supinasi bila siku dalam keadaan ekstensi penuh. Pada gambaran radiologik dapat diukur sebagai sudut lancip yang terbentuk antara humerus dan ulna. Normal pada perempuan 12 derajat dan laki-laki 6 derajat sedangkan pada ST antara 5—30 derajat3. Faktor utama yang menentukan sudut tersebut ialah kedalaman labium internum trochlearis terhadap labium externum. Kubitus valgus ini belum jelas pads anak-anak1,3. Kelainan ini paling menonjol pada kariotip 45,X03,5. Tangan dan kaki pendek dan lebar akibat pemendekan metakarpal. Kuku-kuku jari kecil, tipis yang letaknya jauh ke dasar dengan kecembungan bagian lateral merupakan akibat distorsi mekanis dari dasar kuku yang sedang berkembang3 . Kelainan kulit bisa berupa keloid, nevi pigmentosa, vitiligo dan cafe au kit spots. Nevi .pigmentosa terutama ditemukan di punggung5,6. Kelainan mata dapat berupa ptosis, strabismus, katarak kongenital, retinis pigmentosa dan kadang-kadang buta warna5. Kelainan intelegensi sekitar 1 /4 — 1/3 dari penderita mempunyai kelemahan daya fikir, terutama mereka yang mempunyai leher berselaput, meskipun didapatkan pula penderita yang cerdas5,7. Kelainan pubertas : karena adanya kelainan gonad anak tidak akan mengalami pubertas ataupun timbulnya tandatanda seks sekunder seperti pertumbuhan payudara, rambut aksila, pubis serta perubahan labia minora. Ini akibat tidak adanya respons gonad terhadap hormon gonadotropin5—7. Anomali ginjal : bisa ditemukan kelainan struktur sistim koligentes pelvokaliseal seperti duplikasi sebagian atau seluruhnya, juga bisa ditemukan kelainan posisi dan kelainan bentuk seperti ginjal tapal kuda3. Malformasi kardio vaskuler lebih jarang, stenosis aorta terutama ditemukan pada 45,XO, stenosis pulmonalis sangat jarang.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 33

Anomali tulang : cukup penting untuk diagnosis. Anomali tulang ditemukan secara radiologik terutama setelah berusia 7 tahun. Terutama ditemukan pada lutut (tanda Kosowicz) yaitu condylus femoralis interna memanjang secara vertikal dan permukaan dalam tibia interna miring ke bawah, terlihat rarefaction pada condylus femoralis interna. Tanda ini khas terutama pada kariotip 45,XO1 . Kelainan pada tangan cukup sering tapi kurang khas yaitu metakarpal ke empat tertarik ke dalam sehingga terjadi pemendekan metakarpal 4 dan 5 dibandingkan dengan tiga yang pertama serta sudut karpāl kurang 125 derajat (normal lebih besar dari 125 derajat) disebut sebagai tanda Archibald1 . PEMERIKSAAN LABORATORIUM'1-4 Penentuan kadar gonadotropin plasma merupakan cara yang paling praktis untuk membuktikan disgenesis gonad. Kadar FSH lebih tinggi daripada kadar LH dan selalu lebih tinggi daripada normal, sebelum usia 6 tahun dan sesudah umur 10 tahun. Test LH—RA juga penting untuk membuktikan peninggian dari sekresi gonadotropin. Pemeriksaan radioimunoassay (RIA) FSH dan LH dalam urin juga memberikan basil yang analog. Pada remaja kadar estradiol plasma lebih rendah daripadsa perempuan normal. Produk-produk endokrin lain misalnya 17—ketosteroid, 17—hidroksikortikosteroid, hormon tiroid dan hormon pertumbuhan (human growth hormone) semuanya dalam batas-batas normal. Pada pemeriksaan preparat hapus kerokan pipi : tidak terdapat benda Barr pada 3/4 kasus kariotip 45,XO. Jadi bila benda Barr positif belum menyingkirkan ST. Pemeriksaan kariotip kromosom X untuk pelacakan lebih lanjut, bila. fasilitas memungkinkan. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK1-4 Tanda Kosowicz dan tanda Archibald dapat membantu menegakkan diagnosis ST. Penentuan umur tulang (bone age) merupakan alat untuk membantu diagnosis, follow up pengobatan dan prognosis gangguan pertumbuhan. DIAGNOSIS Perawakan yang sangat pendek yarg disertai dengan dua atau lebih anomali yang karakteristik (toraks bentuk perisai, leher berselaput, kelainan wajah, tumbuh rambut letak rendah, limfedema, tanda Kosowicz) memingkinkan diagnosis ST1-7. Di samping itu pemeriksaan laboratorium dan radiologik membantu diagnosis ST. PENGOBATAN Penatalaksanaan ST meliputi 3 masalah4—6 1) Psikologik. Penjelasan bahwa putrinya akan mandul diharapkan tidak mencemaskan orangtua. Orangtua diharapkan untuk meyakinkan anaknya agar mempunyai perasaan seperti anak perempuan lainnya dan perlu pengobatan terus menerus yang berberkesinambungan. 2) Masalah pertumbuhan. Usaha memperbaiki tinggi badan penderita ST belum berhasil dengan terapi apapun' . Berbagai macam obat steroid anabolik telah dicoba, namun memberikan basil yang kurang berarti4. (tabel 2).

34 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Tabel 2. Macam obat steroid anabolik *). Jenis Oksandrolon Fluoksimesteron Nandrolon Etilestrenol Metandienon

Dosis 0,1 mg/kgbb/hari 0,1 mg/kgbb/hari 1 mg/kgbb/hari 0,1 mg/kgbb/hari 0,04 mg/kgbb/hari

*) Dikutip dari 4.

Obat ini mempunyai beberapa kekurangan terutama bila dipakai dalam waktu yang lama, oleh karena mempercepat pematangan tulang sehingga mempercepat penutupan epifise4. sehihgga tinggi tubuh dewasa kurang dari normal. Oleh karena risiko tersebut steroid anabolik digunakan hanya pada anak yang mempunyai usia tulang yang terlambat lebih dari 2 tahun, pubertas yang terlambat dan adanya efek psikologik yang serius pada anak. Sebaliknya obat ini tidak digunakan lebih 6 bulan4,8. Kecepatan pertumbuhan dengan pemeriksa- an fisik dipantau setiap 3 bulan dan pemeriksaan Bone Age dengan interval 3—6 bulan1,4. Telah diteliti pula dengan terapi hormon pertumbuhan (GH) baik secara tersendiri maupun kombinasi dengan steroid anabolik, tetapi terbukti tidak ada efek3. Ross dkk. melaporkan hasil penelitiannya dengan etinil estradiol dosis rendah yang efektif untuk merangsang pertumbuhan8,9. Di samping itu juga mempunyai efek terhadap vagina dan perkembangan payudara. 3) Induksi pubertas. Pengobatan terhadap hipogonadisme tidak dilakukan kecuali bila umur tulang melebihi 11 tahun untuk mencegah penutupan epifise secara prematur1,3. Diberikan etinil estradiol dengan dosis minimal yaitu 100 mg/hari untuk 3 bulan pertama. Ini berguna untuk perkembangan mamma dan vagina. Setelah itu diberikan etinil estradiol 200—500 mg/hari selama 21 hari setiap bulannya, untuk membuat siklus menstruasi artifisial. Penambahan progesteron dosis rendah pada hari ke 11 sampai ke 21 dari siklus tadi akan memperbaiki perkembangan mamma dan endometriuml. Pengobatan dipantau setiap 3 bulan dengan memperhatikan efek samping obat seperti berat badan berlebihan, hiperlipidemia. DIAGNOSIS BANDING3,5. ST dibedakan terhadap anak lain dengan perawakan pendek, mongoloid maupun sindrom pseudo Turner. PROGNOSIS5 1) Pertumbuhan badan tidak akan normal. 2) Tanda kedewasaan jasmani bisa tercapai. 3) Kehidupan seksual bisa normal, tetapi tetap mandul. ILUSTRASI KASUS Kasus I DL, anak perempuan umur 16 tahun 1 bulan berobat jalan di poli Subdivisi Endokrin LIKA—RSU Ujung Pandang dengan keluhan tinggi badan tidak bertambah, belum pernah datang bulan dan masih bersifat kekanak-kanakan. Anak ke 3 dari 5 bersaudara. Mempunyai adik berumur 14 tahun dan 12 tahun yang lebih tinggi daripada penderita. Berat badan bapak

62 kg, ibunya 52 kg sedangkan tinggi badan ayabnya 170 cm, ibunya 157 cm. Pemeriksaan fisik nampak anak tidak sakit/gizi kurang (BB 23 kg TB 125 cm) dan kontak lancar, suhu 37,1°C, nadi 120 X/m/reguler/berisi, pernapasan 28 X/m/torakoabdominal. Kepala : kesan normal. Mata : ptosis kiri dan kanan Leher : pterygium colli kiri dan kanan Dada : letak mamma agak berjauhan, pertumbuhan payudara dan papilla (—), nevi pigmentosa banyak. Abdomen: hepar dan lien tidak teraba. Alat kelamin: tidak ada rambut pubis. Alat kelamin luar normal. Status Pubertas : M2P1 (Menurut Tanner). Anggota gerak : ekstremitas superior kubitus valgus kiri dan kanan. Pemeriksaan laboratorium . Darah : FSH 117 mU/ml (1—9 mU/ml) T4 9,9 ug/dl (4—11,5 ug/dl) TSH 1,6 uU/ml (0,2—9,2 uU/ml). Kerokan pipi (buccal smear) (Bagian Biologi FKUI) . Kromatin X negatif. Diagnosis Sindrom Turner. Pemeriksaan Bone Age : sesuai umur 10 tahun. Diagnosis kerja : Sindrom Turner. Pengobatan : Lynoral 1/4 tablet/hari selama 3 bulan (@ 50 mg) dilanjutkan Lynoral 1/4 tablet/hari (mulai hari 1 s/d hari ke 21) Progestoral 1/2 tablet/hari mulai hari ke 15 s/d hari ke 21). Follow-Up 7 Juni 1985 : BB 23 Kg TB 125 cm MSP1 10 September 1985 : TB 126 cm BB 25 Kg M2P1 11 November 1985 : TB 128 cm BB 26 Kg M2P1 Menstruasi bulan Oktober 1985 selama 3 hari. Bon Age : sesuai umur 12 tahun. 1 Maret 1986 : TB 128 cm BB 26 Kg M2P1 Menstruasi tiap bulan selama 3 hari. 4 Juni 1986 : TB 130 cm BB 26 Kg M2P1 Menstruasi tiap bulan. 9 September 1986 : TB 130 cm BB 27 Kg M2P1 Menstruasi (+) Bone Age : sesuai umur 13 tahun 6 bulan. 5 Januari 1987 : TB 130 cm BB 27 Kg M2P1 Menstruasi tiap bulan selama 3-4 hari. 1 April 1987 : TB 131 cm BB 28 Kg M2P1 17 oktober 1987 : TB 131 cm BB 29,5 Kg M3P2 Menstruasi teratur. Bone Age : sesuai umur 15 tahun. Kasus II K, anak perempuan umur 8 tahun 2 bulan berobat jalan di Poli Subdivisi Endokrin LIKA—RSU Ujung Pandang dengan keluhan tinggi badan tidak bertambah. Keluhan lain tidak ada. Anak ke 8 dari 9 bersaudara. Saudara lainnya tinggi badan normal; adik yang berumur 4 tahun mempunyai tinggi badan yang sama. Riwayat kehamilan : normal, lahir spontan, bengkak-bengkak seluruh badan waktu baru lahir, lambat laun bengkak hilang tanpa diobati. Duduk umur 5 tahun, berdiri

umur 5% tahun jalan 6 balita bicara umur 7 tahun, masuk taman kanak-kanak umur 8 tahun. Tidak pernah menderita penyakit berat. Tinggi badan bapaknya 167 cm, ibunya 159 cm, berat badan bapaknya 60 kg, ibunya 55 kg.. Pemeriksaan fisis : Nampak anak tidak sakit/gizi kurang (BB 11,5 Kg TB 91 cm) kontak kurang lancar. Suhu 37°C, nadi 124 X/m/reg/berisi, pernapasan 28 X/m/torako-abdominal. Kepala : kesan normal Mata : ptosis kiri dan kanan Telinga : besar dan letak rendah Rambut : tumbuh rambut letak rendah Leber : pterygium colli kiri dan kanan Dada : letak mamma berjauhan, bentuk dada perisai Abdomen: hepar dan lien tidak teraba. Anggota gerak : kubitus valgus tidak .ada. Jari jari tangan dan kaki pendek-pendek. Udem (—). Status Pubertas : M1P1 (Menurut Tanner). Pemeriksaan laboratorium : Darah : LH 3 mU/ml (1,5 mU/ml) FSH 4 mU/ml (2–7 mU/ml) T4 9 ug/dl (4—12 Ug/dl) Buccal smear : (Bagian Biologi FKUI) : Kromatin X positif. Diagnosis belum menyingkirkan Sindrom Turner. Pemeriksaan Bone Age : Sesuai umur 2 tahun 2 bulan. Diagnosis kerja : Sindrom Turner. Pengobatan : Roboransia. Follow—up : 2 September 1987 : BB 12 Kg TB 91 cm M1P1 28 November 1987 : BB 12 Kg TB 91 cm M1P1 17 Maret 1988 : BB 12 Kg TB 91 cm M1P1 30 Mei 1988 : BB 13 Kg TB 93 cm M1P1

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 35

RINGKASAN Telah dibicarakan etiologi dan insidens, gambaran klinik, laboratorium, diagnosis, terapi dan prognosis sindrom Turner. Telah disajikan 2 kasus ST yang didiagnosis berdasarkan atas gejala klinik yang dibantu dengan pemeriksaan laboratorium yaitu kadar gonadotropin meninggi serta pemeriksaan hapusan selaput lendir pipi. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.

Job JC, Canlorbe P. Glandes sexuelles. In: Job JC, Pierson M, eds. Endocrinologie pediatrique et croissance. 2nd ed. Paris: Flammarion Medecine–Science, 1981 : 306–11. Jones HW. Sex chromosome abnormalities. In: Benson RC, ed. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. 7th ed. Portland : Lange Medical Publication, Maruzen Co 1976: 122–30. Lippe BM. Turner's syndrome. In: Kaplan SA, ed. Clinical pedia-

36 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

tric and adolescent endocrinology. 1st ed Philadelphia: WB Saunders, 1982: 272–96. Jusuf Rukman. Perawakan pendek. Dalam: Sutan Assin, Jusuf Rukman, Adrizal Dahlan dan Batubara JRL, eds. Masalah penyimpangan pertumbuhan somatik dan perkembangan seksual pada anak. Cetakan pertama. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak–FKUI, 1986: 7–21. Staf Pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Kumpulan kuliah ilmu kesehatan Anak. Cetakan ke 4. Jakarta : Bagian ilmu kesehatan Anak FKUI, 1985 : 202–2. Brook CGD. Turner's syndrome. Arch Dis Child 1986; 61 : 305-9. Robbins LS, Cotran RS, Kunar V, eds. Pathologic basis of disease, 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders, 1984: 132–4. Ross JL, Long LM, Skerda M et al. Effect of low doses of estradiol on 6–month rates and predicted height in patients with Turner syndrome. J Pediatr 1986; 109 : 950–3. Rosenfield RL. Toward optimal estrogen replacement therapy N Engl J Med 1983; 309: 1120–1. Magenis RE, Tochen ML, Holahan KP et al. Turner Syndrome resulting from partial deletion of Y chromosome short arm: Localisation of male determinants J Pediatr 1984; 105: 916–9.

Botulismus

Dr. Rosihan Anwar Laboratorium Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Medan

PENDAHULUAN Botulismus adalah suatu intoksikasi atau keracunan yang disebabkan oleh termakannya eksotoksin yang dibentuk oleh Clostridium botulinum1—4 yang terdapat di dalam makanan. Ciri khas keracunan tersebut, antara lain: gangguan pencernaan, pupil melebar dan non-reaktif, membrana mukosa mulut kering, dan kelumpuhan umum otot yang bersifat progresif serta mematikan2,3,5. Kelumpuhan terjadi akibat kerja toksin pada motor neuron kolinergik5. Secara Minis botulismus terdiri atas: food-borne botulism, infant botulism dan wound botulism. Yang disebut terakhir ini amat jarang terjadi5. Botulismus pertama kali dikenal lebih 200 tahun lalu. Keracunan ini menimbulkan sindrom yang merupakan akibat lanjut makan sosis yang sudah mengandung toksin (botulus L. = sosis)3,6,7. Keadaan tersebut di atas dapat terjadi sejalan dengan usaha penyimpanan dan pengawetan makanan pada kurun waktu yang masih sangat sederhana, sehingga acap kali timbul pencemaran dan berakibat munculnya kasus keracunan makanan. Kemudian, era industri pengawetan makanan mulai berkembang; antara lain dengan pengalengan dan pembotolan yang bersifat komersial. Tetapi ternyata masih juga ditemukan kasus-kasus keracunan makanan3 mungkin karena kurang ketatnya pengawasan dalam proses pengolahan dan pengawetannya. Dewasa ini, dengan perkembangan industri dan proses pengawetan makanan sudah cukup baik, maka kasus botulismus amat jarang ditemukan. Kendati demikian adakalanya masih terjadi juga bencana keracunan makanan yang salah satu sebabnya adalah kecerobohan manusia sendiri. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, maka akan dibahas tentang botulismus secara mendasar, meliputi berbagai aspek yang Wing terkait, yaitu : etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, prognosis, epidemiologi dan pencegahan.

ETIOLOGI Botulismus disebabkan oleh eksotoksin berupa protein dengan berat molekul tinggi yang diproduksi oleh Cl. botulinum,2,5 . Eksotoksin terbentuk pada pH di atas 4,6 dan suhu di atas 3°C4. Eksotoksin tersebut mudah larut dan termostabil. Untuk menginaktifkannya harus dipanaskan pada suhu 100°C selama 1 — 10 menit, juga akan rusak bila dipanaskan dalam air pada suhu 80°C selama 10 — 30 menit1-4,8,9. Spora CI. botulinum tahan terhadap suhu 100°C selama beberapa jam, sedangkan di dalam autoklaf pada suhu 120°C tahan selama 5 — 30 menit6,8,9. Di dalam makanan, spora masih dapat hidup selama beberapa bulan9 CL botulinum adalah bakteri berbentuk batang, membentuk spora, positif-Gram, strict anaerob, melepaskan eksotoksin yang poten selama pertumbuhannya dan bersifat otolisis. Ciri lain : saprofit murni, ditemukan di permukaan tanah dan sedimen akuatik. Secara morfologis dan biakan strain-strain yang serupa dibedakan atas tipe-tipe A, B, C, D, E atau F berdasarkan karakteristik antigenik eksotoksinnya. Eksotoksin tipe A, B dan E paling sering menimbulkan penyakit, tipe A yang terbanyak dan E paling sedikit5—9, sedangkan C dan D menyebabkan penyakit pada hewan tertentu, misalnya : burung air liar, lembu, kuda dan cerpelai2,3,5,7. Toksin botulinum adalah racun yang dikenal paling poten. Toksin tersebut memiliki efek yang identik pada transmisi neuromuskuler; meskipun berbeda dalam hal-hal sifat keantigenan, ukuran molekul, mobilitas elektroforetik dan kandungan asam aminonya2,3,5. Perbedaan farmakologis ditunjukkan dengan kerentanan spesies hewan spesifik yang bervariasi terhadap toksin-toksin yang berbeda3. PATOGENESIS Sebagian besar botulismus terjadi setelah memakan makan-

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 37

Survive pada suhu 6 C selama beberapa bulan.

Kondisi anaerob mutlak tidak selalu diperlukan.

Ru °sak pada suhu 80 C selama 30 menit atau 100 °C selama 10 menit.

Tahan perebusan selama beberapa jam.

Dapat terjadi pada suhu 6°C.

Tidak stabil pH tinggi.

Rusak pada 120 °C setelah 30 menit.

Suhu optimal 30°C.

Toksin tipe E diaktivasi oleh tripsin.

daunan, rumput-rumputan makanan ternak dan pupuk kandang7,8. Sporanya, terutama tipe A dan B, distribusinya tersebar luas di permukaan tanah di seluruh muka bumi. Spora tipe A paling sering ditemukan di Amerika Serikat, terutama sepanjang pantai Pasifik. Spora tipe B, ditemukan lebih kerap di negara-negara belahan Timur, Amerika Serikat bagian Timur dan Eropa. Spora tipe E acap di isolasi dari lumpur tepian danau, pasir pantai dan endapan lumpur di dasar laut di bumi belahan Utara. Spora tipe E ini selalu mengkontaminasi saluran cerna ikan, yang menyebabkan tingginya insidens fish botulism. Spora tipe F dijumpai dalam sedimen air laut yang berasal dari pantai California dan Oregon serta ikan salmon dari sungai Columbia di Amerika Serikat2,3,7. Food-borne botulism terjadi karena tertelannya toksin botulinum. Pembentukan toksin itu sendiri, dalam kondisi anaerob, mungkin terjadi sebagai akibat dari: (a) pemasakan yang tidak memadai sclama proses pengawetan (pembotolan dan pengalengan) dan (b) makanan telah mengalami dekomposisi sebelum dimakan. Meskipun pencemaran sering terjadi, makanan segar tidak pernah menyebabkan botulismus pada anak-anak dan orang dewasa, karena spora tidak dapat berkecambah di dalam usus. Demikian pula makanan yang dimasak dengan baik, kendati sebelumnya mengandung toksin. Pada bayi, spora yang tertelan menimbulkan kolonisasi hasil vegetatif di usus. Kemudian kondisi anaerob menyebabkan produksi toksin dan pada akhirnya mengakibatkan infant botulism. Misalnya: madu tercemar yang diberikan kepada bayi sebagai pemanis susu. Di samping itu luka traumatik, jarang menimbulkan wound botulism 5 .

Makanan yang tercemar CI. botulinum strain A dan B selalu nampak rusak dan membusuk, karena enzim proteolitik yang diproduksinya. Sedangkan strain E tidak menghasilkan enzim itu, sehingga makanan yang tercemar strain ini nampak dan memiliki rasa normal2,3. Toksin botulinum pertama-tama diabsorbsi di lambung dan usus halus bagian atas2,3,6. Toksin ini adalah protein dengan molekul besar yang diabsorbsi secara utuh setelah ukurannya diubah oleh ensim proteolitik tanpa merusak aktivitasnya. Toksin yang mencapai usus halus bagian bawah dan kolon akan diabsorbsi secara perlahan, sehingga pada beberapa penderita serangannya berjalan lambat tetapi gejalanya berlangsung lama2—4. Toksin botulinum mengeluarkan efek utarnanya dengan menghambat transmisi neuromuskuler pada serabut saraf kolinergik2-4. Toksin tersebut menghambat pelepasan asetilkolin pada celah presinap. Sedangkan reaktivitas otot terhadap asetilkolin yang diterapkan secara langsung pada motor end plate tetap utuh2,3. Beberapa studi yang dilakukan menyokong bahwa toksin mengeluarkan efek hambatannya pada cholinergic internuncial neuron di dalam sumsum tulang belakang, namun tidak menimbulkan efek sensoris atau sentral2 -4 . EPIDEMIOLOGI Cl. botulinum adalah bakteri saprofit dan distribusinya tersebar di seluruh dunia. Habitatnya di permukaan tanah, namun ditemukan juga pada sayuran, buah-buahan, daun-

MANIFESTASI KLINIS Food-borne botulism Botulismus bervariasi dari sakit yang ringan hingga yang berat dan berakhir dengan kematian dalam waktu 24 jam2,3,10. Masa inkubasi 12 — 36 jam setelah menelan toksin, paling ekstrim 3 jam — 14 hari. Umumnya, semakin awal nampak gejalanya, semakin hebat penyakitnya. Manifestasi utamanya adalah muntah-muntah, diplopia dan kelumpuhan ototl-5,11 Mual dan muntah-muntah terjadi pada sepertiga penderita dengan strain A atau B yang lebih berat pada intoksikasi tipe E. Kelemahan otot, keletihan dan vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai. Gejala lain mulut dan tenggorokan kering, kadang-kadang disertai nyeri tenggorok. Gejala-gejala neurologik berupa pandangan kabur, diplopi, disfoni, disfagi dan kelemahan otot-otot pernafasan dapat terjadi pada saat yang bersamaan atau timbul setelah 12 — 72 jam kemudian. Keluhan lain yang penting adalah konstipasi dan distensi abdomen2-5,7,11. Pada pemeriksaan, penderita umumnya sadar, orientasi baik dan tidak demam, sekalipun penyakit cukup parah. Nampak jelas kesukaran berbicara dan mengunyah. Pupil dilatasi dan terfiksir tetapi pada beberapa kasus tampak normal. Ditemukan pula kelumpuhan ekstraokuler. Membrana mukosa mulut dan lidah kering serta terkelupas. Kelemahan kelompok otot seranlintang (terutama otot-otot leher, ekstremitas proksimal dan pernafasan) nampak bila penyakit bertambah parah, tetapi refleks-refleks superfisial dan tendon yang lebih dalam tetap baik. Disfungsi parasimpatis menyebabkan retensi urin dan distensi abdomen dengan hilangnya bising usus (ileus)2—5,11.

an yang tercemar toksin botulinum. Makanan tersebut berupa makanan kaleng non-asam, yang tidak diolah secara baik. Misalnya : daging, ikan, sayuran, madu, buah-buahan dan lain sebagainya2-4. Di samping itu perlu diketahui meskipun jarang terjadi, luka dapat merupakan tempat masuknya toksin. Belum ada pula bukti yang meyakinkan bahwa basil botulinum memproduksi toksin di dalam saluran cerna dan tidak ada laporan kasus yang terjadi setelah menrakan makanan segar. Klinis, botulismus hanya dapat terjadi bila ada kondisi-kondisi sebagai berikut: (a) produk makanan tercemar oleh hasil atau spora Cl. botulinum; (b) lingkungan yang baik untuk germinasi spora; (c) waktu yang cukup untuk menghasilkan toksin; (d) pemanasan makanan yang tidak rnemadai dan (e) hospes yang rentan (lihat Tabel I)3. Meskipun secara relatif lingkungan anaerob dan suhu di atas 80°F optimal terhadap produksi toksin, namun kondisi strict anaerob tidak selalu diperlukan dan produksi toksin oleh beberapa strain tipe E telah dapat diamati pada suhu 6°C2,3 . Tabel 1. Faktor-faktor penting dalam Patogenesis Botulism us 3 Spora

Produksi Toksin

Toksin

pada

Berkurang pada pH rendab.

38 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Kelumpuhan motorik yang progresif, akhirnya mengakibatkan kelumpuhan pernafasan dan kegagalan ventilasi; dan infeksi sekunder paru adalah penyebab utama kematian. Henti jantung (cardiac arrest) dapat terjadi tiba-tiba pada beberapa penderita dengan melibatkan pernafasan yang cukup parah, tetapi hal ini sekunder terhadap anoksia. Sedangkan kerja primer toksin tidak diketahui. Beberapa penderita mengalami hipotensi berat, sedangkan akibat lain yang mungkin timbul dan cukup berat adalah gagal ginjal akut2,3,5,11. Fungsi-fungsi otot pernafasan dan pengunyah serta berbicara pada penderita-penderita yang pulih dari botulismus, akan kembali normal dengan cepat dan tercapai dalam waktu satu minggu. Sementara kelemahan umum, konstipasi dan kelainan okuler masih akan menetap selama beberapa minggu atau bulan3 . Wound botulism Jenis ini serupa dengan food-borne botulism, tetapi masa inkubasinya lebih lama (14 hari)5. Infant botulism Jenis ini bersifat subakut. Ciri-cirinya: kegagalan mengisap dan menelan, penumpukan sekresi oral, gangguan ringan saraf kranial serta hipotoni ringgn. Gambaran ini mungkin berlanjut selama beberapa minggu. Kadang-kadang serangannya tiba-tiba sehingga menyebabkan apnoe dan kematian yang mendadak pula5 . DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan atas dasar klinis dan mikrobiologis. Dalam makalah ini, hanya disinggung tentang diagnosis mikrobiologik. Diagnosis mikrobiologik memerlukan teknik yang canggih di laboratorium rujukan, untuk mendeteksi toksin botulinum (lihat Tabel 2). Pada food-borne botulism, toksin dapat ditemukan di dalam serum atau muntah penderita dan bahan makanan tersangka, tetapi tidak ditemukan dalam serum bayi. Selain itu, toksin dapat diidentifikasi di dalam tinja, isi lambung atau jaringan. Sedangkan bentuk vegetatif Cl. botulinum tidak dapat diisolasi dari usus orang dewasa tetapi selalu ditemukan dalam tinja bayi3—5 Tabel 2. Diagnosis laboraotirum Botulismus 5 Jenis penyakit

Bahan

Food—borne

Serum Tinja/muntah Makanan

Infant Wound

Uji Inokulasi Tikus terhadap toksin*)

Biakan**)

+++ +/— •+++

— — +

Serum Tinja

— +

— +

Serum Luka

+/— —

— +/—

*)

Inokulasi toksin yang mengandung material yang menyebabkan paralisis intraperitoneal, yang dicegah dengan antitoksin spesifik pada hewan yang belum diterapi. **) Teknik yang khusus dibutuhkan untuk membedakannya dari Clostridium species lainnya.

Studi laboratorium rutin menunjukkan data dalam batasbatas normal. Cairan otak (CSF) normal. Elektrokardiografi

menunjukkan sedikit gangguan konduksi, berubahnya gelombang T non-spesifik dan segmen S—T; dan ditemukan pula pelbagai kelainan ritme3,11 Bila sindromanya lengkap, maka gejala-gejala dan tandatanda keracunan sudah cukup untuk segera menegakkan diagnosis. Namun ada beberapa kasus yang sukar di diagnosis, apalagi kalau riwayat memakan makanan tercemar tidak jelas atau meragukan2,3. Kelemahan saraf kranial, kelumpuhan otot dan pernafasan dapat di diagnosis banding dengan poliomielitis anterior akuta, miastenia gravis, sindrom GuillainBarre, infectious neuronitis, stroke atau tick paralysis. Uji Tensilon (endrophonium) yang negatif, cairan otak normal, gangguan sensoris minimal atau tidak ada sama sekali, refleks tendon baik, kesadaran penuh dan tidak adanya tanda-tanda traktus kortikospinalis pada penderita botulismus membantu mengesampingkan kemungkinan-kemungkinan tersebut2,3,11. Fenomena non-neurologik tertentu juga selalu menimbulkan misidagnosis. Nyeri farings, eritema dan disfagi pada beberapa penderita menyokong ke arah streptococcal pharyngitis atau viral pharyngitis. Dilatasi pupil disertai mulut kering menyerupai tanda-tanda keracunan atropin belladona. Tidak adanya excitement dan halusinasi serta lambatnya serangan pada botulismus, akan mengesampingkan kemungkinan-kemungkinan tersebut di atas2'3. Mual, muntah-muntah, distensi abdomen, konstipasi dan ileus menyokong adanya obstruksi usus. Tetapi dilatasi pupil dan fenomena kelumpuhan umum akan membantu membedakannya2,3,11 PENATALAKSANAAN Dalam penatalaksanaan botulismus, ada tiga faktor yang paling penting harus diperhatikan dan dilakukan, yaitu: (a) menetralkan toksin yang beredar dengan antitoksin spesifik, (b) pemberian guanetidin sebagai antagonis blokade neuromuskuler; dan (c) pengobatan suportif, termasuk bantuan ventilasi. Penderita food-borne botulism, isi ususnya harus dikeluarkan dengan enema. Kemudian diberikan Penisilin V oral dalam, upaya membasmi bentuk vegetatif CI. botulinum, jika ada. Meskipun hal ini sedikit artinya bagi orang dewasa, karena bakteri jarang berkolonisasi di usus; tetapi penting sekali pada infant botulism. Sedangkan Penisilin G par enteral dan debridement luka merupakan indikasi pada wound botulism3,11 Antitoksin spesifik Segera setelah diagnosis klinik ditegakkan, toksin yang beredar di dalam darah penderita harus dinetralkan dengan antitoksin spesifik. Sebelum diberikan, harus dilakukan terlebih dahulu uji intra dermal (subkutan) 15 — 30 menit sebelum dosis penuh disuntikkan. Untuk uji kulit ini disuntikkan 0,1 — 0,2 ml antitoksin yang telah diencerkan (1 ml natitoksin dalam 10 ml larutan garam faali). Bila uji kulit negatif, baru dapat diberikan antitoksin spesifik botulinum trivalen A, B, E atau antitoksin trivalen (Kuda) atau antitoksin pentavalen (A,B,C,D,E)2—5,11 Pemberian ini berlaku untuk semua penderita, kecuali bila telah diketahui serotipenya, dapat diberikan antitoksin monovalen. Potensi antitoksin bervariasi, misalnya anti—A 1000 IU; anti—B 700 IU dan anti—E 100'IU per ml. Dosis dewasa antitoksin trivalen (Kuda) 80 ml, intravena, diulang setiap 6 jam, sampai kelumpuhan terhenti. Bila potensi antitoksin lebih tinggi, dosisnya dapat di modifikasi5. Bila digunakan antitoksin botulinum trivalen,

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 39

dosisnya 1 — 2 vial, intravena, diulang setiap 4 jam sampai gejala hilang atau toksin hilang dari serum penderita. Toksin berada dalam darah lebih dari 30 hari2—4,11. Antitoksin dapat pula diberikan pada penderita yang telah mengalami serangan selama satu minggu. Sampai sejauh ini tidak ditemukan proteksi silang, di antara antitoksin yang ada2 . Penderita yang sensitif terhadap serum Kuda, harus di desensitisasi sebelum antitoksin diberikan2. Reaksi hipersensitivitas yang tidak fatal ter;adi pada 15 — 20% kasus yang mendapat antitoksin Kuda dan memerlukan pengobatan kortikosteroid. Sedangkan dalam keadaan tertentu, obat tersebut tidak diindikasikan3,10 . Antagonis blokade neuromuskuler Kelumpuhan berkaitan erat dengan pelepasan asetilkolin, oleh sebab itu inhibitor kolinesterase tidak ada artinya sama sekali. Guanetidine hydrochloride, dapat digunakan karena bekerja mengikat toksin presinaptik atau mengaktivasi mekanisme pelepasan asetilkolin dari terminal saraf. Obat diberikan per oral dengan dosis 10 — 40 mg per kgbb per hari3—5, 11. Obat tersebut dapat menekan kelumpuhan derajat ringan sampai sedang, tetapi tidak efektif pada kegagalan pernafasan. Perlu dipertimbangkan bahwa guanetidin adalah gastric irritant, yang membatasi kegunaannya. Efek sampingnya: gangguan lambung, mual, muntah-muntah, hiperiritabilitias, tremor dan muscle twitching3,5. . Pengobatan suportif Dengan pengobatan suportif, blokade neuromuskuler diharapkan dapat dipulihkan, kendati memakan waktu berbulan-bulan. Sementara kelemahan otot dapat diperbaiki dengan fisioterapi pasif-aktif. Untuk ileus dan retensi urin diperlukan pipa nasogastrik dan IVFD serta kateterisasi kandung kemih. Pneumonia sekunder atau pneumonia aspirasi dan infeksi saluran kemih harus diobati secara baik dan agresif. Sedasi dengan anxiolitik (diazepam) kerap dibutuhkan, demikian pula analgetik3,5,11. Penderita dengan kegagalan pernafasan sering kali memerlukan trakeotomi elektif secara dini atau bantuan ventilasi mekanis selama t 6 minggu atau lebih2—5,11 Aspek penting lain adalah perawatan intensif daerah tertekan (dekubitus, tromboembolik, kontraktur), indwelling catether, pemberian antagonis reseptor H2 histamin (simetidin) dan keseimbangan nitrogen, cairan dan elektrolit2,3 . PROGNOSIS Mortalitas botulismus yang disebabkan serotipe A umumnya tinggi, berkisar 60 — 70%. Serotipe B, yang lebih banyak di Eropa, memiliki fatality rate 10 — 30%. Sementara serotipe E, yang banyak dijumpai pada pemakaian ikan mentah (Jepang dan Eskimo), memiliki mortality rate 30 —'50%. Penyulit yang menjadi penyebab kematian adalah pneumonia aspirasi dan kegagalan pernafasan1 -3,10,11 . Bila diagnosis cepat ditegakkan, ventilasi yang baik dapat dipelihara dan toksin cepat dinetralisir; mortalitas dapat ditekan menjadi lebih rendah. Penderita yang survive, akan pulih dengan cepat dan sempurna tanpa cacat neurologik2,3,11. PENCEGAHAN Semua makanan tersangka atau dicurigai, apalagi makanan

40 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

dalam kaleng, harus dimasak selama 15 menit pada suhu 100°C sebelum di makan. Bila keracunan telah terjadi, kepada setiap orang yang telah memakan makanan tersangka tersebut segera diobati, jangan menunggu sampai gejala berlanjut. Makanan yang dicurigai diperiksakan ke laboratorium dan setelah itu dibuang. Kepada penderita diberikan antitoksin profilaksis dengan dosis 10 ml intramuskuler. Imunisasi aktif dapat diberikan dengan menyuntikkan 3 dosis toksoid campuran (A dan B) dengan interval 2 bulan4,8,9,11. APENDIKS Beberapa pedoman penting 1. Diagnostik Botulismus. Kesadaran penderita baik dan tidak ada demam. Hipotensi postural; dilatasi pupil dan non-reaktif, membrana mukosa mulut kering dan paresis otot progresif. 2. Tindakan darurat4 a) Keluarkan toksin dengan emesis memakai Na-bikarbonas atau activated charcoal bila penderita asimtomatik; dalam keadaan lain, lakukan kumbah lambung (gastric lavage). Dilanjutkan dengan katarsis memakai Pleet's phosphosoda 30 — 60 cc (pengenceran 1 : 4). Klisma tinggi juga sangat bermanfaat. b) Darah penderita diambil untuk menentukan adanya toksin di dalam serum. 3. Petunjuk umums a) Pencegahan lebih baik, yaitu dengan pengolahan makanan yang memadai dan pengaturan perundangan industri pengawetan makanan yang ketat. b) Pemberian ASI mencegah infant botulism. c) Antitoksin merupakan pengobatan utama.

KEPUSTAKAAN 1.

Ellner PD. Food Poisoning. In : Hunter GW, Frye WW and Swartzwelder JC, eds. A Manual of Tropical Medicine, 3rd edition. Tokyo : WB Saunders Charles E. Tuttle, 1961 : 155—62. 2. Koening MG. Food Poisoning. In : Beeson PB, McDermott W, eds. Cecil—Loeb Textbook of Medicine, 13th ed. Tokyo : WB Saunders Igaku Shoin, 1971 : 71—6. 3. Koening MG, Beaty HN. Botulism. In : Wintrobe MN et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 7th ed. Tokyo : McGraw—Hill Kogakusha, 1 9 7 4 : 849—52. 4. Dreisbach RH. Handbook of Poisoning. 10th ed. Los Altos : Lange Med. Publ., 1980 : 277—9. 5. Ball P. Botulism. Postgrad Doctor — Asia 1983; 3 (9) : 218—20. — 6. Frobisher M. Fundamentals of Microbiology, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1957 : 430 and 546. 7. Jay JM. Modern Food Microbiology. New York : Van Nostrand Reinhold; 1970 : 219—31. 8. Cruickshank R, Duguit JP, Swain RHA. Medical Microbiology, 11th ed. Edinburgh : Churchill Livingstone; 1 9 6 8 : 337—42. 9. Tandjung A, Lubis S. Kumpulan Kuliah Mikrobi000gi Kedokteran II. Medan : Bagian Mikrobi000gi FK—UISU dan FKG—USU; 1974 : 20—4. 10. Carpenter PL. Microbiology. Philadelphia : WB Saunders; 1963 : 305. 11. Grossman M, Jawetz E. Infectious Diseases : Bacterial. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. Los Altos : Lange Med. Publ. 1984 : 856—82.

Pemeriksaan Lingkar Lengan Anak Usia Satu sampai Lima Tahun Dr. Aryawan Wichaksana Puskesmas Ulunambo, Poso, Sulawesi Tengah

RINGKASAN Telah dilakukan pemeriksaan lingkar lengan anak usia 1 sampai 5 tahun di Kecamatan Menui Kepulauan, Kabupaten Poso, Sulawesi Tengah. Tujuan pengukuran lingkar lengan adalah untuk mengetahui secara dini keadaan kurang gizi melalui makanan yang masuk kepada anak usia 1 sampai 5 tahun, dan sebagai pendahuluan untuk penelitian lebih lanjut. Dari 802 anak yang diperiksa didapatkan 99 anak (12,35%) anak kekurangan/salah makan dan 783 anak (87,65%) cukup makan. PENDAHULUAN Hakikat Pembangunan Nasional adalah Pembangunan Manusia Indonesia seutuhnya dan Pembangunan seluruh masyarakat Indonesia. Pembangunan ditujukan untuk membawa umat manusia ke arah tingkat kehidupan yang lebih baik serta merupakan proses perubahan yang terus menerus ke arah tujuan yang ingin dicapai. Menjelang tahap lepas landas Pembangunan Lima Tahun ke V (Pelita V) yang merupakan Rencana Pembangunan Jangka Panjang Tahap I tidaklah berlebihan bila kita juga menginginkan terbentuknya manusia dengan kualitas yang sesuai dengan tuntutan pembangunan itu sendiri. Pembangunan hanya mungkin dilaksanakan jika pembangunan itu sekaligus juga berarti membangun manusia pembangunan. Kualitas manusia merupakan satu kesatuan utuh yang tidak bisa dipisah-pisahkan, yaitu kualitas fisik dan kualitas non fisik serta hasil keluaran (out put) dari kedua unsur tersebut. Kualitas dan hasil keluaran tersebut memerlukan suatu masukan (input) yang mencukupi, agar tumbuh dan berkembang dengan baik. Di antara masukan terpenting adalah gizi, pendidikan dan lingkungan hidup, baik fisik, biologis maupun lingkungan sosial ekonomi (Teori Blum). TUJUAN Kelompok penduduk yang paling mudah menderita keadaan kurang (gangguan) gizi adalah anak balita, ibu hamil dan ibu menyusui, terutama mereka yang perpenghasilan rendah, baik di desa maupun di perkotaan. Tujuan pengukuran lingkar lengan anak adalah untuk mengetahui secara dini keadaan kurang gizi anak yang berumur 1 sampai 5 tahun. Gizi tentunya sangat erat berkaitan dengan

makanan (mutu dan jumlah) yang dimakan oleh anak. Lingkar lengan atas seorang anak dapat menunjukkan tanda-tanda kekurangan atau salah makan. Ukuran lengan atas kurang dari 13,5 cm, menunjukkan kekurangan/salah makan, sedangkan jika lingkar lengan atasnya kurang dari 12,5 cm maka ia dalam keadaan gizi buruk. Istilah kekurangan/salah makan digunakan untuk memudahkan dan menunjukkan perbedaan dengan istilah kekurangan gizi. MONOGRAFI SINGKAT KECAMATAN MENUI KEPULAUAN. Terdiri dari wilayah daratan pulau Sulawesi, pulau-pulau dan lautan. Yang dihuni manusia (penduduk tetap) tediri dari 6 pulau yang menjadi 11 desa dan 1 kelurahan, 1 pulau berstatus dusun dari salah satu desa di antara 3 desa di daratan pulau Sulawesi. Luas wilayah 302 km2. (Statistik Kabupaten Poso, 1988). Jumlah penduduk tercatat 10.692 jiwa. Tidak diketahui jumlāh pasti dari anak balita di Kecamatan ini, menurut perkiraan sekitar 1234 anak balita (Statistik Kab. Poso, November 1988). Mata pencaharian sebagian besar adalah nelayan (mengolah hasil laut), hanya sebagian kecil berladang/berkebun, khususnya di desa gunung pulau Menui dan desa-desa di daratan pulau Sulawesi. Mayoritas penduduk beragama Islam, dan masih kuat berpegang pada pandangan tradisional dan adat kebiasaan. Pendidikan masyarakat :kebanyakan tingkat sekolah dasar. Suku penduduk terdiri suku Menui yang mendiami pulau Menui (terutama), suku Bajo di pulau-pulau dan suku Bungku di wilayah daratan pulau Sulawesi. Sedikit suku Bugis, suku Boton, suku Muna dan suku Ternate/Tidore yang tersebar dan sudah bercampur dengan 3 suku terbanyak di

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 41

atas dan ada sedikit suku Tolaki (Sulawesi Tenggara). CARA KERJA Sasaran Mengukur lengan atas semua anak usia 1 sampai 5 tahun di setiap desa wilayah kerja. Anak-anak ini didapat/diukur pada kegiatan penimbangan posyandu dan pemeriksaan langsung ke rumah-rumah penduduk yang mempunyai anak usia balita. Umur anak Jika usia tidak diketahui secara tepat, digunakan patokan sebagai berikut: • jika mempunyai gigi susu 0 — 3, terlalu muda untuk diukur (belum usia 1 tahun). • jika telah kehilangan/tanggal 1 atau lebih gigi susunya, terlalu tua untuk diukur (lebih dari 5 tahun). • jika mempunyai 4 — 20 gigi susu dan belum ada yang tanggal, maka umurnya tepat untuk diukur. Metode Menggunakan pita kain berwarna putih (Ribbon, Made in China, Great Wall Brand). Dibuat pita ukur sepanjang 20 cm yang diwarnai dengan spidol untuk warna hitam, warna merah dan warna hijau. Gambar pita:

Cara Mengukur lengan ,atas kiri anak, di antara bahu dan siku. Pita harus tepat melingkari lengan anak, tidak dikencangkan. Jika garis hitam pada pita menyentuh bagian pita yang berwarna merah, anak digolongkan menderita kekurangan/ salah makan. Jika garis hitam pita menyentuh bagian pita yang berwarna hijau, anak digolongkan cukup makan. Waktu Dimulai tanggal 13 Desember 1988 s/d 13 Februari 1989. Meliputi 14 desa dan 1 kelurahan se Kecamatan Menui Kepulauan. HASIL Jumlah keseluruhan anak yang diukur lingkar lengan atasnya adalah 802 anak dengan penggolongan sebagai berikut: (lihat tabel). Angka persentase anak yang kekurangan/salah makan lebih dari 15% menandakan adanya persoalan yang serius dalam masalah pangan pada masyarakat tersebut3. Dari hasil di atas, 5 desa (*) memenuhi kriteria. Tentunya perlu penelitian lebih lanjut, mengapa hal itu sampai terjadi. Kekurangan Kalori Protein (KKP) atau Kekurangan Protein Energi (KPE) biasanya timbul bila seorang anak hanya makan sedikit kalori dan protein dibandingkan dengan yang seharusnya dibutuhkan tubuh. KKP mungkin nampak dalam beberapa bentuk yang disebut penyakit kwashiorkor, marasmus atau bentuk campuran antara marasmus—kwashiorkor. Bentuk umum dari KKP adalah ketidak mampuan seorang anak tumbuh dengan layak. Anak itu mungkin lebih pendek dari-

42 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Lingkar lengan anak No.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

De sa

Kel. Ulunambo Padalaa* Kofalagadi Morompaitonga* Torukuno* Terebino* Ngapaea Padei Darat Padei Laut* Samarengga Masadian Pulau Tiga Molore Matarape Matano

Kec. Menui Kepulauan

warna hijau

warna merah

Jumlah N

N

%

N

%

%

104 62 40 51 45 58 23 28 20 44 54 46 43 45 40

93,69 82,66 93,02 73,91 73,77 82,85 88,46 87,5 80,0 91,66 90,0 95,83 95,55 95,74' 95,23

7 13 3 18 16 12 3 4 5 4 6 2 2 2 2

6.31 17,34 6,98 26,09 26,23 17,15 11,54 12,5 20,0 8,34 10,0 4,17 4,45 4,26 4,77

111 75 43 69 61 70 26 32 25 48 60 48 45 47 42

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100' 100 100 100 100

783 87,65

99

12,35 802

100

Keterangan: warna hijau — cukup makan. warna merah — kurang/salah makan. pada teman sebayanya, berat badannya kurang atau tidak sesuai dibandingkan umurnya. Lengan kakinya mungkin lebih kurus daripada ukuran semestinya. KKP bukanlah satusatunya penyebab mengapa anak tumbuh terlambat. Tapi bila terdapat banyak anak dalam suatu masyarakat tidak bisa tumbuh dengan baik, maka KKP adalah penyebab utama. Secara nasional, jumlah anak balita penderita KKP pada Pelita III sebesar 33%, dengan 3% di antaranya menderita KKP berat. Pada Pelita IV angka ini diharapkan turun menjadi 25%. Di Kecamatan Menui Kepulauan menurut data penulis, angka penderita KKP adalah sebesar 35%, 3% di antaranya menderita KKP berat. PEMBAHASAN Ukuran fisik biasanya dinilai dari berat badan dan tinggi badan. Faktor yang mempengaruhi ukuran fisik adalah faktor genetik dan faktor luar, sepertLgizi dan lain-lain. Dulu faktor genetik dianggap berpengaruh dominan, tapi bertambah tingginya orang Jepang (yang dikenal pendek) menunjukkan bahwa perbaikan sosial ekonomi dapat mempengaruhi pertumbuhan fisik. Gizi adalah masukan terpenting di samping masukan lain, seperti sarana air bersih dan lingkungan hidup yang sehat. Anak yang kurang gizi akan lebih sering sakit, kurang motivasi, bereaksi lamban dan apatis sehingga prestasi belajarnya pun kurang. Seorang anak yang kurang gizi tidak dapat bereaksi penuh terhadap lingkungan. Anak itu akan terisolir dan kehilangan kesempatan berkembang dalam masa kritis pertumbuhannya. Seseorang yang kekurangan gizi juga akan kurang bergairah untuk menelaah atau menyelidiki hal-hal yang ada di lingkungannya. Menurut penelitian, kurang gizi menyebabkan terganggunya kemampuan menerima informasi, padahal kebutuhan utama perkembangan intelektual yang normal adalah kemarnpuan mengolah informasi yang diterima serta menggunakan informasi tersebut pada berbagai macam situasi. Darwin Karyadi menemukan bahwa penyadap karet

yang bergizi baik berproduksi 20% lebih tinggi dibandingkan penyadap yang menderita kurang gizi (anemia). Begitu pula pada penelitiān pekerja pemetik teh di perkebunan Pengalengan, Bandung. Para pekerja penderita anemia yang diberi suplemen zat besi selama 8 minggu, produktivitasnya naik 14,6%. SKEMA: KUALITAS MANUSIA DAN PENDUDUK. Kualitas masukan

Gizi Pendidikan Lingkungan – fisik – biologis – sosial

Kualitas manusia (individu) Fisik (dapat diukur langsung) – ukuran/bobot – tenaga – daya tahan fisik Non Fisik (tidak dapat diukur langsung) – kecerdasan – emosi – budi – iman Hasil keluaran (output) – kreativitas – produktivitas – disiplin/etik kerja – kemandirian/ identitas diri

Kualitas peduduk (sosial) Fisik: – angka kematian kasar – angka kematian bayi – angka kesakitan – harapan hidup Non Fisik – produktivitas – disiplin sosial – kemandirian – solidaritas sosial – etika lingkungan

(dikutip dari: Dr. Ascobat Gani).

BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI Faktor Pendidikan Erat kaitannya dengan faktor ekonomi. Tingkat ekonomi rendah akan diikuti oleh tingkat pendidikan rendah karena ketidakmampuan biaya sekolah. Sebaliknya, tingkat pendidikan rendah sering diikuti tingkat ekonomi rendah, karena kurangnya kesempatan meraih rezeki atau nafkah hidup. Dalam masalah kesehatan, pendidikan berperan sangat besar, terutama tingkat pendidikan ibu. Semakin tinggi pendidikan ibu semam kecil kemungkinan terjadinya angka kematian bayi. Hal ini disebabkan kemampuan ibu mengambil keputusan dalam menjaga kesehatan anak-anaknya dan menggunakan sarana kesehatan yang ada disekitarnya, termasuk di dalamnya kemampuan memilih makanan bergizi baik bagi anak-anaknya. Ini terlihat pada angka penurunan kematian bayi pada ibuibu berpendidikan di daerah perkotaan. Pendidikan wanita juga memungkinkan dia menjaga kesehatannya, sehingga anak yang dilahirkan akan lebih sehat. Orang tua yang berpendidikan memudahkan kelangsungan kehidupan yang sehat dan produktif. Calwell mengatakan bahwa pendidikan ibu dapat mempengaruhi tingkat kesehatan keluarganya, karena: a) Pendidikan mengurangi sikap pasrah ketika anaknya sakit. b) Pendidikan meningkatkan kemampuan untuk memanfaat-

kan kesempatan dan sarana kesehatan yang ada untuk menyelematkan anaknya yang sakit. c) Pendidikan mengubah keseimbangan dalam menjaga kesehatan keluarga. Dari sikap yang tradisional (mengutamakan kepentingan suami atau mertua) ke sikap yang lebih seimbang terhadap kepentingan anak-anaknya. Faktor Ekonomi Tidak sukar untuk membayangkan peranan dan pengaruh ekonomi keluarga terhadap masalah kesehatan keluarga. Pada ekonomi sulit atau lemah, tentu perhatian keluarga akan lebih terpusat pada hal-hal pokok dan berpengaruh langsung pada kehidupannya misalnya pangan, walau dengan prinsip "asal jangan lapar". Keterbatasan ekonomi juga membatasi kemampuan untuk mengenyam pendidikan. Faktor Lingkungan Peranan faktor lingkungan terhadap kesehatan telah diketahui bersama. Keadaan rumah, sanitasi, sampah dan kebersihan juga erat kaitannya dengan tingkat pendidikan dan sosial-ekonomi. Faktor Budaya Budaya yang dimaksud disini adalah yang mengandung falsafah hidup, pandangan hidup dan gaya hidup suatu keluarga atau suatu masyarakat. Budaya akan mempengaruhi pandangan seseorang terhadap penyakit, baik yang diderita sendiri maupun oleh salah satu anggota keluarganya. Rasa malu karena menderita TBC, akan menyebabkan keluarga menghindari pengobatan yang sebenarnya. Dukun dipanggil untuk mengobati, dan atas sarannya tubuh penderita dibedaki ramuan sehingga sekujur tubuh jadi hitam. Dilarang diobati atau disuntik dokter (petugas kesehatan), tiap hari ramuan ini dioleskan ke seluruh tubuh. Penderita meninggal dengan kudis di seluruh tubuh. Ada pula kejadian yang dikaitkan dengan kepercayaan setempat (agama ?). Terjadi ramai-ramai pindahnya murid SD karena ada murid di SD tersebut yang menderita kusta (dalam rawatan Puskesmas). Mereka pindah karena takut tertular, hal ini tidak bisa dicegah walau telah dilakukan penyuluhan berulang kali. Begitu pula dengan ditutupnya sebuah sumur oleh masyarakat karena ada penderita kusta (dalam rawatan) yang mengambil air di sana untuk keperluannya. Budaya juga menentukan, apakah seorang yang sakit akan dibawa ke dukun atau ke dokter. KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan gizi akan mempengaruhi derajat kesehatan manusia sebagai individu ataupun sebagai anggota masyarakat dalam menciptakan manusia berkualitas sesuai dengan pembangunan. Rendahnya tingkat nutrisi dan gizi akan berpengaruh secara timbal balik di bidang ekonomi dan pendidikan, khususnya di negara sedang berkembang. Peningkatan kesehatan anak diharapkan dapat meningkatkan kemampuan adaptasi lingkungan dan menerima pendidikan lebih tinggi, yang akan mempengaruhi gaya hidup (budaya) sehingga menumbuhkan rasa pentingnya hidup sehat atau gaya hidup sehat bagi setiap kepala keluarga terutama kaum ibu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 43

Perlu diteliti lebih lanjut, khususnya pada 5 desa yaitu desa Padalaa, morompaitonga, Torukuno, Terebino dan Padei Laut guna mengetahui penyebab terjadinya kekurangan/salah makan lebih dari 15% pada anak-anak usia 1 sampai 5 tahun.

KEPUSTAKAAN 1. Departemen Kesehatan RI. Rencana Pokok Program Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan (1983/1984 – 1998/1999). Jakarta, 1983. 2. Direktorat Pembinaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI. Direktorat Gizi. Buku Pegangan Program Perbaikan Gizi.

44 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

Jakarta, Desember 1983. 3. Brown JE, Brown RC. Metode mencari penyebab kekurangan gizi pada anak-anak. Buku petunjuk kemasyarakatan untuk negara yang sedang berkembang. Ed. S. Gunawan. Yogyakarta; Yayasan Essentia Medica. Cetakan ke III, 1985. 4. LP3ES. PRISMA. XVII; 9, 1984. 5. LP3ES. PRISMA. XVII; 3, 1988

UCAPAN TERIMA KASIH Terima kasih kepada semua pihak yang telah memungkinkan pengukuran ini terlaksana, terutama kepada seluruh staf Puskesmas yang telah bekerja bahu-membahu di lapangan..

ETIKA Dr. Rahmatsjah Said SS. DAJ . Psikiater di Rumah Sakit Jiwa Bogor, Bogor

Euthanasia Bagaimana Cara Mati yang Baik ? Pada mulanya, pembunuhan atas pasien-pasien yang dirawatnya dilakukan untuk "membebaskan mereka dari penderitaan", demikian pengakuan yang dikemukakan oleh perawat yang dicurigai melakukan pembunuhan massal terhadap pasien-pasien di sebuah rumah sakit di Austria1 . Dengan menyuntikkan insulin dalam dosis yang berlebihan ke dalam tubuh pasien, kadar gula darah turun dengan mendadak, yang mengakibatkan kematian pasien tersebut. Setelah perbuatan itu mereka lakukan beberapa kali, kemudian seolaholah menjadi rutin, sampai suatu tingkat membunuh orang menjadi kebiasaan, sehingga pasien-pasien yang rewel pun "ditenangkan". Pada umumnya pasien-pasien yang mati berusia sekitar 80 tahun. Seandainya betul motivasi yang mendorong para perawat untuk melakukan tindakan tersebut adalah untuk "membebaskan dari penderitaan", maka ini adalah bentuk euthanasia aktif yang ekstrim, seperti pernah dilakukan oleh Nazi Jarman pada masa Perang Dunia ke dua. Pembedaan euthanasia Masalah euthanasia adalah salah satu masalah yang menonjol dan. banyak dibicarakan dalam etika biomedis akhirakhir ini. Apalagi dengan berkembangnya teknologi kedokteran, yang memungkinkan dilakukannya berbagai manipulasi. termasuk manipulasi kematian. Euthanasia secara etimologis berarti "mati yang baik" atau "mati yang tenang" • (eu=baik; thanasia=mati, bahasa Yunani). Tetapi kemudian pengertiannya berkembang. Karena perbedaan titik pandang dalam menjelaskan masalah "mati yang baik", timbul berbagai definisi tentang euthanasia; dan karena kompleksnya masalah-masalah ini, dilakukan pembedaan dalam tipe-tipe euthanasia. Biasanya dibedakan dalam euthanasia yang volunter atau atas kemauan sendiri; dan euthanasia yang involunter yang bukan atas kemauan sendiri. Juga dibedakan antara euthanasia yang aktif, yaitu dengan tindakan tertentu secara aktif akan menyebabkan kematian; dengan euthanasia yang pasif yaitu dengan tidak melanjutkan pengobatan sehingga pasien dibiarkan mati dengan sendirinya.

Pembagian lain juga membedakan antara euthanasia yang langsung (direct) yaitu dengan tindakan tertentu langsung menyebabkan kematian; dengan euthanasia tidak langsung (indirect) yaitu secara tidak-langsung, misalnya dengan memberikan obat untuk menghilangkan rasa nyeri dalam dosis yang sangat tinggi, sehingga efek sampingnya kematian juga. Hak untuk mati Pada kasus di atas, euthanasia aktif dikenal juga sebagai mercy killing (suatu istilah yang dalam dirinya sendiri mengandung kontradiksi); pengakhiran hidup pasien yang dilakukan atas dasar untuk "membebaskannya dari penderitaan". Dalam berita itu tidak diuraikan, apakah memang tindakan itu berdasarkan permintaan pasien ataukah justru diputuskan sepihak oleh para perawat tersebut. Jika tindakan tersebut bertentangan dengan kehendak pasien (walaupun dengan alasan "demi kepentingan pasien"), apalagi kalau dilakukan untuk mengurangi kerepotan atau biaya rumah sakit atau keluarganya, jelas ini melanggar hak asasi pasien itu sebagai manusia. Pengakhiran kehidupan melawan kehendak pasien, secara mutlak harus ditolak. Apa bedanya tindakan itu dengan pembunuhan ? Jika tindakan itu memang atas permintaan pasien. Timbul masalah, adakah hak untuk mati bagi pasien? Sebagian berpendapat, hak untuk mati pada pasien sama dengan hak untuk melakukan bunuh diri; padahal hampir semua keyakinan atau agama besar mengutuk tindakan bunuh diri. Ini tidak bisa disamakan dengan tindakan para pejuang yang "mendatangi kematian" di medan perang, karena tindakan tersebut bukanlah didorong oleh keputusasaan, melainkan untuk membela sebuah cita-cita. Seperti pandangan umum agamaagama, bahwa kematian itu adalah wewenang Tuhan, maka dokter tidak berhak mencampuri wilayah kekuasaan Tuhan. Juga dinyatakan, bahwa penderitaan adalah bagian dari kehidupan yang sudah ditentukan Tuhan, oleh karena itu harus diterima. Pasien yang dalam keadaan menderita biasanya impulsif; jadi seandainya ada hak untuk mati bagi pasien, maka dengan keadaan yang tidak parah pun, tetapi karena

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 45

pasien itu merasa putus asa, bisa saja dia minta tindakan euthanasia dilakukan. Dikatakan juga, dokter adalah manusia biasa yang bisa saja salah dalam memberikan rekomendasi tentang pasiennya. Jadi bisa saja dokter itu memberikan rekomendasi yang tidak tepat. Pendapat lain mengemukakan, jika kematian itu sudah bisa diperkirakan akan datang, dan saat menjelang kematian itu hanya diisi oleh penderitaan, mengapa pasien itu dibiarkan harus menderita pada sisa akhir kehidupannya? Mengapa kematiannya; misalnya dengan memberikan obat penghilang nyeri dalam dosis yang jauh lebih tinggi, sehingga bukan hanya menghilangkan rasa nyeri, tetapi juga mengakhiri penderitaan dan hayatnya sekaligus. Pandangan mereka ini sama dengan ingin melakukan euthanasia yang aktif tapi tidak-langsung. Bahkan, pendukung hak untuk mati sudah mengajukan usul kepada PBB agar "Pernyataan Sedunia tentang Hak-hak Asasi Manusia" juga mencakup "hak untuk melakukan euthanasia bagi penderita yang tidak dapat disembuhkan lagi". Ini terutama dikaitkan dengan pasal 5 dari Deklarasi itu yang menyebutkan bahwa "tidak satu orang pun boleh dianiaya atau diperlakukan secara kejam". Juga ditekankan pada pasal 3 dan 18, bahwa "setiap orang berhak atas penghidupan, kemerdekaan dan keselamatan seseorang . . . . ". Hak untuk hidup tidaklah selalu berarti wajib mempertahankan kehidupan, terutama jika meneruskan hidup yang buruk dan bersifat demoralisasi, di mana person sudah tidak ada dan keadaan sudah jatuh ke dalam koma. Menjadi satu person berarti mempunyai keberadaan moral dan mempunyai kemampuan untuk melakukan tindakan kausalitas yang intelegen. Ini berarti mempunyai kemandirian atau kesadaran diri. Untuk manusia yang mempunyai integritas moral, maka suatu keadaan "sekedar hidup" adalah tidak sama dengan "kehidupan yang bermakna". Nyeri yang tidak dapat disembuhkan adalah menghancurkan integritas moral dan menghancurkan penguasaan diri. Oleh karena itu, pada keadaan penderitaan yang tidak dapat disembuhkan lagi, penderita tersebut berhak untuk mengajukan agar kematiannya dipercepat. Mereka ini ingin melakukan euthanasia aktif yang volunter. Manipulasi kematian Mati adalah salah satu masalah yang harus dihadapi oleh setiap orang. Kematian adalah ujung dari suatu kehidupan. Beberapa masa yang lalu, peristiwa-peristiwa besar dianggap sebagai rahasia Tuhan, seperti kehamilan, penyakit, kematian. Dulu, orang mati secara alamiah dengan cepat, tidak ada alat yang mempersulit kematiannya. Tetapi dengan berkembangnya ilmu dan dengan penerapan teknologi kedokteran yang canggih, maka jantung yang berhenti dapat dipacu kembali, bahkan diganti dengan jantung buatan, demikian juga pernafasan yang berhenti dapat diambil alih oleh respirator. Sehingga proses kematian seseorang bisa berlangsung dalam waktu yang cukup lama karena diperpanjang (atau justru dipersulit) oleh alat-alat mutakhir yang canggih. Kalau kita lihat seorang pasien yang terbaring dalam keadaan tidak sadar di ruang perawatan intensif di salah satu rumah sakit besar, akan tampak beberapa pipa kecil yang menghubungkan badannya dengan botol yang tergantung di sekitar badannya, yang masing-masing berisi cairan, makanan dan oksigen, juga beberapa kabel menghubungkannya dengan

46 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

alat-alat respirator, pemacu jantung dan beberapa instrumen lain yang berserakan di seputar tempat tidurnya. Sementara itu di luar ruangan, dari balik jendela kaca, anak-anak dan istrinya menunggu dengan cemas serta penuh harap. Mereka memperhatikan bagaimana para dokter yang ahli di bidangnya, dibantu perawat-perawat yang sangat cekatan, dengan memakai alat-alat mutakhir yang canggih, mencoba untuk menolong "memperpanjang kehidupan" pasien itu. Ini keadaan yang biasa kita lihat di rumah-rumah sakit di kota-kota besar. Tampaknya proses seremonial menjelang kematian sudah begitu artifisial di rumah sakit. Tetapi seandainya bapak itu adalah seorang petani yang tinggal di sebuah desa terpencil, tentu akan lain yang kita temui. Mungkin pada saat itu sang bapak sedang dibaringkan di tempat tidur dan dikelilingi oleh anak istrinya. Sambil terisak-isak mereka membaca ayatayat Kitab Suci. Dan salah seorang yang lebih tua dari keluarga mereka membisikkan ayat-ayat suci ke telinga sang bapak, untuk "melepaskannya" dengan kalam Illahi. Sementara itu di ruangan lain, dengan agak berbisik, beberapa kerabatnya membicarakan persiapan kain putih untuk kafannya dan tanah sebelah mana yang akan digali untuk persiapan kuburnya, di samping persiapan-persiapan lain untuk melepaskan salah satu anggota keluarga mereka ke alam yang lain. Terhadap kasus di atas, sebagian orang akan menentang tindakan dokter yang mencoba memperpanjang kehidupan secara buatan. Mereka akan mempertanyakan, apakah tindakan dokter itu justru bukannya mengulur-ulur kematian pasiennya saja? Apakah tindakan ini bukan hanya demi reputasinya saja sebagai ahli? Para penentang tindakan dokter ini akan meminta agar dokter segera melepaskan segala usaha artifisial itu, dan membiarkan pasiennya mati dengan tenang secara alamiah. Juga dinyatakan bahwa kematian adalah wewenang Tuhan. Sehingga dokter tidak mempunyai hak untuk masuk ke wilayah kekuasaan Tuhan untuk menentukan kematian seseorang, untuk menunda-nunda kematian seseorang. Ini adalah pandangan mereka yang ingin melakukan euthanasia secara pasif. Di samping itu ada juga yang berpendapat lain. Bahwa sesuai dengan sumpahnya, maka kewajiban dokterlah untuk mempertahankan kehidupan pasiennya sampai titik akhir kesanggupannya. Apalagi jika pasiennya itu seorang tokoh, yang kematiannya bisa menimbulkan kegoncangan dalam masyarakat; kelompok masyarakat tertentu dan birokrat tertentu akan mendesak agar para dokter dan stafnya bisa mengusahakan semaksimal mungkin agar sang tokoh tersebut dapat tetap hidup, malahan kalau mungkin bisa sembuh atau pulih seperti semula. Jadi bukan hanya didorong oleh etos kedokteran saja, tetapi desakan yang kuat dari luar juga bisa menyebabkan sang dokter akan melakukan usaha-usaha untuk memperpanjang kehidupan pasiennya. Walau pun dengan tindakannya ini, oleh kelompok tertentu, ia bisa dituduh melakukan manipulasi. Mati-otak Dengan dipakainya berbagai alat dan bermacam usaha untuk menunjang fungsi vital pada orang yang sudah menderita koma, maka akan timbul keraguan tentang kondisi dan status orang itu, apakah masih hidup atau sudah mati? Kriteria mati yang klasik tidak dapat dipertahankan lagi sebagai faktor utama yang menentukan kematian. Dulu di-

nyatakan, dengan hilangnya fungsi jantung dan paru secara permanen, maka dapat diperkirakan bahwa fungsi organisme secara keseluruhan akan berhenti secara permanen juga; sehingga hilangnya fungsi kardio-pulmoner yang permanen dianggap sebagai kriteria mati yang adekuat. Tetapi sekarang, berhentinya pernafasan dan denyut jantung tidak bisa lagi dipakai untuk memastikan kematian seseorang. Kemudian dikemukakan konsep mati-otak sebagai penentuan kematian seseorang. Ditunjukkan, bahwa dengan mati-otak tercapailah point of no return, yang berarti proses kematian akan jalan terus dan tidak akan kembali lagi. Diagnosis mati-otak ini pertama kali dikemukakan oleh Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School (1968), dengan kriteria : • Tidak ada reaksi sama sekali terhadap suatu rangsang, baik dari luar maupun dari dalam (unreceptivity & unresponsiveness), • Sama sekali tidak ada pernafasan dan gerakan otot, • Tidak ada refleks, • Rekaman listrik otak yang mendatar (EEG yang isoelektrik). Mereka mengusulkan agar seseorang dengan keadaan klinis seperti ini dapat diterima sebagai keadaan mati, sehingga semua tindakan pertolongan medis dapat dihentikan. Setelah itu diajukan pula berbagai kriteria lain yang dipakai untuk menentukan mati-otak tersebut. Kemudian juga dikemukakan, bahwa komponen yang penting dari mati-otak adalah kerusakan batang-otak yang ireversibel, atau mati-batang-otak. PB IDI juga mengeluarkan pernyataan tentang mati (1985) yang berbunyi, "IDI berpendapat bahwa manusia dinyatakan mati jika batang-otaknya tidak berfungsi lagi". Euthanasia aktif dan pasif Kembali kepada kasus pembuka tulisan ini. Jika tindakan mengakhiri kehidupan itu memang bukan kehendak pasien, bersifat involunter, maka tindakan itu tidak dapat dibenarkan. Dapat dianggap sebagai pembunuhan. Jika tindakan tersebut merupakan permintaan pasien kepada tim medis yang dipimpin oleh dokter, kemudian perawat melaksanakan keputusan tim itu, makā ada dua pendapat. Pendapat pertama menyatakan, bahwa tindakan itu mutlak tidak boleh dilaksanakan walau bagaimana pun alasannya. Sedangkan pendapat kedua, yang mendukung, menyatakan bahwa untuk menghindarkan timbulnya penyalahgunaan wewenang, maka sebelum memberi keputusan, harus didukung oleh pernyataan medis bahwa kematian itu pasti datang. Ini untuk menghindarkan tindakan euthanasia yang terburu-buru pada penyakit yang tidak fatal. Sebaiknya ada jarak waktu antara prosedur administratif dengan tindakan yang dilakukan. Dan pasien bebas untuk menarik kembali permohonannya itu setiap saat. Perlu ditekankan juga, bahwa dokter selalu bebas menolak untuk melakukan tindakan .euthanasia, seperti pasien yang bebas untuk meminta dilakukan tindakan euthanasia ini. Permohonan tertulis dari pasien memang perlu dalam rangka legalisasi.

Jadi hak untuk mati yang dilakukan dengan pertolongan dokter ini, tidak akan diterapkan pada setiap keadaan penyakit, tetapi hanya pada orang-orang dengan penyakit yang fatal dan demoralisasi. Pada euthanasia aktif, kematian yang baik dan tenang itu dilakukan sebagai pilihan karena integrasi person yang terancam disintegrasi. Pendapat yang mendukung hak untuk mati ini lebih banyak dikemukakan oleh para pemikir etika dari belakang meja (armchair ethics). Sedangkan para praktisi yang lebih banyak terlibat dengan masalah pasien atau sibuk di depan meja operasi menghadapi pasien yang kritis, tidak banyak yang mendukung pendapat seperti ini. Tentang tindakan euthanasia pasif, seperti kasus pasien di ruang perawatan intensif, banyak para praktisi yang mendukungnya. Dalam Kode Etik Kedokteran Indonesia (1983) dinyatakan, " ... berarti melakukan euthanasia, meski pun pasif. Dalam kasus-kasus yang diliputi dilema semacam itu, para dokter dipersilahkan memilih alternatif sesuai dengan kesadaran ilmunya, rasa kemanusiaannya, serta pandangan agama yang dianutnya". Perbedaan antara euthanasia aktif dan euthanasia pasif merupakan masalah yang kritis dalam etika biomedis. Yaitu, pada euthanasia pasif diperkenankan untuk tidak melakukan terapi dan membiarkan pasiennya mati. Tetapi, pada euthanasia aktif tidak pernah diperkenankan untuk melakukan suatu tindakan langsung yang akan mematikan pasien. Doktrin ini tampaknya diterima oleh sebagian besar dokter. AMA (American Medical Association), misalnya, pada 4 Desember 1973 mēnyatakan sebuah doktrin yang antara lain menyatakan, bahwa pengakhiran kehidupan seorang manusia yang dilakukan dengan sengaja oleh orang lain (mercy killing) adalah bertentangan dengan dasar profesi kedokteran, dan ini bertentangan dengan kebijaksanaan AMA. Juga, dalam Kode Etik Kedokteran Indonesia (1969) dinyatakan, bahwa dokter harus mengerahkan kepandaian dan kemampuannya untuk meringankan penderitaan dan memelihara hidup, tidak untuk mengakhirinya. Sebagai penutup, saya akan mengajukan pertanyaan. Seandainya anda mati kelak, proses kematian yang manakah yang lebih anda sukai, yang artifisial atau yang alamiah?

KEPUSTAKAAN 1. Kompas, 10 -11 April 1989. 2. Beauchamp TL. Principle of Biomedical Ethics. New York: Oxford Univ. Press. 1979. hal. 87—92; 103—30. 3. Fletcher J. Morals and Medicine. New Jersey: Princeton Univ. Press. 1979. hal. 172—210. 4. Haring B. Manipulation. Ethical Boundaries of Medical, Behavioral & Genetic Manipulation. Slough England: St. Paul Publ. 1975. hal. 88—92; 106—7. 5. Lad J. (ed). Ethical Issues Relating to Life and Death. New York: Oxford Univ. Press. 1979. 6. Reich W. (ed.). Encyclopedia of Bioethics. New York, London. The Pree Press,, Collier Macmillan. Publ. Co. Inc. 1978. hal. 301—4.

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 47

Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia tentang Mati 1) Mati adalah proses yang berlangsung secara berangsur. Tiap sel dalam tubuh manusia mempunyai daya tahan yang berbeda-beda terhadap tidak adanya oksigen dan oleh karenanya, mempunyai saat kematian yang berbeda pula. 2) Bagi dokter, kepentingan bukan terletak pada tiap butir sel tersebut, tetapi pada kepentingan manusia itu sebagai kesatuan yang utuh. 3) a. Dalam tubuh manusia, ada tiga organ penting yang selalu dilihat dalam penentuan kematian seseorang, yaitu jantung, paru-paru dan otak (khususnya batang otak). b. Di antara ketiga organ tersebut, kerusakan permanen pada batang otak, merupakan tanda bahwa manusia itu secara keseluruhan tidak dapat dinyatakan hidup lagi. 4) Definisi mati. Seseorang dinyatakan mati bilamana: a. fungsi spontan pernapasan dan jantung telah berhenti secara pasti atau irreversibel, atau

b. bila terbukti telah terjadi kematian batang otak. 5) Untuk tujuan transplantasi organ, penentuan mati didasarkan pada mati batang otak. Sebelum dilakukan pengambilan organ, semua tindakan medis diteruskan agar organ tetap baik. 6) Sadar bahwa pernyataan tentang kematian ini akan mempunyai implikasi hukum dan implikasi teknis lapangan, maka dengan ini Ikatan Dokter Indonesia mengajukan usul perubahan dan penambahan terhadap PP no. 18 tahun 1981, terutama yang berkenaan dengan definisi seperti yang tercantum dalam pasal 1, ayat g dari Peraturan Pemerintah tersebut. 7) Pada situasi dan keadaan penderita belum mati, tetapi tindakan terapeutik/paliatif tidak ada gunanya lagi, sehingga bertentangan dengan tujuan ilmu kedokteran, maka tindakan terapeutik/paliatif dapat dihentikan. Penghentian tindakan terapeutik/paliatif tersebut di atas, sebaiknya dikonsultasikan dengan sedikit-sedikitnya seorang dokter lain.

Penjelasan 1) Cukup jelas 2) Cukup jelas 3) a. Cukup jelas b. Cukup jelas 4) Seseorang dinyatakan mati jika fungsi spontan pernapasan dan jantung telah berhenti secara pasti/irreversibel, yaitu misalnya pada kematian normal yang biasa terjadi pada penyakit akut atau kronik yang berat. Pada keadaan ini, denyut jantung dan nadi berhenti pada suatu saat ketika jantung maupun organisme lain secara keseluruhan begitu terpengaruh oleh penyakit tersebut, sehingga orang yang bersangkutan tidak mungkin untuk tetap hidup lebih lama lagi. Upaya resusitasi pada keadaan ini tidak berarti lagi. Upaya resusitasi dilakukan pada keadaan mati klinis yaitu bila denyut'fiadi besar (sirkulasi) dan napas berhenti dan diragukan apakah kedua fungsi spontan jantung dan pernapasan telah berhenti secara pasti/irreversibel, misalnya pada kematian mendadak. Upaya resusitasi darurat ini dapat diakhiri bila: a) diketahui kemudian, bahwa sesudah dimulai resusitasi, pasien ternyata berada dalam stadium terminal suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan lagi; atau hampir dapat dipastikan bahwa pasien tidak akan memperoleh kembali fungsi serebralnya, yaitu sesudah ½ — 1 jam, terbukti tidak ada nadi pada normotermia tanpa resusitasi jantung paru. b) terdapat tanda-tanda klinis mati otak, yaitu sesudah resusitasi, pasien tetap tidak sadar, tidak timbul napas spontan dan gag reflex, serta pupil tetap dilatasi selama paling sedikit 15 — 30 menit. Perkecualian untuk itu ialah hipotermia atau

48 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

di bawah pengaruh barbiturat atau anestesia umum. c) terdapat tanda-tanda mati jantung yaitu asistole listrik membandel (garis datar pada EKG) selama paling sedikit 30 menit, meskipun telah dilakukan resusitasi dan pengobatan optimal. d) penolong terlalu lelah, sehingga tidak dapat melanjutkan upaya resusitasi. 5) Jika ada kaitannya dengan kepentingan transplantasi organ, yang berwenang menentukan kematian adalah 2 (dua) orang dokter yang tidak terikat dengan tindakan transplantasi tersebut. Diagnosis Mati Batang Otak (MBO). Ada tiga langkah untuk menegakkan diagnosis MBO: a) meyakini bahwa telah terdapat pra kondisi tertentu, b) menyingkirkan penyebab koma dengan henti napas yang irreversibel, c) memastikan a-refleksia batang otak dan henti napas yang menetap. Bila setiap kasus didekati secara sistematis, tak akan terjadi kesalahan. Terdapat dua pra kondisi yang diperlukan: a) bahwa pasien dalam keadaan koma dan henti napas, yaitu tidak responsif dan dibantu ventilator, b) bahwa penyebabnya adalah kerusakan otak struktural yang tidak dapat diperbaiki lagi, yang disebabkan oleh gangguan yang dapat menuju MBO. Intoksikasi obat, hipotermi dan gangguan metabolik atau endokrin, semua dapat menyebabkan perubahan berat pada fungsi batang otak, tetapi reversibel. Memorandum atau UK Code menegaskan bahwa MBO tidak boleh dipertimbangkan bila terdapat kondisi ini, baik sebagai penyebab koma primer

ataupun faktor penunjang. Untuk memantapkan pra kondisi guna memapankan diagnosis kerusakan otak struktural sehingga diyakini kondisi yang bersangkutan tidak dapat diperbaiki, perlu ditunggu beberapa waktu lamanya. Ini berkisar antara dari beberapa jam sampai beberapa hari, tergantung pada kasus. Tes-tes yang diperlukan untuk menunjukkan bahwa batang otak tidak berfungsi, hanya memerlukan beberapa menit. Tes-tes ini membuktikan bahwa refleks batang otak telah hilang, dan memastikan adanya henti napas yang menetap. Sebelum melakukan tes, hendaknya diperhatikan bahwa pada fungsi batang otak yang menghilang, terdapat tandatanda berikut. 1) koma, 2) tak ada sikap abnormal (dekortikasi, deserebrasi), 3) tidak ada sentakan epileptik, 4) tidak ada refleks batang otak, dan 5) tidak ada napas spontan. Bila misalnya ada sikap abnormal seperti dekortikasi, ini berarti masih ada unsur neuron hidup di batang otak. Karena itu, tes untuk MBO tidaklah tepat untuk dilakukan, karena akan membuang waktu saja. Bila memang tanda-tanda fungsi batang otak yang hilang di atas, ada semua, maka hendaknya secara sistematis diperiksa lima refleks batang otak (lihat tabel 1). Kelima refleks harus negatif sebelum dapat di diagnosis MBO. Tabel 1. Refleks batang otak tidak ada. 1. 2. 3. 4.

Tidak ada respons terhadap cahaya. Tidak ada refleks kornea. Tidak ada refleks vestibulo-okular. Tidak ada respons motor dalam distribusi saraf kranial terhadap rangsang adekuat pada area somatik. 5. Tidak ada refleks muntah (gag reflex) atau refleks batuk terhadap rangsang oleh kateter isap yang dimasukkan ke dalam trakea.

Tes terhadap refleks-refleks batang otak dapat menilai integritas fungsional batang otak dengan cara yang unik. Tak ada daerah otak lainnya yang dapat diperiksa sepenuhnya seperti ini. Hal ini menguntungkan, karena konsep mati yang baru, secara tidak langsung menyatakan bahwa semua yang berarti bagi kehidupan manusia bergantung pada integritas jaringan yang hanya beberapa cm3 ini. Tes ini ditujukan untuk mencari ada atau tidak adanya respons, dan bukan gradasi fungsi. Ini mudah dilakukan dan dapat dimengerti oleh setiap dokter atau perawat yang terlatih. Ini tidak bergantung pada mesin, atau super spesialis. Tes yang paling pokok untuk fungsi batang otak adalah tes untuk henti nafas (lihat tabel 2). Tabel 2. Tes untuk henti nafas. 1. Pre oksigenasi dengan 100% selama 10 menit. 2. Bari 5% CO2 selama 5 menit berikutnya untuk menjamin PCO2 awal 53 kpa (40 torr). 3. Lepaskan pasien dari ventilator. Insuflasikan trakea dengan 100% 02 : 61/menit melalui kateter intratrakea lewat karina. 4. Lepas dari ventilator selama 10 menit. Jika mungkin periksa PCO2 akhir.

Tes ulang perlu dilakukan untuk mencegah kesalahan pengamatan dan perubahan tanda-tanda. Interval waktu berkisar dari 25 menit sampai 24 jam, tergantung pada rumah sakit atau rekomendasi yang dianut. Dalam membuat diagnosis MBO, kadang-kadang dijumpai kesukaran (lihat tabel 3).

Tabel 3. Tes untuk henti nafas. Hasil pemeriksaan 1. Pupil terfiksasi 2. Refleks okulo-vestibular negatif 3. Tak ada nafas 4. Tak ada aktivitas motor 5.

EEG : iso elektrik

Kemungkinan kausa — obat anti kolinergik — obat pelumpuh otot . — penyakit sebelumnya — — — — — — — — — — — — —

obat ototoksik obat penekan vestibular penyakit sebelumnya henti nafas pasca hiperventilasi obat pelumpuh otot obat pelumpuh otot locked-in state obat sedatif obat sedatif anoksia hipotermia ensefalitis trauma

Bila dokter yang bertugas masih ragu-ragu mengenai. a) diagnosis primer, b) kausa disfungsi batang otak yang reversibel (obat atau gangguan metabolik), dan c) kelengkapan tes klinis, maka hendaknya jangan dibuat diagnosis MBO! 6) Diusulkan untuk mengubah definisi mati menjadi, seseorang dianggap mati bilamana : a) fungsi spontan pernafasan dan jantung telah berhenti secara pasti/irreversibel, atau b) telah terbukti terjadi kematian batang otak. 7) Penghentian tindakan terapeutik/paliatif dilakukan secara bertahap sesuai dengan kondisi/keparahan penyakit pasien: a. Untuk pengakhiran resusitasi jangka panjang dipakai triage gawat darurat (critical care triage) yaitu : 1) Bantuan total untuk pasien sakit atau cedera kritis yang diharapkan tetap dapat hidup tanpa kegagalan otak berat yang menetap. Sistem organ vital, walaupun biasanya terpengaruh, tidak rusak secara irreversibel. Semua yang mungkin, dilakukan untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas. 2) Semua diusahakan kecuali resusitasi jantung paru (RJP) untuk pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada, atau dengan harapan ada pemulihan otak pasien yang mengalami kegagalan jantung, paru atau organ multipel yang lain atau dalam tingkat akhir penyakit yang tidak dapat disembuhkan, mis : karsinomatosis lanjut. Semua yang mungkin, dilakukan untuk kenyamanan pasien. Perpanjangan hidup tidak dilakukan setelah henti jantung. 3) Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa bagi pasienpasien yang bila diberi beberapa bentuk terapi tampaknya hanya berarti memperpanjang kematian, bukannya kehidupan. Sebagai contoh ialah pasien dengan fungsi otak minimum tanpa harapan perbaikan sehingga tidak ada kemungkinan untuk mentasi manusia (human mentation) selanjutnya. Pasien moribund sadar tanpa harapan, dibuat merasa nyaman dan bebas nyeri. 4) Penentuan dan sertifikasi mati batang otak. Pengakhiran semua bantuan hidup untuk pasien dengan penghentian fungsi batang otak yang irreversibel. Setelah kriteria mati batang otak dipenuhi, pasien dinyatakan meninggal dan semua terapi dihentikan. Jika sedang dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai organ

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 49

yang diperlukan telah diambil. Paling sedikit 2 dokter membuat klasifikasi dan secara berkala melakukan reklasifikasi tiap pasien ICU ke dalam 1—4 kategori tersebut di atas. Klasifikasi sebaiknya dikerjakan oleh kelompok dokter (lebih dari 1 orang), kecuali di tempat terpencil/tersendiri. b. Yang dapat digolongkan ke dalam tindakan luar biasa ialah perawatan di ICU, RJP, pengendalian disritmia, intubasi trakea, ventilasi mekanis, infus i.v, obat vasoaktif kuat,,nutrisi parenteral total. Makanan lewat pipa lambung, cairan i.v. antibiotika masih dapat diberikan pada keadaan tertentu.

inginan pasien yang dinyatakan sebelumnya, sikap keluarga dan kualitas hidup terbaik yang diharapkan, tetapi keluarga tidak diminta membuat keputusan membiarkan mati. d. Bila pasien diputuskan untuk diberikan kesempatan meninggal dengan wajar dengan mematikan mesin ventilator, maka setelah mesin dimatikan dicoba untuk mengembalikan nafas spontan. Bila upaya ini gagal, terapi ventilator tidak lagi diberikan dan pasien dibiarkan mati secara alamiah. Bila secara tidak terduga pasien dapat bernafas spontan kembali, maka terapi ventilator dapat diteruskan.

c. Keputusan untuk menghentikan tindakan-tindakan luar biasa untuk bantuan hidup merupakan keputusan medis. Ini dibuat oleh dokter-dokter yang berpengalaman, yang memahami kasus secara keseluruhan, dan sebaiknya setelah mengadakan konsultasi dengan dokter spesialis berpengalaman (yaitu : spesialis anestesiologi, dokter critical care, spesialis neurologi). Selain itu hendaknya dipertimbangkan pula ke-

Jakarta, 5 Maret 1988

50 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

PENGURUS BESAR IKATAN DOKTER INDONESIA Ketua Umum Dr. Kartono Mohamad NPA.IDI:4267

Sekretaris Jenderal Dr. H. Dede Kusmana NPA.IDI:5170

Dari Angket Pembaca CDK tahun 1988 – 1989 Setelah 14 tahun mengunjungi para sejawat sekalian, kami ingin mendapatkan umpanbalik apakah hasil kerja kami selama ini telah dapat memuaskan — setidaknya sebagian — harapan dan keinginan para sejawat mengenai informasi dan tambahan pengetahuan. Ternyata (dari sekitar 10.000 lembar angket yang kami edarkan) sampai dengan akhir Mei 1989, hanya 272 lembar yang kembali ke meja redaksi; memang sampai saat ini kami masih menerima lembar-lembar susulan, terutama lembar-lembar dari daerahdaerah yang relatif jauh, tetapi jumlahnya tidak banyak lagi. Dari 272 lembar yang telah kami pelajari, banyak hal telah kami peroleh dan simpulkan, yang dapat digunakan sebagai pedoman ke arah perbaikan, baik segi distribusi maupun mutu isinya. Untuk itu kami ucapkan terima kasih pada para sejawat yang telah bersedia mengisi dan mengembalikan angket kami (yang tidak berhadiah) ini. Berikut ini kami muat data yang kami olah dari angket yang masuk; jumlah yang berbeda-beda pada beberapa tabel disebabkan karena ternyata tidak semua lembar angket diisi lengkap. A. KARAKTERISTIK RESPONDEN Jumlah I. Tempat tinggal Jakarta Jawa (kecuali Jakarta ) Luar Jawa II. Sex Pria Wanita III. Usia ≤ 30 tahun 31—40 tahun 41—50 tahun > 50 tahun IV. Profesi Dokter umum Dokter ahli Dokter gigi Dokter hewan Profesi lain V. Pekerjaan (yang utama) Bidang klinik administratif penelitian/mengajar

%

68 120 84

25 44,12 30,88

225 47

82,72 17,28

46 148 58 20

16,91 54,41 21,32 7,36

199 27 7 2 33

74,25 10,07 2,62 0,75 12,31

163 61 34

63,19

B. DISTRIBUSI MAJALAH I. Perkenalan pertama : A. Melalui jumlah Kiriman langsung 71 Med.rep. Kalbe Farma 103 57 Teman sejawat Lain-lain 39 B. Saat Sebelum 1980 44 Se te lah 1980 179

menjalankan praktek pribadi 118 59,30 % 13 48,15 % 6 85,71 % 2 100 % ―

13,18

% 26,30 38,14 21,12 14,44 19,73 80,27

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 51

II. Regularitas A. Cara Teratur Tidak teratur Jumlah

pos 161 44 205 (79,76 %)

med.rep.Kalbe Farma 7 45 52 (20,24 %)

jumlah 168 89 257

% 65,37 34,63

B. Daerah Teratur Tidak teratur Jumlah

Jakarta 48 80% 12 20 % 60

Jawa (kecuali Jakarta) 74 63,24 % 43 36,76 % 117

Luar Jawa 46 57,50 % 34 42,50 % 80

Jumlah 168 89 257

C. PENDAPAT TENTANG CDK I. Teknis A. Wajah 1. Tata letak 2. Tipografi 3. Format B. Frekuensi terbit

243 154 252

baik 94,92 % 92,22 % 94,03 %

140

cukup 52,04 %

kurang baik 13 13 14

5,08 % 7,78 % 5,97 %

jumlah 256 267 266

diperbanyak jumlah 129 47,96 % 269

II. Isi Adanya topik utama Terlalu teoritik Terlalu panjang Kurang bervariasi

setuju/ya 240 92,30 105 40,38 13 7,69 101 39,30

Keberatan atas topik utama : Membosankan/kurang variasi Mendesak artikel lain Tanpa alasan Manfaat Dalam pekerjaan Menambah pengetahuan Medik Non Medik

IV. Saran artikel tambahan Pengetahuan klinis Manajemen Kesehatan masyarakat Opini/pengalaman praktek Obat Jumlah 44 52 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

tidak setuju/tidak 20 7,70 155 59,62 136 92,31 156 60,70

% % % %

jumlah 260 260 169 157

8 5 7 248 93,58 %

17

6,42 %

265

166 97,65 % 162 69,23 %

4 72

2,35 % 30,77 %

170 234

diperluas 39,25 % 53,14 % 12,17 % 33,08 % 43,02 %

158 123 219 168 142

III. Rubric tertentu Hukum dan Etika RPPIK Humor Kedokteran Abstrak Pengalaman Praktek

% % % %

104 144 32 86 111 17 7 6 9 5 44

38,64 15,91 13,64 20,45 11,36 16,18

% % % % % %

jumlah cukup tidak perlu 59,62 % 3 1,13 % 265 45,39 % 4 1,47 % 271 83,27 % 12 4,56 % 263 64,62 % 6 2,30 % 260 55,04 % 5 1,94 % 258

(dari total 272)

D. LAIN – LAIN I. Majalah CDK selama ini Disimpan 183 70,66 % Hanya nomor tertentu 48 18,53 % Tidak 28 10,81 % II. Membaca majalah kedokteran lain : Ya 233 95,88 % kurang dari 3 68 3―6 148 7 ― 10 13 kurang dari 10 4 Tidak 10 4,12 %

III. Majalah favorit CDK Medika Medika Progress MKI Maj. Dokter Keluarga Lain-lain 17 majalah DN 39 majalah LN

85 59 25 17 16 100

31,25 % 21,70 % 9,19 % 6,25 % 5,88 %

272

100 %

PEREDARAN CDK Langsung (pos) Perorangan Lembaga PT Kalbe Farma Jumlah

Jakarta

Jawa (kecuali Jkt) 650 458 516 132 134 1850 3500 590

2440

4150

Luar Jawa 384 164

Luar Negeri 10 5 5 2250 ― 548

2798

10

Jumlah 1798 1363 435 7600 9398

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 53

Terapi Obat Kalbron®

Capsules, Syrup

Composition Each capsule or 15 ml of syrup contains : Theophylline ........................................150 mg Glyceryl Guaiacolate ...........................120 mg Pharmacology Kalbron® is an oral bronchodilator — expectorant preparation for the treatment of bronchial asthma and other bronchospastic conditons. Theophylline, the bronchodilator, is well known for its efficacy and remains the standard drug for the therapy of asthma. Glyceryl guaiacolate is an effective expectorant; it stimulates the secretion of watery mucus from the tracheobronchial tree and promotes its expectoration. Indications Symptomatic treatment of bronchial asthma and other bronchospastic conditions such as chronic bronchitis, pulmonary emphysema and bronchospastic cough. Contraindications Hypersensitivity to any of its components or xanthine derivatives. Warning & Precautions Theophylline produces dose—related toxicity. Serum levels of theophylline above the therapeutic range are associated with an increased incidence of toxicity. Such levels may be reached with usual doses in patients with decreased theophylline clearance, i.e. patients with liver disease, congestive heart failure, cor pulmonale, severe hypoxemia, pneumonia, acute respiratory viral infections, or obesity; the elderly (expecially males); neonates (especially premature infants); patients receiving erythromycin or other macrolide antibiotics, cimetidine, allopurinol, caffeine or other xanthines. Usual doses of theophylline may also produce serum levels below the therapeutic levels associated with therapeutic failure in patient with increased theophylline clearance, i.e. in smokers or in patients receiving phenobarbital, rifampicin or phenytoin. Theophylline should also be used with caution in patients with cardiac arrhythmias, hypertension, acute myocardial infarction, hyperthyroidisim, history of peptic ulcer, pregnant or nursing women. Adverse reactions Kalbron® may cause nausea, vomiting, epigastric pain, headache, irritability, restlessness, insomnia, tachycardia and palpitations. Serious toxicity, such as seizure or ventricular arrhythmias, is usually associated with high serum levels of theophylline. In children may cause hematemesis, CNS stimulation, diaphoresis and fever. Dosage & Administration Adults and children over 12 years: 1 capsule or 1 tablespoon (3 teaspoons) (15 ml) of syrup every 6 hours. Children 6—12 years : 2—3 teaspoons (10—15 ml) of syrup every 6 hours. Children 2— 6 years : 1—2 teaspoons (5—10 ml) of syrup every 6 hours. Children below 6 years : ½—1 teaspoon (2.5—5 ml) of syrup every 6 hours. Presentation Capsules : Boxes of 10 strips x 10 capsules/strip. Reg. No. DBL 8811608001 Al Syrup : Bottles of 100 ml and 200 ml. Reg. No. DBL 8811608137 Al VSR

54 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

.

PENGALAMAN PRAKTEK Sepuluh yang Pertama Sepuluh urutan penyakit terbanyak biasanya menjadi judul grafik yang ada di dinding ruang data Puskesmas. Tetap yang ingin saya ceritakan di sini, adalah sepuluh orang yang pertama, yaitu catatan tentang sepuluh pengunjung pertama yang mengawali praktek saya di tempat tugas di suatu tempat yang termasuk kategori daerah minus. Sepuluh pengunjung pertarna ini pun, merupakan kumulasi kunjungan ditempat praktek selama 1 bulan pertama. Pasien pertama datang dengan tergopoh-gopoh, katanya : "Pak dokter tolong adik saya". Ternyata pasien menderita luka lebar tersayat pisau. Setelah dijahit dan dirawat, dia berkata: "Dokter minta maaf, uang saya hanya seribu . . . . . “. Tiga hari kemudian, datang pasien dengan menangis, anaknya sudah satu minggu sakit panas, badannya kurus kering. Katanya sudah dibawa ke dukun sampai 4 kali. Seminggu kemudian, si ibu datang lagi, katanya: "Pak dokter, terimakasih, anak saya sudah sembuh, tetapi uang saya tidak cukup untuk bell obat dokter". Selanjutnya, dia berkata: "Kalau tuan dokter memerlukan pembantu, biar anak saya kerja di sini, ya pak". Pada minggu ke dua datang seorang pasien. Setelah diperiksa, disuntik dan diberi obat, dia berkata: "Ini ongkosnya, dok", sambil menyodorkan selembar ribuan yang sudah kumuh. Pada hari ke 17, datang seorang pasien dengan penampilan meyakinkan. Setelah dilayani, dia menyodorkan lembaran lima ribuan, katanya: "Ini dok, minta kembalinya tiga ribu". Hari berikutnya, datang suatu. rombongan keluarga. Seorang ibu dengan tiga orang anaknya. Kata si ibu: "Dokter, ini uang lima ribu, tolong anak saya ini disuntik mereka pada sakit panas, batuk, pilek sernua". Pada hari Minggu, yaitu hari ke 25, datang seorang berseragam. "Selamat pagi, dokter !", katanya. "Pagi !", jawab saya. Ternyata minta obat karena pilek dan lelah sehabis jaga malarn. Saya beri obat dan nasihat untuk istirahat. "Siap dokter ", katanya sambil berdiri memberi hormat, balik kanan dan pergi. Hari ke 28, pasien yang datang adalah orang tua dengan batuk kering. Setelah diperiksa dan disuntik, pasien berkata: "Pak mantri, suntik sekali lagi . . . . . . . . ". Yang terakhir dari cerita ini, ialah datangnya seorang yang saya kira pasien tetapi membawa map. Katanya: "Dokter, saya disuruh pak Kades minta sumbangan dari bapak untuk bencana alam kekeringan . . . . . .". Dalam hati saya: "Saya juga kekeringan . . . . . . . . . .". Primiharto Banyumas

Penelitian Fluor Albus

Pada awal penelitian mengenai fluor albus, sangat sulit menemukan kasus bila ditanyakan langsung apakah ibu menderita "keputihan", karena menurut mereka hal itu merupakan yang "biasa" dan sangat pribadi serta penderitanya malu berobat kecuali bila disertai rasa gatal yang sangat. Tetapi kemudian banyak yang datang memeriksa kan diri. Ada beberapa peristiwa menarik yang menghidupkan suasana penelitian. Seorang ibu muda, gemuk, dengan empat anak, belum pemah ikut KB, terpaksa memeriksakan diri karena fluor albusnya sudah sangat mengganggu. Ibu ini paling takut melihat petugas kesehatan, takut disuruh KB dan sangat "phobi" melihat instrumen IUD kit. Oleh sebab itu ia lari atau bersembunyi bila ada kegiatan posyandu atau safari KB. Dengan sekujur tubuh berkeringat dingin, si ibu berbaring, dan pada saat melihat spekulum di tangan saya, kakinya menendang secara refleks. Setelah

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 55

PENGALAMAN PRAKTEK diberi pengertian dan keyakinan bahwa alat tersebut tidak menyakiti, melainkan justru untuk membantu mengetahui dan membersihkan penyakitnya, barulah ibu tersebut mau diperiksa. Ternyata setelah pemeriksaan selesai, ibu tersebut tak mau bangun, dan berkata : "Oh, sudah selesai?, Kok nggak sakit, geli deh, dokter pakai kilik-kilik sih !" (mengambil spesimen dengan kapas lidi). Pada evaluasi basil pengobatan, ibu tersebut sangat kooperatif, dan mudah-mudahan berkat ilmu kilik-kilik ini, suatu saat beliau mau menjadi akseptor KB (IUD). Penderita fluor albus lain setelah diberitahu penyebabnya adalah infeksi jamur (Candidiasis), bertanya dengan heran: "Sudah dicelanakan kenapa masih kena jamur?" Pertanyaan sederhana dan baik, setelah dijelaskan kemungkinan-kemungkinan cara infeksi dan penularan, ibu tersebut diberi obat tablet vagina dan dianjurkan untuk tidak "campur" selama pengobatan. Penderita lain yang mendengar anjuran tersebut protes : "Wah, mana tahan suamiku!" Penderita yang lain lagi menyarankan : " Gampang, jangan dekat-dekat dengan suami, kalau mau mulai, tunggu dulu !" Dengan spontan ramai-ramai mereka berseru : "Tidak manusiawi deh dokter !" Tanpa diberi komando seorang ibu menengahi : "Kalau mau sembuh dan enak, yah harus melalui sengsara dulu". Semua grr ... grr ... gr, demikianlah acara "sambung rasa" bila ibu-ibu berkumpul. Dr Emiliana Tjitra Jakarta

Kado Istimewa Sebagai seorang dokter puskesmas, selain mendapatkan uang sering kali juga diikuti pemberian barang yang lain seperti bandeng, udang, jeruk dan lain-lain. Hal semacam itu lumrah. Tapi yang tak lumrah pemah saya alami. Pada suatu sore, setelah melayani beberapa pasien, tiba-tiba masuk seorang nenek yang memang gilirannya akan saya periksa. “Nek, sebentar nek. Pak dokter baru nulis resep." kata penjaga kartu status. "Nggak kok maas cuma mau menaruh ini kok." kata sang nenek sembari mondar mandir, bingung mau menaruh tas kresek plastiknya. Setelah melihat saya kemudian sang nenek menghampiri dan tanpa sadar atau mungkin juga lantaran kebiasaan tas nenek tersebut saya bantu ambil. "Wah terima kasih nek, biar di meja saya saja." kata saya basa basi, dengan nada gembira. Setelah selesai saya periksa dan memberikan obat (dengan sendirinya setelah ditarik dana) si nenekpun ke luar. Sambil memanggil pasien berikutnya bungkusan saya bawa ke belakang, untuk diberikan sang istri. Ketika tas kresek plastik dibuka, ... "Ya Allah, ini apa pak ?" tanya sang istri. Agak heran saya juga ikut melihat. Setelah tabu isinya, maka kami tak kuat menahan tawa. Yang sayā bayangkan isi tas tadi ikan lele, eeee nggak tahunya setagen si nenek bersama kudung dan susur mbako (seperangkat tembakau sirih). Dr Pratomo. Ulujami, Pemalang.

56 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

HUMOR ILMU KEDOKTERAN KOMPRES BETADINE Seorang dokter menganjurkan pasien wanitanya yang baru saja melahirkan agar menggunakan kompres Betadine. Beberapa saat kemudian, dokter tersebut menjadi heran melihat kening si ibu berwarna coklat berlumuran Betadine. Dokter : Lho, kepalanya kenapa, bu? Pasien : Kata dokter barusan, kan disuruh kompres dengan Betadine ! Ida Lahat

SINGKATAN Seorang bapak dan anaknya suatu hari berobat pada saya, kemudian saya tanya : “Siapa nama anaknya pak ?” “Aldino, dok.” “Wah kok bagus, nama baptis ya?” “Bukan, itu singkatan.........., dari – Alhamdullilah dia..... nongol!” Juvelin Jakarta MUDAH SAJA Suatu ketika datang seseorang membawa kudanya yang sakit. “Dokter, kuda ini sudah saya bawa berobat ke banyak dokter hewan, dan tak pernah sembuh dari sakitnya..... sebentar pincang dan sebentar tidak, tolong dok dia diobati” Dokter berfikir sejenak, dan berkata : “Yaaaaah, daripada pusing, waktu dia tidak pincang, cepat saja dijual.....!” Juvelin Jakarta

PERLU DICOBA DI TEMPAT PEMBELIAN ???? Pada suatu hari seorang pria datang membeli cerutu pada sebuah toko obat (drug store). Setelah membeli, maka langsung disulutnya sebatang dan dinikmatinya di toko tersebut, padahal di dalam toko dapat terbaca tanda larangan merokok!. Petugas toko segera menegur pembeli itu untuk tidak merokok di tempat itu. Perokok: Saya kan hendak mencoba barang yang baru saja beli di sini ? Petugas (yang tidak kalah akal): Memang betul, akan tetapi tidak semua barang yang baru dibeli di sini dapat langsung dicoba. Kalau Tuan membeli kondom apakah Tuan juga akan mencobanya di sini? OLH ADA JUGA FAEDAHNYA Konon menurut al kisah, waktu dunia baru dihuni oleh dua manusia Adam dan Hawa, suatu ketika Adam memberanikan diri bertanya pada Sang Maha Pencipta : “Tuhan, mengapa kau ciptakan Hawa berbentuk lain dengan diriku?”, “Supaya kau suka !” jawab Tuhan. “Mengapa kau ciptakan Hawa halus dan gemulai ?” tanyanya lagi. “Supaya kau suka !” jawab Tuhan. “Tetapi mengapa Hawa bodoh sehingga mudah dipengaruhi ?” tanyanya sekali lagi. “Supaya . . . . . dia suka kamu !!!!” Juvelin Jakarta BUBUR SUPOSITORIA Seorang pasien yang mengeluh sulit buang air besar, diberi resep supositoria dengan pesan agar obat tersebut dimasukkan ke dalam dubur. Beberapa waktu kemudian, pasien tersebut kembali. Pasien : Dok, setelah dimasukkan, apa bisa langsung dimakan ? Dokter (terheran-heran) : Lho, maksud bapak bagaimana ? Pasien : Kata pak Dokter kan obatnya harus dimasukkan terlebih dahulu ke dalam bubur ! Dokter : ????? Ida Lahat OBAT KEJENUHAN Untuk menghilangkan kejenuhan, seorang dokter iseng-iseng pergi ke tukang burung dan membeli seekor beo yang dikatakan pandai menirukan suara seharga Rp 100.000,.. Sampai di rumah, ternyata beo yang dikatakan pandai berkata-kata tersebut hanya diam saja. Sang dokter buru-buru mengembalikan burung tersebut ke tukang burung dan..... menjualnya kembali Rp 20.000,-, daripada rugi banyak. Setelah dokter pergi, langsung pula beo tersebut berkata : “Mana separonya bagian saya.... Rp 40.000,- ..... untuk beli.....pisang!” Juvelin Jakarta

ABSTRAK DEFISIENSI B 12 Gejala defisiensi vitamin B12 (kobalamin) tidaklah selalu berbentuk anemia pernisiosa, terutama pada kasus-kasus dini. Biasanya penderita-penderita tersebut menunjukkan gejala-gejala neurologik berupa rasa baal/kesemutan ujung-ujung jari, disorientasi dan bahkan perubahan tingkah laku. Arch Intern Med 1988; 1 4 8 : 1705—7, 1712—4 Hk

OBAT TERLARIS DI AS Menutur Pharmaceutical Data Services, AS, selama tahun 1988 di Amerika Serikat, obat yang paling sering diresepkan ialah Amoxil (amoksisilin, Beecham). Berikutnya ialah berturut-turut: 2) Lanoxin (digoxin, Wellcome); 3) Xanax (alpra'zolam, Upjohn); 4) Zantac (ranitidin, Glaxo); 5) Premarin (senyawa estrogen, Wyeth-Ayerst); 6) Dyazide (triamterin - hidroklorotiazid, SK&F); 7) Tagamet (simetidin, SK&F); 8) Tenormin (atenolol, ICI); 9) Naprosyn (naproxen, Syntex) dan ke sepuluh Cardizem (diltiazem, Marion). Scrip (Feb 17) 1989; 387:15 Brw

GENTIAN VIOLET BERSIFAT KARSINOGENIK? Gentian violet (kristal violet) masih banyak dipakai dalam pengobatan sehari-hari di Indonesia, misalnya untuk pengobatan sariawan dengan cara dioleskan dan untuk desinfeksi. Tetapi apakah pernah disadari bahwa gentian violet mempunyai efek toksik yang berbahaya ? Penelitian di Inggris menyimpulkan bahwa gentian violet bersifat karsinogenik pada beberapa spesies hewan, tetapi belum ada informasi mengenai efek karsinogenik ini pada manusia. Pada tahun 1987 yang lalu Departemen Kesehatan Inggris menyarankan pabrik farmasi yang memproduksi preparat yang mengandung gentian violet untuk membatasi pemakaian obat tersebut hanya pada pemakaian topikal pada kulit yang tidak terluka untuk mencegah risiko peningkatan absorpsi sistemik melalui kulit yang terluka dan membran mukosa. Pabrik farmasi yang masih memasarkan gentian violet telah menerima pemberitahuan tersebut dan harus mencantumkannya pada label indikasi. Dokter yang menggunakan gentian violet untuk pengobatan diluar indikasi yang dicantumkan dalam label harus bertanggung jawab terhadap efek toksik yang muncul. Bagaimana dengan di Indonesia ? BMJ 1988; 297: 607 VSO

KANKER KULIT Petugas kesehatan di Ghana, Nigeria, Kenya dan Tanzania mencatat adanya penigkatan angka kejadian kanker kulit — sesuatu yang sebelumnya sangat jarang ditemukan di kalangan kulit hitam. Peningkatan tersebut diduga akibat makin disenanginya penggunaan pemutih kulit — baik dalam bentuk minyak, krem maupun bedak — di kalangan pemudapemudi kulit hitam. Futurist, Sep—Oct. 1988; p.5, Brw

58 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989

ABSTRAK CAMPAK DAN MORBIDITAS Penelitian mengenai campak di Guinea Bissau menunjukkan bahwa terdapat perbedaan antara kasus primer - kasus pertama - dengan kasus sekunder - kasus kedua dalam satu rumah yang muncul dalam 6-20 hari seteah kasus pertama. − Pada fase akut, kasus sekunder yang berusia di bawah 5 tahun mempunyai case fatality ratesebesar 30%, dibandingkan dengan hanya 5% pada kasus primer. − Peningkatan angka morbiditas dan mortalitas di kalangan kasus sekunder terus terlihat selama beberapa tahun, dan kebanyakan disebabkan oleh diare. − Anak-anak yang pernah terkena campak pada usia 0 - 5 bulan mepunyai angka mortalitas sebesar 44%, sedangkan pada anak-anak yang tidak terkena campak, angka tersebut hanya 12%. − Bayi yang dilahirkan dad ibu yang terpapar campak selama hamil mempunyai angka mortalitas perinatal sebesar 15%, sedangkan angka mortalitas umumnya hanya sebesar 4%. − Anak yang tertular campak dari anak lain yang jenis kelaminnya berlainan mempunyai angka mortalitas 36%, sedangkan bila ditulari oleh anak yang sama jenis kelaminnya, angka tersebut hanya 17%. − Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan bahwa anak-anak yang kurang gizi mengandung dan menyebarkan virus lebih lama dan mungkin dalam jumlah yang lebih. besar bila dibandingkan dengan anak-anak sehat. Med Digest (Asia) 1988; 6(8) : 4-8 Hk

MEMPERKIRAKAN KEMATIAN BAYI MENDADAK Penyebab sindrom kematian bayi mendadak atau Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) masih merupakan misteri. Bayi yang berisiko SIDS sulit diidentifikasi, tetapi pada penelitian terakhir menunjukkan bahwa ada harapan untuk mengurangi sindrom pembunuh yang menyerang dengan cepat dan tanpa peringatan ini. Proyek penelitian pencegahan SIDS yang dilakukan pada West Virginia University Medical Centre ini menggunakan sistem scoring bayi yang terdiri dari 8 faktor, yaitu : 1) Umur ibu 2) Golongan darah 3) Jumlah kehamilan sebelumnya 4) Lamanya proses melahirkan terdahulu 5) Adanya infeksi saluran kemih selama kehamilan 6) Ada tidaknya bayi kembar 7) Berat bayi 8) Apakah bayi mendapat ASI atati susu botol. Bayi dengan skor tinggi hendaknya dirawat ekstra ketat selama 1 tahun pertama dan orang tua dianjurkan agar secara teratur memeriksakan bayinya pada dokter keluarga. Sistem ini didasarkan pada penelitian dan pengalaman yang dikembangkan di Sheffield, England, yang berhasil menurunkan kematian post - neo natal secara bermakna. West Virginia University News Service VSR

MEROKOK DAN ISPA Penelitian yang dilakukan atas 1230 tentara yang sedang menjalani latihan, menunjukkan bahwa merokok meningkatkan angka kejadian infeksi saluran pernapasan atas. Ann Intern Med 1988; 1 0 9 : 198—202 Hk

Cermin Dunia Kedokteran No. 57, 1989 59

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

c) Infark lakuner 1. Organ tubuh yang terutama dipengaruhi oleh adanya d) Ensefalopati hipertensif hipertensi ialah sebagai berikut, kecuali : e) Semua benar a) Otak 8. Gejala infark lakuner ialah sebagai berikut, kecuali : b) Jantung a) Himiparesis murni c) Paru b) Kelainan sensorik murni d) Ginjal c) Disartri e) Mata d) Ataxia kontralateral 2. Kelainan ginjal akibat hipertensi dapat berupa sebagai e) Clumsy hand berikut, kecuali : 9. Mekanisme penurunan tekanan darah oleh pengobatan a) Fibriosis a. arkuata akupunktur diduga melalui hal-hal berikut, kecuali : b) Penambahan jaringan elastik pada arteri sedang a) Regulasi susunan saraf pusat c) Hialinisasi pembuluh darah kecil. b) Regulasi saraf otonom d) Hipertrofi tubulus c) Teori endorfin e) Tanpa kecuali. d) Teori prostaglandin 3. Timbulnya penyulit pada hipertensi dipengaruhi oleh e) Teori renin-angiotensin hal-hal sebagai berikut, kecuali : 10. Kariotip Sindrom Turner dapat berbentuk sebagai bera) Lamanya hipertensi berlangsung ikut, kecuali : b) Adanya faktor risiko lain a) 45 XO c) Faktor ras b) 46 XX d) Jenis kelamin. c) 46 XY e) Tanpa kecuali. d) 46 XXp― 4. Faktor yang berperan dalam hipertrofi ventrikel kiri ialah hal sebagai berikut, kecuali : e) 46 XXq― a) Faktor keturunan b) Penyakit jantung lain c) Tinggi badan d) Berat badan e) Sistim renin angiotensin 5. Manifestasi kelainan kaardiovaskuler akibat hipertensi dapat berbentuk : a) Infark miokard b) Angina pektoris c) Aneurisma aorta d) Payah jantung e) Semua benar 6. Gejala infark miokard akut dapat berupa hal-hal berikut, kecuali : a) Nyeri daerah sternum b) Nyeri dapat menjalar ke daerah leher c) Dapat hanya berupa rasa ‘masuk angin’ d) Dapat timbul dalam keadaan istirahat e) Semua benar 7. Komplikasi serebral dari hipertensi dapat berupa : a) Stroke tromboembolik b) Transient ischemic attack

60 Cermin Dunia Kedokteran No.57, 1989