Cdk 007 Traktus Gastro Intestinal

No. 7,1976.

Cermin Dunia Kedokteran Majalah triwulan diterbitkan dengan bantuan

P.T. KALBE FARMA dipersembahkan secara cumacuma.

Daftar isi 4

EDITORIAL ARTIKEL

5

PENGALAMAN DAN SARAN MENGENAI DIARE AKUT PADA BAYI DAN ANAK.

8

Konsep seorang artis tentang gastroendoskopi. ( M.Beckerman. Warren-Teed G.I. Tract vol.5, 1975)

Alamat Redaksi : Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Jakarta Penanggung Jawab : dr. Oen L.H. Dewan Redaksi dr. Oen L.H., dr. Bambang Suharto dr. S. Pringgoutomo, dr. E. Nugroho Pembantu Khusus dr. S.L. Purwanto, Dr. B. Setiawan Ph.D. Drs. Johannes Setijono, Tata Rias : Joewono Rahardjo. No. Ijin : 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 tanggal 3 Juli 1976.

AMOEBIASIS

13

KANKER SALURAN CERNA

16

PERKEMBANGAN ENDOSKOPI DI BIDANG GASTROENTEROLOGI

21

GAS DALAM SALURAN CERNA

25

PROCTOCOLITIS

34

OBAT HEPATOTOXIK

35

RUANG BIOFARMASI BIOAVAILABILITY OBAT PADA PEMAKAIAN PER ORAL

37

PENGALAMAN PRAKTEK KERTAS PERCOBAAN YANG KURANG BERMUTU ?

38

PENGUMUMAN SIMPOSIUM ANTIBIOTIKA

41

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

42

CATATAN SINGKAT

43

RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

44

KAMI TELAH MEMBACA UNTUK ANDA : ABSTRAK-ABSTRAK

Kali ini Cermin Dunia Kedokteran terbit dengan topik utama : Penyakitpenyakit/kelainan-kelainan traktus gastrointestinalis, yang merupakan bagian penting dalam ilmu kedokteran. Kalau di negara-negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, penyakitpenyakit infeksi traktus gastrointestinalis merupakan masalah utama, maka di negara-negara dengan tingkat kesehatan yang lebih tinggi, para dokter dalam pekerjaan sehari-hari tidak menghadapi penyakit infeksi, aka,t tetapi penyakitpenyakit seperti ulkus peptikum, kolitis dan karsinoma. " Dengan ditemukannya " fiber-optics maka para gastro-enterolog sekarang mempunyai alat yang ampuh untuk menegakkan diagnosa untuk kelainan-kelainan ditempat-tempat yang sulit dicapai dan dilihat. Perbedaan geografik untuk beberapa penyakit seperti kanker lambung, kolitis, cirrhosis hepatis dan hepatoma merupakan tantangan bagi para penyelidik un tuk menemukan sebab-sebabnya. Semoga pembahasan-pembahasan dalam nomor ini dapat menyegarkan dan menambah pengetahuan para teman sejawat. Dalam nomor berikut Cermin Dunia Kedokteran akan membahas masalah penyakit kulit/kelamin, untuk mana kami mengharapkan sumbangan berupa karangankarangan dari teman-teman sejawat.

Redaksi

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

PENGALAMAN DAN SARAN MENGENAI DIARE AKUT PADA BAYI DAN ANAK Prof. Sutejo Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Anak UI,Jakrt.

Yang akan diajukan ialah garis besar dan cara praktis mengenai diare akut non spesifik (non-disentri, non-kolera) pada bayi dan anak. Untuk membahas patofisiologi, patogenesis, etiologi diare secara mendalam, waktu beberapa puluh menit saja tidak cukup. Yang dikemukakan ialah pengalaman dan saran pribadi yang mungkin dapat diterapkan secara menyeluruh di Indonesia, terutama di daerah-daerah. DEFINISI DAN DIAGNOSIS DIARE

Dengan pemeriksaan sepintas lalu ("clinical view"), baik di poliklinik mau pun di praktek swasta, perlu dibuat definisi dan diagnosis terlebih dulu mengenai apa yang dimaksud dengan diare. Sebenarnya tidak ada definisi yang tepat. Menurut faham saya berak sering saja belum berarti diare, bila konsistensi belum cair dan warna masih kuning. Diare sebaiknya didiagnosis bila konsistensi telah cair dengan atau tanpa lendir atau darah. Frekwensi menduduki tempat ke dua. Berak sering tetapi konsistensi masih baik, tidak begitu berbahaya seperti berak 3 atau 4 x saja, tetapi setiap kali cair dan banyak sekali. Lebih tepat diagnosis diare, bila warna feses telah berubah menjadi hijau yang berarti empedu dalam usus langsung ikut ke luar dengan feses. Diagnosis diare tergantung pada dapat dipercayanya anamnesis. Bila sewaktu diperiksa, bayi atau anak kebetulan berak, dapatlah secara obyektif dibuat diagnosis dengan kemungkinan besar. ETIOLOGI

Kalau diagnosis diare telah dibuat, seharusnya dipastikan penyebabnya. Hal ini tidak selalu dapat ditegakkan,

baik di poliklinik, rnaupun di praktek swasta, lebih-lebih di daerah yang serba kurang fasilitas. Kalau dulu mengenai etiologi diare non—spesifik dibedakan antara enteral dan parenteral, sekarang dengan ditemukan berbagai kuman penyebab langsung dari lambung dan usus bagian atas, atau dengan istilah lain "oyergrowth of bacteriae", perbedaan itu menjadi kabur. Belum lagi persoalan "secretory immunoglobulins " dalam alat pencernaan yang juga merupakan faktor diare. Memang benar, bahwa overgrowth itu pada waktu sekarang ditemukan terutama pada PCM, tetapi di negara yang sedang berkembang dengan kurang lebih sepertiga jumlah anaknya dalam keadaan "undernourished" dan datang dari daerah yang tidak higienik, overgrowth itu kiranya tidak dapat diabaikan sebagai penyebab diare. Kemudian, perlu dipikirkan pada anak yang sedang menderita misalnya tonsillo-pharingitis atau bronchopneumonia, atau pun influensa atau infeksi lain dengan diare, apakah diarenya tidak disebabkan oleh overgrowth dengan kuman yang sama ?. Akhir-akhir ini di luar negeri (DAVIDSON, Melbourne Royal Children's Hospital) dapat ditemukan "virus particles" daripada feses dan dinding usus anak penderita diare secara elektron mikroskopik. Virus itu terbukti termasuk dalam golongan reoviridae dan ditemukan juga di lnggeris, Singapore dan negara-negara lain. Di Indonesia, tepatnya di Jakarta, telah ditemukan juga duoyirus secara elektron mikroskopik dcngan bekerja sama dengan gastroenterological unit di Perth M - GRACEY et a1., Paediatr. Indones. vol 15, July-August 1975, number 7-8). Dulu virus hanya diperkirakan saja, oleh

FK

karena virus dapat diisolasikan, misalnya adenovirus, daripada usap tenggorok sewaktu anak menderita diare. Dengan demikian etiologi diare non-spesifik menjadi lebih kompleks. Tidak hanya untuk daerah, tetapi untuk center kota besar pun, penentuan diagnosis etiologik masih tetap sukar. Secara kultur feses pun tetap sukar, oleh karena kultur yang hanya sekali negatif belum dapat dipercaya; selain itu jawaban datang selalu terlambat, sedangkan pengobatan yang tepat harus segera dilaksanakan. Etiologi diare non-spesifik menjadi lebih kompleks lagi, sejak diketahui beberapa macam malabsorpsi yaitu 'lactose intolerance' dan ' fat malabsorbtion' yang frekwensinya terdapat tinggi di lndonesia. Belum lagi candidiasis

Yang lebih penting daripada penentuan etiologi ialah pengobatan segera yang ditujukan kepada pencegahan akibat berbahaya, yaitu dehidrasi dengan asidosis atau shock, dan bila telah terjadi yang terakhir ini ialah mengatasinya segera. Yang perlu ditekankan ialah tidak tepat kiranya untuk menghentikan diare yang oleh sementara te-

man sejawat masih dilaksanakan dengan pemberian obstipansia, misalnya papaverin, kodein dan lain-lain. Dengan asumsi bahwa ada overgrowth kuman, justru .kuman itu perlu keluar dengan berak. Menghentikan diare sekonyongkonyong dapat meningkatkan overgrowth. Biar diare jalan terus; yang terpenting ialah pencegahan atau pengatasan dehidrasi dengan asidosis atau shock. Bagaimana caranya ?. Untuk itu perlu ditentukan terlebih dulu stadium apa yang kita hadapi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

5

Secara praktis dapat diajukan 3 stadium, ialah : (i) stadium ringan, (ii) stadium sedang dan (iii) stadium berat.

lah suatu keharusan mutlak. Oleh karena diare juga berarti kehilangan elektrolit, sudah sewajarnya pemberiannya ialah mutlak. Pertama-tama Natrium dapat diberikan berupa garam biasa sebanyak seujung pisau dalam secangkir. Elektrolit lain yang tidak boleh dilupakan ialah Kalium. Untuk ini perlu diberikan resep berupa 75 mg KCL per kg berat badan sehari yang berarti dosis "requirement " normal. Pemberian KCL tidak berbahaya oleh karena belum ada shock dan oligo atau anuria. KCL harganya murah, tetapi masih belum banyak dianjurkan oleh para dokter. Pemberian KCL ialah suatu keharusan bila telah ada meteorismus walaupun masih ringan. Bila frekwensi diare telah mengurang, bolehlah dimulai realimentasi dengan formula susu yang semula berupa minuman biasa. Selama realimentasi tambahan NaCI dan KCL masih perlu dilanjutkan. Bila timbul diare lagi (rel apse), kiranya perlu dipikirkan apakah tidak ada malabsorpsi. Tentang persoalan ini tidak akan dibahas lebih lanjut. Hanya mungkin macamnya susu harus , diadaptasikan terhadap malabsorpsi yang ditemukan.Bi la anak sudah berumur lebih daripada 1 tahun, sesudah periode air teh dapat langsung diberikan pisang dan/atau biskuit yang tidak manis, disusul dengan bubur esok harinya, kemudian lambat laun nasi biasa. Susu yang diberikan secara supplement sebelum sakit, pemberiannya kembali ditangguhkan sampai yang terakhir, pula dengan cara realimentasi.

Stadium ringan ialah bila ada diare, namun belum ada dehidrasi (turgor masih baik) dan tidak ada asidosis atau shock. Stadium sedang : telah ada dehidrasi (turgor kurang) tetapi belum ada asidosis atau shock. Stadium berat : telah ada dehidrasi dengan asidosis atau shock. Dalam hal ini perlu ditentukan apakah asidosis masih ringan atau sudah berat. Hal ini berhubungan dengan macam cairan yang diperlukan. Untuk stadium berat pengobatan satu-satunya ialah dirawat di rumahsakit dan pemberian cairan intravena ( " intravenous fluid drip" = IVFD ). Diakui bahwa di daerah, di poliklinik rumah sakit, di praktek swasta pun pembagian dalam 3 stadium itu tidak mudah. Diperlukan pengalaman, terutama mengenai penentuan berat ringan asidosis secara clinical view. I. PENGOBATAN STADIUM RINGAN

ialah berupa pencegahan agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis. Dalam praktek saya ialah pertama-tama pemberian minuman air teh sebanyak-banyaknya ( oral ad libitum ) tanpa gula pasir ( boleh tablet saccharin ), namun dalam jumlah sedikit-sedikit tetapi sering sekali dalam waktu +/- 24 jam. Sebaiknya dengan sendok makan dan tidak dengan botol, oleh karena dot botol dapat merangsang tenggorok sehingga dapat menimbulkan muntah. Segala macam susu dan makanan padat dihentikan. Perlu ditekankan, bahwa

.

24 jam pertama ini yang terpenting.

Nasehat mengenai air teh ialah semata-mata oleh karena kita ketahui bahwa air teh itu telah dimasak terlebih dulu. Saya nasehatkan juga pemberian glucose ( di pasaran berupa glucolin [glaxo] ) sebanyak satu sendok makan peres untuk secangkir (150 ml) bila ada di rumah atau orang tua dapat membelinya. Peranan glucose ialah selain penambah enersi dan pencegahan hipoglikemi, juga memudahkan resorpsi elektrolit sebagai gabungan glucoseelektrolit. Namun, dalam pengalaman saya penambahan glucose bukan 6

II. PENGOBATAN STADIUM SEDANG

Cermin Dunia Kedokteran No. 7. 1976

(telah ada dehidrasi, tetapi belum ada asidosis atau shock) pada dasarnya sama dengan Stadium I, yaitu tetap oral ad libitum, tetapi setelah 24 jam perlu diperiksa lagi. Bila terjadi asidosis atau shock, lebih baik langsung dirawat di rumahsakit untuk mendapatkan IVFD secara kontinyu!. Timbul pertanyaan, apakah bila pada Stadium I dan II ada muntah, pemberian cairan secara oral dapat bekerja efektif. Pengalaman saya ialah bila cairan diberikan sedikiti-sedikit tetapi sering seka-

li (dengan sendok makan), muntah dapat dihindarkan. Pula ada beberapa obat tetes anti muntah yang dapat diberikan sebelum minum, yang kerjanya efektif juga. Mungkin timbul pertanyaan, apakah untuk menghindarkan penuhnya rumah sakit, anak yang menderita Stadium II (telah ada dehidrasi, tetapi belum ada asidosis) tidak dapat ditolong lebih dulu secara permulaan dengan IVFD beberapa jam lamanya, kemudian dipulangkan ? Cara ini ialah yang lazim disebut " rehydration center " Saya tidak mempunyai pengalaman tentang hal ini. Namun, ada beberapa hal yang perlu dikemukakan. Pertama, cara demikian memerlukan personalia yang telah faham benar mengerjakan prosedur IVFD. Oleh karenanya sebaiknya dikerjakan oleh dokter. Kiranya ku-. rang tepat bila dikerjakan oleh nondokter, oleh karena prosedur selain memerlukan skill juga sterilitas. Kemudian, bila IVFD telah jalan, perlu dilaksanakan kontrol yang ketat untuk menghindarkan, baik " underhydration" maupun " over-hydration " . Selanjutnya, bila telah dipulangkan, apakah tidak mungkin timbul dehidrasi lagi ? Bila demikian, apakah orang tua mengerti, mau dan sanggup membawa lagi anaknya ke center tersebut ? Kemudian, seorang non-dokter kiranya sukar mendiagnosis, sehingga mungkin terjadi anak yang telah diberi IVFD beberapa jam lamanya dipulangkan walaupun masih menderita asidosis. Ada beberapa cara lain yang dianjurkan, misalnya dengan "nasogastric tube" dalam center. Hal ini kiranya tidak berbeda besar dengan cara oral tersebut lebih dulu. Pemasangan nasogastric tube tidak terlepas daripadabahaya. Tube yang lama terpasang dapat menyebabkan infeksi sekunder terutama Candidiasis. Cara lain yang diusulkan ialah infus intra peritoneum. "Setback" cara ini ialah kurang lebih sama dengan nasogastric tube. Pula timbul kemungkinan besar perforasi usus. Cairan dengan infus intraperitoneum tidak dapat cepat diserap, sehingga efeknya kurang. Pula jumlah cairan tidak dapat sekaligus banyak dimasukkan.

III.

PENGOBATAN STADIUM BERAT

hanya berupa masuk. di rumah sakit dengan IVFD dengan cairan yang adekwat. Hal ini tidak akan dibahas secara mendalam. Hanya diajukan, bila asidosis masih ringan, kiranya single solution berupa "half strength Darrow in 2,5 % glucose" telah mencukupi. Dalam hal asidosis berat, mungkin cairan 3 a disusul dengan Darrow Glucose lebih bermanfaat.

OBAT-OBATAN

Mengingat bahwa higiene di Indonesia terutama di daerah dan di "slum areas " kota besar masih jelek, ditambah dengan fakta adanya "overgrowth of various organisms" dalam saluran pencernaan sebagai penyebab diare, maka tidak ada salahnya antibiotikum diberikan. Persoalannya antibiotikum apa ? Jawabnya sulit sekali bila dikemukakan bahwa overgrowth terdapat dengan E. coli patogen, beberapa macam coccus, kuman anaerobe, candida dan lain-lain. Untuk mendekati ketepatan, kiranya perlu dipakai fakta-fakta. Pertama, incidence diare tertinggi terdapat pada bayi dan anak sampai umur 2 tahun. Baik overgrowth dalam saluran pencernaan, maupun kultur feses membuktikan bahwa yang tersering ditemukan ialah E. coli patogen. Antibiotikum apa yang terbaik ? Pertanyaan ini tidak mudah terjawab oleh karena tergantung pada daerah, pula pada lekas kebalnya E. coli patogen - tipe apapun - terhadap sesuatu antibiotikum. Misalnya di Jakarta 10 tahun yang lalu chloramphenicol masih dapat dipakai. Sebaiknya daerah masing-masing menentukan untuk waktu tertentu antibiotikum apa yang masih mempan. Yang tidak jarang dilupakan ialah mencari penyakit lain yang "intercurrent" dan mengobatinya. Misalnya seluruh perhatian dokter ditujukan hanya pada diarenya, sedangkan kemudian terbukti anak menderita juga meningitis yang terlambat didiagnosis dan diobati. Sebaliknya juga tidak jarang dijumpai bahwa dokter hanya memperhatikan penyakit permulaan misalnya bronchopneumonia atau tetanus, sehingga kemudian anak meninggal oleh karena diare yang terlambat didiagnosis dan diobati.

PROGNOSIS Prognosis diare sebaiknya jangan ditentukan pada hari-hari pertama dan diceritakan pada orang tua. Pengalaman membuktikan bahwa penderita pada hari pertama digolongkan ringan, namun pada hari-hari berikutnya terjadi asidosis. Sebaliknya, yang pada pemeriksaan pertama digolongkan berat namun perawatan di rumah sakit ditolak orang tua, beberapa hari kemudian dengan cara oral kembali dan sembuh sama sekali sehingga membuat dokter terperanjat. PUBLIC HEALTH

ramuan itu tahan 2 bulan, tidak menggumpal atau berubah warna, tidak ada rasa istimewa sehingga dalam larutan air atau susu dapat diterima dan diminum oleh bayi atau- anak. Di poliklinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak R.S.C.M. telah dicoba pada para penderita, lengkap dengan follow-upnya. Hasilnya yang baik akan disajikan oleh dr.SUNOTO. Secara pribadi dalam praktek swasta kristal diare telah dipakai selama kurang lebih 2 tahun dan tidak ada satu pun penderita yang perlu diteruskan ke rumah sakit untuk dirawat. Hanya kristal diare memang relatif masih mahal di Jakarta. Komponen yang MenurtHIRS termahal ialah glucose. CHHORN (1973) harga di Amerika Serikat sebagai cairan per liter ialah hanya 2,5 Cents US $ atau kurang lebih Rp. 15,-. Namun, ada kabar baik ialah Dr. WATANABE dari WHO headquarters di Geneva yang terkesan sekali pada oral rehydration di Indonesia dan mengunjungi Bagian Anak RSCM pada permulaan bulan ini, menyanggupi mengirim glucose ke Dep-Kes atas permintaan, dengan harga semurah-murahnya.

Apa yang telah diuraikan ialah pengalaman dan cara pribadi sejauh ini. Tanpa hubungan saling, akhir-akhir ini N. HIRSCHHORN dkk. (I973) mengajukan pengalaman dan cara yang kurang lebih sama. Hanya mereka mengajukan cara yang lebih praktis dan komplit yang telah dipakai yang berwenang dalam menanggulangi diare terutama di daerah. Botol plastik mengandung 1 L air steril didistribusi ke rumah sakit, puskesmas. Di samping itu pula KESIMPULAN kantong plastik mengandung kristal e- Diare yang ringan dan sedang dapat lektrolit-elektrolit yang oleh orang tua diatasi dengan cairan tertentu secara perlu dicampurkan dengan 1 L air ste- oral ad libitum untuk mencegah terril tersebut sebelum diminumkan pada jadinya diare berat dengan asidosis atau anaknya secara ad libitum. shock. Diare berat dengan asidosis atau Kantong-kantong plastik itu berisi : shock harus dirawat langsung di rumah NaCI_______ ½ sendok teh peres ( rata) sakit atau puskesmas untuk mendapat KCI '/4 sendok teh peres cairan dan elektrolit secara intravena Na bicarbonate ½ sendok teh peres dan perawatan secara kontinyu. Glucose 2 sendok makan peres Secara demikian dalam 1 L cairan terdapat 8I. millimol Natrium, 18 Kalium, KEPUSTAKAAN 71 Chloride, 28 Bicarbonate, I39 Glucose; konsentrasi terletak di tengah anHIRSCHHORN N. et al : Ad libitum oral tara kehilangan terberat pada kolera glucose electrolyte therapy for acute diardan diare teringan. "Tonicity" nya serhoea in Apache children. J Ped Vol 83 October 1973, no.4. dikit hipotonik. Oleh karena pada umumnya diare di Indonesia ialah isotonik, kiranya dengan cairan tersebut tidak akan terjadi perubahan tonicity plasma yang berbahaya. Ramuan elektrolit dan glucose itu oleh sebuah apotik di Jakarta telah dapat dibuat dan dinamakan " kristal diare " Orang lain menamakannya GOS (gastroenteritis oral solution) atau oralit (oral electrolytes) atau bubuk garam diare. Dalam pengepakan kertas plastik yang tebal Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

7

AMOEBIASIS Prof. P.J.Zuidema Bagian Penyakit Tropik Koninklijk Instituut voor de Tropen Amsterdam.

Dengan amoebiasis diartikan semua kelainan/perubahan sebagai akibat infeksi dengan E. histolytica. Gejala-gejala klinik dapat beraneka ragam, baik akut maupun kronik. Pada umumnya merupakan gejala-gejala dari usus, akan tetapi ada kalanya hati atau lain organ terkena juga. Anatomi patologik

Pada disentri amoeba akut dapat ditemukan luka pada usus kolon terutama pada sigmoid dan rektum. Jumlah luka dapat bervariasi. Yang penting ialah bahwa mukosa diantara luka-luka tadi tetap normal. Ini merupakan perbedaan dengan disentri basiler. Hanya pada disentri amoeba yang kronik dan sering kambuh, seluruh mukosa dapat meradang oleh infeksi sekunder. Bentuk-bentuk histolitik E. histolytica. menyebabkan kematian jaringan. Dalam mukosa dan submukosa dari kolon terjadi sarang-sarang nekrosa. Yang sangat menyolok ialah tidak terdapat reaksi radang yaitu tidak ada limfosit dan lekosit polinukliar. Hanya pada tepi luka dapat ditemukan daerah kecil dengan tanda-tanda radang. Amoeba mempunyai daya tembus yang kuat dan dapat menembus mukosa dan lapisan muskularis akan tetapi lapisan otot sendiri tak pernah nekrosis secara luas. Serosa pun dapat tertembus dan biasanya menimbulkan perlengketan-perlengketan akibat peritonitis lokal. Perforasi usus dapat timbul walaupun jarang sekali. Perdarahan usus yang hebat juga merupakan perkecualian. Luka pada usus tidak dalam (dangkal) dengan dasar nekrotik dan pinggiran yang tergaung serta dikelilingi oleh zona hiperemik. Luka-luka yang besar dapat sampai pada submukosa. Komplikasi : abses perianal dan fistula ani. Bentuk-bentuk klinik I.

8

Disentri amoeba akut : Amoebiasis usus adalah suatu penyakit kronik dengan eksaserbasi yang akut. Jadi disentri amoeba akut biasanya berlandaskan sesuatu infeksi yang telah lama ada. Rasa mules yang hebat, disertai najis yang berlendir dan berdarah sampai 4-6 kali sehari. Najis dapat berbentuk lembek/atau hancur kadangkadang masih berbentuk juga. Keadaan umum tak banyak terganggu; suhu badan mungkin subfebril. Pada suhu badan yang tinggi perlu dipikirkan amoebiasis hati. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya bentuk-bentuk histolitik dalam lendir berdarah pada najis. Dapat ditemukan juga sedikit lekosit polinukliar. Sering terdapat juga eosinofil dan kristal-kristal Charcot—Leyden. Rektoskopi dapat juga dilakukan. Bentuk-bentuk minuta dan kista lebih banyak Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

ditemukan dalam najisnya sendiri yang biasanya pada fase akut berkurang jumlahnya. 2. Disentri amoeba residif : pada pengobatan yang tidak sempurna timbul kemungkinan besar akan residif. Dengan emetine dapat dibasmi bentuk-bentuk histolitik akan tetapi bentuk-bentuk minuta tak terganggu dan bentukbentuk inilah dapat menembus dinding lagi setelah beberapa waktu. 3. Disentri amoeba yang hebat : Bentuk ini selalu disertai colitis bakteriil. Bagian-bagian yang luas dari kolon tertutup dengan luka-luka, diantaranya mukosa yang nekrotik. Penderita menunjukkan panas yang tinggi, berwajah toksis dan dehidrasi. Defekasi sering sekali, kadang-kadang dapat ditemukan bagian-bagian selaput lendir yang nekrotik dalam najis. Bentuk-bentuk yang hebat ini tak jarang ditemukan di Afrika terutama pada wanita hamil dan pada orang yang kekurangan makanan dan juga pada penggunaan kortikosteroid. 4: Amoebiasis usus yang kronik : Bentuk ini timbul bila tak terdapat najis yang berbentuk disentri. Keluhan-keluhan berupa mules-mules, sakit perut, diare, lendir pada najis, rasa bengkak pada perut, kembung, bunyi-bunyi pada usus dan nafsu makan yang kurang. Lain keluhan seperti sakit kepala, rasa cape juga dapat timbul. Gejala-gejala klinik mirip dengan lain-lain penyakit seperti Ulcus duodeni, cholecystitis dll. Diagnosa hanya dapat dibuat - bila dapat ditemukan amoeba-amoeba bentuk histolitik dalam najis. Bila pemeriksaan ternyata negatif maka perlu diulangi hingga beberapa kali. Beberapa orang berpendapat bahwa bentuk-bentuk histolitik lebih sering ditemukan setelah pemberian obat-obat pencahar (cuci perut). Bentuk-bentuk minuta tak dapat dibedakan dengan jelas dari E. coli ; jadi perlu ditemukan kista. Bila ditemukan kista-kista, ini berarti bahwa penderita telah terjangkit dengan E. histolitica, akan tetapi tidak berarti Prof. Dr. P.J. Zuidema, adalah seorang bekas gurubesar FKUI/ RSTM dalam ilmu penyakit dalam dan juga pernah memirnpin rumah sakit Bethesda, Yogyakarta. Selain Indonesia, benua Afrika juga pernah dirantauinya. Kini beliau masih aktip berkecimpung dalam penyakitpenyakit tropik pada Koninklyk Instituut voor de Tropen di Amsterdam, Holland Dibawah ini adalah ringkasan kuliah beliau dihadapan para mahasiswa dan dokter sewaktu berada di Indonesia selaku tamu pembicara dalam rangka Kongres Persatuan Ahli Penyakit Dalam ke 11 tahun lalu.

bahwa ia menderita amoebiasis usus. Perlu dibedakan seorang pembawa amoeba dari seorang penderita amoebiasis kronik. 5. Amoeba appendik secara klinik sering tak dapat dibedakan dengan appendicitis. 6. Amoeboma jarang sekali ditemukan. Pada amoebiasis yang kronik dapat terjadi bahwa dinding usus disekitar luka amoeba yang besar, menjadi tebal oleh jaringan otot dan penebalan lokal ini disebut amoeboma. Dapat timbul pada sigmoid, rectum dan sectum. Gejala-gejala/keluhan-keluhan : nyeri pada perut, diare, darah dengan najis. Ditemukan pada + 25% dari semua bbstruksi usus. Sering didiagnosa sebagai karsinoma. 7. Colitis post-disentri. Setelah disentri amoeba residif dapat timbul colitis oleh infeksi sekunder yang tetap ada setelah pengobatan amoebiasis. 8. Pengaruh kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid untuk jangka waktu yang lama, dapat menyebabkan sesuatu infeksi oleh Entamoeba histolitika yang manifes atau menyebabkan disentri amoeba yang lebih buruk. Pengobatan

Dapat dibedakan amoebisida jaringan dan amoebisida kontak. Obat-obat ini berkhasiat amoebisida langsung. Ada kalanya dipergunakan antibiotika akan tetapi ini tidak berkhasiat amoebisida langsung. Obat amoebisida jaringan dapat membunuh amoeba berbentuk histolitik dalam jaringan-jaringan; tergolong didalamnya emetine dan chloroquin. Emetine membunuh amoeba histolitik diseluruh tubuh; chloroquin hanya bekerja atas amoeba histolitik dalam hepar. Obat amoebisida kontak membasmi bentuk minuta di dalam liang usus sehingga mencegah terjadinya residif. Antibiotika bekerja secara tak langsung dengan mengatasi infeksi dengan bakteri, akan tetapi tidak berkhasiat pada amoeba hati. Akhir- akhir ini telah beredar sejenis obat yang aktip terhadap amoeba dalam jaringan dan amoeba minuta yaitu metronidazol. Obat amoebisida jaringan I.

Metronidazol

Obat ini diserap dengan baik. Seperti emetin obat ini aktip terhadap amoeba histolytica dalam jaringan. Keuntung an diatas emetin ialah dapat diberikan secara per oral dan tak disertai banyak efek dampingan. Aktip pula terhadap amoeba bentuk minuta akan tetapi, khasiat ini tak dapat diandalkan. Pada sebagian penderita dengan disentri amoeba dapat ditemukan kista kembali dalam najis, beberapa waktu setelah kuur dengan metronidazol. Jadi kuur dengan metronidazol harus diikuti dengan lain obat amoebisida jenis kontak. Efek-efek dampingan biasanya tak banyak a.1. rasa pahit, mual, muntah. sakit kepala dan. sekali-kali gatal-gatal. Selama kuur harus dihindarkan minum alkohol. Jangan diberikan kepada wanita hamil atau yang sedang menyusui. Oleh karena obat ini masuk kedalam sirkulasi foetus dan air susu ibu. Sedangkan hingga kini belum diketahui dengan pasti

apakah obat ini berbahaya untuk foetus maupun bayi. Dosis : 3 x 3 tahlet ' a 0,250 g selama 5 hari. (obat ini di Indonesia masih cukup mahal). II. Emetine I.

Sejenis alkaloid dari cartex Radicis Ipecacuanhae. Sulit larut dalam air, tidak dapat diberikan per oral oleh karena menimbulkan mual dan muntah. Dapat diberikan secara parenteral dalam bentuk emetine hydrochlorida yang lebih mudah larut dalam air. Obat ini diperkenalkan oleh Rogers dalam tahun 1972. Emetine bekerja langsung. Mempunyai khasiat kumulatip dan merupakan racun protoplasma. Dosis yang tinggi dapat menyebabkan perubahan-perubahan degeneratip diberbagai organ terutama pada otot lurik dan otot jantung. Gejala-gejala keracunan : asthenia, capai, tremor, kelemahan otot, mual, muntah, diare, kelainan-kelainan jantung seperti : debar-debar, sesak napas, nyeri precordial. Secara objektip dapat ditemukan penurunan tekanan darah dan tachycardia. Indikasi : Membasmi amoeba histolitik dalam dinding usus. Dianjurkan untuk disentri amoeba, amoebiasis usus dan segala bentuk amoebiasis diluar usus. Pemberian secara parenteral tak bermanfaat terhadap minuta. Jangan diberikan kepada penderita dengan kelainan jantung dan penderita anemia atau orang-orang yang lemah. Dosis : paling tinggi 8 mg/kg berat badan, setiap kuur. Dalam 1 hari dapat diberikan 1 mg per kg. Dosis yang sering diberikan kepada dewasa : 60 mg per hari disuntikkan secara subkutan yang dalam atau secara intramuskuler. Beberapa petunjuk : a. selama kuur istirahat ditempat tidur b. dosis setiap kuur tak boleh lebih dari 8 mg/kg c. pemeriksaan tekanan darah dan frekwensi nadi tiap hari d. kuur jangan diulangi sebelum 6-8 minggu setelah kuur terakhir

2. Dehydro-emetine. Obat sintetik , kurang toksis dibanding dengan emetine. Untuk dosis orang dewasa : 80 mg sehari selama 10 hari, diberikan secara intramuskuler. Obat-obat amoebisida jenis kontak I. Deriyat-derivat Hydroxychinoline 1. Chiniofon (Yatren, meditreen). Diberikan per os. Efek dampingan : diare tanpa nyeri, atau kejang. Dapat bersifat serius juga; perlu diberitahukan kepada penderita dan jangan diberikan dosis maximum sekaligus. Oleh karena obat ini mengandung jodium jangan diberikan kepada hyperthyreoid atau mereka yang hipersensitip terhadap jodium. Walaupun penyerapan oleh usus tak seberapa akan tetapi sebagian kecil diserap juga. Dosis : 3 x sehari I g selama 10-14 hari. Dimulai dengan 1-1 ½ g sehari. 2. Dijodohydrochinoline Dosis : 3 x sehari 1 tablet ' a 0,650 g selama 20 hari. Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

11

3. Jodochloorhydroxychinoline (Enterovioform). Dosis 3 x sehari 1 tablet 'a 0,250 g selama 10 hari. Enterovioform sering diberikan untuk berbagai bentuk colitis tanpa etiologi yang jelas. Banyak sekali dipakai untuk pengobatan dan pencegahan diare para turis. Akhir-akhir ini banyak dilaporkan, terutama di Jepang, kelainan-kelainan neurologik setelah penggunaan enterovioform. Kelainan-kelainan ini timbul setelah penggunaan obat yang lama atau setelah dosis yang tinggi. Gejala-gejala dari subakut myelo-optico-neuropathia (S MON) adalah diare, ataxia, paresthesia dan gangguan visus, karena atropi nervus opticus. Di negeri Belanda telah ditemukan beberapa kasus. Kesimpulam : Jangan memberikan enterovioform untuk pengobatan atau pencegahan diare turis. Indikasi tunggal penggunaan enterovioform ialah sebagai obat amoebisida jenis kontak. Dalam dosis yang disebut diatas tak perlu ditakuti/dikuatirkan gejala-gejala neurotoxik. Tak diketahui dengan pasti apakah derivat-derivat hydroxychinoline yang lain juga bersifat neurotoxik. Pada dasarnya dosis-dosis yang disebut diatas jangan dilampaui. II. Senyawa-senyawa berunsur arsenikum. 1. Carbarsen berisi arsen bervalensi 5. Diserap dengan baik. Dosis yang tinggi dapat menimbulkan keracunan As. Jangan diberikan kepada penderita dengan gangguan hati dan ginjal. Obat ini juga berkhasiat, walaupun sedikit, terhadap bentuk histolitik. Pada amoebiasis usus yang kronik sering diberikan tanpa emetine. Dosis : 3 x sehari 0,250 g selama 10 hari. Selama kuur diberi istirahat.

Antibiotika Setelah perang dunia II ditemukan bahwa pemberian kombinasi penicilline dan succinylsulfathiazol berhasil baik atas disentri amoeba. Kemudian ternyata bahwa banyak antibiotika berkhasiat amoebisida. Yang sering dipergunakan ialah Chlortetracycline (aureomycine) dan oxytetracycline (terramycine). Pada disentri akut diare akan berkurang dengan cepat. Amoeba setelah beberapa hari tak diketemukan lagi dan pada rektoskopi terlihat penyembuhan ulsera yang cepat. Juga untuk pembasmian bentuk-bentuk minuta diperoleh hasil yang cukup baik. Kekurangan-kekurangan : 1. Sering residif, jadi antibiotikum perlu dikombinasikan dengan lain amoebisida jenis kontak dan dengan chloroquin. 2. Harga yang mahal. Indikasi : perlu dibatasi penggunaan antibiotika untuk kasuskasus yang hebat seperti amoeba disentri dengan gangren atau untuk penderita-penderita yang tak dapat ditolong dengan obat-obat biasa. Tidak berkhasiat terhadap amoebiasis hati. Petunjuk-petunjuk pengobatan amoebiasis usus. 1.

a. b. c. d.

2.

12

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

berbaring diet (makanan halus) kuur metronidazol oleh karena setelah kuur metronidazol dapat diketemukan kista-kista entamoeba histolytica dalam najis lagi, maka perlu diobati dengan kuur enterovioform.

Disentri amoeba dengan gangren Pada keadaan ini selalu terdapat pula colitis bakteriil yang hebat, yang berpengaruh buruk terhadap kelanjutan penyakitnya. Pengobatan dimulai dengan tetracycline disusul dengan kuur metronidazol dan diakhiri dengan kuur enterovioform.

III.Diloxanide furoat (Furamide) Suatu obat sintetik dan sulit diserap. Suatu amoebisida jenis kontak yang manjur. Dosis : 3 x sehari I tablet ' a 0,5 g sebelum makan selama 10 hari. Anak : 25 mg/kg per hari.

Disentri amoeba yang akut atau residif

3.

Amoebiasis usus yang kronik. Kuur metronidazol disusul dengan kuur enterovioform.

Pendahuluan

dr. Soekojo Saleh sat Penelitian Kanker dan Pengembangan Radiologi Badan Penelitian dan Pengembangan Dep.Kes Bagian dan Laboratorium Patologi FK-UKI di RS. Cikini - Jakarta.

KANKER SALURAN CERNA

Meskipun kanker saluran cerna di negara berkembang tidak sesering di negara maju, namun kenyataannya di Indonesia tidak jarang. Laporan dari Bag. Patologi FKUI menyebut bahwa antara 1952-1957 kanker usus besar malah masuk dalam lima besar. Sayang bahwa angka resmi untuk kanker di seluruh Indonesia tidak ada, namun dari pusat-pusat patologi dapat diperoleh angka-angka frekwensi relatif untuk berbagai kanker, seperti H.KUSUMAWIJAYA dari FKUI, LUSIDA dkk dari Surabaya, dari Bandung, Semarang, Palembang dll. Dari angka-angka yang berasal dari publikasi-publikasi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kanker lambung, usus halus dan usus besar di Indonesia tidak jarang. Meskipun etiologi dari kanker saluran cerna di Indonesia pada waktu sekarang tidak bisa ditetapkan, namun sangat menarik untuk diteliti secara epidemiologik. Dalam kepustakaan banyak- disebut teori dan hipothesis. Satu pemikiran yang belakangan mendapat banyak dukungan adalah yang dikemukakan oleh seorang epidemiolog dari Inggris yang pernah mengunjungi kita ialah DENIS BURKITT, seorang Sarjana yang juga sangat terkenal karena satu jenis kanker pada anak-anak yang disebut dengan Burkitt ' s tumor. Tuan BURKITT mengatakan bahwa di negara-negara yang sedang berkembang kanker saluran cerna tidak sebanyak seperti di negara maju karena makanannya yang mengandung banyak serat-serat Sebaliknya di negara maju karena makanan dibuat dari bahan yang sudah diolah sedemikian karena itu bersifat low-fiber-content dan low-residue diet. Akibat makanan ini maka usus lebih cepat kosong dan memungkinkan mukosa usus saling menempel dan menghasilkan zat-zat yang bersifat karsinogen. Juga makanan yang diawetkan dengan zat-zat kimia, makanan high-fat-protein disebut-sebut sebagai faktor penting. Selain itu komposisi bakteri sesuai dengan makanan menghasilkan variasi geografi kanker saluran cerna. Kanker dapat timbul pada semua bagian dari saluran cerna, namun yang paling sering adalah rektum, sigmoid, kolon dan lambung. Karena sempitnya ruangan tulisan ini kita batasi pada keganasan-keganasan di lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. KANKER LAMBUNG

* Karangan ini adalah tanggung-jawab dr. S.Saleh pribadi.

Di negara yang maju seperti di USA, keganasan lambung sangat menonjol. Beberapa puluh tahun yang lalu kanker lambung merupakan sebab kematian akibat keganasan yang paling utama. Setelah itu angka kanker lambung terus menurun sehingga sekarang hanya merupakan sebab kematian kelima. Kanker lambung jarang terjadi pada usia muda, pada laki-laki 2X lebih sering daripada wanita. Sebagai faktor penyebab juga disebut-sebut keturunan, ras dan lingkungan. Kanker ini juga diketahui 4X lebih sering dalam keluarga yang ada kanker tersebut. Juga diketahui bahwa kanker ini banyak dijumpai pada golongan darah A. Kanker lambung ditemukan banyak sekali di Jepang dan Iceland. HIRAYAMA, seorang epidemiolog Jepang yang pernah berkunjung di Jakarta menyatakan bahwa kanker lambung sangat Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

13

menurun di Jepang sesudah masarakat Jepang menyimpan makanan dalam lemari es. Di Iceland penduduk mengkonsumsi banyak ikan dan daging diasap. Memang diketahui bahwa dalam makanan diasap dapat diisolir satu zat yang bersifat karsinogen yaitu benzpyrene. Zat ini diketahui dapat menginduksi kanker pada binatang percobaan tikus, tetapi anehnya kanker tidak timbul di dalam saluran cerna. Perhatian sekarang banyak ditujukan kepada-zat-zat kimia yang dipakai untuk pengawetan makanan dalam kaleng seperti nitrosamin dll. Beberapa penyakit lambung yang dianggap prekanker karena cenderung menjadi kanker ialah : anemia perniciosa, gastritis atrofica, polip lambung dan achlorhydria. Mengenai ulkus dalam hubungannya dengan kanker memang masih merupakan kontroversi. Dulu disebut angka 10%, tetapi pendapat umum sekarang mengatakan bahwa angka ini terlalu dilebih-lebihkan, paling banyak hanya 1%. Terkenal sekarang adalah ucapan : " Cancer commonly ulcerate, ulcer rarely cancerate " . Patologi : Tempat predileksi adalah pyloris dan prepyloris, Secara gross dibedakan 4 bentuk : (1) ulseratif, penetrating, (2) polipoid atau fungating, (3) infiltrating dan (4) campuran ketiga bentuk. Bentuk ulseratif tukak biasanya lebih besar dari 4 cm. Gambaran tukak secara patologik dapat dibedakan dari ulkus yang benignum. Bentuk polipoid merupakan massa besar yang berbentuk sebagai kembang kol dan menonjol ke dalam lumen. Biasanya basis lebar, karena itu sering dihubungkan dengan adenoma sessile. Bentuk infiltrating sel tumor tumbuh menyerbuk dinding lambung karena itu mengakibatkan penebalan dinding sehingga disebut sebagai linitis plastica atau " leather bottle " . Secara histologik karsinoma lambung merupakan adenokarsinoma, dapat well differentiated atau undifferentiated . Kanker dengan histologi undifferentited prognosis biasanya kurang baik karena cepat mengadakan metastasis. Klinik : Karsinoma lambung pada stadium awal jarang memberikan keluhan atau gejala. Bila penderita karena keluhan-keluhan datang pada dokter biasanya karena anorexia, epigastrical distress, berat badan cepat menurun, melena, anemia dan achlorhydria; biasanya sudah ada metastasis dalam kelenjar getah bening, regional, paru, otak, tulang dan ovarium. Virchow 's node yang merupakan pembesaran kelenjar getah bening supraclaviculer akibat metastasis dulu dianggap pathognomonik. Ternyata bahwa kelenjar ini juga dapat menjadi tempat metastasis berbagai tumor ganas lain seperti esophagus, paru dll. atau tumor primer kelenjar getah bening. Pemeriksaan Cavum Douglas dengan menetapkan penyebaran-penyebaran dalam peritoneum bagian bawah Pemeriksaan sitologi exfoliatif secara periodik dapat berguna untuk penderita-penderita dengan: anemia perniciosa lama. Tumor carcinoid : Jarang. Bersifat infiltratif invasif dan menimbulkan metastasis seperti carcinoid tumor ditempat lain (usus halus, usus besar, paru, pankreas). Disebut dengan nama carcinoid karena disangka tumor tidak bermetastasis.

14

Cermin Dunia Kedokteran No. 7. 1976

Sarkoma : Dapat bersifat leymyosarkoma, fibrosarkoma atau limfoma. Merupakan massa besar di dinding atau menonjol ke dalam lumen. Limfoma dapat merupakan tipe limfositik (dulu disebut lymphosarcoma), tipe histiositik (dulu disebut reticulum-cell sarcoma), penyakit Hodgkin. Lebih jarang lagi stem-cell type atau undifferentiated type. Termasuk ini adalah penyakit Burkitt 's lymphoma.

USUS HALUS Kanker usus halus lebih jarang dibandingkan dengan kanker lambung atau usus besar. Dapat merupakan karsinoma atau sarkoma. Pada umumnya dapat dikatakan bahwa keganasan usus bagian proksimal biasanya bersifat karsinoma sedang bagian distal bersifat limfoma. Karsinoma : Biasanya tumbuh melingkar dinding, jarang polipoid karena itu baru menimbulkan keluhan bila stadium sudah lanjut. Secara histologik, tumor ganas ini biasanya bersifat adenokarsinoma. Penyebaran ke dalam hati, paru dan organ-organ jauh lain. Limfoma : Dapat merupakan tumor primer dalam jaringan li mfoid usus halus atau merupakan sebagian dan penyebaran dari proses umum dalam jaringan limfoid di seluruh tubuh. Limfoma primer dalam saluran cerna paling sering ialah lambung, kedua ileum. Histologik dapat merupakan segala macam tipe dari limfoma. Dapat multiple sepanjang usus, dapat berulkus dan berperforasi. Sarkoma-sarkoma biasanya tumbuh membesar lebih cepat dan mencapai ukuran lebih besar daripada karsinoma. Carcinoid : 2 hal yang menarik pada tumor ini ialah : (1) Membentuk bermacam-macam zat bersifat catecholamine terutama serotonin, (2) menimbulkan sindroma carcinoid, terdiri atas perubahan warna kulit menjadi merah tetapi hanya sekilas, dapat hanya beberapa menit atau jam, oiasanya di kulit muka. Selain itu cyanosis, daire, bronchospasme, tekanan darah yang menurun tiba-tiba, oedema dan ascites. Secara gross tumor dapat hanya merupakan penebalan pada mukosa, besarnya sampai 4-5 cm, kadang-kadang multiple, membentuk ulkus, dan menyebar ke mesenterium dan kelenjar-kelenjarnya. Penampang kuning. Histologik terdiri atas sel-sel poligonal, sama besar, teratur karena itu memberikan gambaran monotoni. Meskipun gambarannya seperti tumor jinak tetapi aggressif invasif. USUS BESAR DAN ANUS Kanker dapat terjadi di seluruh bagian dari usus besar, tetapi paling sering adalah direktum dan sigmoid (75%). Sisanya dicoecum, kolon ascendens, kolon descendens, kolon transversum dan flexura-flexura. Di USA kanker kolon merupakan sebab kematian terpenting sesudah paru dan payudara. Secara histologik kanker kolon merupakan adenokarsinoma (95%). Sisanya adalah squamouscell carcinoma dan sarkoma, termasuk sarkoma, melanoma dan carcinoid. Menarik sekali adalah persoalan apakah polip dapat dianggap prekanker. Polip kolon ada 3 macam : (1) pedunculated polyp, (2) villous atau sessile adenoma dan (3) heredofamilial polyposis. Pedunculated polyp : meskipun jenis ini mudah ditetapkan

namun ada bentuk-bentuk yang sukar dinilai, misalnya yang dikenal sebagai hiperplasia polipoid, karena mengandung sel epitel bertumpuk, mengandung banyak mitosis serta selsel atipik. Kriterium terpenting untuk menetapkan keganasan adalah stromal invasion. Hiperplasia polipoid karena itu dianggap prekanker. Villous atau sessile adenoma : Polip ini lebih jarang karena juga sering mengandung daerah-daerah karsinomatous maka dianggap prekanker. Kemungkinan menjadi ganas tinggi (70%) biasanya di rektum dan sigmoid, jarang ditempat lain. Disebut villous karena berjonjot-jonjot. Familial polyposis : Seluruh mukosa seperti ditaburi polippolip. Meskipun morfologik serupa dengan pedunculated polyp tetapi polip-polip ini lebih sering menjadi ganas dan tidak timbul sebelum 20-30 tahun. Karsinoma : Distribusi tumor ganas ini menuruti pola tertentu. Sebagian besar terdapat di rektum (70%) karena itu mudah dicapai dengan sigmoidoskope. Kadang-kadang multiple, dan ini dianggap berasal dari multiple poliposis. Antara kanker di sebelah kanan dan kiri terdapat gejala klinik yang berbeda menyolok. Karena isi usus di sebelah kanan lembek dan cair, maka tidak terdapat gangguan obstruksi. Bila timbul gangguan obstruksi maka tumor sudah besar dan inoperable. Gejala umumnya hanya occult bleeding dan anemia. Sebaliknya karsinoma di sebelah kiri karena isi usus lebih padat dan tumor tumbuh sebagai cincin dan menimbulkan penyempitan, gangguan obstruksi sudah timbul dalam waktu masih operable. Laki-laki dan wanita sama banyak terkena. " " DUKES mengusulkan sistem staging untuk kanker rektum

PALING EFEKTIF Karena 1. Menghancurkan sputum sehingga menjadi encer dan mudah dikeluarkan. 2. Menormalisasikan sekresi kelenjar bronchial.

yang dapat pula dipakai untuk kolon pada umumnya : — Stage A apabila tumor masih terbatas di mukosa dan submukosa. — Stage B tumor telah menembus dinding. — Stage C tumor telah menimbulkan metastasis dalam kelenjar getah bening. Berdasarkan staging ini 5 years survival diperkirakan pada stage A,B dan C masing-masing 90%, 65% dan 20%. Disamping cara diagnostik yang sudah menjadi standard seperti pemeriksaan digital rektum, sigmoidoskopi, barium enema dan biopsi sekarang dikenal satu diagnostik secara imunologik berdasar akan adanya antigen yang disebut sebagai Carcinoembryogenic Antigen (CEA). Normal antigen ini terdapat pada organ fetal. Ternyata bahwa antigen ini juga ditemukan dalam jaringan tumor dan dalam darah penderita kanker kolon. Kadarnya sesuai pula dengan besar tumor dan banyaknya metastasis. Adanya antigen pada penderita postoperatif menunjukkan masih ada jaringan tumor tertinggal atau adanya rekurrensi. Ternyata bahwa CEA juga positif pada penderita kanker lain, seperti payudara, paru, ovaria prostata, kandung kencing, kolitis ulserativa dan cirrhosis hati Keganasan lain : Karsinoma planocellulare, Biasanya di anus. Mengakibatkan penebalan, ulkus atau fungating. Sangat invasif dan memberikan metastasis kedalam kelenjar getah bening regional dan alat-alat lain. Melanoma : Seperti melanoma di kulit. Sarkoma : Seperti juga sarkoma-sarkoma di bagian usus lain. Carcinoid : Jarang juga seperti carcinoid di bagian usus lain.

PALING AMAN Karena : 1. Tidak ada efek samping yang berarti. 2. Tidak ada kontra indikasi. 3. "Safety margin " yang lebar.

INDIKASI : 1. Sesak napas karena penyumbat an saluran pernapasan oleh sputum. 2. Batuk — batuk karena hiper sekresi sputum. 3. Gangguan sputum lainnya yang tidak purulen (contoh : pada perokok).

4. Untuk gangguan sputum yang purulen,MUCOSOLVAN dapat dikombinasikan dengan anti biotik / kemoterapeutik.

_

KOMPOSISI : Bromhexine ........................8 mg. DOSIS : Dewasa : 1—2 tab. 3 x sehari. Anak2 : ½—1 tab. 3 x sehari.

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

15

PERKEMBANGAN ENDOSKOPI Dl BIDANG GASTROENTEROLOGI dr. Sujono Hadi Kepala Sub-bagian Gastroenterologi Bagian Penyakit Dalam FK-UNPAD / R.S. Hasan Sadikin Bandung. Perkembangan bidang gastfoenterologi memang terasa sekali pesatnya baik dalam diagnostik maupun terapeutiknya. Salah satu alat diagnosa yang banyak membantu perkembangan gastroenterologi ialah endoskopi. Yang meliputi endoskopi di bidang gastroenterologi ialah : esofagoskopi, gastroskopi, duodenoskopi, panendoskopi, kolonoskopi, rektosigmoidoskopi, laparoskopi atau peritoneoskopi dan choledoskopi. SEJARAHNYA

Untuk mengenal dan mengetahui kegunaan endoskopi di bidang gastroenterologi, baiklah terlebih dulu mengenal sejarahnya. Sejarah dari gastrointestinal endoskopi dibagi atas 3 periode, yaitu : — Periode I, yaitu periode endoskop kaku atau " straight rigid tubes " , antara tahun 1795 - 1932. setengah lentur atau " semi- Periode II, yaitu periode " flexible tube endoseopy , antara tahun 1932 - 1958. - Periode III, yaitu periode fiberoptic endoscopy, yang diawali pada tahun 1958. Dan sejak tahun ini pula perkembangan baik endoskopi maupun gastroenterologi terasa sekali sangat pesatnya. Periode I, yaitu periode endoskop yang masih kaku, diawali oleh sarjana BOZZINI dalam tahun 1795. Pada waktu ini untuk memeriksa rektum dan uterus. Sarjana tersebut membuat suatu alat dari logam dengan diberi penyinaran lilin. Pada tahun 1868 KUSSMAUL pertama kali membuat gastroskop dari logam. Karena alat tersebut masih kaku dan yang dilengkapi dengan lampu dan kaca yang memantulkan cahaya, maka disebut straight rigid gastroskop . Kemudian gastroskop tersebut diperbaiki/disempurnakan oleh MIKULICZ pada tahun 1881, dengan membuat lekukan di ujungnya sebesar 30 derajat, sehingga dapat digunakan untuk memeriksa isi lambung lebih sempurna dan disebut rigid elbowed gastroscope Perkembangan tidak hanya mengenai bentuk endoskop saja, tapi juga penyinarannya. Bila 'tadinya hanya memakai penyinaran dengan lilin maka sejak tahun 1906 dipakai penyinaran listrik. Dan ini dipelopori oleh ROSENHEIM yang pertama kali mempergunakan lampu listrik untuk iluminasi di gastroskop. Alat endoskop lainnya, misalnya esofagoskop dipelopori oleh BEVAN pada tahun 1868, yang digunakan pertama kali untuk mengambil benda-benda asing dan untuk melihat kelainan di esofagus. 16

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

Alat endoskop yang digunakan untuk memeriksa rektum dan sigmoid pertama kali dikembangkan oleh TUTTLE pada tahun 1902, Dan peritoneoskopi pertama kali dikembangkan oleh OTT pada tahun 1901, dan disebutnya celioskopi, Ia mempergunakan spekulum vagina ke dalam rongga perut melalui insisi. Cara memeriksa isi rongga perut ini diikuti oleh KELLING pada tahun yang sama dengan menggunakan cystoskop. Periode II , yaitu periode " semiflexible tube endoscope " , antara tahun , 1932 - 1958, Oleh karena .alat-alat endoskop sebelum tahun 1932 masih kaku dan masih banyak kesukaran dan bahayanya, maka RUDOLF SCHINDLER & WOLF membuat semiflexible gastroscope yang pertama kali pada tahun 1932. Oleh karena itu RUDOLE SCHINDLER diakui oleh , kalangan gastroenterolog di dunia sebagai seorang pionir dalam flexible endoskopi, Alat tersebut mempunyai lensa ganda dengan jarak sangat pendek. Kemudian alat tersebut mengalami berbagai macam modifikasi, di antaranya HENNING pada tahun 1939 membuat modifikasi lensanya, dan bagian yang kaku dibuat lebih kecil, sehingga memudahkan pemeriksaan. Pada tahun 1941 EDER PALMER membuat gastroskop dengan diameter 9 mm, diameter ini lebih kecil dari pada yang dibuat oleh SCHINDLER . Pada tahun 1948 oleh BENEDICT dibuat gastroskop yang dilengkapi dengan alat biopsi. Yang melakukan pemotretan pertama kali ialah HENNING dengan memakai Schindler gastroskop, film yang dipakai hitam putih Kemudian tahun 1948 dilakukan pemotretan dengan film berwarna oleh HENNING, KEILHACK, SEGAL, dan WATKINS. Tahun 1950 oleh UJI dibuat gastrokamera dengan mempergunakan mikrofilm yang dapat dimasukkan ke dalam gastroskop. Periode III , yaitu periode fiberoptic endoskop, yang dimulai sejak tahun 1958. Periode ini dipelopori oleh HIR SCHOWITZ dengan mendemonstrasikan untuk pertama kalinya gastroduodenal fiberskop buatan ACMI. Berkas-berkas cahaya yang terdapat di dalam alat-alat tersebut dipantulkan oleh fiberglass dengan diameter 0,0006 inch atau +/- 14 u. Di dalam satu bundel dengan diameter ± 0,25 inch terdapat 150.000 fiberglass. Dengan ditemukannya gastroduodenal fiberskop HIRSCHOWITZ ini, mulai terlihat kemajuan di bidang endoskopi, karena pemakaiannya tebih mudah dan lebih aman. Kemudian Olympus Co. dari Jepang membuat gastrokamera yang dikombinir dalam fiberskop, yang disebut

GFT (1962), dan kemudian mengalami perbaikan dan disebut GFTA (1965). Sejak tahun 1970 di Jepang telah dapat dilakukan pemeriksaan endoskopi di TV (Television endoskopy), maksudnya untuk memudahkan pendidikan. Sedang untuk pemeriksaan di kolon, yang tadinya 'dipakai rektosigmoidoskop bentuk kaku, dengan ditemukannya fiberoptic endoskop, sejak tahun 1963 telah dibuat oleh ACMI fiber-sigmoidoskop yang panjangnya 50-60 cm. Kemudian oleh Olympus Co. dibuat fiber-kolonoskop yang panjangnya 105 cm dapat untuk memeriksa sampai kolon transversum, dan fiber-kolonoskop yang panjangnya 185 cm dapat untuk memeriksa sampai daerah coecum. Alat ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 1968. Demikian juga peritoneoskop mengalami banyak perubahan setelah ditemukannya fiberoptic endoskop. Bahkan pada Waktu 5t h Asian Pacific Congress of Gastroenterology di Singapura pada akhir Mei 1976 telah dilaporkan dan dipamerkan laparoskop kecil buatan Olympus, yang dapat digunakan untuk memeriksa penderita di bangsal. TUJUAN ENDOSKOPI

Endoskop adalah suatu alat yang digunakan untuk memeriksa organ-organ di dalam badan secara visuil, sehingga dapat dilihat sejelas-jelasnya setiap kelainan yang timbul pada organ yang diperiksa. Jadi jelas bahwa endoskop adalah suatu alat untuk membantu menegakkan diagnosa. Dengan ditemukannya endoskop, lebih-lebih lagi setelah periode ke III yaitu periode fiber-optic endoscope, maka ilmu kedokteran umumnya, dan bidang gastroenterologi khususnya mengalami kemajuan yang pesat. Bahkan pada tahun 1966 untuk yang pertama kalinya diadakan Kongres Internasional Gastrointestinal Endoskopi di Tokyo, yang bersamaan waktunya dengan Kongres Internasional Gastroenterologi.

telah mengalami operasi lambung di Jepang pada tahun 1971. Demikian pula batu empedu dapat diambil dengan endoskop, sehingga pada si penderita tidak perlu dilakukan operasi. Jadi jelas bahwa dengan makin berkembangnya dunia endoskopi, berarti makin berkembang pula bidang gastroentero logi khususnya dan ilmu kedokteran pada umumnya.

KEPUSTAKAAN 1. BERRY L : Gastrointestinal Pan-Endoscopy. Charles Thomas Publ. 1974.

2. HOON J.R : Improving diagnosis of stomach lesions with intragastric photography, cytology and biopsy. Amer. J. Gastroent. 49 : 488, 1958.

3. HADI S. : Endoskopi di dalam Gastroenterologi. Diajukan pada malam klinik PAPDI cab. Bandung. 30 Des. 1971. 4. MORRISEY J.F. et al : Gastroscopy. Gastroenterology 53 : 456, 1976.

5. MELSON R. : Gastroscopy photography. Gastroenterology 35 : 74, 1958.

6. NIUSA H. et al : Clinical experience of colonic fiberscope. Gastroent. Endoscopy 11 : I63, 1969. 7. OTAKI A.I. : Experience with the fiberscope gastrocamera. Gastroenterology 53 : 456, 1967.

8. SOMA S. et al : Clinical application of duodeno-fiberscope. Gastroent. Endoscopy 12 : 97, 1970.

KEGUNAAN DARI ENDOSKOP

Sebagaimana telah disinggung di atas, endoskop pada umumnya dipakai untuk membantu menegakkan diagnosa, diantaranya untuk melihat setiap kelainan di organ dengan memeriksa secara langsung atau dengan memotret setiap kelainan tersebut; jaringan juga dapat diambil dengan jalan biopsi atau diambil sel-sel sekretnya untuk pemeriksaan patologi. Tidak jarang kita harus melakukan endoskopi terhadap penderita yang baru saja/sedang mengalami perdarahan saluran makanan bagian atas, untuk dengan cepat menentukan dengan pasti tempat perdarahan, sehingga pengobatan dengan mudah dapat diberikan dan perdarahan dihentikan. Dengan endoskop dapat pula dimasukkan kontras dan dilakukan pemotretan Rontgen, misalnya memotret saluran empedu dan pankreas, padahal kedua organ tersebut susah dipotret Rontgen biasa. Endoskop, selain digunakan untuk menentukan diagnosa, sejak tahun 1970 mulai digunakan untuk terapi, misalnya : untuk membuang polip di kolon dan gaster dan disebut polipektomi endoskopik. Dengan jalan demikian pada si penderita tidak perlu dilakukan tindakan operasi. Selain daripada itu endoskop juga digunakan untuk mengambil sisa-sisa benang jahitan di tempat bekas operasi. Hal ini pernah dilakukan oleh penulis terhadap 5 penderita yang

KONGRES NASIONAL KEDUA Perkumpulan Ahli Dermato-Venereologi Indonesia ( P.A.D.V.I. ) Tempat : Surabaya Tanggal : 8,9,10,11 Desember 1976 Sidang ilmiah meliputi : — Naskah pemberitaan bebas — Diskusi panel :

1. Pengobatan dan Pencegahan Gonorrhoea 2. Occupational dermatoses PANITIA Ketua : dr. Moch. lbeni llias Sekretaris : dr. Saut Sahat Pohan Alamat sekretariat :

Bagian Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Jl. Dharmahusada - 47 SURABAYA

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

17

Gas dalam saluran cerna Dr. E.Nugroho Scientific Departement - P. T. Kalbe Farma

Kepercayaan bahwa gas dalam perut dapat menyebabkan berbagai penyakit atau berbagai gejala tersebar luas di seluruh dunia. Di dalam masyarakat Indonesia, baik dalam golongan berpendidikan rendah maupun tinggi, dikenal istilah " masuk angin", yang meskipun kurang " il miah" , bila ditelusur kembali berpangkal pada kenyataan bahwa berbagai penyakit dapat menyebabkan pengumpulan gas di dalam perut (flatus), lebih-lebih pada anak-anak. Sebenarnya sejarah telah menunjukkan bahwa persoalan ini telah dikenal sejak berabad-abad yang lalu. Hippocrates, dalam bukunya The Flatuosities, menulis beraneka ragam manifestasi penyakit akibat gas yang terkumpul dalam perut secara berlebihan. Pada tahun-tahun sekitar 40 AD, masyarakat Romawi kuno mengalami masa-masa di mana membuang "angin" di tempat-tempat umum dinyata kan terlarang oleh undang-undang ! Untunglah bahwa Kaisar Claudius kemudian merubah undangundang tersebut, suatu hal yang menurut para ahli sejarah mungkin disebabkan karena kaisar itu sendiri sering buang angin. Di dalam masyarakat Indonesia yang terdiri dari bermacam-macam suku ini masalah gas tersebut juga menduduki tempat yang penting dalam adat istiadat. Konon kabarnya ada adat di daerah tertentu yang menyatakan bahwa bila seorang calon menantu membuang angin sehingga terdengar oleh calon mertua, maka sang mertua akan segera memutuskan hubungan dengan menantunya. Dari segi kedokteran, walaupun masalah gas ini telah diperbincangkan sejak jaman Hippocrates, pengetahuan tentang hal ini masih termasuk " primitip " . Penyelidikan-penyelidikan yang telah dilakukan sampai saat ini relatip masih sedikit sekali, hal mana tercermin dari kesulitan penulis artikel ini dalam mencari bahan-bahannya dari Cummulated Index Medicus, yang memuat penyelidikan kedokteran dari hampir seluruh dunia. METODA PENYELIDIKAN

Salah satu pertanyaan penting yang masih sulit dijawab ialah apakah seorang pasien yang mengeluh perut kembung benar-benar kelebihan gas dalam perutnya ? Dengan memasang semacam " tube " pada rektum, didapatkan bahwa dalam keadaan normal setiap orang membuang ± 400 - 1200 cc gas setiap hari. Tetapi dalam klinik yang penting bukanlah masalah apakah seseorang membuang sedikit atau banyak gas, melainkan rasa nyeri dan perut kembung yang diakibatkan tekanan gas yang berlebihan, yang tidak dibuang melalui anus. Jadi penyelidikan yang terpenting ialah berapa volume gas di dalam usus yang menyebabkan perut kembung. Ada 3 macam cara penyelidikan volume gas dalam usus. Cara pertama ialah dengan menempatkan orang yang diperiksa dalam suatu plethysmograph berbentuk kotak yang menutup perutnya. Dengan mengukur perubahan-perubahan volume, volume gas dalam perut dapat diperhitungkan. Cara kedua serupa dengan yang pertama, tetapi orang yang diperiksa dimasukkan dalam air sampai setinggi dada. Cara ketiga, yang kurang menyenangkan bagi subyek penyelidikan, ialah dengan memasukkan gas argon ke dalam usus sehingga dengan demikian gas-gas yang berada di dalam usus terdorong keluar melalui anus dan dapat dianalisa. Ternyata dalam usus orang normal, rata-rata terdapat 100 ml gas. Persoalannya sekarang : sampai volume berapa seseorang akan mulai mengeluh perut kembung ? Penyelidikan dengan sinar X mengungkapkan bahwa volume gas dalam perut kadang-kadang tidak menunjukkan hubungan yang konsisten dengan keluhan; dapat terjadi bahwa gas hanya sedikit atau bahkan tak terlihat dalam foto rontgen tetapi ada keluhan, sebaliknya kadang-kadang banyak gas terkumpul dalam usus tetapi tidak ada keluhan. Demikianlah maka timbul suatu hipotesa bahwa keluhan perut kembung bukan secara primer disebabkan oleh kelebihan gas di dalam perut, melainkan karena kelainan (disorder) pergerakan/motilitas usus yang tidak memungkinkan pembuangan kelebihan gas melalui anus. Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

21

ASAL MULA PENGUMPULAN GAS

Metana ( CH4 )

Secara teoritis gas dalam usus dapat berasal dari 3 sumber : (i) udara yang tertelan, (ii) gas yang dihasilkan pada fermentasi sisa-sisa makanan oleh bakteri dalam colon, dan (iii) difusi gas dari dalam darah ke usus. Aerophagia atau kebiasaan menelan udara, yang tanpa disadari, dilakukan oleh hampir setiap orang. Pada waktuwaktu tertentu, seperti dalam keadaan stress, kecemasan atau ketegangan, udara yang tertelan dapat berjumlah besar ; udara yang masuk ke lambung ini mungkin dikeluarkan lagi dengan bertahak ('belching ') atau diteruskan ke dalam usus kecil. Kebiasaan ini juga sering berhubungan dengan kelainankelainan fungsionil traktus gastrointestinal lain, seperti 'irritable colon', ' mucous eolitis ' dsb. Sejumlah udara juga ikut tertelan bersama-sama dengan makanan, minuman, atau ludah yang ditelan. Jumlah yang tertelan meningkat pada orang yang cepat makannya, pada kaum perokok, dan mereka yang emosinya tak stabil. Biasanya setelah makan, udara yang tertelan ini keluar dengan sendirinya dengan bertahak, akan tetapi pada orang-orang ' tertentu mungkin karena tonus 'eardio-esophageal junetion nya tinggi — udara tak dapat keluar dengan spontan. Dalam keadaan ini udara akan terkumpul di lambung dan menyebabkan sindroma 'magenblase ' . Gas yang diproduksi pada fermentasi oleh bakteri-bakteri dalam colon, baik komposisi maupun volumenya, dipengaruhi oleh jenis substrat — yaitu sisa makanan — dan jenis bakteri nya, yang terutama bersifat anerobik. Jenis sisa makanan, dengan sendirinya dipengaruhi oleh komposisi diit sehari-hari ; golongan kacang-kacangan merupakan salah satu contoh makanan yang menyebabkan pembentukan gas dalam perut. Jumlah sisa makanan yang mencapai colon, dipengaruhi juga oleh fungsi traktus gastrointestinal yaitu sekresi enzim-enzim pencernaan dan kecepatan peristalsis. Banyaknya gas dalam perut penderita anxietas selain disebabkan oleh aerophagia, diperkirakan dipengaruhi juga oleh hipermotilitas usus sehingga makanan terlalu cepat melewati usus dan tidak tercerna dengan sempurna.

Seperti halnya dengan hidrogen, metana hanya berasal dari bakteri dalam colon. Bedanya, hanya orang tertentu yang dapat menghasilkan gas ini. Dua pertiga dari penduduk dewasa tidak menghasilkan metana ( ' non-produser ') sementara sepertiga sisanya menghasilkannya secara berlebihan ( ' produser. ' ). Ternyata, dengan follow-up bertahun-tahun, status produser atau non-produser tersebut relatip tetap selama pengetahuan dunia hidupnya. Sebenarnya dalam hal ini kedokteran telah ketinggalan beberapa tahun dibandingkan dengan sekelompok masyarakat awam di dunia barat. Metana, seperti halnya dengan butana yang banyak dipakai dalam korek api moderen, mudah terbakar dengan nyala biru. Oleh sebab itu bila di dekat anus seorang produser dinyalakan korek api sementara ia melepas " angin " , akan terlihat letusan kecil yang berwarna biru. Demikianlah maka sekelompok masyarakat barat membentuk perkumpulan ' Order of the Blue Flame ' dengan para 'produser' sebagai anggotanya. Telah dilakukan berbagai penyelidikan untuk mencari faktor mengapa seorang dapat menghasilkan metana secara berlebihan. Data yang ditemukan antara lain : seorang anak, yang kedua orang tuanya produser, mempunyai kemungkinan 95% untuk menjadi produser juga. Kalau hanya salah seorang orang tuanya produser, kemungkinan tersebut menurun menjadi 50%, sedang bila keduanya bukan produser, kemungkinan anak tersebut menjadi produser hanyalah 8%. Meskipun kecenderungan dalam keluarga ini besar, diperkirakan bukan faktor genetik lah yang memegang peranan dalam hal ini, tetapi faktor lingkungan semasa kecilnya. Efek metana terhadap kesehatan belum diketahui dengan tepat; yang pasti gas metana, yang terselip dalam feses, menyebabkan feses mengapung di permukaan air (jadi, feses mengapung bukan karena kadar lemaknya tinggi). Oleh sebab itu feses produser metana hampir selalu mengapung.

Untuk lebih memahami perbedaan peranan masing-masing mekanisme tersebut perlu dipelajari komposisi dari flatus, yang terutama terdiri dari gas nitrogen, oksigen, karbondioksida, hidrogen dan metana (yang semuanya tidak berwarna dan tidak berbau). Hidrogen ( H2 )

Dalam perut gas ini hanya berasal dari fermentasi, karena metabolisme manusia, seperti halnya dengan mamalia lain, tidak menghasilkan hidrogen ; sedangkan dalam udara jumlahnya terlalu kecil, jadi tak mungkin berasal dari aerophagia. Produksinya terbatas dalam colon dan terjadi hanya bila ada sisa makanan yang tak tercerna yang mencapai colon. Suatu contoh yang populer ialah penderita ' lactose intolerance ' akibat defisiensi enzim laktase. Kacang-kacangan juga menyebabkan pembentukan gas ini karena ia banyak mengandung gula (karbohidrat) tertentu yang tak dapat dicernakan sehingga terkumpul dalam colon di mana bakteri-bakteri telah menunggu. 22

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

Karbon dioksida ( CO2 )

Karbon-dioksida dihasilkan dalam jumlah besar dalam saluran pencernaan. Salah satu sumbernya ialah reaksi antara asam (HCl dari lambung, atau asam lemak/asam amino yang berasal dari makanan) dengan bikarbonat yang banyak terkandung dalam cairan pankreas dan cairan empedu. H+

+

HCO3-→

H 2 0 + CO2

Teoritis setiap kali makan dari reaksi tersebut dapat dilepas 4000 ml gas CO 2 . Untunglah gas ini cepat sekali diserap sehingga yang mencapai anus dan keluar bersama flatus sedikit sekali. Karbon-dioksida yang keluar bersama flatus terutama justru yang merupakan hasil fermentasi bakteri dalam colon, sehingga bila fermentasi menghasilkan banyak H2, kadar CO2 dalam flatus sering ikut naik. Oksigen ( 02 )

Seperti halnya dengan CO2, oksigen cepat mencapai keseimbangan dengan oksigen dalam darah. Kadar gas ini dalam usus sangat sedikit, hanya kira-kira 1/30 dari konsentrasinya di udara. Keadaan ini memungkinkan pertumbuhan bakteri-bakteri anerobik dalam colon.

Nitrogen ( N2 ) Nitrogen biasanya merupakan gas yang terbanyak dalam flatus, kadarnya dapat mencapai 80% (terutama pada , nonproduser metana). Biasanya nitrogen dianggap berasal dari udara yang tertelan, akan tetapi kemungkinan bahwa gas ini berasal dari difusi dari darah tidak boleh diabaikan saja. Dari data-data yang ada sampai sekarang ini masih fidak mungkin untuk membedakan nitrogen yang tertelan dan yang berasal dari difusi gas. Gas-gas lain seperti H 2 S, skatol dsb, meskipun memberi bau yang hebat pada feses, relatip sedikit sekali jumlahnya. MANIFESTASI KLINIK & TERAPI Tanpa adanya patologi yang jelas seperti obstruksi usus, pengumpulan gas dapat menimbulkan keluhan-keluhan perut kembung, nyeri perut yang difus, meteorisme, nek, mulesmules, dyspepsia dan berbagai keluhan lain. Demikian kompleksnya gejala-gejala ini sehingga sering disalah-tafsirkan sebagai penyakit organik seperti batu empedu, atau ulkus peptikum. Gas yang terkumpul di dalam lambung atau ' splenie flexure' dapat mendorong hemi-diaphragma keatas dan menekan jantung. Ini dapat menimbulkan gejala-gejala nyeri pada perut kiri atas, nyeri pada daerah pectoralis, precordium yang kadang-kadang menjalar ke leher, sehingga menyerupai gejala angina pectoris atau penyakit jantung iskemik. Tetapi biasanya tempat rasa nyeri adalah di sebelah kiri dan tidak tepat midsternal seperti pada angina pectoris. Karena pada sebagian besar penderita tidak ditemukan kelainan organik, terapi dengan sendirinya hanya bersifat empirik. Kalau etiologi pada seorang kasus dapat diketahui dengan jelas, misalkan perut kembung bila memakan kacang, kol atau lobak, terapi akan sangat sederhana, yaitu mengeliminasi makanan tersebut dari dietnya. Sayang bahwa pada sebagian besar penderita makanan yang dapat menimbulkan gejala-gejala tersebut sangat banyak macamnya, sehingga terapi dengan mengendalikan diet menjadi tidak praktis. Penderita yang menunjukkan anxietas berlebihan memerlukan tranquilizer dan dorongan moril bahwa penyakitnya tidak berbahaya PETUNJUK-PETUNJUK BAGI PENGIRIM KARANGAN Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN dapat memuat kiriman karangan-karangan yang berupa : a. pembahasan satu topik yang aktuil (tak lebih dari 2500 kata) b. pengalaman dalam praktek yang sangat mengesankan atau yang dapat dipergunakan sebagai pelajaran bagi dokter lain (tak lebih dari 500 kata) c. humor ilmu kedokteran (tak lebih dari 200 kata) d. abstrak-abstrak (tak lebih dari 200 kata) q Karangan-karangan tersebut harus belum pernah dimuat didalam majalah lain. q Karangan ditulis dalam bahasa lndonesia secara ringkas dan diketik diatas kertas putih dengan memberi cukup ruang pinggir serta dua spasi diantara garis-garis.

dan hanya bersifat fungsionil. Bila dicurigai adanya kekurangan sekresi enzim-enzim pencernaan, dapat diberikan berbagai preparat suplemen enzim (Vitazym ®, Librozym ® dsb), Pada situasi akut, intubasi mungkin diperlukan. Peranan obat-obat absorben, seperti arang ( eharcoal, Norit ® ) kini sangat diragukan kegunaannya. Mungkin ini tak lebih daripada plasebo belaka. Akhir-akhir ini obat yang menonjol untuk mengatasi gangguan perut oleh gas ialah dimetil-polisiloxan (simethicone), suatu derivat silikon yang tidak toksik, aman dan tidak dirusak oleh enzim-enzim pencernaan. Zat ini dapat diberikan sebagai preparat tersendiri (Mylicon ®) atau dalam kombinasi dengan obat lain (Promag® suspensi/tablet mengandung 25 mg/5 ml atau per tablet ; Mylanta ® mengandung 20 mg/5 ml). Sebelum dipakai dalam bidang kedokteran, derivat-derivat silikon telah banyak dipakai dalam industri untuk mencegah pembentukan busa dan menghancurkan busa yang telah terbentuk. Sifat ini diakibatkan oleh aktifitasnya terhadap permukaan gelembung gas (menurunkan tegangan permukaan) sedemikian sehingga gelembung-gelembung gas pecah atau berkumpul menjadi gelembung yang besar sehingga mudah pecah. CH 3

|

CH 3

|

CH3 — Si— O --- Si — C H 3 | | CH 3 n CH 3 Pada sistem pencernaan manusia, kesulitan pembuangan gas sebagai flatus antara lain memang disebabkan oleh karena gas berada dalam gelembung-gelembung kecil yang menyerupai busa. Pembentukan gelembung ini ternyata dibantu oleh lendir/mukus dalam saluran pencernaan. Peranan mukus ini telah dibuktikan dalam berbagai percobaan : (i) subyeksubyek percobaan yang diminta meminum mukus ternyata mengalami gejala-gejala yang serupa dengan gangguan karena pengumpulan gas dalam perut, (ii) telah dibuktikan ada korelasi antara kekentalan mukus dalam perut dan tingkat beratnya keluhan penderita, (iii) stress dan anxietas terbukti

q istilah asing sedapat mungkin dihindari q Redaksi berhak untuk mempersingkat, memperbaiki susunan naskah atau bahasanya, bila dianggap perlu. q Daftar kepustakaan harus disusun dengan urutan sebagai berikut : NAMA PENULIS (dengan huruf besar) : Judul karangan, Nama majalah, volume : nomor halaman, tahun penerbitan. q Bila karangan dimuat dalam CDK maka bagi pengirim disediakan honorarium sebesar : untuk (a) Rp 10.000, (b) Rp 3.000, (c) dan (d) . Rp 1.000, Redaksi Cermin Dunia Kedokteran

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

23

ikut meningkatkan pembentukan mukus atau sekresi mukus dalam saluran pencernaan. Dengan cinegastroskopi terlihat bahwa dimetil-polisiloxan yang diberikan per oral berhasil menurunkan tegangan permukaan mukus yang meliputi gelembung gas sehingga terlihat gelembung-gelembung gas yang pecah-pecah atau berkumpul menjadi gelembung yang besar, yang secara teoritis lebih mudah dikeluarkan. BE R N S TE IN dkk. mencoba menyelidiki dengan penyelidikan terkontrol, apakah obat tersebut dalam klinik dapat mengurangi keluhan-keluhan postprandial setelah orang-orang percobaannya memakan makanan tertentu yang menyebabkan pembentukan gas. Ternyata 82% orang percobaannya melaporkan berkurang/hilangnya keluhan-keluhan, dibandingkan dengan 35% yang memakan plasebo. Di samping itu simethicone bekerja cepat ; dalam 15 - 20 menit keluhan telah hilang/berkurang. WEISS mencoba simethicone untuk mengatasi keluhan gas, baik pada kelainan fungsionil maupun kelainan organik seperti cholecystitis, diverticulitis, ulkus peptikum, gastritis dsb. Pada percobaan tersebut keluhan perut kembung/begah, meteorisme dsb. berkurang pada 57% dari penderita-penderita. Dyspepsia berkurang dengan 66%, sedang eructation/belching/bertahak menjadi lebih jarang, hanya ditemukan pada 26% penderita. Tidak ditemukan efek samping apapun dalam percobaan-percobaan tersebut diatas Keluhan-keluhan perut kembung dan kolik juga sering dijumpai setelah operasi-operasi perut atau pelvis ; setelah sectio cesaria atau laparotomi pelvis jumlah penderita yang mengalami gangguan gas tersebut mencapai 2/3 dari seluruh penderita. Secara konservatif biasanya diberikan injeksi prostigmin dan enema sehingga terjadi hiperperistalsis yang di-

harapkan dapat mengeluarkan gas dari dalam perut ; akan tetapi akibat hiperperistalsis tersebut penderita akan lebih merasa nyeri. Oleh GIBSTEIN dkk., dengan ' double-blind study' pada 1292 kasus, telah dicoba kemampuan simethicone untuk mengatasi keluhan-keluhan post-operasi sectio cesaria atau histerektomi abdominal. Hasil-hasil yang didapatkan menunjukkan bahwa pemberian simethicone dalam dosis 80 mg setiap 4 jam sampai 14 kali, secara statistik sangat bermanfaat, sehingga oleh para peneliti tsb. dianjurkan pemberian obat tsb. secara rutin pada penderita-penderita post-operasi pelvis. Sebagai kesimpulan, keluhan karena gangguan gas sering ditemukan dalam klinik. Etiologinya sangat kompleks dan sulit ditetapkan pada tiap kasus ; oleh sebab itu terapi sering bersifat empirik. Dimetil-polisiloxan merupakan obat baru yang memberi harapan baik dalam mengatasi simptomatologi gangguan gas, akan tetapi penyelidikan-penyelidikan masih harus diteruskan untuk memastikan kebenaran hasil riset yang telah dilakukan, disamping untuk menggali potensipotensi obat tsb. untuk digunakan dalam keadaan-keadaan lain. KEPUSTAKAAN 1. LEVITT MD : lntestinal gas. Warren-Teed G.I. Tract 4 (2) : I5-19, 1974. 2. WEISS J Etiology and management of intestinal gas Curr Therap Res 16 : 909-920, I974 3. BERNSTEIN JE, SCHWARTZ : An cvaluation of thc cffcctiveness of simethiconc in acutc upper gastrointestinal distress.Curr Therap Res 16 : 617-620, 1974. 4. GIBSTEIN A et al : Prevention of post-operative abdominal distention and discomfort with simcthicone. Obs (Gyn 38 : 386-389, 1971.

BARU !

EFEK SAMPING OBAT Tebal : I4I halaman.

Ukuran : 15,5 x 22,5 cm.

Rp. I500,-

Buku ini merupakan kumpulan naskah yang dibicarakan dalam si mposium terakhir yang diselenggarakan oleh IKAFI Cabang Jakarta & Proyek Monitoring Efek Samping Obat — Jakarta. Dalam simposium ini efek samping obat dibahas mulai dari dasar farmakologik, pengaruh faktor farmasi, sampai manifestasi kliniknya oleh berbagai ahli farmakologi, farmasi, penyakit dalam, bagian anak, obstetri ginekologi, T.H.T. dsb: KINI TERSEDIA :

NEUROLOGI PRAKTIS oleh : Soemarmo Markam Lektor dalam Ilmu Penyakit Saraf - FKUI & Akademi Perawat RSCM- Jakaria. Tebal : I20 halaman.

Ukuran : 14,5 x 20 cm.

Rp 1000,-

Buku ini berguna bagi para dokter maupun mahasiswa sebagai pegangan praktis dalam menghadapi kasus-kasus neurologik. Sebagai pengajar pada Akademi Perawat, dalam buku ini beliau menekankan juga segi-segi perawatan/management penderita penyakit saraf, sehingga disediakan bab-bab khusus yang antara lain membahas masalah perawatan penderita yang harus berbaring lama, dekubitus, fisioterapi, kompres, gangguan miksi & defekasi, gizi, infus, shock peredaran darah, koma dan sebagainya. KALMAN — Jl. Cikini Raya 63 -- Jakarta Pusat.

24

Cermin Dunia Kedokteran

No. 7, 1976

Pesanan luar kota + ongkos kirim 5%, minimum Rp. 250,--

PROCTOCOLITIS dr. B. Marpaung Kepala Sub-bagian Gastroenterologi Bagian Penyakit Dalam FK-USU Medan.

PENDAHULUAN

Proctocolitis adalah suatu peradangan yang non-spesifik dari mukosa usus tebal (colon) yang tidak diketahui penyebabnya. Hampir 95% dari penyakit ini mengenai mukosa rectum dan sigmoid. Nama yang lain untuk penyakit ini adalah Colitis Ulcerosa, tapi nama ini sering memberikan gambaran yang salah karena tidak selalu dijumpai gambaran ulserasi dari mukosa usus. Terminologi proctocolitis lebih tepat karena mengingatkan kita akan keterlibatan colon dan rectum, berbeda dari penyakit Crohn yang sering sekali mengenai Ileum terminale. Proctocolitis ini telah banyak dilaporkan di negara Barat dan Amerika, terutama bangsa-bangsa yang ada hubungannya dengan ras Kaukasus. Juga di kalangan orang-orang Barat penyakit ini mempunyai insidens yang tinggi di kalangan orang-orang yang mempunyai hubungan darah dengan Jahudi. Di Indonesia penyakit ini masih jarang dilaporkan secara terperinci. Kami telah melaporkan proctocolitis di Rumah Sakit Umum Pusat Medan pada KOPAPDI III di Bandung. ETIOLOGI

Sampai saat ini belum diketahui penyebab yang nyata dari penyakit ini. Banyak faktor-faktor yang disangka sebagai penyebab penyakit ini, tapi belum didapati hubungan erat antara faktor-faktor yang ada dengan proses penyakit. Teori-teori yang dianut adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Faktor keturunan Alergi terhadap susu Penyakit autoimun Faktor psikologik Faktor infeksi bakteri atau virus. Alergi terhadap faktor yang tidak diketahui.

penderita proctocolitis berhenti minum susu gejala-gejala penyakit ini akan berkurang, atau penyakit ini akan kambuh kembali bila si penderita penyakit ini diberi minum susu. Banyak diantara klinikus mempunyai pengalaman bahwa ketegangan jiwa didapati sebagai faktor pencetus penyakit ini. Tapi sampai saat ini belum diketahui penyebab yang nyata dari penyakit ini. GAMBARAN KLINIK

Gambaran klinik dari penyakit ini menunjukkan serangserangan penyakit dengan menceret, berak berlendir dan berdarah, dan mempunyai masa-masa bebas serangan penyakit pada waktu-waktu tertentu di antara serang-serangan penyakit. Gambaran penyakit bisa berbentuk ringan sekali, tidak sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari, tetapi penyakit yang berat menunjukkan gejala-gejala toksis, dehidrasi dan demam tinggi, diikuti oleh menceret darah dan lendir yang terus menerus sehingga mengakibatkan kekurangan protein tubuh dan gangguan elektrolit seperti hipokalemia. Perasaan sakit di .perut kiri bawah, kejang perut, perut gembung sering didapati pada penderita proctocolitis. Secara klinik proctocolitis dapat dibagi atas proctocolitis ringan, sedang, dan berat seperti terlihat pada tabel dibawah ini. PEMBAGIAN KLINIK DARI PROCTOCOLITIS

Gejala/Tanda-tanda Menceret/24 jam darah pada tinja Suhu badan Anemia Elektrolit Laju endap darah

Berat 6 x atau lebih nyata lebih 37,8°C jelas terganggu > 30 mm/1 jam

Ringan 3 x atau kurang hanya sedikit normal sedikit normal ( 30 mm/1 jam

Masing-masing teori ini mempunyai data-data, misalnya pada 8 orang dari 3 generasi proctocolitis ini didapati keturunan sehingga menganggap bahwa faktor bakat untuk Proctocolitis yang sedang berada diantara Proctocolitis ringan mendapat penyakit ini didapati pada keturunan ini. Bila dan berat. Cermin Dunia Kedokteran No, 7, 1976

25

DIAGNOSTIK

Bagaimana menegakkan diagnosa proctocolitis ? Yang penting adalah kecermatan untuk menduga bahwa seorang penderita itu menderita proctocolitis. Riwayat penyakit yang menunjukkan adanya menceret dibarengi dengan lendir dan darah telah cukup untuk menyangka seseorang itu menderita proctocolitis. Rectal toucher harus segera dilakukan untuk menyingkirkan Ca. recti. Di daerah kita ini harus dipikirkan kemungkinan infeksi bakteri dan Amoeba dysentri dengan pemeriksaan mikroskopik terhadap feses dan pemeriksaan kultur feses untuk menyingkirkan infeksi oleh kuman-kuman patogen lain. Karena 95% dari proctocolitis ini mengenai recto-sigmoid, maka salah satu alat untuk mepegakkan diagnosa adalah pemeriksaan rectosigmoidoskopi dan biopsi. Secara rektoskopi dapat dilihat kelainan-kelainan pada mukosa rectum dan secara histopatologi ditentukan adanya peradangan yang disebabkan proctocolitis ini. Pemeriksaan radiologik dengan Barium enema memegang peranan juga dalam menegakkan diagnosa penyakit ini disamping untuk mengetahui luasnya penyakit ini sampai kedaerah caecum. Tetapi dalam keadaan proctocolitis yang berat dan akut pemeriksaan radiologik ini harus ditunda, mengingat bahaya perforasi pada waktu pemeriksaan ini. Diagnostik yang biasa dipakai adalah riwayat penyakit yang khas, tidak ditemuinya microorganisme, dan pemeriksaan rektosigmoidoskopi serta biopsi yang positif. KOMPLIKASI

Komplikasi dari proctocolitis dibagi atas 2 bagian : (a) komplikasi lokal (b) Komplikasi sistemik Yang ditakuti adalah komplikasi lokal seperti perforasi, perdarahan yang hebat dan dilatasi akut dari colon. Komplikasi sistemik dapat berupa pyoderma ganggrenosum, conjunctivitis, iridocyclitis, arthritis dan ankylosing spondylitis. Degenerasi Malignan lebih sering didapati pada penderita-penderita proctocolitis dibandingkan dengan orang-orang tanpa proctocolitis, dan diperkirakan bahwa degenerasi malignan ini paling sering pada penderita proctocolitis yang telah menderita 10 tahun atau lebih dan juga pada penderita yang telah menderita penyakit ini sejak masa kanak-kanak atau masa muda. PENGOBATAN

Secara ringkas dapat diterangkan disini pengobatan dari proctocolitis. Harus. diciptakan hubungan yang baik antara penderita, dokter, pengobatan dan ahli bedah. Penderita. proctocolitis yang berat sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapat istirahat jasmani dan rohani, dan pengaturan diet. Harus dicatat kejadian-kejadian sehari-hari pada penderita dan bila perlu dilakukan koreksi terhadap keadaan anemia, gangguan elektrolit dan kemungkinan-kemungkinan terjadinya komplikasi. Diet terdiri dari makanan berkalori ± 3000 kal dan paling sedikit mengandung 100-120 gr protein sehari. Diet harus terdiri dari makanan lunak dan rendah—sisa, serta tidak mengandung susu. Obat-obat yang dapat dipakai ialah obat anti-diarrhoea dan anti-cholinergik. Tranquilizer dapat diberikan juga. Untuk penderita yang berat dapat dimulai dengan pemberian corticosteroid; dapat diberi 40 - 60 mg/hari 26

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

prednisolone per oral, atau parenteral 2 x 20 mg prednisolone 21 - phosphate, atau dapat juga diberikan 2 x 100 mg hydrocortisone hemisuccinate secara topikal. Untuk mencegah terjadinya relaps dari penyakit dapat diberikan golongan Salisilazosulfa pyridin-( Salazopyrin ® ) sebanyak 6-10 gr/hari. Pemberian salazosulfa pyridin ini dalam Waktu lama bisa memberi efek samping seperti anemia dari agranulositosis. Tindakan pembedahan pada proctocolitis ini dipertimbangkan bila ada komplikasi lokal. Juga pada proctocolitis yang sangat berat dipertimbangkan tindakan ini. Pada proctocolitis yang kronik ditakutkan terjadinya Ca. colon; dalam hal ini dipertimbangkan untuk menjalani operasi. Proctocolitis dengan komplikasi sistemik yang susah diobati perlu juga dipertimbangkan untuk menjalani operasi. Proctocolitis di lndonesia

Masih jarang didapati laporan-laporan tentang " incidence rate " dari proctocolitis di Indonesia. Pada sub-bagian gas-. troenterologi/Bagian Penyakit Dalam Fak. Kedokteran U.S.U. di Medan selama tiga tahun (permulaan 1973 - permulaan 1976) kami telah menyelidiki 180 penderita tersangka menderita proctocolitis dan pada semua penderita ini kami lakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi. Dari 180 penderita ini kami lakukan 120 kali biopsi rektum dan dari hasilnya kami memperoleh jawaban bahwa 30 penderita menderita proctocolitis. Kriteria kami dalam menegakkan diagnosa proctocolitis ini ialah : 1. Gejala yang khas. 2. Gambaran yang khas dari rektosigmoidoskopi. 3. Hasil yang positip dari biopsi rektum. Ringkasan

Telah diuraikan tentang pengertian dari proctoeolitis, gejala-gejala dan tanda-tanda dari penyakit, diagnostik dan pengobatan dari proetocolitis. Dari pemeriksaan 180 kali rektosigmoidoskopi kami mengambil 120 kali biopsi dari rektum dan dari sini kami memperoleh 30 kasus penderita proctocolitis (hasil biopsi yang positip). Ternyata di Sumatra Utara insidens dari proetoeolitis ini agak tinggi dan masih memerlukan penyelidikan yang lebih lanjut.

KEPUSTAKAAN 1. BONNEVIE OP and P, ANTHONIESEN : An epidemiological study of ulcerative colitis in Copenhagen Country. Scandinar J Gastrocnt 3 : 432 - 438, 1968. 2. MARPAUNG B, LUKMAN HAKIM ZEIN, SUGITO HUSODOWIJOYO : Proctocolitis di rumah sakit umum pusat Propinsi Sumatra Utara Medan. KOPAPDI III Bandung 1975. Chines 3. CHUTTANI KK et al : Non spesific ulecrative colitis in and Indians in Singapore. Med J Austr 2 : 361 - 365, 1971. 4. JONES FA, GUMMER JWP, and LENNARD-JONES JE : Clinical Gastroenterology. Blackwell, Oxford, 1968. 5. MIRANDA M et al : Uleerative colitis in Costa Rica. Gastroenterology 56 : 310 - 315, 1969. 6. RANDHAWA et al : Ulcerative colitis in West Pakistan. Brit J Clin Pract 16 : I35, 1962. 7. SPIRO H M : Ulcerative colitis in Clinical Gastroenterology. Collin Mac Millan Ltd 1970, 575. 8. THOMSON TJ : Ulcerative colitis, in Gastroenterology : An integrated Course. Churchill-Living Stone. Chapter x : 198.

tinjauan kepustakaan :

Aspek Epidemiologi Hepatoma Hepatoma atau karsinoma hati primer merupakan jenis kanker yang banyak terdapat di Indonesia. Berman pada tahun 1951 melaporkan bahwa insidens hepatoma di Sumatra dan Jawa merupakan insidens yang tertinggi di dunia, yaitu 1,31% dari jumlah autopsi. Ini menarik perhatian untuk menyelidiki secara lebih mendalam tentang hepatoma. Dalam mempelajari faktor-faktor etiologik suatu penyakit dapat diambil beberapa jalan. Percobaanpercobaan pada binatang mempunyai suatu kekurangan yaitu bahwa hasil yang didapat pada binatang tidak selalu sesuai dengan hasil pada manusia. Cara kedua ialah mencoba menginduksi suatu penyakit pada manusia. Untuk kanker hati, percobaan untuk menimbulkannya pada manusia secara moril tak dapat dipertanggung-jawabkan, karena ini masih merupakan penyakit yang tak dapat disembuhkan. Jadi rupanya cara ketiga yaitu cara epidemiologiklah yang dapat kita perdalam. I NSIDENS & DISTRIBUSI GEOGRAFIK Karsinoma hati primer sering ditemukan di daerah-daerah Asia dan Afrika, sebaliknya jarang dijumpai di Amerika Serikat, Eropa, Uni Soviet dan Australia. Pada kepustakaan yang lama disebutkan bahwa karsinoma hati primer terdapat pada 1 dalam 400 pemeriksaan autopsi (0,25%) dengan jarak ('range') antara 0,02 sampai 1,05% (1). Angka 1,05% tersebut (1 : 100) menunjukkan frekwensi yang lebih besar di beberapa daerah di Asia dan Afrika (0,74 sampai 1,05%). Dikatakan bahwa insidens lebih besar pada ras kulit berwarna dibanding dengan ras kulit putih. Tetapi ternyata ini hanya berlaku untuk ras tersebut yang tinggal di daerah asalnya, seperti terbukti bahwa insidens bagi orang-orang Negro di Amerika adalah jauh lebih kecil dari pada insidens bagi orang-orang Negro di daerah asalnya, Afrika. Variasi berdasarkan ras ini akan dibicarakan lebih lanjut (di bagian belakang). Angka insidens yang tinggi sekali dilaporkan oleh BERMAN (2) yang mengumpulkan data-data karangan SNIJDERS & STRAUB (1923), KOUWENAAR (1932) dan BONNE (1935) pada penyelidikan-penyelidikan di Sumatra dan Jawa. Karsinoma hati didapatkan pada 1,31% dari 8235 autopsi pada penyelidikan tersebut. Sampai saat ini, inilah insidens tertinggi yang pernah dilaporkan. Variasi insidens hepatoma berdasarkan distribusi geografik dapat dilihat pada Table I, II dan III. ELKINGTON dkk. (3), dan PEQUIGNOT (4) mengatakan bahwa insidens hepatoma pada beberapa puluh tahun terakhir ini telah meningkat dengan nyata. Penyelidikan PATTON & HORN berdasarkan autopsi di berbagai rumah sakit di Amerika menyokong hal ini. Sebagai contoh, tahun 1916 sampai 1955 insidens hepatoma di rumah sakit Henry Ford adalah 0,34% ; angka tersebut menjadi 2 kali lipat dalam jangka waktu tahun 1956 sampai 1963 (5), Dibandingkan dengan seluruh kanker organ tubuh lain, SCHIFF mengumpulkan data-data bahwa hepatoma merupakan 1,5% dari seluruh kanker (1). Angka inipun menunjukkan variasi geografik yang besar sekali, dari 1,2% di Eropa sampai 50,9% di Afrika Selatan (Tabel I). Untuk Indonesia, BONNE mendapatkan angka 16,5%, suatu angka yang tertinggi dibandingkan kanker pada alat-alat lain. Penyelidikan yang lebih baru oleh RUKMONO dkk. tahun 1960 memberikan angka 1,6% untuk orang-orang Indonesia dan 2,4% untuk orang-

orang Tionghoa (6). Tahun 1968 KUSUMAWIDJAJA melaporkan insidens sebesar 3,91% (7) ; Hepatoma yang dalam laporan BONNE menduduki tempat teratas pada penyelidikan ini hanya menduduki tempat ke 8. Sebab-sebabnya masih belum diketahui dan sedang dalam penyelidikan. Hepatoma jauh lebih sering didapatkan pada laki-laki dari pada wanita. SCHIFF (1) memberikan perbandingan 6:1, tetapi angka ini tidak berlaku untuk daerah Amerika dan Eropa. HIGGINSON (8) mendapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna dari insidens berdasarkan kelamin bagi kedua daerah tersebut (Tabel II dan III). Perbedaan ber, dasarkan kelamin dan ras terlihat jelas pada daerah-daerah Afrika dan Asia. Penyelidikan SHARPER (9) di Uganda memberi data bahwa penduduk laki-laki Rwanda tiga kali lebih sering menderita hepatoma dari pada penduduk laki-laki suku Baganda, sedang untuk penduduk wanita tidak ada perbedaan antara suku Rwanda dan Baganda. Hepatoma jarang sekali ditemukan pada anak-anak dan bayi. Golongan umur di mana didapatkan frekwensi tertinggi berbeda-beda pada tiap-tiap daerah. Bila insidens berdasarkan golongan umur dibandingkan pada beberapa daerah, terdapat perbedaan yang besar sekali pada golongan umur tertentu. Insidens relatip tertinggi yang pernah dilaporkan ialah pada penduduk laki-laki Bantu, Mozambique, di mana untuk golongan umur 25 - 34 tahun angkanya 500 kali dari pada angka tersebut di Amerika Serikat (156 : 0,3). Meskipun demikian, untuk golongan umur 65 - 74 tahun angka tersebut TABEL I* Jumlah autopsi Eropa Amerika Serikat Afrika Selatan Cina Filipina lndia Jepang Jawa

248.053 108.632 8.068 23.764 13.876 14.768 15.565 8.253

% hepatoma 0,14 0,27 1,1 0,90 0,44 0,32 0,97 1,31

kanker pada seluruh organ 24.537 5.602 2.796 456 275 222 4.146 262

% hepatoma 1,2 2,5 50,9 33,0 22,2 17,5 7,5 41,6

* menurut Berman, 1951. Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

27

hanya kira-kira 2 kali lipat. Bagi penduduk wanita, juga ada perbedaan, tetapi tidak sejelas seperti padapenduduklaki-laki. Untuk ras yang sama tetapi di daerah yang berbeda, juga ada perbedaan dalam insidensnya. Insidens karsinoma hati pada penduduk laki-laki Bantu golongan umur 25 sampai 34 tahun di Mozambique adalah 15 kali penduduk laki-laki Bantu di Afrika Selatan. Di Singapura, SHANMUGARATNAM (10) menemukan bahwa kanker hati dijumpai lebih sering pada orang-orang Tionghoa yang dilahirkan di daratan Cina dari pada orang-orang Tionghoa yang lahir di Singapura. Di Amerika Serikat kanker hati lebih sering ditemukan pada golongan umur lanjut, di atas 55 tahun, sedang di Mozambique frekwensi tertinggi ditemukan pada golongan umur yang lebih muda. Di Johannesburg dilaporkan adanya variasi insidens pada musim-musim yang berlainan ; ini tak didapatkan di daerah-daerah lain (11). Di Jepang tumor hati sering dijumpai, tetapi kenaikan insidensnya hanya sedikit sekali dibandingkan dengan kenaikan di Amerika. Di India, kenaikan insidens tid ak ditemukan di daerah utara & barat, ada sedikit kenaikan insidcns di selatan. Data-data dari daerah Asia Tengah dan Timur Tengah masih sedikit sekali.

TABEL II INSIDENS DARI KARSINOMA HATI PRIMER DI AMERIKA SERIKAT DAN AFRIKA ( angka/100.000) laki-laki

Gol.

USA

USA

Umur

kulit putih

kulit berwarna

PENDAPAT-PENDAPAT SEKARANG MENGENAI ETIOLOGI HEPATOMA PADA MANUSIA Telah diketahui bahwa ada daerah-daerah di mana insidens karsinoma hati tinggi dan ada yang rendah. Data-data yang ada sekarang ini tidak cukup untuk menarik kesimpulan apakah pada kedua daerah tersebut karsinoma hati disebabkan oleh stimulus yang sama tetapi berbeda kekuatannya, ataukah jenis stimulus yang bekerja dalam kedua daerah tersebut berlainan. Bila melihat perbedaan dalam distribusi umur untuk Afrika dan Amerika, tampaknya keterangan yang kedua itulah yang lebih mungkin. Pada daerah-daerah tertentu terdapat kenaikan insidens hepatoma, akan tetapi tidak didapatkan korelasi dengan kenaikan insidens kanker alat-alat tubuh lain ; jadi stimulus yang bekerja dalam daerah tersebut dapat dianggap hanya karsinogenik untuk hati, tidak untuk alat-alat lain. Hipotesa-hipotesa yang akan diajukan harus

28

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

0,4 0,0 1,2 3,1 13,0 16,0 1 6,2 32,4

0,6 2 10 22 37 45 127 59

Mozambique

15 114 1 56 227 101 111 53

Uganda

1,6 8,6 11,8 18,9 3,7 15,2 13,9

menurut Higginson, 1963

TABEL III INSIDENS DARI KARSINOMA HATI PRIMER DI AMERIKA SERIKAT DAN AFRIKA

Hubungan cirrhosis dan hepatoma Hepatoma sering ditemukan pada hati yang telah mengalami cirrhosis. 60 sampai 90% karsinoma hati disertai cirrhosis, sedang 2 - 50% penderita cirrhosis mendapat hepatoma. Frekwensi hubungan kedua kelainan ini berbeda-beda dari daerah satu ke daerah lain, dan kenaikan insidens hepatoma tidak selalu disertai kenaikan cirrhosis. Perbandingan angka kematian karena cirrhosis di Johannesburg dan Amerika Serikat untuk penduduk laki-laki tidak mencapai 2 : 1, sedang kematian karena hepatoma adalah 10 kali lipat lebih banyak di Johannesburg (s). PEQUIGNOT (4) dalam penyelidikan autopsinya dari tahun 1959 - 1966 melaporkan bahwa insidens cirrhosis tidak berubah, kira-kira 14% dari autopsi, sedangkan jumlah cirrhosis yang disertai dengan hepatoma telah meningkat dari 2 menjadi 14%. Ia menganggap kenaikan ini sebagai akibat perpanjangan jangka waktu hidup penderita cirrhosis. Kemungkinan kedua diajukan oleh FIERS, yaitu bahwa karena akhir-akhir ini penyakit-penyakit banyak yang dapat disembuhkan, ini secara relatip menaikkan persentasi materi postmortem dari penyakit-penyakit yang masih belum dapat disembuhkan seperti karsinoma hati (12), HIGGINSON (13) menganggap bahwa hubungan antara cirrhosis dan karsinoma hati bukan sebagai hubungan kausal, tetapi suatu manifestasi yang berbeda dari satu stimulus yang sama. Cirrhosis sendiri bukan suatu kelainan pre-kanker baik pada manusia maupun pada binatang. Sebagai contoh, karbon tetrachlorida merupakan zat cirrhogenik yang kuat pada tikus, tetapi tak menimbulkan kanker hati pada species ini.

0,2 0,2 0,3 0,8 4,4 21,1 23,5 38,3

015 25 35 45 55 65 75 -

Johannesburg

(angka/100.000) wanita

Gol.

USA

Umur

kulit putih

0 15 25 35 45 55 65 75

-

-

0,1 0,1 0,1 0,5 4,5 13,0 20,8 46,6

USA kulit

Johannesburg

Mozambique

Uganda

berwarna

0,4 0,6 1,0 1,7 5,2 10,4 8,7 8,1

0 0,7 2,5 3,4 7,2 75,5 49,7 49,4

4 32 36 56 36 66 55

0,8 2,5 5,2 6,3 5,0

menurut Higginson, 1963

dapat menerangkan mengapa di daerah tertentu insidensnya tinggi, selain itu harus dapat juga menerangkan mengapa terdapat perbedaan distribusi umur yang menyolok pada berbagai daerah.

1. mineral-mineral : tahun 1960 HADDOW mengemukakan bahwa besi dapat merupakan zat karsinogenik. Hal ini menarik perhatian karena pada orang-orang Bantu ditemukan hemosiderin dalam jumlah besar, yang mencapai 4 - 5% berat kering dari hati. Tetapi banyak daerah-daerah lain dengan insidens tinggi di mana siderosis jarang ditemukan. Dilaporkan bahwa dalam jaringan kanker hati kadar logam seng (Zn) dan cobalt menaik, sedang kadar molybdenum menurun banyak. Makna daripada penemuan ini masih belum diketahui. 2. Obat-obat penduduk asli dan zat-zat hepatotoksik : Zat-zat hepato-karsinogenik yang telah dibuktikan pada percobaan-percobaan dengan binatang ada berpuluh-puluh jumlahnya, misalkan : golongan aromatic amine, aromatic amide, zat warna azo, nitrosamine, ethionine, thiourea, alkaloid pyrrolizidine dan sebagainya. Apakah zat-zat tersebut juga karsinogenik bagi manusia masih merupakan pertanyaan. Misalkan kita anggap bahwa zat-zat tersebut ada 'dalam obatobat asli penduduk, sukar diterangkan bagaimana mungkin bahwa zat tersebut demikian luas distribusinya, dari Asia sampai Afrika dalam masyarakat yang berbeda-beda latar belakang kebudayaannya. Di Jamaica sering ditemukan penyakit hati "veno-occlusive". akibat alkaloid senecio, sedang lasiocarpine yang terdapat di dalam alkaloid tersebut dalam dosis tunggal dapat menyebabkan kerusakan luas pada hati

tikus. Meskipun demikian di daerah tersebut tidak ada kenaikan insidens karsinoma hati. Alkohol jelas dapat menyebabkan kerusakan hati ; dan misalkan diambil asumsi bahwa kerusakan ini merupakan predisposisi untuk timbulny karsinoma, mengapa di Amerika Serikat dan Eropa di mana alkohol sering diminum insidens kanker hatinya justru jauh lebih kecil dari pada di Afrika ? 3. Pengaruh pencemaran lingkungan : zat-zat pencemar lingkungan telah dipikirkan sebagai faktor penyebab hepatoma. SAMUEL (14) mengemukakan bahwa herbisida Maleichydrazide sangat hepatokarsinogenik untuk tikus. Akibat kontaminasi ini, dalam setahun seseorang dapat memakan zat ini dalam dosis sebesar 12 kali dosis yang diperlukan untuk menyebabkan kanker. Tetapi inipun dapat dianggap tak berpengaruh di Afrika di mana pencemaran alam masih sedikit sekali. 4. Parasit-parasit : HOU (15) melaporkan kemungkinan Clonorchis sinensis sebagai parasit penyebab karsinoma hati di Tiongkok selatan, tetapi kelainan yang didapati terutama adalah adenokarsinoma saluran empedu intrahepatik. Tingginya insidens hepatoma di daerah Tumen oleh SHAIN (16) dihubungkan dengan infestasi yang luas dari parasit Opistorchis. 5. Pengaruh malnutrition : diet tertentu dapat mempeagaruhi efek karsinogenik berbagai zat pada percobaan-percobaan ; diet tanpa cholin saja dapat menimbulkan kanker hati pada binatang percobaan. Data-data ini dan fakta bahwa hepatoma banyak ditemukan pada masyarakat dengan diet yang jelek, membuat kita berpikir apakah malnutrition sendiri dapat menyebabkan hepatoma pada manusia. Hipotesa ini disokong oleh data bahwa kwashiorkor ditemukan secara meluas di daerah-daerah di mana insidens hepatoma tinggi. Selain itu telah diketahui bahwa kwashiorkor dapat menyebabkan perlemakan hati yang luas, sehingga ada yang memikirkan kemungkinan rangkaian malnutrition → perlemakan hati → cirrhosis → kanker. Ini adalah pendapat yang salah karena perlemakan hati akibat kwashiorkor tidak pernah menyebabkan cirrhosis (s). Disamping itu sejauh ini tidak ditemukan korelasi geografik antara tingkat gizi, defisiensi zat makanan khusus dan kanker hati. Sebagai contoh, di banyak daerah di India dan Amerika Latin ditemukan malnutrition yang luas, tetapi sedikit ditemukan karsinoma hati. 6. Pengaruh Aflatoxin : aflatoxin adalah sejenis toksin yang dihasilkan oleh jamur-jamur Aspergilus danPennicilium. Aflatoxin ini ditemukan dalam kacang tanah pada tahun 1960 di Inggris yang menyebabkan kematian 100.000 ekor kalkun. Pada penyelidikan belakangan didapatkan bahwa aflatoxin adalah suatu zat hepatokarsinogenik yang kuat sekali, dapat menimbulkan hepatoma pada berbagai jenis binatang. Dari sini diambil hipotesa bahwa zat inilah yang menyebabkan karsinoma hati pada berbagai daerah. Hal yang menyokong hipotesa ini adalah ditemukannya aflatoxin dalam dosis tinggi dalam berbagai jenis makanan sehari-hari : beras, jagung, ubi kayu, kacang tanah, oncom, tembakau, susu dan sebagainya. Penyelidikan di Bogor menyokong hal ini.CAMPBELL dan SALAMAT (17) melaporkan bahwa di Filipina di daerah-daerah yang insidens hepatomanya tinggi terdapat konsumsi dari peanut butter dan jagung yang terkontaminasi. Di Thailand, SHANK dan WOGAN (18) menunjukkan hubungan yang erat antara frekwensi kanker hati dan distribusi makanan yang terkontaminasi aflatoxin di pasar-pasar. Meskipun aflatoxin sampai saat ini dipandang sebagai salah satu zat hepatokarsinogenik yang terkuat dan telah ditunjukkan hubungannya dengan distribusi makanan terkontaminasi di berbagai daerah, namun hubungan langsung antara karsinoma hati dan konsumsi aflatoxin masih belum dapat dibuktikan. Seandainya belakangan nanti memang terbukti bahwa aflatoxinlah penyebab kanker hati pada manusia, akan dapat

diterangkan mengapa insidens karsinoma hati tinggi di Afrika dan Asia karena- di daerah-daerah ini banyak bahan makanan yang terkontaminasi dalam kadar tinggi, tetapi masih belum dapat diterangkan mengapa ada perbedaan dari distribusi menurut golongan umur di Afrika dan Amerika misalnya. 7. Peranan dari virus : pada tahun-tahun belakangan ini perhatian penyelidik-penyelidik diarahkan pada kemungkinan virus sebagai penyebab kanker hati. Virus tersebut adalah virus hepatitis, tetapi bukti-bukti yang ada sekarang ini masih bersifat spekulasi, berdasarkan atas observasi-observasi berikut ini : (a). Di Asia dan Afrika, kanker hati sering berkembang dari eirrhosis "posthepatitis" atau "post nekrotik". Meskipun cirrhosis ini dianggap merupakan akibat dari infeksi virus hepatitis, banyak kasus-kasus yang tidak mengalami icterus. Gambaran patologik yang sama dapat dilihat juga pada cirrhosis akibat alkoholisme. (8). Hepatitis virus adalah endemik di Afrika dan Asia, dan pernah terjadi epidemi-epidemi yang diikuti dengan cirrhosis. Cirrhosis post hepatitis ini menunjukkan gambaran yang sama dengan cirrhosis dimana kanker hati timbul, ini menyokong bahwa keduanya disebabkan penyebab yang sama — virus hepatitis. Disamping itu tak ada penyebab lain yang pernah dilaporkan sebagai penyebab jenis cirrhosis ini untuk Afrika dan Asia. (b). Didapatkan anggapan-anggapan yang luas bahwacirrhosis post-nekrotik adalah akibat nekrosis massif yang akut, sekali saja hal ini terjadi dapat disertai timbulnya cirrhosis. Tetapi pada percobaan tak dapat ditimbulkan cirrhosis hanya dengan menginduksi nekrosis masif sekali saja. Disamping itu ternyata cirrhosis tersebut dapat timbul juga sebagai akibat hepatitis kronik progressif. Jadi cirrhosis dapat terjadi juga meskipun pada serangan pertama tidak ada icterus. Hepatitis kronik tersebut akan menunjukkan inhibisi dan stimulasi epitel yang oleh HADDOW (19) digambarkan sebagai sifat khas proses karsinogenik. (c). Penyelidikan dengan mikroskop elektron belum dapat menunjukkan adanya partikel virus pada hepatoma, tetapi virus tersebut juga tidak dapat ditunjukkan secara pasti pada penderita-penderita hepatitis. (d). Permulaan penyakit kanker hati di Afrika relatip pada usia yang muda, distribusi umurnya relatip konstan dan ditambah dengan laporan adanya variasi musiman di Johannesburg menyokong bahwa penyebabnya suatu virus. Kesukaran hipotesa ini ialah mengapa di daerah-daerah dengan insidens hepatoma yang rendah mungkin disertai insidens hepatitis virus yang tinggi. Disamping itu tidak dapat dibuktikan adanya variasi insidens hepatoma berdasarkan variasi insidens hepatitis yang berubah-ubahmenurut musim di Denmark (20). "TWO STAGE THEORY" : karena hipotesa berdasarkan virus saja tidak memuaskan, diajukan teori ini. Teori ini menyatakan bahwa kerusakan hati yang didapat pada masa kanak-kanak menyebabkan reaksi yang berlebih-lebihan terhadap zat-zat hepatotoksik setelah dewasa. Stimulus yang menyebabkan kerusakan pada masa kanak-kanak tersebut ialah malnutrition/kwashiorkor. Meskipun kanker hati mungkin jarang ditemukan di daerah di mana kwashiorkor banyak didapat, tetapi di daerah-daerah di mana kwashiorkor jarang atau tak terdapat tidak terdapat insidens hepatoma yang tinggi. Di Singapura, SHANMUGARATNAM (10) menemukan bahwa hepatoma jauh lebih banyak ditemukan pada orang-orang Tionghoa yang dilahirkan di daratan Tiongkok, meskipun 80% dari mereka itu telah tinggal di Singapura lebih dari 20 tahun. Ini menunjukkan bahwa perubahanperubahan yang mula-mula sekali terjadi sebelum terjadi hepatoma telah didapat pada umur yang masih muda. Di Afrika didapatkan bukti bahwa kwashiorkor dapat menyebabkan kelainan metabolisme hati tanpa menyebabkan kelainan hisCermin Dunia Kedokteran No. 7. 1976

31

tologik. Kelainan ini, meskipun bukan langsung bersifat kanserogenik, menunjukkan bahwa ada kemungkinan terjadinya kerusakan metabolisme lebih lanjut. Apakah pada keadaan tersebut infeksi virus hepatitis merupakan "promoting agent" atau merupakan "initiating agent" masih belum diketahui.

NBOK KSEARVLlCM

AUSTRALIA ANTIGEN : DASAR GENETIK DARI HEPATOMA

HEAD OFFICE : Jl. Jend. A Yani (Pulo Mas) . Ph. 40549 Jkt. BOOKSHOPS : Jl. Cikini Raya 63, Jakarta TERLENGKAP DALAM BIDANG KEDOKTERAN & FARMASI TERMURAH DALAM HARGA.................................

Atlas of Surgical Techniques by Thorek P. 196 pp. 80 ilust. 655 figs. Rp. 13.500, Bedside DiagnOstic Examination by DeGowin & DeGowin. 1976. 952 pp. Rp. 5.950, A COlor Atlas of General PatholOgy by Gresham G.A. I976. 365 pp. Full of ilustr. Rp. 9. 000, — Manual of POstOperative & Preoperative Care Amer. Coll. of Surgeons. 3I contributors. 2 ed. 644 pp. Rp. 6. 600, — Human PhysiOlOgy by Shepard R.S. 2nd printing. 664 pp. 585 illustr. Rp. I2.000,Techniques in Clinical Physiology A survey of measurement in anaesthesiology

by Bellville J.W.

532 pp.

Rp. 8.000,—

Differential Diagnosis in Pediatrics A card-sort system of symptom analysis ( punchedcard method ).

by Athreya & Athreya. Rp. 28.800,

270 punched cards + book.

A M.A. Drug Evaluation I030 pp. Rp. I4.400, 2 ed. The Diseases of OccupatiOns by Hunter D I975. I225 pp. R p. 48. 75 0, — Massage : the Oriental Method b y Serizawa K. 78 pp. + iliustr. ( hard cover ). Rp. 3.500, — This book is about oriental massagc, combining the best of Eastern and Western therapeutic methods. Ongkos kirim Rp.350,— per buku.

Australia Antigen pertama kali ditemukan oleh BLUMBERG dkk. pada tahun 1965 (21), dan kemudian diajukan beberapa nama lain untuknya yaitu Hepatitis-Associated Antigen (HAA), serum hepatitis antigen, dan hepatitis antigen. Hubungan antara HAA dengan hepatitis kronik ditemukan pada penyelidikan pasien-pasien dengan sindroma Down pada tahun 1966 (22). Pada penyelidikan itu ternyata bahwa seorang penderita yang pada test permulaan tidak mempunyai HAA pada test berikutnya menunjukkan hasil positif, Ini merupakan bukti pertama bahwa HAA bisa didapat. Penderita tersebut kemudian menunjukkan gejala-gejala hepatitis-anicteric pada penyelidikan biopsi hati dan test-test biokimia. Kemudian dilakukan penyelidikan pada penderita-penderita hepatitis akut yang telah sembuh, penderita hepatitis kronik dan penderita hepatitis akut yang diikuti hepatitis kronik. Bila didapatkan HAA, HAA akan didapatkan dalam waktu yang sebentar saja pada hepatitis akut, sedang pada hepatitis kronik HAA akan didapatkan secara persisten, terus menerus, SUTNICK(23) melaporkan bahwa dari 762 penderita hepatitis kronik, 25 atau 30% mempunyai HAA. Hal ini menyokong pendapat bahwa adanya suatu agen infeksius secara terus menerus merupakan faktor penting pada perkembangan pepyakit itu. Meskipun terdapat bukti-bukti yang banyak sekali tentang hubungan hepatitis virus dengan HAA, masih belum dapat dibuktikan apakah HAA itu virus ataukah hanya produk dari sel hati yang rusak, hanya diketahui bahwa HAA ini dapat ditularkan meskipun tanpa kontak parenteral. Karena eratnya hubungan HAA dengan hepatitis virus, dipikirkan hubungannya dengan hepatoma. Untuk ini SMITH (24) mengambil serum dari 65 penderita hepatoma di Hong Kong, Afrika Timur dan Amerika Serikat, dan dilakukan test terhadap HAA. Ternyata frekwensinya tidak berbeda dengan frekwensi yang didapatkan pada penduduk setempat. Tetapi belakangan ini ternyata di berbagai laboratorium didapatkan frekwensi yang tinggi pada penderita-penderita hepatoma ; di Taiwan, TONG (25) melaporkan bahwa 80% dari pende rita hepatoma yang diselidikinya mempunyai HAA, Variasi geografik dari hubungan HAA dengan hepatoma dapat dilihat di tabel IV. TABEL IV FREKWENSI HAA PADA HEPATOMA DIBERBAGAI DAERAH daerah SINGAPURA JEPANG UGANDA SENEGAL INDIA TAIWAN HONG KONG AMERIKA VIETNAM

penyelidik Simon N.J. Okochi K. Vogel C.L. Prince A.M. Anand S. Tong N.J. Anthony KY. Alpert E. Welsh J.D.

penderita 114 19

11 55 80 51 26

% HAA positif 3% 5% 40 % 42 % 63 % 80 % 1,3% 5,9% 0 %

Perbedaan frekwensi yang terlihat diatas dapat diakibatkan oleh beberapa hal, misalnya faktor tehnik, di mana HAA terdapat didalam serum tetapi tak dapat ditunjukkan dengan cara immunoelectrosmophorese yang biasa karena kadarnya 32

Cermin Dunia Kedokeran No. 7, 1976

terlalu rendah. Kemungkinan lain ialah HAA tidak ditemukan dalam serum karena HAA terikat dalam sel hati, atau memang ada faktor-faktor lain yang mempengaruhinya..SUTNICK dkk. (23) menekankan pentingnya "host-differences" yang sama. dalam bereaksi terhadap suatu agen infeksius Jadi timbulnya gejala klinik dan manifestasi lain dari suatu penyakit tidak hanya tergantung dari sifat agen infeksius tersebut, tetapi juga tergantung dari reaksi tuan rumah dan interaksi antara keduanya. Suatu agen infeksius yang sama dapat menimbulkan penyakit yang berat pada seseorang, dapat menimbulkan gejala yang ringan saja pada lain orang atau sama sekali tidak menimbulkan penyakit. Ada juga kemungkinan bahwa suatu agen infeksius yang sama akan menimbulkan berbagai manifestasi penyakit yang berlainan. Inilah sebabnya HAA selain ditemukan pada penderita- pende rita hepatitis virus, juga dilaporkan berhubungan dengan berbagai penyakit : sindroma Down, leukemia limfositik, penyakit Hodgkin, lepra lepromatosa, dan penyakit ginjal kronik. Selain itu ada berjuta-juta orang yang mengandung HAA dalam serumnya tetapi sama sekali tak menunjukkan gejala penyakit, kebanyakan orang ini tinggal di daerah tropik dan di daerah dengan tingkat kesehatan yang rendah. Percobaan telah dilakukan di Willow-Brook State School di mana pemberian serum yang HAA positip menghasilkan berbagai manifestasi klinik (26) ; antigenemia sementara biasanya terjadi dan disertai hepatitis anicterie atau yang overt/nyata. BLUMBERG dkk. (27) mengatakan bahwa yang penting dari reaksi tuan rumah ialah "immune response " nya. Ia mengajukan bahwa individu-individu dengan HAA positip mempunyai immune response yang tak memadai, yang menyebabkan predisposisi mereka terhadap beberapa penyakit, seperti lepra lepromatosa. Seperti kita ketahui, jenis lepra ada bermacammacam. Lepra lepromatosa ditandai dengan kekebalan seluler

yang kurang baik. Ternyata frekwensi HAA pada penderita lepra jenis ini lebih banyak dari pada jenis-jenis lain. SHERLOCK28) mengatakan bahwa variasi-variasi immune respon se mungkin diatur secara genetik dan inilah yang menentukan apakah HAA akan didapatkan menetap atau sementara pada keluarga-keluarga dan golongan etnik. Hal ini disokong oleh penyelidik-penyelidik yang mendapatkan bahwa HAA dapat diturunkan secara autosome-resesif. Jadi kepekaan seseorang untuk mendapat infeksi HAA adalah sifat yang diturunkan. Sebagai penutup pembicaraan mengenai HAA, dapat kita ambil kesimpulan sebagai berikut. HAA berhubungan erat sekali dengan hepatitis virus dan mungkin identik dengan virus itu sendiri ; HAA dapat ditularkan tanpa kontak parenteral dan infeksi oleh HAA dapat menyebabkan antigenemia yang menetap atau hanya sementara ; karena hepatitis tersebar luas di seluruh dunia, HAA juga tersebar luas. Manifestasi klinik dari infeksi akibat HAA bermacam-macam tergantung dari immune response tiap individu ; Immune response tersebut dikontrol oleh sifat-sifat genetik dan hal ini diturunkan ; akibatnya ada golongan-golongan ras tertentu yang mempunyai immune response sedemikian sehingga mempunyai predisposisi untuk hepatitis virus. Jadi meskipun HAA tersebar luas, hanya golongan-golongan ras tertentu itu yang menunjukkan manifestasi klinik ; Manifestasi klinik akibat infeksi HAA ada bermacam-macam tergantung dari interaksi antara HAA dan immune response, jadi ada yang menghasilkan gejala hepatitis akut, hepatitis kronik, hepatitis yang kemudian disertai cirrhosis atau hepatoma. Dari sini dapat diterangkan mengapa hepatoma terdapat banyak disuatu daerah tertentu dan mengapa di daerah-daerah di mana insidens hepatitis tinggi mungkin disertai dengan insidens hepatoma yang rendah, ini karena immune response yang berbeda.

dr. E. Nugroho

KEPUSTAKAAN 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

SCHIFF L : Disease of the Liver. Philadelphia, Lippincott Co, 1956 BERMAN C : Primary Carcinoma of the Liver. London, Lewis & Co, 1951 ELKINGTON SG et al : Hepatoma in cirrhosis. Brit Med J ii : 1501, 1963 PEQUIGNOT H et al : Primary carcinoma of the liver in cirrhosis. Presse Med, 75 : 2595, 1967 in Excerpta Med Cancer 16 : abstr 5646, 1968 PATTON RB and HORN RC : Primary liver carcinoma, autopsy stuiy of 60 cases. Cancer 17 : 757, 1964 RUKMONO : dikutip dari (7). KUSUMAWIDJAJA H : Penyelidikan Frekwensi Tumor Ganas Yang Diterima oleh Lembaga Patologi Jakarta Selama Tahun 1960 s/d 1968, KPPIK FKUI VII : 520, 1972

8. 9. 10. 11.

12.

HIGGINSON J : The geographical pathology of primary liver cancer. Cancer Res 23 : 1624 - 1633, 1963 SHARPER AG : Cirrhosis and primary liver-cell carcinoma in Uganda. Trop Geogr Med 22 : 1610, 1970 SHANMUGARATNAM K : Primary carcinomas of the liver and biliary tract. Brit J Cancer 10 : 232, 1956 HIGGINSON J and CETTLE AG : Cancer incidence in the Bantu and "Cape-Colored" races of South Africa. J Natl Cancer Inst 24 : 589 - 671, 1960 FIERS L : Hepatoma in the autopsy material of the institute of pathology in Zurich. Acta hepato splenol 16 : 383, 1969 in Excerpta Med Cancer 19 : abstr 892, 1971

13.

HIGGINSON J

Primary carcinoma of the liver in Africa.

Brit J Cancer 10 : 609 - 622, 1956

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26. 27. 28.

SAMUEL SE et al : Carcinogenicity of the herbicide maleic hydrazide. Nature : 215 : 1388, 1967 HOU PC : dikutip dari Higginson (8). SHAIN et al : Caneer and opistorchosis of the liver. Ter arkh 43 : 59, 1971 in Excerpta Med 21 : abstr 864, 1972 CAMPBELL TC and SALAMAT T : dikutip dari KPPIK FKUI ke VII : 557, 1972. SHANK R and WGAN GN : dikutip dari KPPIK FKUI ke VII : 557, 1972 HADDOW A: dikutip dari Higginson (8). CLEMMESEN J and NIELSON A : dikutip dari Higginson (8). BLUMBERG BS et al : A"new" antigen in leukemia sera. JAMA 191 : 541 - 546, 1965 SUTNICK Al et al : Anicteric hepatitis associated with Australia antigen : occurrence in patients with down's syndrome. JAMA 205 : 670 - 674, 1968 SUTNICK I et al : Australia antigen : a genetic basis for chronic liver diseases and hepatoma ? Ann Intern Med 74 : 442 - 443, 1971 SMITH JB et al : Viral hepatitis, postnecrotic cirrhosis and hepatocellular carcinoma (letter). Lancet 2 : 953, 1969 TONG MJ et al : Ann Intern Med 75 : 687, 1971 KRUGMAN S et al : JAMA 212 : 1019, 1970 BLUMBERG : Lancet 2 : 173, 1967 SHERLOCK : Lancet 1 : 723, 1972

Cermin Dunia Kedokteran N0, 7, 1976

33

Obat Hepatotoxik dr. B. Suharto Bagian Farmakologi FKUI Jakarta

Telah lama diketahui bahwa hepar merupakan alat tubuh utama yang melakukan biotransformasi obat yang masuk ke dalam tubuh kita. Pada umumnya dalam proses biotransformasi, peristiwa yang terjadi adalah sebagai berikut : (I) Obat nonpoler diubah jadi poler agar lebih mudah diexkresi. (2) Aktivitas biologik obat dikurangi, tetapi ada kekecualian untuk beberapa jenis obat, biotransformasi justru mengakibatkan peningkatan aktivitas obat. Selain dari tugas biotransformasi obat, hepar masih memikul tugas lain yang sangat penting dan cukup berat, yaitu metabolisme zat-zat makanan, sintesa protein, sintesa fibrinogen, sintesa empedu dsb. Sehubungan dengan tugasnya yang berat itu, maka dapat dipahami bila hepar harus memiliki daya regenerasi yang besar agar dapat segera mengatasi kerusakan-kerusakan sel karena kontaknya dengan berbagai macam zat kimia (makanan, mineral, obat dsb.) Kerusakan hepar morfologik ataupun fungsionil selalu dicoba diatasi oleh proses regeneratif. Bila kecepatan proses regeneratif melampaui atau sama cepat dengan proses degeneratif, maka adanya kerusakan hepar tersebut sulit dibuktikan. Keadaan seperti ini dapat mengaburkan interpretasi dan menjurus pada kesimpulan yang salah yaitu sama sekali tidak ada destruksi hepar. Bila kecepatan destruksi melampaui keeepatan regenerasi maka adanya kerusakan sel akan lebih mudah dibuktikan. Tetapi perlu dinyatakan di sini bahwa sekalipun ada kerusakan hepar, belum tentu nilai test fungsi hepar abnormal, karena ini tergantung pada luas, macam kerusakan hepar, kepekaan metode test serta ada tidaknya usaha kompensasi oleh sel hepar yang masih . sehat. Jadi dalam penelitian obat hepatotoxik, perlu diketahui atau dicari pengaruh obat itu terhadap proses destruksi dan regenerasi yang normal dahulu. 34

Kerusakan hepar dapat terjadi karena : (1) Penghambatan proses regenerasi, (2) Percepatan proses destruksi, sehingga kedua proses itu tidak seimbang lagi. Proses regenerasi dan proses destruksi dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain : * vaskularisasi setempat

hepatotoxik pada hewan, belum tentu hepatotoxik untuk manusia ; dan adanya gangguan fungsi belum tentu disertai oleh adanya kelainan morfologik (histologik) ; demikian pula sebaliknya, adanya kelainan morfologik tidak selalu disertai kelainan fungsionil. Ini disebabkan * metabolisme setempat karena sisa jaringan hepar yang sehat * persarafan setempat dapat meningkatkan kecepatan kerjanya * hormon untuk mengimbangi kemunduran kerja * elektrolit jaringan hepar yang rusak. * protein Berikut ini adalah daftar obat yang Beberapa macam obat telah dibuk- telah dilaporkan bersifat hepatotoxik patikan bersifat hepatotoxik pada manu- da manusia : sia ; kesimpulan ini ditarik setelah obatobat tersebut terbukti dapat menimbulKEPUSTAKAAN kan gangguan fungsi atau juga morfond 1. AMA Drug Evaluation, 2 Ed. 1973. logi hepar. Mekanisme kerja hepatotoxik 2. J.R. GILLETTE et al : Biochemical Meobat-obat tersebut belum jelas benar. chanism of drug Toxicity. Annual Rev Perlu diingatkan disini bahwa obat yang Pharmacol 14 : 27I, 1974. OBAT HEPATOTOXIK 1. Obat antidiabetik oral : - Acetohexamide - Chlorpropamide - Tolbutamide

6. Antibiotika dan Kemoterapeutika : — — — — — — — —

2 Obat antidepressi : — — — — 3.

Amitriptyline HCI l mipramine HCI Desipramine HCI Nortriptyline HCI Senyawa trisiklik

Carbamazepine Chlorpromazine dan garamnya Fluphenazine (garam) Haloperidol Phenothiazines Promethazine HCI Trimeprazine tartrate Chlordiazepoxide dan garamnya Chlormeranone

4. Obat anabolik : — Anabolik steroids — Androgens 5.- Obat antikonvulsan (anti kejang)

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

7.

Obat antihiperlipidemia : — Niacin — Aluminium Nicotinate

8.

Lain - Lain :

Obat antipsikotik dan obat penenang : — — — — — —

— Hydantoin — Phenytoin (= Diphenylhydantoin)

Nitrofurantoin dan garamnya Sulfonamida Amphotericin B (intravena) Capreomycin + antituberkulosis Erythromycin estolate Ethionamide Lincomycin HCI Troleandomycin

— — — — — — — — — — — —

Carbamazepine Kontraseptif oral Antimon Kalium Tartrate Azathioprine Carbarsone Chlormezanone Chloroform Chlorzoxazone Cyclophosphamide lndomethacin l odine Mercaptopurine Oxyphenisatin acetate Phenacemide Phenindione Phenylbutazone

lain

Ruang Biofarmasi : BIOAVAILABILITY OBAT PADA PEMAKAIAN PER ORAL drs. Nurul Hadi Mufti

Kepala Sub-bagian Stabilita Produk/Bioavailability Research & Product Development - P. T. Kalbe Farma Akhir-akhir ini bidang biofarmasi (biopharmaceutics) memainkan peranan yang makin besar dalam ilmu kedokteran, sehingga pembicaraan tentang hal ini akan sangat menarik bukan hanya bagi pekerja-pekerja di laboratorium, akan tetapi juga bagi para klinikus. Berikut ini adaiah artikei pertama dari suatu seri artikel yang khusus membahas masalah tersebut. Pendahuluan

Pada tahun 1970 di Australia terjadi kasus-kasus keracunan pada beberapa penderita epilepsi yang memakan kapsul phenytoin (= nama baru untuk diphenylhydantoin). Hal yang menarik ialah bahwa mereka, pada waktu-waktu sebelumnya, telah memakan obat tersebut dalam dosis yang sama, cara pemakaian dan merek obat yang sama pula tanpa efek samping yang berarti. Kadar obat di dalam kapsul, pada pemeriksaan ternyata masih memenuhi sarat. Setelah diusut lebih lanjut, ternyata bahWa memang ada perubahan dalam kapsul phenytoin tersebut, bukan dalam dosis obat aktip nya, melainkan penggantian bahan penambah kalsium-sulfat dengan laktosa. Perubahan formulasi yang semula dianggap tidak banyak berpengaruh itu, telah menyebabkan kenaikan kadar obat dalam darah hingga melampaui dosis toksik. Sejak itu peranan ' bioavailability' mulai lebih diperhatikan. Dari kasus di atas dan banyak kasus lain, telah terbukti bahWa sediaan farmasi yang memiliki bentuk dan mengandung bahan aktip yang sama (generie equivalent) tidak selalu memberi efek terapeutik yang sama, bila formula/pabrik yang membuatnya berbeda (3,4). Kini, yang menjadi masalah ialah apakah dengan demikian setiap formula harus diuji dengan percobaan klinik (clinical trial) ? Sebaiknya demikian, akan tetapi jelas bahwa suatu pereobaan klinik memakan waktu yang lama dan beaya yang besar, jadi perlu dicari cara-eara lain. Cara yang paling tepat untuk meyakinkan efek terapeutik yang baik adalah dengan percobaan 'bioavailability' obat pada manusia atau binatang dengan menb ukur kadar obat dalam urin dan darah (I). Istilah ' bioavailibility ' ( =biological availability/physiologi eal availability) didefmisikan sebagai : kecepatan dan jumlah/ kadar obat yang dapat di absorpsi ke dalam sirkulasi sistemik (1,2,3,4). Masalah ini mencakup bidang-bidang fisiologi, kimiafisik, dan tehnologi farmasi yang merupakan bahan per-

timbangan formulasi untuk dapat memberikan suatu obat yang ' biologically available ' . Faktor-faktor yang mempengaruhi 'bioavailability' obat pada pemakaian per oral

Untuk memperoleh respons farmakologik dari pemakaian suatu obat, kadar efektip minimal (minimal effective consentration=m.e.c.) di dalam darah harus tercapai. Kadar obat di dalam plasma mungkin tidak akan pernah mencapai m.e.c. bila kecepatan absorpsi tidak cukup tinggi; seandainya m.e.c. tercapai juga dengan kecepatan absorpsi yang lambat, akan diperlukan waktu yang lama untuk memperoleh efek farmakologiknya (1). Kekuatan dan lamanya daya kerja obat diatur oleh proses farmakokinetik yaitu absorpsi, distribusi, dan eliminasi. Obat yang berbentuk bebas dalam plasma dapat mengalami peristiwa pengikatan oleh jaringan tubuh, pengikatan oleh protein, metabolisme dan exkresi (lihat Gambar 1). Dalam garis besarnya ' bioavailability ' obat dipengaruhi oleh (i) faktor kimia-fisik, (ii) formulasi obat, dan (iii) faktor fisiologi dari penderita. I.

FAKTOR KIMIA-FISIK BAHAN BAKU

Sifat kimia-fisik bahan baku merupakan pertimbangan dalam membuat preparat untuk dapat memberikan efek terapeutik optimal. Faktor ini memegang peranan penting dalam kelarutan obat. Beberapa faktor kimia-fisik yang berperanan ialah : 1. 'Crystal solvate ' : seperti kita ketahui suatu kristal dapat mengikat molekul air atau molekul lain dalam pembentukan kristalnya (crystal solvate). Ada tidaknya ' crystal solvate ' dalam kristal dapat mempengaruhi absorpsi usus. tert-butyl acetate ester dari prednisolon dan cortisol lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk monoethanol solvate dibandingkan bentuk ester anhidratnya. 2. Bentuk garam : banyak zat kimia menunjukkan kelarutan yang lebih besar bila berbentuk garam dibandingkan dengan hentuk asam/basanya. Tolbutamide dalam bentuk garam lebih cepat diabsorpsi dan lebih cepat menurunkan kadar gula darah daripada .bentuk asamnya. Demikian juga halnya dengan barbiturat, garamnya lebih cepat diabsorpsi. Untuk obat-obat sulfonamide, novobioin dan penicillin V juga dipakai bentuk garam untuk mengatasi hambatan keCermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

35

Gambar 1

Beberapa faktor yang mempengaruhi efek obat terhadap tubuh (dikutip dari Scot Med J 17 : 67 - 68, 1971).

cepatan kelarutan (dissolution rate) dan absorpsi pada pemakaian basanya. 3. Ukuran partikel (=particle size) : kini baru disadari bahwa ukuran partikel ada pengaruhnya terhadap farmakodinamika. Absorpsi dari beberapa macam obat, seperti sulfadiazine, griseovulvin, dicoumarol, phenytoin, chloramphenicol, tolbutamide, medroxyprogesteron asetat dan spironolactone, semuanya dipengaruhi oleh besarnya ukuran partikel. Makin kecil ukuran partikel, makin besar luas permuka an totalnya sehingga kelarutan makin besar dan makin cepat. Akan tetapi ukuran partikel yang halus tidak selalu menguntungkan. Kadang-kadang dengan sengaja dipakai ukur an partikel yang besar untuk mendapatkan efek terapeutik yang maksimal dan lama. Sebagai contoh, penicillin dan erythromycin tidak stabil di dalam cairan lambung, oleh sebab itu kelarutan yang cepat di dalam lambung akan mempercepat degradasi ke dalam bentuk yang non-aktip (3). Pemberian buffer dalam formulasi sedikit banyak dapat membantu menahan degradasi obat akibat pengaruh pH lambung (7). 4. Bentuk kristal : Kristal chloramphenicol palmitat sukar diabsorpsi, tetapi bentuk amorfnya (non-polimorf A dan B) lebih mudah diserap (3,4). II. PENGARUH FAKTOR FORMULASI

Efektivitas dari bentuk obat jadi yang sama tidak hanya dipengaruhi oleh sifat kimia-fisik bahan baku, tetapi juga oleh formula dan proses pembuatannya (1,2,3) Pengaruh formulasi terhadap 'bioavailability ' obat jelas tampak jika

Gambar 2

36

obat diberikan per oral sebagai kapsul, tablet atau dragee. Beberapa tahap proses yang mempengaruhi kecepatan absorpsi obat dari sediaan tablet/kapsul/dragee dapat digambarkan sbb, : sediaan mengalami proses pemecahan (disintegrasi) menjadi granul-granul; ini diikuti dengan pelepasan zat aktip dari granul (disaggregasi) dan larut ke dalam cairan usus (dissolusi), untuk kemudian di absorpsi (Gambar 2). Bila terjadi hambatan pada salah satu tahap dalam proses tersebut, akan terjadi hambatan absorpsi obat. Untuk preparat cair dan suspensi, kekentalan (=viscosity) yang tinggi dapat menghambat daya difusi molekul obat dari permukaan partikelnya. Ini dapat memperlambat proses absorpsi. Bahan penambah, yang digunakan sebagai zat pengisi, zat

pengikat, pembantu disintegrasi, pelincir dan pewarna, dapat mempengaruhi kecepatan dissolusi obat dan dengan demikian mempengaruhi ' bioavailability ' nya. Pada permulaan pem bahasan artikel ini telah disinggung efek penggantian kalsium sulfat dengan laktosa sebagai bahan penambah pada kapsul phenytoin, dengan akibat dissolusi yang lebih cepat dan efek toksik bagi penderita yang memakannya. III. FAKTOR FISIOLOGI

Pada saat obat mulai diserap secara optimal dari dalam usus, efek terapeutik obat mulai timbul. Proses penyerapan ini selain tergantung dari kecepatan dissolusi obat, juga tergantung dari kecepatan obat bergerak meninggalkan lambung ke dalam usus, di mana sebagian besar penyerapan obat terjadi. Jadi faktor-faktor fisiologik seperti ' gastric

Proses yang mempengaruhi absorpsi obat berbentuk tablet pada pemakaian per oral (dikutip dari Aust J Pharm 55 (Feb) : 45 - 49, 1974).

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

emptying time ' , dan 'intestinal transit time ' dapat mempengaruhi absorpsi obat secara drastis. Seperti kita ketahui, perubahan-perubahan fisiologik itu dapat dipengaruhi oleh : keadaan umum penderita, usia, suhu makanan, komposisi diet, kadar lemak/kadar serat dalam diet dsb (5,7). Enzim dan zat kimia yang terkandung di dalam cairan usus juga mengadakan interaksi dengan molekul-molekul obat dan dalam beberapa hal menyebabkan peningkatan ke arutan obat (fermentasi oleh enzim atau pengaruh pH/ionisasi), sedangkan untuk senyawa lain menimbulkan pengendapan, sehingga memperlambat kelarutan obat (3,6) (lihat Gambar 3).

karena obat tsb. menghambat pergerakan usus. Pemakaian antasida dan tetracyclin secara bersamaan akan menurunkan absorpsi tetracyclin akibat pembentukan 'chelate ' (5). Selain hal-hal tersebut di atas, perlu diperhatikan juga kecepatan metabolisme dan exkresi obat. Obat yang me ngalami detoksikasi oleh hati akan berkumpul secara berlebihan bila faal hati menurun; sedang obat yang exkresinya terutama melalui ginjal kadarnya di dalam darah ditentukan juga oleh fungsi ginjal. KEPUSTAKAAN 1. SWARBRICK J : Current Concepts in The Pharmaceutical Sciences, Biopharmaceutics. Lea & Febiger. Philadelphia. 1970. p. 57 - 80. 2, SWARBRICK J : Current Concepts in The Pharmaceutical Sciences. Dosage Form Design and Bioavailability. Lea & Febiger. Philadelphia. 1970. p. 31 - 77, 182 - 193. 3. MARTIN E.W. : Dispensing of Medication. Formerly Husa's Pharmaceutical Dispensing. Easton, Pensylvania. Mack Publishing Company, 1971. p. 63 - 82, 88. 4. O'REILLY W.J. : Bioavailability and Generic Equivalence. Aust J Pharm 55 (Feb) : 45 - 49, 1974.

Gambar 3 – Beberapa faktor fisiologik yang mempengaruhi kecepatan dan besarnya 'bioavailability' suatu obat (dikutip dari Pharmacology 8 : 120 - 122, 1972).

5. JOLLOW D.J. AND B.B. BRODIE:Mechanism of Drug Absorption and of Drug solution. Pharmacology 8 : 21 - 32, 1972.

Pengaruh ini tampak jelas pada obat yang mengalami degradasi secara kuat di dalam cairan lambung, seperti benzyl-penicillin. Pemakaian suatu obat dapat mempengaruhi absorpsi obat lain yang dipergunakan bersamaan waktunya, sebagai contoh Desipramin menurunkan absorpsi phenylbutazon mungkin

7. ANSEL H.C. : Introduction to Pharmaceutical Dosage Form. Lea & Febiger. Philadelphia. 1969. p. 54 - 70.

6. RIEGELMAN S. : Physiological and Pharmacokinetic Complexities in Bioavailability testing. Pharmacology 8 : 120 - 122, 1972.

8. McEWEN J. and I.H. STEVENSON Drug Metabolism. Scot Med J

17 : 67 - 69, 1971.

KERTAS PERCOBAAN YANG KURANG BERMUTU ? Dewasa ini seorang penderita D.M. (diabetes mellitus) dapat menilai efektivitas cara pengobatan dan diit yang dianutnya dengan mempergunakan kertas-kertas percobaan (test papers) untuk menilai jumlah gula dalam urin. Akan dikisahkan di sini suatu peristiwa yang mungkin sekali akan dijumpai oleh teman-teman sejawat di lain tempat. Pada suatu hari datanglah seorang anak muda ke laboratorium biokimia FKUI dengan permintaan agar diperiksa kwalitas (mutu) kertas percobaan untuk gula dalam urin buatan sebuah perusahaan luar negeri. Diceritakan oleh anak muda tsb. bahwa ia penderita D.M. dan oleh dokter telah diberi pengobatan suntikan insulin disertai diit tertentu. Dipesan oleh dokternya untuk mengontrol urin setiap hari dan menyesuaikan jumlah makanan/minuman demikian rupa hingga pemeriksaan urin dengan kertas percobaan memberi hasil negatip ! Petunjuk-petunjuk dokter telah diikuti dengan seksama, akan tetapi timbul peristiwa sbb. : bila pemeriksaan urin memberi hasil positip lemah dengan dosis insulin yang ditetapkan disertai sejumlah calorie-intake tertentu, maka ia merasa sehat-sehat saja. Akan tetapi bila dengan dosis insulin yang sama disertai dengan calorie-intake yang dikurangi, sedangkan urin memberi hasil negatip, maka

ia merasa lemah, dingin dan telah jatuh pingsan 2 kali. Kejadian-kejadian di atas membuat ia curiga akan mutu kertas percobaan untuk pemeriksaan gula dalam urin Dari kisah di atas sudah dapat diambil kesimpulan bahwa pingsannya disebabkan oleh hipoglikemi. Apakah kertas percobaan yang salah ? Hasil kertas percobaan yang positip lemah berarti bahwa dalam urin terdapat sedikit gula sebagai akibat hiperglikemi yang ringan. Hasil kertas percobaan yang negatip berarti bahwa dalam urin tak terdapat gula lagi, akan tetapi dalam hal ini kadar gula darah dapat bersifat normal (normoglikemi) atau hipoglikemi Pada kasus anak muda di atas, hal yang terakhir yang terjadi. Pemeriksaan laboratorium mutu kertas percobaannya memberi hasil yang cukup baik. Jadi bila teman sejawat hendak memberi petunjuk kepada penderita D.M. dalam usahanya memonitor cara pengobatannya, janganlah lupa mengatakan bahwa sebaiknya urin memberi hasil positip lemah.

OLH Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

37

DIKIRA INTERVENSI BLACKMAGIC

SETALI TIGA UANG

Sore itu pasien yang berobat ke tempat praktek saya tidak begitu banyak. Seorang anak muda dengan membimbing orang tua masuk kamar praktek. — Selamat sore pak dokter - begitu pembuka kata dari pemuda tadi. Ini orang tua saya, dia agak tuli; bila pak dokter bertanya agak keras saja. + Nama ayahnya siapa dik ? tanyaku sambil mengisi kartu yang kami sediakan untuk setiap pasien baru. — Tanén pak - jawabnya, padahal aku tahu Tanén adalah nama suatu desa di sebelah timur kotaku. + Rumahnya dimana ? — Anu pak dokter, sakitnya sudah tiga hari ini Sambil menahan geli kuambil stetoskop untuk mulai memeriksa. Dalam hati aku bertanya, kalau begitu ya setali tiga uang antara ayah dan anaknya. dr. Harl

Puskesmas Ngumut Tulungagung — Jatim.

Di Bali masih cukup luas anggapan, bahwa salah satu penyebab sakit adalah : bikinan orang lain (blackmagic). Salah satu anggapan mereka dalam hal ini, adalah dengan cara : orang yang benci kepada seseorang menaruh suatu benda di tempat-tempat yang sering dilalui/dipakai oleh lawannya, agar dengan demikian lawannya jatuh sakit. Umumnya benda ini berupa bubuk yang dibungkus dengan kain kasa putih dan diikat dengan benang. Nah, suatu hari saya memberikan obat kepada seorang pasien yang menderita tuberculosis paru-paru. Selain obat suntik, kami berikan juga resep : R/ Isoplex tablet no 100, dengan cara pemakaian yang telah saya jelaskan. Pada hari ke duapuluh, pasien datang dengan rasa ketakutan yang sangat, diantar oleh beberapa anggota keluarganya. Dikatakan bahwa di dalam botol obatnya telah ada yang menaruh " sesuatu " , sehingga kemarin tanpa minta ijin dulu dari saya, dia telah datang kepada seorang dukun dengan maksud supaya dukun menolak khasiat buruk "sesuatu" tadi, dengan harapan obat-obat yang telah saya berikan dapat berfungsi sebaikbaiknya. Saya agak heran akan hal ini, dan "sesuatu" tadi saya minta, yang segera dikeluarkannya dari gulungan ikat pinggangnya, lengkap dengan bunga-bunga pemberian dukun kemarin. Setelah saya teliti, ternyata " sesuatu " tadi adalah................................bubuk higroskopik yang dibungkus dengan kain kasa, dan pinggirnya dijahit. Akhirnya dengan susah payah saya dapat meyakinkan bahwa benda tadi memang telah ada sebelumnya, diisi oleh pabrik obat agar obatnya tidak rusak. Akhirnya si pasien dan keluarganya tertawa terpingkal-pingkal, demlkian juga saya dan suami saya. Selanjutnya saya selalu menjelaskan perihal bungkusan di dalam botol ini kepada pasien-pasien saya yang lain dr. Ny. S. Wiadnyana

Denpasar Bali Jawaban-jawaban Ruang Penyegar dan Penambah llmu Kedokteran 1.

A,C,D.

4.

B

7.

D

2.

B

5.

E

8.

B

3.

B

6.

B

9.

B

Cermin Dunia Kedokteran No. 7. 1976

41

Catatan singkat BRUXISME ( mengadu gigi sehingga menimbul-

kan bunyi seperti mengerat ) adalah kebiasaan yang dapat merusakkan gigi dan biasa dilakukan oleh orang-orang tertentu sewaktu tidur. Dr. LEVIN M.P dan W. AYER menganjurkan suatu cara untuk menghilangkan kebiasaan ini ; Pasien diminta menggigit sekuat kuatnya selama 5 detik untuk kemudian beristirahat/melemaskan otot rahangnya selama 5 detik juga. Ulangi ini sampai 5 kali. Prosedur ini dilakukan 6 kali sehari selama 2 minggu. 11 dari 14 pasien mereka sembuh dengan cara ini. Today's Health ,January, 1975, pp 12

Premenstrual syndrome merupakan gejala-gejala yang kompleks yang terjadi beberapa saat sebelum menstruasi. Manifestasi kliniknya dapat berma cam-macam : pembengkakan buah dada, migraine, perut kembung, rasa lelah, depressi dsb. Suatu obat baru, Bromocriptine, telah dicoba untuk mengatasi gejala-gejala tersebut diatas dengan hasil yang memuaskan; hal mana mungkin disebabkan oleh pengaruh obat tersebut yang menekan konsentrasi hormon prolactin (yang diperkirakan menjadi penyebab sindroma tersebut). Obat ini juga berguna dalam pengobatan acromegali dan pengobatan infertilitas pada Wanita-Wanita tertentu. Lancet i :

Dilaporkan seorang pasien yang mengalami 21 x serangan meningitis bakterial, sejak umur 8 tahun sampai 35 tahun. Setiap kali serangan diagnosis selalu dapat dipastikan oleh pemeriksaan bakteriologik, dan setiap kali berhasil disembuhkan. The Practitioner 215: 641, 1 975

Kebiasaan memakan tanah liat (geophagia), yang konon tersebar di antara penduduk gunung KidulJawa Tengah, ternyata banyak ditemukan di Amerika juga. Tindakan yang bertujuan meningkatkan kesehatan ini (mungkin karena tanah banyak mengadung mineral) ternyata dapat membahaya kan. Dilaporkan 5 penderita Negro yang mengalami hiperkalemia berat akibat kebiasaan tsb ; kesemuanya mengalami payah ginjal, seorang mendapat ' heart arrest' , dan satu lainnya menderita aritmia, paralisis dan disorientasi. JAMA '234 : 738, I975

Kecemburuan secara berlebihan, yang kadang-kadang oleh penderitanya sendiri disadari bahWa hal tersebut tidak memiliki dasar yang kuat, dapat digolongkan dalam kecemburuan yang patologik (pathological jealousy). HERCEG N. berhasil mengobati dua kasus demikian dengan memberikan thiothixene 5 - 10 mg/hari. Dalam 4 - 6 minggu kemudian telah terlihat perbaikan yang nyata pada penderita-penderita tersebut. Med J Aust 1 : 569, 1976.

42

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

I095,

1976,

Mata yang bengkak dan biru karena tertinju (contusio) biasanya merupakan kasus-kasus yang ringan. Meskipun demikian harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya ' blow-out fraeture' yakni fraktura pada lantai orbita mata. Gejala-gejala klinik yang dapat ditemukan ialah : mata bengkak dan biru, enophthalmos, diplopia, perubahan-perubahan sensorik daerah infra-orbital dan emphysema sekitar orbita. Pemeriksaan rontgen anteroposterior & 30° occipitomental dapat memas tikan diagnosis. Pada fraktura ini tidak semua kasus memerlukan pembedahan; disebutkan bahwa yang merupakan indikasi untuk pembedahan ialah diplopia dan enophthalmos. J R Army Med Corps 120 : 40, I974.

Kini mulai diajukan pertanyaan : Apakah hor mon-hormon seks/pil kontrasepsi benar-benar tidak mempunyai efek teratogenik. Meskipun banyak yang tidak sependapat, beberapa penyelidikan menunjukkan kemungkinan adanya efek teratogenik akibat pemakaian hormon dalam bulan-bulan pertama dari kehamilan. Beberapa ibu memakai hormon tersebut sebagai 'test kehamilan ' . Mengingat bahwa sudah ada cara pemeriksaan urin yang cepat, sederhana dan dapat dipercaya untuk membuktikan kehamilan, sangatlah mengherankan bahwa hormon-hormon seks tersebut masih banyak dipergunakan untuk menguji kehamilan.~ Lancet ii : 1489, 1974.

Sesuai dengan tema utama CDK kali ini, maka dalam ruang penyegar dan penambah ilmu kedokteran telah dipilihkan pertanyaan yang menyangkut penyakit-penyakit/kelainan-kelainan traktus gastro-intestinalis. Jawaban yang benar mungkin lebih dari satu. Jawaban pada halaman 41.

1. Seorang buruh kasar dengan hematemesis yang hebat masuk rumah sakit di mana ia akhirnya meninggal dunia. Oleh istrinya diceritakan bahwa sebelum perdarahan suaminya menderita sakit pinggang yang hebat setelah mengangkat barang yang berat. Manakah yang kiranya betul ? A. orang sakit tsb. meminum aspirin untuk sakit pinggangnya dan ini menyebabkan ulkus peptikum akut. B. sebuah arteria dalam gaster telah pecah waktu mengangkat barang. C ulkus peptikum akut jarang berakibat kematian. D. aspirin akan menghambat proses penyembuhan ulkus peptikum kronik. E. tak mungkin seorang buruh kasar menderita ulkus peptikum kronik. Pada laktase defisiensi biasanya ditemukan semua di bawah 2. ini, kecuali A. suatu kenaikan kadar glukosa darah kurang dari 20 mg/ 100 ml setelah pemberian 100 gram laktosa. B. steatorrhoea. C gambar histologi yang normal dari mukosa usus D. banyak terdapat pada penduduk Asia. E. Absorpsi galaktosa yang normal 3. Seorang laki-laki mengeluh tentang defaekasi yang disertai sedikit darah segar dan konstipasi ringan. Kadang-kadang juga ada perasaan tak enak di rektum. Pemeriksaan rontgenologik dengan barium tidak menunjukkan kelainan. Sigmoidoskopi beberapa kali menunjukkan mukosa yang rapuh dengan erosi-erosi, disertai titik-titik perdarahan kurang lebih 8 cm diatas garis anorektal. Mukosa diatas tempat tersebut terlihat normal. Diagnosa yang paling dekat ialah : A. karsinoma rektum. B. proktitis ulcerosa idiopatika G proktitis alergikans. D. tuberkulosis usus. E. giardiasis. 4. Seorang laki-laki dari Eropa Barat berumur 42 tahun telah sakit selama 2 minggu dengan sakit melilit di perut. Suhu badan 38,9° C dan diarroea sebanyak 6x waktu siang hari dan 2 kali semalam. Berat badan menurun sampai 5 kilogram. 15 tahun yang lalu telah dioperasi untuk fistula ani dengan penyembuhan sempurna. Ia telah berada di Singapura sehari sebelum mendapat diarroea. Oleh karena pada sigmoidoskopi tak terlihat kelainankelainan maka ini menyingkirkan diagnosa:

A. enteritis regional (penyakit Crohn). B. kolitis ulcerosa. C kolitis amoebika. D. giardiasis. E. tropical sprue. 5. Pemeriksaan paling berguna dalam diagnosa pankreatitis akuta ialah : A. hipokalsemia. B. pemeriksaan abdomen dengan sinar X. C fosfatase alkali serum. D. kadar gula darah. C kadar amilase serum. 6. Seorang pecandu alkohol masuk rumah sakit dengan sakit perut yang hebat, shock dan muntah-muntah. Appendix telah dikeluarkan dua tahun yang lalu. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan sakit dan tegang dinding perut yang ringan. Diagnosa yang paling mungkin ialah : A. ulkus peptikum yang berperforasi. B. pankreatitis akuta. C. kolik kantung empedu. D. exaserbasi akut dari ulkus peptikum. 7. Tentang pemberian kortikosteroid dalam pengobatan penderita-penderita dengan hepatitis virus yang akut. A. memang harus diberikan kepada penderita seperti itu. B. telah terbukti lebih effektip dari lain-lain obat dalam memperpanjang kehidupan. C menghasilkan survival rate yang meningkat. D. perlu penelitian yang lebih lengkap sebelum nilai terapeutik dapat diterima E. merupakan kontra-indikasi. 8. Gejala-gejala klinik payah-hati (hepatic-cellular ' failure) termasuk semua dibawah ini, kecuali : A. gynaekomastia. B. hirsutism. C atrofi testis. D. spider angiomata (spider naevi). E. erythema telapak tangan. 9. Pemeriksaan paling berguna untuk mendiagnosa abses hati oleh amuba ialah : A. kadar fosfatase alkali dalam serum. B. test serologik, seperti compliment fixation. G scanning hati. D. angiogram. E. respons terhadap pengobatan. Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

43

ABSTRAK-ABSTRAK PENGARUH DIET TRIMESTER KETIGA PADA IBU DAN JANIN

OBSTETRI-

Menarik sekali untuk mengetahui apakah penambahan berat badan ibu disertai dengan penambahan berat atau besar janin. Oleh dr. SOFOEWAN dkk. dari Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, ditemukan bahwa penambahan berat badan ibu pada trimester ketiga tidak selalu disertai dengan penambahan bcrat atau besar janin. Pada 2 ibu dengan kenaikan berat badan lebih dari 500 gr per minggu, berat lahir janinnya kurang dari 2500 gr, meskipun kehamilannya aterm. OLH Kongres Obstetri dan Ginekologi.

Medan 7 - 11 Juni 1976.

DIAGNOSIS XEROPHTHALMIA DENGAN PEWARNAAN VITAL

OPHTHALMO LOGI

Xerophthalmia pada tingkat permulaan atau pada tingkat yang ringan kadangkadang sulit dikenal oleh mereka yang kurang ahli dalam bidang ini. Diagnosis kasus-kasus tersebut dapat dipermudah oleh peWarnaan vital pada mata dengan zat Warna Rose Bengal (1%) atau Lissamine Green (1%). 1 tetes zat Warna tersebut diteteskan pada mata dan ditunggu beberapa saat. Dalam beberapa menit xerosis conjuctiva, yang pada anak-anak merupakan tanda spesifik dari defisiensi vitamin A, akan tampak jelas. Pada xerosis dalam tingkat awal atau yang ringan, pada sisi kornea (1 sisi saja, atau kedua sisi) tampak segi tiga berwarna kemerahan (pink) atau hijau tua. Pada xerosis yang moderat, dacrah yang berwarna lebih luas dan Warnanya juga lebih jelas. Pada kasus-kasus yang berat, tampak jalur lebar yang berwarna disekeliling limbus kornea. Hasil pewarnaan dengan Rose Bengal terlihat dengan jelas oleh mata biasa, sedang dengan Lissamine Green warna tersebut bahkan dapat terlihat dalam jarak beberapa meter. Warna tersebut hilang dalam 10 sampai 30 menit. Bercak Bitot pada conjunctiva bulbar tidak menyerap warna, tetapi sekitarnya menunjukkan daerah yang berwarna. Sterilitas cairan zat warna tersebut harus benar-benar dijaga karena ia merupakan medium yang baik buat pertumbuhan Pseudomonas aeruginosa. E.N. SAUTER J J M, Tropical Doctor

6 : 91, 1976.

OBAT SUNTIK KONTRASEPSI BARU

K.B.

Dewasa ini obat suntik kontrasepsi yang beredar dan cukup digemari ialah Depo-Provera ® (depo medroxy progesterone acetate = DMPA) dengan dosis 150 mg setiap 90 hari. Oleh dr. S. KOETSAWANG dari Family Planning Research Unit, Dept. of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine, Mahidol University, Siriraj Hospital, Bangkok, telah ditemukan suatu obat suntik kontrasepsi baru dengan susunan 25 mg DMPA dan 5 mg oestradiol cypionate dalam 0,5 ml larutan air yang diberikan tiap bulan. Cara ini ternyata lebih disukai oleh wanita-wanita tertentu diatas pemakaian pil kontrasepsi tiap hari. OLH Kongres Obstetri dan Ginekologi. Medan 7 - 11 Juni, 1976.

44

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

DILATASI LAMBUNG SECARA AKUT AKIBAT TRAUMA Dilatasi lambung yang terjadi secara akut (acute gastric dilatation) merupakan suatu keadaan yang gaWat ; bila diagnosis tidak cepat ditegakkan dan pengobatan tidak segera diberikan, keadaan ini disertai mortalitas yang tinggi. Ini biasanya merupakan komplikasi operasi abdominal ; penyebabnya, secara tepat belum diketahui, Untuk menekankan pentingnya keadaan tersebut, dilaporkan 2 kasus sebagai contoh :

ILMU BEDAH

Kasus 1 – Seorang anak, berumur 9 tahun, masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Pada pemeriksaan fisik, penderita tampak sesak nafas. Terlihat exkoriasi pada dada sebelah kanan dan di epigastrium. Abdomen sedikit mengembung dan nyeri tekan. Pemeriksaan rontgen menunjukkan hemopneumothorax sebelah kanan dan terlihat dilatasi lambung yang hebat dengan ' ffuid level '. ' Nasogastric tube ' segera dipasang dan keluarlah sejumlah besar gas, pada aspirasi keluar cairan jernih. Segera setelah itu, terjadi perbaikan secara drastis pada penderita tersebut. Nyeri perut hilang, frekwensi pernafasan menurun, abdomen lemas dan nyeri tekan hilang. Hemopneumothorax diatasi dengan pemasangan ' drainage' . Dalam 36 jam kemudian dilatasi terjadi lagi tetapi dapat dikontrol dengan pemasangan ' nasogastric tube ' . Kasus 2 – Seorang anak, berumur 8 tahun, dibawa ke rumah sakit segera setelah dilanggar mobil anak tersebut tampak gelisah. Pemeriksaan abdomen menunjukkan nyeri tekan dan ' defence musculair' , Pemeriksaan rontgen memperlihatkan dilatasi lambung yang hebat. Pemasangan ' nasogastric tube ' segera diikuti oleh perbaikan gejala-gejala. Akan tetapi karena masih dicurigai adanya kerusakan organ-organ intraabdominal, dilakukan juga laparotomi explorasi, yang ternyata tidak menunjukkan abnormalitas. Penyembuhan berlangsung dengan baik.

Kemungkinan dilatasi lambung secara akut harus selalu dipikirkan pada setiap trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan rontgen dapat memastikan diagnosis. EN KASENALLY A.T. et al : Acute gastric dilatation after trauma,Brit Med J 2 : 21, 1976

ASAM LAMBUNG DIWAKTU MALAM

GASTRO ENTEROLQGI

Masalah umum pada penderita ulcus duodeni ialah sakit diwaktu malam hari karena tingginya sekresi asam lambung, disamping itu biasanya waktu malam hari perut kosong. THOMPSON dkk, London, telah berhasil mengurangi keasaman ini dengan metiamide 400 mg dosis tunggal sebelum tidur. pH yang mula-mula kurang dari 2 , naik menjadi lebih dari 6 , dan pada banyak penderita tetap diatas 5 paling sedikit untuk 5 jam. Pemakaian antasid dan susu plus alkali sama sekali tidak menolong mengurangi asam diwaktu malam ini. Diambil kesimpulan bahwa metiamide besar jasanya dalam pengelolaan penderita ulcus duodeni, khususnya untuk keluhan sakit diwaktu malam. q SDMD THOMPSON G.J. dkk, Lancet 1 ; 963 , 1974.

PENTINGNYA SAYURAN DALAM MAKANAN SEHARI-HARI

GIZI

Kini oleh ilmu kedokteran makin disadari betapa pentingnya kadar serat (dietary fiber) dalam makanan sehari-hari. Dietary fiber ini adalah serat dalam makanan sehari-hari yang tak dapat dicerna oleh traktus gastrointestinal. Anggapan kini ialah : makanan yang kurang akan serat dalam waktu lama dapat menyebabkan penyakit gastrointestinal seperti diverticulitis, kolitis dan karsinoma kolon. Serat dalam sayuran mempunyai beberapa kegunaan, antara lain membuat tinja lebih lembek dan mencegah penyerapan kholesterol, sehingga waktu untuk melewati usus (intestinal transit time) lebih pendek. Oleh Unit Diponegoro Balai Penelitian Gizi Dep. Kes. telah diselidiki kadar serat 4 jenis sayuran yang lazim ditemukan dalam makanan sehari-hari di Indonesia, yaitu bayam, kangkung, daun singkong, dan daun katuk. Ditemukan bahwa daun-daun tersebut berturut-turut berkadar serat 1,48 gr, 1,89 gr, 5,11 gr dan 26,2 gr per 100 gr sayur segar. Lain sumber dietary fiber ialah beras tumbuk, tempe, dan oncom. Jenis buah yang banyak mengandung serat ialah mangga kwini. OLH LIE GOAN HONG, OEI KAM NIO, G. SIHOMBING & J. HERLINDA : Unit Diponegoro Badan Penelitian & Pengembangan Kesehatan, Dep. Kes.

Cermin Dunia Kedokteran No. 7, 1976

45

KONTRASEPSI PASCA-KOITUS

K.B.

Pencegahan kehamilan setelah koitus yang tak terlindung kadang-kadang perlu dilakukan. Olah Dr. A.A. HASPELS dari Department of Obstetrics and Gynaecology, Aeademie Hospital, University of Utreeht, Nederland, telah diberikan 5 mg ethinyl oestradiol atau 50 mg diethyl stilhestrol, 24-36 jam setelah koitus yang tak terlindung pada 2000 wanita dengan hasil tak seorang wanita menjadi hamil. Diperkirakan bahwa dengan cara ini implantasi ovum pada uterus dieegah oleh expulsi yang dipercepat dan/atau perubahan-perubahan endometrium. Gangguan produksi dan/atau sekresi progesteron oleh korpus luteum mungkin suatu faktor pula. OLH Kongres Obstetri dan Ginekologi Medan 7 - 11 J uni 1976.

NUTRISI PARAPLASENTAL PADA FETUS

OBSTETRI

Penyebab utama malnutrition pada fetus ialah insuffisiensi plasenta, dengan berbagai maeam akibatnya, seperti 'small for date babies' atau bahkan kematian janin dalam kandungan. Terapi untuk keadaan ini biasanya dengan memperbaiki kapasitas fungsionil plasenta dengan memberikan hormon-hormon atau obat-obatan untuk memperbaiki sirkulasi darah. Meskipun demikian, hasil yang didapat biasanya kurang memuaskan. Oleh sebab itu perlu dicari cara-cara lain untuk memberi makan fetus, tanpa melalui plasenta. Penyelidikan PLENTL et al dengan menyuntikkan zat radio aktip ke dalam ruang amnion memberi bukti-bukti yang meyakinkan bahwa fetus menelan sejumlah besar cairan amnion. Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, jumlah cairan yang ditelan dapat mencapai ) 220 - 750 ml setiap hari, atau sekitar 25 - 80% dari jumlah seluruh cairan amnion(. Jadi secara teoritis ada kemungkinan untuk memberi makan pada fetus lewat cairan amnion. HELLER K.L. et a1 telah mencoba memberikan campuran asam-asam amino ke dalam amnion dan ternyata asam-asam amino tadi dalam waktu yang relatip singkat telah hilang dari cairan amnion. Seballknya bila asam-asam amino tadi disuntikkan ke dalam amnion di mana fetusnya telah mati, setelah mencapai konsentrasi tertentu, konsentrasi asam-asam amino tadi terus menetap pada nilai tertentu. Jadi jelas bahwa hilangnya asam-asam amino tadi berhubungan dengan aktivitas fetus yang masih hidup. Dari 5 kasus insuffisiensi plasenta yang diselldiki dengan cara ini, excresi estriol si ibu yang niula-mula rendah, meningkat kembali setelah pemberian asam amino intra-amnion. Pada beberapa kasus, asam amino tadidiberikan sampai 12 kali. E.N. HELLER

K.L. et al : lnternational Symposium , Parenteral nutrition.

Melbourne, 1974, pp 89 - 100.

ASPIRIN UNTUK MENGURANG[ EFEK DAMPINGAN PENYINARAN

RADIOLOGI

Pada terapi dengan sinar X,efek-efek dampingan yang timbul sering mengganggu penderita. Oleh dokter-dokter dari London's Royal Marsden Hospital telah diberikan aspirin dalam bentuk tersangga (=buffered) pada wanita-wanita yang mengalami efek dampingan, seperti rasa mual, diarrhoea, sakit perut dan rasa perut kembung, akibat terapi sinar untuk kanker rahim. Ternyata pemberian aspirin ini memberi hasil yang sangat memuaskan. Telah diketahui bahwa terapi dengan sinar X dapat menyebabkan pembentukan prostaglandin yang berlebih-lebihan dan ini dapat berwujud gejala-gejala gastrointestinal. Diperkirakan bahwa aspirin berkhasiat mengurangi sintesa prostaglandin didalam tubuh. OLH IMS PHARMACEUTICAL

46

Cermin Dunia Kedokteran NO. 7, 1976

MARKET LETTER

2 (46) : Nov.24,1975.