Catatan Perkembangan.doc

E. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien

: Tn. M

Dx Medis

Umur

: 41 Tahun

Ruangan

No

Tanggal

01

01 Juli 2008

No Dx Dx I

Dx II

Dx III

Implementasi Jam 14.00 wib Mengkaji skala nyeri (skala 3-5) Jam 14.30 wib Memberi pijatan pada punggung Jam 15.00 wib Melaksanakan hasil kolaborasi: inj.Ketrolak 1 Amp/iv Jam 14.45 wib Mengontrol vital signTD:120/80 mmHg, RR:16x/i, HR:60 x/i, Temp:36’C Jam 17.00 wib Membantu klien untuk mandi (mengelap)

Jam 14.50 wib Mengkaji pisisi cincin bebat pada alat traksi: baik Jam 14.55 wib Mengkaji era yang tertekan, khususnya pada akhir dan bawah bebatan: ada perubahan sensasi

: Post Skeletal Traksi Mal Union Tibia Fibula Fraktur : Rindu B. 3 Evaluasi

T. Tangan

S:Klien menyatakan nyeri masih ada O:Skala nyeri 3-5 A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan

Mastina

S:Klien menyatakan masih merasakan keterbatasan gerak O:klien masih tergantung pada bantuan orang lain A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan S:Klien menyatakan masih merasakan perubahan sensasi khususnya pada akhir dan bawah bebatan O:terpasang traksi 7 kg di tungkai kanan bawah A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan

Mastina

Mastina

02

02 Juli 2008

Dx I

Dx II

Dx III

Dx IV

Jam 15.00 wib Melaksanakan hasil kolaborasi: mengingatkan klien untuk obat oral: Asam Mafenamat 500 mg Jam 14.45 wib Mengontrol vital signTD:100/60 mmHg, RR:20x/i, HR:60 x/i, Temp:36’C Jam 17.00 wib Membantu klien untuk mandi (mengelap)

Jam 14.50 wib Mengkaji pisisi cincin bebat pada alat traksi: baik Jam 14.55 wib Mengkaji era yang tertekan, khususnya pada akhir dan bawah bebatan: ada perubahan sensasi

Jam 16.00 wib Mengkaji warna kulit pada bagian distal: pucat Jam 16.05 wib Memberi latihan dan pijatan pada jari dan sendi distal cedera

S:Klien menyatakan nyeri masih ada O:Skala nyeri 1-3 A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan S:Klien menyatakan masih merasakan keterbatasan gerak O:klien masih tergantung pada bantuan orang lain A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan S:Klien menyatakan masih merasakan perubahan sensasi khususnya pada akhir dan bawah bebatan O:terpasang traksi 7 kg di tungkai kanan bawah A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan S:Klien menyatakan masih terpasang elastik verban di tungkai kanan bawahnya O:fraktur pada tibia fibula dextra A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan

Yuntriman

Yuntriman

Yuntriman

03

03 Juli 2008

Dx I

Dx II

Dx III

Dx IV

Jam 15.00 wib Melaksanakan hasil kolaborasi: mengingatkan klien untuk obat oral: Asam Mafenamat 500 mg Jam 14.45 wib Mengontrol vital signTD:110/70 mmHg, RR:18x/i, HR:60 x/i, Temp:36’C Jam 17.00 wib Membantu klien untuk mandi (mengelap)

Jam 14.50 wib Mengkaji pisisi cincin bebat pada alat traksi: baik Jam 14.55 wib Mengkaji era yang tertekan, khususnya pada akhir dan bawah bebatan: ada perubahan sensasi

Jam 16.00 wib Mengkaji warna kulit pada bagian distal: pucat Jam 16.05 wib Memberi latihan dan pijatan pada jari dan sendi distal cedera

S:Klien menyatakan nyeri masih ada O:Skala nyeri 1-3 A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan S:Klien menyatakan masih merasakan keterbatasan gerak O:klien masih tergantung pada bantuan orang lain A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan S:Klien menyatakan masih merasakan perubahan sensasi khususnya pada akhir dan bawah bebatan O:terpasang traksi 7 kg di tungkai kanan bawah A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan S:Klien menyatakan masih terpasang elastik verban di tungkai kanan bawahnya O:fraktur pada tibia fibula dextra A:Masalah belum teratasi P:Rencana diteruskan

Mastina

Mastina

Mastina Mastina

Dx V

Dx VI

Jam 17.00 wib Memberikan perawatan pen steril: memberi gaas steril dengan betadin pada bagian kulit yang tertusuk pen Jam 18.00 wib Melaksanakan hasil kolaborasi: mengingatkan klien untuk obat oral: Cifrofloxasin 500 mg Jam 18.00 wib Mengkaji ulang patologi ,pronosis, dan harapan masa datang dan menjelaskannya kepada klien Jam 19.00 wib Membuat daftar aktifitas yang dapat dilakukan klien

S:Klien menyatakan masih terpasang pen traksi di tungkai kanan bawahnya O:tanda infeksi tidak ada A:Masalah teratasi

Mastina

S:Klien menyatakan mengerti tentang perawatan fraktur O:klien kooperatif A:Masalah teratasi

Mastina