9. Form Ruang Pemulihan.doc

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln. T. Hamzah Bendahara No. 13

EVALUASI PASCA ANASTESI di Ruang Pemulihan Skala nilai sesuai dengan usia (pengkajian Neonatus 0 – 2Pemantauan bulan) Skala Nyeri Cries

Nilai

Menangis 0 : Tidak menangis atau menangis tanpa intonasi tinggi (melengking) 1 : Menangis dengan intonasi tinggi namun bayi mudah ditenangkan 2 : Menangis dengan intonasi tinggi yang tidak dapat ditenangkan Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95% 0 : Tidak memerlukan oksigen 1 : Oksigen yang diperlukan < 30% 2 : Oksigen yang diperlukan > 30% Peningkatan tanda-tanda vital Bp dan HR 0 : Baik nadi dan tekanan darah tak berubah atau dibawah nilai normal 1 : Nadi atau tekanan darah meningkat namun masih di bawah < 20% nilai dasar 2 : Nadi atau tekanan darah meningkat di atas > 20% nilai dasar Ekspresi Wajah 0 : Tidak ada ekspresi wajah menangis 1 : Wajah meringis 2 : Wajah meringis, menagis tanpa bersuara Tidur Kriteria Pemulihan Pasca Anestesi Umum Anak (Steward Score) 0 : Bayi selama ini tidur nyenyak NO KRITERIA SKOR TIBA DI RR 15 MENIT 30 MENIT 1 : Bayi terkadang terbangun Bayi seringkali terbangun 1.2 : Kesadaran Bangun Total Skor Ada respon terhadap rangsang Skala VAS/ untuk dewasa dan anak usia > 7 tahun Tidak adaNRS respon 2. Respirasi Nilai Nyeri Batuk/ Menangis Berusaha bernafas Perlu bantuan bernafas 3. Aktivitas Motorik Gerakan bertujuan Gerakan tanpa tujuan Tidak bergerak TOTAL (Skor ≥5 boleh pindah ruang)

Skala FLACC untuk anak usia < 7 tahun

Jam Masuk RR :

Skala FLACC

Nilai

Wajah 0 : Ekspresi wajah normal 1 : Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit 2 : Sering meringis, menggerakkan gigi menahan sakit Kaki 0 : Posisi kaki normal atau rileks 1 : Kaki kaku, gelisah 2 : Kaki menendang-nendang Aktivitas 0 : Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal 1 : Gelisah berguling-guling 2 : Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak) Menangis 0 : Tidak menangis (tenang) 1 : Mengerang atau merengek, kadang-kadang mengeluh 2 : Menangis terus-menerus, menjerit, sering kali mengeluh Bicara atau bersuara 0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia 1 : Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicara 2 : Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan Total Skor

INSTRUKSI PASCA BEDAH Bila kesakitan :.................................................................................... Obat-obatan lain: .............................................................................. Bila mual/muntah : .................................................................................. Minum : ............................................................................. Antibiotik : ................................................................................... Infus : ............................................................................. Monitor : Tensi, Nadi, Nafas, Setiap ........................... Selama ............................... Tgl / Jam

Catatan Perawat Catatan

Jam Keluar RR : Bireuen, ..................................... Jam : ....... Dokter Anestesi

(.............................................) Tanda Tangan&Nama Terang

Perawat RR

(..............................................) Tanda Tangan&Nama Terang

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln. T. Hamzah Bendahara No. 13

*) Berilah tanda X bila tidak dikaji **) Berilah tanda ( √ ) sesuai pilihan ***) Lingkari sesuai pilihan