Casos 15 A E B

Caso Clínico 15 A a) Cite as artérias que realizam o suprimento arterial da região glútea e coxa. Quais são suas origens, trajetos e áreas de distribuição? Região da coxa: O trigo no femoral é um espaço subfascial clinicamente importante, no terço superomedial da coxa. Como suprimento arterial este espaço contém a artéria femoral e seus ramos. A artéria femoral é uma continuação da artéria ilíaca externa e fornece o principal suprimento arterial para o membro inferior. Penetra no trígono femoral profundamente ao ponto médio do ligamento inguinal e lateralmente à veia femoral.Situa-se atrás da fáscia profunda. Apresenta a veia femoral na sua face medial e se encontra separada do nervo femoral pelo septo ileopectíneo. A artéria femoral profunda é o maior ramo da artéria femoral sendo a principal artéria da coxa. Origina-se da face lateral da artéria femoral no interior do trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. Segue lateralmente à artéria femoral e depois passa atrás dela e da veia femoral. A artéria femoral profunda deixa o trígono femoral entre os músculos pectíneo e adutor longo e desce posteriormente ao último músculo emitindo artérias perfurantes que suprem os músculos adutor magno e do jarrete (inclui os músculos semitendíneo, semimembranáceo e bíceps da coxa - cabeça longa e curta). As artérias circunflexas medial e lateral da coxa suprem os músculos da coxa e a extremidade proximal do fêmur. Ela segue profundamente entre os músculos íliopsoas e pectíneo para atingir a parte posterior da coxa. A artéria circunflexa lateral da coxa segue em sentido lateral, profundamente aos músculos sartório e reto femoral e entre os ramos do nervo femoral. Aí se divide em ramos que suprem os músculos na face lateral da coxa e cabeça do fêmur. A continuação da artéria femoral, às vezes denominada de artéria femoral superficial desce na face medial da coxa dentro do canal subsartorial (canal de Hunter), em companhia da veia de mesmo nome, que a cruza posteriormente, e do nervo safeno. Após atravessar o hiato tendíneo, fenda musculoaponeurótica, a artéria femoral passa a denominar-se artéria poplítea. Região Glútea: as artérias que suprem diretamente a região glútea são ramos das artérias ilíacas internas: - Artéria glútea superior: maior ramo da artéria ilíaca interna. Deixa a pelve através do forame isquiático maior, acima do músculo piriforme, dividindo-se imediatamente em ramos superficial e profundo. O ramo superficial supre o músculo glúteo máximo e a pele sobre a inserção do músculo. O ramo profundo supre os músculos glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata. - Artéria glútea inferior: Deixa a pelve através do forame ísquio maior abaixo do músculo piriforme. Supre os músculos glúteo máximo, obturador interno, quadrado da coxa e partes superiores dos músculos do jarrete. - Artéria pudenda interna: se situa à frente da artéria glútea inferior. Segue lateralmente ao nervo pudendo e deixa a pelve através do forame ísquio maior, abaixo do músculo piriforme. A seguir desce atrás da espinha isquiática, entra novamente na pelve através do forame isquiático menor e penetra na região do períneo com o nervo pudendo,

situando-se na sua face lateral. Supre os órgãos genitais externos e os músculos nas regiões pélvica e glútea. b) Cite as artérias que realizam o suprimento arterial do pé. Quais são suas origens, trajetos e áreas de distribuição?  Suprimento arterial da perna: artéria tibial posterior: é o maior ramo da artéria poplítea, começa na borda distal do músculo poplíteo. A artéria tibial posterior segue profundamente à origem do músculo sóleo, e após emitir a artéria fibular, seu maior ramo, segue em sentido inferomedial na superfície posterior do músculo tibial posterior. Durante sua descida é acompanhado pelo nervo tibial e duas veias satélites, profundamente ao septo intermuscular transverso da perna. No tornozelo, a artéria tibial posterior segue atrás do maléolo medial, do qual está separada pelos tendões dos músculos tibial posterior e flexor longo do hálux. A maioria dos ramos da artéria tibial posterior não tem nome específico mas a mais importante é a fibular. Esta origina-se abaixo da borda distal do músculo poplíteo e o arco tendíneo do músculo sóleo. Desce obliquamente em direção à fíbula e passa ao longo de sua face medial no músculo flexor longo do hálux, ou entre este e o septo intermuscular e o músculo tibial posterior. A artéria fibular emite ramos musculares para os músculos poplíteo e outros compartimentos posterior e lateral da perna. Também envia uma artéria nutrícia para a fíbula e um ramo comunicante que se une ao da artéria tibial posterior. A artéria fibular geralmente perfura a membrana interóssea e segue até o dorso do pé, onde se anastomosa com a artéria arqueada. A artéria circunflexa fibular, um ramo da artéria tibial posterior, origina-se da artéria tibial posterior no joelho e segue lateralmente no colo da fíbula até as anastomoses ao redor do joelho. Artéria nutrícia da tíbia é a maior artéria nutrícia do corpo, origina-se da artéria tibial posterior próximo de sua origem. O forame nutrício através do qual ela passa está situado imediatamente distal à linha do músculo sóleo, na face posterior da tíbia. Outros ramos da artéria tibial posterior são as artérias calcâneas que suprem os tecidos do calcanhar. Seguem medial e posteriormente ao tendão calcâneo e se anastomosam com ramos da artéria fibular. Um ramo maleolar comunica-se com a rede vascular no maléolo medial.  Suprimento arterial do pé: São os ramos terminais das artérias tibiais anterior e posterior. Artérias do dorso do pé: artéria dorsal do pé: é a continuação direta da artéria tibial anterior distalmente à articulação do tornozelo. Origina-se a meio caminho entre os maléolos e segue em sentido anteromedial, profundamente ao retináculo inferior dos músculos extensores, até a extremidade posterior do primeiro espaço interósseo. Aqui divide-se em uma artéria plantar profunda que segue até a região plantar e uma artéria arqueada. A artéria plantar profunda segue profundamente através do primeiro espaço interósseo para se unir à artéria plantar lateral e formar o arco plantar profundo. A artéria arqueada segue lateralmente através das bases dos osso metatársicos, profundamente aos tendões dos músculos extensores, onde emite a segunda, terceira e quarta artérias metatársicas dorsais. Estes vasos acompanham as falanges, onde cada uma dividi-se em duas artérias digitais dorsais para as faces laterais dos dedos adjacentes. Artérias da região plantar: são derivadas da artéria tibial

posterior. Dividem-se profundamente ao músculo abdutor do hálux para formar as artérias plantares medial e lateral que correm paralelas a nervos homônimos. Artéria plantar medial: é o menor dos dois ramos terminais da art´ria tibial posterior, origina-se profundamente ao retináculo dos músculos flexores, a meio caminho entre o maléolo medial e a proeminência do calcanhar. Segue em sentido distal sobre a face medial do pé entre os músculos abdutor do hálux e flexor curto dos dedos. A artéria plantar medial envia ramos para a face medial do hálux e emite ramos musculares, cutâneos e articulares em seu trajeto. Artéria plantar lateral: é o maior dos dois ramos terminais da artéria tibial posterior. Origina-se profundamente ao retináculo dos músculos flexores e corre obliquamente através da região plantar sobre a face lateral do nervo plantar lateral, entre os músculos flexor curto dos dedos e quadrado plantar. A artéria plantar lateral emite ramos calcâneos, cutâneos, musculares e articulares. Quando atinge a base do quinto metatársico curva-se medialmente entre a terceira e quarta camadas musculares. Termina no ponto onde se une ao ramo plantar profundo da artéria dorsal do pé para formar o arco plantar. O arco plantar começa na base do quinto metatársico como a continuação da artéria plantar lateral. É completo medialmente pela união com a artéria plantar profunda, um ramo da artéria dorsal do pé. Quando cruza o pé emite quatro artérias metatársicas plantares: três artérias perfurantes e ramos para as articulações do tarso e os músculos na região plantar. Estas artérias unem-se aos ramos superficiais das artérias plantares medial e lateral para formar as artérias digitais plantares. c) Durante o exame físico, foi realizada a palpação dos pulsos femoral, poplíteo e pedioso, para avaliação de suas amplitudes. Cite pontos de referência anatômicos para o encontro de cada um destes pulsos.  Pulso Femoral: trígono femoral;  Pulso poplíteo: no centro da face posterior dos joelhos (fossa poplítea), colocados em ligeira flexão;  Pulso Pedioso: dorso do pé onde a artéria passa sobre os ossos navicular e cuneiforme imediatamente lateral ao tendão do músculo extensor longo do hálux ou distalmente a este tendão na extremidade proximal do primeiro espaço interósseo.

d) O desenvolvimento da circulação colateral é aconselhável para pacientes com insuficiência arterial periférica. Descreva as circulações colaterais importantes do membro inferior, e identifique qual delas ajudaria o paciente. Anastomoses: 1.Ramo superior e inferior da Art. Glútea com a Art. Circunflexa femoral lateral e medial e com o 1º ramo perfurante da Art. femoral profunda 2.Ramo Obturador da Art. Ilíaca interna com a Art. Circunflexa Femoral medial da Art. Femoral Profunda 3.Art. Pudenda interna com a superficial e profunda externa da Art. Pudenda femoral 4.Ilíaca circunflexa pro. com circunflexa femoral lateral

5.Art. Tibial ant possui um ramo recorrente que faz conexão com a rede anastomótica de vasos ao redor do joelho 6.Arts. Maleolares medial e lateral se conectam com vasos das art. Tibial post e fibular, formando uma rede anastomótica ao redor do tornozelo

e) Explique o aumento do tamanho dos linfonodos inguinais no caso, através da descrição da drenagem linfática do membro inferior. O membro inferior possui vasos linfáticos superficiais e profundos. Os vasos linfáticos superficiais acompanham as veia safena e suas tributárias. Os vasos linfáticos que acompanham a veia safena magna terminam nos linfonodos inguinais superficiais. A maior parte da linfa proveniente destes linfonodos destes linfonodos passa diretamente para os linfonodos ilíacos externos, mas a linfa também pode passar para os linfonodos inguinais profundos. Os vasos que acompanham a veia safena parva entram nos linfonodos poplíteos. Os vasos linfáticos profundos acompanham as veias profundas e entram nos linfonodos poplíteos. A maior parte da linfa proveniente destes linfonodos sobe através dos vasos linfáticos para os linfonodos inguinais profundos. Estes linfonodos situam-se sob a fáscia na face medial da via femoral. A linfa proveniente dos linfonodos profundos passa para os linfonodos ilíacos externos. A linfoadenopatia relatada no caso é de etiologia infecciosa. Como os linfonodos inguinais tornamse aumentados, todo o seu campo de drenagem – do tronco inferior ao umbigo, incluindo o períneo, bem como todo o membro inferior tem que ser examinado para determinar a causa de seu aumento.

Caso Clínico 15 B a) Defina os termos veia superficial, veia profunda e veia perfurante.  Veias superficiais: encontram-se nos tecidos subcutâneos.  Veias profundas: encontram-se abaixo da fáscia que acompanha todas as artérias principais.  Veias perfurantes: penetram na fáscia da perna próximo de sua origem das veias superficiais e contêm válvulas que quando funcionam normalmente, apenas permitem que o sangue flua das veias superficiais para as veias profundas.

b) Quais são as veias superficiais do membro inferior? Como são originadas, quais seus trajetos e onde se esvaziam? As duas veias superficiais principais no membro inferior são as veias safenas magna e parva.

 Veia safena magna: é formada pela união da veia dorsal do hálux e arco venoso dorsal do pé. A veia safena magna sobe anterior ao maléolo medial, passa posterior ao côndilo medial do fêmur, anastomosa-se livremente com a veia safena parva, atravessa o hiato safeno na fáscia lata e por fim esvazia-se na veia femoral.  Veia safena parva: origina-se do lado lateral do pé a partir da união da veia dorsal do dedo mínimo com o arco venoso dorsal. A veia safena parva sobe posterior ao maléolo lateral como uma continuação da veia marginal lateral, passa ao longo da margem lateral do tendão do calcâneo, inclina-se até a linha mediana da fíbula e penetra na fáscia da perna,sobe entre as cabeças do músculo gastrocnêmio e esvazia-se na veia poplítea situada na fossa poplítea.

c) Como ocorre a drenagem venosa profunda do membro inferior, desde arco venoso plantar até a veia femoral? As veias digitais dorsais do pé recebem tributárias provenientes do arco venosos plantar e unem-se para formar as veias digitais dorsais comuns que terminam no arco venoso dorsal. As veias plantares medial e lateral passam próximo das artérias e, após comunicarem-se com as veias safena magna e parva, formam as veias tibiais posteriores atrás do maléolo medial. As veias profundas comunicam-se com as veias superficiais através das veias perfurantes, que acompanham as artérias perfurantes a partir da artéria femoral profunda. As veias perfurantes drenam sangue dos músculos da coxa e terminam na veia femoral profunda.

d)Através da análise da direção do fluxo sangüíneo venoso nas veias perfurantes, explique a formação de varizes após o aparecimento de um trombo no sistema venoso profundo. Estase venosa é uma causa importante da formação do trombo. Como resultado da trombose venosa, uma inflamação pode se desenvolver em torno da veia.