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Caso Clínico

Nombre: Alexandra Ramírez Sede: San Bernardo Campo clínico: Senior Suit

Introducción Senior Suite es una residencia para el adulto mayor que ofrece un servicio integral que se adapta a los niveles de dependencia que los residentes requieran. El cual brinda la oportunidad a una gran cantidad de estudiantes de realizar su práctica profesional, con el fin de poner en práctica; reconocer, explorar, indagar y descubrir todos los conocimientos y aptitudes adquiridas en su fase estudiantil, junto con ello lograr apoyar el equipo que Senior Suite les ofrece, y así mismo ampliar el conocimiento e ideales que cada practicante trae consigo. Esto contribuye a que cada estudiante, además de crear expectativas reales sobre sus futuros campos laborales, les ayuda a que se desarrollen de una manera más eficaz su competencia y desempeño, además de adquirir nociones elementales o básicas que le permitan interactuar de manera veraz con sus futuros pacientes.

Anamnesis Nombre: I.M.I Apellido: M.M. Edad: 91 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 03 de noviembre de 1926 Nacionalidad: Chileno Estado civil: Viuda Grado Educacional: Enseñanza superior, universitaria completa. (Medicina, especializada en el área de neuropsicología Residencia actual: Residencia Senior Suite Fecha internación: 24 de julio del 2018 Piso donde reside: piso 2 Habitación: 241

Historial Clínico Antecedentes -

Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus tipo 2 Insuficiencia Renal Incontinencia urinaria Accidente Vascular Isquémico con secuela menor

Antecedentes Quirúrgicos -

Colecistomia Apendicetomía Glaucoma Bilateral Nefrectomía Radical

Medicamentos -

Carvedilol ½ comprimido cada 12hrs

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Acenocumarol ½ comprimido cada 12hrs

-

Losartan ½ comprimido cada 12hrs

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Insulina 16nph 1 dosis a las 7 de la mañana

- Vitamina D 1 dosis diaria

Historial Actual

Usuaria con iniciales I.M.M.M de edad de 91 años, residente desde el 24/07/2018 en residencial Senior Suite, con antecedentes descritos presenta: enfermedad D.M.tipo2 desde el momento que es ingresada en la institución hasta la actualidad la cual se encuentra estable y controlada con el tratamiento correspondiente. La usuaria encima padece una Hipertensión Arterial, esto a raíz de que en el pasado la señora I.M.I.M.M. sufrió un accidente Cerebro Vascular Isquémico en el cual la dejo con secuelas mínimas y con un tratamiento con anticoagulantes de prevención, para esto la usuaria debe controlarse recurrentemente así como realizarse exámenes de I.R.N. con esto se le puede administrar la dosis adecuada de medicación la cual va cambiando reiteradamente según los resultados de dicho examen. Además la residente padeció una nefrectomía Radical por lo cual ella es catalogada como paciente monorrena ya que tiene un riñón en vez de dos, como consecuencia de lo anterior ella padece una insuficiencia renal junto a una incontinencia urinaria y con esto el uso permanente y diario de panal. Actualmente ella se encuentra en estado de lucidez y orientad en espacio tiempo pero algunas veces presenta pequeños episodios de desorientación, estos no son recurrentes , ella demuestra que es capaz de seguir órdenes y buen humor, la residente es en su mayoría es auto Valente, presenta un estado de dependencia leve, no realiza ducha y utiliza pañal diario aunque veces recuerda el uso de W.C., su trasferencia es por lo general independiente y conservada con ayuda de burrito el cual es de uso personal y periódico, sin embargo se observa inestabilidad moderada al caminar en línea recta y se desvía notoriamente , pierde equilibrio al cambio de posición por ej. De sedente a supino, necesita asistencia para no caer.

Examen físico Peso: 65 kg Talla: 1.69cm IMC: 22.8 pero normal Csv. FC: 62 lat x min FR: 18 res x min PA: 119/73 mm/hg

temperatura: 36.2 afebril Satu.: 96%

-Cabeza y cuello: Normo craneal, de tamaño adecuado simétrico sin lesiones ni cicatrices en piel o cuero cabelludo, no se palpa hundimiento craneal, cuello sano sin presencia de adenopatía, cuello cilíndrico, simétrico y alargado, pulso temporal y carotido positivo -Vía aérea: Limpia, sana, de tamaño normal y permeable. -Tórax: De tamaño simétrico, expansión pulmonar normal, sin presencia de secreciones. -Columna: Sin deformación estructural -Abdomen: Simétrico, presenta cicatriz por cirugías quirúrgicas pasadas, Cicatriz umbilical normal, palpación predominante abdominal adecuada de palpación blanda, depreciable e indolora a la palpación.

-extremidad superior: Sanos, simétricos, coloración normal no se observan heridas, piel hidratada, movilidad conservada, pulso braquial, radial y cubital positivo. -Extremidad inferior: Sanos, tamaño y pigmentación normal, no se observan LPP, pulso pedio, popitleo y dorsal del pie normal. -Genitales Femeninos: Sanos.

-Piel y mucosa: Se observa de color rosada normal e hidratada, tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original cuando se presiona con el pulgar y dedo índice no presenta cambios en las coloraciones de piel, dolor o prurito. -Lesiones: No se presentan lesiones cutáneas, ni pápulas en la piel además de no apreciar ninguna LPP. -Condiciones higiénicas: Buen estado.

Cuadro de Farmacología Nombre del Fármaco

Contraindicación

Acción Terapéutica

Acenocumarol

Hipersensibilidad del, principio activo, embarazo, diátesis hemorrágica, intervenciones quirúrgicas recientes.

Carvedilol

tto. Con inotrópicos, epoc con destrucción bronquial, difusión hepática, asma.

Losartan

Hipersensibilidad, enfermedad al hígado, embarazo o lactancia.

insulina

hipersensibilidad

Impide la formación en el hígado de los factores activos de coagulación y de la proteína c mediante inhibición de la gama carboxilacion de las proteínas. Utilizado para trata insuficiencia cardiaca y la hipertensión, también es utilizado en personas que hayan sufrido un ataque cardiaco Control de hipertensión arterial, reducción de riesgo de movilidad o mortalidad vascular en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda. El efecto hipoglucemiante se une a los receptores de insulina en células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la

Reacción Adversa al medicamento Hemorragia en cualquier órgano, calcifilaxis

Cefalea, mareos, fatigas, astenia, estado de ánimo.

Anemia, mareos, vértigo, hipotensión, alteración renal, fallo renal, astenia, fatiga.

Exceso de calcio en la sangre y conlleva a acumulación de calcio en arteria.

Vitamina D

Hipersensibilidad

glucosa e inhibiendo, simultáneamente la producción hepática de glucosa. Sustancia que el cuerpo necesita para crecer y funcionar, ayuda a la absorción del calcio, prevención de osteoporosis, raquitismo, ayuda al sistema nervoso, muscular e inmunitario.

Hipoglucemia

Cuadro de necesidades

Necesidades Oxigenoterapia

Valoración No alterada de oxigenación. Sat. Periódica del 96%

Rol del TENS. Si se encuentra alterada lograr que el paciente sature al 100% con fio2 según indicación médica, controlar saturación.

Homotermia

No se encuentra alterada ya que el usuario se encuentra constantemente en estado afebril.

Controlar temperatura y lograr que el paciente se encuentre en estado afebril.

Agua nutrientes y Paciente hidratado electrolito recurrentemente según IM sin perdida anómala de electrolitos, y administración de nutrientes por boca. Eliminación Paciente no asiste urinaria solo al baño. Cuenta con continencia urinaria, por lo cual usa pañal.

Mantener al usuario hidratado, asistir en alimentación por boca si es necesario.

Controlar cantidad urinaria eliminada, observar características de orina, aplicar técnicas para evitar LPP, mantener técnicas de higiene,

Actividades Controlar saturación constantemente, ver coloración de uñas, labios y piel si la oxigenación esta baja comenzar oxigenoterapia según indicación medica. Controlar temperatura, y si es necesario administrar medicamento según indicación médica, y comenzar técnicas para bajar fiebre con paños húmedos tibios por ejemplo. Bajo prescripción médica administra fluidos, nutrientes y suero fisiológico,

Cambiar pañal cada vez que sea necesario, aplicar técnica de higiene, medir cantidad de orina desechada, observar y evaluar consistencia de orina, mantener

Eliminación digestiva

Se encuentra alterada ya que no cuenta con capacidades de ir al baño solo,

Controlar características de heces, aplicar procedimientos para evitar LPP en zona en cuestión, mantener técnicas de higiene.

Eliminación por piel

No se encuentra alterada ya que no presenta ninguna lesión ni alteración en la sudoración. No se encuentra alterada y que no presenta problemas de oxigenoterapia ni trastornos dl sueño.

Mantener esta necesidad sin alteración aparente.

Necesidad de seguridad psicológica

No se encuentra alterada ya que usuaria no se encuentra diagnosticada con alteraciones ni trastornos psicológicos.

Seguridad económica

No se encuentra alterada ya que cuenta con apoderado el cual se encarga de todas sus

Gestionar que asista y participe recurrentemente a actividades organizadas por área psicológica, lograr que el paciente logre estabilidad psicológica. Mantener esta necesidad sin alteración.

Actividad de reposo y sueño

Lograr que el paciente tenga un reposo y sueño reparador.

zona hidratada y lubricada para evitar LPP. Cambiar pañal cada vez que sea necesario, aplicar laxante solo si es necesario según IM. A través de alimentación por boca, aplicar técnicas de higiene, hidratar zona para evitar LPP. Evaluar periódicamente turgencia de la piel y puntos de apoyo. Respetar horario de sueño, despertarlo solo cuando sea necesario, mantenerlo despierto durante el día para que pueda descansar de noche. Evaluar estado de ánimo, acompañar a talleres si es necesario, dar contención emocional si es necesario,

Dar apoyo emocional solo si es necesario

Conocimiento

Afecto y pertenecía

necesidades económicas. Se encuentra alterada ya que no se encuentra orientado en tiempo y espacio. No se encuentra alterada ya que muestra conexión con su familia el día de visitas.

Estimular a actividades para que interactué con e medio. Mantener esta necesidad sin alterar.

Sacarlo a pasear ya que el paciente se encuentra inmóvil, interactuar con el vocalmente. Evaluar lazos afectivos con la madre, padre o tutor, dar apoyo emociona solo si es necesario.

Índice Índice……………………………………………………..Pág. 1 Introducción……………………………………………..Pág. 2 Anamnesis...…………………………………………….Pág. 3 Historial clínico……………………………………........Pág. 4, 5, Examen físico…………………………………………...Pág. 6,7 Cuadro de necesidades ……………………………….Pág. 8,9,10 Cuadro de fármacos …………………………………...Pág. 11,12