Case Snh.docx

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh : Muhammad Taufiq Reza 30101307012

Pembimbing : dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2018

STATUS PASIEN I.

Identitas Penderita Nama

: Ny. A

Umur

: 65 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Kalikondang, Demak

No. CM

: 01.35.99.xx

Di periksa

: Darul Muqomah

Tanggal Periksa

: 13 September 2018

2

DAFTAR MASALAH

No

Masalah aktif

Tanggal

No

Masalah

Tanggal

inaktif 1.

Hemiparesis

13 September 2018

Sinistra 2.

CT-Scan :

13 September 2018

Infark lacuner di pons, lobus frontalis, kapsula interna, nucleus lentiformis, corona radiata 3.

Dysiplidemia

13 September 2018

4.

Hipertensi

13 September 2018

II.

Data Subyektif Anamnesa Dilakukan Anamnesis pada Kamis 13 September 2018 di RSI Sultan Agung. 1. Keluhan Utama Lemah anggota gerak 2. Riwayat Penyakit Sekarang I. Lokasi : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri II. Kualitas : Lemah pada anggota gerak kiri III. Kuantitas: Pasien mengatakan lemah pada anggota gerak kiri sulit berdiri 3

IV. Onset: Hari Rabu pagi jam 09.00 tanggal 12 September 2018, mendadak, saat pasien bangun tidur. V. Kronologi: Kurang lebih 7 jam sebelum masuk rumah sakit, sewaktu bangun tidur pagi hari pasien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri, sulit digerakkan sehingga pasien terjatuh dari tempat tidurnya, Sebelumnya merasa kesemutan pada tangan dan kaki kirinya. Kemudian pasien dirawat di Darul Muqomah (Stroke Center) VI. Faktor yang Memperberat dan Memperingan: Tidak ada VII. Gejala Penyerta: keluhan nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran disangkal 3. Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Hipertensi : Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol.

-

Riwayat DM

: Pasien tidak memiliki riwayat DM.

-

Riwayat kolesterol : Pasien mengatakan sudah bertahun-tahun kolesterol pasien tinggi.

-

Riwayat Asam urat : Pasien tidak memiliki riwayat asam urat tinggi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga 

Ibu pasien pernah mengalami keluhan serupa

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien memiliki usaha toko di rumah. Tinggal bersama anaknya di rumah. Dalam keluarga harmonis. Biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan jarang berolahraga, pasien sedang banyak pikiran, waktu tidur sedikit. Pasien juga sering makan makanan bersantan dan jarang makan sayuran

III.

Data Obyektif 1. Status Present

4

a. GCS

: E4 M6 V5

b. Tekanan Darah

: 180/120 mmHg

c. Nadi

: 80x/m, reguler, isi tegangan cukup

d. RR

: 20x/m

e. Suhu

: 36oC

f. Thoraks

: dbn

g. Jantung

: dbn

h. Paru-paru

: dbn

i. Ekstremitas

:Anggota gerak kiri mengalami kelemahan

2. Status Psikis a. Cara berfikir : realistik b. Tingkah laku : baik c. Ingatan

: baik

3. Status Neurologis a. Kepala : mesochepal b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (KGB) c. N. Cranialis 1. N.I ( OLFAKTORIUS)

: Normal

2. N II ( OPTIKUS) 

tajam penglihatan

: normal



lapang penglihatan

: normal



melihat warna

: kesan normal



funduskopi

: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS ) Dex PERGERAKAN BOLA

Sin

N

N

-

-

MATA NISTAGMUS

5

EKSOFTALMUS

-

-

PUPIL

bulat,isokor,

bulat,isokor,

ø 3mm

ø 3mm

STRABISMUS

-

-

MELIHAT KEMBAR

-

-

REFLEK CAHAYA

+

+

4. N V ( TRIGEMINUS ) Dex

Sin

MEMBUKA MULUT

Dbn

Dbn

MENGUNYAH

Dbn

Dbn

MENGGIGIT

Dbn

Dbn

REFLEKS KORNEA

Dbn

Dbn

SENSIBILITAS LUKA

dbn

Dbn

5. N VII (FACIALIS) Dex

Sin

MENGERUTKAN DAHI

Dbn

Dbn

MENUTUP MATA

Dbn

Dbn

LIPATAN NASOLABIAL

Dbn

Dbn

MENGGEMBUNGKAN PIPI

Dbn

Dbn

TERSENYUM

Dbn

dbn

MENCUCUKAN BIBIR

Dbn

Dbn

PENGECAPAN 2/3 ANTERIOR

tidak dilakukan

tidak dilakukan

LIDAH 6

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) Dex

Sin

DETIK ARLOJI

tidak dilakukan

tidak dilakukan

SUARA BERBISIK

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES WEBER

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES RINNE

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES SCHWABACH

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS) Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan Sensibilitas faring

: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS ) Arkus faring

: simetris

Berbicara

: dbn

Menelan

: dbn

Nadi

: turun setelah penekanan bola mata

9. N XI (ACCESORIUS ) Mengangkat bahu

: dbn

Memalingkan kepala

: dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS ) Pergerakan lidah

: dbn

Tremor lidah

: tidak ada

Artikulasi

: dbn 7

a.

Badan dan Anggota Gerak 1. BADAN MOTORIK 

Respirasi

: dbn



Duduk

: tidak dilakukan

SENSIBILITAS  Taktil

: dbn

 Nyeri

: dbn

 Thermi

: tidak dilakukan

 Diskriminasi 2 titik

: dbn

 Lokasi

: dbn

REFLEK  Reflek kulit perut

: tidak dilakukan

 Reflek kremaster

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS MOTORIK Motorik

Dex

Sin

Pergerakan

Normal

Menurun

Kekuatan

5

1

Tonus

Normal

Meningkat

Klonus

-

-

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Dex

Sin

SENSIBILITAS

8

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

dbn

dbn

Dex

Sin

Biceps

+

↑

Triceps

+

↑

Hoffman

-

-

Trommer

-

-

REFLEK

3. ANGGOTA GERAK BAWAH MOTORIK Motorik

Dex

Sin

Pergerakan

Normal

Menurun

Kekuatan

5

1

Tonus

Normotonus

Meningkat

Klonus

-

-

Trofi

Eutrofi

Eutrofi 9

SENSIBILITAS Dex

Sin

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

dbn

Dbn

Dex

Sin

Patella

+

↑

Achilles

+

↑

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Oppenheim

-

-

REFLEK

b. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan a. Cara berjalan

: tidak dilakukan

b. Tes Romberg

: tidak dilakukan

c. Gerakan-gerakan Abnormal a. Tremor

:-

b. Athetosis

:-

d. Alat Vegetatif a. Miksi

: dbn

b. Defekasi

: dbn

10

IV.

Pemeriksaan Penunjang DARAH (12/08/2018): Darah Rutin : Hemoglobin

: 13,1 g/dL

Hematokrit

: 39,4 %

Leukosit

: 8,51 ribu/uL

Trombosit

: 260 ribu/uL

Golongan Darah/Rh

: O/Positif

Imunoserologi : HBsAg

: Non Reaktif

Kimia : GDS

: 120 mg/dl

Urin Acid

: 4,5 mg/dl

Creatinin darah

: 0,60 mg/dl

Ureum

: 32 mg/dl

Natrium

: 135,9 mmol/L

Kalium

: 4,11 mmol/L

Chloride

: 100,7 mmol/L

Cholesterol

: 242 mg/dL MENINGKAT

Trigliserid

: 93 mg/dL

HDL Cholesterol direct : 28 mg/dL LDL Cholesterol direct

: 162 mg/dL MENINGKAT

CT Scan Brain (CT Scan Tanpa Kontras)

11

Kesan : 

INFARK CORONA RADIATA KANAN KIRI, KAPSULA INTERNA KANAN KIRI, KAPSULA EKSTERNA KANAN KIRI, CRUS ANTERIOR DAN CENTRUM SEMIOVALE KANAN KIRI.



INFARK LACUNER DI PONS, LOBUS FRONTALIS KANAN KIRI, NUKLEUS LENTIFORMIS KANAN KIRI, KAPSULA INTERNA KIRI 12



TAK TAMPAK TANDA PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL



GAMBARAN ATROPI SEREBRI

Ringkasan 

Pasien mengalami lemah pada anggota gerak kiri



Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan berupa kelemahan pada motorik ekstremitas sinistra



Hasil Laboratorium menunjukan Dyslipidemia



Hasil CT Scan terdapat Infark lacuner di pons, lobus frontalis kanan kiri , kapsula interna kanan kiri, kapsula eksterna kanan kiri, nucleus lentiformis kanan kiri, corona radiata kanan kiri

V. Assesment 1. Diagnosa utama a. Diagnosa Klinis -

Hemiparesis sinistra spastik

b. Diagnosa Topis - Infark lacuner di pons, lobus frontalis kiri , kapsula interna kiri, kapsula eksterna kiri, nucleus lentiformis kiri, corona radiata kiri c. Diagnosa Etiologis - SNH VI.

Initial Plan a. Masalah i. Stroke Non Hemoragik Assesment : 

Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan N. VII (Dex/Sin) : Normal / Normal Pemeriksaan N. XII (Dex/Sin) : Normal / Normal Pergerakan anggota gerak atas (Dex/Sin) = Normal / Menurun Pergerakan anggota gerak bawah (Dex/Sin) = Normal / Menurun

13

CT Scan : Infark lacuner di pons, lobus frontalis kiri , kapsula interna kiri, kapsula eksterna kiri, nucleus lentiformis kiri, corona radiata kiri Ip.Tx : 

Infus RL 20 tpm



Inj. Citicoline 500mg



Inj. Aspilet chewable 80 mg

ii. Hipertensi TD 189/120 mmHg Ip.Tx : 

Captopril 1x25 mg

iii. Dislipidemia Cholesterol

: 242 mg/dL

LDL Cholesterol direct

: 162 mg/dL

Ip. Tx : 

Atorvastatin 1x 10mg

Ip.Mx : Keluhan pasien dan pemeriksaan fisik. Ip.Ex : 

Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.



Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat yang cukup, dan menjaga kondisi tubuh.



Pasien diminta melakukan gerakan aktif pada ekstremitas kiri untuk mencegah trofi.



Pasien dan keluarga diminta untuk kontrol kepada dokter spesialis saraf dan penyakit dalam secara rutin untuk mencegah terjadinya kekambuhan.



Hindari faktor risiko yang dapat memperburuk keluhan.



Pasien diminta untuk fisioterapi

14

FOLLOW UP TANGGAL/JAM

HASIL

PEMERIKSAAN,

ANALISA

DAN

TINDAKAN LANJUT 12 September 2018

S : Pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri, tidak dapat digerakkan O : GCS : E4 M6 V5 TD 173/93 mmHg Nadi 80 x/menit RR

20 x/menit

Suhu 36 oC Kekuatan otot anggota gerak atas (D/S) = 5/1 Kekuatan anggota gerak bawah (D/S) = 5/1 Reflek fisiologis anggota gerak atas (D/S)

=

normal/normal Reflek fisiologis anggota gerak bawah (D/S)

=

normal/normal A : DK: - Hemiparesis sinistra spastik DT : Infark lacuner di pons, lobus frontalis kiri , kapsula interna kiri, kapsula eksterna kiri, nucleus lentiformis kiri, corona radiata kiri DE : SNH P: Infus RL 20 tpm Citicoline 2x500mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Atorvastatin 1x10mg Captopril 2x25 mg Inj. Aspilet chewable 80 mg

15

13 September 2018

S : Pasien mengatakan anggota gerak kiri masih lemah O : GCS : E4 M6 V5 TD 140/80 mmHg Nadi 82 x/menit RR

20 x/menit

Suhu 36 oC Kekuatan otot anggota gerak atas (D/S) = 5/2 Kekuatan anggota gerak bawah (D/S) = 5/2 Reflek fisiologis anggota gerak atas (D/S)

=

normal/normal Reflek fisiologis anggota gerak bawah (D/S)

=

normal/normal A : DK: -Hemiparesis sinistra spastik DT : Infark lacuner di pons, lobus frontalis kiri , kapsula interna kiri, kapsula eksterna kiri, nucleus lentiformis kiri, corona radiata kiri DE : SNH P: Infus RL 20 tpm Citicoline 2x500mg Atorvastatin 1x10mg Captopril 2x25 mg Inj. Aspilet chewable 80 mg

16

14 September 2018

S : Pasien mengatakan anggota gerak kiri masih lemah O : GCS : E4 M6 V5 TD 130/80 mmHg Nadi 84 x/menit RR

20 x/menit

Suhu 36 oC Kekuatan otot anggota gerak atas (D/S) = 5/2 Kekuatan anggota gerak bawah (D/S) = 5/2 Reflek fisiologis anggota gerak atas (D/S)

=

normal/normal Reflek fisiologis anggota gerak bawah (D/S)

=

normal/normal A : DK: -Hemiparesis sinistra spastik DT : Infark lacuner di pons, lobus frontalis kiri , kapsula interna kiri, kapsula eksterna kiri, nucleus lentiformis kiri, corona radiata kiri DE : SNH P: Infus RL 20 tpm Citicoline 2x500mg Atorvastatin 1x10mg Captopril 2x25 mg

17