Case Report Kulit Pitiriasis Versikolor Shanaz .docx

CASE REPORT PITIRIASIS VERSIKOLOR

Disusun oleh: Shanaz Novriandina 1665050248

Pembimbing: dr. Ruri. D. Pamela, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA PERIODE 5 NOVEMBER 2018 – 8 DESEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA 2018

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Pitiriasis versikolor merupakan salah satu golongan mikosis superfisialis yang paling sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Pitiriasis Versikolor dikenal juga dengan istilah Tinea versikolor, Kromofitosis, Dermatomikosis, Liver spots, Tinea flava, pitiriasis versikolor flava dan panu/panau disebabkan oleh jamur nondermatofitosis (Ragi dari Malassezia spp). Penyakit kulit ini terjadi secara universal dan terutama terjadi di daerah tropis dengan kelembaban yang tinggi, seperti Indonesia, dan menyerang remaja dan dewasa.1 Nama ‘pitiriasis’ digunakan untuk mendeskripsikan keadaan kulit yang memiliki skuama mirip dengan kulit padi.

Memiliki warna yang beragam

sehingga pada nama bagian kedua disebut ‘versicolor’. M. furfur (yang sebelumnya disebut sebagai Pityrosporum ovale, P. orbiculare) adalah jamur lipofilik yang normalnya berada di keratin kulit dan folikel rambut pada individu dalam masa pubertas dan setelahnya. dalam kondisi tertentu jamur komensal ini berubah menjadi bentuk filamen yang patogenik lalu menyebabkan pytiriasis versicolor. Malassezia menghasilkan berbagai senyawa yang mengganggu melanisasi menyebabkan perubahan pigmentasi kulit. Faktor-faktor predisposisi terjadinya pityriasis versicolor adalah temperatur tinggi/kelembaban relatif, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor-faktor herediter, terapi glukokortikoid, dan imunodefisiensi.2 Diagnosis pityriasis versicolor ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, dan dikonfirmasi dengan kerokan kulit dengan KOH yang akan memberikan gambaran hifa pendek dengan spora yang berkelompok (spaghetti and meat ball). Pityriasis

versicolor

dapat

menetap

selama

bertahun-tahun

bila

faktor

predisposisinya tetap ada. Depigmentasi terjadi selama berbulan-bulan setelah infeksi dieradikasi sehingga dapat memberikan masalah social pada beberapa pasien.1,2

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Pitiriasis Versikolor Pitiriasis versikolor (PV) adalah infeksi kulit superfisial yang kronis yang disebabkan oleh ragi genus malassezia sp yang menyerang stratum korneum, umumnya tidak memberikan gejala subyektif, ditandai dengan area depigmentasi atau diskolorasi yang ditutupi skuama halus, dan tersebar diskret hingga konfluen. Lesi PV terutama pada badan bagian atas, leher, dan perut, ekstremitasi sisi proksimal.1 Selain pitiriasis versikolor, terdapat infeksi kulit superfisial yang juga disebabkan oleh ragi genus malassezia yaitu folikulitis pitirosporum (folikulitis malassezia).2

2.2

Epidemiologi Pitiriasis Versikolor PV merupakan penyakit universal. Tidak terdapat perbedaan insindensi berdasarkan jenis kelamin, tetapi terdapat perbedaan kerentanan berdasarkan usia, yatu lebih banyak ditemukan pada remaja dan dewasa muda. Di Amerika Serikat, penyakit ini banyak ditemukan pada usia 15-24 tahun. Perbedaan kerentananan usia disebabkan pada remaja dan dewasa muda karena kelenjar sebasea (kelenjar minyak) lebih aktif bekerja. Angka kejadian sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang ditemukan. Pitiriasis Versikolor banyak dijumpai di daerah tropis oleh karena tingginya temperatur dan kelembaban, hal ini dibuktikan dengan tingginya prevalensi pitiriasis versikolor pada lingkungan yang panas dan lembab adalah 50% sedangkan prevalensi pada lingkungan yang beriklim dingin adalah 1,1%.2 Insiden Pitiriasis versikolor (PV) di Indonesia belum dapat diketahui dengan pasti karena banyak penderita yang tidak berobat ke petugas medis namun di perkirakan 40-50% dari populasi di negara tropis terkena penyakit ini. Di Jakarta golongan penyakit ini sepanjang masa selalu menempati urutan kedua setelah dermatitis. Di daerah lain, seperti Padang, Bandung, Semarang, Surabaya

3

dan Manado keadaannya kurang lebih sama, yakni menempati urutan ke-2 sampai ke-4 terbanyak dibandingkan golongan penyakit lainnya. 2.3

Etiologi dan Faktor risiko Pitiriasis Versikolor Pitiriasis versikolor disebabkan oleh Malassezia spp, ragi yang merupakan flora normal pada kulit. Jamur bersifat lipofilik dan dimorfik. Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) seperti asam lemak C12-C14 seperti minyak zaitun dan lanolin untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo sehingga menyebabkan ragi ini banyak berkolonisasi pada area yang kaya sekresi kelenjar.2 Dimorfik berarti pada kondisi tertentu jamur berubah dari bentuk saprofitic menjadi bentuk parasitik mycelial yang dapat menyebabkan timbulnya gejala klinis. Ragi ini sebelumnya digolongkan sebagai genus Pityrosporum ovale dan Pityrosporum orbiculare tetapi kemudian mengalami reklasifikasi

sebagai

genus

malassezia.3

Berdasarkan

analisis

genetik,

diidentifikasi 12 spesis lipofilik yang termasuk ke dalam genus Malassezia, yaitu Malassezia

furfur,

Malassezia

pachydermatis,

Malassezia

sympodialis,

Malassezia globosa, Malassezia restricta, Malassezia slooffiae, Malassezia obtusa, Malassezia dermatitis, Malassezia nana, Malassezia yamatoensis, Malassezia japonica, dan Malassezia equi. Beberapa studi menunjukkan bahwa Malassezia globosa banyak berhubungan dengan PV tetapi studi lain menunjukkan bahwa Malassezia sympodialis dan Malassezia furfur yang predominan pada PV. 2,3 Faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan ragi saprofit menjadi bentuk miselia terbagi menjadi faktor endogen dan eksogen. Faktor endogen seperti faktor herediter, malnutrisi immunocompromised, penggunaan kontrasepsi oral, hamil, luka bakar, kulit berminyak, hiperhidrosis dan terapi kortikosteroid. Sedangkan faktor eksogen berupa suhu, kelembaban lingkungan yang tinggi, tegangan CO2 tinggi permukaan kulit akibat oklusi, dan penggunaan minyak atau lotion berlebih.2,3

4

2.4

Patogenesis dan Patofisiologi Pitiriasis Versikolor Mekanisme terjadinya PV disebabkan karena adanya ketidakseimbangan antara hospes dengan ragi malassezia sehingga mengeluarkan beberapa metabolit yang menyebabkan perubahan pigmen kulit. Metabolit dari malassezia sp. adalah sebagai berikut: 2 

Asam dikarboksilat (asam azeleat) yang mengganggu pembentukan pigmen melanin dan menghambat tyrosinase.



Pityricitrin yang mempunyai kemampuan absorbsi sinar ultraviolet..



Malassezin merupakan agonis reseptor hidrokarbon yang menginduksi apoptosis pada melanosit.



Malassezindole

A,

aktivitasnya

menghambat

kerja

tirosinase

dan

mengganggu sintesis tirosinase 

Keto-malassezin sebagai inhibitor tirosinase dengan menghambat reaksi DOPA (3,4-di hidroksifenilalanin) melanosit; Lipoperoksidase dari jamur yang terdapat dalam kulit yang mengandung

lemak (sebum) akan menghasilkan asam dikarboksilat, utamanya azelaic acid bersama dengan Malassezindole A, dan Keto-malassezin, yang mengganggu pembentukan pigmen melanin dan menghambat tyrosinase. Tirosinase adalah enzim yang berperan dalam pembentukan melanin sehingga penghambatan ezim tirosinase menyebabkan kadar melanin menurun, selain itu penurunan melanin diperparah oleh malassezin yang akan menginduksi apoptosis pada melanosit. Pityricitrin yang dihasilkan oleh jamur dapat mengabsorbsi sinar ultraviolet. Seluruh mekanisme tersebut diduga menyebabkan lesi hipopigmentasi.1,2 Mekanisme terjadinya bercak kemerahan dapat disebabkan oleh pelepasan mediator inflamasi akibat reaksi inflamasi yang disebabkan oleh miselia dari malassezia sp mengakibatkan permeabilitas dan vasodilatasi kapiler menghasilkan hiperemi pada lesi yang memberikan gambaran makula eritematosa. 2

Mekanisme hiperpigmentasi masih belum diketahui dengan jelas, tetapi studi menunjukkan pada pemeriksaan mikroskop elektron didapati ukuran

5

melanosom yang lebih besar dari normal. Lapisan keratin yang lebih tebal juga dijumpai pada lesi hiperpigmentasi.1 2.5

Gambaran klinis Pitiriasis Versikolor Lesi PV terutama terdapat pada badan bagian atas, leher dan perut, ekstremitas sisi proksimal. Kadang ditemukan pada wajah dan skalp, dapat juga di aksila, lipat paha, genitailia. Lesi berupa makula atau plak berbatas tegas, dapat hipopopigmentasi, hiperpigmentasi, dan kadang eritematosa, terdiri atas beberapa ukuran dan berskuama halus (pitiriasisform) dikelilingi kulit normal. Skuama sering sulit terlihat sehingga dapat dilakukan peregangan atau penggoresan lesi dengan kuku jari tangan sehingga skuama tampak lebih jelas, dikenal sebagai evoked scale sign, finger nail sign, Besnier’s sign, scratch sign, coup d’ongle sign atau stroke of the nail sign. Umumnya PV tidak disertai gejala subyektif hanya berupa keluhan kosmetik, tetapi dapat disertai pruritus ringan. Variasi warna lesi pada penyakit ini tergantung pada pigmen normal kulit penderita, paaparan sinar matahari, dan lamanya penyakit. 2,3

(a)

(b)

6

(c) Gambar 1. (a) lesi berupa makula-patch hipopigemtasi pada perut, (b) lesi berupa makula-patch eritema pada leher dan dada bagian atas, (c) lesi berupa makula-patch hiperpigmentasi pada dada.

Pada kulit hitam atau coklat umumnya berwarna putih sedangkan pada kulit terang cenderung berwarna coklat atau kemerahan. Depigmentasi terjadi setelah stadium hiperpigmentasi PV, dibawah pengaruh sinar UV. Beberapa pasien menyadari terdapat perubahan warna kulit (hipopigmentasi) saat terpapar matahari (dibawah pengaruh sinar UV). Pada pitiriasis versikolor yang terletak di area flexural akan memberikan gambaran patch eritematosa. 2,3 2.6

Diagnosis Pitiriasis Versikolor a. Anamnesis Gejala bercak di kulit, yang kadang menimbulkan rasa gatal terutama bila berkeringat. Rasa gatal umumnya ringan atau tidak ada sama sekali. Warna dari bercak bervariasi dari putih, merah muda hingga coklat kemerahan. Beberapa pasien datang disebabkan oleh ketidaknyamanan (kosmetik) pada kulitnya. Menggali faktor predisposisi yang menyebabkan ragi saprofit menjadi bentuk miselia sehingga menyebabkan inflamasi superficial kronik adalah suhu, kelembaban lingkungan yang tinggi, dan tegangan CO2 tinggi permukaan kulit

7

akibat oklusi, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor-faktor herediter, malnutrisi, penggunaan kontrasepsi oral, kortikosteroid sistemik, dan imunosupresi. 2,3 b. Pemeriksaan fisik Status dermatologikus didapatkan makula berbatas tegas, dapat hipopopigmentasi, hiperpigmentasi, dan kadang eritematosa, terdiri atas beberapa ukuran dan berskuama halus (pitiriasisform) yang ditemukan pada badan bagian atas, leher dan perut, ekstremitas sisi proksimal. Kadang ditemukan pada wajah dan skalp, dapat juga di aksila, lipat paha, dan genitalia. Skuama biasanya tipis seperti sisik dan kadangkala hanya dapat tampak dengan menggores kulit (finger nail sign). 2,3 c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan dengan lampu wood dapat memberikan fluoresensi kekuningan (kuning kemasan) akibat metabolit asam dikarboksilat, yang digunakan sebagai petunjuk lesi PV dan mendeteksi sebaran lokasi lesi. Fluoresensi positif palsu dapat disebabkan karena penggunaan salap yang mengandung asam salisilat dan tetrasiklin. Hasil negatif palsu dapat terjadi pada orang yang rajin mandi. Dapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Pemeriksaan ini memungkinkan untuk melihat dengan lebih jelas perubahan pigmentasi yang menyertai kelainan ini. 2,3

Gambar 2. Sinar Wood (+) fluoresensi kuning keemasan

8

Pada hasil kerokan kulit dengan KOH 10% didapatkan hasil positif berupa hifa pendek disertai spora berkelompok. kelompok sel ragi bulat berdinding tebal dengan misselium kasar, sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih mudah dilihat dengan penambahan zat tinta Parker blue-black atau biru laktofenol. Gambaran ragi dan misselium tersebut sering dilukiskan sebagai spaghetti and meatballs atau bananas and grapes. Spora berkelompok merupakan tanda kolonisasi, sedangkan hifa menunjukkan adanya infeksi.2,3

(a)

(b)

Gambar 3. (a). M. furfur pada pewarnaan KOH, (b). M. furfur pada pewarnaan dengan tinta Parker Blue

Pada pemeriksaan biopsy menunjukkan stratum korneum yang tipis bersama dengan hifa dan spora. Pada lesi terdapat hiperkeratotik dan koloni hifa dan spora, subepidermal fibroplasias, tidak ada melanosit dan minimal infiltrate sel radang. 4

Gambar 4. Gambaran histopatology pada pitiriasis versikolor dengan pewarnaan HE

9

Pemeriksaan dengan biakan jamur tidak terlalu bernilai secara diagnostik karena memerlukan waktu yang lama. Pemeriksaan ini menggunakan media biakan agar malt atau saboraud’s agar. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat mengkilap dan lama kelamaan akan kering dan dibawah mikroskop terlihat yeast cell bentuk oval dengan hifa pendek. 2,3 Dugaan diagnosis PV jika ditemukan gambaran klinis adanya lesi di daerah predileksi berupa makula berbatas tegas bewarna putih, kemerahan, sampai dengan hitam disertai skuama halus. Pemeriksaan dengan lampu wood memperlihatkan gambaran kuning keemasan dan pemekriksaan mikologis kerokan kulit ditemukan hifa pendek disertai spora berkelompok. 2,

10

2.7 Diagnosis Banding Pitiriasis Versikolor Tabel 1. Diagnosis Banding Pitiriasis Versikolor2,3 Keterangan Etiologi

Pitiriasis versikolor Malassezia spp Inflamasi jamur kronik

Pitiriasis Alba Belum diketahui superficial penyebabnya, diduga infeksi streptokokus dermatitis non spesifik (inflamasi) Faktor pencetus Suhu, kelembaban lingkungan Impetigo yang tinggi, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor-faktor herediter, malnutrisi, penggunaan kontrasepsi oral, kortikosteroid sistemik, dan imunosupresi Epidemiologi (umur) Remaja dan dewasa muda. (usia Anak berumur 3-16 tahun. 15-24 tahun) disebabkan kelenjar sebasea (kelenjar minyak) lebih aktif bekerja. Gejala klinis Kosmetik dan pruritus ringan Asimptomatik, dapat disertai gatal/panas Efloresensi (ujud Makula berbatas tegas, dapat Bercak kemerahan dan kelainan kulit) hipopopigmentasi, skuama halus berbentuk hiperpigmentasi, dan kadang bulat, oval atau plakat yang eritematosa, terdiri atas beberapa tidak teratur. yang akan ukuran dan berskuama halus menghilang serta (pitiriasisform). meninggalkan area yang depigmentasi Predileksi Badan bagian atas, leher dan Wajah (mulut, dagu, pipi, perut, ekstremitas sisi proksimal. dan dahi), dapat simetris Kadang ditemukan pada wajah pada bokong, tungkai atas, dan skalp, dapat juga di aksila, punggung dan ekstensor lipat paha, genitaiia lengan Pemeriksaan Penunjang Lampu wood : kuning keemasan Histopatologik : akantosis Kerokan kulit dengan KOH 10% ringan, spongiosis dengan : hifa pendek dengan spora hiperkeratosis sedang dan berkelompok parakeratosis , tidak ada pigmen disebabkan kemampuan sel epidermal untuk mengangkut pigmen melanin berkurang Mikroskop elektron: penurunan jumlah dan ukuran melanosom

11

Tabel 2. Diagnosis Banding Pitiriasis Versikolor2,3 Keterangan Etiologi

Pitiriasis versikolor Malassezia spp Inflamasi superficial kronik Faktor pencetus suhu, kelembaban lingkungan yang tinggi, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor-faktor herediter, malnutrisi, penggunaan kontrasepsi oral, kortikosteroid sistemik, dan imunosupresi Epidemiologi (umur) Remaja dan dewasa muda. (usia 15-24 tahun) Efloresensi (ujud kelainan makula berbatas tegas, dapat kulit) hipopopigmentasi, hiperpigmentasi, dan kadang eritematosa, terdiri atas beberapa ukuran dan berskuama halus (pitiriasisform). Predileksi badan bagian atas, leher dan perut, ekstremitas sisi proksimal. Kadang ditemukan pada wajah dan skalp, dapat juga di aksila, lipat paha, genitaiia

Gejala klinis

Pemeriksaan Penunjang

Vitiligo Genetik dan nongenetik autoimun Endogen : genetik, emosional, gangguan internal (hipertiorid dan diabetes melitus) Eksogen : trauma fisik

Dapat terjadi disemua umur dengan usia rata-rata 20 tahun Depimentasi kronis ditandai makula putih susu homogen berbatas tegas, berbentuk bulat atau lonjong dengan tepi berbatas tegas dan kulit pada tempat tersebut normal dan tidak mempunyai skuama. Terdapat pada daerah yang terpajan (muka, dada bagian atas, dorsum manus), daerah intertriginosa (aksila, lipat paha), daerah orifisium (sekitar mulut, hidung, mata, rektum), pada bagian ekstensor permukaan tulang yang menonjol (jari-jari, lutut, siku). Kosmetik dan pruritus ringan Kosmetik (psikologis), kelainan terkait vitiligo berupa ganggan pada telinga berupa perubahan minimal audiometiruk dan hipoakusis unilateral atau bilateral, dan gangguan kulit lainnya seperti psoriasi vulgaris dan lupus eritematosus Lampu wood : kuning Lampu Wood makula keemasan dan Kerokan kulit amelanotik pada vitiligo dengan KOH 10% : hifa tampak putih berkilau pendek dengan spora berkelompok

12

(a)

(b) Gambar 5. Diagnosis banding pitiriasi versikolor (a) pitiriasis versikolor dengan pitiriasis alba, (b) pitiriasis versikolor dengan vitiligo

13

2.8

Tatalaksana Pitiriasis Versikolor Mengidentifikasi faktor predisposisi dan menyingkirkan yang dapat dihindari seperti menghindari cuaca panas atau keringat yang berlebihan. Tatalaksana terbagi menjadi medikamentosa dan nonmedikamentosa. Untuk nonmedikamentosa dapat diberitahukan untuk menjaga hygiene melalui mandi rutin (2x sehari), mengeringkan handuk setelah dipakai dan mengganti handuk rutin, menghindari kelembaban kulit yang berlebihan teruatama saat berkeringat segera menghapus keringat yang menempel di badan, menghindari penggunaan pakaian yang ketat atau tidak menyerap keringat menjaga keseimbangan berat badan, hal ini karena kegemukan (obesitas) sering menyebabkan banyak mengeluarkan keringat, dan pada pagi hari hingga siang membuka ventilasi jendela kamar, agar sirkulasi udara dapat berjalan baik dan terkena sinar matahari. Penyakit ini merupakan penyakit yang memiliki angka keambuhan sangat tinggi sekitar 80% dalam 2 tahun sehingga diperlukan pengobatan yang berkelanjutan dan pencegahan. 2,3 Terapi medikamentosa dapat menggunakan topikal atau sistemik dengan mempertimbangkan luas lesi, biaya, kepatuhan pasien, kontra indikasi dan efek samping.

Obat topikal dianggap efektif karena koloni jamur menginfeksi pada

permukaan. Obat topikal sebaiknya diteruskan 2 minggu setelah hasil pemeriksaan

dengan lampu wood dan pemeriksaan mikologis langsung dengan kerokan kulit memberikan hasil negatif. Obat topikal yang digunakan antara lain selenium sulfide bentuk shampoo 1,8% atau bentuk losio 2,5% yang dioleskan tiap hari selama 15-30 menit dan kemudian dibilas. Pengolesan dianjurkan di seluruh badan selain kepala dan genitalia. Alternatif lain adalah natrium hiposulfit 20%, solusio propilenglikol 50% dan Ketokonazole 2% shampoo. 2,3 Pada lesi yang terbatas juga dapat digunakan krim derivat azol misalnya Mikonazol 2%, Klotrimazol 1%, Isokonazol 1%, dan Ekonazol 1%. Dioleskan 1 – 2 kali sehari selama 2 – 3 minggu. Mikonasol memilliki struktur yang sama dengan econazole, obat ini melakukan penetrasi sampai ke stratum korneum dan bertahan selama 4 hari setelah pemakaian. Efek samping dari pengguanaan obat

14

ini adalah rasa terbakar dan muncul reaki alergi. Obat ini termasuk aman untuk pasien hamil. Klotrimazol diserap kurang dari 0.5% oleh kulit yang intak. Berefek fungisidal 3 hari setelah pemakaian dan sebagian kecil dimetabolisme di hati dan keluar melalui empedu. Pada penggunaan secara topikal akan menimbulkan rasa tersengat, eritema, gatal, deskuamasi dan urtikaria. Ekonazol merupakan derifat dari mikonazol berkerja menembuh stratum korneum bahkan sampai ke lapisan dermis kulit. Efek samping yang sering muncul adalah lokal eritema, rasa tersengat, rasa terbakar, dan gatal. Dapat diberikan krim tolsiklat, tolnaflat, siklopiroksolamin dan haloprogin. Tolnaftat sangat efektif untuk pitiriasis versikolor yang disebabkan oleh M. furfur, hampir tidak ada laporan mengenai rekasi alergi dari obat tersebut. Tersedia dalam bentuk krim 1%, gel, bedak dan solution. Obat ini digunakan selama 7 sampai 21 hari.4 Obat sistemik dipertimbangkan pada lesi yang luas, kambuhan, dan gagal dengan terapi topikal, antara lain dengan ketoconazole 200 mg/hari selama 5-10 hari atau itraconazole 5-7 hari. Penatalaksanaan pasien diberikan berupa antijamur oral dan topikal, yaitu ketokonazole. Ketokonazole merupakan antijamur broadspektrum golongan imidazole yang menghambat pertumbuhan dermatofita, yang bekerja menghambat enzim sitokrom P450 sehingga menghambat sintesis ergosterol yang merupakan komponen dari membran sel jamur. Dosis ketokonazole oral untuk dewasa adalah 200 mg/hari maksimal 400 mg/hari Obat ini merupakan anti jamur derivate Trazol dengan spectrum luas dan lebih kuat dari pada Ketokonazol dan disarankan untuk kasus yang relaps atau tidak responsef terhadap pengobatan lainnya Pengobatan rumatan dipertimbangkan pada kasus kambuhan, pasien yang sulit menghindari faktor predisposisi, dapat diberikan selenium sulfide secara periodis dengan obat sistemik ketoconazole 400 mg sekali setiap bulan atau 200 mg sehari selama 3 hari tiap bulan.4

15

2.9

Prognosis Pitiriasis Versikolor Prognosis baik jika pengobatan dilakukan secara tekun dan konsisten serta faktor predisposisi dapat dihindari. Lesi hipopigmentasi dapat menetap selama beberapa minggu atau bulan hingga pigmen yang hilang diganti melalui paparan ultraviolet (sampai melanosit memulai untuk memproduksi melanin lagi). Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar pasien tidak berpikir bahwa

pengobatannya tidak sembuh.1,2

16

BAB III STATUS PASIEN KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN 3.1

3.2

IDENTITAS PASIEN Nama / No. RM

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 20 tahun

Status

: Belum menikah

Alamat

: Jalan Raya Ciracas, Jakarta Timur

Pekerjaan

: Mahasiswa

Pendidikan terakhir

: SMA

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan di Poli Kulit Klinik Sejahtera Ciracas pada hari Rabu, 7 November 2018 secara autoanamnesis. a. Keluhan utama

: Bercak Putih di wajah dan kedua telinga sejak 5 bulan yang lalu

b. Keluhan tambahan : Bercak semakin banyak disertai gatal saat berkeringat c.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki umur 20 tahun datang ke Poli spesialis Klinik

Ciracas Sejahtera dengan keluhan terdapat bercak putih di wajah sejak 5 bulan yang lalu. Pasien menceritakan awalnya bercak putih muncul pada bagian dagu sebelah kiri, berukuran seperti kepala jarum pentul yang semakin lama semakin besar dengan bentuk yang tidak teratur yang membesar hingga ukuran ± 1 cm x 0,4 cm. 3 bulan kemudian bercak putih meluas muncul di sekitar hidung, mata, dan kedua telinga. Pasien mengatakan sebelumnya keluhan hanya berupa bercak putih tanpa disertai rasa gatal, namun semakin membesar bercak putih, pasien mulai mengeluhkan gatal terutama saat pasien berkeringat, tetapi gatal yang dirasakan ringan sehingga tidak sampai menagganggu aktivitas sehari-hari.

17

Pasien tidak memakai apa-apa untuk mengurangi keluhannya dan belum berobat ke dokter. Bercak putih disertai mati rasa atau kebas disangkal. d. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan sebelumnya. Pasien belum pernah berobat ke dokter dan tidak memakai apa-apa untuk mengurangi keluhannya. Riwayat penggunaan obat dalam jangka waktu yang lama disangkal. Riwayat batuk dan pilek yang diikuti bercak merah sebelum keluhan bercak putih disangkal. Riwayat muncul bercak merah yang semakin merah jika terkena sinar matahari diwajah disertai nyeri sendi dan tulang disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat gejala hipertiroid seperti benjolan pada leher, tangan gemetar, keringat berlebih, dan jantung berdebar-debar disangkal. Riwayat sering menggaruk, terbentur, dan luka bakar pada bagian wajah disangkal. Riwayat gangguan pendengaran disangkal. e.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien di keluarga. Riwayat

kencing manis dan hipertiroid dalam keluarga disangkal. Riwayat terdapat bercak putih tanpa disertai gatal pada keluarga disangkal. Riwayat darah rendah/anemia (sering lemas, wajah pucat, dan kesemutan hingga mati rasa di area tangan dan kaki) disangkal. f.

Riwayat Kebiasaan Pribadi Pasien adalah seorang mahasiswa yang sering beraktivitas di luar ruangan

sehingga sering berkeringat dan terpapar sinar matahari. Pasien mengatakan sering menggunakan pakaian dalam berwarna hitam yang tidak menyerap keringat. Pasien biasanya tidak langsung mengganti pakaiannya saat berkeringat. Pasien mandi dan mencuci muka 1-2x/hari dan mengatakan mengganti handuk 1 bulan sekali. Pasien tinggal sendiri di kost yang terletak dekat dengan kampus dan tidak pernah berganti-berganti pakaian atau handuk dengan orang lain. Pasien jarang membersihkan kamar kostnya dan mengatakan kamar kostnya tidak pernah terpapar sinar matahari langsung.

18

g.

Riwayat Penyakit Alergi

Riwayat alergi makanan disangkal, riwayat alergi obat disangkal

3.3

PEMERIKSAAN FISIK a. Tanda Vital Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 72 x/menit

Suhu

: 36,5 °ͦC

RR

: 20 x/menit

BB

: 50 kg

TB

: 162 cm

b. Status Generalis Kepala Bentuk

: Normocepali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung

: septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: dinding faring hiperemis (-)

Telinga

: dalam batas normal

KGB leher

: tidak teraba membesar

Thorax Inspeksi

: bentuk dan pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: vocal fremitus simetris

Perkusi

: sonor simetris pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: tidak tampak membuncit

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok (-)

19

Auskultasi

: bising usus (+) 5x/menit, normal

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-)

Genitalia

: tidak ada keluhan, tidak diperiksa

c. Status Dermatologikus

Efloresensi pada wajah : Pada regio fascilais tampak patch hipopigmentasi bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran numular, tersebar konfluen, yang ditutupi oleh skuama halus. Pada beberapa tempat (sekitar mata, hidung, dan mulut) terdapat makula hipopigmentasi multipel bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran milier, tersebar diskret, yang ditutupi oleh skuama halus.

20

Efloresensi pada telinga Pada regio auricula tampak patch hipopigmentasi bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran numular, tersebar konfluen, yang ditutupi oleh skuama halus.

21

3.4

Pemeriksaan Khusus

3.4.1 Cutaneous Sign 

Scratch test: Dilakukan penggoresan dengan tepi kaca objek pada lesi tampak skuama putih halus selapis (scratch +).



Stretch test: Melakukan peregangan lesi dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk, didapatkan skuama putih halus selapis (stretch +)

3.5 1.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGI (8/11/2018) Pemeriksaan kerokan kulit dari bercak putih disertai sisik di regio fascialis dengan penambahan larutan KOH 10% diperiksa menggunakan mikroskop pembesaran okuler 10x dan objektif 40x. Didapatkan spora berkelompok

Gambar 6. Pemeriksaan kerokan kulit dengan penambahan KOH 10% dilihat dengan mikroskop perbesaran okuler 10x dan objektif 40x. Ditemukan spora berkelompok

3.6

RESUME Laki-laki usia 20 tahun, datang ke Poli spesialis Klinik Ciracas Sejahtera dengan keluhan terdapat bercak putih di wajah sejak 4 bulan yang lalu. Pasien menceritakan 4 bulan yang lalu bercak putih muncul pada bagian dagu sebelah kiri, berukuran seperti kepala jarum pentul yang semakin lama semakin besar selama 4

22

bulan terakhir dengan bentuk yang tidak teratur yang membesar hingga ukuran ± 1 cm x 0,4 cm. Bercak putih kemudian meluas muncul di sekitar hidung, mata, dan telinga. Pasien mengatakan awalnya keluhan hanya berupa bercak putih tanpa disertai rasa gatal, namun 2 bulan yang lalu bercak putih semakin membesar dan pasien mulai mengeluhkan terasa gatal pada bercak putih terutama jika pasien berkeringat, tetapi gatal yang dirasakan ringan sehingga tidak sampai menagganggu aktivitas sehari-hari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis dan tanda vital dalam batas normal. Pada status dermatologikus di regio fascialis dan auricula, didapatkan patch hipopigmentasi bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran numular, tersebar konfluen, yang ditutupi oleh skuama halus. Pada beberapa tempat terdapat makula hipopigmentasi multipel bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran milier, tersebar diskret, yang ditutupi oleh skuama halus. Dan pada regio auricula tampak patch hipopigmentasi bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran numular, tersebar konfluen, yang ditutupi oleh skuama halus. Pada pemeriksaan saraf tepi tidak ada pembesaran saraf, tidak ada gangguan sensorik dan motorik. Pemeriksaan lampu wood didapatkan pendaran warna kuning kemasan dan pemeriksaan KOH 10% didapatkan spora berkelompok. 3.7 DIAGNOSA BANDING 

Pitiriasis Versikolor



Pitiriasis Alba



Vitiligo

3.8 DIAGNOSA KERJA 

Pitiriasis versikolor

3.9 PENATALAKSANAAN a. Non-medikamentosa Memberitahukan kepada pasien bahwa penyakitnya adalah panu, penyebabnya adalah jamur dan dapat menular. Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan kebersihan diri dengan mengganti pakaian saat berkeringat, saat berkeringat segera dilap. Rutin mencuci muka dan mengeringkannya. Menjelaskan

23

kepada pasien bahwa penggunaan obat dapat berlangsung lama 2-4 minggu, namun bercak putih hilang dalam waktu cukup lama (bulan) tetapi pasien harus rutin dan teratur dalam pengobatan karena angka kekambuhan yang tinggi jika faktor predisposisi tidak di hilangkan, b. Medikamentosa Pasien diberikan obat topikal berupa krim klobetasol 0,05% dioleskan pada lesi 2x sehari diberikan untuk 2 minggu dan diberikan obat minum yaitu metilprednisolone 8 mg 2x1 tablet untuk 2 minggu (14) dan cetrizine 10 mg 1x1 tablet jika pasien mengeluhkan gatal yang lebih berat. Pasien diberitahukan untuk kontrol kembali 2 minggu setelah obat habis. 3.10 RESEP

R/

Clobetasol propionate 0,05% cream 10 g

No. I

S.u.e R/

Metilprednisolone 8 mg tab

No. XIV

S 2 dd I tab R/

Cetrizine 10 mg tab

No. X

S 1 dd I tab Nama

: Tn. A

Usia

: 20 tahun

24

3.11 FOLLOW UP

25

•

S : bercak putih belum berkurang dan semakin meluas, tetapi gatal sudah tidak ada

•

O : pada regio fascilais dan auricula tampak patch hipopigmentasi bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran numular, tersebar konfluen, yang ditutupi oleh skuama halus. Pada beberapa tempat (sekitar mata, hidung, dan mulut) terdapat makula hipopigmentasi multipel bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, ukuran milier, tersebar diskret, yang ditutupi oleh skuama halus.

•

A : Pitiriasis versikolor

•

P : Mikonazol 2% cream dioleskan 1-2x (sampai 2 minggu setelah hasil lampu wood atau kerokan kulit ditemukan spora (-))

26

3.12 PROGNOSIS Quo ad vitam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam

Quo ad fungtionam

: bonam

Quo ad kosmetikum bonam

27

BAB IV PEMBAHASAN Pasien laki-laki umur 20 tahun datang ke Poli Kulit Klinik Sejahtera Ciracas dengan keluhan terdapat bercak putih di wajah sejak 5 bulan yang lalu. Bercak putih dirasakan semakin membesar dan rasa gatal. Pasien menceritakan 3 bulan yang lalu bercak putih muncul pada bagian dagu sebelah kiri, berukuran seperti kepala jarum pentul yang semakin lama semakin besar dengan bentuk yang tidak teratur, bercak putih kemudian meluas muncul di sekitar hidung, mata, dan telinga. Bercak putih terasa gatal terutama jika pasien berkeringat, tetapi gatal yang dirasakan ringan sehingga tidak sampai menagganggu aktivitas sehari-hari. Pasien mengatakan berobat karena ketidaknyaman adanya bercak putih yang semakin bertambah banyak dan melebar. Hal ini sesuai dengan teori dari buku Ilmu Penyakit Kulit FKUI yang menyatakan bahwa Pitiriasi versikolor adalah infeksi kulit superficial kronik, ditandai adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan depigmentasi atau diskolorasi berskuama halus. PV terutama ditemukan di daerah tropis dan lebih banyak ditemukan pada remaja dan dewasa muda. PV disebabkan oleh Malassezia spp., ragi bersifat lipofilik yang merupakan flora normal yang banyak berkolonisasi pada area yang kaya sekresi kelenjar sebasea, dengan faktor predisposisi suhu dan kelembaban lingkungan yang tinggi, faktor genetik, hiperhidrosis, kondisi imunosupresif dan malnutrisi. Pada buku fitzpatrick juga diterangkan epidemiologi pititriasis versikolor menyerang remaja dan dewasa muda yang memiliki banyak kelenjar sebasea yang aktif memproduksi lipid. Hal ini sesuai dengan pasien yang masih berusia 20 tahun (dewasa muda), tinggal di daerah tropis dengan faktor predisposisi adalah suhu dan kelembaban tinggi yaitu sering beraktivitas di luar ruangan dan berkeringat Pasien mengalami keluhan ini pada bagian wajah, pada awalnya muncul bercak putih di dagu berukuran seperti kepala jarum pentul dan semakin membesar, kemudian muncul pada daerah hidung, sekitar mata, dan kedua telinga. Hal ini sesuai dengan teori dari buku Ilmu Penyakit Kulit FKUI yang menyatakan bahwa lesi berupa makula-patch hipopigmentasi, berbatas tegas, terdiri atas berbagai ukuran dan berkuama halus. Dapat disertai puritus ringan dan keluhan kosmetik dan umumnya terdapat pada bagian atas

28

leher, perut, ekstremitas sisi proksimal. Kadang ditemukan pada wajah dan skalp, dapat juga ditemukan pada aksila lipat paha, genitalia. Keluhan disertai gatal ringan saat berkeringat tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas, hanya ketidaknyamanan kosmetik karena adanya bercak putih. Riwayat batuk dan pilek yang diikuti bercak merah sebelum keluhan bercak putih disangkal sehingga dapat menyingkirkan diagnosis banding pitiriasis alba. Riwayat muncul bercak merah yang semakin merah jika terknea sinar matahari diwajah disertai nyeri sendi dan tulang disangkal. Riwayat kencing manis disangkal Riwayat gejala hipertiroid seperti benjolan pada leher, tangan gemetar, keringat berlebih, dan jantung berdebar-debar disangkal. Riwayat sering menggaruk, terbentur, dan luka bakar pada bagian wajah disangkal. Riwayat gangguan pendengaran disangkal sehingga dapat menyingkirkan diagnosis banding vitiligo. Riwayat kebiasaan pribadi pasien seperti sering beraktivitas di luar ruangan sehingga sering berkeringat, sering menggunakan pakaian dalam berwarna hitam yang tidak menyerap keringat. Pasien biasanya tidak langsung mengganti pakaiannya saat berkeringat mendukung dengan faktor predisposisi terjadinya PV yaitu suhu kelembaban yang tinggi disertai keringan yang berlebih. Untuk mengkonfirmasi diagnosis dilakukan kerokan kulit langsung dengan KOH 10% pada Tn.A dan didapatkan spora berkelompok. Berdasarkan teori dari buku Ilmu Penyakit Kulit FKUI seharusnya didapatkan hifa berkelompok dan spora berkelompok membentuk gambaran sphagetti and meatballs, ketidaksesuaian mungkin disebabkan saat pemeriksaan kerokan kulit sampel yang digunakan terlalu sedikit. Berdasakan seluruh data yang diperoleh sehingga diagnosa kerja mengarah pada Pitiriasis Versikolor. Terapi pada pasien ini diberikan obat topikal berupa krim klobetasol 0,05% dioleskan pada lesi 2x sehari diberikan untuk 2 minggu dan diberikan obat minum yaitu metilprednisolone 8 mg 2x1 tablet untuk 5 hari dan cetrizine 10 mg 1x1 tablet jika pasien mengeluhkan gatal yang lebih berat. Hal ini kurang sesuai dengan teori dari buku Ilmu Penyakit Kulit FKUI yang mengatakan pada PV dengan lesi yang terbatas (regional) dapat diberikan obat topikal krim derivat azol misalnya Mikonazol 2%, Klotrimazol 1%, atau Ekonazol 1%. Dioleskan 1 – 2 kali sehari selama 2 – 3 minggu.

29

Obat sistemik dipertimbangkan pada lesi yang luas, kambuhan, dan gagal dengan terapi topikal, antara lain dengan ketoconazile 200 mg/hari selama 5-10 hari atau itraconazole 5-7 hari. Pemberian antipruritus tidak dicantumkan pada teori karena pada sebagian besar pasien asimptompatik atau hanya mengeluh gatal yang ringan. Ketidaksesuaian dengan teori mungkin disebabkan terapi seharusnya ditujukan untuk pengobatan vitiligo. Pengobatan vitiligo lokalisata pilihan pertama adalah kortikosteroid terutama pada lesi kecil didaerah wajah. Pemberian kortikosteroid potensi sedang maupun kuat dianggap efektif untuk repigmentasi. Pada teori untuk kortikosteroid topikal untuk vitiligo dapat diberikan betametason valerat 0,1-0,2%, fluticasone propionate 0,05%, dan klobetasol propionat 0,05%. Selain itu pemberian sistemik tidak dianjurkan pada kasus ini, pemberian sistemik diberikan pada lesi yang luas hal ini disebabkan efek samping kortikosteroid oral dapat menyebabkan sindrom cushing, gangguan epigastrium, nyeri abdomen. Edukasi pasien dan keluarga bahwa pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten, karena angka kekambuhan tinggi (± 50% pasien). Infeksi jamur dapat hilang dengan cepat tetapi membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk mengembalikan pigmentasi ke normal. Untuk pencegahan, diusahakan agar pasien meningkatkan kebersihan diri dengan mengganti pakaian saat berkeringat, saat berkeringat segera dilap dan rutin mencuci muka dan mengeringkannya Prognosis pada pasien ini adalah baik. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa prognosis baik jika pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun dan menghindari faktor predisposisi terjadinya PV.

30

BAB V KESIMPULAN 4.1

Kesimpulan Pitiriasis versikolor adalah infeksi superficial kronik yang disebabkan oleh

Malasezia sp ditandai dengan bercak putih sampai coklat yang bersisik (skuama) halus disertai rasa gatal yang ringan. Penyakit ini banyak ditemukan pada usia 15-24 tahun, dimana kelenjar sebasea (kelenjar minyak) lebih aktif bekerja. Faktor predisposisi penyakit ini adalah suhu yang tinggi, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor herediter, pengobatan dengan glukokortikoid, defisiensi imun, pengangkatan glandula adrenal, penyakit Cushing, kehamilan, malnutrisi, luka bakar, terapi steroid, dan penggunaan kontrasepsi oral. Predileksi pityriasis vesikolor yaitu pada tubuh bagian atas, lengan atas, leher, dan abdomen. Pada anamnesis dikeluhkan gatal ringan, adanya bercak/macula berwarna putih (hipopigmentasi) atau kecoklatan (hiperpigmentasi) dengan rasa gatal yang akan muncul saat berkeringat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bercak-bercak berwarnawarni, bentuk tidak teratur -teratur, batas jelas-difus disertai skuama halus. Periksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penyakit ini adalah pemeriksaan lampu wood dan kerokan kulit dengan KOH 10%. Pengobatan pada penyakit ini menggunakan pengobatan topikal atau sistemik dengan mempertimbangkan luas lesi, biaya, kepatuhan pasien, kontra indikasi dan efek samping. Prognosis baik bila pengobatan dilakukan

menyeluruh, tekun

dan konsisten menghindari

faktor

predisposisi.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Sri Adi, Retno. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. 2. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. (2012). 8th ed. New York: McGraw-Hill. 3. Wolff, Klaus dan Johnson, R.A., 2010. Fitzpatrick’s Color Atlas dan Synopsis of Clinical Dermatology 7th ed., New York: McGraw Hill. 4. Schalock PC, Hsu JT, Arndt KA. Lippincott’s primary care dermatology. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2011.p.132-4.

32