Case Report Cover - Bppv.docx

LAPORAN KASUS DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Oleh: dr. Henri Aprilio Purnomo

Pembimbing : Letkol CKM dr. Esthi Wijayanti dr. Slamet Suprihadi

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO JAWA TENGAH 2019 1

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb. Alhamdulillah, segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT dan shalawat serta salam kepada Nabi Muhammad SAW karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul DENGUE HEMORRHAGIC FEVER dengan baik. Laporan presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Program Internship di RST Wijayakusuma Purwokerto. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada : 1. Letkol CKM dr. Esthi Wijayanti dan dr.Slamet Suprihadi, selaku dokter pembimbing 2. Para Perawat dan Pegawai di RST Wijayakusuma Purwokerto 3. Teman-teman sejawat dokter internship di lingkungan RST Wijayakusuma Purwokerto. Segala daya dan upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan laporan kasus yang baik dan bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih baik di kemudian hari. Akhir kata penulis mengharapkan laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca, khususnya bagi sejawat para dokter internship yang memerlukan panduan dalam menjalani aplikasi ilmu. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Purwokerto, Januari 2019

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................

1

DAFTAR ISI ..................................................................................................

2

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................

3

BAB II

LAPORAN KASUS .......................................................................

4

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ................................................................

10

BAB IV ANALISA KASUS .........................................................................

36

BAB V

KESIMPULAN ..............................................................................

37

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................

38

2

BAB I PENDAHULUAN

Dengue adalah infeksi yang ditularkan oleh nyamuk dimana dalam dekade terakhir menjadi masalah kesehatan publik secara internasional. Dengue ditemukan di daerah tropik dan sub-tropik di seluruh dunia, secara predominan di daerah urban dan semi-urban. Demam Berdarah Dengue (DBD), satu komplikasi potensial, pertama kali ditemukan pada tahun 1950an dalam epidemi dengue di Filipina dan Tailand. Pada hari ini, DBD ditemukan hampir di seluruh negara Asia dan telah menjadi penyebab utama perawatan di rumah sakit dan kematian anak di daerah tersebut. Terdapat empat tipe virus yang berhubungan erat yang dapat menyebabkan demam dengue. Penyembuhan dari infeksi akan memberikan kekebalan seumur hidup terhadap tipe virus tersebut tetapi hanya proteksi sebagian dan sementara untuk ketiga tipe lain virus pada infeksi selanjutnya. Terdapat bukti yang menyatakan infeksi sekuensial meningkatkan resiko berkembangnya DBD.

3

BAB II LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN - Nama

: Tn. S

- Usia

: 57 Tahun.

- Jenis Kelamin

: Laki-laki

- Tanggal Lahir

: 06 Oktober 1961

- Alamat

: Karangpucung 005/006

- Masuk RS

: 27 November 2018

II. ANAMNESIS Didapatkan melalui alloanamnesis pada tanggal 06 Desember 2018

1. Keluhan Utama Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma Purwokerto dengan keluhan Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai dengan mual dan muntah sebanyak 5 kali, timbul bintik-bintik merah pada kedua lengan. Pasien tidak mengeluhkan adanya riwayat pendarahan dan keluhan lain seperti pingsan, pandangan kabur, mimisan, gusi berdarah, sesak napas, berdebar-debar, nyeri otot, muntah darah, perubahan pada buang air besar dan buang air kecil.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit seperti diabetes, penyakit ginjal, TB paru, asma bronkial, alergi obat dan alergi makanan disangkal oleh pasien.

4

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kondisi umum

: Sakit sedang

2. Kesadaran

: Kompos mentis.

3. Tekanan Darah

: 98/65 mmHg.

4. Nadi

: 98 kali/menit, regular.

5. Pernapasan

: 20kali/menit.

6. Suhu

: 39 °C.

7. Kepala - Bentuk: Normal, simetris. - Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif pada kedua mata, pupil bulat isokor, edema periorbita negatif, ptosis negatif. - THT : Bentuk normal, simetris, tidak ditemukan napas cuping hidung maupun sianosis. - Mulut 8. Leher

: Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak hiperemis. : Trakea terletak ditengah, tidak tampak deviasi maupun

retraksi. Kelenjar Getah Bening dan tiroid tidak membesar, JVP 5+2 cmH2O. 9. Toraks - Inspeksi a. Paru

: Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris saat

statis dan dinamis. b. Jantung : Iktus kordis terlihat di ICS V linea midclavicula anterior sinistra. - Palpasi a. Paru

: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.

b. Jantung : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula anterior sinistra, thrill teraba di apeks dan ICS II sinistra. - Perkusi a. Paru

: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati di ICS VI

linea midklavikula dekstra, peranjakan paru positif. b. Batas Jantung Kiri

:

: ICS V linea midclavicula anterior sinistra.

Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra. 5

Atas

: ICS II linea sternalis sinistra.

- Auskultasi a. Paru

: Suara napas vesikular, tidak ada ronki atau mengi.

b. Jantung : S1 dan S2 regular, murmur negatif. 10. Abdomen - Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada retraksi epigastrium, tidak tampak pembesaran organ. - Palpasi : Teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan. Hepar dan Lien tidak teraba membesar, ballotement ginjal negatif. - Perkusi : Timpani pada ke-4 kuadran abdomen. Shifting dullness negatif. - Auskultasi : Bunyi usus positif, normal (frekuensi 14 kali/menit). 11. Ekstremitas : Akral hangat, lembab dan basah, tidak sianosis, edema negatif, CRT < 2”. Petekie positif pada kedua lengan

Gambar 1. Foto Status Lokalis

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (27 November 2018) Parameter

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

11,3

L : 14,0-18,0 P : 1216 g/dl

Hematokrit

36,9

L : 40-54 P : 35-47%

Trombosit

110.000

150.000-400.000 /μL

Leukosit

6500

4.800-10.800 / μL

Glukosa Sewaktu

133

< 200 mg/dl

Typhi O

-

<1/160

Typhi H

-

<1/160

Paratyphi AH

-

<1/160

IgG DHF

+

Negatif

IgM DHF

+

Negatif

Widal

Serologi

V. RESUME Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma Purwokerto dengan keluhan Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai dengan mual dan muntah sebanyak 5 kali, timbul bintik-bintik merah pada kedua lengan. Pasien tidak mengeluhkan adanya riwayat pendarahan dan keluhan lain seperti pingsan, pandangan kabur, mimisan, gusi berdarah, sesak napas, berdebar-debar, nyeri otot, muntah darah, perubahan pada buang air besar dan buang air kecil. Pada labolatorium ditemukan penurunan hemoglobin, trombosit, dan uji serologi dengue positif VI. DIAGNOSIS KLINIS Observasi febris H-5 ec Dengue Hemorrhagic Fever Grade II

7

VII. TATALAKSANA 1. Non-medikamentosa 

Bed Rest

2. Medikamentosa 

RL infus 20 tpm



Ceftiaxone 2x1 gr IV



Pantoprazole 2x1 amp IV



Ondansetron 3x1 amp IV



PCT 3x500 mg IV



Sucralfat 3x1C PO

VIII. FOLLOW UP Tanggal

Hasil Tindak Lanjut, Analisis dan

/Hari

Tindak Lanjut/Implementasi

06/12/18

S/ Pasien datang ke IGD RST

Instruksi

P/ Instruksi dr. Rudy Sp.PD :

Wijayakusuma Purwokerto dengan keluhan RL infus 20 tpm Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah

Ceftiaxone 2x1 gr IV

sakit, keluhan disertai dengan mual dan

Pantoprazole 2x1 amp IV

muntah sebanyak 5 kali, timbul bintik-

Ondansetron 3x1 amp IV

bintik merah pada kedua lengan.

PCT 3x500 mg IV

Pasien tidak mengeluhkan adanya riwayat Sucralfat 3x1C PO pendarahan

dan

keluhan

lain

seperti

pingsan, pandangan kabur, mimisan, gusi berdarah, sesak napas, berdebar-debar, nyeri otot, muntah darah, perubahan pada buang air besar dan buang air kecil. O/ TTV : T : 98/65 mmHg N : 98x/menit R : 20x/menit S : 39 °C. Ekstremitas : Akral hangat, lembab dan

8

basah, tidak sianosis, edema negatif, CRT < 2”. Petekie positif pada kedua lengan A/ Observasi febris H-5 ec Dengue Hemorrhagic Fever Grade II

IX. PROGNOSIS - Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

- Quo ad functionam

: Dubia ad bonam.

- Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

9

BAB IV ANALISA KASUS

APAKAH DASAR DIAGNOSIS PADA PASIEN INI ? Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 57 tahun yang datang ke IGD RST Wijayakusuma Purwokerto dengan diagnosis Observasi febris H-5 ec Dengue Hemorrhagic Fever Grade II . Diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever Grade II ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma Purwokerto dengan keluhan Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai dengan mual dan muntah sebanyak 5 kali, timbul bintik-bintik merah pada kedua lengan. Pasien tidak mengeluhkan adanya riwayat pendarahan dan keluhan lain seperti pingsan, pandangan kabur, mimisan, gusi berdarah, sesak napas, berdebar-debar, nyeri otot, muntah darah, perubahan pada buang air besar dan buang air kecil. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Akral hangat, lembab dan basah, tidak sianosis, edema negatif, CRT < 2”. Petekie positif pada kedua lengan. Pada uji serologi didapatkan IgG dan IgM dengue positif

APAKAH TATALAKSANA PADA PASIEN INI SUDAH TEPAT ? Penatalaksanaan umum yang diberikan pada pasien ini yaitu bedrest. Penatalaksaan medikamentosa yang diberikan pada pasien ini yaitu RL infus 20 tpm, Ceftiaxone 2x1 gr IV, Pantoprazole 2x1 amp IV, Ondansetron 3x1 amp IV, PCT 3x500 mg IV, Sucralfat 3x1C PO. Berdasarkan tinjauan pustaka atas, penatalaksanaan pasien sudah tepat.

36

BAB V KESIMPULAN

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopeni, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. Diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever Grade II ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma Purwokerto dengan keluhan Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai dengan mual dan muntah sebanyak 5 kali, timbul bintikbintik merah pada kedua lengan. Pasien tidak mengeluhkan adanya riwayat pendarahan dan keluhan lain seperti pingsan, pandangan kabur, mimisan, gusi berdarah, sesak napas, berdebar-debar, nyeri otot, muntah darah, perubahan pada buang air besar dan buang air kecil. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Akral hangat, lembab dan basah, tidak sianosis, edema negatif, CRT < 2”. Petekie positif pada kedua lengan. Pada uji serologi didapatkan IgG dan IgM dengue positif PPenatalaksanaan umum yang diberikan pada pasien ini yaitu bedrest. Penatalaksaan medikamentosa yang diberikan pada pasien ini yaitu RL infus 20 tpm, Ceftiaxone 2x1 gr IV, Pantoprazole 2x1 amp IV, Ondansetron 3x1 amp IV, PCT 3x500 mg IV, Sucralfat 3x1C PO. Berdasarkan tinjauan pustaka atas, penatalaksanaan pasien sudah tepat.

37

38