Case Mata - Fryda.docx

LAPORAN KASUS GLAUKOMA KONGESTIF AKUT

Disusun Oleh: Fryda Vanesia 406171031

Pembimbing: dr. Oktarina N.J, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD RAA SOEWONDO PATI 19 MARET 2018 – 21 APRIL 2018

1

IDENTITAS PASIEN : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Suku Bangsa

I.

: Ny. Lasemi : 21 – 01 – 1956 : 62 Tahun : Perempuan : Pati, Jawa Tengah : Islam : Tidak bekerja : SMP : Menikah : Jawa

ANAMNESIS Tanggal Pemeriksaan Jam Pemeriksaan Tempat Pemeriksaan Diambil dari

: 31 Maret 2018 : 13.00 WIB : Bangsal Gading 2 RSUD RAA Soewondo Pati : Autoanamnesis

Keluhan Utama

: Mata kanan cekot-cekot

Riwayat Penyakit Sekarang Seorang pasien perempuan berusia 62 tahun mengeluh sakit kepala sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala dirasakan hilang timbul. hilang jika pasien istirahat. Pasien juga merasa mata kanannya cekot-cekot yang dirasakan terus menerus. Keluhan disertai kemerahan dan sedikit berair pada mata kanan tapi tidak ada keluhan gatal atau adanya kotoran pada mata. Pasien juga mengeluh penglihatan menjadi kabur dan adanya mual tetapi tidak muntah. Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien tidak pernah menggunakan kacamata sebelumnya  Riwayat trauma pada mata disangkal  Riwayat operasi mata disangkal  Riwayat darah tinggi disangkal  Riwayat kencing manis disangkal  Riwayat mengonsumsi obat-obatan dalam jangka panjang disangkal 2

Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat keluhan serupa disangkal  Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+)  Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan : 31 Maret 2018 Jam Pemeriksaan : 13.15 WIB Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu

: Baik, Compos mentis : 110/80 mmHg : 62 x/menit : 20 x/menit : 36.7oC

Status Oftalmologikus OD

Visus Kedudukan Bola Mata

OS

Oculi Dextra 2/60 Orthoforia

Oculi Sinistra 5/60 Orthoforia 3

Gerakan Bola Mata

Segmen Anterior Silia

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva Tarsus Superior Konjungtiva Tarsus Inferior Konjungtiva Bulbi

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

Trichiasis (-) Madarosis(-) Krusta(-) Benjolan(-) Hiperemis (-) Edema (-) Ectropion(-) Entropion (-) Benjolan (-) Hiperemis (-) Edema (-) Ectropion(-) Entropion (-) Hiperemis (-) Papil (-) Folikel (-) Hiperemis (-) Papil (-) Folikel (-) Sekret (-) Injeksi konjungtiva (+) Injeksi silier (+) Pinguekula (-) Freckle (-) Keruh Edema (+) Infiltrat (-) Jaringan nekrotik (-) Kedalaman dangkal Hifema (-) Hipopion (-) Coklat, bulat, reguler

Trichiasis (-) Madarosis(-) Krusta(-) Benjolan(-) Hiperemis (-) Edema (-) Ectropion(-) Entropion (-) Benjolan (-) Hiperemis (-) Edema (-) Ectropion(-) Entropion (-) Hiperemis (-) Papil (-) Folikel (-) Hiperemis (-) Papil (-) Folikel (-) Sekret (-) Injeksi konjungtiva (-) Injeksi silier (-) Pinguekula (-) Freckle (-) Jernih Edema (-) Infiltrat (-) Jaringan nekrotik (-) Kedalaman dangkal Hifema (-) Hipopion (-) Coklat, bulat, reguler 4

Pupil

Lensa

Tonometri palpasi 

III.

Bulat, sentral Refleks cahaya direk dan indirek (+) lambat Jernih Luksasio(-) Afakia(-) IOL(-) digital Meningkat

Bulat, sentral Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+) Jernih Luksasio(-) Afakia(-) IOL(-) Normal

Funduskopi  tidak dilakukan

RESUME Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 62 tahun dengan keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada mata kanan. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan kemerahan dan sedikit berair pada mata kanan. Penglihatan dirasakan kabur pada kedua mata. Keluhan juga disertai dengan sakit kepala yang hilang timbul dan mual. Pada pemeriksaan fisik pada OD didapatkan VOD 2/60, injeksi konjungtiva dan silier, kornea keruh dan edema, dan bilik mata depan kedalamannya dangkal, refleks cahaya direk dan indirek + melambat. Pada pemeriksaan fisik pada OS didapatkan VOS 5/60 dan bilik mata depan kedalamannya dangkal, Pada pemeriksaan tonometri digital didapatkan TIO OD meningkat.

IV.

DIAGNOSIS Diagnosa Kerja Diagnosis Banding

V.

: ODS Glaukoma Kongestif Akut : ODS Uveitis Anterior

TATALAKSANA Farmakologi :  C. Timol 0.5% eye drop 2 dd gtt I ODS  C. Lyters eye drop 4 dd gtt I ODS  Glaucon tab 250 mg, 3 x 1 tab  KSR tab 600 mg, 2 x 1 tab 5

Non Farmakologis :  Rencana perifer iridektomi.

VI.

SARAN Pemeriksaan mata

VII.

EDUKASI   

VIII.

: Gonioskopi, Tonometri.

Menjelaskan kepada pasien mengenai glaukoma pada kedua mata pasien yang menyebabkan penglihatan kabur Menjelaskan kepada pasien mengenai rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien Menjelaskan mengenai kepatuhan pengobatan sangat penting untuk keberhasilan pengobatan.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad cosmeticam

OD Ad bonam Dubia ad malam Ad bonam

OS Ad bonam Dubia ad malam Ad bonam

6