Cardiopatia Y Embarazo

República Bolivariana de Venezuela Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó” Postgrado de Ginecología y Obstetricia

Dra. Mercedes Salazar Dra. Lissette Then Dr. Rosa Navas Monitor: Dra. Mariselvi Manrrique Caracas 25 de Agosto del 2009

Datos Personales   

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Nombre y Apellido: A. M. P. J. Edad: 24 años Fecha y lugar de Nacimiento: Caracas 10/08/1994 Ocupación: Estudiante

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Motivo de Consulta: “Referida de Especialista Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 24 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien es referida por especialista a este centro asistencial para resolución obstétrica por referir perdida de liquido por genitales de 2h evolución.

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Antecedentes Personales:   

Alergias: Niega Médicos: Cardiopatía Congénita tipo TGV Quirúrgicos: 

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Corrección de cardiopatía congénita TGV + Cierre de CIV + SENNING a 1 año de edad, sin complicaciones

Hábitos Psicobiológicos:     

Tabáquicos: Niega OH: Niega Drogas: Niega Café: Niega Medicamentos: Niega

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Antecedentes Gineco-Obstetricos:     

Menarquia: 12 años. Ciclos regulares 28/3dias eumenorreica PRS: 15 AÑOS #PS: 02 Uso de Minigynon® x 3 años. Niega DIU IIG IA Embarazo Actual:    

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FUR: 07/03/2008 Controlado en privado (8 controles) Vaginosis mayo del 2008 Tto Metren ovulos x 10 noches ITU Tto Sultamicilina

Antecedentes Familiares: APS

Laboratorio prenatal 06/11/2008

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GB 16.500 Hb 14.2gr/dl Plaq 104.000 Ne 61% Hto 31.8 VCM 102.8 Ly 36% CHCM 33.9 PT +1.06 PTT +7.26 Glicemia 76mg/dl Urea 7.6 Creatinina 0.75 VDRL no reactivo HIV negativo Ex Orina: Dens 1015, turbia, PH 6, Proteína 3+, Química -, Bacterias: Abundantes, Leucocitos ≥100Cpo, Ex orina Control 19/11/2008 Dens 1025, PH5, Proteina 1+, Quimica -, Bacterias Abundantes, Leucocito 10-12 Cpo, hematies 1-3Cpo, Levaduras aisladas

Examen Físico    

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Peso:48.400Kg Talla: 1.44 FC: 90x´ FR: 20x´ General: AsBsCsGs Piel: Morena, hidratada. Cardiopulmonar: Soplo de eyección grado I Murmullo vesicular presente en AsCsPs sin agregados Abdomen: Gestante, AU: 29cm, feto unico longitudinal cefalico MF + DU -, FCF 144x´. Genitales: De Aspecto y configuración normal, Bonaire +, Tarnier + Tacto: Vagina NT/NT cuello posterior largo, cerrado. Se evidencia perdida de liquido Miembros inferiores: Sin varices, sin edema Neurológico: Conservado

Evaluación Cardiovascular 21/11/2008 

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Paciente ha notado disnea leve con los esfuerzos en las ultimas semanas, y al adoptar posición decúbito dorsal EX Fisico: Soplo eyectivo Ao EKG: BRDHH. Trastorno de conducción interventricular Conclusión 1. Embarazo de 37s 2. Cardiopatía congénita tipo TGV + CIV 3. ASA I. Goldman I Recomendaciones:  Profilaxis endocarditis  Unasyn 1.5 gr vev antes de la intervención + 3 dosis postoperatorias

Dx Ingreso 1. Embarazo de 37s + 3d x FUR no TP 2. Cardiopatía Congénita corregida tipo I. TGV + CIV 3. Nulipara 4. RPM 2horas de evolución. Cuello no inductible

Ordenes Ingreso 1. Ingresar, preparar y pasar a quirófano 2. Unasyn: 1,5 Gr. VEV stat.

Ordenes Post-operatorias 1. 2.

Pasar al servicio al recuperarse de anestesie Dieta absoluta por 4 horas luego liquida a tolerancia y si tolera pasar a blanda. 3. HP:1500 cc de sol. ringer lactato alterna con sol. 0,45% mas 20 Ud de pitocin el 1er y 3er frasco a 21g Xmin. 4. Cefalotina 1 Gr. VEV cada 8 horas 5. Profenid: 1 ampolla VEV cada 8 horas 6. Primperan: 1 Ampolla VEV cada 8 horas ( 3 dosis ) 7. Laboratorio: Hematologia Completa 8. Deambulación precoz 9. Vigilar sangrado genital 10. Aseo vulvoperineal OD 11. Control de signos vitales 12. Avisar eventualidad

Evolución 24-11-08 Hora: 4:30 Pm “Ataque de Pánico , ansiedad, sudoración, bradicardia seguida de taquicardia y sensación de lipotimia, por lo que se le administro 2 mgr. De doricum y 20mgr. De propofol VEV stat, O2 por bigote nasal, posición semisentada y monitorización.

Evolución 25-11-08 3:10pm “ Actitud conciente sin dirigir palabras, ni respuesta a ninguna pregunta “→ Aislamiento de la paciente a habitacion semiprivada 25-11-08 11:40pm “ Convulsión tónico-clonica seguida de estado postictal, sin respuesta al llamado TA 120/70mmHg ”. Soplo mesosistolico grado II/IV, RsRsPs AsCsPs sin agregados. Pupilas fijas sin respuesta a la estimulación, extremidades hiperextensivas. Neurologico: Glasgow 6 ( RV 0, RO 2, RD 4). Genitales: Loquios escasos no fetidos. Indican 200mg fenobarbital vev stat + 1 amp Valium Laboratorio: Leucocitos 16.300 Ne 78.4% Hb 8.9gr/dl Hto 28% Plaq 53.000 Referencia Psiquiatria

Evolución 26-11-08 Hora: 1:45 am “Idx: Postoperatorio mediato 30h de Cesárea segmentarea Estado postictal x convulsión tónico-clónico Sepsis punto de partida urinario Px no responde al llamado, FR 25x´, FC 110x´ RsCsRs y Rs SHS III/IV, Abdomen útero tónico infraumbilical, loquios hemáticos escasos no fétidos, extremidades sin edema, neurológico inconciente, sin respuesta al llamado, Glasgow 8 I/C Medicina Interna y Terapia (FC 140x´, FR 32x´ TA 110/60mmHg, CP ritmo galope, RsRs Roncus basales, pupilas midriaticas con respuesta lenta. Sugerencia: Cefalosporina 3ra generación + Amikacina.

Evolución 26-11-08 Hora: 3:30 am Ingreso UTI Glasgow 8pts, TA 143/94mmHg Sat O2 84 ↓Murmullo vesicular en base derecha, RsCsRs y taquicardicos. Soplo holosistolico en foco Ao, Pupilas isocoricas normorreactivas. Presenta Convulsión tónico-clónica generalizada → Diazepam 10:30pm Cianosis Periferica. Informe de TAC sin evidencia de foco hemorragico Lasix

Evolución UTI 28/11/2009 Mañana Debilidad, Palidez. GB 19.300 Plaq 45.000 Rotar ATB para hongos por presencia de levaduras en orina 10:00pm Convulsión, Cianosis Entubacion y conexión a ventilador mecanico Persistencia desaturacion q no mejora PEEP 16, bradicardia extrema RCP x 30min sin éxito

FALLECIMIENTO

Laboratorio 25/11

25/11

26/11

27/11

28/11

GB

17.900

16.300

23.200

20.200

19.300

Ne

76.3

78

67.5

71

71.4

Ly

17.6

16.8

25.4

18.9

19.1

Hb

9.8

8.9

9.6

10.4

10.3

Hto

29.6

28.2

29

30.6

28.4

VCM

102.7

102.8

104.4

97.4

97.5

CHCM

33.1

31.6

32.1

33.8

36.4

Plaquetas

55.000

53.000

60.000

63.3

45.6

26/11/2008 Tranfusion 1 Ud Concentrado Globular + 4 Plaqueta

Glicemia Urea Creatinina Ac. Úrico AST ALT BT BI BD Prot T Albúmina Globulina LDH PT PTT

26/11 94

28/11 123

25 0.9

11 0.5

8.7 30 13 0.39 0.25 0.14 4.3 2.4 1.8 955 0.98 +3.3

23 12

Electrolitos

26/11

K+

3.8

Na+

109.7

Cl-

134.2

Ca+

8.9

Gases PH Sat O2 PO2 PCO2 TCO2 H2CO3 EB

26/11 26/11 7.46 7.43 76 88.4 38 33

52 31

24.6 25.1

21.6 22.7

1.3

-1.8

26/11

27/11 7.47

28/11 7.46

71 35

64.2% 31

28 20.9

31 23.2

22.7 -1.4

23.8 0.2

Diagnosticos Diferenciales

Cambios hemodinámicos Embarazo 

↑ Flujo plasmatico  

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75% II Trimestre (900cc) 45 % III Trimestre (600cc)

Hiperplasia eritroide en MO → Reticulocitos → ↑ Hto Trombocitopenia (x Hemodilucion y atrapamiento)

Cambios Fisiológicos embarazo          

Lateralización apex izquierda Algo de cardiomegalia x derrames pericardicos ↑ Volumen latido → ↑ Precarga ↑FC 10-20% ↑GC 30-50% ↓RVP →↓PA (↑ diastólica) R1 intenso, R2 desdoblado, soplo mesosistólico Izquierdo Edema en MsIs (Oclusión venas pelvianas y cava x el útero) Disnea EKG:    

Desviación eje izquierda 15º Taquicardia sinusal Elevación ST en derivaciones inferiores Extrasístoles auriculares y ventriculares

Cambios Fisiológicos   

Parto Cesárea Anestesia  

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Epidural General

Postparto o postcesarea

Trombocitopénia        

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Fisiológica Embarazo HIE Anemia hemolítica adquirida Hemorragia obstetrica Coagulopatía consumo, CID Estado hipofibrinogenemia Sepsis Púrpura trombotica trombocitopenica (Ac antiplaquetareos). ↑Tramsaminasas, anemia, anomalías neurológicas tipo convulsiones LES Anemia megaloblástica

CID   

Formación y destrucción acelerada fibrina Activación cascada coagulación Causas:   

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Fisiología  

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Consumo Infecciosa (Endotoxina) Traumática Hemorragia → Vasoespasmo Hipotensión → ↓Perfusión → Hipoxia → Acidosis tejidos → Activación factores coagulación y degradación fibrina

Trombocitopenia, Prolongación PT, PTT, ↓ Fibrinógeno, ↓ Factores coagulación, ↑ Productos degradación fibrina (Dimero D), equistozitosis

Embolia Cerebral Cardiogénica 

Causas    

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Isquemica Arritmias Endocarditis bacteriana Reumatoide

Alteraciones neurológicas con o sin focalización. De acuerdo al área cerebral afectada

Psicosis puerperal 

Incidencia 3-4%

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Ideas delirantes, deficit cognitivo, Alteraciones motoras Alteraciones del estado de ánimo Alucinaciones.

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Crisis Convulsiva 

Causas     

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Petit Mal   

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Tx, infecciones, Tumorales THE: Hiper o hiponatremia, Hipocalcemia, Hiper o hipoglicemia Hipoxia Trombo-embolicas Farmacos: β Lactamicos, quinolonas, anestesicos locales y antiarritnicos, inmunosupresores, ciclosporina, psicotropicos, antidepresivos, antipsicoticos, teofilina, drogas ilicitas

Breves y repentinos lapsos de perdida consiencia Corta duración, recuperación rápida Puede producirse x hiperventilación → Descargas de 3 Hz caracteristicos al EEG de estas Px

Gran Mal  

Crisis generalizadas tónico-clónicas Asociadas a trastornos metabolicos

Endocarditis Bacteriana  

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Vegetaciones endocardio o valvulas Tipos:  Drogadictos  Valvulas  Protesis valvulares Causas:  Subaguda: S.Viridians, Enterococo  Aguda: S.aureus, S.epidermidis, S.Pneumoniae, N.gonorreae Clinica: Comienzo gradual Fiebre, artralgias, mialgias, fatiga, soplos, lesiones embolicas. Profilaxis: Valvulopatia, protesis valvulares y Enfermedades cardiaca congenita cianotica o cortocircuitos creados x Qx  Ampicilina 2gr + Gentamicina 1.5/Kg (30min previo procedimiento) Ampicilina o Amoxicilina C/6h 

Vancomicina 1gr + Gentamicina 1.5mg/Kg

Hipoxemia Crónica 

Cambios adaptativos → ↑ Presión arterial pulmonar ≥ 20-30mmHg  

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Vasoconstricción persistente Remodelación vascular (Deposito anormal colageno y elastina→ Hipertrofia músculo liso → Neovascularizacion )

Manifestaciones Neuro-psicológicas:     

Depresion Ansiedad Alteraciones cognitivas (notablemente sobre la memoria inmediata) Dificultades en la expresión de emociones, en la atención, la capacidad de aprendizaje y la habilidad motriz Coma

Anemia Megaloblastica   

Deficiencia de Cobalamina y/o Ac fólico ↓Sintesis ADN (Déficit síntesis de urimina en tiamina) Causas    

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↓ Aporte dietetico Mala absorcion Fármacos Hemólisis, hepatopatia, hipotiroidismo

Dx     

Debilidad, acufenos, ICC, Taquicardia, Cardiomegalia, Soplo sistolico Leucopenia y trombocitopenia Hipersegmentación leucocitos PMN ↑ LDH: Indicador de alto grado hematopoyesis intramedular ineficaz Cobalamina sérica ≤ 200mg/dl

TGV 

Tto: Septostomia auricular con balón Corrección anatómica

Shock Cardiogénico    

Depresión función cardiaca Causas: IAM, estenosis valvular grave, insuficiencia mitral o Ao P Sistólica ≤80, P Llenado ventrículo izq ≥18 Edema pulmonar