Prevenzione > Prevenzione Cardiopatia Ischemica 1999

ANMCO Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

Area Prevenzione

Organizzata dall’ANMCO intitolata al Prof. Giorgio Antonio Feruglio

Suppl. 1 al N. 113 - Giugno 1999 - Sped. in Abb. Post.

II Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica

Art. 2, comma 20, lettera b, Legge 662/96 - FILIALE DI FIRENZE

Documento conclusivo della

ORGANI DELLA CONFERENZA CONSIGLIO DI PRESIDENZA

Prof. Nicola Mininni PRESIDENTE DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI

Prof. Mario Condorelli PRESIDENTE DEL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÀ

Dr. Aldo Pagni PRESIDENTE DELLA FEDERAZIONE NAZIONALE DEGLI ORDINI DEI MEDICI, CHIRURGHI E ODONTOIATRI

Prof. Giuseppe Benagiano DIRETTORE DELL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ

COMITATO ORGANIZZATORE

Dr. Gianfranco Mazzotta VICE-PRESIDENTE DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI

Dr. Donato Greco LABORATORIO EPIDEMIOLOGIA E BIOSTATISTICA ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ

Prof. Mario Mariani PRESIDENTE DELLA FEDERAZIONE ITALIANA DI CARDIOLOGIA

Prof. Peter J. Schwartz PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CARDIOLOGIA

Prof. Vincenzo Romano PRESIDENTE ASSOCIAZIONE NAZIONALE CARDIOLOGI EXTRAOSPEDALIERI

Prof. Rodolfo Paoletti PRESIDENTE INTERNATIONAL ATHEROSCLEROSIS SOCIETY

Prof. Mario Mancini INTERNATIONAL TASK FORCE FOR THE PREVENTION OF CORONARY HEART DISEASE

Prof. Attilio Maseri RESPONSABILE DEL PROGETTO G8 CARDIO

Prof. Giuseppe Mancia PRESIDENTE SOCIETÀ ITALIANA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

Prof. Giorgio Ricci PRESIDENTE DELLA II CONSENSUS CONFERENCE ITALIANA SUL COLESTEROLO

Prof. Giuseppe Rotilio PRESIDENTE DELL’ISTITUTO NAZIONALE DELLA NUTRIZIONE

Prof. Massimo Santini PRESIDENTE DELLA HEART CARE FOUNDATION - FONDAZIONE ITALIANA PER LA LOTTA ALLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Prof. Cesare Sirtori PRESIDENTE SOCIETÀ ITALIANA PER LO STUDIO DELL’ATEROSCLEROSI

Dr. Claudio Cricelli PRESIDENTE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE

Dr. Ugo Garbarini SOCIETÀ NAZIONALE AGGIORNAMENTO MEDICO INTERDISCIPLINARE

SEGRETERIA SCIENTIFICO-OPERATIVA

Dr. Diego Vanuzzo - Dr. Franco Valagussa (COORDINATORI) Dr. Vincenzo Capuano, Dr. Franco Cecchi, Dr.ssa Marinella Gattone, Dr. Pantaleo Giannuzzi, Dr. Raffaele Greco, Dr. Sergio Pede, Dr.ssa Lorenza Pilotto, Dr. Sabino Scardi, Dr. Marino Scherillo, Dr. Giuseppe Schillaci, Dr. Carlo Schweiger, Dr. Massimo Uguccioni

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Documento conclusivo della

II Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica Organizzata dall’ANMCO intitolata al Prof. Giorgio Antonio Feruglio

Indice Proposte di obiettivi a breve e medio termine per la prevenzione della Cardiopatia Ischemica Definizione degli obiettivi a breve e medio termine e delle iniziative per raggiungerli .

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pag. 6

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pag. 9

Raccomandazioni dalla II Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica . . .

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pag. 14

Presentazione

Siamo lieti di presentare ai Soci ANMCO ed in particolare agli aderenti all’Area Prevenzione i documenti approvati a conclusione della II Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica intitolata al Prof. Giorgio Antonio Feruglio tenutasi a Roma presso l’Istituto Superiore di Sanità, nei giorni 19-21 Aprile 1999. Le proposte di obiettivi a breve e medio termine e delle azioni per raggiungerli e le raccomandazioni costituiscono un momento di sintesi dei lavori, caratterizzati dalla presentazione di relazioni di taglio pratico e da un’ampia discussione dei partecipanti, rappresentanti delle associazioni cardiologiche e scientifiche nazionali, dei ministeri e degli assessorati regionali della sanità, delle forze economiche e sociali. Possono essere compiutamente considerate la proposta della comunità cardiologica italiana e delle altre società che studiano i fattori di rischio e della medicina generale per realizzare nel nostro Paese un organico ed efficace programma di prevenzione della cardiopatia ischemica e delle malattie cardiovascolari in generale. Confidiamo che i documenti siano fatti propri dai cardiologi, diffusi ai professionisti sanitari e che servano per un’intensa azione locale di sensibilizzazione. Riteniamo che i cardiologi debbano farsi promotori di quel cambiamento culturale che può indurre gli amministratori a dedicare risorse concrete alla prevenzione. Abbiamo anche la speranza che molti colleghi, soprattutto i giovani, siano stimolati dai documenti a dedicarsi professionalmente all’epidemiologia e alla prevenzione cardiovascolare che necessita di una base scientifico-professionale aggiornata per poter essere efficace.

Nicola Mininni PRESIDENTE ANMCO E DELLA II CONFERENZA

Diego Vanuzzo, Franco Valagussa CHAIRMEN AREA PREVENZIONE ANMCO E COORDINATORI DELLA SEGRETERIA SCIENTIFICO-ORGANIZZATIVA DELLA II CONFERENZA

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PROPOSTE DI OBIETTIVI A BREVE E MEDIO TERMINE PER LA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA Le Premesse del Piano sanitario Nazionale 1998-2000 Diego Vanuzzo*, Carlo Fernandez°, Silvia Priori**, Franco Valagussa* *Area Prevenzione Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) °Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri (ANCE) ** Fondazione “S. Maugeri” Società Italiana di Cardiologia (SIC)

Numerosi obiettivi specifici a breve e medio termine sono stati proposti dalle linee guida internazionali e nazionali sui vari aspetti della prevenzione della cardiopatia ischemica, dalle relazioni sui temi della Conferenza e dalle discussioni che ne sono seguite. A differenza della prima Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica, nel 1999 esiste un quadro normativo di riferimento, il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 “Un patto di solidarietà per la Salute” (Supplemento ordinario alla G. Uff. n. 288 del 10.12.1998). Pertanto, prima di riportare le azioni più significative, riteniamo opportuno sintetizzare gli aspetti pertinenti del Piano stesso.

patologie le Malattie Cardio e Cerebrovascolari, per le quali: “Il PSN 1998-2000 si propone di realizzare i seguenti obiettivi (in riferimento alla situazione della mortalità del 1993): • La mortalità derivante da malattie ischemiche del cuore dovrà ridursi di almeno il 10%. • La mortalità derivante da malattie cerebrovascolari dovrà ridursi di almeno il 10%. • Le diseguaglianze in termini di mortalità fra aree geografiche e fra gruppi sociali dovranno ridursi. • La qualità della vita del paziente affetto da patologie cardio e cerebrovascolari dovrà migliorare.” “A tal fine vengono indicate le seguenti azioni da sviluppare nei piani regionali e aziendali: a) Interventi finalizzati alla prevenzione nella popolazione generale Gli interventi dovranno essere focalizzati sui benefici derivanti dalla abolizione o dalla riduzione del fumo, dalla adozione di stili di vita caratterizzati da una sana alimentazione e da un aumento dell’attività fisica, dal perseguimento di livelli ottimali per quanto riguarda la colesterolemia e la pressione arteriosa. Le azioni potranno avvalersi di campagne di educazione alla salute e di sensibilizzazione degli operatori sanitari, per il controllo dei fattori di rischio nella popolazione. b) Interventi finalizzati alla prevenzione negli individui a rischio Gli interventi dovranno essere mirati alla diminuzione dei livelli dei fattori di rischio e alla prevenzione delle complicanze negli individui già affetti da una patologia cardiovascolare. Le azioni potranno essere finalizzate a: • l’identificazione e l’assistenza differenziata dei soggetti ad alto rischio, • la produzione, la diffusione e l’adozione di linee guida per l’assistenza ai soggetti ipertesi e ipercolesterolemici, • l’attivazione dei programmi di riabilitazione.”

IL PIANO SANITARIO NAZIONALE 1998-2000 E LA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA Nella premessa si pongono, tra le altre, due indicazioni importanti: “Un sistema sanitario moderno, che guarda al terzo millennio, non può ritornare ai modelli degli anni ’70 né può limitarsi alla transizione degli anni ’90, ma deve svilupparsi promuovendo la collaborazione dei diversi livelli di responsabilità in modo da realizzare un sistema al contempo autenticamente nazionale e locale. Nazionale, in quanto capace di garantire livelli di assistenza uniformi sull’intero territorio e all’intera collettività di cittadini, assicurando servizi accreditati secondo criteri uniformi, sia per gli aspetti strutturali sia per quelli organizzativi. Locale, in quanto valorizza le responsabilità regionali e aziendali nella programmazione, nella produzione e nella erogazione dei servizi sanitari. È quindi necessario proseguire e rendere più incisivo il processo di regionalizzazione e aziendalizzazione del sistema, improntando il servizio sulla collaborazione fra tutti i livelli del SSN stesso e le istituzioni e i soggetti sociali con i quali interagisce.” “Il contesto sociale mutevole e complesso pone l’esigenza di avviare nel Paese un vero e proprio patto di solidarietà per la salute, che impegni le istituzioni preposte alla tutela della salute e una pluralità di soggetti: i cittadini; gli operatori sanitari; le istituzioni; il volontariato; i produttori, non profit e profit, di beni e servizi di carattere sanitario; gli organi e gli strumenti della comunicazione; la comunità europea e internazionale. I risultati di salute non dipendono infatti solo dalla qualità tecnica delle prestazioni, ma trovano radici più profonde nella responsabilizzazione dei soggetti coinvolti e nella loro capacità di collaborare.”

Sempre nella Parte Ia è rilevante per la prevenzione della cardiopatia ischemica l’intero Obiettivo I: Promuovere Comportamenti e Stili di Vita per la Salute in cui: “il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 propone di promuovere l’adozione di comportamenti e stili di vita in grado di favorire la salute e di sostenere la diffusione di attività e di controllo e di riduzione dei fattori di rischio, soprattutto con riguardo ai gruppi sociali più svantaggiati, attraverso azioni concernenti: • Alimentazione • Fumo • Alcol • Attività fisica”

Nella Parte I a, Gli Obiettivi di Salute, si prendono in considerazione nell’Obiettivo II: Contrastare le principali

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fumo, impegnando anche i medici di medicina generale con programmi strutturati di provata efficacia; • promuovere iniziative volte alla limitazione del consumo di tabacco fra i minori di 16 anni.”

“Alimentazione: …appare necessario promuovere l’adozione di modelli alimentari mediterranei basati principalmente su cibi di origine vegetale, attraverso il perseguimento del seguente obiettivo di carattere generale: L’alimentazione della popolazione italiana dovrà tendenzialmente adeguarsi agli standard nutrizionali ottimali raccomandati dagli organismi scientifici. In particolare, appare prioritario il perseguimento dei seguenti obiettivi specifici. Nell’alimentazione della persona adulta, la percentuale di energia derivante dai grassi non deve essere superiore al 30%, quella derivante dai grassi saturi deve essere inferiore al 10%, quella derivante da carboidrati deve essere superiore al 55% e quella derivante da zuccheri deve essere inferiore al 10%. La quantità di sale da cucina deve essere inferiore ai 6 grammi/die. La prevalenza di individui obesi (più di 30 di IMC, Indice di Massa Corporea) deve essere ridotta.” “A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, che comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e locali: • programmi di educazione alimentare mirati a sviluppare un orientamento critico e responsabile nei riguardi dei comportamenti alimentari e a favorire l’adozione di standard nutrizionali sani; • interventi di promozione della conoscenza della qualità dei prodotti alimentari e di verifica della correttezza delle informazioni ai consumatori; • attività di promozione della produzione e della diffusione di prodotti consoni ad una corretta alimentazione; • azioni di monitoraggio della ristorazione collettiva, in particolare nei contesti scolastici, lavorativi e di comunità, e di incentivo alla diffusione di proposte alimentari dietetiche.”

“Alcol: Il PSN 1998-2000 propone la realizzazione dei seguenti obiettivi (in riferimento alla situazione rilevata nel 1995). La prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche che eccedono i 40 grammi/die di alcol per i maschi, ed i 20 grammi/die di alcol per le donne, dovrà ridursi del 20%. Inoltre, la prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche fuori pasto dovrà tendenzialmente ridursi del 30%.” “A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, di prevenzione primaria e di promozione della moderazione dei consumi, che comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e locali: • interventi di regolamentazione della pubblicità dei prodotti alcolici; • misure di regolamentazione dell’informazione sul contenuto alcolico delle bevande, con esplicito riferimento ai possibili effetti dannosi; • azioni di controllo della qualità dei prodotti alcolici e di riduzione del grado alcolico delle bevande; • campagne di educazione alla salute, differenziate per i diversi gruppi di popolazione; • campagne mirate a controllare i consumi alcolici fra le donne in gravidanza e a promuovere l’interruzione del consumo; • sostegno ad iniziative volte alla disassuefazione dall’alcol, impegnando anche i medici di medicina generale con programmi strutturati di provata efficacia; • attività di regolamentazione e monitoraggio della distribuzione degli alcolici in ambito collettivo e di comunità; • misure volte a favorire il rispetto dei limiti di concentrazione ematica di alcol durante la guida; • regolamentazione della vendita di alcolici in coincidenza di manifestazioni sportive e culturali e nelle autostrade; • misure fiscali volte a disincentivare il consumo di alcolici; • promozione di iniziative che limitino la vendita di bevande alcoliche ai minori.”

“Fumo: Il PSN 1998-2000 propone di perseguire i seguenti obiettivi di carattere generale. La prevalenza di fumatori e la quantità quotidiana di sigarette fumate devono ridursi. In particolare, appare prioritario il perseguimento dei seguenti obiettivi specifici. La prevalenza di fumatori di età superiore ai 14 anni non deve superare il 20% per gli uomini ed il 10% delle donne. Deve tendere a zero la frequenza delle donne che fumano durante la gravidanza. Deve ridursi la prevalenza dei fumatori fra gli adolescenti.” “A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, che comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e locali: • promuovere il rispetto del divieto del fumo nei locali pubblici e negli ambienti di lavoro; • promuovere l’attuazione di interventi di educazione alla salute, con particolare riferimento alla popolazione in età scolare, selezionando rigorosamente gli interventi di cui è nota l’efficacia; • realizzare campagne mirate a promuovere l’interruzione del fumo fra le donne in gravidanza; • diffondere misure preventive basate sulle prove; • vigilare sulla corretta applicazione dei limiti alla pubblicità diretta e indiretta; • sostenere azioni volte a favorire la disassuefazione dal

“Attività Fisica: Appare possibile prevedere il perseguimento dei seguenti obiettivi (in riferimento e alla rilevazione del 1995): La prevalenza di individui (giovani e adulti) che praticano regolarmente (almeno una volta la settimana) attività fisico-sportiva nel tempo libero dovrà aumentare in media del 10% e comunque non meno del 10% fra gli anziani.” “A tal fine, vengono indicate le seguenti azioni specifiche, che comprendono provvedimenti nazionali e interventi regionali e aziendali: • iniziative rivolte a promuovere l’attività fisica nella popolazione generale; • campagne mirate specificamente a promuovere l’attività fisica fra gli anziani; • coordinamento e sviluppo di iniziative, da attivare con il coinvolgimento delle organizzazioni del settore, per la promozione dell’attività fisica tra i giovani.”

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per la costruzione della linea guida; - la diffusione secondo modalità che ne permettano la massima accessibilità da parte di tutti i soggetti interessati; - l’adozione nella pratica assistenziale; - la verifica di impatto sulla qualità e sui costi dell’assistenza, anche ai fini del tempestivo aggiornamento e della revisione delle linee guida.”

Nella Parte Ia c’è anche un riferimento agli indicatori di monitoraggio per le azioni sviluppate. “La linea base e le fonti a cui fare riferimento per il monitoraggio delle tendenze osservate nel triennio sono indicate contestualmente ai singoli obiettivi. Le azioni enunciate con riguardo ai singoli obiettivi forniscono prime indicazioni circa gli interventi da privilegiare e le attività da sviluppare nei piani regionali e aziendali. In virtù dell’intersettorialità degli interventi proposti, le azioni funzionali alla realizzazione degli obiettivi di Piano risultano spesso complementari. Pertanto, con riguardo ai singoli obiettivi, sono state indicate le attività principali a cui dovranno ispirarsi le azioni, tralasciando l’inserimento (ed evitando la duplicazione) di interventi già compresi tra quelli relativi ad altri obiettivi individuati in altre parti del PSN. Ai fini della valutazione delle azioni intraprese, oltre agli indicatori di obiettivo di cui sopra, sono comuni a tutti gli obiettivi due parametri verificabili a livello centrale, regionale e locale, relativi al numero di: - linee guida prodotte, adottate e diffuse, - campagne di prevenzione e informazione realizzate, tenuto conto della numerosità della popolazione effettivamente raggiunta. Ulteriori precisazioni tecnico-operative sui traguardi da raggiungere, sugli interventi da privilegiare e sugli indicatori da utilizzare per il monitoraggio dei risultati saranno oggetto di successivi documenti di indirizzo, sotto forma di linee guida, proposte metodologiche e supporti informativi.”

Tra le linee guida da definire entro il primo anno di attuazione del PSN sono elencate su 13 • diagnosi precoce e trattamento della ipercolesterolemia, • ipertensione arteriosa. Nel capitolo sul Finanziamento delle Regioni e delle Aziende USL è riportato un paragrafo di grande interesse per la prevenzione della cardiopatia ischemica: “Ai sensi del comma 34bis dell’articolo 1 della legge 23 dicembre 1996, n. 662 e successive modifiche e integrazioni, le Regioni, relativamente agli obiettivi di carattere prioritario del PSN e di rilievo nazionale, elaborano specifici progetti di intervento da finanziare attraverso quote vincolate del Fondo Sanitario Nazionale. Le quote vincolate del FSN sono finalizzate al finanziamento di programmi che soddisfino i seguenti criteri e parametri: - abbiano dimensione interregionale; - siano di durata pluriennale; - si propongano risultati (intermedi e finali) misurabili e verificabili; e facciano riferimento a obiettivi finalizzati prioritariamente: - alla riduzione delle diseguaglianze sociali e territoriali nei confronti della salute; - all’adozione di programmi di prevenzione di provata efficacia; - al superamento di problemi di carenze strutturali del sistema. A tal fine, per ciascuno degli anni del triennio 19982000, è utilizzata una quota pari al 3% del Fondo Sanitario Nazionale (di cui all’art. 12, comma 1 del d. lgs. 502/1992). Tale quota potrà essere ridefinita anche in relazione alla capacità progettuale delle Regioni con le modalità di cui all’art. 1, comma 1 del d. lgs. 502/1992.”

Nella Parte IIa, Strategie per il Cambiamento, al capitolo sui livelli essenziali di assistenza, viene messo in rilievo che: “L’effettiva garanzia dei livelli essenziali di assistenza implica una riorganizzazione del sistema che permetta il riequilibrio all’interno del SSN fra i diversi settori di intervento. Particolare impegno deve essere dedicato alla riallocazione delle risorse: - dalla cura alla prevenzione - dalla generalità della popolazione ai gruppi a rischio - dall’assistenza ospedaliera all’assistenza territoriale.” Per quanto attiene alla Formulazione di Linee Guida, il PSN 1998-2000 recita: “È obiettivo del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 avviare un Programma nazionale per l’elaborazione, la diffusione e la valutazione di linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici. Lo sviluppo delle linee guida rappresenta un processo complesso, dal punto di vista organizzativo e metodologico, che richiede competenze tecniche e risorse adeguate secondo un approccio finalizzato a: • selezionare le condizioni cliniche e gli interventi sanitari secondo criteri espliciti di priorità; • interessare tutti i potenziali destinatari, operatori sanitari, cittadini e amministratori, nella fase di elaborazione e in quelle di diffusione e valutazione; • articolarsi in diverse fasi, alla cui realizzazione concorrono diversi soggetti e livelli di responsabilità del SSN: - l’elaborazione secondo precisi requisiti metodologici relativi alla raccolta e all’analisi delle evidenze scientifiche disponibili e alla loro successiva utilizzazione

Nel capitolo su Ricerca, Sperimentazione e Sviluppo sono definiti i settori prioritari tra cui hanno rilevanza per la prevenzione della cardiopatia ischemica: • promozione della salute e prevenzione delle malattie; • valutazione dell’impatto del sistema sanitario sulla salute e sui fattori di rischio; • analisi e valutazione dei bisogni informativi degli utenti e di modelli comunicativi efficaci; • studio e sperimentazione di linee guida cliniche e organizzative e relative a valutazione d’impatto; • sviluppo e sperimentazione. Con questo importante quadro di riferimento le proposte di obiettivi a breve e medio termine di tipo applicativo e pratico sono state formulate nel successivo documento.

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DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI A BREVE E MEDIO TERMINE E DELLE INIZIATIVE PER RAGGIUNGERLI Documento approvato a conclusione della II Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica, intitolata al Prof. Giorgio Antonio Feruglio Roma, Istituto Superiore di Sanità, 21 aprile 1999

programma di scienze affinché tutti gli allievi abbiano conoscenze dell’anatomia e fisiologia umane via via più complete a seconda del livello scolastico. Particolare attenzione va poi posta al fatto che gli alunni possono essere un tramite efficace per far giungere messaggi alle famiglie e a fasce di adulti poco sensibili alle problematiche preventive. • Un ruolo guida spetta al Servizio Sanitario Nazionale che presenta occasioni uniche, da molti punti di vista, di contatto col pubblico, non solo dei malati, al livello delle strutture ambulatoriali e di ricovero, delle farmacie, ecc. È tempo di utilizzare in maniera sistematica gli spazi comuni e le attese per lanciare messaggi semplici e incisivi sotto forma di poster, di materiale informativo a stampa, di videocassette sui valori della prevenzione, sulle problematiche dell’infarto, ecc. • Tutti i canali di informazione vanno comunque utilizzati; peraltro, a livello nazionale, regionale e locale vanno promosse azioni coordinate per l’uso appropriato dei mass media e per la lotta contro il ruolo diseducativo di molta pubblicità non controllata. • Specifica istanza muove da questa Conferenza per gli Organi di Governo, affinché la TV di Stato, in quanto servizio pubblico, assicuri nei programmi correnti e nei tempi favorevoli di ascolto, spazi adeguati al problema attuale della prevenzione delle cardiopatie, con particolare riguardo ai programmi per i giovani.

PREMESSA Le Associazioni cardiologiche nazionali e le altre Associazioni mediche e non mediche e gli esperti partecipanti alla Conferenza prendono atto che il Governo ha formulato, con il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 una strategia preventiva nazionale per limitare il grave danno umano, economico e sociale compiuto dalla moderna epidemia della cardiopatia ischemica, che uccide quanto tutte le forme tumorali messe insieme e dieci volte più degli incidenti del traffico e che tuttavia offre concrete possibilità di prevenzione. Tenendo conto anche del quadro di riferimento rappresentato dal documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “Salute 21 – la politica della salute per tutti della Regione Europea dell’OMS – 21 obiettivi per il 21mo secolo”, per tradurre in pratica le indicazioni strategiche del Piano, le Associazioni cardiologiche nazionali e gli altri partecipanti alla Conferenza propongono i seguenti obiettivi a breve e medio termine e le iniziative per raggiungerli, considerando il contesto culturale, le azioni specifiche, il modello organizzativo, la formazione e la ricerca finalizzata.

❑ IL CONTESTO CULTURALE 1.

PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

• L’informazione sanitaria appropriata, la comunicazione scientifica corretta e l’azione educativa che proponga modelli comportamentali sono alla base dell’approccio di popolazione che promuove la diffusione a tutti i livelli degli stili di vita “salvacuore”, coincidenti con i determinanti di salute anche per altre patologie. L’intervento di popolazione, a livello nazionale, regionale e locale va accuratamente progettato con competenze multidisciplinari, realizzato con mezzi e metodi adeguati, valutato con idonei strumenti scientifici e, per essere efficace, dev’essere ben orientato, coerente, autorevole e continuativo nel tempo. • L’educazione alla salute nella scuola deve coinvolgere gli insegnanti che sono il tramite naturale dell’azione educativa, ai quali vanno forniti gli strumenti, soprattutto di ordine contenutistico. L’azione nella scuola ha l’obiettivo di promuovere precocemente comportamenti e stili di vita per la salute e deve essere orientata alla promozione della salute “globale” svolta da docenti “formati” con riconoscimento da parte dei Ministeri della Sanità e della Pubblica Istruzione. Il Programma di Rianimazione Cardiopolmonare va sviluppato in tutte le scuole superiori. Inoltre è necessario che sia potenziato il

2.

IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE

• A livello delle professioni sanitarie va promosso il concetto della valutazione e gestione del rischio cardiovascolare globale come strumento per migliorare l’efficienza e l’efficacia degli interventi preventivi specifici. • In base al rischio cardiovascolare e in accordo alle recenti raccomandazioni del gruppo intersocietario promosso dalla European Society of Cardiology vanno riconosciute le seguenti priorità nell’azione preventiva individuale: → I pazienti con cardiopatia ischemica clinicamente manifesta o altre malattie vascolari aterosclerotiche; → I soggetti asintomatici a rischio particolarmente elevato (soggetti con ipercolesterolemia grave e altre forme di dislipidemia, diabetici, ipertesi, soggetti con un’aggregazione di più fattori di rischio); → I consanguinei di: - pazienti con cardiopatia ischemica ad insorgenza precoce e altre malattie aterosclerotiche, - soggetti asintomatici a rischio particolarmente elevato

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→ altri individui incontrati nel corso della pratica clinica ordinaria. 2.

❑ LE AZIONI SPECIFICHE 1.

zioni di sangue e incrementare gli screening mirati sui parenti consanguinei dei dislipidemici.

A livello nazionale e regionale • Mediante apposite campagne e iniziative diverse, innalzare il livello di consapevolezza del pubblico sulle opportunità di misurare la pressione arteriosa e sul rischio cardiovascolare che elevati valori di pressione comportano; • informare il pubblico che elevati valori pressori sono negativamente influenzati dal sovrappeso, da un’alimentazione ricca di sale e calorie, dalla sedentarietà e dal fumo; • promuovere l’avvio, presso i Medici di Medicina Generale della Regione, di un’attività organizzata per lo screening, il trattamento ed il follow-up degli ipertesi al fine di prevenire le complicanze. A livello di Aziende Sanitarie e Comunità Locali • incrementare i controlli pressori, come routine, in occasione di visite mediche, dentistiche, esami strumentali; • favorire l’automisurazione della pressione arteriosa; • organizzare a livello di distretto strutture aperte per gli ipertesi ove il personale infermieristico misuri adeguatamente la pressione, riferendo al curante i casi con trattamento inadeguato, e insegni l’automisurazione della pressione; • seguire periodicamente i figli di genitori ipertesi, specie se lo sono entrambi, educandoli al controllo del peso corporeo e ad un’alimentazione protettiva (povera di sodio, ricca di potassio e con il giusto apporto calorico).

ALIMENTAZIONE E CONTROLLO DELLE DISLIPIDEMIE

A livello nazionale e regionale • Mediante apposite campagne e iniziative diverse, diffondere nel pubblico elementari conoscenze sulle caratteristiche di un’alimentazione equilibrata ed aumentare la consapevolezza che esistono valori ideali di peso corporeo, raggiungibili bilanciando l’assunzione di cibo e il consumo energetico; • diffondere la nozione che esistono valori desiderabili di colesterolo totale (180 mg/dl al di sotto dei 30 anni e 200 mg/dl al di sopra) e di colesterolo LDL (inferiori a 115 mg/dl) e che il modo principale per ottenerli, a livello di comunità, è un’alimentazione corretta; • invitare tutti i laboratori di analisi chimico-cliniche a dare informazioni univoche sui livelli desiderabili della colesterolemia e a riportare di routine il colesterolo LDL se i trigliceridi sono inferiori a 400 mg/dl; • informare il pubblico che elevati valori di colesterolo e trigliceridi sono negativamente influenzati dal sovrappeso, da un’alimentazione ricca di grassi saturi e colesterolo, dalla sedentarietà e dal fumo di sigaretta; • di concerto con gli organi competenti, sostenere la produzione e la commercializzazione di cibi nutrizionalmente idonei alla prevenzione delle malattie cardiovascolari e, in particolare, stimolare l’orticoltura, la frutticoltura, l’itticoltura, l’allevamento avicunicolo e la commercializzazione dei relativi prodotti; promuovere l’etichettatura corretta degli alimenti preconfezionati e l’informazione al pubblico sui contenuti in nutrienti, calorie, colesterolo e sale dei piatti serviti nelle refezioni scolastiche, mense aziendali, self-service, fast-food etc.; • promuovere iniziative di informazione e di educazione alimentare a livello delle scuole di formazione del personale socio-sanitario, delle scuole dell’obbligo e delle caserme. A livello di Aziende Sanitarie e Comunità Locali • Tutelare, attraverso il Dipartimento di Prevenzione ed il Servizio Dietetico delle Aziende Sanitarie, le refezioni scolastiche e i servizi mensa di enti e aziende affinché i cibi siano confezionati in maniera razionale e secondo i dettami della moderna scienza della nutrizione; • aggiornare il dietetico ospedaliero ed estendere la consulenza dei servizi di dietetica ospedalieri anche agli esterni; • promuovere corsi di formazione ed aggiornamento per gli addetti alle mense pubbliche e private, incentivando la partecipazione; • organizzare periodicamente presso i distretti corsi di educazione alimentare, cucina e dietetica, con congrui orari per le donne di casa, gli addetti alla cucina e i ristoratori; • favorire il controllo dei valori di colesterolo, in occasione di accertamenti, ricoveri ospedalieri, dona-

CONTROLLO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

3.

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LOTTA CONTRO IL FUMO

A livello nazionale e regionale • Rilanciare il bando del fumo dagli ospedali, sancendo il divieto di fumare non solo negli ambulatori e nei reparti di degenza, come previsto dalle disposizioni vigenti, ma anche nei corridoi e nelle altre strutture dell’area ospedaliera e del Servizio Sanitario Nazionale, a scopo educativo; • organizzare campagne specifiche di educazione alla salute per i giovani, per i soggetti a rischio, per le donne che fumano in gravidanza o in trattamento con i contraccettivi orali, per i lavoratori esposti all’azione sinergica del fumo e di agenti tossici; • responsabilizzare gli operatori sanitari affinché utilizzino tutti i contatti con gli utenti del SSN per svolgere informazione ed educazione alla salute contro il fumo; • coinvolgere le Autorità Scolastiche, la Sanità Militare, i Centri di Medicina dello Sport, i Servizi di Medicina del Lavoro e quanti altri possibile, affinché svolgano una efficace azione contro il fumo; • proibire i distributori automatici di sigarette, agire nella Conferenza Stato-Regioni perché tale provvedimento sia adottato a livello legislativo. A livello di Aziende Sanitarie e Comunità Locali • Avviare e potenziare le azioni di vigilanza per il rispetto della legislazione esistente che vieta il fumo nei locali pubblici;

• istituire a livello di Aziende Sanitarie un ambulatorio antifumo ove rendere disponibili tecniche specifiche di disassuefazione; • offrire corsi di disassuefazione al fumo specificamente strutturati per gruppi di persone che rappresentano modelli di comportamento per la comunità: medici e personale sanitario, insegnanti, leader d’opinione, amministratori e politici, etc.; • utilizzare le sale di attesa degli ambulatori per la diffusione di materiale educativo, vietare il fumo nelle Scuole per Infermieri e nelle riunioni che si svolgono in area ospedaliera; non consentire la vendita di sigarette nei negozi ospitati in area ospedaliera; • organizzare campagne specifiche di educazione alla salute per le gestanti e i neo-genitori, fornendo loro consigli e opuscoli sul fumo passivo al momento della dimissione dalle maternità. 4.

6.

PREVENZIONE DELL’ATEROSCLEROSI NELL’INFANZIA E NELL’ETÀ SCOLARE

A livello nazionale e regionale • Diffondere nel pubblico la nozione che gli stili di vita “salvacuore” vanno appresi e praticati sin dall’infanzia; • coinvolgere le associazioni dei pediatri, dei Medici di Medicina Generale e del volontariato in iniziative di aggiornamento e reclutamento per i propri aderenti finalizzate alla promozione della salute cardiovascolare dei bambini e dei loro genitori; • delineare annualmente uno specifico programma scolastico con le autorità competenti. A livello di Aziende Sanitarie e Comunità Locali • Utilizzare le strutture sanitarie frequentate dai bambini (centri vaccinazioni, ambulatori pediatrici, medicina dello sport, etc.) per diffondere materiale informativo ed educativo per loro ed i loro genitori; • favorire la creazione, in ogni Azienda, di una équipe formata da cardiologi, pediatri e psicologi per lo screening ed il trattamento dei figli di cardiopatici giovani o di soggetti con dislipidemie familiari; • organizzare corsi per allenatori e dirigenti di società sportive affinché trasmettano agli iscritti messaggi coerenti con gli stili di vita “salvacuore”.

PROMOZIONE DELL’ATTIVITÀ FISICA

A livello nazionale e regionale • Mediante apposite campagne e attraverso i mezzi di comunicazione diffondere nella popolazione generale la nozione che l’attività motoria comunque svolta è benefica (fare le scale a piedi, camminare, usare la bicicletta al posto di mezzi motorizzati, etc.) e che l’attività fisica aerobica, praticata a ritmo sostenuto per almeno venti minuti tre volte la settimana è un fattore protettivo nei confronti delle malattie cardiovascolari; • favorire e potenziare l’insegnamento dell’educazione fisica nelle scuole; • potenziare gli ambulatori di medicina dello sport con consulenza cardiologica al fine di consentire una valutazione anche dei soggetti di età media che intendessero riprendere o iniziare un’idonea attività sportiva o motoria; • favorire la propaganda e le manifestazioni degli sport aerobici come la marcia, le corse di fondo, il ciclismo, il nuoto, lo sci di fondo e sostenere l’attività di società amatoriali per queste discipline. A livello di Aziende Sanitarie e Comunità Locali • Di concerto con gli assessorati competenti, creare spazi attrezzati e percorsi liberi o calibrati, in ambienti ecologicamente sani; • favorire la disponibilità di impianti sportivi e palestre in orario serale; • incrementare le manifestazioni ginnico-sportive a livello cittadino e di quartiere. 5.

A livello di Aziende Sanitarie e Comunità Locali • Ricordare sistematicamente nei consultori familiari e negli ambulatori ginecologici i pericoli dell’associazione contraccettivi orali-fumo di sigaretta e del fumo in generale; • consegnare e spiegare alle neo-mamme un opuscolo sui danni ai bambini del fumo passivo; • utilizzare gli ambulatori frequentati dalle donne (ginecologici, di prevenzione oncologica, di mineralometria ossea, etc.) e le strutture sanitarie in genere per la distribuzione di materiale a stampa dedicato.

7.

PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA

A livello nazionale e regionale • Accrescere nel pubblico la consapevolezza che le malattie cardiovascolari non sono appannaggio del sesso maschile e che dopo la menopausa esse rappresentano la maggior causa di morte nelle donne; • informare le donne dei danni provocati dalla crescente abitudine al fumo nel loro sesso, sia a livello personale sia a livello dei figli; • con apposite iniziative valorizzare il ruolo primario della donna nella prevenzione come maggior responsabile della nutrizione e dell’educazione del bambino e della salute alimentare della famiglia.

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PREVENZIONE NEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO E CON MALATTIA PRE-CLINICA

A livello nazionale e regionale • Diffondere in tutti gli operatori sanitari la consapevolezza che i soggetti ad alto rischio globale, ancorché esenti da manifestazioni cliniche di malattia, necessitano di un approccio specifico e di adeguato follow-up per conseguire una stabile riduzione del rischio; • favorire e sostenere finanziariamente la tenuta di registri per alcune situazioni ad alto rischio come le dislipidemie familiari o l’ipertensione dislipidemica familiare in cui la ricerca genetica e di biologia molecolare potrebbero identificare indicatori di rischio individuale e rimedi specifici; • attuare la completa rimborsabilità degli accertamenti e dei farmaci necessari e controllare i soggetti ad alto rischio globale. A livello di Aziende Sanitarie • Sviluppare protocolli di riferimento per l’approccio ai soggetti ad alto rischio; • distribuire specifico materiale informativo-educativo a tutti i soggetti ad alto rischio identificati nelle strutture dell’Azienda Sanitaria e negli ambulatori dei Medici di Medicina Generale;

• favorire il coinvolgimento delle famiglie dei soggetti ad alto rischio sia nella diagnostica di possibili situazioni di familiarità sia nella gestione delle situazioni a rischio per ridurle. 8.

PREVENZIONE SECONDARIA E RIABILITAZIONE

A livello nazionale e regionale • Diffondere in tutti gli operatori sanitari la cultura della correzione radicale dei fattori di rischio nei soggetti già colpiti da forme cliniche dell’aterosclerosi; • Incentivare il monitoraggio dello stato di controllo dei fattori di rischio nei pazienti con cardiovasculopatie aterosclerotiche; • sviluppare specifiche azioni di sostegno in collaborazione con i Cardioclubs. A livello delle Aziende Sanitarie • Sviluppare protocolli di riferimento e diffondere il modello del follow-up attivato per la Riabilitazione del Cardiopatico; • distribuire specifico materiale informativo-educativo a tutti i pazienti ricoverati in strutture ospedaliere per eventi cardiovascolari; • favorire la creazione di Cardioclubs laddove non esistenti. 9.

LOTTA AL RITARDO EVITABILE

A livello nazionale e regionale • Stimolare la creazione di reti locali efficaci per l’emergenza/urgenza cardiologica (118, PS/Dipartimento Emergenza-Urgenza, Guardia Medica con competenza cardiologica con l’uso di defibrillatori semiautomatici); • strutturare una campagna mirata attraverso medici, farmacisti e infermieri per far conoscere alle persone a rischio e ai loro conviventi i segni d’allarme dell’attacco cardiaco e i sintomi dell’ictus e le misure immediate da intraprendere; • negoziare con le autorità competenti l’inserimento della rianimazione cardio-polmonare nella formazione e nell’aggiornamento degli operatori dei servizi pubblici (forze di polizia, vigili urbani e del fuoco, impiegati a contatto col pubblico, personale e volontari della protezione civile). A livello delle Aziende Sanitarie • Analizzare e monitorare sistematicamente i tempi di inizio del trattamento dall’insorgenza dei sintomi nei soggetti con sospetto infarto o ictus; • sviluppare un protocollo obbligatorio per l’arresto cardiaco intra-ospedaliero al di fuori delle aree intensive; • organizzazione di corsi periodici di rianimazione cardio-polmonare per tutti i dipendenti, a vario livello di approfondimento; • sostegno a corsi di rianimazione cardio-polmonare per studenti e volontari.

❑ IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA E DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI Nel contesto culturale definito, per attuare le azioni proposte, dopo aver cioè evidenziato come fare e cosa

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fare, è indispensabile chiarire chi deve fare, per realizzare praticamente le indicazioni del Piano Sanitario Nazionale. • I partecipanti alla conferenza sottolineano la necessità e l’urgenza di attivare, presso il Ministero della Sanità un GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE, composto da cardiologi, epidemiologi, esperti di prevenzione cardiovascolare e promozione della salute, psicologi e sociologi della salute, esperti di comunicazione e media, etc. con i seguenti compiti: - definire i metodi più idonei a monitorare con strumenti semplificati e poco onerosi l’andamento della mortalità e morbosità coronariche e cardiovascolari, i livelli dei fattori di rischio e gli effetti delle attività preventive messe in pratica in maniera autonoma nelle singole regioni; - elaborare linee guida e strategie complessive, di concerto con l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, per la promozione della salute e la prevenzione della cardiopatia ischemica e delle altre malattie cardiovascolari. • Presso gli Assessorati Regionali della Sanità si ritiene necessario attivare Gruppi di Esperti con il compito di fornire alle Aziende Sanitarie gli indirizzi e la consulenza formativa per le azioni di prevenzione e di valutare i risultati secondo gli strumenti messi a punto a livello nazionale. • Presso le Aziende Sanitarie vanno insediati Comitati Permanenti per la promozione della salute cardiovascolare costituiti da esperti di epidemiologia e prevenzione cardiovascolare, rappresentanti dei cardiologi, dei Medici di Medicina Generale, degli psicologi, della scuola, del volontariato, degli enti locali, etc., con il compito di fornire all’alta Direzione la consulenza per un programma annuale di azioni preventive e per verificarne l’attuazione. • Poiché un’azione di vasto respiro non può durare se non sostenuta da una base tecnico-scientifica capace di garantire l’assistenza specifica per i soggetti ad alto rischio e in prevenzione secondaria, l’aggiornamento continuo sulle possibilità e tecniche di prevenzione e la competenza per la rilevazione appropriata degli indicatori epidemiologici generali, di esito e di processo, si propone che ogni Azienda sanitaria, territoriale od ospedaliera, o consorzi di Aziende, si dotino di una SEZIONE DI EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE, affidata alla responsabilità di un cardiologo, valorizzando le professionalità esistenti o curandone la formazione. Tali sezioni, sia come Unità Operative autonome, sia come settori di esistenti Unità Operative o Servizi di cardiologia vanno inserite e inquadrate in ambito dipartimentale cardiovascolare o di area funzionale preferibilmente medica e quindi collegate con i Medici di Medicina Generale, con altri Servizi interessati alla prevenzione cardiovascolare, con la Cardiologia del Territorio, con i Dipartimenti di Prevenzione e con gli Osservatori Epidemiologici Regionali ove esistenti. I compiti che si propongono per le Sezioni di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare sono: - attivare ambulatori di riferimento specifici per la prevenzione dell’alto rischio e secondaria;

messaggi della prevenzione affinché vengano recepiti. • Vanno esplorate le possibilità dei nuovi mezzi telematici per favorire la formazione permanente sui temi dell’epidemiologia e prevenzione cardiovascolare per il personale sanitario e sugli argomenti di promozione della salute per le professioni sanitarie e le altre coinvolte (psicologi, insegnanti, giornalisti, volontariato, etc.).

- raccogliere indicatori epidemiologici generali, di esito e di processo con tecniche standardizzate e comparabili; - fornire consulenza per la promozione della salute a livello dell’intera comunità per le azioni sugli stili di vita nel contesto dei Comitati Permanenti per la promozione della salute cardiovascolare; - fornire consulenza per la formazione in ambito preventivo ed epidemiologico cardiovascolare. Gli operatori delle Sezioni di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare dovrebbero essere pertanto cardiologi clinici, infermieri, tecnici e dietisti opportunamente formati. Le Sezioni di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare vanno collegate in rete sul territorio regionale e nazionale affidandone il coordinamento all’Istituto Superiore di Sanità, cui va attribuito uno specifico fondo annuale per tale funzione. L’insieme delle Sezioni di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare coordinate dall’Istituto Superiore di Sanità costituisce la base dell’OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO CARDIOVASCOLARE ITALIANO secondo il modello già messo a punto e operativo.

❑ LA RICERCA FINALIZZATA • Il “Programma nazionale di ricerca e sviluppo” previsto dal Piano Sanitario Nazionale dovrebbe coinvolgere le Sezioni di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare delle Aziende Sanitarie in “progetti collaborativi multicentrici e interdisciplinari” adeguatamente finanziati. È infatti fondamentale riconoscere il ruolo formativo della ricerca soprattutto se applicata. • Gli aderenti alle Aree o Gruppi di Prevenzione delle Associazioni Cardiologiche Nazionali e di altre Associazioni orientate al controllo dei singoli fattori di rischio sono interlocutori privilegiati per progetti di ricerca pratici soprattutto per la valutazione d’impatto delle linee guida. • I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta vanno cooptati in progetti di ricerca pratica di epidemiologia e prevenzione cardiovascolare, utilizzando anche gli strumenti incentivanti previsti dal loro contratto nazionale. • I professionisti sanitari non medici sono un’altra categoria da coinvolgere in progetti di ricerca attinenti l’epidemiologia e la prevenzione della cardiopatia ischemica, con adeguate incentivazioni. • Va promossa la ricerca degli esiti (outcome research) comprendente anche la valutazione dell’aderenza ai percorsi e ai trattamenti raccomandati. • Va infine potenziata la ricerca sui modelli di comportamento che possono influenzare la salute e sul modo più efficace di proporli. • Le donazioni di privati ai fini della ricerca dovrebbero godere del regime di esenzione fiscale.

❑ FORMAZIONE DEL PERSONALE MEDICO E SOCIO-SANITARIO • È essenziale nella formazione universitaria del medico l’acquisizione di conoscenze e strumenti di epidemiologia e prevenzione cardiovascolare, comunicazione efficace e valutazione degli interventi a livello comunitario. • Si propone la creazione di una Scuola Superiore di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare, presso l’Istituto Superiore di Sanità, per corsi di formazione e aggiornamento per il personale delle Sezioni di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare delle Aziende Sanitarie. La Scuola è essenziale per adottare strumenti uniformi in tutto il territorio nazionale. • Anche nei corsi teorico-pratici di formazione del personale di assistenza e tecnico, l’orientamento preventivo deve influenzare i programmi, tenuto conto del ruolo importante che attende questo personale nei suoi contatti col malato e col pubblico. • Particolare attenzione va riservata al settore della formazione permanente dei medici e degli operatori socio-sanitari. In particolare si sottolinea il ruolo formativo delle Sezioni di Epidemiologia e Prevenzione Cardiovascolare che, in accordo con le Associazioni di settore, dovrebbero promuovere iniziative di aggiornamento specifiche, rivolte sia al miglioramento dei rapporti collaborativi tra i medici (specialisti, di medicina generale, etc.), sia alla preparazione degli operatori (psicologi, dietisti, animatori, conduttori di gruppi), responsabili di interventi di prevenzione primaria. • Anche la stampa di informazione medico-scientifica, oggi così fiorente, può svolgere un ruolo importante nel campo dell’aggiornamento e della formazione, ma soprattutto nel diffondere e reiterare i

CONCLUSIONI Questi obiettivi a breve e medio termine derivati dalla II Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica hanno il pregio di essere praticabili e sviluppabili in tempi ridotti, perché sostenuti da evidenze scientifiche e studi di fattibilità. Per la loro attuazione però ci vogliono persone dedicate, risorse adeguate e volontà politica. Bozza preparata da Diego Vanuzzo, Franco Valagussa, Carlo Fernandez e Silvia Priori, rielaborata con le integrazioni proposte in discussione e approvata il 21 aprile 1999.

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RACCOMANDAZIONI DELLA II CONFERENZA NAZIONALE SULLA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA (Roma 19 - 21 Aprile 1999) Presentate da Nicola Mininni Documento approvato a conclusione della Conferenza il 21 aprile 1999

1. La Cardiopatia Ischemica è riconosciuta come prima causa di morte nel nostro paese e causa preminente di invalidità precoce. Il peso economico e sociale delle malattie cardiovascolari evoca perciò l’esigenza della azione preventiva, basata su evidenze sempre più vaste. 2. I fattori di rischio noti e modificabili non spiegano tutta la malattia, ma il loro controllo è dimostrato essere responsabile per il 40% della riduzione della mortalità cardiovascolare in atto anche nel nostro paese a partire dal 1978. 3. È importante promuovere il concetto della valutazione e della conseguente gestione del rischio cardiovascolare globale, per migliorare la efficienza e la efficacia degli interventi sia specifici nei soggetti a rischio che sulla intera popolazione. Inoltre vanno stabilite delle priorità da realizzare nella prevenzione, in linea con le raccomandazioni indicate ancora recentemente dal gruppo intersocietario promosso dalla European Society of Cardiology. 4. È indispensabile comunque misurare i risultati dell’azione preventiva. La verifica deve essere sempre associata alle azioni promosse, ed inoltre va sviluppata la ricerca sugli esiti (“outcome research”) (l’ANMCO si appresta a farlo con lo Studio sulla Prevenzione Secondaria) come giusta indicazione per i percorsi da promuovere e per le risorse da richiedere/investire. Deve continuare l’esperienza dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiologico Italiano per il monitoraggio continuativo degli indicatori di epidemiologia dei fattori di rischio e degli indici di valutazione di processo. 5. Un ambito di assoluta rilevanza è quello della educazione alla salute e ancor più della promozione della salute e quindi di uno stile di vita sano “salvacuore”. È un passaggio obbligato se si vuole ridurre anche la incidenza delle malattie cardiovascolari. Va tuttavia detto che questo non può e non deve essere compito del solo Servizio Sanitario. L’azione di educazione alla salute va sviluppata con una formale intesa tra Ministero della Sanità e Ministero della Pubblica Istruzione (come richiesto obbligatoriamente per entrare nel Network europeo per la Health Education) e con conseguente politica di indirizzo per le scuole. L’azione per la promozione della salute riguarda poi ambiti ancora più vasti: ad esempio coinvolgenti l’industria e le tecnologie agro-alimentari, così come la grande distribuzione e la ristorazione colletti-

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va; ad esempio in sintonia con le organizzazioni per l’attività fisica e l’industria del tempo libero. In questo senso le Associazioni mediche non possono che fare da stimolo, portando il messaggio che viene dalla ricerca sulla prevenzione, e mettersi a disposizione meglio se attraverso Fondazioni (vedi Heart Care Foundation). Ancora un ambito privilegiato per la promozione della salute è quello della comunicazione, specialistica ma anche generale, attraverso una azione sempre più educativa e appropriata dei media. 6. Obiettivi specifici, rappresentati anche nel PSN, sono da perseguire in collaborazione con le Società Scientifiche dedicate. Vale per le indicazioni dietetiche e gli aspetti del profilo lipidico ideale (International Society of Atherosclerosis e Società Italiana per lo Studio dell’Aterosclerosi). Vale per gli interventi sull’ipertensione arteriosa volti a raggiungere l’incremento degli ipertesi trattati adeguatamente/efficacemente (con la Società Italiana dell’Ipertensione). Vale per la ottimizzazione delle misure preventive nei soggetti con diabete mellito (con la Società Italiana di Diabetologia). Vale per tutte le Società Scientifiche insieme per la lotta contro il fumo. È auspicabile una iniziativa comune delle Società Medico Scientifiche interessate alla prevenzione delle malattie cardiovascolari attraverso la creazione di un Comitato di Coordinamento permanente. 7. Nella linea di riduzione della mortalità Cardiovascolare una azione preventiva importante è quella che riguarda il Pronto Soccorso Cardiologico, mirata a riconoscere i segni di allarme dell’attacco cardiaco da parte di ognuno, sapendo cosa fare e come farlo, e come avviare la rianimazione cardiopolmonare (RCP) se necessario, in attesa del pronto intervento. Questa capacità sviluppata è stata dimostrata in grado di ridurre la mortalità pre-ospedaliera in caso di evento coronarico acuto, che è oggi la percentuale più rilevante di mortalità in corso di infarto miocardico acuto. Si deve aggiungere l’ottimizzazione del sistema di trasporto e dell’accesso in ospedale per migliorare il risultato creando e mantenendo la competenza cardiologica a ogni livello. 8. Per tutto questo è necessario l’avvio di un Programma Nazionale di Prevenzione della Cardiopatia Ischemica e delle Malattie Cardiovascolari più in generale guidato da un apposito Comitato di nomi-

miologia e Cardiologia Preventiva ma anche quello della Riabilitazione Cardiologica, che già assolve in parte anche a questi compiti.

na ministeriale. È pure necessario tradurre le indicazioni preziose contenute nel PSN in precisazioni su chi deve fare cosa e come. Così come è indispensabile dedicare alla prevenzione delle risorse sicure disponendo una percentuale del Fondo Sanitario Nazionale o della quota capitaria vincolata a questo scopo.

11. Un richiamo va fatto alla formazione per la prevenzione, per far crescere anche nel nostro Paese la cultura degli interventi preventivi e della epidemiologia: a partire dalla fase di formazione del medico nella università fino allo sviluppo, che vuol essere una proposta, di una Scuola Superiore di Epidemiologia e Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari a livello dell’Istituto Superiore di Sanità.

9. È auspicabile uno sviluppo coordinato delle Linee Guida proposte dalle società scientifiche, gestito dalla Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali per la verifica anche del patto di solidarietà della salute indicato nel PSN. Per le linee guida saranno da sviluppare i passaggi del coinvolgimento, della implementazione e del monitoraggio. 10. Occorre che a livello delle U.O. di Cardiologia o delle ASL siano individuate persone dedicate alla prevenzione delle malattie cardiovascolari e che vi sia una strutturazione della loro attività in Sezioni/Unità di Epidemiologia e Cardiologia Preventiva a diversa complessità, facilitanti l’aggiornamento, la ricerca e l’attività appropriata, collegate in rete. Queste Sezioni/UECP devono essere anche punto di riferimento per la cardiologia di comunità. In questo senso è indispensabile orientare le regioni a promuovere lo sviluppo delle Sezioni/Unità di Epide-

12. Anche la ricerca applicata e finalizzata deve ricevere impulso e risorse in particolare quella orientata agli indicatori di esito e di processo, alla epidemiologia genetica e biologia molecolare, ai fattori protettivi. Per questo vanno valorizzate le reti esistenti (vedi GISSI, Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano, Studio della Prevenzione Secondaria), va incrementata la ricerca sul rapporto costo/efficacia. Sembra, per tutto quanto detto, opportuno proporre una periodicità quinquennale della Conferenza Nazionale sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica per mantenere viva la cultura e l’azione della prevenzione e per le necessarie verifiche.

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Suppl. 1 al N. 113 Giugno 1999 Bollettino ufficiale dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri Direttore: Nicola Mininni Direttore Responsabile: Pier Filippo Fazzini Aut. Trib. di Firenze n. 2381 del 27/11/74