[cardio] Scahiba - 2007

FARMACOTERAPÉUTICA RAZONADA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Dr. Ariel G. Perelsztein Farmacología HIBA IIda cátedra de Farmacología UBA

Ojetivos Al final de la exposición deberemos ser capaces de: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

Clasificar clínicamente los SCA Diferenciar entre Ángor e Infarto Enumerar la terapéutica del IAM Diferenciar la terapéutica del IAM de la de los otros SCAs Justificar el uso de antianginosos en la CI Enumerar sus características farmacológicas de las drogas jerarquizadas (nitratos, β bloqueantes, AAS, Heparinas, ACO) Nombrar el rol de la Aspirina Listar las drogas que actúan en la antiagregación Asignarles un rol a las drogas antiagregantes Explicar el rol de los Beta bloquenates Explicar el rol de los IECA en la cardiopatía isquémica

Dolor de pecho

Dolor de pecho ¿Qué hago? ¿Interno? ¿Si me equivoco? ¿Quién podrá ayudarme?

Objetivo II SABER SI SE DEBE INDICAR TERAPIA DE REPERFUSIÓN URGENTE

Diagnóstico de IAM 3 Columnas fundamentales ENZIMAS

ELECTROCARDIOGRAMA

CLÍNICA

CLÍNICA Semiología del dolor 

A.L.I.C.I.A.

Posibilidad pre test 

 

Factores de riesgo coronario Antecedentes Historia clínica

Clínica: Historia Clínica Factores de riesgo No modificables:   

Historia familiar Edad Sexo

Modificables       

Hipercolesterolemia HVI HTA Cigarrillo DBT OH Obesidad

Inciertos       

AU HiperTAG Microalbuminuria Hiperhomocisteinemia PCR Renina Fibrinógeno

Marcadores Bioquímicos Marcadores son sensibles Baja tasa de falsos + (TnT en IR) TnT(+) + Dolor dudoso= Dolor coronario No fiarse de TnT negativa Marcadores

Tiempo de elevación

Cardio-especificidad

CK

3 a 12 horas

NO

CK MB

3 a 12 horas

NO (Sí las subformas)

TnT

3 a 12 horas

SI

Marcadores Bioquímicos II

El EKG y las probabilidades

Ante un dolor torácico Pilares buscando descartar CI Si impresiona CI estadificar por HC Luego conducta “ad hoc”

ANGOR INESTABLE/ IAM no-Q VS. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

SCA: Fisiopatología “accidente de placa”

1st Aproach: Arsenal para tto Drogas antiisquémicas Drogas analgésicas Drogas antiagregantes Drogas anticoagulantes Drogas que disminuyen el trabajo cardiaco Drogas vasodilatadoras

Angor Inestable/IAM no-Q Entidades parecidas. Accidente de placa, oclusión parcial, placa vieja, gris. Dolor… cambios inespecíficos en el EKG Las enzimas quietas No intervención temprana invasiva Tratamiento médico

¿Bueno, y entonces? Hágase la idea de 3 niveles de isquemia 





IAM Clásico: gran necrosis miocárdica, con los 3 pilares de diagnóstico positivos. Microinfarto: son los pacientes que van a hacer generalmente No-Q. Tienen clínica, con no tan mal pronostico, y elevarán TNT y/o CPK MB Ausencia de lesión miocárdica: Angina inestable.

ESTO VIENDO LAS COSAS HACIA ATRÁS…. PERO…….AL INGRESO……

ANGINA INESTABLE Vemos los antecedentes (reciente comienzo, APIAM, progresiva) EKG: que “dividirá las aguas” Enzimas: Le pondrán el apellido Mecanismos FP accidente de placa, activación plaquetaria, espasmo coronario, trombosis coronaria, aumento del

Angina inestable de alto riesgo Dolor con más de 20´ de duración Edad>75 años Tarda en ceder con nitratos Insuficiencia cardíaca BRI APIAM Cambios en EKG (en el SST y T) TnT + Tratamiento previo completo

Angina Inestable IAM no Q Nitratos Poca evidencia…. No sería ético La falta de respuesta implica mayor riesgo de infarto Droga antiisquémica NUNCA HIPOTENSAR A UN PACIENTE ISQUÉMICO Si no hay dolor….. No darla

Dadores de NO Nitratos: -C-O-NO2: Dinitrato de isosorbide, Mononitrato de isosorbide, NTG. Nitritos: -C-O-NO: Nitroprusiato de sodio ACTUAN DONANDO ON

VASODILATAMOS LAS PERFORANTES

AUTORREGULACIÓN ROBO DE FLUJO

Si administramos nitratos

RESPETO DE LA AUTORREGULACIÓN

Nitratos Y APARTE………………

Disminuye VFD, por ser VD venoso y las presiones en las cámaras y aumenta flujo subendocárdico.

Nitratos

A:  

 

SL: DNI(5mg), NTG(0,3) inicio instantáneo IV: NTG 25mg. Titulando dosis. Desde 10mcg/´. Evitar hipotensión VO 5MNI 20 a 60mg para ACE TD: NTG

M (es E): 

Hepático: Glutatión nitrato orgánico reductasa da nitrato + derivado desnitrado. La BT determina BD y t de acción NTG: MTB menos potentes con + T1/2 DNI: Tarda más en actuar, pero da MTB activos MNI: excelente por VO

Tolerancia

Angina Inestable/ IAM no Q β Bloqueantes Droga de primera línea Estudios con baja “n” Mejor en pacientes con IST Reducen la evolución a infarto Cuidado si: Hipotensión Bradicardia ICC Sospecha de vasoespasmo

Compuesto

Angina Inestable/ IAM no Q β Bloqueantes II Act. Simp.I

Es.Mmb

Liposolubil.

BD oral

T1/2

Propranolol

0

++

3.65

25

3-5

Nadolol

0

0

0.7

35

10-20

Timolol

0

0

2.1

50

3-5

Pindolol

++

+/-

1.75

75

3-4

Labetalol

-

+/-

-

20

4-6

Metoprolol

0

+/-

2.15

40

3-4

Atenolol

0

0

0.23

50

5-8

Esmolol

0

0

-

-

0.13

Acebutolol

+

+

1.9

40

2-4

No será posible ni deseable alcanzar valores de fc de “betabloqueo” en los pacientes que toman beta bloqueantes de acción VD. Ya la disminución de la postcarga alcanza para disminuir el consumo de O2 No han sido testeadas estas drogas en la isquemia miocárdica

Angina Inestable/ IAM no Q β Bloqueantes III Balanza entre: Tendencia a aumentar la demanda (PFDPrec) Disminución del consumo de O2

Disminuyendo las 5 propiedades cardiacas Mejorando la perfusión miocárdica Disminuye la postcarga (Disminuye Rp) Efectos centrales Efectos de bloqueo presináptico beta 2 Inhibiendo SRAA

Angina Inestable/ IAM no Q Bloqueantes Cálcicos Reducen los síntomas, en particular en aquellos con elevación transitoria del ST No reduce incidencia de IAM o muerte Usar los “bradicardizantes” Cuidado No dihidropiridinas No darlos si hay disfunción del VI

Angina Inestable/ IAM no Q Bloqueantes Cálcicos II Droga

VD

DHP Diltiazem Verapamil

+++ ++ +

Inhibición del Uso NSA HTA ++ ISQUEMIA +++ Arritmias

Inhiben canales de Calcio tipo L Dihidropiridinas solas NO! Dihidropiridinas con beta bloqueantes si progresa isquemia

Angina Inestable/ IAM no Q Bloqueantes Cálcicos III: Diltiazem Incoril ®, Acalix®: $45 por mes A: buena, pero poca BD D: se une 80% a proteínas M: metabolito activo: 50% de actividad E: 65% TGI Dosis: 120 a 360mg/d en 3 dosis CI: Enfermedad del nodoSA, Toxicidad digital, severo BAV, betabloqueantes mmonitorear PR, falla VI aguda

Angina Inestable/ IAM no Q Aspirina Dolor de pecho coronario = AAS Reduce riesgo de muerte de causa cardíaca y la incidencia de IAM entre un 51% y 72% en la AI Comenzar con 160mg, luego entre 80 y 325mg Cuidado: Alérgicos

ANTIAGREGACIÓN SCA DOLOR DE PECHO: ASPIRINA (deben ser sinónimos): sin cubierta y MASTICADA 75 a 162.5mg AAS será una compañera de por vida excepto use ACO en los pacientes con IAM SI CI a la AAS Clopidogrel 75mg

Angina Inestable/ IAM no Q Ticlopidina Inhibidores agregación plaquetaria ADP dependiente Onset de acción más lenta Poca evidencia Uso limitado Usarla cuando la AAS está contraindicada Ojo Leucopenia 2,5% de los pacientes

Angina Inestable/ IAM no Q Clopidogrel Disminuye la incidencia de eventos coronarios en forma precoz durante la etapa hospitalaria 300mg carga y mantenimiento con 75mg Adición al tratamiento médico restante (AAS, Heparina) Beneficios en las primeras horas Beneficios en angina refractaria y/o recurrente (no así la AAS) Evidencia dice que HAY que usarla (CURE) Cuidado: $ (5,5 por comprimido vs 0,25 de AAS) Argentina…….. Usamos los primeros meses

Angina Inestable/ IAM no Q Antagonistas IIb-IIIa Abciximab, Tirofibán, Eptifibatide Todos reducen la progresión a infarto No tiene efectos sobre la mortalidad El beneficio se concentra en los pacientes que son derivados a angioplastia Por eso también se deduce que son de beneficio en los pacientes de alto riesgo, sobre todo en los que tienen SST

Angina Inestable/ IAM no Q Anticoagulación A corto plazo. Heparinas Inhibir la formación de fibrina Beneficio en los pacientes con AI de alto riesgo de IAM o con IAM no Q Reduce la incidencia de IAM y muerte casi a la mitad Tratamiento 5 días (hasta estabilizar la placa) A favor de heparinas de bajo peso

Angina Inestable/ IAM no Q Conclusiones Dolor de pecho: discriminar IAM y necesidad de reperfusión Angor inestable Antiisquémicos: Si dolor Aspirina: Siempre. Con el dolor y luego crónicamente Beta bloqueantes: Dependiendo de contraindicaciones. Siempre al alta. Bloqueantes cálcicos: indicaciones específicas Otros antiagregantes: Indicaciones específicas $$$$$$ Anticoagulación: Anginas inestables de alto riesgo Niveles de LDL Hipolipemiantes como prevención secundaria

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Daño cardíaco isquémico por hipoflujo coronario Muerte de miocitos Muerte alrededor de 12% más 3 a 5 % por año post IAM

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Conducta gobernada fundamentalmente por: HORAS DE EVOLUCIÓN DEL DOLOR CAMBIOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Estrategias generales Si el paciente se presenta con SST o BRI se procederá a la REPERFUSIÓN

Si se presenta con IST y no existe una causa secundaria se tratará como una ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Tratamiento Antiagregantes Anticoagulantes Fibrinolíticos Beta bloqueantes Nitratos IECA

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Aspirina Droga de gran eficacia y eficiencia durante la etapa aguda del IAM Reduce (dosis de 160mg) riesgo de re infarto, muerte y ACV. Se debe administrar sin demora

Antiagregantes Plaquetarios y Cardiopatía isquémica

ASPIRINA CLOPIDOGREL TICLOPIDINA ABCIXIMAB EPTIFIBATIDE TIROFIBÁN

Acciones de Antiagregantes

Cardiopatía isquémica Aspirina Bajas dosis Masticada Acción en la porta Gran eficiencia Concentración plasmática no correlaciona con antiagregación Cuidado si se dan otros AINES

Cardiopatía isquémica: Drogas Clopidogrel Inhibe agregación ADP dependiente Rápidamente metabolizado a MTB activo Acción desde las 2 horas de administrada Duración 48 horas Antiagregación acumulativa (como AAS) Una vez por día a dosis bajas

Cardiopatía isquémica: Drogas Ticlopidina Inhibe agregación dependiente de ADP Metabolito muy activo Cinética dosis dependiente Inicio de acción de comienzo tardío (2W) Neutropenia, Aplasia medular, PTT….

Cardiopatía isquémica: Drogas Inhibidores IIb - IIIa Se necesitan inhibir por lo menos el 50% de los complejos, 90% hace caer tiempo de sangría Abciximab: Peptídico. Duración de acción de 12 horas. Efecto reversible por transfusión de plaquetas. Tirofibán: Derivado tirosínico no peptídico, actúa también en la activación ADP dep. Duración de 2 horas. Se elimina por riñón Eptifibatide: Duración de acción alrededor de 4 horas. Eliminación renal

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Nitroglicerina Antiisquémico Indicada en determinados casos Si persiste el dolor Elevación del segmento ST HTA Signos de ICC

Si dolor precordial: Nitratos sublinguales para estadificar. Si no se puede o persiste el dolor EV Titular la dosis hasta normalizar síntomas Seguir hasta 24 a 48 horas. Salvo otras indicaciones

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Beta bloqueantes La administración en la fase aguda reduce mortalidad y riesgo de reinfarto Intravenosos mayor beneficio en las primeras 24 horas de evolución Atenolol EV 5mg (1mg/min y repetir), en dosis crecientes cada 12 horas para lograr βbloqueo. No se usa mucho por prejuicios Cuidado las contraindicaciones Úselos con precaución, pero sin miedo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Bloqueantes cálcicos Nooo, nooo, nooo No en la etapa aguda Aumentó levemente la morbimortalidad Se usaba mucho Alternativa a beta bloqueantes en la externación

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Drogas: IECA Dos posturas de indicación 



No selectivo: Precoz, a todos los IAM suspendiendo a los 7 a 10 días si ECO normal, basados en CONSSENSSUS II, GISSI 3, ISIS 4 CCS 1 Selectiva: Si el paciente presenta sindrome o Ecocardio con ICC, basados en SAVE, AIRE, TRACE

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Drogas: IECA V Darlos si el IAM es extenso, si se ve síndrome de ICC, deterioro de la función sistólica en ECO Darlos luego de estabilizada la respuesta al tratamiento precoz del IAM Son efectos de clase 2 grupos……….. Siempre, si o si aparezca ICC

Cardiopatía isquémica y Hemostasia Conceptos base Interrupción de pérdida sanguínea 



Adhesión y activación plaquetaria: Tapón que detiene sangrado. Formación de fibrina: Refuerzo de tapón. Retención a “largo plazo”

ANTIAGREGANTES Vs ANTICOAGULANTES

CI y HEMOSTASIA II Trombosis Lesión de Pared vascular Alteración del flujo sanguíneo Alteración de la coagulabilidad

TROMBO ARTERIAL Vs TROMBO VENOSO

CI y HEMOSTASIA III Maneras de afectarla Modificación de la formación de fibrina Afectación de eliminación de fibrina (fibrinólisis) Modificación de la activación plaquetaria

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Fibrinolíticos Infusión en las primeras 12 horas Reduce la mortalidad Pocas contraindicaciones conocerlas “Early hazard”: Añosos HTA >6horas IAM no anterior

Estreptokinasa: 1500000U/1hora de infusión

IAM: Fibrinolíticos Streptokinasa T-PA (activador tisular del plasminógeno) Anistreplase Urokinasa Saruplase (Prourokinase) rT-PA TNK-PA N-PA

HEMOSTASIA: FIBRINOLÍTICOS Contraindicaciones ACV Hemorrágico cualquiera sea el tiempo de evolución Stroke no hemorrágico dentro del año Neoplasia Intracraneal Sangrado interno activo (no menstrual) Sospecha de disección aórtica Pericarditis

Estrategias: Fibrinolisis y Emergencia IAM Se deben indicar trombolíticos por vía EV a todos los pacientes con SOSPECHA o EVIDENCIA de IAM. Dentro de las 12 horas de evolucionado Existen Contraindicaciones SK: 1,5millones de unidades en D5%W en 1 hora

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Heparinas Reducen la morbimortalidad, en la era “PreAAS” Hoy no… si el paciente recibió AAS En la trombolisis NO: si recibió SK SI: de rutina si recibió tPA

Cardiopatía isquémica Heparinas Heparina no fraccionada  

EV dosis terapéuticas altas Dosis profilaxis

Heparinas de bajo peso molecular     

Nadroparina (Fraxiparine® 0,3ml) Enoxaparina (Clexane® 20mg) Parnaparina (Tromboparina® 0,3ml) Dalteparina (Ligofragmina® 25mg) Tinzaparina (Clivarine® 0,25ml)

Estrategias y Anticoagulación Angor Inestable e Infarto No Q Sólo las anginas inestables con alto riesgo de IAM o al IAM no Q Anticoagulación con Heparina No Fraccionada o HBPM 5 días de anticoagulación Racionalidad: después de un evento agudo se anticoagula al paciente para que la placa no forma trombos de novo y cure. No se anticoagula de manera crónica

ANTICOAGULACIÓN e IAM Indicaciones especiales de Anticoagulación en el IAM Hoy es la era trombolítica, mayores beneficios con trombolíticos Anticoagular en agudo si trombolisis con r-tPA Se anticoagula a infartados con riesgo aumentado de TEP a largo plazo: IAM+: FA, seguimiento con ACO Infartos Anteriores extensos Trombos intramurales Aneurisma de la punta Infarto del VD Historia de TEP ICC sintomática ¿? discutido

IAM: Drogas Heparina no fraccionada Estimulan la acción de la AT III Cinética dosis dependiente Administrada SC retardo de la acción Control con KPTT EA: Hemorragia Trombocitopenia Hiperkalemia Aumento de enzimas hepáticas

IAM: Drogas Heparina vs. HBPM Más cómodo Mayor BD para las HBPM Cinética dosis independiente No se unen a proteínas No aumentan las enzimas hepáticas Menos riesgo de hemorragias No hace falta el KPTT para control clínico Actividad sobre el factor Xa No produce trombocitopenia

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Conclusiones Dolor: AAS NTG??????? Depende…… Luego: tiempo y EKG Si el paciente tiene SST y <12horas  fibrinolisis Si no…. Como angor inestable

Si se estabilizó:   

Beta bloqueantes en las primeras 24 horas IECA?? Heparina (SOLO SI tPA)

Cardiopatía isquémica Estrategias Angor inestable/IAMnoQ      

AAS Nitratos si dolor Beta bloqueantes Calcio bloqueantes Anticoagulación Otros antiagregantes Clopidrogrel Ticlopidina IIb/IIIa inhibidores

IAM       

Hipolipemiantes

Fibrinoliticos AAS Nitratos si dolor u otras I Beta bloqueantes Calcio bloqueantes Anticoagulantes IECA