FARMACOTERAPÉUTICA APLICADA A HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dr. Ariel G. Perelsztein IIda Cátedra de Farmacología U.B.A. Sección Farmacología HIBA
Números y tendencias 1.000 millones de personas 7 millones de muertes al año PA subóptima: 62% ded enfermedad Cereb – Vasc 49% enfermedad isquémica cardiaca
Factor de riesgo de muerte N°1 > 2/3 de la población anciana 55a normotenso90% posibilidad de desarrollar HTA Entre 40 y 70 años, cada aumento 20/10mmHg duplica la posibilidad de CVD (Hasta 185/115 mmHg)
Resultados de las Guidelines El Joint National Comitteé VII (´03) Mejoras de conocimiento de la
enfermedad (hasta un 70%) Aumento del % de HTA en tratamiento (hasta 59%) Logro del 34% de HTA con presiones <140/90mmHg Media sistólica disminuida 16mmHg Disminución de la muerte por ACV y SCA Disminución de casos fatales de ICC
Advertencia, tratamiento y control 1976-80 1988-91 1991-94 1999-00 Advertencia
51%
73%
68%
70%
Tratamiento
31%
55%
54%
59%
Control
10%
29%
27%
34%
JNC VII Report. JAMA 2003 289; 2560-72
Cómo Tomar la TA
Tener en cuenta Tamaño del manguito Reposo previo Vejiga vacía 2 mediciones To Be / Ser o Estar Guardapolvo blanco (“White Coat Hypertension”)
Clasificación Clasificación de TA Normal
TA Sistólica
TA Diastólica
<120
<80
Pre-Hipertensión
120 – 139
80 – 89
HTA Grado 1
140 – 159
90 – 99
HTA Grado 2
>160
>100
Iniciar con 2 Drogas usualmente 1 diurético)
Beneficios: Bajemos la TA Disminución de 35 a 40% de la
indicencia de stroke Disminución de 20 a 25% de la indicendia de IAM Disminución de más del 50% de pacientes con Insuficiencia cardiaca Si se alcanza 12mmHg de disminución de la TA, permanente en la HTA Grado1c/otros FRC: Se salva 1 vida cada 11 pacientes/tto Se salva 1 vida c/9 pacientes tratado en HTA 1 + CVD (O daño de otro organo blanco)
Automonitoreo de TA Indicada en: Hipertensión de guardapolvo blanco Resistencia a drogas aparente Hipotensión sintomática con drogas antihipertensivas Disfunción autonómica Hipertensión episódica
Correlación con daño de órgano blanco > 135/85 mmHg en la casa: HTA Valores de la noche Aumenta la adherencia al tratamiento
Evaluación del paciente 3 objetivos Determinar las costumbres y otros FRC Buscar causas identificables de TA Determinar la presencia de Daño de órgano blanco
Otros FRC
HTA * Tabaquismo Obesidad (BMI >30)* Inactividad física Dislipidemia * DBT * Microalbuminuria o VFG < 60 Edad (>55a hombres, >65a mujeres) Historia familiar de ECV prematura (<55a / <65a)
Causas identificables de HTA
Apnea del sueño Inducida por drogas Enfermedad renal crónica Hipraldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crónica con GC / Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad de la Tiroides / Paratiroides
Órganos Blanco
Exámen físico
Medición apropiada de la TA Fondo del ojo BMI Soplos Palpación de la tiroides Examen cardiovascular Abdomen: Riñones, pulso aórtico y masas MMII Neurológico
Test de laboratorio Antes de comenzar terapia c/fármacos EKG Orina completa Glucosa Hematocrito Creatinina o medición del VFG Potasio Calcio Perfil de lípidos
CONDUCTAS del MÉDICO
TOMAR LA PRESION SIEMPRE!! Hacer diagnóstico de HTA Diagnosticar daños de órgano blanco Pregonar por los cambios de hábito de vida Determinar otros FRC Monitorear Ofrecer tratamiento farmacológico Adecuar el tratamiento al paciente Evaluar correcciones de dosis, drogas o agregado de drogas Seguimiento Cuidar la adherencia
Seguimiento Normal
Revisión en 2 años
Prehipertensión
Revisión en 1 años
HTA °1
Confirmar en 2 meses
HTA °2
Especialidades y evaluados en 1 mes. Discriminar EH/UH/SIBP si >180/110 Mensual Más frecuente si: HTA°2, Comorbilidad Cada 3 a 6 meses (K+ y Cr´/2 por años). Excepto los que visitan médico por las comorbilidades
Tratamiento Luego de meta
Metas del tratamiento Disminución de la morbimortalidad renal y cardiovascular 1ro: Disminución de TAS Menos de 140 / 90 mmHg Menos de 130 / 80 mmHg si DBT - IRC
LIFESTYLE MODIFICATIONS I Reducción de peso Mantener un peso normal BMI: 18,5 a 24,9 Reduce entre 5 a 20 mmHg cada 10 kg de peso perdidos
LIFESTYLE MODIFICATIONS II Dietary Aproaches to Stop Hypertension (DASH)
Dieta rica en:
Frutas Vegetales Productos de bajo contenido graso con bajo porcentaje de grasas saturadas
Disminución de entre 8 a 14 mmHg la TA
LIFESTYLE MODIFICATIONS III Reducción de sodio 2,4 gramos de sodio o 6 de NaCl Reduce entre 2 a 8 mmHg la TA
LIFESTYLE MODIFICATIONS IV Ejercicio físico Ejercicio físico aeróbico regular (caminar rápido) por lo menos 30 minutos por día, la mayoría de días de la semana Reduce entre 4 y 9 mmHg la TA
LIFESTYLE MODIFICATIONS V Limitación de OH Limitar el consumo de alcohol 2 “copas” día en hombre y 1 en mujeres (30 ml de etanol) Reduce entre 2 a 4 mmHg
T
F
R
A
A T
R M A
A
C
M
O
I
L
E
O
N T
G I C
Tratamiento farmacológico Los diuréticos tiazídicos son la base del
tratamiento antihipertensivo No superados en disminuir complicaciones cadiovasculares de la hipertensión Terapia inicial en la mayoría Medicaciones “especiales” para comorbilidades La mayoría de los pacientes necesita 2 drogas
Variables Fisiológicas y Acción
Estudio ALLHAT
Pero………
Tener en cuenta que… No se elige tratamiento basado en la eficacia
Cada paciente es un mundo
El tratamiento de la HTA debe estar adecuado a él
Debe ser a……
Por ejemplo…
Baja Renina
Respuesta a antiHTA en distintos pacientes Pacientes Negros
Pacientes Blancos
Fármacos Antihipertensivos y Beneficios
Diuréticos Beta bloqueantes Alfa bloqueantes IECAS ARB´s Antagonistas de canales de Calcio Nitroprusiato de sodio Alfa metil Dopa Vasidilatadores arteriales
IECAS Inhibe a la enzima convertidora de angiotensina –y degradadora de Bradiquinina– (ACE) Disminuyendo la cantidad de AngiotensinaII Aumentando la cantidad de Bradikinina
IECA II 3 Grupos:
Con Sulfhidrilo: Captopril Con Fosfonil: Fosinopril Con Carboxilo:Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Ramipril)
IECA III Tienen en común
Eficacia Indicaciones Contraindicaciones Eventos adversos
Difieren entre sí en: Potencia Droga / Prodroga Cinética
Droga
A
BD
Cmax
T1/2
Captopril
Buena Rápida A c/Alim
75%
1h
2h
Buena Rápida Lisinopril Lenta, variable Benazepril Rápido (P) Variable Fosinopril (P) Lento
60%
3 a 4h 11h
6a 60% 37%
6 a8h
12h
36%
3h
11,5h
Ramipril (P)
60%
3h
Trifási Renal ca
Enalapril (P)
Bien -Rápido
E
Dosis (mg) R:50% 6,25 a original 300 – 50% t.i.d MI S/camb 2,5 a ios 40 bid
S/camb 5 a 40 bid 1 a 2h 11h Ryh 5 a 80 (Lung) bid HyR
10 a 80 bid 1.5 a 20
IECA V Disminuye TA sin alterar Fc Respuesta postural normal Muy buena asociación con diuréticos Los diuréticos hacen la TA dependiente de renina IECA dimsinuyen EA de los diuréticos (Alcalosis, hipokalemia)
Inicio de acción 4 a 6 horas!!!!!!!! AINE Disminuyen respuesta anti HTA
IECAS VI Al administrar IECAS
Suspender aportes de K+ Empezar con Cr<2 y K<5 Disminuir diuréticos Sit or Lie Bajas dosis Redeterminar a las dos semanas Monitoreos: Riñón, K+ y TA Titular hasta máxima dosis tolerada Los pacientes de alto riesgo deberían ser hospitalizados para comenzar tratamiento con IECA (NYHA IV, TAS<100mmHg, fc>100 en reposo, Na+<130, Pacientes bajo otro tratamiento vasodilatador, EPOC, Cor pulmonale)
IECAS VII EA Hipotensión: Susceptibles alta ARP Tos: Ojo!!! 5 a 20% entre 1w y 6M. Desaparece
4 días luego de suspender Hiperkalemia: Riesgo si β bloqueantes, Aporte K, ahorradores de K, AINES Insuficiencia renal: Monorreno, EBR, ICC grave, ICC altas dosis diuréticos Teratogénesis Edema angioneurótico Neutropenia
IECAs: Beneficios Insuficiencia cardíaca Nefropatía diabética Renovascular Enfermedad coronaria Disfunción endotelial
ARB´s Bloqueantes del receptor AT1. (Receptor 1 de Angiotensina II) Este receptor sería responsable de las acciones deletéreas de la AngII en la ICC Las acciones beneficiosas de los ARB´s estarían mediadas por bloquear el AT1, pero también, por dejar libre el AT2.
ARB´s II Misma eficacia que IECA Se duda por no poseer el efecto de aumentar la Bradiquinina Se valora la importancia de inhibir toda la Angiotensina II, inclusive la no producida por ECA
Metabolito activo (EXP3174):gran T1/2 Eliminación renal Muy potente Alteración BD por alimentos Eliminación renal 30% y biliar 70% Gran VD, posee mucho tiempo de acción IRBESARTAN Eliminación renal 20% y hepática 80% (150 a 300mg) Es un éster CANDESARTAN CILEXETIL 4 a 16 Eliminación renal 60% y hepática 40% LOSARTAN (50 a 100mg) (P) VALSARTAN (80 a 320mg)
(P) TELMISARTAN (40 a 80mg) EPROSARTAN (400 a 800mg)
Vida media larga. 1 vez por día Eliminación por heces 98% Aumenta digoxina, disminuye Warfarina BD alterada por alimentos Eliminación biliar 90% y renal 10%
ARB´s IV Presentan menos angioedema No efecto de primera dosis HTA rebote IRA Aumento de AU Aumento de transaminasas No presenta tos!!!!!!!!!!!
Una droga contra la hipertensión también reduce el riesgo de contraer diabetes ESTUDIO
VALUE!!!!!!!!! Mejora morbimortalidad de HTA en pacientes diabéticos, estadisticamente significativo. Comparado con amlodipina. Reduce el riesgo de DBT
β Bloqueantes en HTA Ideal: Acción larga Cardioselectivo Efectivo a dosis standard Farmacocnética simple.
ATENOLOL METOPROLOL PROPANOLOL
El inicio de acción
comienza a las 4 a 6 horas de una única dosis. El efecto se debe esperar en 1 a 2 semanas Perfil de 1 a dos veces por día, dependiendo el fámaco
β Bloqueantes II Compuesto
Act. Simp.I
Es.Mmb
Liposolubil.
BD oral
T1/2
Propranolol
0
++
3.65
25
3-5
Nadolol
0
0
0.7
35
10-20
Timolol
0
0
2.1
50
3-5
Pindolol
++
+/-
1.75
75
3-4
Labetalol
-
+/-
-
20
4-6
Metoprolol
0
+/-
2.15
40
3-4
Atenolol
0
0
0.23
50
5-8
Esmolol
0
0
-
-
0.13
Acebutolol
+
+
1.9
40
2-4
No será posible ni deseable alcanzar valores de fc de “betabloqueo” en los pacientes que toman beta bloqueantes de acción VD. Ya la disminución de la postcarga alcanza para disminuir el consumo de O2 No han sido testeadas estas drogas en la isquemia miocárdica
β Bloqueantes III
Disminuyendo las 5 propiedades cardiacas Los fármacos sin ISA, la disminuyen más rápido Disminuye la postcarga (Disminuye Rp)
Efectos centrales con dimsminución de liberación de Adrenalina Efectos de bloqueo presináptico beta 2 Inhibiendo SRAA e inhibiendo actividad de Angiotensina Bloqueo adicional alfa adrenérgico para algunos fármacos
A dosis más altas: actividad no dependiente de renina
Alteración a nivel central de la regulación del SNAS Cambio en actividad de Baroreceptores Alteración en funciones de neuronas adrenérgicas periféricas Aumento de síntesis de PGi2
β Bloqueantes IV Beneficios Enfermedad coronaria ICC crónico (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol) Temblor escencial Hipertiroidismo Glaucoma
CUIDADO CONTRAINDICACIONES
Bloqueantes Cálcicos Droga
VD
DHP Diltiazem Verapamil
+++ ++ +
Inhibición del Uso NSA HTA ++ ISQUEMIA +++ Arritmias
Inhiben canales de Calcio tipo L inhibiendo la activación del calcio intracelular de 3 formas
Inhibiendo canales de Ca2+ voltaje dependiente Inhibiendo al Ca2+ como segundo mensajero Inhibiendo a los canales de Ca2+ asociados a receptores
Bloqueantes cálcicos II Inhibien la contracción del las CML arteriolar Diltiazem y verapamil efecto cronotrópico atenuado Cinética:
A: buena. 1er paso. Efectos entre media y 1 hora luego de dosis por VO (Más largo en Amlo, Felo e Isradipina) D: Alta unión a proteínas. Cinética Orden 0. Metabolismo hepático. Disminuir dosis en IH
Bloqueantes cálcicos III Efectos adversos DHP: Por VD Desvanecimiento, edemas, cefaleas, rubor, estreñimiento, RGE BAV: No asociar no DHP con beta bloqueantes TAS < 90 mmHg BAV BSA Disfunción del VI Isquemia ICC
Bloqueantes cálcicos IV Beneficios Pacientes ancianos Pacientes de raza negra Disminución de la tasa de Stroke
α1 antagonistas Prazosín, Terazosín, Dxazosín Disminuyen Rp Aumento Fc y ARP, que mejora con
tratamiento a largo plazo Inhiben VC inducida por catecolaminas Reducen LDL, Col total y aumentan HDL OHT, dependiente de volumen (1 dosis) Tomar precauciones Prazosín 1 a 3 horas el inicio de acción Doxazosín: Mayor duración de acción BENEFICIOS HPB Dislipemia por DBT
α1 antagonistas
HPB Dislipemia por DBT
Diuréticos Conceptos
Todos excepto espironolactona se secretan ACTZ, Tiazidas y furo se secretan por acidos Tiazida: Beneficio en osteoporosis Amiloride y triamtirene por el transp de bases Furosemida y BD variable Furosemida: retención de Na+ de rebote!!!!!! Tolerancia Corto plazo Largo plazo
DIURÉTICOS De Asa Furosemida, Bumetanida, Torsemida, Ácido etacrínco. Son sulfas Son los inhibidores del simporte Na – K – 2Clde la rama ascendente gruesa. Diuréticos de LIMITE ALTO Son eficaces porque: 25% de la carga de solutos se absorbe por esta bomba Los segmentos posteriores no poseen la capacidad de resorción para rescatar el líquido perdido
DIURÉTICOS DE ASA Efectos
Aumentan la excreción urinaria de NA+ y ClFuro: inhibición débil de la AC Aumentan la excreción de K+ Aumentan la excreción de acidez titulable Aumentan la excreción de AU (agudo) Impiden la capacidad medular para concentrar orina Aumentan flujo sanguíneo hacia corteza Liberan renina Furosemida endovenosa aumenta la capacitencia venosa sistémica A altas dosis inhiben simporte en otros tejidos, p.ej oídos
FUROSEMIDA Cinética A: Variable por vía oral D: Alta unión a proteínas. Para actuar se secreta por el sistema secretor de ácidos al túbulo renal. T1/2: Corta (0,3 a 3,4h)-Torsemida hasta 6h) E: Intacta por orina en un 60%
FUROSEMIDA EA Hiponatremia y/o deshidratación Alcalosis metabólica Hipokalemia Hipomagnesemia e hipocalcemia Ototoxicidad a altas dosis Aumento de Ácido úrico, gluceemia y LDL, con disminución de HDL
DIURÉTICOS Tiazidas Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida, Metolazona: Sulfas; ácidos Inhiben el simporte Na+ - Cl- en TCD Moderadamente eficaces (eliminan 5% de la carga filtrada) Excepto indapamida o metolazona son ineficaces cuando el ClCr<40 o 30ml/min
TIAZIDAS efectos Aumentan la eliminación de sodio Aumentan la eliminación de potasio Aumentan la eliminación de acidez titulable Cronicamente disminuyen la eliminación de Ca Aumentan levemente la eliminación de Mg++ Atenúan la capacidad renal de eliminar orina diluida No afectan el flujo. Puede bajar VFG por aumento de la resisencia intratubular
TIAZIDAS Cinética A: En general buena (HCTZ:65-75%, Indapamida ~ 100%, ClorT 60% y MTLZ 70%) La vida media es muy variable: desde 2,5H para la HCTZ, hasta 44h para la ClorT E: HCTZ: Renal; ClorT: 65% R - 10% bilis -resto?; Indapamida: Metabolismo y MTLZ: 80% renal, 10% Hepático, 10% se metaboliza)
TIAZIDAS EA
Deshidratación – Hipotensión Hiponatremia Hipokalemia Alcalosis metabólica Aumento del calcio Aumento del AU Reducen la tolerancia a la glucosa Aumentan los lípidos LDL y TAG, reducen HDL Impotencia sexual
Ahorradores de K+ Amiloride y Triamtirene Inhiben antiporte de Na+ - K+ en túbulos
distales y colectores. Dimsinuye la tasa de excreción de K, Ca, Mg yH A es menos potente, tiene menor absorción oral, una vida media más larga (21hs) y eliminación renal T es más potente, mayor A (h/75%), T1/2 de 4,2 horas y E con MTB activo.
Ahorradores de K+ EA Hiperkalemia Megaloblastosis Fotosensibilidad Reducción de tolerancia a la glucosa SNC, TGI. Frecuentes:
A: N – V, diarrea, cefalea T: N – V, calambres en MMII, desvanecimiento
Diuréticos Insuficiencia renal Diuréticos de asa son de elección BD en IR igual a normal 160 – 200mg dosis máxima (25% Na+ filtrado) Tiazidas: no respuesta con Cl<50ml/min
ALFA METIL DOPA Profármaco a alfa metil NA AGONISTA alfa 2
presináptico en tallo encefálico bajo Jóvenes: disminuye Rp s/cambios en VM y Fc Efecto máximo: entre 6 y 8 horas Seudotolerancia Revierte HVI
ALFA METIL DOPA II A: Muy buena. Transportador de aminoácidos Cmx: 2 a 3 horas D: SNC donde se convierte el la droga activa T1/2: 2 horas Duración de acción 24 horas 1 VEZ X DIA Excreción conjugada en orina
ALFA METIL DOPA III EA
Sedación, depresión. Xerostomía Parkinsonismo Hiper PRL Hepatotoxicidad: control 3W -3M AH: 20% (1 a 5% suspende) Raros: Penias, Lupus Like, Fibrosis retroperitoneal IH: Contraindicado IR: Más sensibles al efecto hipotensor
ALFA METIL DOPA IV BENEFICIOS EMBARAZO COMPLIANCE ANESTÉSICOS
Vasodilatadores Hidralazina Relajación CML directa. No se conoce mecanismo de
acción VD provoca: Aumento de cc, fc y ARP OHT Buena A, 1er paso, se acetila en hígado Efecto entre 30´y 60´ EA:
Inmunes: Lupus like, AH, vasculitis (crónicos) Por VD: cefalea, rubor, angor, hipotensión PNP HTP
Vasodilatadores II Diazóxido - Minoxidil Diazóxido EH. IV, no por vía oral (EA) Actúa a los 30´´, máx 3 a 5´, total 10´
Minoxidil en desuso, produce HTTP, DP e hipertricosis
Nitroprusiato de Sodio
Piedra fundamental de EH Dador de NO, no tolerancia VD arterial y venoso No aumenta fc Metabolizado a cianuro y por rodanasa hepatica a tiocianato, que se elimina por riñón EA
Hipotensión Toxicidad por cianuro Toxicidad aumeta si se da >24 a 48h Hipoxemia en EPOC Psicosis
Otras drogas para EH
Meta de TA no alcanzada 140/90 o 130/80 (DBT o IRC)
Drogas de inicio
HTA s/ Comorbilidades
HTA c/ indicador de comorbilidad
Estadío 1
Estadío 2
•Tiazidas para la mayoría
•2 drogas por lo menos. 1 tiene que ser tiazida
•Considerar otros, dependiendo los beneficios
Drogas útiles para el tratamiento de la comorbilidad
Meta no alcanzada Optimizar dosis, cambios. Especialista
Basado en JAMA 2003;289:2560 - 72
Modificar Estilo de Vida
Comorbilidades y tratamientos Angina crónica estable PostIAM SCA ICC Diabetes Enfermedad renal crónica Enfermedad cerebrovascular Embarazo
Beta bloqueantes o CCB´s de AP IECA, betabloquenates, espironolactona IECA, beta bloqueantes. IECA, beta bloqueantes. IECA/ARB´s especial(Todos) IECA, ARB´s IECA - Tiazidas Alfa metil dopa/Beta bloqueantes, VD
Terapia Combinada: beneficios
Igual o más efectividad Asociado con menor toxicidad
Si se usan 2 una que sea:
TIAZIDA
Combinaciones VALIDAS
EVITABLES
CCB + Diurético Diurético + IECA IECA + β Bloqueante Diurético + ARB CCB (Diltiazem o Verapamil) + IECA + CCB β Bloqueante β Bloqueante + Diurético α-Metil Dopa + Diurético Diurético + Diurético β Bloqueante + DHP
Consideraciones
Falla de tratamiento Mal técnica de
diagnóstico Sobrecarga de volumen
Dieta con sodio Tolerancia a drogas Terapia diurética inadecuada
Falta de adherencia Dosis inadecuadas AINES Drogas ilícitas Simpaticomiméticos
ACO Esteroides Ciclosporina/Tacrolimus Eritropoyetina “Herbal remedies” OBESIDAD EXCESO DE ALCOHOL CAUSAS IDENTIFICABLES
6 Conceptos de conclusión
Gracias!