Cardio Esquema.docx

INFORME PSICOLOGICO PACIENTE

EDAD

SEXO

ESTADO CIVIL

FECHA DE EV.

TIPO DE FAMILIA

PROCEDENCIA

TELEFONO

GRADO DE INSTR.

OCUPACION

DIAGNOSTICO MEDICO

PSICOLOGA:

YRENE ANDIA MATOS

FECHA INTERNO DE PSICOLOGIA : LUIS CAMBAR FONSECA

ANTECEDENTES MEDICOS: MOTIVO DE CONSULTA_ CONSULTA EXTERNA

HOSPITALIZACION

PRUEBAS APLICADAS:

ENTREVISTA PS.

N° CAMA

REAHB CARD

TURNO

TEST PS:

CAPACIDAD INTELECTUAL

SUPERIOR

PROMEDIO

INFERIOR

RENDIMIENTO INTELECTUAL

SUPERIOR

PROMEDIO

INFERIOR

RECURRENTE: OBSERVACION GENERAL

PENSAMIENTO

ADECUADO

NO ADECUADO

ORIENTACION

TIEMPO

LUGAR

CONCIENCIA

CONSERVADA

NO CONCERVADA

RECIENTE

CONSERVADA

NO CONCERVADA

REMOTA

CONSERVADA

ATENCION/ CONCENTRACION

CONSERVADA

PERSONA

NO CONSERVADA

CONSERVADA

NO CONSERVADA

PERCEPCION PERSONALIDAD: TIPO ‘‘A’’ (características) TIPO ‘‘B’’ (características) AUTOESTIMA

EQUILIBRADA

RELACIONES INTERPERSONALES

ADECUADA

ALTA

BAJA

NO ADECUADA

PASIVA

AGRESIVA

DEPENDIENTE

NEGATIVA

POSITIVA

INCERTIDUMBRE

NEGATIVA

POSITIVA

INCERTIDUMBRE

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD ACTITUD FRENTE A LA REHABILITACIÓN NORMAL

LEVE

MODERADA

SEVERA

NORMAL

LEVE

MODERADA

SEVERA

ANSIEDAD

DEPRESION

INDEPENDIENTE

A: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________ B: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________ C: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________ D: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________ DIAGNOSTICO EDAD CRONOLOGICA: _____________ PUNTAJE: __________ T/MINUT: _________ PERCEPTIL: _____ DISCREP: _________ RANGO:

‘‘CIERRE LOS OJOS’’

________ DIAGNOSTICO: ____________________