Capitulo 12 - Hemorragia Postparto

CAPITULO 12 HEMORRAGIA POSTPARTO El sangrado excesivo luego del parto es una complicación seria y potencialmente fatal. La hemorragia puede ser repentina y profusa, o la pérdida de sangre puede ocurrir más lentamente pero ser prolongada y persistente. La hemorragia postparto está definida como la pérdida de sangre asociada al parto de más de 500 mL. Muchas pacientes pierden cantidades mucho mas considerables de sangre que esta cantidad; la figura de 500 mL puede entonces representar la cantidad promedio de sangre que se pierde luego del parto vaginal, siendo el doble de pérdida luego del parto por cesárea. MANEJO GENERAL DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSTPARTO Una vez que se ha definido la pérdida excesiva de sangre, una evaluación rápida es mandataria. Una aproximación general del manejo está destacada en la tabla 12.1. Debido a que la mayoría de casos de hemorragia postparto son causados por atonía uterina, el útero debe ser palpado abdominalmente. Buscando la consistencia suave y cenagosa del útero relajado. Si se encuentra esta condición, se deberá incrementar la infusión de oxitocina y administrar ya sea Methergina o prostaglandinas si es que el sangrado excesivo continúa. Hay otras preguntas que pueden ayudar a la evaluación directa -

Fue la expulsión de la placenta espontánea y aparentemente completa? Se utilizó fórceps u otro instrumento durante el parto? Era el bebé grande o la labor de parto dificultosa o precipitada? Se inspeccionó el cérvix y vagina para ver laceraciones? La sangre está coagulándose?

Mientras se determina la causa de la hemorragia, se deben iniciar medidas de soporte general. Medidas tales como acceso intravenoso de amplio calibre, infusiones cristaloides, pruebas cruzadas, y administración de sangre o componentes sanguíneos si se necesitara; evaluación periódica del hematocrito y perfil de coagulación, y monitoreo de excreción urinaria, todas ellas son medidas importantes. El manejo de la hemorragia postparto se ve muy facilitado si es que las pacientes en alto riesgo son identificadas previamente y se han hecho preparativos preliminares antes de la aparición del episodio de sangrado. La tabla 12.2 revisa tales medidas precautivas. TABLA 12.1 MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA POSTPARTO Evaluar rápidamente una vez que se ha detectado sangrado excesivo Notifique a otros miembros del equipo de obstetrices ( y obtenga ayuda!) Revise el curso clínico para determinar la causa probable Alguna dificultad en la remoción de la placenta? Se utilizó fórceps? Otros factores de predisposición? Efectúe examen bimanual en el cuarto de recuperación/parto Útero sin tono “cenagoso”? Masajee, inicie o incremente oxitocina, proporcione Methergina, 0.2 mg IM si no hay hipertensión (HTN) Utilice otros uterotónicos (prostaglandinas) si no hubiera respuesta Hay presencia de fragmentos placentarios dentro del útero en la exploración o en el examen de ultrasonido?. Si asi fuera, regrese a la paciente al cuarto de parto para el curetaje Laceración o hematoma? Repare en la sala de parto Monitoree y mantenga la circulación. Esto deberá ser hecho mientras se desarrolle lo siguiente: Catéteres intravenosos de amplio calibre; una a dos vías que estén funcionando bien Pruebas de tipo sanguíneo y reacción cruzada Revise el hematocrito y perfil de coagulación con recuento de plaquetas como dato de partida Notifique a los gineco-obstetras, enfermeras y anestesistas así como al personal de sala de operaciones de la necesidad potencial de intervención quirúrgica Visualice el cérvix y la vagina en búsqueda de laceraciones Repare la lesión si estuviera presente Recuerde que la hemorragia postparto puede ser originada por múltiples causas (ejm atonía más laceraciones) Observe al paciente constantemente. Repita la exploración bimanual. Si el sangrado persistiera, se esta produciendo la coagulación de la sangre? Si no, considere coagulopatía intravascular diseminada Informe a la paciente del problema y de las medidas que se están tomando para corregirlo Considere la apreciación de sus deseos relacionados a embarazos futuros e histerectomía Medidas operativas Ligadura de vasos Ligadura de la arteria uterina-bilateral (puntada de Stitch) Sutura B-Lynch Ligadura de la arteria hipogástrica Embolización arterial selectiva. Vea las opciones de manejo preoperatorio descritas arriba La histerectomía es el tratamiento de último recurso e pacientes que deseen retener su útero Medidas de cuidad intensivo Medidas de supervisión hemodinámica, renal y coagulación.

Tabla 12.2 Medidas de precaución para prevenir o minimizar hemorragia postparto Antes del parto

Determinar el hematocrito inicial Envíe muestras de sangre al banco de sangre para verificar el grupo y screening Establezca una via intravenosa totalmente funcional con un catéter de diámetro amplio Obtenga estudios de coagulación inicial y recuentos plaquetarios si fuera indicado Identifique factores de predisposición

En la sala de parto

Evite la tracción excesiva del cordón umbilical Inspeccione la placenta para determinar su remoción total Realice la exploración digital del útero ( si fuera indicado) Masaje uterino Visualice el cérvix y la vagina Retire todos los coágulos del útero y vagina antes de la transferencia al área de recuperación

En el área de recuperación

Observe atentamente a la paciente para detectar sangrado excesivo Palpe frecuentemente el útero con masajes Determine los signos vitales frecuentemente

CAUSAS PRINCIPALES DE HEMORRAGIA POSTPARTO ATONÍA UTERINA

La atonía uterina es de lejos la causa más común de hemorragia postparto. Ordinariamente el cuerpo uterino se contrae prontamente luego de la liberación de la placenta, constriñendo las arterias espirales en el recientemente creado lecho placentario, y evitando el sangrado excesivo del mismo. Esta contracción muscular, en vez de la coagulación, evita el sangrado excesivo desde el sitio de implantación placentario. Cuando la contracción no ocurre como se espera, la atonia uterina resultante da origen a la hemorragia postparto. Hay una variedad de factores que predisponen la atonía uterina (tabla 12.3). Esto incluye condiciones en las que se produce un agrandamiento extraordinario del útero, tal como hidramnios o gemelos, labor anormal (ya sea precipitada, prolongada o aumentada por la oxitocina), y condiciones que interfieren con la contracción del útero, tales como leiomiomas uterinos o el uso de sulfato de magnesio. El diagnóstico clínico de atonía uterina está basado ampliamente en el tono del músculo uterino a la palpación. En vez de mostrarse normalmente firme, cuerpo uterino contraído, se encuentra una masa suave, blanda, con

frecuencia denominado cenagoso. El cérvix se encuentra usualmente abierto. Frecuentemente, el útero se contrae brevemente cuando es masajeado, solo para relajarse nuevamente cuando la manipulación cesa. El manejo de la atonía uterina es tanto preventivo como terapéutico. En el manejo del parto normal, se ha adoptado como costumbre la infusión de oxitocina diluida en fluidos intravenosos (usualmente 20 unidades en u litro o fluido infundido a 200 a 500 mL/hr), comenzando tan pronto como la placenta se ha liberado. La oxitocina promueve la contracción del cuerpo uterino y disminuye la probabilidad de atonía uterina. El masaje suave bimanual del útero es también comúnmente efectuado en la creencia de que esto originará la contracción uterina. La lactancia mamaria inmediata también causa contracciones uterinas. Una vez que ocurre la contracción uterina y es diagnosticada, el manejo puede ser categorizado como manipulativo, médico y quirúrgico. El manejo debe ser individualizado en casos de atonía uterina severa, tomando en cuenta el grado de hemorragia, el status total del paciente, y sus deseos futuros de tener más hijos. (Tabla 12.1). Cuando ocurre la hemorragia, se deben obtener múltiples accesos intravenosos de diámetro amplio y se debe tipificar la sangre y efectuar pruebas de reacción cruzada para ver una posible transfusión. El masaje uterino por si solo es con frecuencia suficiente para causar la contracción uterina y esto debe ser efectuado al mismo tiempo que se efectúan los preparativos de otros tratamientos (Figura 12.1). Los tratamientos médicos incluyen oxitocina, Methergina (maleato de metilergonovina), y diversos preparados de prostaglandinas, administradas por separado o en combinación. La Methergina es un potente constrictor que causa contracciones uterinas en pocos minutos. Siempre es administrada intramuscularmente debido a que la administración intravenosa rápida puede llevar a una hipertensión peligrosa. La prostaglandina F2a puede ser administrada intramuscularmente o directamente en el miometrio, y la prostaglandina E 2 puede ser administrada por supositorios vaginales. Ambas prostaglandinas dan como resultado contracciones uterinas fuertes. La prostaglandina E1 (misoprostil) administrada rectalmente, también origina contracciones uterinas fuertes y ha empezado a ser usada recientemente para el tratamiento de la hemorragia postparto. Típicamente, la oxitocina es administrada profilácticamente, como se describió previamente. Si ocurre la atonía uterina, la velocidad de infusión debe incrementarse, y la Methergina o prostaglandina, o ambas, son proporcionadas secuencialmente. Ocasionalmente, el masaje uterino y los oxitócicos no dan resultados esperados de proporcionar la contracción uterina apropiada, y se deben usar medidas quirúrgicas. El manejo quirúrgico de la atonía uterina puede incluir la ligadura de las arterias uterinas o de las arterias hipogástricas, embolización selectiva arteriana e histerectomía (figura 12.2). A tiempo, estos procedimientos pueden salvar la vida.

Figura 12.1: Manejo de la atonía uterina por masaje manual. Una mano masajea suavemente el útero desde al abdomen mientras que la otra es insertada de modo que la cérvix es acunada entre los dedos y el pulgar para permitir la máxima compresión y masaje.

Figura 12.2: Tratamiento quirúrgico de la hemorragia uterina atónica. (A), Ligadura de la arteria uterina. La arteria cruza por encima del útero y es ligada más allá de este punto en el cuerpo uterino. (B) Ligadura de la arteria hipogástrica. La ligadura de la división anterior de la arteria iliaca interna es llevada a cabo luego de la cuidadosa identificación y retracción del uréter, el cual usualmente reviste la bifurcación de la arteria iliaca en los ramales iliacos internos y externos. (C) Sutura de “Lynch”, que comprime el lecho vascular endometrial así como las arterias uterinas LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Las laceraciones del tracto genital inferior son mucho menos comunes que la atonía uterina como causa de hemorragia postparto, pero pueden ser serias y requerir una rápida reparación quirúrgica. Los factores de predisposición incluyen un parto instrumentado con fórceps, parto manipulativo tal como la extracción de un bebé colocado en posición de nalgas una labor precipitada, presentaciones diferentes al occipucio anterior, y en infante macrosómico

Aunque se encuentra en forma rutinaria laceraciones menores del cérvix ene. Proceso de dilatación cervical y parto, las laceraciones mayores a 2 cm de longitud y aquellas con sangrado activo usualmente requieren de reparación. Para minimizar la pérdida de sangre causada por laceraciones significativas cervicales y vaginales, todos los pacientes con cualquier factor de predisposición, o cualquier paciente en quien la pérdida de sangre aparente ser voluminosa y se origine tan pronto después del parto a pesar de un útero firme y contraído, se deberá repetir una cuidadosa inspección del tracto genital inferior. Este examen vaginal puede requerir asistencia para permitir una visualización adecuada. Como regla, la reparación de estas laceraciones no es difícil si se provee de una adecuada exposición. (Figura 12.3) Las laceraciones de la vagina y perineo (laceraciones vaginales y periuretrales desde primer a cuarto grado), no son comúnmente causas de pérdida sustancial de sangre, aunque la pérdida constante de sangre, que puede provenir de laceraciones más profundas, pueden ser tan significativas que su reparación sea un requisito inmediato. Las laceraciones periuretrales pueden estar asociadas con edema lo suficientemente desarrollado como para ocluir la uretra causando retención urinaria. La colocación del catéter Foley durante 12 a 24 horas usualmente alivia este problema.

Figura 12.3: Reparación de la laceración cervical. (A) luego de la cuidadosa demostración de la extensión total de la laceración, se coloca la primera sutura por encima del apex de la laceración, para prevenir su extensión luego de la reparación. (B) La laceración es luego reparada, ya sea con suturas interrumpidas, como se muestra, ó suturas en forma de ocho o de corrida.

RETENCIÓN DE PLACENTA

La separación de la placenta desde el útero ocurre debido a la división producida entre la zona basalis y la zona spongiosa. Una vez que la separación ocurre, la expulsión es causada por fuertes contracciones uterinas. La retención de la placenta puede ocurrir cuando el proceso de separación o el proceso de expulsión es incompleto. En pacientes con predisposición a originar retención placentaria, deben ser evaluados a fin de observar cotiledones faltantes que puedan permanecer en el útero. Si se sospecha de retención de placenta, ya sea debido a la aparente ausencia de cotiledones o debido al sangrado excesivo, puede con frecuencia ser removida mediante la inserción de dos dedos a través de la cérvix hacia el útero y manipulando el tejido retenido en dirección hacia la vagina. Si esta maniobra no tiene éxito, o si no existe la certeza en relación a la causa de la hemorragia, puede ser de utilidad la inspección del útero mediante ultrasonido. Se puede hacer el curetaje utilizando un aparato de succión y/o una cureta larga para remover el tejido retenido. Se debe tener cuidado en evitar la perforación a través del fundus uterino. El tejido placentario también puede permanecer en el útero debido a que la separación de la placenta desde el útero no se ha realizado normalmente. A veces, las vellosidades placentarias penetran tan bien en el útero que forman lo que se denomina placenta accreta. Más específicamente, la adherencia anormal de la placenta a la zona superficial del útero es denominada “placenta accreta”; la penetración hacia el músculo uterino es llamada placenta increpa, y la invasión completa a través del grosor total del útero se llama placenta percreta. Si esta unión anormal involucra a la totalidad de la placenta, ninguna parte de la misma se separa. Sin embargo, en forma mucho más común, la unión no es completa y una porción de la placenta se separa y el resto permanece unido. Puede originarse una hemorragia mayor que ponga en riesgo la vida. Con frecuencia se requiere de histerectomía; sin embargo, el intento de separar la placenta por curetaje u otro medio de controlar el sangrado (tal como la ligadura de la arteria uterina o ligadura de la arteria hipogástrica) es usualmente apropiado para evitar efectuar la histerectomía en la mujer que desee tener más hijos. OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO HEMATOMAS Los hematomas pueden ocurrir en cualquier parte, desde la vulva hasta la vagina superior como resultado de trauma ocasionado por el parto. Los hematomas también pueden desarrollarse en el lugar de la episiotomía o por laceración periférica. Los hematomas pueden ocurrir sin afectar la mucosa vaginal, cuando el feto o fórceps originen cizallamiento de los tejidos submucosos sin tirar de la mucosa. Los hematomas vulgares o vaginales se caracterizan por un dolor intensísimo con o sin signos de shock. Los hematomas menores de 5 cm de diámetro y que no se expandan, pueden ser manejados usualmente con una evaluación frecuente del tamaño del hematoma y un monitoreo cercano de los signos vitales y excreción urinaria. L aplicación de compresas de hielo también puede ser útil. Los hematomas de mayor tamaño y que estén creciendo deben ser manejados quirúrgicamente.. Si el hematoma se encuentra en el sitio de la episiotomía, se deberán remover las suturas y efectuar una búsqueda de la causa real del sangrado efectuando luego la ligadura respectiva.. Si no se encontrara en el sitio de episiotomía, el hematoma deberá ser abierto en su porción más dependiente y drenado, el sitio de sangrado deberá ser identificado, si fuera posible, y y el sitio finalmente cerrado con suturas hemostáticas entrelazadas (“interlocking”). Se utilizan con frecuencia drenajes y empaques vaginales para prevenir la reacumulación de sangre. DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN Virtualmente cualquier anormalidad congénita o adquirida de la coagulación sanguínea puede llevar a hemorragia postparto. La patología de abruptio placentae, embolismo de líquido amniótico y preeclampsia severa son condiciones obstétricas comúnmente asociadas con coagulopatía intravascular diseminada. El tratamiento de los defectos de la coagulación tiene como objetivo la corrección del defecto de la coagulación. Cuando se evalúe la paciente con hemorragia postparto, siempre deberá registrarse si es que la sangre que está fluyendo desde el tracto genital está coagulándose. Debería tomarse en cuenta que la hemorragia profusa por si misma puede llevar a la coagulopatía EMBOLISMO DEL FLUIDO AMNIÓTICO El embolismo del fluido amniótico es una complicación obstétrica rara, repentina y con frecuencia fatal, presumiblemente causada principalmente por la entrada del líquido amniótico a la circulación materna, aunque probablemente existan mediadores bioquímicos así como físicos del síndrome.. El diagnóstico está clásicamente basado en la identificación de escamas fetales y lanugo en el sistema pulmonar materno en la autopsia, aunque estos hallazgos son ausentes en casi un tercio de los casos. El diagnóstico clínico está basado en 5 hallazgos que ocurren secuencialmente: distrés respiratorio, cianosis, colapso cardiovascular, hemorragia y coma. El síndrome también con frecuencia resulta en severa coagulopatía. El tratamiento está dirigido al soporte total del sistema cardiovascular y de coagulación, aunque la mortalidad materna aún alcanza valores de 30% a 50% en casos de mas seriedad. INVERSIÓN UTERINA La inversión uterina es una condición rara; el útero literalmente se voltea hacia adentro, con la parte superior del fundus uterino extendiéndose a través del cérvix hacia la vagina y algunas veces incluso pasando el introito (Figura 12.4). La hemorragia en la inversión uterina es característicamente repentina y severa. El tratamiento incluye la administración de un anestésico que cause la relajación uterina (Tal como el halotano) u otro agente que posea propiedades relajadoras del útero (Tal como la terbulatina o nitroglicerina), seguidas por la recolocación del cuerpo uterino. Si esto falla, pueda necesitarse tratamiento quirúrgico, incluso la histerectomía

Figura 12.4 Inversión uterina. (A) inversión uterina establecida con placenta implantada fundalmente. (B) reacomodación manual del útero parcialmente invertido