Capitulo 13 - Infeccion Postparto

INFECCION POST PARTO Capitulo 13 Las infecciones que ocurren durante el puerperio son una causa relativamente frecuente de morbilidad, y raramente incluso de mortalidad. Muchos factores predisponen a la infección post parto, incluyendo problemas generales y concurrentes de salud, status inmunológico e infecciones concurrentes. Incluso el modo de alumbramiento se considera por si mismo determinante de infección. Después del alumbramiento vaginal, la infección ocurre mucho menos frecuentemente que el parto por cesárea. La incidencia de infección varía desde 10% a valores tan altos como 50% en algunas poblaciones (ver Tabla 13.1)

Tabla 13.1. Factores que predisponen a infecciones post parto Maternas

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Obesidad.

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Parto por cesárea.

Nivel económico bajo. Anemia. Inmunosupresión. Enfermedad crónica ( ejm diabetes mellitus).

Infección vaginal, especialmente vaginosis bacteriana. Asociadas con la labor de parto y alumbramiento Ruptura de membranas fetales. Infección intra-amniótica. Labor de parto prolongada. Exámenes pélvicos múltiples durante la labor de parto. Monitoreo electrónico fetal interno, electrodo de escalpelo fetal, y/o catéter de presión intrauterino.

MORBILIDAD FEBRIL PUERPERAL Se define como morbilidad febril puerperal a la temperatura de 38.0ºC (100.4ºF) o mayor, que se presente del segundo al 10 día de puerperio, excluyendo a las primeras 24 horas. Esta pauta fue escrita con el fin de ayudar a distinguir una infección verdadera de elevaciones menores de temperatura comúnmente vistas en el puerperio temprano y presumiblemente causadas como resultado del atiborramiento mamario. Prácticamente hablando, aquellas elevaciones significativas de la temperatura materna incluso producidas dentro de las 24 horas postparto, especialmente acompañadas por otra evidencia de infección, son usualmente consideradas como infección en curso, y con frecuencia se instituya yá el tratamiento. Sin embargo, esta definición “oficial” de morbilidad puerperal debe servir como recordatorio de que no toda elevación de la temperatura post parto refleja una infección y que, en casos límite, se justifica un manejo expectante. EVALUACIÓN DEL PACIENTE FEBRIL POSTPARTO La fiebre persistente de valor mayor a 38ºC en la paciente postparto requiere de evaluación para identificar fuentes intrapélvicas así como extrapélvicas de infección. La causa más común de fiebre persistente luego del alumbramiento es la infección del tracto genital. La infección más común es la endomiometritis ( infección de la cavidad uterina y tejido adyacente), la cual

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está usualmente asociada con el desarrollo de fiebre en el primer o segundo día postparto. La “secuencia” de otros sitios de infección es de algún modo predecible luego del parto vaginal o quirúrgico. En el primer día postoperatorio, los pulmones son causa más común de fiebre (atelectasia, neumonía); en el segundo día la herida ( infección superficial, fascitis necrotizante); y en el cuarto día las extremidades (tromboflebitis). La frase memotécnica común es “viento, agua, herida y caminata” ( en inglés wind. Water, wound y walking). Finalmente, la infección de la mama (mastitis) se desarrolla en las dos primeras semanas postparto, usualmente en pacientes que estén dando de lactar. Cuando se evalúe a un paciente febril, la historia de la labor de parto y alumbramiento puede ser de utilidad. Si, por ejemplo, la paciente ha tenido amnionitis y estuvo febril durante la labor de parto, uno podría sospechar de endomiometritis como la causa de fiebre. Adicionalmente, el modo de alumbramiento es el único factor importante de riesgo para la infección uterina postparto, y las mujeres que han alumbrado por cesárea se encontrarán en alto riesgo. Es importante también una historia cuidadosa relacionada a síntomas pulmonares, disturbios del tracto urinario y dolor abdominopélvico así como sensibilidad. La información pertinente del curso prenatal de atención también es con frecuencia de utilidad, tal como problemas médicos que predispongan a la infección, historia de enfermedades de transmisión sexual o vaginosis bacteriana. El examen debe incluir los pulmones, la espalda (para ver sensibilidad costovertebral), palpación del abdomen, inspección cuidadosa del lugar de insición, revisión para detectar la presencia de sonidos intestinales, examen del perineo ( si es que se ha efectuado una episiotomía o ha ocurrido una laceración), examinación pélvica, medición de la sensibilidad de la pantorrilla e inspección de cualquier zona intravenosa. Aunque el examen pélvico podría no revelar otro hallazgo adicional a la sensibilidad uterina, se puede confirmar que se está desarrollando drenaje loquial, y se puede obtener información fundamental concerniente a masas anexas que pueden ser importantes si es que la fiebre persiste y se desarrolla un abceso. Usualmente los cultivos de sangre no se practican debido a que son de poca utilidad en el manejo del cuadro a menos que la infección sea severa, se sospeche de sepsis, la fiebre sea especialmente elevada, o la respuesta a la terapia instituida se demore. ENDOMIOMETRITIS La causa más común de infección luego de la cesárea es la infección del útero. Estas infecciones usualmente se extienden bastante más allá de la delgada capa endometrial limitando con el miometrio adyacente, los tejidos blandos fibroareolares que se ubican dentro del parametrio, e incluso algunas veces más allá, con formación de absceso pélvico (Figura 13.1).

Figura 13.1 La endomiometritis puede resultar de la expansión de la infección desde la zona placentaria. (A) laceraciones o infecciones vaginales o cervicales, (C) o vagina, y pueden diseminarse hasta y a través del miometrio (B) & (D), llegando a veces hasta los tejidos parametriales blandos. Se han usado varios términos para describir la infección uterina postparto, incluyendo endomiometritis, endometritis, metritis, y metritis con celulitis pélvica. Aunque “endomiometritis” es el término más amplio, el término abreviado “metritis” es común y será usado durante el resto del trabajo. La vía de alumbramiento, duración de la labor, duración de la ruptura de membranas, y la presencia de amnionitis durante la labor, son los mayores factores que llevan al desarrollo de la metritis. La fiebre es el aspecto característico en el diagnóstico de metritis y puede estar acompañado de movimiento cervical y especialmente de sensibilidad uterina. Si la infección se ha diseminado hacia el parametrio y anexos, la sensibilidad también puede estar presente. Los signos de irritación peritoneal y sonidos intestinales disminuidos o ausentes, especialmente asociados con íleo, indican una infección más seria, incluyendo la posibilidad de formación de absceso. La leucocitosis en el rango de 15 000 a 30 000 células/mL3 es común pero difícil de interpretar en presencia de la leucocitosis temprana del puerperio. Como en virtualmente toda infección pélvica, la metritis es polimicrobiana en origen. Se aíslan comúnmente tanto organismos aerobios como anaerobios, predominando los anaerobios. Los organismos más comunes son listados en la tabla 13.2. Debido a que se encuentran bacterias normalmente en la

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vagina y endocérvix, es difícil efectuar cultivos de la cavidad endometrial propiamente debido a que los dispositivos de muestreo se contaminan en el muestreo transcervical. Más aún, los organismos involucrados en la metritis son aquellos comúnmente hallados en el tracto genital inferior y el recto, y usualmente se puede predecir su presencia sin la necesidad de cultivos endometriales. En una base práctica, el tratamiento utilizando antibióticos de amplio espectro contra una gran variedad de microorganismos es lo usual, sin necesidad de cultivos.

Tabla 13.2 Organismos comúnmente asociados con infecciones pélvicas AEROBIOS ANAEROBIOS Gram positivos Gram Negativos Gram positivos Gram negativos Staphylococcus Streptococcus (A,B) Enterococci (grupo D)

Escherichia coli Proteus Klebsiella

Peptococcus Bacteroides Peptostreptococcus Costridium streptococcus

Se utilizan diversas elecciones de terapia antibiótica inicial, siendo casi todas exitosas (ver tabla 13.3). La terapia con un único agente tiene el beneficio de la facilidad de administración y es con frecuencia económica. Las cefalosporinas tales como el cefotetan y cefotixina son comúnmente usadas. La combinación de ampicilina y un aminoglucósido también es popular, así como la combinación de clindamicina con gentamicina. Una adecuada cobertura anaeróbica es especialmente importante luego del alumbramiento por cesárea. Muchas terapias iniciales presentan “lagunas” en su cobertura total, eso es, que uno o más de los patógenos mayores no es sensible al tratamiento antibiótico. Por lo tanto, es tradicional brindar cobertura antibiótica adicional si no ha habido respuesta a las 48 o 72 horas. Se prefiere la terapia antibiótica intravenosa durante la estadía hospitalaria de la paciente como tratamiento inicial. La terapia antibiótica intravenosa se continúa hasta que la paciente esté asintomática, tal como función intestinal normal, y haya estado afebril durante al menos 24 horas. El tratamiento antibiótico oral subsecuente en paciente externo es usualmente innecesario. Ocasionalmente, un absceso pélvico puede complicar la recuperación del paciente. La evidencia que sugiera la formación de absceso incluye fiebre persistente a pesar de la terapia antibiótica, enfermedad prolongada, retraso en la normalización de la función gastrointestinal, localización de dolor o sensibilidad en la cavidad abdominal, y detección de una masa en el examen pélvico/abdominal. La ultrasonografía, tomografía computarizada, o resonancia magnética pueden ser de utilidad en el diagnóstico de abceso pélvico. El manejo de un absceso pélvico persistente incluye el drenaje ya se para técnicas percutáneas, colpotomía o laparotomía. La ruptura intraabdominal del absceso pélvico se considera una emergencia quirúrgica. Puede ocurrir sepsis en asociación con infección pélvica, con o sin la formación franca de absceso. La terapia antibiótica profiláctica al momento del alumbramiento por cesárea ha demostrado reducir significativamente la probabilidad de infección post parto. La dosis única de un antibiótico de amplio espectro ( por ejm 1 g de cefazolina sódica (Ancef)), es usualmente dada al momento de la ligadura de cordón umbilical, práctica diseñada para evitar la confusión en cultivos bacterianos subsecuentes del infante, si fueran necesarios. Dosis adicionales de antibióticos dadas después de la cirugía no proveen de protección adicional contra la infección.

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Tabla 13.3 Terapia antibiótica para la metritis Droga Regímenes de drogas unicas Cefazolina (Ancef) Cefotetan (Cefotan) Cefotixina (Mefoxin) Ampicilina c/Sulbactam (Unasyn) Ticarcilina c/acido clavulanico (Timentin) Regimenes de drogas múltiples Clindamicina-gentamicina Clindamicina (Cleocin) Gentamicina (Garamycin) Clindamicina-aztreonam Clindamicina (Cleocin) Aztreonam (Azactam) Cefoxitina-doxiciclina Cefoxitina (Mefoxina) Doxiciclina Ampicilina-gentamicina-clindamicina Ampicilina Gentamicina (Garamycin) Clindamicina (Cleocin)

dosificación 1 g IV c 8 hr 2 g IV c 12 hr 1-2 g c 8 hr 1.5-3.0 g c 6 hr 3.1 g c 6 hr 900 mg IV c 8 hr 70-100 mg IV c 8 gr 900 mg IV c 8 hr 2 g IV c 8 hr 1-2 g c 8 hr 100 mg IV c 8 hr 2 g c 6 hr

INFECCIONES DE HERIDAS, SEPARACIONES Y DEHISCENCIAS La infección del sitio de incisión luego del alumbramiento por cesárea puede ocurrir, pero es poco frecuente (de 3 a 8% de los casos, reducida a un 50% con el uso profiláctico de antibióticos). Los factores de riesgo incluyen obesidad, diabetes, terapia corticoide, inmunosupresión, anemia y pobre hemostasia originada por cualquier causa, con formación subsecuente de hematoma. Fiebre acompañada de dolor, sensibilidad, y eritema alrededor de la incisión se observa más frecuentemente al tercer o cuarto días después del parto. También se puede notar induración y drenaje desde la incisión. Las infecciones de heridas de cesárea son con frecuencia precedidas por metritis, y la fiebre con frecuencia persiste a pesar de una aparente buena cobertura antibiótica. Tal como en cualquier infección de herida, el sitio de incisión de la cesárea debe ser abierto para determinar la extensión de la infección, para asegurarse de que la fascia esté intacta, y permitir el adecuado drenaje de material purulento o serosanguíneo. Se debería obtener el cultivo del sitio, luego del cual se inicia con frecuencia el tratamiento antibiótico de amplio espectro, aunque el drenaje por si solo también puede ser adecuado. También es de vital importancia el cuidado meticuloso de la herida abierta. Si la infección interrumpe el cierre de la fascia, el paciente debe ser retornado a la sala de operaciones para la debridación y reaproximación de la herida, siendo el retraso del cerrado de la piel el manejo usual. Las infecciones de la episiotomía son poco frecuentes (probablemente menos de un cuarto del 1% de casos), lo cual es de alguna manera sorprendente, dada la presencia bacteriana del área. Los sitios de infección de episiotomía son con frecuencia sensibles y hinchados. La pobre turgencia d los tejidos con frecuencia lleva a la ruptura de las suturas usadas en la reparación inicial. Las suturas deben ser removidas y permitirse el drenaje, tanto para evitar la diseminación adicional de la infección como para promover la curación. Los baños de asiento también ayudan a la curación. La reparación subsecuente

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del sitio de episiotomía, si fuera necesaria, puede lograrse rápidamente luego de que la infección haya cesado. La fascitis necrotizante es una infección rara que puede ser vista en el perineo o con las incisiones abdominales. Los factores de riesgo incluyen obesidad, diabetes e hipertensión. La fascitis necrotizante es causada por organismos formadores de gas, incluyendo Clsotridium. Este proceso especialmente virulento y con frecuencia fatal involucra la necrosis del tejido subcutáneo, músculo y fascia. En la fase inicial del proceso la piel puede aparecer normal o relativamente benigna en apariencia, a pesar de la extensión de la necrosis subyacente. La necrosis puede diseminarse hacia abajo hacia los muslos o hacia arriba en dirección del abdomen y pecho. Este tejido necrótico debe ser debridado inmediatamente hasta que se haya alcanzado el tejido sano. El tratamiento total comprende antibióticos, soporte del sistema cardiovascular y injertos subsecuentes de piel. Sin dichas medidas vigorosas de cuidado, la fatalidad está garantizada; incluso con el tratamiento, aproximadamente el 50% de los pacientes con fascitis necrotizante no sobrevive. El factor clave es el reconocimiento tempranote la posibilidad de que una infección de herida, ya sea perineal o abdominal, puede representar a esta abrumadora infección. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA La tromboflebitis pélvica séptica es una infección poco frecuente y es una secuela de la infección pélvica. El drenaje venoso de los órganos pélvicos tiende a fluir en dirección de izquierda a derecha a través de la vena ovárica derecha. La estasis venosa en estas venas ampliamente dilatadas, junto a la presencia de bacterias múltiples si la infección estuviera presente, puede llevar a trombosis séptica en estos vasos; se abre la posibilidad de microembolización de los pulmones u otros órganos mediante la vena cava inferior. Clínicamente, esta infección se manifiesta como fiebre residual y taquicardia luego de varios días de tratamiento antibiótico de una presumida metritis. Usualmente el paciente es asintomático con respecto a sensibilidad uterina y función de los intestinos. Aunque es posible efectuar el diagnóstico de esta enfermedad mediante escaneo tomográfico computarizado u otro tipo de imágenes, un estudio negativo no lo descarta. El tratamiento en la mayoría de casos es empírico. La adición de terapia con heparina puede resultar en un alivio rápido de la fiebre y taquicardia, usualmente dentro de las 24 horas. La terapia de anticoagulación es recomendada por al menos 7 y hasta 30 días. La resolución clínica de la fiebre también puede ocurrir con antibióticos parenterales y sin terapia de heparina.

INFECCIÓN Y COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Las complicaciones respiratorias son especialmente comunes en las primeras 24 horas luego del alumbramiento, particularmente si se ha utilizado anestesia general con intubación traqueal. La atelectasia también es comun si se ha utilizado anestesia general. El entrenamiento preoperatorio en el uso de un inhalador inspiratorio y su uso postoperatorio bajo la supervisión reduce significativamente la incidencia y severidad de esta complicación. La atelectasia es una causa discutible de fiebre postoperatoria, pero ciertamente está asociada con ella, y su resolución con frecuencia coincide con la mejora clínica. La neumonía postoperatoria es poco frecuente y es usualmente vista en aquellos pacientes con enfermedad respiratoria pre parto. La neumonía por aspiración es una complicación temida, aunque poco frecuente. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Las infecciones del tracto urinario también son comúnmente vistas luego del alumbramiento por cesárea y también pueden ocurrir luego del parto vaginal. La cateterización de la vejiga, práctica común tanto en el parto por cesárea como en la anestesia epidural, introduce bacterias en el tracto urinario inferior, lo cual puede llevar a una infección. La disuria (dolor al orinar), no es tan común en el puerperio como en otros casos debido a la relativa insensibilidad de la vejiga luego del parto. La frecuencia de la micción es también una ocurrencia normal postparto, minimizando el valor de este síntoma durante el periodo post parto. La sensibilidad costovertebral puede sugerir una infección del tracto urinario superior. Cuando se sospecha de una infección del tracto urinario, se debe obtener una muestra de orina reciente o mediante catéter para hacer el urocultivo y el análisis de orina completa.. El tratamiento antibiótico iniciado con uno de una variedad de agentes de amplio espectro, y si el paciente se siente especialmente incómodo, se puede proveer de analgesia urinaria (200 mg de fenazopiridina, 3 veces al día). El antibiótico puede ser cambiado si los resultados del cultivo (usualmente disponibles 24 a 48 horas después), indican resistencia de la bacteria al antibiótico inicial, especialmente si los síntomas persistieran. MASTITIS En la mujer lactante, la infección de la mama ocurre más comúnmente algunas semanas después del parto, peor también puede ocurrir mucho más tarde. Inicialmente, los síntomas pueden ser engañosos. Los pacientes con frecuencia se quejan de fiebre significativa (con frecuencia de 103ºF o más), escalofríos, debilidad, y dolor corporal general. Los síntomas de la mama pueden ser de alguna manera vagos aunque se describe sensibilidad de la mama si a la paciente se le pregunta sobre esta condición. Comúnmente, las pacientes piensan que presentan una infección viral generalizada y llaman a su médico preguntándole por información relacionada a medicación para la gripe o resfrío mientras están dando de lactar. Luego de la aparición de estos signos y síntomas, la evidencia de la infección se hace más localizada a las mamas durante los días siguientes. Se presenta eritema y sensibilidad, con frecuencia con una zona endurecida a la palpación, la que puede ser segmentada en orientación. La infección es virtualmente siempre unilateral. Una vez que la infección ha progresado a la aparición de fiebre y hallazgos clínicos, puede proceder a la aparición de sepsis generalizada y rápidamente, con frecuencia en un plazo de algunas horas. Se aísla en el 50% de los casos la bacteria Staphylococcus aureus de cultivos de leche, y no se ha identificado algún organismo predominante en el resto de casos. El origen de la infección es, de hecho, la faringe del infante; en consecuencia no debe haber preocupación de la madre con respecto a la transmisión de la infección al infante.

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El cultivo de la leche materna ya no es una práctica común. Sin embargo, debido a la prevalencia de S. aureus como organismo causal, se recomienda un antibiótico que sea resistente a penicilinasa, tal como dicloxacilina (500 mg oral, cada 6 horas). La resolución de los síntomas es usualmente rápida, con una marcada mejoría dentro de las 24 a 36 horas. La fiebre persistente o el desarrollo de una masa indica absceso mamario. La paciente debe ser advertida de completar totalmente la terapia antibiótica para prevenir la recurrencia de la mastitis. No es necesario interrumpir la lactancia en el seno infectado, aunque algunas pacientes se benefician grandemente de uno a dos días de descanso. Si se descontinúa la lactancia, se hace necesario el bombeo del seno para optimizar la respuesta a la terapia y prevenir la formación de abscesos. La mastitis se distingue usualmente del bloqueo de ductos (ver capítulo 10) en base a la fiebre. Sin embargo, en algunas ocasiones puede ser difícil distinguir estas dos entidades, y usualmente el tratamiento antibiótico se inicia empíricamente. La congestión de la mama puede ocurrir en las primeras 24 horas siguientes a la producción de leche y es caracterizado por una fiebre transitoria de bajo grado y pechos bilateralmente distendidos, firmes y nodulares. El tratamiento es de soporte e incluye sujetadores de pechos, bombeo de las mamas y agentes antiinflamatorios no esteroideos.

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