Capitolul 10 - Facilitate A Limbajului Si A Vorbirii

CAP.10

FACILITATEA LIMBAJULUI ŞI A VORBIRII

Elevii cu dizabilităţi psihice, care nu vorbesc inteligibil, pot fi învăţaţi să comunice în alte modalităţi, astfel încât ei nu vor fi întârziaţi inutil în căpătarea limbajului, care este principalul drum către cunoaştere. În acest capitol vom prezenta câteva exemple de întârzieri vătămătoare şi inutile, indemnând profesorii să înceapă imediat programele pentru dezvoltzrea limbajului şi a vorbirii pentru a-i învăţa pe aceşti copii să comunice-şi prin urmare să se evite întârzierile inutile. Pentru a vă ajuta mai bine să înţelegeţi necesitatea expunerii şi a stimulării limbajului şi vorbirii timpurii,variată şi solidară,vă prezentăm în acest capitol, un scurt sumar nontehnic a actualelor teorii cu privire la dobândirea limbajului şi a programelor de intervenţie ,câteva practici pentru a facilita dezvoltarea vorbirii bazate pe relaţia dintre prevorbire şi hrănire, şi câteva metode practice pentru a-i aduce pe copiii cu dizabiliţăţi pe drumul către o comunicare efectivă. *Arthurlene, un copil de 8 ani cu un handicap sever,paralizie cerebrală, nu putea vorbi.Părinţii şi profesorii săi au aşteptat dovada că ea a ajuns la un nivel determinabil de înţelegere şi dezvoltare a limbajului, pentru a şti ce să o înveţe în continuare.Doi ani mai târziu, ei încă erau nesiguri de nivelul ei de înţelegere şi nu incepuseră încă o învăţare sistematică ă limbajului.Această aşteptare ca vorbirea inteligibilă să evolueze astfel încât Arthurlene să demonstreze nivelul său de recepţie a limbajului şi îndemânare în expresie,a făcut ca ea să rămână inutil cu câţiva ani în urmă cu privire la însuşirea limbajului şi a capacităţilor de comunicare. *Mary Ann a fost privată de avantajele unei asistări a comunicării augmentative, pentru că părinţii săi puteau înţelege încercările sale de a comunica şi credeau că în curând vorbirea sa se va îmbunătăţi, astfel încât şi ceilalţi o vor înţelege.Trei ani mai târziu, Mary Ann putea fi înteleasă doar de cei ce o ştiau bine. *Mama Shophiei era hipersensibilă la faptul că fiica ei ar trebui să poarte sau să foloseasca o tablă de comunicare pentru că atrăgea atenţia că este un copil cu dizabilităţi.Acest copil a cărui vorbire era neinteligibilă nu a fost capabil să înveţe sau să se bucure de lărgirea volumului şi a complexităţii preschimbării limbajului. *Erik avea un profesor care timp de 3 ani a muncit să-l înveţe să citească şi să scrie destul de bine pentru a le folosi ca sistem de comunicare. Profesorul nu şi-a dat seama că sunt câteva sisteme de comunicare augmentative(de ex.simbolurile Blis) care nu cer ca elevul să aibă abilitatea de a citi sau scrie. Ar fi putut să-l înveţe să comunice cu ceilalţi folosind aceste sisteme,fără efortul de a citi sau scrie. Limbajul, desigur, cuprinde mai mult decât vorbirea şi înţelegerea în general, precedă producţia.Unii copii învaţă să gândească şi să citească fără să audă vreodată un cuvânt pronunţat.Unii învaţă să folosescă sisteme de comunicaţie care cer aplicarea unor reguli relativ abstracte, mai mult inconştiente.Cu câteva excepţii,fiinţele umane sunt capapile să înveţe câteva forme de comunicare, vorbite sau nu.Dar expunerea la un sistem lingvistic ar fi mai eficientă dacă se produce în perioada crucială, sensibilă pentru învăţătură. Cam de la vărsta de 6 luni, copii normali pot răspunde la semnale verbale. Pe la 9 luni ei pot avea un inventar moderat de cuvinte pe care le înteleg şi la care răspund prin comportament asemănător.Ar trebui să li se ofere o optimă expunere la limbaj şi oportunitatea de a-şi pune bazele limbajului în aceşti primi ani cruciali. Acest lucru este

1

la fel de important atât pentru copii normali cât şi pentru copii cu dizabilităţi.Nu aşteptaţi.Faceţi-i să comunice. Primii ani din viaţa unui copil cu dizabilităţi nu ar trebui să treacă fără expunerea copilului,implicarea lui directă întrun proces obişnuit sau augmentativ de comunicare. DEZVOLTAREA LIMBAJULUI ŞI A COMUNICARII Dobândirea limbajului-cu sau fără abilitatea de a produce sunetele normale vorbirii-urmează acelaşi model pentru toţi copii indiferent de originea lor culturală sau de atributelelor psihice. Înţelegerea bazelor dobândirii limbajului normal este la fel de importantă ca şi învăţarea procedurilor speciale de predare copiilor cu dizabilităţi. Ogreşeală uzuală, rezultă din socul şi spaima părinţilor odată cu aflarea dizabilităţilor copiilor lor, este omisiunea de a încerca să comunice cu copilul lor, să îi ofere stimuli orali, vizuali şi tactili de la o vârstă fragedă. Aceşti stimuli sunt cruciali pentru o dezvoltare completă a limbajului de mai târziu. Limbajul,într-o formă sau alta, este ceea ce ne face umani.Chapman(1972) a specificat că “dacă înţelepciunea este o îndoielnică-trăsătură specifică,folosirea limbajului nu este.Nu a fost găsit nici un grup uman căruia să-i lipsească limbajul”(p.17).Copii normali sunt născuţi echipaţi psihic cu capacitatea de a învăţa limbajul; ei au nevoie doar să fie expuşi la mediul cultural şi să audă în jurul lor vorbindu-se respectiva limbă. Copii cu dizabilităţi ar putea să nu aibă parte această expunere şi experienţă din cauza combinaţiilor de deficite interne cu cele externe. Trebuie dezvoltate strategii de a găsi moduri alternative prin care ei ar putea învăţa să comunice. McLean(1972) a spus că cei care lucrează cu copii retardaţi mintal (de asemenea cei care lucrează cu copii ce sunt nonvorbitori sau nonvocali din motive variate) ar trebui să se concentreze mai mult asupra studiului vorbirii şi a limbii decât asupra handicapului în sine. Acum, când sunt metode universale în dobândirea limbajului, profesioniştii care lucrează cu copii nonvocali ar trebui să le înţeleagă şi să ştie cât mai mult posibil,pentru a determina un program de învăţare a sunetului şi a limbajului. Cheia către o nouă strategie, stă în descoperirea a cât mai multe lucruri despre caracteristicile vorbirii şi limbajului, pentru a face faţa eficient organismelor umane, care ne prezintă tot felul de comportamente atipice.Trebuie să realizăm că sunt câteva caracteristici ale vorbirii şi limbajului inviolabile cu privire la solicitările organismului.De aceea, chiar dacă funcţia normală a organismului poate fi afectată de handicapuri, principala cerere făcută sistemului vorbirii şi limbajului va triumfa. Îi îndemnăm pe toţi cei ce lucrează cu copii cu handicap sever, să înveţe despre natura limbajului şi să înceapă să transmită acestora, prin unul sau mai multe modalităţi de comunicare,cât de devreme posibil instrucţiuni în dobândirea acestuia.

DOBÂNDIREA LIMBAJULUI NORMAL Vă prezentăm aici câteva observaţii de bază cu privire la abilitatea unui copil normal de a dobândi un limbaj pe la aproximativ 7 ani, în ciuda absenţei unei

2

(inobservabile) capacităţi de a memora pe termen lung, de a avea o gândire abstractă şi de a manipula conştient regulile gramaticale. (câteva resurse asupra dezvoltării normale a limbajului vor fi ascultate la sfârşitul acestui capitol). Psiholingviştii(psihologi care au fost desigur instruiţi ca lingvişti) au observat în ultimii ani următoarele fenomene cu privire la învăţarea limbii: 1. Percepţia prelingvistică începe la naştere şi este baza dezvoltării limbajului ; 2.Ritmurile maturizării normale, sunt similare la toţi copii indiferent de particularităţile limbii pe care o dobândesc.Dobândirea limbajului are loc în acelaşi ritm de la început,în timpul celei de-a doua perioade de 6 luni, până la desăvârşirea lui (exceptând anumite reguli complexe de sintaxă, de rafinare şi expansiune a vocabularului Si câteva combinaţii de sunete) la vârsta de aproximativ 6-7 ani.La vârsta de 10-11 ani majoritatea copiilor stăpânesc bine regulile de sintaxă. 3.Prima rostire a copiilor constă dintr-un singur cuvânt care e folosit cu intonaţie (declaraţie, ordin, întrebare, samd.) dar nu în cadrul unor propoziţii complete după criteriile adulţilor, chiar dacă adulţii le înţeleg şi răspund la acestea.(“Masă!” “Masă ?” “Cana !”-înseamnă “Vreau cana “ etc.) 4.La aproximativ 18 luni, copii vor începe să formeze rostiri din 2 cuvinte folosind din nou intonaţia şi limbajul corpului pentru a se ajuta în comunicare (“Mami dute” “Mâncat prăjitura”) 5.În studiul lor de referinţă Brown şi Bellugi (1966)au denumit cel de-al treilea stadiu de dobândire a limbajului,”vorbirea telegrafică” deoarece exprimarea se concentrează pe sensul cuvântului (substantive, verbe şi adjective ) şi omiţând funcţionalul cuvintelor ca articole,prepoziţii, pronume, verbul “a fi” în toate formele sale, inflexiuni ca marcatorii posesivi şi pluralul, auxiliarele samd. Limbajul rezultat seamănă cu cel dintr-o telegramă sau notiţe, Copii în acest stadiu par a înţelege propoziţii întregi dar nu le pot reproduce. Ei iau înţelesul replicii de la cele mai importante sau bine accentuate cuvinte,dar când li se cere să reproducă propoziţiile adulţilor în mod tipic respectă ordinea cuvintelor, dar reduc propoziţia la vorbire telegrafică: Adultul: “Căţelul va muşca “ Copilul: “Căţelul muşcă” ( Brown şi Bellugi ,1966, p.142 ) 6.Continuarea rafinamentului regulilor sintactice (ordinea cuvintelor în propoziţie şi a acestora în fraze ) a semanticii (distincţia sensurilor cuvintelor ) a lexicului (vocabular) şi a foneticii(regulile sunetelor) au loc pentru toţi copii normali la un nivel de vârstă şi stadiu previzibil, Bellugi (1972) a sintetizat modalitatea în care copii normali dobândesc limbajul: Evident că asemenea copii nu învaţă propoziţii ca secvenţe memorate, deduc regulile combinaţiilor de cuvinte în propoziţii printr-un proces complex de analiză a limbii pe care o ascultă şi a modului în care se relaţionează cu lumea.Copii dau dovadă de la primele propoziţii de 2 cuvinte că sunt sistematici, normali şi productivi.Copii analizează cuvintele, morfologia, sufixele şi prefixele,regulile de acord ,le înţeleg şi apoi inventează noi combinaţii. Observăm că ,copii mici , ale căror puteri de înţelegere se crede a fi limitate în multe privinţe, dau dovadă de abilităţi remarcabile de a reproduce limbajul pe care îl aud. Când ajung la vârsta de 5 ani , copilul normal a învăţat deja mult

3

despre bazele regulilor gramaticale ale acestui limbaj şi se foloseşte de acestea pentru a înţelege şi a construi un număr mare de propoziţii. Copii par să dezvolte reguli de maximă generalitate, adesea aplicându-le la început mai mult ca exemple şi doar gradual învăţând domeniul corect de aplicaţie.Se pare că, copii nu trebuie anume învăţaţi regulile structurii gramaticale, neprezentând nici o anomalie majoră sau deficit în acest domeniu, cum nici nu au nevoie să fie învăţaţi regulile corespondentei pentru a recunoaşte acelaşi obiect în diferite poziţii şi în diferite momente ale zilei.(pp.50-51). Profesorii elevilor cu handicap sever vor avea notată expresia lui Bellugi”neprezentând nicio anomalie majoră sau deficit în acest domeniu”.Din cauza unui număr de motive complexe (multe care nu sunt încă înţelese) unii copii cu handicap sever nu dezvoltă în mod automat limbajul şi vorbirea, chiar dacă devine destul de clar că mulţi dintre ei pot fi învăţaţi să comunice pănă la un anumit nivel. COMUNICAREA PENTRU NONVOCALI∗ Incercările de a categoriza copii nonvocali de obicei eşuează. Chiar când pot fi deteriminate grupări bazate pe natura handicapului sau a bolii, marja de diferenţe individuale este atât de mare încât nici o altă abordare de învăţare singulară nu poate fi aplicată în cadrul unor grupuri mari precum: paralizie cerebrală, retardaţi mintal, autişti sau surzi. Copii cu sistemul nervos central sau periferic slăbit se pot deosebi mult de copii a căror inteligenţă şi abilitate de a procesa limbajul rămân intacte dar al căror mecanisme de producere a vorbirii sunt afectate (apraxia). Mulţi copii au pareză cerebrală de exemplu pot auzi şi desluşi în mod adecvat limbajul dar nu pot vorbi bine din cauza lipsei controlului motor. Alţii în condiţii similare pot suferi de asemenea de retardare mintală, surzenie, inabilitatea de a dezvolta bazele conceptelor prelingvistice/cognitive din cauza limitărilor psihice ori a unui număr de alte bariere către vorbire. Carrow (1972) prezintă un cadru teoretic pentru evaluarea dificultăţilor limbajului şi pentru dezvoltarea programelor de remediere. Ea reliefează rolul ierarhizării proceselor în cadrul învăţării limbajului care trebuie studiată individual şi acele teste şi proceduri speciale nu pot fi aplicate grupurilor. Corrow susţine: “Rezultatul terapiilor implică mai mult decât îmbunătăţirea performanţelor lingvistice. Îmbunătăţeşte acele abilităti de bază, a căror dificităţi au împiedicat dezvoltarea limbajului la copil, indiferent dacă acestea sunt abilităţi de percepţie, memorie, concepţie sau combinaţii de acestea trei; programul terapeutic e iniţiat la nivelul la care are loc decăderea funcţiei de ăcomunicare.” (p.84) Evaluarea problemelor limbajului este o chestiune complexă, şi ar trebui consulată o echipă de experţi pentru a determina cel mai bun program pentru fiecare copil. COMUNICARE VERSUS VORBIRE



În acest capitol termenul nonvocal se referă în mod special la inabilitatea unui individ de a folosi un limbaj fluent. Nu înseamnă că nu pot fi folosite sau produse sunete pentru încercări de a comunica într-un anumit mod.

4

Silverman (1980) a subliniat faptul că sunt introduse programe în care comunicarea are loc fără vorbire. El crede că terapeuţii tradiţionali de vorbire ar trebui să devină terapeuţi în comunicare: „De la orientarea comunicării, ţelul final al unei terapii ar fi dezvoltarea abilităţii de comunicare până la nivelul adecvat la care se întâlneşte cu nevoile comunicării. De când vorbirea e privită aproape universal ca fiind cel mai flexibil şi eficient mod de decodare şi transmitere a mesajului, au loc încercări pentru a îmbunătăţi cât de mult posibil vorbirea. Îmbunătăţirea vorbirii din acest punct de vorbire ar avea tendinţa să fie privită ca un mijloc către sfârsit decât ca sfârşitul însuşi. Câteva canale pentru decodarea şi transmiterea mesajelor pot fi dezvoltate, inclusiv vorbirea.” Admiterea că elevul s-ar putea să aibă nevoie de mai multe moduri de comunicare, sau un mod de recepţie a limbajului şi altul pentru exprimare. Sailor (1980) a remercat 6 termene ce trebuie înţeleşi înaintea inteprinderii unei evaluări şi creerii unui program pentru orice elev: Comunicarea e folosită referindu-se la interacţiunile sociale în care unele informaţii sunt schimbate, dar participanţii nu trebuie să împărtăşească regulile sistemului complex de gramatică sau sintaxă ce guvernează interacţiunea. De exemplu un elev poate indica prin gesturi, vocalizând, ori chiar prin cuvinte fără să împărtăşească sistemul de reguli care ar putea permite specificarea unei anumite cantităţi sau fel de mâncare, de la o amunită persoană, şi aşa mai departe. Limbajul e folosit pentru a se referi la interacţiunile în care participanţii împart sisteme structurale complexe şi foarte diferenţiate de referinţe simbolice şi sisteme de reguli care guvernează forma interacţiunii. Elevii cu handicap prelingvistic sever trebuie să înceapă instructajul cu forme ce stabilesc funcţiile comunicării înainte ca un ţel mai cuprinzător al limbajului complex să înceapă să fie realizat. Codul e folosit pentru a se referila forma în care conţinutul mesajului este exprimat. Vorbirea, semnalizarea manuală sau apăsarea butoanelor de pe tăblia de comunicare sunt toate moduri de comunicare. Recepţia se referă la modul în care elevul primeşte mesaje. Emiterea se referă la modul în care elevul transmite mesaje. Canalul este folosit pentru a se referi la canalul senzorial individul (auditiv, vizual, tactil) care primeşte informa primeşte informaţia în timpul unui schimb de comunicare.” (p.72) Aplicat elevilor care nu au dezvoltat încă vorbirea şi limbajul funcţional, acest model ajută profesorul să dezvolte un program pentru a facilita apariţia limbajului prin comunicaţii alternative sau sporirea vorbirii. PROGRAME MULTIMODALE ŞI IERARHICE Elevii care nu arată încercări organizare de comunicare, creează multiple probleme terapeuţilor şi profesorilor. Deseori, înainte să înceapă o instrucţie, aceşti elevii trebuie să fie învăţaţi comportamentul social rudimentar – să fie atent, contactul vizual, să stea pe scaun pentru instructaj, s.a.m.d. Programele de reacţie la limbajul multimodal au fost folosite cu succes pentru o varietate de elevi nonvocali şi noncomunicativi.

5

Berger (1972) a descris un program multimodal şi ierarhic pentru surzii atipici, copii noncomunicativi din instituţiile pentru retardaţii mintali (atipici pentru că acei copii aveau şi alte handicapuri precum retardare mintală, paralizie cerebrală sau tulburare emoţională) şi listase trei ţeluri pentru dezvoltarea programului: 1. Dezvoltarea răspunsului diferenţiat pentru a reliefa trăsăturile stimulilor şi pentru a reprezenta acele trăsături în variate moduri de vorbire, scriere ortografie semnalizare. 2. Dezvoltarea variatelor reacţii topografiece necesare pentru răspunsul/ vorbirea, scrierea, semnalizarea, ortografia multimodală. 3. Dezvoltarea conceptelor sintactice, morfologice şi semantice în interrelaţionarile lor funcţionale. După ce s-a lucrat în aceste programe multimodale şi ierarhice pentru aproximativ 2 ani cu 9 copii, la unii care la început puteau comunica doar prin lovire, împingere, arătare cu degetul, Berger a raportat progrese notabile în comunicare şi comportament social. Unii copii puteau diferenţia vorbirea-citirea prin citerea cu degetele literă cu literă şi semne manuale , şi un copil a atins faza de citire cu discernământ de limbaj. Alt copil cu tulburări minore a părăsit instituţia pentru a participa la orele dintr-o şcoală pentru surzi. Centrul acestui tip de program este asumarea acelui răspuns diferenţiat prelingvistic ce trebuie învăţat inainte de instrucţia cu privire la limbaj.McLean (1972) a spua : “Valoarea acestor programe merge mult mai departe decât ţelurile finale specifice în acest stadiu de dezvoltare.Contribuţia lor primordială este specificaţia asupra răspunsului prelingvistic al căror rezultate clinice s-au arătat a fi importante în obţinerea performanţei lingvistice din partea copiilor care arătau puţin progres pentru acestea.Am văzut nemijlocit efectul programului Berger întrt-o lungă perioadă de timp. Mulţi din aceşti copii … erau puţin mai mult decât animalele:surzi, autişti şi “negativişti” universali. Tot aceşti copii, după puţin mai mult de un an de instruire, comunicau ca fiinţe umane.Pentru a fi siguri, modurile de comunicare erau restricţionate şi limbajul topografic era rudimentar dar ele erau acolo şi funcţionau pentru copil(p.13)” Programe ce angajează structuri ierarhice sunt de interes pentru Yoder şi Miller (1972) şi mulţi alţii, care au încercat să faciliteze limbajul sau comunicarea.Yoder şi Miller cred că un program experimental pentru retardaţii mintal ar fi mai eficient dacă e modelat cu atenţie pentru nevoile pelingvistice şi lingvistice ale elevului: “Credem că folosirea tehnicilor psiholingvistice şi lingvistice pentru a studia limbajul retardaţilor, e o abordare mai productivă decât cele tradiţionale folosite. Lucrul în cadrul unui mod lingvistic , credem, ar contracara cu tendinţa de a-şi asuma achiziţia limbajului care e doar o chestiune de achiziţie a cuvintelor. Această problemă pare să o sublinieze multe studii de cercetare care ignoră complet variatele moduri în care cuvintele sunt sau nu standardizate studii care au extins efortul cu cuvinte simple ca şi cum acestea ar fi pline de înţeles.(p,103) Acest sfat pentru dezvoltarea programelor lingvistice pentru retardaţi se aplică de asemenea şi pentru alţi elevi cu dizabilităţi mai puţin severe.

6

PREVORBIREA ŞI HRĂNIREA Abilitatea unui copil de a vorbi sau comunica depinde de integrarea şi dezvoltarea cu succes a deprinderilor formate, inclusiv prevorbirea şi hrănirea, vocabularul, prelingvismul şi cunoaşterea, percepţia, şi abilităţile senzoriale şi grosiere.Aici ne concentrăm pe influenţa dezvoltării prevorbirii şi a hrănirii asupra asupra predicţiei vorbirii şi vom face câteva sugestii pentru intervenţii. Prezentăm un program de intervenţie timpurie pentru copii cu afecţiuni neuromotorii, care pune accentul pe legătura esenţială între prevorbire şi hrănire. Bineînţeles, doar avansurile în dezvoltarea coordonării oral-motorie în hrănire şi în producţia timpurie de sunete, nu înseamnă că un copil va dezvolta automat vorbirea funcţională atâta timp, după cum am văzut deja, cât mulţi alţi factori sunt de asemenea esenţiali pentru folosirea eventuală a comunicării orale, Infantilii şi copii cu tulburări neuromotorii precum paralizia cerebrală pot avea dificultăţi în folosirea vorbirii complet sau parţial din cauza problemelor în dezvoltarea prevorbirii şi a hrănirii, precum coordonarea proastă a mişcărilor părţilor gurii folosite pentru producţia sunetului şi a activităţii de hrănire, proasta coordonare a mişcărilor orale, postură anormală, hipersensibilitate la stimuli orali, coordonarea proastă a respiraţiei cu producţia sunetului şi a activităţii de hrănire. Deoarece dezvoltarea prevorbirii şi a hrănirii începe la naştere, se folosesc aceleaşi părţi ale gurii mai târziu în producţia vorbirii şi în coordonarea respiraţiei, a înghiţirii şi a mişcărilor gurii, nu e de mirare că dezvoltarea mişcărilor orale coordonate pentru hrănire şi producţia de sunete primare e legată de dezvoltarea mişcărilor necesare vorbirii. Deci, una din căile primare în care putem evalua şi dacă e necesar, modifica sau trata mişcările orale a copiilor diagnosticaţi sau suspectaţi de tulburări neuromotorii, este prin prevorbire şi hrănire. DE CE PREOCUPAREA FAŢA DE HRĂNIRE ? E uşor de văzut relaţia între dezvoltarea mişcărilor orale în primele producţii de sunete şi dezvoltarea mişcărilor orale coordonate pentru o vorbire legată, articulată. E mai greu de recunoscut relaţia între dezvoltarea oral-motorie în hrănire şi dezvoltarea vorbirii. Activităţile de hrănire sunt importante nu doar pentru că sunt relaţionate cu producţia vorbirii, dar şi pentru că ele au un efect semnificativ asupra nutriţiei, a dezvoltării dentiţiei, a comunicării şi a dezvoltării sociale, perceptuală, cognitivă şi senzorial-motorie. Influenţa înghiţirii nutriţionale asupra creşterii creierului, asupra învăţării comportamentului a fost larg examinată.(Palmer 1978) Dacă copii nu consumă cantităţile şi tipurile de mâncare necesare pentru satisfacerea cerinţelor nutriţionale zilnice, din cauza inabilităţii de a coordona hrănirea, înghiţirea, respiraţia, deoarece postura lor e atât de joasă încât nu pot suge sau înghiţi, sau din cauza lipsei coordonării mecanismului oral care nu le permite să bea din cană sau să mestece mâncare solidă, creşterea creierului lor şi funcţiile intelectuale ar putea fi limitate. Există o relaţie importantă între activităţile de hrănire, dezvoltarea dinţilor şi întreţinerea gingiilor sănătoase. Când încep să iasă dinţii, la vârsta de aproximativ 4-5

7

luni, frecarea gingiilor sau molfăiala mâncărilor precum biscuiţii, par să ajute bebeluşul să tolereze durerea şi umflăturile gingiei.(Brazelton 1969) Biscuiţii, degetele sau jucăriile care sunt puse în gură în timpul creşterii dinţilor, ajut la menţinerea sănătăţii gingiilor şi de asemenea ajută la dezvoltarea sensibilităţii normale la stimuli orali pentru mestecarea de mai târziu a mâncarilor solide. Pentru copii cu tulburări neuromotorii care nu pot tolera stimularea tactilă de frecare a degetelor pe gingii sau a mâncării solide, durerea creşterii dinţilor nu poate fi redusă cu uşurinţă şi aceştia devin chiar mai iritabili. Asemenea copii vor avea o perioadă mult mai grea în dezvoltarea abilităţii de a muşca şi a mesteca mâncarea solidă. Moyer (1971) a declarat că stimularea senzorială furnizată de contactul dinţilor cu alte lucruri e unul din elementele cele mai importante în dezvoltarea coordonării mestecării. Activităţile de hrănire şi sănătatea dentală sunt interrelaţionale; dacă copilul nu poate tolera stimularea tactilă pentru a păstra gingiile sănătoase, erupţia dinţilor şi toleranţa la stimularea în gură poate fi afectată şi la rândul ei va afecta abilitatea copilului de a manipula mâncarea solidă şi poate afecta, posibil definitiv, dezvoltarea unui şablon de mestecare matur şi coordonat. Dezvoltarea comunicării şi a personalizării pot fi urmărite până la baza stabilită în timpul hrănirii timpurii. Copilul învaţă că prin plâns, gălăgie sau mişcări ale trupului poate primi atenţie de la cei din jur. Prin luarea sau ţinerea lui în braţe, îngrijitorul întăreşte folosirea de către copil a sunetului şi a mişcărilor ca moduri de comunicare de care el are nevoie. Copilul comunică prin sunete şi mişcări dacă îi plac sau nu anumite feluri de mâncare şi prin răspunsul pe care îl primeşte de la persoana care îl hrăneşte, acestea îi sunt întărite şi vor sprijini mai departe dezvoltarea comunicării copilului. În timp ce copilul e hrănit în braţele îngrijitorului, se dezvoltă sentimentele de siguranţă şi ataşare. Părintele învaţă să răspundă la semnalele bebeluşului din timpul hrănirii, iar bebeluşul învaţă să răspundă la acţiunile părinţilor scoţând sunete de mulţumire, care îi întăresc comportamentul. Când copilul stabileşte contactul vizual cu părintele, se dezvoltă o legătură şi mai puternică, Când copilul zâmbeşte părintele devine şi mai sigur în acţiunile sale. Întregul proces conduce la o legătură şi un ataşament puternic, fiind una din fazale iniţiale a dezvoltarii personalitătii copilului. Chiar dacă părintele copilului cu tulburări neuromotorii începe prin a răspunde la sunetele şi miscările lui, problemele copilului în întărirea comportamentului îngrijitorului poate duce la o prăbuşire a interacţiunii personal-sociale. Copilul cu dizabilităţi psihice ar putea să răspundă la faptul că e luat în braţe pentru a fi hrănit, prin creşterea tensiunii corpului şi împingerea cu putere a capului în spate. Răspunzând la aceste lucruri negative, părintele va încerca să evite această situaţie care cauzează creşterea tensiunii la copil, crescând în mod similar şi tensiunea îngrijitorului în timpul hrănirii. Această prăbuşire a relaţiei copil-părinte, duce la apariţia problemelor în dezvoltarea timpurie a comunicării si a dezvoltării abilităţilor personal-sociale ale copilului. Interrelaţionarea dezvoltării perceptuale, cognitive şi senzoriale e puternică, după cum s-a notat în lucrările lui Piaget (Ginsburg şi Opper, 1969) şi Uzgiris şi Hunt (1975). Hrănirea bebeluşului sau a copilului mic include o cantitate mare de stimulări ce sunt necesare pentru o dezvoltare reuşită. De exemplu: în timp ce mâncarea e adusă cu lingura spre gură, copilul să se concentreze pe lingură şi începe să-I urmărească mişcările. O asociere e stabilită curând între prezenţa vizuală a lingurii şi primirea mâncării; cognitiv copilul începe să înţeleagă că vederea lingurii înseamnă că va primi de mâncare. Copilul

8

învaţă că senzaţia produsă de lingură cât şi mâncarea este placută şi stimularea senzorială produsă de lingură şi mâncare e încantătoare şi că print-o anumită mişcare poate lua mâncarea cu uşurinţa. Deci, în timp ce copilul e hrănit, se obţine stimularea perceptuală pozitivă, cognitivă şi senzorială ce duce la continuarea creşterii. Pe de altă parte, copilul cu probleme neuromotorii ar putea răspunde la această situaţie cu întărirea corpului, întărirea capului şi extensia corpului, sau muşcături puternice asupra lingurii deoarece nu poate tolera stimularea vizuală sau tactilă. Aceasta va avea ca rezultat prăbuşirea dezvoltării perceptuale, cognitive şi senzoriale a copilului şi după cum s-a menţionat, va face părintele să devină frustrat şi tensionat în timpul hrănirii. E evident din toate acestea că procesul de hrănire e o parte importantă a dezvoltării prevorbirii la copil, nu doar datorită importanţei în producerea stimulilor ce duc la dezvoltarea a mai multor abilităţi. În ciuda dificultăţilor în producerea stimulilor adecvaţi şi de întărire a abilităţilor de comunicare la copii cu tulburări neuromotorii, pot şi ar trebui găsite căi pentru a le da posibilitatea dezvoltării cât mai timpurie a prevorbirii. DEZVOLTAREA PREVORBIRII ŞI A HRĂNIRII Indiferent dacă lucrăm cu un bebeluş de 6 luni suspectat de tulburare neuromotorie sau cu un copil de 10 ani diagnosticat cu tulburare neuromotorie, trebuie să avem un concept valid despre dezvoltarea prevorbirii şi a hrănirii la bebeluşul sau copilul mic normal pentru a evalua corect abilităţile copilului cu tulburaări neuromotorii şi dezvoltarea unui program de intervenţie adecvat.Toţi profesioniştii care se ocupă de prevorbirea şi hrănirea bebeluşilor şi copiilor cu dizabilităţi, trebuie să aibă o legătură puternică atât cu aspectele normale cât şi cu cele anormale în dezvoltarea prevorbirii şi a hrănirii. DEZVOLTAREA NORMALĂ ORAL-MOTORIE ÎN HRĂNIRE Nou-născutul normal face anumite mişcări în mod automat când anumiţi stimuli sunt produşi de persoana care-l hrăneşte. (vezi tabelul 10-1).Când e atins de-a lungul exteriorului gurii,capul bebeluşului se întoarce în direcţia de unde vine mişcarea şi deschide gura. Acest răspuns e numit “reacţia originară” şi e mişcarea de căutare a hranei bebeluşului. Orice atingere în jurul feţei va stimula o reacţie originară la un copil între 03 luni,exceptând clipele imediat după hrănire. Bebeluşii hrăniţi la sân vor continua să aibă o reacţie originară şi după 4 luni. Bebeluşul arată adesea ca şi cum ar mesteca ,deoarece când cineva le atinge gingiile se observă o deschidere şi o închidere a mandibulei poate fi observată. Aceasta este o acţiune automată necontrolată a bebeluşului,numită modelul fazic automat de mişcare –relaxare şi poate fi observată la bebeluş ca o mişcare a pompării care declanşează curgerea lichidului în gură. Efectul de înecare e o reacţie de supravieţuire care e prezent de-a lungul vieţii. Nou-născutul are o înecare foarte puternică când orice atinge spatele limbii sau gâtului. De când copilul duce degete sau jucării la gură şi începe să tolereze mâncăruri mai solide,puterea înecării descreşte până apare ca o înecare adultă protectivă aproximativ la 7 luni.

9

TABEL 10-1 mai jos. Reacţia Un răspuns prin întoarcerea capului la stimuli tactili aplicate exteriorului gurii,se originară întâmplă pînă la vârsta de 4 luni chiar mai mult la bebeluşii hrăniţi la sân. Reflexul de Lăsarea mai jos a mandibulei cu mişcări de dute –vino ale limbii şi contractarea înecare faringelui răspuns la stimularea tactilă în spatele limbii sau a zonei faringiene este foarte puternic la naştere diminuând în putere pe la 7 luni, evident şi în timpul maturităţii. Modelul O serie mică de mişcări mici ale mandibulei sus- jos, ca răspuns la stimularea tactilă a fazic automat dinţilor sau gingiilor, se petrece până la vârsta de 6 luni. de mişcare relaxare Sugerea O metodă de obţinere a lichidului şi a mâncării caracterizată prin mici mişcări sus-jos a maxilarului, mandibulei ale limbii o strângere a buzelor, presiunea creată este negativă din cauza poziţiei închise a gurii. Alăptarea O sugere timpurie de tipul lingerii caracterizată de mişcări mari sus-jos, mişcări ritmice fată spate ale limbii şi închiderea mică a buzelor. Molfăiala Un model de mestecare ce începe la vârsta de 5 luni, caracterizată prin mişcări ritmice sus-jos a maxilarului similar modelului fazic şi mişcări sus-jos a limbii similar mişcărilor de sugere. Muşcătura Observată la vârsta de 12 luni, dependentă de dezvoltarea dinţilor caracterizată de matură închiderea uşoară a dinţilor pe şi prin mâncare cu eliberare u8şoară a mâncării pt. controlată mestecare. Lateralizarea Mişcări ale limbii pe părţile gurii pt. a păstra mâncarea între dinţi pe suprafeţele limbii tăioase pt. mestecare. Mişcări Integrarea mişcărilor sus-jos laterale diagonale şi circulare ale maxilarului folosite în rotative ale mestecare, folosirea creşte de la vârsta de 15-36 luni. maxilarului. Mestecarea Procesul de spargere a mâncării solide pt. înghiţire caracterizat de mişcări de lateralizare întindere şi rulare ale limbii, mişcând mâncarea între dinţi şi mişcările rotative ale maxilarului.

Băutul cu sticla În primele 2-4 săptămâni de viaţă nou-născutul normal foloseşte adevărate tipuri de sugere pt. a scoate lichide din sticlă sau sân. Această activitate de sugere, folosind presiunea negativă pentru a trage lichid în gură pare să fie direct relaţionată cu poziţia general flexibilă a capului şi corpul bebeluşului născut la terme, care în mod natural ţine gura mai închisă. În timpul hrănirii, când bebeluşul începe să-şi întindă capul, mişcând bărbia departe de piept, gura se deschide mai tare. În această poziţie activitatea de alăptare are loc mai des decât cea de sugere. Această combinaţie de alăptare şi sugere continuă până la aproximativ 6 luni, când încep să apară mişcări mai avansate de sugere. Majoritatea copiilor pot începe a fi înţărcaţi cu sticla la aproximativ 12 luni şi renunţă total la această hrănire la 24-30 luni. 10

Iniţial când bebeluşul foloseşte majoritatea mişcărilor de alăptare el va face 2 mişcări de alăptare înainte să facă pauză pt. a respira sau înghiţi. În timpul înghiţirii limba se va mişca înainte sau înapoi, sau va ieşi în afara gurii. Pe la 3 luni, copilul poate realiza mai multe activităţi de alăptare, sugere înainte să trebuiască să facă pauza pentru a înghiţii .Doar când copilul foloseşte mişcări predominante de sugere în jur de 6 luni, începe să se observe că nu se mai face pauze între sugerea şi înghiţirea lichidelor. Introducerea hrănirii cu lingura depinde adesea de vârsta la care părintele sau îngrijitorul ori pediatrul crede că bebeluşul ar trebui să înceapă să mănânce piure sau mâncăruri semisolide .Manevrele de înghiţire în timpul hrănirii cu lingura constau în mişcări înainte-înapoi ale limbii sau scoaterea afară a ei, care are ca rezultat împingerea unei părţi de mâncare afară. La 6 luni buza superioară se prinde pe lingură chiar dacă nu poate să ia mâncarea de pe ea. În acest punct copilul e capabil să înghită mâncare pasată sau tăiată. Pe la 7 luni buza superioară devine mai activă în prinderea mâncării de pe lingură şi dezvoltă gradual mişcări mai precise . Pe la 9 luni înghiţirea arată mişcări ale limbii sus-jos împreună cu proeminenţa ocazională a limbii sau mişcări înainte-înapoi ale limbii. Pe la 12 luni copilul e capabil să cureţe mâncarea de pe buza inferioară, să facă mişcări ale limbii mai precise, şi să reuşească o închidere a buzei mai activă.

Băutul cu cana Copilul normal poate să primească lichide din cană la aproximativ 6 luni. Mişcările alăptării şi ale limbii înainte-înapoi sau scoaterea limbii se va observa şi la înghiţire. Copilul poate ocazional să tuşească sau să se înece cu lichide din cauza proastei coordonări ale sugerii, înghiţirii şi respiraţiei. Doar pe la 9 luni copilul poate să sugă mai mult înainte să se oprească să înghită sau să respire. Mai multe activităţi de sugere sunt evidente în timpul băutului cu cana aprox. 12 luni. Chiar dacă bebeluşul normal îşi pune adesea limba sub buza cănii încercând să stabilizeze cana, mai multe mişcări ale limbii în sus sunt prezente în timpul înghiţirii la acest moment .Deoarece copilul nu e capabil să-şi folosească în mod activ muşchi maxilarului, pt. a-şi păstra maxilarul stabil la vârsta de cel puţin 24 luni, el poate muşca buza canei pt. a-şi păstra maxilarul închis , un model de sugere e folosit pt. a trage lichid . La 24 luni lichidele sunt înghiţite cu închiderea buzelor a.î. să nu se piardă lichidul.

Înghiţirea de mâncăruri solide La aproximativ 5 luni,mâncarea solidă poate fi introdusă. Când mănâncă un biscuit moale,copilul va încerca să muşte folosind un şablon asemănător modelului fazic muşcărelaxează sau va folosi un model de alăptare sau sugere. Chiar dacă copilul este apt să închidă gura pe biscuit sau solide moi pe la 9 luni,mâncarea trebuie spartă în bucăţi mici deoarece copilul încă nu-şi controlează musculatura. Începând de la 12 luni copilul poate cu adevărat să muşte prin solide moi intr-un mod mai matur şi controlat. Această muşcătură controlată nu se aplică solidelor tari până la vârsta de 20-21 luni. Când copilul începe să primească mâncare solidă începe cu adevărat procesul de mestecat .El foloseşte un şablon de molfăială ce constă în combinaţii de mişcări ale limbii sus-jos şi mişcări 11

mici ritmice ale maxilarului susu-jos,ca cele observate la modelul fazic muşcare-relaxare. Mişcări de alăptare sau proeminenţa limbii va fi folosită pt. înghiţirea solidelor. Schimbări în procesul de mestecat încep la vârsta de 7 luni. La acest moment limba începe să facă mişcări de mutare şi învârtire spre lateralele gurii. Dacă mâncarea ajunge în centrul limbii bebeluşul o va suge. Pe la 9 luni începe să facă mişcări laterale şi diagonale ale maxilarului în timp ce mâncarea e mişcată din laterale în mijlocul gurii pt. înghiţire. Chiar cu aceste schimbări ale mişcărilor maxilarului şi a gurii când mâncarea e în laterală, copilul poate încă folosi modeleul molfăitului când mâncarea ajunge în centrul gurii. La 12 luni copilul este apt să-şi folosească limba pt. a transfera mâncarea din centru în lateralele gurii şi apt să-şi folosească dinţii din partea de sus din faţă pt. a lua mâncarea de pe buza inferioară. Înghiţirea poate fi însoţită de folosirea unui fel de ridicare a limbii sau de proeminenţa limbii. Pot fi văzute mai frecvent mişcări diagonale ale maxilarului la aproximativ 15 luni şi colţurile gurii se trag înapoi pt. a ajuta la controlarea mişcării mâncării. Pe la aprox. 2 ani copilul foloseşte mişcări rotative mai controlate ale maxilarului pt. a sfărâma solidele, mişcări mai controlate şi active ale limbii pt. a transfera mâncarea dintr-o pare în alta a gurii şi mişcări mai active ale buzei pt. a preveni pierderea de mâncare sau salivă în timpul mestecaţii. Putem vedea din această trecere în revistă a dezvoltării normale a hrănirii orale că la vârsta de 2 ani copilul normal e capabil să mănânce o mare varietate de mâncăruri de diferite texturi. Totuşi ,de-lungul dezvoltării oral- motorie în hrănire,copilul a trebuit să înveţe să-şi controleze şi să-şi coordoneze diferitele părţi ale gurii în fiecare dintre diferitele situaţii ale hrănirii. Deşi bebeluşul de 6 luni e apt să sugă din sticlă,el nu ar putea în mod automat să înceapă să sugă din cană. Copilul normal a învăţat să-şi coordoneze toate părţile mecanismului oral în fiecare situaţie diferită pt. a fi apt de toate aceste mecanisme.

Dezvoltarea respiratorie normală şi producţia timpurie de sunete Modelul respirator predominant al bebeluşului normal până la apox. 5-6 luni e adesea denumit ca respiraţie abdominală sau a pântecelui. Acest model respirator rezultă în mare măsură din faptul că coastele bebeluşului se află la un unghi de 90o de coloană. Când bebeluşul , inhalează pântecele se măreşte cu o mică mişcare a toracelui .Nounăscutul normal produce automat sunete odată cu respiraţia. Primele sunete sunt limitate , plâns reflexiv caracterizat prin sunet nazal. Puterea şi viteza plânsului bebeluşului se schimbă la aproximativ o lună. De exemplu plânsul de durere e mai mare în intensitate mai lung în durată şi mai tare decât plânsul de foame. Bebeluşul ar putea să facă de asemenea un sunet gângurit în timp ce-şi mişcă corpul. Trebuie observat că de la naştere până la aprox. 6 luni producţia de sunete a bebeluşului acompaniază în mod direct mişcările ce se petrec în corp . Se pare că în acest timp bebeluşul e incapabil să separeu mişcările corpului de producţia de sunete. Între 2 şi 4 luni plânsul devine diferenţiat a. î . putem identifica plânsul de mâncare , agitaţie ,durere sau mânie. Adevărate sunete asemănătoare vocalelor încep cu mişcarea şi ca răspuns la starea copilului de schimbare psihologică . La 3 luni sunetul nazal începe să scadă, şi se pot auzi schimbări în schemele de intonaţie a vocalelor. În timp ce poziţia corpului şi a mişcărilor corpului se schimbă pe la 4 luni se pot auzi schimbări clare . Dacă copilul stă pe spate va avea tendinţa să producă sunete gângurite. Dacă stă pe burtă va produce sunete cu buzele . Când stă în poziţia de şezut, va produce sunete cu limba. La

12

aprox. 6 luni copilul începe să-şi dezvolte abilitatea de a-şi controla corpul contra gravitaţiei . În timp ce stă într-o poziţie mai dreaptă gravitaţia începe să-l tragă în jos modificând unghiul de 900dintre coaste şi coloană .În timp ce unghiul scade şi muşchi abdominali devin mai activi şi. dimensiunea toracelui creşte cu inhalarea . Aşa începem să vedem mişcarea toracică a modelului respirator al copilului . În timp ce e dezvoltată mişcarea toracică cu un control abdominal mărit împotriva gravitaţiei, copilul începe să creeze scheme de sunete mai lungi şi mai controlate . Producţia de sunete a copilului se schimbă nu doar din cauza acestei scheme respiratorii noi mai avansată ci şi din cauza dezvoltărilor ce se petrec în tot trupul. Erupţia primului dinte pe la 6 luni, influenţează noile sunete . Copilul poate începe să producă sunete ce solicită mişcări buze-dinţi sau limbă-dinţi . În timp ce se dezvoltă un control mai mare a capului şi a corpului pentru şezut sunete ale limbii şi buzei au tendinţa să crească . Acesta e momentul când copilul începe să imite sunete repetitive ca ba-ba sau ma-ma . În timp ce copilul dezvoltă un control mai activ a corpului contra mişcărilor antigravitaţie pe la 7 luni , sunetele încep să fie produse separat de mişcările limbii cu o creştere a activităţii de gângurit în timpul jocului . Pe la 9 luni majoritatea copiilor produc şiruri repetate de combinaţii consoană-vocală, produc consoane formate cu vârful şi spatele limbii. Primul cuvânt spontan al copilului poate fi produs , chiar dacă el nu a realizat ceea ce face . Când copilul are 12 luni mai multe mişcări toracice cu control abdominal activ sunt evidente în modele respiratorii . Copilul încearcă să producă cuvinte noi dar nu le pronunţă întotdeauna corect. A se observa de asemenea că la acest moment copilul învaţă deasemanea scheme motorii precum mersul ; deci fenomenul ,,platoului”se poate petrece în care dezvoltarea vorbirii încetineşte în timp ce copilul devine mai interesat de aceste noi sarcini motorii. La aprox. 13-15 luni copilul normal şia dezvoltat majoritatea controlului respirator necesar pt. producţia mai matură de vorbire .

Dezvoltarea pre vorbirii şi a hrănirii la copii cu tulburări neuromotorii În ultimii ani am observat o creştere a cunoştinţelor asupra dezvoltării mişcărilor anormale şi prin urmare a înţelegerii noastre a influenţei tonusului postural anormale timpurii şi a schemei anormale a mişcărilor asupra dezvoltării totale a copilului . Am învăţat exceptând un procentaj mic al copiilor suspectaţi sau diagnosticaţi cu tulburare neuro motorie care sunt născuţi cu afecţiune hipotonică severă majoritatea copiilor sunt cu hipotonie la naştere . Când copilul hipotonic începe să-şi mişte capul şi corpul contra gravitaţiei trebuie să folosească un tonus postural mai mare decât normal , împreună cu mişcări anormale ale corpului pt. a ajunge la poziţia dorită . Cu cât sunt făcute mai multe mişcări anormale cu atât tonusul postural poate fi în anumite zone cheie şi cu cât aceste mişcări devin o parte a repertoriului motor total al copilului . Aceste experienţe afectează forţa posturală şi mişcările copilului prin tot corpul şi procesul de dezvoltare . Până la urmă tot corpul copilului devine implicat în încercările de mişcare . Asemenea copil e din acest moment înainte denumit copil implicat neuromotor . Deoarece dezvoltarea motorie progresează de la cap la degete (cefalocauzală) e de aşteptat ca gâtul şi umerii să expună primele semne majore de dezvoltare anormală cu toată implicarea corpului . Orice mişcare anormală a capului, gâtului sau a umerilor va afecta în mod direct mişcările mecanismului oral al copilului .Un copil cu întinderea 13

anormală a capului şi a gâtului va arăta mişcări orale anormale incluzîn împingeri ale maxilarului , retragerea buzelor şi a limbii ca parte a schemei de mişcare anormală(tabel 10-2) . Când un copil are asimetrie pronunţată cu întindere anormală a capului şi a gâtului împingerea maxilarului cu deviaţi în laterală şi retragerea buzelor şi limbii cu deviaţii în laterală se pot vedea în mecanismul oral . Această schemă anormală nu lasă copilul să funcţioneze . El încearcă să descopere schema anormală originală prin producerea de alte mişcări care cer folosirea altor creşteri anormale ale tonusului postural şi a altor mişcări anormale . Copilul care are un model anormal original al împingerii maxilarului , retragerea buzelor şi a limbii cu un tonus crescut , î-şi împinge cu putere limba înainte ce rezultă într-o împunsătură a limbi . Această împunsătură poate deveni aşa de pronunţată încât completează schema anormală originală , care trebuie detectată pt. a decide care e intervenţia corectă . Tonusul postural va afecta de asemenea mişcările orale ale copilului . Copilul cu fluctuaţii ale tonusului corporal va arăta o mare instabilitate a mişcărilor orale .Copilul predominant spastic poate arăta încordare în mecanismul oral , restrângând mult dezvoltarea oral-motorie . Tonusul anormal va face astfel extrem de dificil pt. copil să-şi descopere mişcările orale independent şi coordonat pt. hrănire şi producere de sunete . TABEL 10-2 MIŞCĂRI ORALE ANORMALE Împingerea maxilarului Încreţirea buzelor Retragerea buzelor Retragerea limbii Împingerea limbii Muşcătura tonică

Extensie puternică anormală în jos a mandibulei ,maxilarul e de multe ori blocat în poziţia deschisă . O mişcare de încreţire puternică a buzelor, colţurile buzelor bsunt trase uşor înapoi a.î. buzele par să fie zbârcite . O tragere puternică înapoi a buzelor astfel încât să formeze o linie stânsă de-a lungul gurii, şi obrajii sunt de asemenea traşi înapoi . O tragere în spate puternică a limbii vârful ei poate atinge podeaua gurii iar restul limbii se cocoşează în spate O împingere anormală înainte a limbii O închidere anormală puternică a maxilarului ca răspuns stimul tactil al dinţilor sau gingiilor , încercări de luare a stimulului rezultă într-o închidere mai puternică a maxilarului, rămânând de multe ori blocat în poziţia închisă

Mişcările anormale orale creează dificultăţi majore în hrănire . Copilul cu întinderi anormale ale capului şi trupului pot arăta retrageri puternice ale limbii sau împingeri ale ei . Retragerile puternice ale limbii duc la folosirea mişcărilor ritmice ale limbii înainteînapoi pt. alăptat sau sus-jos pt. sugere şi va inhiba aptitudinea copilului de a mânui atât lichidele cât şi solidele . Mişcările limbii pt. înghiţire vor fi minime iar lichidele şi solidele vor curge jos pe gât , cu un control mic al înghiţirii, ce rezultă înec . Împingerea puternică a limbii , figura 10-1 , va stânjeni dezvoltarea închiderii buzelor şi maxilarului şi va forţa lichidele şi solidele să fie împinse afară din gură . Împingerea limbii frecvent în timpul hrănirii şi a altor activităţi pot conduce la deformări majore a dinţilor şi a maxilarului superior

14

Retragerea limbii deranjează dezvoltarea mişcărilor funcţionale ale buzelor şi obrajilor făcând dificil băutul din sticlă fără să muşte tetina şi va împiedica copilul să ia mâncarea din lingură şi să tragă lichid în gură fără să muşte puternic lingura sau cana sau fără să împingă limba sau maxilarul . Împingerea puternică a maxilarului fig. 10-3 sau încleştarea maxilarului va afecta mult dezvoltarea sau mişcarea graduală a maxilarului pt. muşcătură sau mestecare . Copilul din fig. 10-3 cu împingere excesivă a maxilarului nu va fi capabil să-şi gradeze închiderea maxilarului în timp ce lingura intră în gură , care va face o închidere imposibilă activă a buzelor în jurul lingurii . O încleştare puternică a maxilarului la hrănirea cu lingura sau la băutul cu cana va împiedica mişcările funcţionale ale limbii pt. înghiţire . Împingerea continuă a maxilarului poate duce la o subluxaţie a acestuia la articulaţia temporo- mandibulară . Dezvoltarea oral-motorie anormală va afecta dezvoltarea prevorbirii . Copii cu scheme puternice de asimetrie sau de întinderi ale capului şi gâtului şi împingerea în spate a umerilor , foarte rar au ocazia să se bucure de stimulaţii orale aducând mâinile , picioarele şi jucăriile la gură . Fără stimularea orală a gurii , reacţia orală va deveni tot mai anormală şi hipersensibilitatea orală poate deveni severă. Copilul nu învaţă să suporte diferite texturi de mâncare şi răspunde prin înecare şi sufocare . Copilul poate de asemenea răspunde la orice stimulare oral tactilă prin întinderea puternică a capului şi gâtului , o puternică retragere a buzei , o împingere a limbii sau retragerea ei şi o împingere puternică a maxilarului . Dacă copilul nu poate da răspunsuri destul de normale la stimularea oral tactilă , răspunsurile anormale vor persista devenind obişnuinţă intervenind în dezvoltarea altor mişcări orale . Unii bebeluş cu un tonus extrem de scăzut sunt hipo sensibili la stimuli oral tactili . Aceştia ar putea să aibă un slab sau chiar absent reflex de înecare, astfel dacă bucăţi de mâncare îi sunt date , ele ar putea să obstrucţioneze gâtul . Abilitatea unui copil de a folosi expresia facială pt. a comunica poate fi direct relaţionată cu tonusul facial. Copilul cu un tonus extrem de scăzut poate să pară că nu au afecte emoţionale . Această lipsă de expresie e adesea interpretată că acel copil are capacităţi intelectuale reduse . Tonusul postural anormal şi schemele mişcărilor anormale au efect direct asupra schemelor respiratorii ale copilului .Copilul cu un tonus extrem de scăzut va arăta adesea o schemă numită asynchronus în care sternul e tras înăuntru spre coloana vertebrală în timpul inhalării. Copilul cu întinderi puternice ale gâtului şi capului , arată adesea o tragere puternică în sus a umerilor , ceea ce creează o aplatizare a pieptului în partea superioară şi zona abdominală a coastelor şi o aplatizare a cavităţii toracice superioare poate apărea , ceea ce va reduce semnificativ cantitatea de aer pe care o inhalează , astfel respiraţia va fi extrem de înceată . Orice schemă respiratorie anormală cu tonusul anormal , va afecta abilitatea copilului de a susţine producţia vocală şi de a varia sunetele produse . De asemenea pot apărea probleme în începerea producţiei de sunete sau a vorbirii şi probleme privind calitatea vocii, durata , intensitatea şi tăria .

Aprecierea pre-vorbirii şi a hrănirii

15

O evaluare completă a prevorbirii şi a hrănirii trebuie făcută de un profesionist care are cunoştinţe despre procesul dezvoltării pre-vorbirii şi hrănirii atât la copilul normal cât şi la cel cu implicaţii neuromotorii . Sunt câteva zone de investigare cheie pe care profesorul sau îngrijitorul poate să le cerceteze pt. a decide dacă copilul arată mişcări de bază normale sau anormale care au nevoie de investigaţii de către un patolog al vorbirii . Aceste zone sunt: - tonusul postural şi mişcarea generală - răspunsul la stimulaţii senzoriale - caracteristici generale de hrănire - poziţia în care se efectuează hrănirea - sugerea şi înghiţirea - muşcătura şi mestecarea - salivare - respiraţia şi fonetismul - producţia timpurie de sunete - folosirea comunicaţiei Copilul căruia nu i sa făcut o evaluare profundă a pre vorbirii şi hrănirii şi care arată mişcările normale ale unui copil mic fie mişcări anormale în oricare din zonele cheie trebuie trimis pt . o evaluare amănunţită . Întrebări cheie în fiecare din aceste zone : - Ce este tonusul postural de bază a copilului în repaus ? - Sunt schimbări în tonusul postural cu mişcări volitive sau cu încercări de comunicare sau vorbire ? - Cum este controlul capului şi a corpului în diferite poziţii şi în mişcare ? - Se schimbă controlul capului şi a corpului în timpul activităţilor precum hrănirea vorbirea şi mişcarea ? - Cum afectează mişcările capului sau a trupului , mişcările buzelor , a maxilarului ,a limbii şi obrajilor ? - Poate copilul păstra o poziţie simetrică a capului şi corpului tot timpul ? - Afectează asimetria mişcările buzelor , a maxilarului, a limbii şi obrajilor ?

Răspunsul la stimulări senzoriale -

poate tolera copilul zgomote puternice ? cum răspunde la diferiţi stimuli vizuali ? este vreo diferenţă a tonusului postural când copilul e mutat încet sau repede ? se adaptează cu uşurinţă la gusturi şi mirosuri noi ? la stimulări sociale sau emoţionale copilul reacţionează cu scheme de mişcări puternice anormale sau schimbări puternice ale tonusului muscular ? care e reacţia copilului la stimularea tactilă a corpului , a braţelor, picioarelor, mâinilor ?.Este vreo diferenţă între reacţia la o atingere fermă sau o atingere uşoară ? care e reacţia copilului la atingerea frunţii obrajilor şi buzelor ? Este vreo diferanţă între reacţiile la o atingere fermă şi una uşoară ?

16

-

care e reacţia copilului la atingerea dinţilor, gingiilor limbii şi a cerului gurii ?

Caracteristici generale ale hrănirii -

Cât durează de obicei hrănirea copulului la o singură masă ? Câtă mâncare sau / şi lichide poate să mănânce ? Ce tipuri de mâncare mănâncă copilul ? Au loc probleme de comportament în timpul hrănirii ?

Poziţia în care se face hrănirea -

În ce poziţie e hrănit copilul de obicei ? Au loc schimbări ale tonusului postural a copilului în timpul hrănirii ? Face persoana care hrăneşte , adaptări a poziţiei copilului în timpul hrănirii ?

Sugerea şi înghiţirea : sticlă, sân cană, lingură. -

Iniţiază cu uşurinţă copilul sugerea şi înghiţirea din sticlă sau sân ? Ce fel de tetină e folosită la sticlă , a fost gaura lărgită de persoana care îl hrăneşte ? E copilul hrănit cu tubul ? Copilul suge sau e alăptat cu cana ? Copilul suge când mănâncă mâncare servită cu lingura ? Este vreo împingere a limbii , maxilarului, retragere a limbii sau a buzelor sau muşcătură tonică în timpul ce bea cu sticla , cana , hrănirea cu lingura ? Poate copilul folosii buza superioară pt . a lua mâncarea din lingură ? Copilul se înecă , tuşeşte sau se sufocă cu lichide sau mâncăruri semisolide ? Arată copilul împingeri ale limbii odată cu înghiţirea ? Foloseşte copilul întinderea capului pt. a înghiţii ? Poate copilul să coordoneze sugerea , înghiţirea şi respiraţia ?

Muşcarea şi mestecarea - Foloseşte copilul sugerea , alăptarea sau schema fazică muşcă relaxează pt. a muşca - Apar împingeri ale maxilarului ale limbii , retragerea buzelor sau muşcătură tonică în timp ce muşcă ? - Există o muşcătură susţinută , controlată prin solidele moi şi cele tari ? 17

- Copilul suge sau alăptează în loc să mestece ? - Foloseşte de timpuri o schemă de molfăială ? - Apare o lateralizare a limbii când mâncarea este în gură ? - Poate copilul transfera mâncarea din mijlocul gurii într-o parte sau dintr-o parte în alta cu limba ? - Apare o împingere a maxilarului , a limbii , retragerea buzelor , a limbii muşcătură tonică,fazică în timpul mestecării solidelor tari ? Copilul se îneacă , se sufocă sau tuşeşte când încearcă să înghită solide mestecate ?

Salivarea -

Salivează copilul în poziţii diferite ? Salivează atunci când e implicat activ în activităţi motorii ? Copilul are dinţii tăioşi ?

Respiraţia şi -

Care e tonusul postural general al corpului ? Care e schema de respiraţie în repaus ? Care e schema de respiraţie în timpul unei activităţi ? Copilul respiră în mare parte pe gură sau pe nas ? Arată copilul schimbări majore a tonusului postural şi al mişcării când încearcă să iniţieze fonetismul ? E fonetismul tare sau încet ?

Producţiile timpurii de vorbire -

Foloseşte copilul sunete pt. a comunica ? Sunt producţiile de sunete compuse doar din vocale din sunete asemănătoare vocalelor sau din combinaţii de consoane şi vocale ? Apare o împingere a maxilarului , a limbii , retragerea buzelor , încreţirea lor în timpul încercărilor de producţie de sunete ? Este producţia de sunet încordată , răguşită , nazală sau răsuflată ?

Folosirea comunicării -

Încearcă copilul să comunice ? Încearcă copilul să folosească mişcări ale corpului anormale pt. comunicare ? Foloseşte copilul expresii faciale pt. a comunica ? Foloseşte copilul ochii, braţele sau mâinile pt. a comunica ? Are copilul un sistem de comunicare augumentativ ?

18

Intervenţia în prevorbire şi hrănire Dupa cum am menţionat mai devreme, probleme în dezvoltarea mişcărilor hrănirii ori a respiraţiei şi a fonetismului pot duce la pobleme în dezvoltarea mişcărilor orale pentru vorbire. Toţi profesiniştii trebuie să fie capabili să observe primele semne de dezvoltare anormala. O data ce scheme vocale anormale sunt observate şi o evaluare amănunţită a prevorbirii şi hrănirii e completată, trebuie iniţiat un program de intervenţie. Dacă copilul continuă să folosească un tonus postural anormal şi mişcări orale anormale în timpul hrănirii sau a producţiei de sunete, aceste mişcari vor deveni obişnuinţe. Cu cât aceste mişcari anormale sunt întărite cu atât va fi mai greu pentru copil să înveţe să producă mişcări mai normale. Când se propune un program de intervenţie, trebuie să se ia în considerare nivelul normal de dezvoltare al copilului precum şi schemele anormale care împiedică mişcarea normală. Orice program creat să intensifice abilitaţile prevorbirii şi a hrănirii trebuie să crească mai mult tonusul postural normal şi mişcarea normală, ce va oferi o fundaţie pentru dezvolatarea oral-motorie, respiratorie şi producţia timpurie de sunete. Toţi profesioniştii ce furnizează servicii pentru un copil ar trebui să fie implicat în creearea programelor de intervenţie. Această abordare în echipă va asigura că nevoile totale ale copilului sunt luate în considerare în acest program.

Poziţionarea pentru hrănire Găsirea celei mai bune căi de poziţionare sau de manipulare a unui copil pentru hrănire este primul şi probabil cel mai important aspect al programului de hrănire. Poziţionarea pentru hrănire trebuie să ia în considerare nevoia de a stimula simetria corpului, un tonus postural mai normal, o mai bună aliniere a capului şi a corpului şi nevoia de a inhiba influenţa schemelor motorii anormale. E extrem de important ca acele căi de poziţionare sau de manevrare a copilului pentru hrănire să faciliteze alungirea activă a gâtului cu flexia gâtului, iar în acelaşi timp sprijinind corpul mai ferm care poate susţine mişcările orale mai normale. Toţi oamenii care cred că copilul trebuie să aibă o înţelegere a schemelor mişcării şi a tonusului postural al copilului astfel încât ei pot reacţiona la schimbări sau diferenţe ce pot avea loc zi de zi sau oră de oră. Poziţiile din care copilul poate fi hrănit vor depinde în mare parte de vârsta copilului, mărime psihică, tonusul postural şi schemele miăcarii. Următoarele sunt sugestii de poziţionare şi manevrare a copilului în timpul hrănirii: 1. Bebeluşul cu tulburări neuromotorii poate fi hrănit de îngrijitor în poale cam la fel cum e hrănit orice bebeluş. Persoana care îl hrăneşte ar trebui să adopte o poziţie a corpului mai ridicată, plasând şoldurile copilului între picioarele îngrijitorului pentru ca o flexie a şoldului poate fi oferită pentru a inhiba orice tendinţa spre o alungire în timp ce încurajează o aliniere mai bună a corpului. Poate fi de ajutor să plasaţi o oglindă în faţa copilului şi în lateralele îngrijitorului astfel încât copilul poate privi un răspuns vizual şi îngrijitorul poate urmari

19

tot vizual mişcările mecanismului oral al copilului şi plasarea mâncării şi hrănirea cu ustensile a copilului. 2. Bebeluşul sau copilul mic cu tulburări severe neuromotorii pot fi pozitionaţi într-un anumit fel care oferă o stabilitate externă a corpului marită şi creşte potenţialul pentru contactul vizual. Îngrijitorul stă la o masă ce e plasată lângă o suprafaţă stabilă precum un perete. O despicatură ce e înclinată în jos înspre îngrijitor e plasată astfel încât să se sprijine parţial pe masă şi parţial în poalele persoanei care îl hrăneşte. Copilul e plasat pe despicătură cu faţa la persoana ce îl hrăneşte astfel încât picioarele lui pot fi poziţionate în jurul corpului celui cel hrăneşte, oferind mai târziu o muşcatură tonică. Foloseşte o lingură cu un castron foarte adânc astfel încât acea mişcare minimală a buzei este necesară. Nu pune niciodată linguri de plastic fragil în gura unui copil cu tulburări neuromotorii care are tendinţe de a muşca puternic. O lingură mică şi adâncă este cea mai bună, în timp ce lingurile plastificate cauzează copiilor o deschidere mai largă a gurilor deoarece stratul de plastic face lingura mai largă şi plasticul flexibil stimulează un puternic tonic amar. Foloseşte o ceaşcă din plastic pliabil cu o margine care nu va interveni în încercările copilului la închiderea buzelor. Cel care îl hrăneşte poate apăsa marginea ceştii pentru a forma o buză de scurgere, care va direcţiona lichidul într-o suprafaţă mai mică. Dacă copilul are tendinţe spre extinderea capului sau spre o înclinaţie înapoi a corpului în timpul băutului cu ceaşca o parte de sus a ceştii poate fi decupată permiţând ceştei să fie înclinată înapoi în schimbul capului copilului.

Alegerea texturii hranei şi consistenţa Consistenţa şi textura hranei poate afecta mişcările orale ale copilului. Copilul cu majori probleme cu suptul şi cu înghiţitul sunt mai capabili să se descurce cu mâncare şi lichide mai dense. Lichidele subţiri bazate pe acide cum ar fi sucul de portocale sunt dificile pentru copil de a se descurca, nu numai din cauza producţiei crescute a acidului din salivă, care este deja o dificultate majoră pentru mai mulţi dintre copii. Laptele măreşte cantitatea de mucus din sistemul copilului şi astfel este dificil să bea fără a tuşi cu creştere sau a se îneca . Lichdele pot fi dense prin adăugarea alimentelor cum ar fi iaurtul, sucul de mere sau cereale pentru bebeluşi care vor permite o mai eficientă sugere şi înghiţire. Consistenţa laptelui poate fi în scădere în timp ce un produs din lapte solid cum ar fi brânza poate fi în creştere. Ar putea fi de ajutor de a da doar în cantităţi mici cu ceaşca pe tot cuprinsul perioadei de hrănire pentru a scădea mucusul sau producţia de salivă. Piureul fin este dificil pentru copii pemtru a fi consumat. Mâncarea forţată ar trebui să fie îngroşată sau de preferabil, pregătită în aşa fel încât este mai puţin lichid pentru copil, pentru a se descurca, astfel uşurandu-i folosirea mai normală a mecanismului oral. Oricând posibil dă mâncare gătită în locul hranei forţate disponibile

20

comercial, sau mâncăruri “combinate”, de când nutrimental conţinut în mâncarea pregătită este de obicei mai important şi mâncarea este mai densă. Alimentele care constau într-o varietate de tesături ar fi supa cu legume sau carne, alimente preparate cel mai comercial, şi tocanele sunt câteodată dificile de mânuit. Copilul are nevoie de o mare tranzacţie de coordonare pentru a înghiţi parţi ale mâncării ceea ce ar putea cauza înecare sau tuse. Consistenţa uniformă permite copilului să bea lichidele şi să amestece solidele. Alegerea alimentelor solide poate fi dificilă. Analizează tipul de solide, nu te aştepta ca copilul să fie în stare să se descurce cu toate tipurile de solide simple deoarece a arătat câteva abilităţi de mestecare. Solidele moi, cum ar fi biscuiţii, sunt mai uşor de rupt de la primele mişcari ale mestecării şi din cauză că se amestecă cu saliva sunt mai uşor de înghiţit.Solidele compuse cum ar fi pâinea baghetă necesită o mestecare mai coordonată pe când ele nu se amestecă cu saliva. Aceste solide cum ar fi pâinea baghetă şi greii biscuiţi infantili în formă de animale care se despart uşor în multiple parţi diferite dar care nu se amestecă cu saliva sunt mai dificil de mânuit. Acestea cauzează de obicei copilului revenirea la folosirea a mai multor mişcări orale primitive, care nu sparg parţile şi sfârseşte în tuse şi înecare. Solidele precum puii moi se fixeaza mai bine şi pot fi uşor de mestecat şi înghiţit. În plus sugestii cu privire la textura alimentelor sunt discutate de Morris( 1978).

Normalizarea orală tactilă senzitivă Mueller (1972) şi Morris (1977, 1978) discută importanţa activitaţilor care ajută la normalizarea răspunsului copilului la stimularea orală tactilă. Hipersensibilitatea orală tactilă are un efect negativ asupra dezvoltării copilului a mai multor mişcări orale ale prevorbitului şi hrănirii. Copilul cu tulburări neuromotorii au restricţii în oportunităţile lor de a duce mâini, picioare, şi jucării la gură sau gât sau alimente solide în gură, nu doar reţin ci şi experimentează o descreştere în interior hipersensibilitatea lor orală, de asemenea experimentează dezvoltare restrictă în imaginea corpului şi a limbajului. Un copilaş sau un copil cu hipersensibilitatea extremă orală şi facială are nevoie întâi de reducerea hipersensibilităţii pe porţiuni ale corpului îndepărtate de gură, unde poate tolera mai bine stimularea tactilă. Noua stimulare senzorială poate fi presentată prin mişcări la muzică şi alte jocuri tipice jucate cu un bebeluş. Frecarea fermă sau mângâierea trunchiului copilului, a umerilor şi a gâtului şi a feţei cu un material umed, propria mână a copilului sau jucării strânse pot fi introduse în joacă, pentru o stimulare tactilă suplimentară. Supraveghetorul poate aduce treptat aceste stimulări tactile din ce în ce mai aproape de gură, care în acelaşi timp furnizează stimularea vorbirii prin numirea parţilor corpului. În timp ce copilul învaţă să accepte stimularea tactilă pe obraji, frunte şi buze, stimularea cavitaţii bucale pot fi introduse. Observă că chiar dacă există o mai mare acceptare a stimulării în afara gurii, stimulări în cavitatea orală poate fi extrem de supărătoare copilului. De aceea atingerea, mângâierea şi frecarea în gură trebuie să fie

21

terminate printr-un proces treptat încetinit. Numai prin această cale copilul va începe să tolereze stimularea şi învaţa să răspundă la ea cu mişcări orale mai normale. Stimularea orală tactilă poate fi furnizată pe diferite căi. Câţiva copii pot tolera propriile lor degete în gura lor, dar aminteşte-ţi să supraveghezi cu grijă hipersensibilitatea copiilor pentru a fi sigur că nu şi le muşcă. Supraveghetorul poate ajuta copiii aducând jucării şi alimente moi la gura lor pentru a le da cu o mai mare varietate de stimuli orali tactili. Aminteşte-ţi că sunetul poziţionat general şi mişcările structurate de obicei trebuie să fie modificate la modele aproximativ normale pentru a da o senzaţie corectă în timpul acestor activităţi: “mâini spre gură”, “jucării spre gură” şi “alimente spre gură”. Două dintre cele mai bune pentru a furniza mai multe stimulări tactile orale sunt ştergerea copilului la gură şi spălarea pe dinţi. Când ştergi gura copilului foloseşte o pânza călduţa, moale şi umedă. Foloseşte presiune stabilă, înceată pentru a atinge uşor sau a tampona suprafeţe din jurul feţei. Poziţia bună trebuie de asemenea să fie menţinută pe parcursul procesului. De îndată ce copilul începe să manifeste dinţi trebuie introdusă spălarea pe dinţi. O periuţă mică şi moale poate da o stimulare tactilă solidă şi bine gradată a gingiilor, dinţilor şi limbii. Stimularea timpurie tactilă şi consecventă poate ajuta copilul să înveţe să tolereze atingerea în gură poate reduce muşcătura tonică. Mueller (1972) dezbate o procedură pentru copiii mai mari numită stimulare digitală orală, care implică o folosire gradată sistematică a stimulării orale care ajută coordonarea mişcărilor înghiţirii şi pentru scăderea hipersensibilităţii orale. Aminteşte-ţi că bebeluşul normal învaţă să tolereze stimulare tactilă în gură mişcând-o, aducerea degetelor la gură, aducerea jucăriilor la gură şi hrănire. Când oferim servicii copilaşului sau copilului tânar cu tulburări neuromotorii, păstrează dezvolatarea normală a procesului în minte.

Ajutor direct pentru maxilar, buze şi limbă

Dacă se schimbă poziţia corpului si nuanţa poziţională, ustensilele hrănirii şi textura hranei nu scot îmbunatăţirile dorite către activ, putând fi furnizate mişcările orale controlate, asistenţa directă, care este numită controlul oral. Supraveghetorul, terapistul sau profesorul poate folosi controlul oral pentru a stimula închiderea buzelor, coordonând înghiţirea şi gradează mişcarea maxilarului în timp ce reduce influenţa limbii şi împingerea maxilarului. Înainte de folosirea controlului oral, întotdeauna stabileşte o poziţionare bună şi atinge un control de vârf mai bun, mai multă simetrie a corpului şi un mai bun control al umerilor, trunchiului şi şoldului. Controlul oral poate fi îndeplinit prin două poziţii diferite: 1. Dacă copilul cu tulburări neuromotorii are o tendinţă de a împinge capul înapoi în timpul hrănirii sau are un control extrem de sărac al capului, poziţionarea pe o parte este preferabilă. Îngrijitorul, terapistul sau profesorul ar trebui sa fie aşezat lângă şi uşor în spatele copilului.

22

•

Aşa cum este arătat in fig. 10-10 îngrijitorul ar trebui să ducă braţul parţii nedominatoare în jurul spatelui umerilor copilului, evitând punerea presiunii asupra capului copilului. Degetul arătător ar trebui plasat pe obrazul copilului chiar sub buza de jos. Această poziţionare va stimula închiderea gurii. • Degetul mijlociu ar trebui plasat sub obrazul copilului în spatele osului maxilarului. Întreg degetul mijlociu ar trebui să stea întins sub obraz. Presiunea în sus cu degetul la baza limbii va inhiba împingerea limbii. Îngrijitorul nu ar trebui să folosească controlul oral de dragul deschiderii şi închiderii maxilarului copilului, dar mai curând să ofere asistenţă în timpul hrănirii şi producţiei de sunet care va stimula mai activ mişcările orale normale. • Degetul mare al îngrijitorului nu ar trebui să atingă suprafeţele feţei copilului. Aceasta poate fi realizată prin plasarea degetului mare în palma mâinii sau prin aducerea degetului mare în afara neintrând în câmpul vizual al copilului. Mulţi copii răspund negativ la atingerea pe obraz sau la vederea degetului mare când ii este permis să stea pe obraz. Degetul mic sau rozaliu poate da presiune scăzută a osului pieptului copilului pentru a menţine o aliniere mai bună a capului şi a trunchiului. 2. Dacă copilul cu tulburări neuromotorii are un control bun al capului sau este hrănit într-o poziţie de semiaplecat sau verticală într-un scaun de maşină sau într-un scaun pentru copilaşi, cel care hrăneşte va trebui să stea în faţa copilaşului şi să îndeplinească controlul oral din faţă (fig. 10-11). • Degetul mare al îngrijitorului ar trebui să fie plasat perpendicular pe obraz, sub buza de jos, pentru a stimula apropierea buzelor. • Deoarece cu controlul oral dintr-o parte, degetul mijlociu ar trebui să fie plasat, într-o parte, lungime bună sub obraz, chiar în spatele osului maxilarului, pentru a inhiba împingerile limbii şi ale maxilarului. • Dacă copilul nu este hipersensibil la stimulările tactile, degetul arătător poate fi plasat pe obraz. Dacă copilul este hipersensibil, degetul nu ar trebui să îi fie permis să atingă obrazul şi ar trebui să fie păstrat în afara câmpului vizual al copilului; • Iarăsi degetul cel mic sau rozaliu poate să dea presiune scăzută osului pieptului copilului pentru a ajuta la menţinerea alinierii mai bune a corpului şi a trunchiului. Controlul oral este doar o metodă de stimulare mai activă a mişcărilor normale ale maxilarului, buzei şi limbii în timpu hrănirii. Scopul, împreună cu toate programele de intervenţii, este de a ajuta la dezvoltarea copilului unui control mai activ al propriului mecanism oral fără asistenţă din afară. De aceea dacă controlul oral este folosit iniţial ar trebui eventual să fie redus sau eliminat aşa încât copilul îşi controleaza activ propriile mişcări orale. 23

Controlul oral nu trebuie folosit niciodată pentru a păstra gura copilului închisă dezgustător. Educatorul, terapistul şi profesorul ar trebui mereu să aibă în minte mişcările pe care copilasul normal trebuie sa le exprimenteze pentru a obtine o situatie orala active. Scopul controlului oral este de a reduce sau elimina efectele mişcărilor orale neobişnuite când acelaşi timp îngrijind folosul a mai multor activităţi orale normale.

Băutul cu ceaşca Aşa cum ştim, copilul normal poate începe să primească lichid cu ceaşca mai devreme de 6 luni. Aceasta nu înseamnă că la 6 luni copilul poate lua lichide cu ceaşca într-o coordonare eficientă, şi într-o manieră controlată. Oricum, înseamnă ce experienţă timpurie a băutului cu ceaşca va permite copilului să înveţe să îşi folosească buzele, maxilarul, limba şi obrajii pentru dezvoltarea acestei abilitaţi. Cât pentru copilul normal, introducerea tipurie a băutului cu ceaşca este extrem de important pentru copilul cu tulburări neuromotorii, pentru a ajuta să stimuleze mai multe mişcări active ale buzelor, controlul maxilarului şi pentru coordonarea mişcărilor limbii. Din toate activităţile de hrănire, băutul cu ceaşca este probabil cea mai uşoara pentru copilul cu tulburări neuromotorii de a o tolera din cauza stimulării minimale orale tactile implicate. Deoarece este descrisă în secţia de ustensile ale hrănirii, o ceaşcă de plastic maleabil cu o porţiune de sus decupată ar trebui folosită iniţial, astfel încât ceaşca şi nu capul copilului este înclinatpe parcursul procesului de băut( vezi fig. 10-12). Flexibilitatea ceştii va permite educatorului să direcţioneze mai bine scurgerea lichidului. Marginea ceştii ar trebui plasată între buzele copilului, rămânând dar nu presând pe buza de jos, atent să fereşti marginea ceştii de contactul cu dinţii, care ar putea stimula o muşcătura tonică sau împingerea maxilarului. Dacă este aplicată prea multă presiune pe buza de jos, şansele unei bune stimulări active a închiderii buzelor sunt reduse. Educatorul ar trebui să încline ceaşca uşor spre copil astfel încat lichidul vine în contact cu buzele. Lichidul nu ar trebui să fie turnat în gura copilului, dar mai curând ar trebui să fie adus spre buze pentru a o încuraja să îşi mişte buzele pentru a trage lichidul înăuntru. Dacă copilul pare să aibe probleme în controlul lichidului, îngrijitorul poate să micşoreze înclinarea ceştii, care va opri scurgerea şi dă copilului opotunitatea să mânuiască lichidul care este deja în gură. Reducerea înclinării oferă mai puţine stimulări vizuale care s-ar fi putut întâmpla dacă ceaşca era continuu mutată sau înlocuită. Este esenţial ca copilul să fie încovoiat şi gâtul alungit pe parcursul procesului băutului cu ceaşca. Dacă copilul îi este permis să se încline în spate, există o mare şansă ca lichidul sa curga in gura si esofag prea rapid, ceea ce va cauza probleme in inghitirea şi coordonarea înghiţirii cu respiraţia. Dacă copilul se manifestă puţin sau fără mişcări active ale buzei de sus, marginea ceştii poate fiadusă uşor spre buza superioară astfel încât lichidul atinge buza, care adesea ajută să stimuleze activitatea buzei de sus. Lichidele dense, ca acelea discutate în secţiunea texturii alimentelor, de asemenea vor ajuta să stimuleze o mai bună activitate a buzei superioare şi mişcări mai coordonate ale limbii pentru înghiţire.

24

Dacă puterea mişcărilor neobişnuite cum ar fi mişcarea maxilarului sau a limbii nu sunt reduse prin schimbări în desitatea lichidului, va fi necesar să se folosească controlul oral pe durata băutului cu ceaşca.

Hrănirea cu lingura Îngrijitorul trebuie să îşi aminteasca câteva lucruri când hrăneşte cu lingura: 1. Plasează o cantitate mică de hrană pe vârful lingurii. O cantitate mai mare va cauza doar mai multă mâncare pierdută şi nu va ajuta copilul să consume mai multă; 2. Alimentele dense vor fi adesea mai uşoare pentru copil să le ia de pe lingură decât alimentele subţiri, simple; 3. Lingura ar trebui întotdeauna să fie prezentată la centrul sau înaintea gurii. Îngrijitorul ar trebui să nu prezinte sau să ia lingura cu o mişcare care stimulează copilul să îşi extindă capul pe spate. În alte cuvinte, lingura ar trebui întotdeauna să fie dusă în interior şi în afara în faţa gurii, mai departe de nivelul ochilor copiilor. 4. Pentru a încuraja mai mult închiderea buzelor activă în jurul lingurii şi pentru a împiedica împingerea limbii şi amăraciunea tonică, sfera lingurii poate fi presată în jos pe mijlocul limbii. Asigură-te că limba rămâne pe podeaua gurii înainte de a presa în jos. 5. Cu cât presiunea este aplicată, buzele ar trebui să înceapa automatic să se închidă în jurul lingurii. Când această închidere începe, lingura ar trebui să fie mutate din mijlocul gurii fără a rade dinţii sau gingiile copilului. 6. Controlul oral poate fi folosit total în procesul de hrănire cu lingura pentru a da mai multă stabilitate constantă a maxilarului şi pentru a stimula mai mult închiderea activă a gurii. Dacă este folosit, controlul oral ar trebui să menţină total procesul de hrănire cu lingura şi chiar dupa ce lingura este luată din gură pentru a reduce posibilitatea împingerii maxilarului şi limbii. Vezi fig. 10-13.

Alimentele solide Copilul normal poate începe să primească mâncare solida la vârsta de 5 luni şi înainte de a avea dinţi. Cu cât aşteptăm mai mult să introducem alimentele solide unui copil cu tulburări neuromotorii, cu atât mai mult copilul va fi incapabil să înveţe să tolereze stimularea alimentelor solide sau să înveţe să înfrângă frica unei noi activităţi de hrănire. Prezentarea alimentelor solide trebuie să reflecte dezvoltarea normală a procesului de mestecare. Alimentele solide sunt iniţial mânuite cu mai multe mişcări orale avansate de copilul normal când se prezintă pe o parte a gurii (Fig. 10-14). Alimentele solide prezente în faţa vor rezulta în mai multe mişcări orale primitive, cum ar fi sugerea sau alăptatul.

25

O dată ce sunt stabilite o bună poziţionare şi mânuire, alimentele solide pot fi plasate pe partea gurii între gingii sau dinţi. Dacă instabilitatea maxilarului este observată, poate fi folosit controlul oral. Stimularea stabilităţii maxilarului împreuna cu aşezarea potrivită a hranei ar trebui să ajute copilul să răspundă automat cu câteva mişcări active ale maxilarului şi limbii. Aminteşte-ţi că copilul normal începe să mânuiască solidele uşoare cum ar fi biscuiţii, brânza, puiul moale sau curcanul, şi legumele gătite, înainte să fie capabil să mânuiască solidele tari ceea ce necesită mai multă activitate de masticaţie. Dezvoltarea masticaţiei mature este un lung proces, şi folosirea fundamenatală a mişcării maxilarului rotativ cu limba complcată şi buza model nu vin pâna târziu în dezvolatarea unui copil normal ( până aproximativ 2 jum- 3 ani ). De aceea, noi nu putem aştepta astfel de mişcări să se întâmple automat în dezvolatarea copiilor cu tulburări neuromototrii. Oricum, doar prin introducerea timpurie a alimentelor solide, cu asistenţă care stimulează mişcările orale active, copilul cu tulburări neuromotorii poate să aibe oportunitatea să înveţe coordonarea necesară pentru masticaţie.

Stimularea respiraţiei normale şi producerea de sunet timpuriu Tonul postural neobişnuit şi mişcările neobişnuite limitează ambele moduri de respiraţie a copilului cu tulburări neuromotorii în rest şi în timpul activităţilor, incluzând productiei vorbirii. Pozitionarea si manuirea care faciliteaza mai bine stabilitatea trunchiului pentru multe mai active mişcări ale trunchiului şi un control abdominal mult mai activ va ajuta copilul să obţină sprijin respiratoriu mai mult şi mai profound însoţit de producţii de sunet mai variate şi uşoare. Poziţionând un copil culcat pe o parte oferă o aşezare neutră în care poate fi dată o mai multă stabilitate a trunchiului pentru mai multe mişcări active toracice. Pentru copii poziţia înclinată pe o parte este de asemenea folositoare deoarece suprafaţa abdominală primeşte un suport mai mare, permiţând copilului să menţină mai multe feluri respiratorii mai îndelungate şi mai controlate. Reţine că nicio poziţie nu va da toată asistenţa necesară pentru a schimba felul respiratoriu. Pentru că mai suntem preocupaţi în principal cu stabilirea unei coordonări mai bune a respiraţiei cu producţie de sunet, trebuie să ne amintim că în primele 6 spre 7 luni copilaşul normal produce sunete în legatura cu mişcările corpului. Deci, numai poziţionând un copil fără mişcări active controlate ale corplui nu va da în mod necesar o bună stimulare pentru eventuala producţie de vorbire. Activităţi specifice care stimulează mai multe moduri respiratorii normale pentru fonetică sau producţiile de sunet timpurii sunt schiţate de Connor et. al. (1978) şi Mueller (1972, 1975). Înainte de a încerca unele dintre acestea, vă recomandăm puternic să vă consultaţi cu un patologist al vorbirii special antrenat în folosirea acestor metode. Unele aspecte importante ale stimulării producţiei de sunet timpurie merită să fie menţionate aici. Cerându-i unui copil să imite un sunet adesea se plasează tensiune asupra copilului ceea ce va permite creşterea tonului postural şi mişcările anormale şi reduce abilitatea copilului să producă sunete. Profesorul, terapistul, sau educatorul poate produce sunete şi să stimuleze activ mişcările controlate în timp ce se joacă cu copilul. În timp ce 26

copilul aude sunetul şi este în acelaşi timp în care se dezvoltă tonul postural normal şi mişcările, va încerca adesea să imite. Laudă copilul pentru producerile de sunet astfel încât să devină conştient de ceea ce a facut. Alegerea iniţiala a sunetelor trebuie să fie bazată pe structurile anormale orale ale copilului. Dacă copilul foloşeste o cantitate mai mare de extinderi ale corpului şi gâtului cu excesive împingeri ale maxilarului nu ar fi înţelept să începi cu sunete cum ar fi “ah”, în timp ce ei necesita o poziţie larg-deschisă a maxilarului care sporeşte modul mişcărilor anormale ale copilului. Aceasta este de asemenea adevărat pentru sunete ca “ee” când un copil are retragere tare a buzei şi strângere a maxilarului. Pentru cei mai mulţi copii sunetele vocale timpurii ar trebui sa fie jumatati de vocala cum ar fi “eh” si “uh”. Consoanele specifice şi sunetele repeteative nu pot fi aşteptate decât după vocale susţinute care pot fi produse. Când se introduc sunete de consoane, aminteşte-ţi că consoanele sunt rare, chiar dacă cumva pot fi produse fără a înconjura sunetele de vocale. Consoanele timpurii cum ar fi “b”si “m” apar de obicei în mijlocul poziţiei; de aceea copilul ar trebui să fie încurajat să producă sunetul “ehmele” mai curând decât sunetul “m”. Consoanele ar trebui de asemenea să fie scoase fără să se insiste ca copilul să imite direct terapistul, profesorul sau educatorul. Controlul oral poate fi folosit împreuna cu mânuirea pentru un mai bun ton postural şi mişcări necesare pentru a produce sunetele de consoane dorite. În această etapă timpurie de intervenţie copilul trebuie să înveţe ce simte când mişcă gura pentru a produce sunete cu asistenţa. De exemplu, educatorul folosind controlul oral, poate ajuta să aducă buzele copilului împreuna frecvent să creeze structura lui “ehmehmeh”. În timp ce această procedură este repetată, copilul poate începe să imite structura propriului motor. Alte căi în care sunetele consoanelor şi vocalelor pot fi stimulate sunt discutate de Vaughn şi Clark (1979) Young şi Hawk (1955). În sfârşit, intervenţia cu scopul principal pentru a normaliza respiraţia şi a stimula producerea timpurie de sunete trebuie să fie pănuită cu grijă. Accentele pe activităţile care sporesc stresul sau efortul pentru copil, cum ar fi imitarea directă a sunetului sau folosirea exerciţilor,vor spori doar tonul şi mişcările anormale şi împiedică mişcările normale. Planifică un program care accentuează normalizarea tonului şi mişcărilor posturale pentru a zidi o bază solidă pentru stimularea a mai multor mişcări anormale orale şi respiratorii. În timp ce cu oarecare program de intervenţie de instruire şi stimulare va fi mult mai eficace decât sporadic, terapii pe timp scurt. Toţi care participă la îngrijirea copiluiparinti sau tutori- ar trebui integreze aceste tehnici in activitatile lor pentru a se asigura ca copilul primeşte maximă expunere şisă fie transportat în fiecare dintre mediile înconjurătoare- clinica, sala de clasă şi acasă.

27