Capitolul 1anatomia Si Biomecanica

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I. ARGUMENTAREA TEORETICO – STIINTIFICĂ I.1.Actualitatea şi importanţa kinetoterapiei în recuperarea articulaţiilor artrozice…..3 I.2.Evolutia kinetoterapiei in recuperarea articulaţiei artrozice…………………........4 I.3.Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării………………………………………...7 I.4.Studiul critic al literaturii de specialitate…………………………………………….7 I.5.Particularităţile specifice domeniului ce va fi influienţat……………………………8 I.5.1.Date anatomofiziologice şi biomecanice ale genunchiului……………………..8 I.5.1.1.Structura fiziologică a genunchiului……………………………………….……..9 I.5.1.2Componente anatomice ale genunchiului……………………………………...10 I.5.1.3.Biomecanica genunchiului………………………………………….. ……….....17 I.5.2.Generalităţi privind artrozele……………………………………………………....34 I.5.2.1.Procesul degenerativ articular ………………………………………………….35 I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ ……………………………………..36 I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului ……………………………………………………....37 I.5.3,Anatomia patologică a gonartrozei…………………………………………….....38 I.5.3.1.Evolutia patologică a gonartrozei ……………………………………………....43 CAP.II.IPOTEZĂ.SCOP.SARCINI II.1.Ipotezele cercetării……………………………………………………………………48 II.2.Motivaţia realizarii temei……………………………………………………………..49 II.3. Scopul şi obiectivele studiului………………………………………………………49 II.4.Metodologia cercetarii……………………………………………………………….50 II.5.Teste şi măsurători efectuate………………………………………………………..51 CAP.III.Organizarea cercetarii III.1.Organizarea cercetarii………………………………………………………………54 III.2Durata şi etapele cercetării………………………………………………………….54 III.3.Eşantioanele de subiecţi cuprinşi în cercetare……………………………………55 III.4.Principii de tratament………………………………………………………………..56 III.5.Cazuistică proprie ……………………………..…………………………………....63 1

CAP.IV.REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA LOR IV.1.Analiza comparativă a rezultatelor şi interpretarea lor…………………………..73 IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor (iniţial-final)………………………………..74 CONCLUZII ……………………………………………………………………………..77 RECOMANDĂRI………………………………………………………………………..78 BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………79 ANEXE

2

CAPITOLUL

I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ I.1.Actualitatea şi importanţa kinetoterapiei în recuperarea articulaţiilor artrozice Profundele transformări aduse de progresele fără precedent înregistrate de societatea umană mai ales în domeniul tehnic, au determinat modificări semnificative în regimul de viaţă al populaţiei. Munca fizică şi mişcarea în general au fost reduse treptat datorită creşterii gradului de confort şi civilizaţie. Dar reducerea efortului fizic a creat sedentarismul care în zilele noastre este considerat ca o adevărată boală a civilizaţiei umane. Stimularea progresivă a sedentarismului în timpul activităţii profesionale – pe de o parte şi schimbarea modului de alimentaţie – pe de altă parte, au consecinţe nefavorabile asupra sănătăţii omului. Dacă la acestea adăugăm şi faptul că, în timpul liber tot mai mulţi oameni din ţara noastră preferă să rămână în faţa televizorului, aşezat confortabil şi dacă se poate mâncând şi ceva bun, la ce radiografie a sănătăţii ne putem aştepta? Realizarea acestei lucrari are ca idee predominantă aducerea unei contribuţii în vederea precizarii unor aspecte prticulare ale afectiunilor artrozice. Pe langă o serie de aspecte medicale şi chirurgicale sumar amintite,lucrarea subliniază importanta elementelor de anatomie functională aplicate în recuperarea articulaţiei artrozice. Toate disciplinele terapeutice care abordează dificila problemă a recuperării artrozei, trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament. Pe scurt în lucrare au fost cuprinse ca tema generalităţii înaintea prezentării fazelor succesive de tratament prin gimnastica medicală. În cadrul recuperării medicale, ca proces medico-social complex, kinetoterapia reprezintă un mijloc terapeutic de bază. Importanţa kinetoterapiei rezultă din insăşi prelungirea ei atâta timp cât evoluază afectiune.În cazul artrozei kinetoterapia se poate prelungi pe o 3

durată lungă de timp. În procesul complex al recuperării sunt implicaţi mai mulfi specialişti din diverse domenii de activitate. În acest fel, recuperarea apare ca multidirecţională, ceea ce impune o acţiune concentrată. Contribuţia membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientată spre îndepartarea sau ameliorarea cât mai posibil a stării de disfuncţonalitate fizică, senzorială şi psihică a pacientului în vederea reintegrarii acestuia pe plan socioprofesional. Ca o prelungire a activităţii terapeutice a echipei este rolul pe care îl poate avea familia, care printr-o bună colaborare pot ajuta la o bună reintegrare a pacientului în activităţile socio-profesionale. Tratarea afecţiunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe complexe de specialişti din domeniile: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie, tehnicieni din domeniul ortezării şi protezării, precum şi alte cadre medicale şi paramedicale, fiecărui specialist revenindu-i sarcina de îndeplinire a unor obiective specifice pregătirii.

I.2.Evoluţia aspectului ce urmează a fi studiat Termenul de kinetoterapie este preferat astăzi pentru a defini utilizarea mişcării ca - mijloc terapeutic, corespunzător aspectului practic, aplicaţiei în terapie al unui domeniu ştiinţific bine conturat şi fundamentaţ acela al kinetoterapiei (Dalli, 1970), ca ştiinţă a mişcării fizice. KM. Newell, 1990. Metodologia kinetoterapiei reprezintă baza recuperării medicale, principala formă de refacere a funcţiilor diminuate în urma unor boli sau traumatisme. În acelaşi timp, metodele terapiei prin mişcare au indicaţii largi în majoritatea capitolelor de patologie (aspect terapeutic) şi mai modern în profilaxia primară a unor grupe largi de afecţiuni ale sistemului locomotor, ale aparatului cardio-vascular, aparatului respirator, etc. (aspect profilactic). Kinetologia cuprinde decât trei mari capitole ce se suprapun celor trei tipuri de asistenţa medicală: profilactică, terapeutică şi de recuperare. Kinetologia a devenit o ştiinţa cu legi proprii, cu metode proprii de studiu şi de exprimare. Este o ştiinţa interdisciplinară bazându-se pe cunoştinţe din domeniile 4

biomedicale, socio-psiho-pedagogice şi metodice, din care şi-a extras şi adaptat propriile baze teoretice. Obiectul propriu de studiu al acestei ştiinţe este: menţinerea, restabilirea sau stimularea funcţiei. În cadrul metodologiei de kinetoterapie ştiinţifică includem astăzi forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate: activitate motorie voluntară, a subiectului însuşi, forţa mecanică imprimată de kinetoterapeut, forţa gravitatională, forţa hidrostatică a apei, forţele mecanice ajutatoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalaţii de scripetoterapie cu contragreutăţi, a unor aparate de mecanoterapie. Domeniul metodologiei de fundamentare a unor incercări de sistematizare de kinetoterapie face obiectul unor continue cercetări. Terapia prin mişcare intră în acţiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii. Importanţa ei rezultă din însăşi folosirea ei atât timp cât afecţiunea evoluează, acţionând în vederea reeducării funcţiei diminuate sau pierdute, urmărindu-se atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora, care să-i asigure pacientului integrarea socio-profesională. În unele leziuni ale aparatului locomotor, este necesară continuarea terapiei prin mişcare în scop profilactic, pentru a preveni apariţia recidivelor,

cât

şi

pentru

consolidarea

şi

menţinerea

rezultatelor

obţinute

(kinetoprofilaxia de gradul III). Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcţionale sunt realizate prin mijlocul sau de baza, exerciţiul fizic. Exercitiul fizic este reprezentat de o acţiune voluntară, deliberat concepută şi repetată sistematic în cadrul unui proces educaţional organizat, în scopul realizarii unor obiective concrete. El este elementul de bază, care, prin asamblare şi structurare, constituie baza unor metode şi procedee care se folosesc în kinetoterapia profilactică, terapeutica sau recuperatorie şi prin interrelaţiile sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului în viaţa socială. Eficienţa recuperării depinde de o serie de factori cooperarea pacientului; o bună relaxare a musculaturii; condiţii optime pentru activitatea funcţională a segmentelor afectate sau a întregului corp; evitarea instalării durerii; urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos. Aceasta terapie şi-a îmbunatăţit conţinutul şi forma având o metodologie specifică care se dovedeşte a fi salutară în 5

procesul de recuperare. Gonartroza, având o incidentă superioară faţă de coxartroză, însă fiind pentru o lungă perioadă de timp mai bine suportată,este întâlnită frecvent în serviciile de reumatologie, dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată şi în cele de ortopedie. Din cei peste 1 000 de bolnavi noi luaţi în evidenţa anual pentru gonartroza într-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizaţi şi din aceştia se recrutează cazurile cele mai grave, care necesită şi un tratament ortopedico-chirurgical.Heine (1926), pe 1 002 autopsii, arată că gonartroza se situează pe primul loc în clasificarea topografică a artrozelor. În a Vll-a decadă a vieţii, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezentă în 20% din cazuri la bărbaţi, şi în 41,2 % din cazuri la femei. Gonartrozele considerate primitive - ale căror cauze,nu sunt înca bine cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecţie marcată la femei, spre vârsta menopauzei. Din 4 pacienţi cu gonartroză, 3 sunt femei. Debutul clinic se situează între 40 şi 70 de ani, cu un maximum la 50, localizată fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga articulaţie. Sunt frecvent întâlnite asocierile cu obezitatea (între 45 şi 65 %) şi cu varicele (între 20 şi 44% din cazuri). Se întilneşte deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloşi şi dureroşi, cu genu varum şi flexum, de cele mai multe ori în cadrul unor poliartroze Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieţii, este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecţiunea ce precedă artroza prinde ambii genunchi) şi nu se însoteşte de modificări artrozice ale celorlalte articulaţii.. Statisticile medicale dau în prezent 53 % forme aparent primitive, faţă de 47 % forme secundare. Gonartrozele obezilor sunt şi ele secundare. prin supraîncarearea impusa genunchilor.

I.3.Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării Indiferent de unghiul de vedere sub care am fi ispitiţi să enumerăm judecăţi de de valoare asupra aparatului locomotor, suntem obligaţi să acceptăm paradoxul că acest aparat reprezintă inceputul şi sfârşitul corpului omenesc. 6

Reprezintă inceputul deoarece este primul aparat care s-a structurat şi prin desăvarşirea lui, a antrenat concomitent şi a adaptat corpului restructurarea celorlalte aparate şi sisteme.Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar mişcarea este forma primordială de manifestare a vieţii. Reprezintă sfârşitul deoarece s-a organizat fortuit la periferia corpului omenesc,la limita dintre corp şi mediul înconjurător, realizând mijlocul care permite independenţa vitală dintre acestea. Apare justificat interesul crescut pentru cunoaşterea aparatului locomotor, faţă de care specialiştii dintr-o gamă largă de domenii de activitate işi concentrează atenţia. Anatomia (la cuvintele greceşti ana=prin, şi tomnein=a tăia) este acea ramură a ştiinţelor bilogice ce se ocupă cu studiul structurii fiinţelor organizate, mijlocul primordial de investigaţie fiind disecţia. Cercetările anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale ştiinţelor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia şi biomecanica.Studiul izolat pur decriptiv sau pur topografic al diverselor organe şi sisteme a fost completat prin studiul funcţiilor acestora.Fiziologia, biochimia şi biomecanica au însufleţit vechile descrieri anatomice, le-au dat viaţă, prezentându-le într-o viziune dinamică. Biomecanica este ştiinţa care se ocupa cu studiul repercusiunilor forţelor mecanice asupra structurii funcţionale a omului in ceea ce priveşte arhitectura oaselor, a articulaţiilor şi a muşchilor ca factori determinanţi ai mişcării.

I.4.Studiu critic al literaturii de specialitate Istoria recuperării medicale se pierde în istoria medicinei,primele date fiind legate de numele lui Hipocrat,dar adevărata organizare e profil de recuperare cu circuite bine definite se realizează abia după cel de-al doilea război mondial. Putem menţiona câteva nume remarcabile, prin strânsa legatură cu istoria recuperării, dintre care notăm pe Frank H. Krusen,considerat ca tatăl medicinei fizice şi Haward A. Rusk, promotor şi susţinător al recuperării medicale, în timpul şi după cel de-al doilea război mondial. Recuperarea impune un program de pregătire activă a pacientului pentru a stimula la maximum posibil potenţialul funcţional, având ca finalitate redobândirea 7

unui nivel de activitate social şi profesional satisfăcător. Aceste imperative dovedesc că programele de recuperare medicală sunt programe active,creative,care necesită un efort coplectiv al unui larg grup de specialişti: kinetoterapeut, fizioterapeut, ergoterapeut, logoped, psiholog etc. Pe de altă parte,implică un efort din partea pacientului şi a familiei,pe langă care acesta îsi va continua programul de recuperare,în funcţie de motivaţia şi suportul pe care il poate asigura.

I.5.Particularităţi specifice domeniului ce va fi influenţat I.5.1.Date anatomofiziologice şi biomecanice ale genunchiului Reprezentând cea mai mare articulaţie a corpului, genunchiul are o structura complicată, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute înca în totalitate. Aşezat la mijlocul levierului membrului inferior, el controlează distanţa corpului faţă de sol. Din punct de vedere mecanic, genuchiul trebuie să facă faţă la două imperative contradictorii : •

mare stabilitate în extensie, poziţe în care genunchiul lucrează

predominant prin compresie, sub acţiunea greutăţii corpului; •

mare mobilitate, care, de la un anumit grad de flexie, să asigure

cursa şi orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularităţile terenului. În realitate, genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie, ci şi în diverse grade de flexie, pentru a face faţa tuturor împrejurărilor, atât ale unei vieţi normale (urcatul şi coborâtul scărilor, de exemplu), cât şi celor mai complexe şi violente mişcări din timpul sportului (fotbal, rugbi, schi etc.). I.5.1.1.Structura fiziologică a genunchiului Apărut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase,aşezat între machetele cartilaginoase ale femurului şi tibiei, genunchiul se va dezvolta sub acţiunea forţelor mecanice, iniţial prin apariţia unei cavităţi, apoi prin modelarea suprafeţelor articulare ca urmare a mişcării. Nivelul de inserţie a muşchilor periarticulari are un rol important în această modelare a suprafeţelor articulare; Curburile femurului şi ale tibiei sunt explicate astfel:în plan frontal tibia poate fi 8

considerată ca o coloană incarcată, fixata la ambele extremităţi, ceea ce determină apariţia unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei (fig. 1). Femurul a fost comparat cu o coloană incarcată excentric, fixa la extremitatea sa inferioară şi mobilă la cea superioară, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariţia unei curburi care cuprinde două treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). În plan sagital, lunga curbură a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanată cu o coloană mobilă la ambele extremităţi (fig. 3). Tibia are în plan sagital trei tipuri de unghiulări, (fig. 4) : retrotorsiunea (T), adică proiectarea posterioară a extremităţii

•

sale superioare ;

Fig1. •

Fig. 2

Fig. 3.

retroversiunea (v), care înclină suprafaţa superioară a platoului tibial

cu 5 - 6C faţă de orizontală ; •

retroflexiunea (F), prin care se realizează încovoierea posterioară a

diafizei. În plan sagital, această retroflexie reprezintă o coloană mobilă la ambele extremităţi, curbura cuprinzând intreaga lungime a diafizei. În cursul flexiei, curburile cu concavitatea posterioară ale femurului şi tibiei realizează un spaţiu disponibil pentru voluminoasa masă musculară (fig. 5). Axa condililor femurali rămânând în plan frontal, femurul şi tibia vor -suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni, realizindu-se anteversia colului femural şi rotaţia în afară a axului articulaţiei tibio-tarsiene. Eşalonate în lungul membrului inferior, aceste torsiuni se anulează reciproc, astfel încat axul articulaţiei gleznei se gaseşte aproape în aceeaşi direcţie cu axul colului femural. În timpul mersului, inaintarea membrului oscilant duce şoldul omolog înainte, bazinul pivotează, astfel încât axul piciorului este dirijat direct anteroposterior, ceea ce 9

permite derularea optimă a pasului.

Fig. i. — Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele extremitati

10

Fig. 5 — In cursul flexiei curburile cu concavitatea posterioara ale tibiei si femurului realizeaza un spatiu disponibil pentru vo-luminoasele mase musculare

I.5.1.2.Componente anatomice ale genunchiului În descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor elemente care ne vor permite o înţelegere exactă a biomecanieii. Din punct de vedere anatomo-funcţional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri : portante; de fixare; de alunecare; care participă la mişcările active ale genunchiului: •

Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de extremităţile

osoase ale femurului, tibiei şi rotulei. Extremitatea inferioara a femurului prezintă o trohlee ce se desparte în doi condili divergenti (condiliul lateral şi medial), care se sprijină pe două platouri tibiale. Anterior, trohleii ii corespunde suprafaţa articulară posterioara a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (măsoară 10 mm, deci cu 2 mm mai mult decât cel lateral) şi coboară mai jos (2 - 7 m) decât cel lateral, astfel încat femurul, aşezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcţie oblică în sus şi în afara. Din profil, forma condililor realizează o volută - raza de curbură crescand dinapoi-înainte de la 17 la 38 mm, pentru cel medial, şi de la 12 la 60 mm, pentru cel lateral (fig 6 a, b). De la aceste valori maxime, raza de curbură începe să scadă din nou până la 15 mm pentru condilul medial şi până la 16 mm, pentru cel lateral.

Fig. 6. — Condilii femurali au o forma de voluta

Deci,în totalitate fiecare condiliu este alcătuit din doua spirale - anterioară şi posterioară -, alipite, care au centrii de curbură dispuşi după alte două spirale (fig. 6). Spiralele anterioare corespund trohleii şi fac parte din articulaţia femuro-patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavităţi glenoide: cea medială, mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este concave în sus, având o raza de curbură de 80 mm; cea laterală, convexă în 11

sens sagital şi concavă în sens transversal, are o raza de cubura de 70 mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele primeşte transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. Invers conformată faţă de troheea femurală, suprafaţa

articulară

rotuliană prezintă, în afara crestei verticale ce desparte cei doi versanţi (medial şi lateral), două creste orizontale, descrise de De Palma, care împart în trei suprafeţe orizontale ce iau contact cu femurul, în mod succesiv, în cursul mişcărilor de flexie-extensie. Structura extremităţilor osoase marchează, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare : unul pleacă de la corticala miedială şi se pierde, în parte, în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) şi, în parte, în condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea porneşte de la corticala laterală şi realizează o dispoziţie simetrică.

Fig. 7. — Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitaţi glenoide cu raze de curbura deosebite (dupa Kapandji).

Suprafeţele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm pe femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm în central glenelor tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt şi ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale .Pentru rotulă fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe trohlee ele urmează direcţia acesteia şi se departează spre exterior pe condilii femurali. În cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar, plecând din regiune spinelor. În caitilaj există elemente care rezistă la 12

presiune-celulele cartilaginoase şi altele care rezistă la tracţiune-fibrele substanţei fundamentale. Structura acestuia este asemanatoare betonului armat.

Fibrele sunt aşezate în special pe direcţiile eforturilor de tractiune, iar celulele pe direcţiile eforturilor de presiune ( fig 9).Suprafaţa articulară totală a genunchiului este considerată ca fiind în medie de 30 cm2.

•

Structurile de fixare au rolul de a menţine în contact extremităţile oase,

permiţând mişcările fară pierderea raporturilor reciproce dintre sprafeţele articulare. Ele sunt reprezentate de o capsula foarte rezistentă, putând suporta tracţiuni de peste 300 kg, care, alături de ligamente, asigură stabilitatea genunchiului. Când genunchiul este în extensie completă, .capsula se află sub tensiune; când începe flexia, ea se întinde în partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realizând şi o stabilizare a mişcărilor de rotaţie a gambei. Capsula este prevazută cu ligamente de întărire. Ligamentul anterior al genunchiului este format de tendonul rotulian, care aderă lateral de capsulă, întărită la acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului şi aripioarelor rotuliene (fig. 10). Ligamentul posterior este constituit din două părţi laterale -calotele condiliene -, care aderă posterior şi lateral de capsulă, şi o parte mediană, formată din numeroase fibre, fie proprii -ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din tendonul recurent al semimembranosului - ligamentul popliteu oblic. Acest ligament posterior reprezintă punctul de rezistentă al extensiei (fig.11).Ligamentul colateral tibial prezintă un fascicul superficial format din fibre longitudinale directe (clasicul ligament lateral) şi un strat profund,constituit dintr-o porţiune anterioara pre- şi subligamentară (care include ligamentul femuro-meniscal şi pe cel menisco-tibial) şi o porţiune 13

posterioară, care este o îngroşare a capsulei, cu fibre oblice ce se pierd în calota condiliană internă (fig. 12). Ligamentul colateral fibular, orientat în jos şi înapoi între condilul femural şi capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm şi gros de 4 -5 mm. În afara acestui fascicul principal, care este subţire, lung şi uşor răsucit ,există un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se îndreapta de la capul peroneului spre calota externă, alcătuind un arc pe sub care trece tendonul popliteului (fig. 13).

Fig. 10. -Planul capsulo-ligamentar anterior al genunchiului.

fig11 .Planul capsulo-ligamentar posterior al genunchiului

Fig. 12. -Planul capsulo-ligamentar medial al genunchiului.

fig13.Planul capsulo-ligamentar lateral al genunchiului

Ligamentele încrucişate (fig. 14 a ) , situate în partea centrală a articulaţiei, sunt două structuri robuste, complexe, constituite din fibre răsucite în axul lor (în sensul acelor de ceasornic pentru genunchiul drept, văzut în faţa). Ligamentul antero-extern porneşte oblic în sus şi în afara, de la suprafaţa tibială prespinala, pentru a se insera pe o suprafaţa verticală de pe faţa internă a condilului lateral.

14

Fig.14. — a — ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b — fiecare din cele dona ligamente incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog.

Ligamentul postero-intern pleacă de pe suprafaţa tibială retrospinală, merge în sus şi înainte, pentru a se inseră pe suprafaţa orizontală de pe faţa externă a condilului femural medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt decât cel anteroextern, reprezentând 3/5 din acesta. Acest raport reprezintă una dintre caracteristicile esenţiale ale genunchiului şi determină modul de funcţionare a ligamentelor şi forma condililor. Prin direcţia pe care o au, ligamentele încrucişate se întretaie atât în plan sagital, cât şi în plan frontal. În acelaşi timp, fiecare din cele două ligamente (antero- extern şi postero-intern) se înciucişează în spaţiu şi cu ligamentul colateral omolog (fig. 14 b).Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat în fibre colagene, orientate fiziologic şi conţinând fibrocite. Acest ţesut conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat. dar bogat inervat. Structurile de alunceare înlesnesc mişcarea extremităţilor

•

osoase care sunt în contact reciproc, facând mai alunecoase suprafeţele şi acţionând ca amortizor al mişcărilor efectuate sub încărcare.Ele sunt reprezentate de meniscuri şi, într-o măsură mai Hoffa de bursele seroase extraarticulare ,de membrane sinoviala care acţionează şi Fig. 15. - Meniscurile au forma unor semilune

indirect, prin producerea lubrifiantului -lichidul sinovial.

Meniscurile (fig. 15) au forma unor semilune ale căror extremităţi corn 15

anterior şi posterior, sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor şi a suprafetelor pre- şi retrospinale. Meniscul lateral în formă de ,,O" este mai gros şi mai larg decât cel medial, în formă de „C”.Meniscurile prezintă o serie de conexiuni cu elementele vecine, importante din punct de vedere funcţional : •

cu faţa internă a capsulei, de care aderă ;

•

cu platoul tibial, prin inserţiile sale ;

•

coarnele anterioare ale celor două meniscuri sunt reunite de ligamentul

transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, există şi un ligament transvers posterior între cele două coarne posterioare : •

aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leagă marginea laterală a fiecărui

menisc de marginea corespunzatoare a rotulei; •

ligamentele femuro-meniscal şi menisco-tibial din stratul profund al

ligamentului colateral intern fixează meniscul intern la extremităţilor osoase ; •

muschiul popliteu trimite, de la nivelul porţiunii sale tendinoase o expansiune

fibroasă la marginea posterioară a meniscului extern : semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroasă la

•

marginea posterioară a meniscului intern ; •

fibre din ligamentul încrucişat postero-intern se inserează pe cornul

posterior al meniscului extern, formând un ligament femuro-meniscal ; •

inconstant, se pare că există fibre din ligamentul încrucişat anteroextern

care se inserează pe cornul anterior al meniscului intern. Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alcătuite din fibrocartilaj. Pe o secţiune verticală se evidenţiază o zonă bazală de inserţie capsulară singura vascularizată la adulţi şi o zonă internă, intraarticulară avasculară, reprezentând triunghiul de sprijin. Zona bazală de inserţie capsulară are o structură fibrovasculară. Fibrele sint dispuse în fascicule groase circulare. Componenta celulara este reprezentată de fibrocite. În jurul insertiei meniscale, vasele, împreună cu citeva fibre nervoase formează un semicerc, mai mult sau mai putin complet. Triunghiul de sprijin, având o structură fibrocartilaginoasă, avasculară la adulţi,cuprinde trei sisteme de fibre : radiale - abundente la nivelul suprafeţelor superioară şi inferioară ale meniscului; longitudinale - situate în profunzime şi dispuse în lungul axului mare al meniscului; verticale - mai sistematizate şi anastomozate între ele. Componenta celulară este reprezentată mai ales, de condrocite, rotunde sau ovale, incapsulate,puţin numeroase, însă regulat repartizate ; numărul fibrocitelor este 16

foarte redus. Între zona bazală şi triunghiul de sprijin există o zona de trecere de rezistenţa minoră, căreia se repercutează toate solicitarile patologice ale meniscurilor - fie traumatice, fie degenerative. S i n o vi a l a genunchiului - parte integrantă din manşonul capsular este cea mai întinsă şi cea mai complexă din toate sinovialele articulare.Ea înlesneşte alunecarea atât direct, cât şi indirect, prin secreţia lichidului sinovial.Sinoviala este alcătuită dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este acoperit spre cavitatea articulară de un strat celular - cu aspect uneori continuu alteori întrerupt - caracterizat prin prezenţa a două tipuri de celule mai multe dintre acestea sunt de tip A şi au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B par a fi secretoare de hialuronat. •

Stucturile care participă la mişcările active ale genunchiului,

organele lui de mişcare, sunt muschii şi tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate astfel; Flexorii -Principali - bicepsul - semimembranosul - semitendinosul -Accesori - gemenii - popliteul - plantarul subţire - croitorul - dreptul intern , activ pe genunchiul aflat în uşoară flexie. Extensori - Principali - cvadriceps - Accesori - tensorul fasciei lata,când genunchiul are deja un grad de extensie Rotatori externi - bicepsul - tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins - cvadricepsul, prin vastul lateral Rotatori interni - semimembranosul - popliteul - muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul intern) Forţa de acţiune a extensorilor (în total 142,7 kgf) este cu mult mai mare decât cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat împotriva gravitaţiei. 17

5.1.3.Biomecanica I. genunchiului Complexul anatomic al genunchiului realizează o parghie de gradul III, cu forţa între punctul de sprijin şi cel de rezistenţa (fig. 16). Alcătuirea sa îi conferă o singură direcţie de mişcare, şi anume în plan sagital, în sensul flexie-extensie. Secundar. există şi o a doua direcţie, care permite rotaţia axială limitată. •

Mişcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal

orizontal, care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului şi care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale şi de 93° cu cel al diafizei tibiale (fig. 17). În realitate, datorită volutei condiliene, fexiaextensia se desfăşoară în jurul unui ax care se deplasează în sus şi înapoi în flexie, şi în sens invers în extensie.

Fig. 16 -Complexul

£XT£HSOW

anatomic al genunchiului realizeaza o pirghie de gradul III.

18

Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120° (când şoldul este extins) până la 140° (când şoldul este flectat), iar cea pasivă de 160c.

Fig.17.- Genunchiul in ansambluI membrului inferior

Fig.18 -Miscarea descrisa in cursul flexiei-extensiei

19

La mişcările de flexie-extensie se asociază o rotaţie automată (,,mişcarea de şurub''). Începutul flexiei este insotită de o relaxare a ligamentului colateral lateral şi de o relaxare parţială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanţă de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reţinut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câţiva milimetri. Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mişcare de rotaţie internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°-, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt işi termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană, care intră în tensine. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea şi condilului medial să pună în tensiune calota condiliana medială, la capatul cursei sale. Aceasta este rotaţia terminală de închidere care blocheaza genunchiul în extensie.Pentru o nouă flexie articulaţia trebuie deschisa, acţiune ce revine muşchiului popliteu care iniţiază mişcarea; prin contracţie să determine o nouă rotaţie internă a tibiei:

ligamentul încrucişat antero-extern şi cel colateral-lateral se

relaxează uşor şi flexia poate începe. Dispoziţia anatomică a ligamentelor face ca axul mişcării de rotaţie să treacă prin glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele 20

colateral-lateral şi încrucişat antero-extern care se relaxează parţial,ligamentele colateral-medial şi încrucişat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns ataşat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externă a articulaţiei este mai mobilă decât cea internă. În cursul mişcării de rotaţie, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferinţă, în timp ce platoul medial se roteşte pe loc, datorită micii libertăţi pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial; ligamentul încrucişat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de rotaţie. Rotaţia automată se datorează : • •

lungimii mai mari a condilului femural medial; concavitătii glenei tibiale mediale faţă de convexitatea glenei laterale,care

permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ; •

orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permiţând o mai mare

mobilitate condilului femural lateral; •

tensiunii ligamentului încrucişat antero-extern la sfârşitul extensiei; rotaţia

externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.

Fig.19. -Rotatia externa se insoteste de o inclinare in varus a gambei

21

Fig. 20. — Rotatia interna se insoteste de o inclinare in valgus

a gambei

Axele femurului şi ale tibiei, care în extensie formează un valgus fiziologic, se aliniază la 90° flexie în acelaşi plan sagital. Această corecţie a valgus-ului fiziologic în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie a genunchiului nu este strict orizontal, ci într-un plan usor oblic înapoi şi înauntru. Flexia este astfel o mişcare complexa, care combină cele doua grade de libertate şi o variatie în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului şi tibiei. În afara mişcării automate, exista şi o rotaţie axiala, pasivă şi activă, posibilă numai în flexie şi atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă de 30% pentru rotaţia internă, şi de 40°, pentru cea externă .La 90° flexie, rotaţia internă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeaşi linie tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei şi axul femurului. Astfel, rotaţia externă se insoţeşte de o înclinare în varus a tibiei(fig.19),iar rotaţia înternă, de o înclinare în valgus (fig. 20). •

Fiziologia meniscurilor. Deplasările meniscurilor, în cursul mişcărilor

genunchiului, se fac pasiv (prin împingerea lor de către condilii femurali) şi active (prin tracţiunea lor : anterioară în extensie, de către ligamentul jugal şi aripioarele meniscorotuliene, şi posterioară în flexie, prin expansiunea semitendinosului. pentru meniscul medial, şi a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de 6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. În rotaţii menisciurile urmează, de asemenea, deplasările condililor pe glene. În rotaţia externă - deci în mişcarea spre interior a condililor femurali -, meniscul lateral este tras spre partea anterioară a glenei tibiale, în timp ce meniscul medial este tras posterior. În timpul rotatiei interne meniscul medial este translat înainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt, meniscurile se deplasează prin deformarea lor, având punctele de inserţie fixe. Se enumeră cinci funcţii importante ale meniscurilor ; •

completează spaţiul mort dintre femur şi tibie ; în extensie condilii se

găsesc pe glene, care au raza de curbura cea mai mare şi meniscurile sunt strâns interpuse între suprafeţele lor ceea ce favorizează transmiterea pe o suprafaţă mare a forţelor de compresiune ; în flexie, condilii femurali prezintă glenelor tibiale o rază de curbură mică, meniscurile pierd parţial contactul, ceea ce, împreună cu relaxarea parţială a unor ligamente, favorizează mobilitatea în 22

detrimentul stabilităţii:

•

•

centrează femurul pe tibie în cursul miscarilor;

•

participă la lubrifierea suprafeţelor articulare ;

•

joaca rolul de amortizor al şocului între extremităţile osoase ; împărţind articulaţia în două etaje - femuro-meniscal şi menisco-tibial

transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafeţele articulare care alunecă în sens invers, într-o frecare simplă în fiecare din cele două compartimente articulare. •

Articulaţia femuro-patelară. Rotula este ataşată de tibie prin puternicul

ligament rotulian şi alunecă pe suprafaţa trohleii femurale. Pornită din poziţia de hiperextensie, de deasupra suprafeţei articulare (unde o duce contracţia cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la începutul flexiei, prin treimea rnedie între 30 şi 60° şi pe faţeta articulară superioară de la 60°. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanţa de două ori mai mare decât lungimea sa (descriind o curbă spre trohleea femurală), pe o distanţa ce variază între 5 si 7 cm. Verticală în extensie şi paralelă cu femurul, rotula devine orizontală cu faţa articulară privind în sus în flexie maximă şi se aplică sub condilii femurali(fig. 24 a). Această translaţie circumferenţială se face în jurul axului de flexie a articulaţiei genunchiului. Deplasarea importanta este posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac - unul subcvadricipital si doua laterorotuliene - , care se modifica, in cursul flexiei.

Fig. 24. — a— verticals in extensie, rotula devine orizontala in flexia maxima ; b — fata de tibie rotula se deplaseaza in jurul unui arc de cere, a carui raza este ligamentul rotulian (dupa Kapandji, modificat). 23

Ataşată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul mişcârii de flexie rotula suferă o translaţie circumferenţială în plan sagital şi faţă de tibie. Translaţia se face în lungul unui arc de cere cu centrul situat la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare, a cărui rază este egala cu lungimea ligamentului rotulian (fig. 24 b). Situată între 0 si 60° flexie înaintea tuberozităţii anterioare, rotula ajunge la 60° exact deasupra acesteia. Până la 60° unghiul din planul sagital dintre tendonul cvadri-cipital-rotula şi rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de flexie a genunchiului, ceea ce asigură cvadricepsului un important rol stabilizator. Continuând mişcarea de flexie peste 60°, unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului şi a ligamentului rotulian va diminua mai repede decât unghiul de flexie a genunchiului. Mişcările de rotaţie ale tibiei antrenează şi deplasarea rotulei. Rotaţia internă, prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotaţia internă automată din cursul flexiei genunchiului reuşeşte astfel să alinieze aparatul extensor, desfiinţând unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian. În cursul rotaţiei externe a tibiei, rotaţia internă a condilior femurali va antrena rotula într-o deplasare de aceeaşi parte. Vom enumera şase funcţii ale rotulei : Funcţia primordială este aceea de a întări forţa cvadricepsului. Aceasta indică faptul ea activitatea cvadricepsului întruneşte condiţii optime la un grad mic de flexie (25°), care corespunde poziţiei genunchiului în timpul mersului. Prin prezenta cartilajului articular, rotula diminuează considerabil frecarea de

•

tendonul cvadricipital şi înlesneşte alunecarea sa. Centralizează fortele divergente ale celor patru porţiuni ale cvadricepsului, transmiţându-le ligamentului rotulian ; în felul acesta este eviţiază luxaţia tendonului. Rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului.

• •

Rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleii.

•

Participă la estetica genunchiului. Lubrifierea articulaţiei genunchiului. Ceea ce domină fiziologia mişcării

articulare este coeficientul de frecare, deosebit de scăzut mai mic decât acela al frecării dintre patine şi gheaţa pe are alunecă. Frecarea, neglijabilă pentru mişcarea de rulare, este prezentă odată cu apariţia mişcării de alunecare. Spre deosebire de un lagăr mecanic, care se rotează continuu şi cu viteze mari, articulaţia genunchiului – ca dealtfel toate articulaţiile 24

umane - oscilează lent, viteza scăzând până la 0 atunci când se schimbă sensul mişcării. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suportă articulaţia variază, mişcarea făcându-se uneori sub presiunea importantă a greutăţii corpului, alteori, când membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mică, creată de contracţia musculară.Fenomenele de lubrifiere articulară sunt strâns legate de aceste caracteristici mecanice, ca şi de proprietăţile fizice, chimice şi fiziologice ale constituenţilor articulari. Suprafeţele portante sunt acoperite de cartilajul articular - cuzinetul lagărelor mecanice - fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil atât în sens vertical cât şi transversal. Gradul său de elasticitate diminuează dacă încărcarea sa durează peste o anumită limită, deci elasticitatea sa scade de unde şi interesul unei funcţionări intermitente. Asocierea deformării verticale cu cea transversală, în încarcare şi în mers, asigură etalarea suprafetelor de contact. Datorită porozităţii sale, cartilajul funcţionează ca un burete. Acest sistem de pompă este indispensabil atât nutriţiei cartilajului, cât şi unei eficiente lubrifieri articulare. Lubrifiantul - lichidul sinovial - este în cantitate de 1-2 ml pe întreaga suprafaţa a articulaţiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasma sanguină., el este în mod normal clar, galben-pal şi viscos. Se deosebeşte de plasma prin marea sa viscozitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentraţie mai redusă şi o distribuţie electroforetica deosebită a proteinelor sale. Stabilitatea genunchiului. Conformaţia anatomică complexă a genunchiului concură nu numai la realizarea unei ample imobilităţi, ci da şi posibilitatea obţinerii unei importante stabilităţi articulare. Din acest punct de vedere se poate considera că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central - ligamentele încrucişate - şi din formaţiuni capsulo-liga-mentare. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varum-valgum, iar capsula şi ligamentele în totalitate, pe cea rotativă. Stabilitatea pasivă a genunchiului, în toate direcţiile, este asigurată de mai multe formaţiuni capsulo-ligamentare — element preferential pus imediat în tensiune— şi de altele de ajutor şi întărire, care intră în acţiune când elementul preferenţial este insuficient. Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de variaţiile lor de direcţie şi tensiune. În hiperextensie, ambele ligamente încrucişate sunt în tensiune, cel anterior sprijinindu-se în scobitura intercondiliană (fig. 26 B). În cursul flexiei (fig. 26 C), ligamentul încrucişat anterior tinde să devină orizontal, atingând aceasta dirceţie la 90° (fig. 26 D), iar celpostero-intern se verticalizează. În flexia completă ligamentul încrucişat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 26 25

E). Deoarece fibrele ligamentelor încrucişate nu au toate aceeaşi lungime şi direcţie,

Fig. 16. — Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de direcţia şi tensiunea lor. A — poziţia ligamentelor în extensie ; B — în hiperextensie; C — în flexie de 45=; D — în flexie de 90=; E — în flexie maximă. Cele două ligamente încrucişate nu suferă modificari în lungime, atât timp cât cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale. Fiecare ligament - element de stabilitate pasivă - este intărit de un grup muscular element de stabilitate activă. Ligamentul colateral peronier face parte, împreună cu tendonul popliteului, tractul ilio-tibial şi tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator lateral. Aparatul medial este reprezentat de inserţiile complexe ale semimembranosului şi ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioară se află sub controlul semimembranosului, popliteului şi al gemenilor, care, nu numai că stabilizează capsula, dar produc şi tracţiuni pe meniscul lateral şi medial în cursul flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puţin protejată, situată între semitendinos şi semimembranosul posterior - arie care este mai vulnerabilă la traumatisme. Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă ca urmare a absentei rotaţiei axiale. În hiperextensie (fig. 27), verticala centrului de greutate, trecând înaintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulaţiei se realizează pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare. În rectitudine (fig. 28), verticala centrului de greutate trecând înapoia axului de flexie-extensie,

26

S

6

Fig. Fig. 28

27

Fig. 27. — In hiperextensie, verticala centrului de greutate trece inaintea axului de flexie-extensie a genunchiului (dupa Kapandji). Fig. 2S. — In rectitudine, verticala centrului de greutate trece inapoia axului de flexie-extensie (dupa Kapandji).

există tendinţa de accentuate a flexiei genunchiului. Stabilitatea este asigurată de contracţia statică a cvadricepsului. În plan frontal, pe lânga elementele pasive capsulo-ligamentare de stabilitate, intervine şi tensorul faseiei lata. Acest muschi biarticular formează, împreună cu marele fesier şi bandeleta ilio-tibiala, ceea ce autorii de limba franceză denumesc ,,deltoidul fesier", care intervine atât în echilibrul şoldului, cât şi în cel al genunchiului. Stabilitatea genunchiului în flexie, mai ales în timpul sprijinului uniped, devine mult mai complexă, căci necesită controlul concomitent al gradului de flexie, de rotaţie axială şi de deviere laterală în varum sau în valgum. Există două poziţii extreme de stabilitate a genunchiului în diverse grade de flexie: pozitia de flexie - valgum - rotatie externa (fig. 29);

•

— pozitia

de flexie — varum — rotatie interna fig. 30)

F:

: -. —

Stabilizarea gemmchiului

in

flexie-valgum -rotatie (dupa

externa Beusquet

si Dejour). F

: .—

Stabilizarea gemmchiului

in

flexie-yarumrotatie

interna

(dupa Bousquet si Dejour).

În mod normal, rotaţia externă antrenează. o inclinare a tibiei în varum în raport cu femurul şi, invers, rotaţia internă - o înclinare în valgum (fig 22 si 23). Aceste modificări ale axelor femuro-tibiale în cursul mişcărilor de rotaţie devin importante pentru stabilitatea articulaţiei. În poziţia de flexie - valgum - rotaţie externă, rotaţia 28

externa şi valgum se blochează reciproc. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a valgum-ului fie a rotaţiei externe. În poziţia de flexie - varum - rotaţie internă se realizează acelaşi echilibru, orice tendinţa de varum fiind blocată de rotaţia internă şi invers. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a varum-ului, fie a rotaţiei interne. Controlul activ al stabilităţii flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 31). Acţionând prin inteimediul rotulei şi al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea anterioara a tibiei. Forţa cvadricepsului poate fi descompusă în doi vectori : unul dirijat spre axa de flexie-extensie, aplică rotula pe trohleea femurală (R5), iar al doilea, orientat în prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rândul sau într-o fortă dirijată spre axul de flexie-extensie, aplicând tibia pe femur (R4), şi o alta tangentială, care este singura componentă eficace a extensiei (Fe). În tot timpul mişcării, presiunea dintre suprafeţele articulare este mai mare decât tracţiunea pe tuberozitatea anterioara a tibiei.Contracţia muşchiului va presa puternic suprafeţele articulare una pe alta, evitându-se astfel orice aproximaţie în desfăşurarea mişcării.

În

extensia

maximă

genunchiul

se

blochează, contracţia cvadricepsului nu mai este necesară. La cel mai mic grad de flexie, contracţia puternică a cvadricepsului este cea care asigură stabilitatea

genunchiului.

În

controlul

stabilităţii

diverselor grade de flexie intervine de asemenea tricepsul, care, dublind prin gemeni calotele condiliene, participă la formarea peretelui posterior pe care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea, ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60°, Fig. 31. — Controlul activ al stabili au un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur. tatii genunchiului este asigurat de cvadriceps. Mişcările de rotatie, controlate pasiv prin punerea în Mc — forta cvadricepsului; Lr — for ta cu care ligamentul rotulian se opune contractiei cvadricepsului; Rl — forta tensiune a elementelor capsulo-ligamentare, solicare aplica tibia pe femur ; lib — forta ce aplica rotula pe femur; Fe — forta cita eficienta a_extensiei (dupa Kapandji. .. .jtp t modificat).

şi ele un control muscular activ.

Controlul rotatiei externe este realizat de un sistem activ foarte bine diferenţiat, dată fiind importanţa acestei mişcări pentru o perfecta adaptare a 29

piciorului la sol(fig. 32). Controlul se realizează printr-un dublu mecanism : •

Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60° de flexie. El este

format din doua elemente - unul anterior şi altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul, prin unghiul dintre tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian deschis extern, creeaza la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare o forţa ce tinde să roteze tibia intern, în sensul realinierii sistemului extensor (fig. 33). Această forţa controlează activ orice rotaţie externa aparută în cadrul primelor 60° de flexie. Elementul posterior popliteul -, prin acţiunea sa de rotaţie internă, controleaza şi el orice rotaţie externă a tibiei. •

Sistemul muschilor labei de gâsca şi al semimembranosului controlează

rotaţia externă începând de la o flexie de 60° a genunchiului, când poziţia lor se orizontalizeaza. Elementul anterior este reprezentat de genunchii labei de gâsca, iar cel posterior, de semimembranos.

Muşchii labei de gâscă, fiind varizanţi şi rotatori interni, sunt în acelaşi timp şi motori ai blocajului in varum — rotatie interna. •

Controlul rotaţiei interne este mai sumar. De la 60° de flexie, bicepsului

îi revine rolul de a controla rotaţia internă. Fiind în acelaşi timp un muşchi valgizant şi rotator extern, el devine elementul motor al blocajului în valgum rotaţie externă. Jocul normal al genunchiului nu este posibil fară să existe şi stabilizarea aiticulaţiei femuro-patelare. Aceasta este asigurata prin concursul trei elemente: •

stabilitatea osoasă creată de raportul normal între trohleea femurului

adică, cu panta sa externă mai largă şi mai oblică şi rotula de formă 30

triunghiulară, adaptabilă perfect suprafeţei femurale ; •

stabilitatea ligamentară realizată de continuitatea complexului

cavdriceps-ligament rotulian peste faţa anterioară a rotulei şi de aripioarele rotuliene care formează o adevarată chingă transversală; •

stabilitatea musculară, datorită, în plan sagital, cvadricepsului care, prin

contracţia

sa,

are

tendinţa

de

a

aplica

rotula

pe

femur,

iar

în

plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral şi a fasciei lata, care se opun deplasărilor externe şi, respectiv, interne ale rotulei. Dispoziţia anatomică - valgus-ul anatomic, direcţia tendonului cvadricipital şi rotulian - creează o solicitare a rotulei în translaţie externă, la care genunchiul se opune prin patru obstacole : •

proeminenta versantului lateral al trohleii;

•

rezistenţa aripioarei rotuliene mediale;

•

componenta fortei care placheaza rotula pe femur ;

•

contractia vastului medial.

•

Statica genunchiului. Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior

(vezi fig. 19), apare evident faptul că axele dializare ale femurului şi tibiei nu sunt in prelungire. Încovoierea colului femural determină o oblicitate în jos şi înauntru a diafizei femurale, al cărei ax va face un unghi în medie de 174° cu axul gambei, determinând ceea ce se numeşte genu valgum fiziologie. Contracţiile sale în cadrul normalului (între 170 si 177°) depind de lungimea femurului, înclinarea colului femural şi distanţa dintre capetele femurale. •

Centrele celor trei articulaţii ale membrului inferior - şold, genunchi şi

gleznă - sunt în mod normal situate pe aceeaşi linie, care formează axul mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confundă cu cel al diafizei tibiale ; la nivelul coapsei înşă face un unghi de 6 - 10c cu axul diafizei femurale. Datorită distanţei mai mari dintre şolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul mecanic al membrului inferior este uşor oblic în jos şi înauntru, formând un unghi de 3C cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis, cu cât bazinul este mai larg - aşa cum este la femei, la care şi genu valgum-ul fiziologic este mai accentuat. Statica genunchiului în plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil , în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul de greutate să cadă în interiorul bazei de susţinere. Acelaşi imperativ se impune şi pentru echilibrul corpului omenesc. În statiunea bipedă, baza de 31

susţinere (fig. 34 a) apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de marginea externă a picioarelor aflate în rotaţie de 10 - 15°, cu călcâiele depărtate la 12 cm. În poziţia de drepţi călcâiele sunt alipite. Verticala coborită din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanţă de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi şi cade în mijlocul poligonului de susţinere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în funcţie de poziţia subiectului şi de contracţiile musculare. În sprijinul biped simetric, poziţie ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod egal pe ambii genunchi.

(fig. 35 a t . -i. — a — in statiunea bipeda, baza ■:- -..s:inere are forma unui patrulater de A?:-.: trapezoidal; b — in sprijinul uni;-: j'.-.za de sustinere este redusa in sens transversal.

Fig. 3o. — a — in sprijinul biped simetric greutatea corpului se repartizeaza in mod egal pe ambii genunchi; b — in oscilatiile laterale ale corpului, genunchii vor fi incarcati inegal.

În oscilaţiile laterale ale corpului (fig. 35 b), în poziţia ,,soldită" (poziţia cu sprijin biped asimetric), genunchii nu vor mai fi încărcaţi în mod egal. Deplasarea verticalei coborâte din central de greutate spre periferia poligonului de susţinere va încărca mai mult genunchii spre care corpul se înclină. Aceste oscilaţii, posibile prin jocul articulaţiilor subastragaliene ale şoldului şi ale coloanei, sunt echilibrate şi susţinute prin acţiunea muşchilor laterali gambier posterior şi peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare şi adductori, 32

pentru sold, abdominali laterali, pentru coloană. Genunchiul mai participa la realizarea acestor înclinari laterale, suferind doar efectele ei. În sprijinul uniped (fig. 34 b), baza de susţinere îşi păstrează mărimea în sens antero-posterior, dar este considerabil redusă transversal, prezentâindu-se sub forma unui triunghi al cărui vârf este reprezentat de călcâi şi a cărui bază, situata la nivelul antepiciorului, este alcătuită - în părţile ei extreme - de capul metatarsienelor I si V ; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie să cadă în interiorul acestei baze reduse de susţinere. În trecerea de la sprijinul biped la cel uniped echilibrul se realizează prin translaţia întregului corp şi mai ales, a bazinului deasupra membrului portant. Oscilaţiile laterale sunt posibile în jural verticalei centrului de greutate. Deplasările uşoare ale segmentelor scapular şi pelvian în sprijinul uniped corespund în mare condiţiilor mersului normal (uşoara cădere a bazinului de partea membrului pendulant şi uşoara oblicitate a umerilor în sens invers). Controlul acestor deplasări laterale este asigurat de strânsa sinergie dintre muşchii laterali ai piciorului, mişcările de balans ale braţelor şi contracţiile încrucişate ale fesierului mijlociu şi abdominalilor. Datorită genu valgum fiziologic şi înclinării axului mecanic al membrului inferior faţa de verticală, rezultanta R se poate descompune la ivelul platoului tibial în două componente : —

forţa N, normală pe suprafaţa articulară ;

—

forţa T, tangenţială (fig. 38).

16. Forţtele ce actioneaza asupra genunchiul ui : G— greutatea

Fig. 36

corpului; M — forta musculara ce echilibreaz ă greutatea corpului; A-axul mecanic al membrului inferior

33

Fortele ce actionează asupra genunchiul ui. G— greutatea corpului ; M--forta musculara ce echilibrează greutatea corpului; Rrezultanta fortelor G si M A — axul mechanic

Fig. 37

Suprafaţa articulară mai mare şi existenţa altui raport între braţele de pirgliie ale greutăţii corpului şi forţa musculară care o echilibrează fac ca tensiunile medii să fie mai mici la nivelul genunchiului (2 — 6 kg/cm2) decit la cel al şoldului (16 — 21 kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).

Fig. 3S. — Forta R se poate descompune la nivelul suprafetci articulare inlr-o forta A", perpendiculars (normala) pe supralata. si o forta T. tangentiala (dupa Maquetl.

34

În contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensator! : —

factorul osos, prin compensaţia elastică dată de curburile frontale, în sens

invers, ale femurului şi tibiei; —

factorul musculo-ligamentar, cel mai important. Dacă se secţionează ligamentul colateral medial, reapare încarcarea

condilului lateral. Prin multiple şi complexe mecanisme, organismul reuşeşte să asigure o repartiţie uniformă a presiunilor la nivelul suprafeţei articulare a genunchiului. •

Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se

realizează printr-o serie de oscilaţii înaintea şi înapoia poziţiei ideale a verticalei centrului de greutate. Oscilaţia anterioară este mai importantă, graţie lungului levier podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În oscilaţia anterioară, muşchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii fesieri, paravertebralii) impiedică căderea, iar în oscilaţia posterioară, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul. Echilibrul nostru este activ şi face apel în permanenţă la forţele musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forţei gravitaţionale.

Dispoziţia ischiogambierilor şi a gemenilor, care trce posterior peste articulaţia genunchiului asigură : —

deplasarea rezultanţei fortelor în timpul mişcării spre regiunile centrale ale

suprafeţelor articulare ; —

repartiţia uniformă a tensiunilor de presiune ;

—

impiedicarea creşterii localizate şi durabile a solicitărilor.

Forţele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers, fuga, salt. În afara greutăţii corpului apar sarcini suplimentare, variabile în fiecare moment. În echilibrul dinamic al mersului centrul de greutate va avea permanent tendinţa să depaşească baza de susţinere, ca un fel de cădere înainte. La fiecare pas, membrul dinainte - de frinare - va înlătura dezechilibrul în care membrul dinapoi de elan - a plasat corpul. În plan frontal, central de greutate se deplasează cu fiecare pas spre membrul portant. Înainte ca centrul de greutate să, ajungă 35

deasupra membrului portant, sprijinul se schimbă pe celălalt membru pelvian şi centrul de greutate se deplasează din nou. El descrie astfel un fel de curbură sinusoidală între bazele de susţinere succesive. În consecinţă, distanţa dintre verticala coborita din centrul de greutate al corpului şi axul mecanic al membrului inferior portant este mai mare în condiţiile mersului decât în sprijinul uniped. Braţul de pârghie al forţei exercitate de greutatea corpului asupra genunchiului creşte, ceea ce determină o argumentare a forţei musculare ce trebuie să echilibreze greutatea corpului, deci o creştere a tensiunilor de la nivelul suprafeţei articulare. Între sprijinul întregii tălpi pe sol şi desprinderea călcâiului, flexia genunchiului din timpul fazei de sprijin a atins valoarea maxima şi incepe cea de-a doua extensie. Între ridicarea călcâiului şi a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este completă şi începe flexia. Păstrarea unui grad de flexie a genunchiului, în timpul fazei de sprijin, asigură supletea mersului fara această flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul cvadricepsului şi al ischiogambierilor, care limitează extensia şi contribuie la stabilitatea articulaţiei. Toate aceste date de biomecanică ne indica faptul că articulaţia genunchiului este alcătuită şi funcţionează astfel, încât să realizeze permanent o distribuţie uniformă a ţensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar în condiţii fiziologice, valori importante. Suprafaţa mare a articulaţiei şi raportul favorabil al echilibrului dintre greutatea corpului şi forţa musculară fac ca eforturile unitare de compresiune să atingă valori mai mici la nivelul articulaţiei femuro-tibiale. În schimb, în articulaţia femuro-patelarii, din cauza suprafeţei mici a rotulei şi a forţei musculare importante a cvadricepsului (muschiul stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating valori însemnate.

I. 5.2.Generalităţi privind artrozele Artrozele

sunt

artropatii

cronice,

dureroase

uneori

deformante,

caracterizate prin alterarea cartilagiului articular şi prin leziuni hipertroflce ale osului epifizar-exostoze. Artrozele sunt întâlnite frecvent la persoanele de peste 50 de ani, după această vârsta frecvenţa lor fiind în creştere, pe masura trecerii anilor. Astăzi, 36

când durata medie de viata a crescut mult faţă de anii trecuţi, fiind în multe ţări, inclusiv în ţara noastra, de aproximativ 70 de ani, proporţia pe care o reprezinta vârsta a treia este deosebit de mare. Este firesc ca societatea .să se ocupe de aceasta parte a populatiei, inclusiv sub aspectu asistenţei medicale. De aceea medicii din intreaga lume se preocupa de acest tip de afectiuni frecvent intalnite la aceasta vârstă. Artroza se declanşează atunci când anumiţi constituienţi proteici se modifică,în timp ce alţii îşi măresc numărul sau dimensiunea. Este de fapt o incercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartilajului, dar rezultatul acestui balans, între acţiunea de distrugere şi aceea de regenerare este un cartilaj care face să dispară netezimea suprafaţei de legatură a oaselor şi care le permite acestora să alunece. Acest proces este însotit de o producere în masă a enzimelor, care, de obicei se află in celulele cartilajului. Actiunea acestor enzime cauzează o inflamare locala. care măreşte deteriorarea tesutulul. În curand, apar mici eroziuni pe suprafaţa cartilajului, care pare acum a fi plin de mici cratere.Astfel,osul vecin va fi deteriorat, prezentând fisuri şi chisturi. În acelaşi timp în incercarea organismului de a-si dezvolta suprafata decontact dintre oase şi de a obţine astfel o mai mare stabilitate, osul creste. Dar acest os nu mai este unul normal ci este mai teapăn şi mai suscepubil la microfracturile care au loc mai ales când articulaţiile suportă o greutate neobişnuit de mare. Din cauza procesului inflamatoric,fiecare element al articulaţiei se hiperstrofiază: tendoanele,mişchii, ligamentele şi capsula articulară Evoluţia acestei boli diferă de la pacient la pacient.Această afecţiune poate să se dezvolte până la distrugerea totală a articulaţiei,sau poate să se stopeze la un moment dat.Există pacienţi cu degete deformate dar care nu simt nici o durere,pe când alţii pot să invoce dureri mari în acelaşi timp cu o deformare evidentă a articulaţiilor. I. 5.2.1.Procesul degenerativ articular În artrite procesele patologice sunt cantonate în primul rand în sinoviala care este inflamată, îngroşată şi secretă cantităţi de lichid sinovial, 37

leziunile celorlalte componente ale articulaţiei sunt o consecinţă a invadării lor de către ţesutul sinovial proliferat. În artroze procesul patologic începe la nivelul cartilajului articular, care îşi pierde luciul şi troficitatea normală. Cercetări recente au demonstrate că este perturbată activitatea metabolică a celulelor cartilaginoase, numite condrocite. Studii aprofundate biochimice au arătat modificări in componenţa chimică a substanţei fundamentale a cartilajului articular. Ca urmare a acestor perturbări, cartilajul începe să se fisureze, iar de pe suprafata lui se desprind numeroase fibrile, consecinţă a pierderii luciului şi troficitţăii cartilajului. În mod normal, cartilajul articular protejează extremităţile osoase, el permite alunecarea uneia faţă de alta. În artroze aceasta alunecare este îngreunată, iar datorită pierderii netezimii suprafeţei, se produce o frecare care accelerează erodarea cartilajului, dezgolind osul. Ţesutul osos al extremităţilor articulare se remaniază la randul lui. se sclerozează şi devine mai dens în dreptul cartilajului lezat iar pe de altă parte se produc proliferări ale ţesutului osos numite osteofite, care sunt mai accentuate la periferia suprafeţelor de contact ale extremităţilor osoase. Ca urmare a eroziunilor cartilajului şi proliferării osteofitelor se produce iritarea unor filete nervoase cu rol hrănitor,degeneratoare de dureri. În artroze se produc procese degenerative ale cartilajului articular şi inflamarea sinovialei. În declanşarea acestui proces este posibil să intervină chiar prezenta în articulatie a unor fragmente de cartilaj, rezultate prin ruperea cartilajului degenerat, care poate determina o iritare mecanică a sinovialei.Nu este exclus să contribuie şi alte mecanisme, cum ar fi existenta unei eventuale infecţii de focar. I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ

Artrozele sunt întalnite în special la persoane de peste 50 de ani. În cazul unor suferinţe articulare pe care le prezintă un tanar sau o tanară de 20 de ani, în mod obisnuit există un alt proces patalogic, inflamator sau mecanic congenital, şi nu unul degenerativ. Reumatismul cronic degenerativ afectează puţine articulaţii de obicei una singură, cel puţin în perioada de debut a afecţiunii.Cel mai des sunt întâlnite la urmatoarele articulaţii: 38

•

Şoldul (artroză coxofemurală sau coxartroză);

•

Genunchiul (artroza genunchiului sau gonartroză);

•

Articulaţiile mici ale mâinilor;

•

Articulaţiile coloanei verebrale (spondiloză, cu cele trei localizări: crevicală, dorsală sau lombară); Celelalte articulaţii ale membrelor nu sunt interesate în mod obişnuit de

procesul artrozic. În schimb reumatismele inflamatorii cronice, în special poliartrita reumatoidă, afectează cvasitotalitatea articulaţiilor. Deci, între artroze şi artrite există, din punct de vedere al numărului de articulaţii afectate, diferenţe nete. Cele două tipuri principale de boli reumatice se mai diferenţiază şi prin afectarea diferită a celorlalte organe. Dacă reumatismele inflamatorii au tendinţa de afectare şi a altor organe şi sisteme în afara articulaţiilor (de exemplu reumatismul articular acut atinge inima), reumatismele degenerative rămân cantonate strict la nivelul articulaţiilor, fară să afecteze şi organele interne. Bolnavii cu diverse forme de reumatism inflamator au o stare generală alterată, prezentând febră, scadere în greutate, iar cei cu artroze au o stare generală buna, unii fiind chiar hiperponderali. Clinica artrozeleor este reprezentată de dureri articulare însoţite de diminuarea mobilităţii. Durerile sunt de intensitate diferită, uneori surde, abia percepute de bolnav, alteori intense, extrem de supărătoare. Durerile din artroze sunt de tip mecanic şi ele sunt prezente în condiţiile solicitării articulaţiei afectate şi încetează în repaus. Cu unele excepţii durerile nu sunt percepute noaptea şi bolnavii se pot odihni în bune condiţii, spre deosebire de bolnavii cu reumatism inflamator, chinuiţi în timpul nopţii de durerile care sunt mai intense decât în cursul zilei. Articulaţiile la nivelul cărora există un proces degenerativ nu sunt în mod obişnuit afectate de procesul inflamator, adică nu vor fi roşii sau calde. De exemplu artroza genunchiului se poate prezenta sub forma unei tumefacţii articulare (proces inflamator),dar fară celelalte componente clinice ale inflamaţiei articulate. În artrozele evoluate, articulaţiile afectate pot fi deformate şi mărite în volum ca urmare a excrescenţelor,uneori exuberante, ale extremităţilor osoase. În afara durerilor artrozele se mai însoţesc şi delimitarea amplitudinii mişcărilor articulare, de exemplu în coxartroză bolnavul nu mai flectează membrul ca înainte, se încheie mai greu la şireturi, stă mai greu în poziţia picior peste picior. Evoluţia artrozelor este cronică, durând perioade lungi de timp. În lipsa 39

unui tratament adecvat, leziunile degenerative se accentuează de la un an la altul,neexistând o altă alternativă (leziunile odata produse nu regresează). Pacienţii artrozici au de obicei următoarele caracteristici sociologice: •

Anxioşi;

•

Nevrotici;

•

Limitare a activităţilor zilnice sau de servici;

•

Limitare a bucuriilor şi satisfacţiilor personale ; Durerile nu sunt permanente, ci evoluează sub forma unor episoade de

durată variabilă, cu tendinţa spontană la ameliorare şi care poate fi grabită de tratament. Deşi evoluţia este cronic progresivă, ea nu duce la anchiloze, ca în poliartrita reumatoidă şi în spondilita anchilozantă (chiar în artrozele evolutive, mişcările sunt limitate dar nu abolite). I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului

Principalul examen de laborator util pentru diagnosticul artrozelor este examenul radiologic. Prin radiografierea articulaţiilor afectate sunt puse în evidenţă modificările corespunzătoare leziunilor. Ca urmare a subţierii cartilajului, spaţiul articular este diminuat. Densificarea osului de sub cartilajul erodat se traduce prin accentuarea opacităţii lui la razele X, iar prezenţa osteofitelor, care apar ca niste excrescenţe osoase, contribuie la conturarea tabloului radiologic clinic. Alte examene de laborator, cum sunt cele care pun în evidenţă un proces inflamator, acut sau cronic (VSH, electroforeză) sunt normale. Lipsa unui sindrom biologic de inflamaţie contribuie la diferenţierea pe planul investigaţiilor de laborator dintre artroze şi artrite. Cauzele artrozelor nu sunt foarte clare, deşi se cunoaşte rolul favorizant al unor fracturi. Artrozele au fost considerate în mod greşit de către unii cercetători ca procese de îmbătrânire sau de uzură, deşi nu sunt nici una nici alta.

Procesul

de senescenţa are alt component anatomopatologic. Chiar dacă artrozele sunt mai frecvente la vârstnici, faptul că ele nu sunt prezente la toţi indivizii care au ajuns la o anumită vârstă constituie un argument împotriva teoriei care consideră artrozele ca un simplu rezultat al procesului de îmbătrânire. Dintre factorii care au rol în producerea artrozelor sunt: 40

Factori

•

mecanici:

tulburările

de

statică,

traumatismele,

microtraumatismele ; •

Factori endocrini: menopauza, acromegalia;

•

Factori metabolici: cresterea colesterolului şi a acidului uric în sânge;

•

Factori vasculari: tulburările arteriale, venoase; La pacienţii obezi frecvenţa artrozelor este mai mare ca la cei

normoponderali, ca urmare a unor mecanisme : •

Solicitarea excesivă a articulaţiilor de sprijin ;

•

Existenţa unor tulburări metabolice ;

•

Tulburările circulatorii; Clasificarea artrozelor, după criteriul etiologic :

•

Artroze primitive: fara cauză evidentă;

•

Artrozele secundare: determinate de o anumită cauză, cel mai adesea o

anomalie constituţională;

I.5.3. Anatomia patologică a gonartrozei Noţiunea de preartroză are o deosebită valoare practică pentru profilaxia gonartrozei. Combaterea dezechilibrului funcţional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determină (osteotomii de corecţie în genu valgum sau varum, operaţii de stabilizare a rotulei în dezaxările sale etc.), este capabilă să întrerupă cercul vicios al dezvoltării gonartrozei să prevină apariţia ei. Supraîncarcarea funcţională permanentă, cronică se poate spune,a unui anumit compartiment articular, creşterea persistentă şi de Iungă durată a presiunilor ce se exercită pe cartilajul articular normal vor învinge. rezistenţa normală a lui şi vor duce la apariţia primelor leziuni, iniţial bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat încât să reziste la toate solicitările fiziologice. Dar dacă solicitarea lui este exagerată, prelungită, insoţită de mişcări anormale, repetându-se mereu în timp, sau daca, dimpotrivă, solicitările funcţionale normale găsesc un cartilaj cu o rezistenţă constituţional diminuată, sunt create toate condiţiile pentru alterarea acestuia. Leziunea cartilaginoasă apare mai întâi în acele zone în care solicitarea este exagerată, de exemplu, în compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur şi tibie, în genu varum sau pe faţă externă a rotulei şi pe versantul 41

trohlean omolog,în subluxaţiile recidivate ale rotulei etc.Acestea reprezintă toate acele cazuri în care preexistenţa unei stări preartrozice ne explică aparţia gonartrozei limitate iniţial la compartimentul articular supraîncarcat. În gonartrozele considerate primitive - care debutează cel mai frecvent la articulaţia femuro-patelară - se admite în general existenţa unei rezistenţe scăzute a cartilajului articular Leziunea cartilaginoasă este leziunea anatomo-patologică inişială şi fundamentală a gonartrozei. Apariţia ei marchează depăşirea graniţei dintre stadiul preartrozic al tulburărilor de dinamică articulară şi stadiul artrozic de apariţie, urmat de evoluţia leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor. În progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea individualiza 3 stadii evolutive (figura1).

fig1

Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea cartilaginoasă a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceraţie-gradul de elasticitate a suprafeţelor articulare deformarea laterală şi verticală a cartilajului din timpul incărcării diminuă:- etalarea suprafeţelor articulare nu mai are loc în acelaşi grad,-congruenţa articulară nu mai este perfectă,- suprafaţa de contact dintre cele două extremităţi articulare se micşorează, ceea ce determină creşterea importantă a eforturilor unitare de presiune şi de frecare. Rezultatul acestor modificări este un defect de lubrifiere, cu contact mai strâns între suprafeţele cartilaginoase,ceea ce grăbeşte deteriorarea lor. Se realizează astfel un cere vicios, care determină degradarea progresivă a articulaţiei. Sinoviala va reacţiona si ea intr-un stadiu mai tardiv, apărând leziuni, de sinovită nespecifică şi adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamaţia sinovialei şi 42

hidrartoza vor diminua şi ele calităţile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin scăderea viscozităţii sale, favorizând agravarea alterărilor cartilaginoase. Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase şi sinoviale va determina la rândul său, accentuarea tulburărilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu, leziunile cartilaginoase vor duce la micşorarea spaţiulu articular în compartimentul intern, ceea ce antrenează o accentuare a deviaţiei în varum şi, deci, o si mai mare creştere a eforturilor unitare de presiune locală. Accentuarea localizată a forţelor de presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evoluţia artrozei se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular în curs de degenerare apare gălbui, opac, fără stralucirea caracteristică, mai moale şi mai puţin elastic decât în mod normal. Ulterior, cartilajul se fisurează, şi se exfoliază tangnţial. Apare ,,demascarea" fibrelor colagene, care devin vizibile în regiunile alterate. Mai în profunzime apar mari lacune, care pot conţine zece sau mai multe condrocite, inghesuite unele în altele, ceea ce indică multiplicarea celulelor straturilor profunde. Din punct de vedere clinic, survin manifestările subiective şi obiective caracteristice unei gonartroze limitate la un anumit compartiment articular (intern sau extern pentru articulaţia femuro-tibială sau la nivelul articulatiei femuro-patelare). Stadiul al doilea al evoluţiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la întreaga articulaţie. Existenţa leziunilor artrozice în compartimentul articular intern sau extern al articulaţei femuro-tibiale sau la nivelul articulaţiei femuropatelare are răsunet asupra jocului articular normal al genunchiului, influentând compartimentele nelezate. Deviaţiile în valgum sau în varum duc la supraîncarcarea compartimentului omolog al articulaţiei femuropatelare, mărind frecarea şi determinând apariţia uzurii cartilajului şi la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influenţă nefastă asupra articulaţiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete şi blocarea genunchiului prin rotaţia terminală, de inchidere lipsesc cvadricepsul de poziţia de repaus, obligindu-l să asigure în permanenţă stabilitatea genunchiului şi crescând presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determină o oboseală musculară, cu amiotrofia cvadricepsului şi apariţia leziunilor rotuliene. Acestea vor închide cercul vicios, accentuând amiotrofia, care este o cauză de instabilitate, de joc articular anormal şi de producere sau de agravare a artrozei. Debutând la nivelul articulaţiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza şi 43

la articulaţia femuro-tibială. Anatomopatologic, leziunile sunt mai întense, cartilajul a dispărut în zonele de presiune importante, atât în articulaţia femuro-patelară, cât şi în cea femuro-tibială Manifestăile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii mişcărilor se schitează atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare şi mai persistentă. Stadiul al treilea al evoluţiei gonartrozei este acela al degradării articulare prin leziuni foarte intinse. În plan frontal, deviatiile axiale se agravează mult prin dispariţia cartilajului în compartimentul extern sau intern. Laxitatea articulară este importantă şi invalidantă. Artroza femuro-patelară este şi ea foarte gravă. Leziunile se caracterizează prin distrucţia cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt distruse şi fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizează prin dureri uneori importante, degradare articulară marcată, redori sau nu, dimpotrivă, laxitate cu instabilitate laterală accentuată, genu flexum - toate determinând un grad avansat de invaliditate. Rezumând evolutia progresivă, în stadii, a gonartrozei, putem spune că ea se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se înlănţuie şi se influenţează reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

Figura.2.

Apariţia leziunilor cartilaginoase în întreaga articulaţie perturbează profund dinamica articulară, gonartroza se agravează, aparând stadiul III, invalidant, al 44

evoluţiei sale. Reumatismul degenerativ localizat la articulaţia genunchiului- gonartroza -poate fi primitiv, întilnit la femei dupa vîrsta de 40—50 ani, sau secundar, după traumatisme ale articulaţiei genunchiului,devieri de la statica normală a genunchiului (genu varum, genu valgum). Gonartrozele considerate primitive -ale căror cauze, nu sunt încă bine cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecţie marcată la femei, spre vârsta menopauzei. Debutul clinic se situează între 40 şi 70 de ani, cu un maximum la 50, localizată fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga articulaţie. Sint frecvent întilnite asocierile cu obezitatea şi cu varicele.Se întâlneşte deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloşi şi dureroşi, cu genu varum şi flexum, de cele mai multe ori în cadrul unor poliartroze(cu prinderea şoldurilor,coloanei, articulaţiilor interfalangiene distale ale miâinilor). Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieţii, este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecţiunea ce precedă artroza prinde ambii genunchi) şi nu se însoteşte de modificări artrozice ale celorlalte articulaţii.

5.3.1.Evoluţia I. patologică a gonartrozei Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se aceentuează progresiv, ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante. Doar in 4% din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj. Evoluţia ulterioară a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de progresiunea obişnuită a bolii. Simptomatologia clinică este dominată de prezenţa durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului, în spaţiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsă sau la gambă. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic : apare la sprijinul uniped, la urcatul şi, mai ales, la coborâtul scărilor. Durerile survin şi la primii paşi ce urmează unei perioade de imobilizare (dimineaţa sau după o sedere mai îndelungată pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,încălzirea’’ articulaţiei şi a reapărea dacă efortul se prelungeşe. După ani de zile de evoluţie, durerile apar la 45

eforturi din ce în ce mai mici şi limitează perimetrul de mers al bolnavului. În cazul existenţei deviaţiilor axiale, durerile survin iniţial în partea concavităţii - dureri de compresiune -, apoi şi în convexitate, datorită tracţiunilor pe elementele capsuloligamentare. Durerea este calmată de repaus şi cedează imediat ce membrul nu mai este încarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurtă durată, fiind legate de sehimbări ale poziţiei. Evoluţia gonartrozei este însoţită, permanent, pe plan clinic de persistenţa şi agravarea durerii. Ea este cu atât mai intensă, cu cât modificările artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii durerii în artroză în general, ca şi în gonartroză, este şi astăzi mult discutat. Inervaţia genunchiului este asigurată prin 3 surse principale : — nervul

crural, care trimite 2 ramuri pentru părţile laterale ale articulaţiei : una

din nervul vastului intern şi alta din cel al vastului extern : — nervul

obturator, care, din ramura sa anterioară, trimite un mic filet care trece

prin inelul celui de-al treilea adductor şi se raspândeşte în ligamentul posterior al aiticulaţiei ; nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern şi prin cel extern. Sciaticul popliteu intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articulară mijlocie şi 2 care merg cu arterele articulare interne superioare şi inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele însele. Cea mai buna dovadă o constituie existenţa leziunilor asimptomatice. Durerile de tip capsular şi ligamentar pot fi şi ele încriminate, în special în dezaxările în plan frontal, prin tracţiuni pe ligamentele de partea opusă deriaţiei. Dar şi gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase. Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculară. Durerile, percepute la începutul mişcării şi dispariţia lor ulterioara, s-ar explica tocmai prin faptul că activitatea musculară este capabilă să atenueze sau să facă să dispară staza din sistemul venos intraosos, strâns legat din punct de vedere funcţional cu cel muscular. Este foarte probabil că initial durerea este de origine vasculară, prin stază venoasă. Pe masură ce leziunile se agravează şi se extind, la durerea vasculară, devenită mai importantă, se adaugă durerea produsa de profundele modificari sinoviale şi capsulo-ligamentare. Cercetătorii încearcă chiar să diferenţieze durerea provocată de stază vasculară de cea de origine capsulo-musculară. Prima ar fi durerea de repaus. care apare în 46

timpul nopţii, iar a doua, durerea care apare în cursul mersului.Alaturi de durere, bolnavul acuză o senzaţie de instabilitate. de nesiguranţă când se sprijină pe membrul cu genunchiul afectat. Această senzaţie este dată de lipsa bruscă şi neaşteptată a controlului muscular al stabilităţii genunchiului, ceea ce antrenează un dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat însa de cădere. Instablitatea se datorează unei inhibiţii reflexe provocate fie de o durere accentuata - cauzată de interpoziţia sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei mobilităţi laterale anormale - fie de frecarea accentuată dintre doua suprafeţe articulare cu cartilej denudat, ceea ce determină un frenaj brusc al mişcării. Instabilitatea, apare iniţial la mişcări bruşte, apoi, pe masura progresiunii artrozei şi. instalării laxităţii articulare, la orice denivelare de teren sau chiar la, fiecare pas, determinând acea impotenţa funcţională ce insoţeşte până

la urmă, durerea din gonartroză. Concomitent bolnavul acuză o jenă

dureroasă şi greutate de mobilizare a articulaţiei după anumite poziţii prelungite, sub formă unor pseudoblocaje, ca şi tumefacţii bruste ale genunehiului după un efort, cu dispariţia acestora prin repaus,datorită revărsatului intraarticular. Pe masura evoluţiei clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului, deviaţia lui mai frecvent in varus sau accentueaza d e z a x ă rii preexistente (una din două gonartroze avansate se însoteste de o deviere axială). Mişcările articulare produc cracmente, percepute şi de bolnav. Progresiv, pe masura degradării şi accentuării incongruenţei articulare bolnavul sesizează că mişcările se limitează, în special în ceea ce priveşte extensia, instalându-se un genu flexumi, mai mult sau mai puţin accentuat. Alteori, evoluţia se face spre accentuarea mişcărilor de lateralitate şi instalarea unei instabilităti grave articulare, determinată de laxitatea ligamentara. Examenul clinic arată, în perioadă de stare, una dintre articulaţii sau amândouă marite de volum, în gonartroza primitive. Această tumefacţie se poate datora : -hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomină în jurul . rotulei ; -îngroşării ţesuturilor capsulo-sinoviale ; -hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, în cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evoluţiei gonartrozei, tumefacţia poate fi dată de existenţa unei hidartroze. Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviaţii axiale şi poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului, mai ales dacă, concomitent se accentuează deformarea. Putem 47

deştepta senzaţii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spaţiul popliteu; unde inspecţia la palparea pune uneori în evidenţa prezenţa unui chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulaţiei femuro-patelare poate fi provocate prin palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioară, genunchiul fiind în extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotrivă, în flexie de 45°, prin percuţia feţei cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadrieepsului.

Specific

este

semnul

,rindelei",

care

traduce

existenţa

neregularităţilor suprafeţelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind aşezat în decubit dorsal cu membrul inferior extins şi relaxat, se imprimă rotulei mişcări în sens cranio-caudal,'apăsând-o în acelaşi timp pe planul trohleei femurale ; în locul senzaţiei normale de usoară alunecare, mişcarea rotulei determină în artrozele femuro-patelare o senzaţie rugoasă, de pilă, pe care bolnavul o resimte dureros. În excepţionalele cazuri de artroza fabelo-femurală, sindromul dureros este localizat în loja posterioară şi externă a genunchiului. Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidentă existenţa cracmentelor articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea cursa rotuliană, care, în cazul gonartrozelor secundare unei instabilităţi femuropatelare, poate arata prezenţa unei deplasări nete de partea externă. Pe măsura accentuării leziunilor, se limiteaza amplitudinea mişcărilor de flexie-extensie. Apare evidentă, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, încarcă şi mai mult articulaţia genunchiului. Flexia este şi ea limitată în genere la 90° şi dureroasă în caz de depăşire a posibilităţii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a mişcării prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpoziţia corpilor străini intraarticulari. Cercetarea privitoare la existenţa mişcărilor anormale este indis-pensabilă. Se va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviaţiei axiale existente, ceea ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare importante adăuga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai puţin eficace. În cazul unei laxitati laterale importante se grupează gonartroza în trei 48

clase, în funcţie de laxitate : — clasa

I se caracterizează prin instabilitatea minimă de 5—10°:

— clasa

a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între

10

şi 20°; — clasa

a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°.

Examenul pacientui in decubit şi in ortostatism va consemna existenta, frecvenţă dealfel, a uneideviaţii axiale, sensul şi importanţa ei. La o gonartroză avansată este dificil de preciyat dacă deviaţia a preexistat şi a provocat artroza sau daca este secundară evoluţia ei.Măsurarea deviaţiei în plan fontal, în sensul genu valgum-ului sau mai frecvent în varum va fi făcută prin aprecierea morfologică a axelor, măsurarea distanţei intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu varum) şi prin măsurarea distanţei dintre mijlocul genunchiului şi axul mechanic al membrului inferior care uneşte capul femoral (repetat prin pulsaţiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibio-peroniere.Măsurarea deviaţiei exiale va fi cercetată şi radiologic. Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, şoldurile, piciorul, coloana vertebrală,--elemente care ne vor da indicaţii asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulaţiei periferice, în special a celei de intoarcere. Mersul, la început doar dureros, după o distanţă mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauya durerilor şi se însoţeşte de şchiopătare. Durerile la mers in articulaţia genunchiului antrenează, ca reacţie de apărare o limitare a sprijinului, atât ca intensitate, cât şi ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine şi ca durată. Daca durerea este mai accentuată, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizând genunchiul pentru a suprima mişcările care provoacă durere, şi se va înclina lateral, pentru a transla extern axa centrului de greutate, în timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul

este foarte dureros şi dificil, restrângând mult posibilităţile de

deplasare ale bolnavului, mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă. Examenul radiologic are o importanţă deosebită. Radiografiile standard ale genunchiului - de faţă şi profil - de preferinţă executate pe filme lungi şi centrate pe genunchi, arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor şi oferă o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în plan frontal sau sagital. Sunt necesare însa şi o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).

49

CAPITOLUL II. IPOTEZA. SCOP. SARCINI

II.1. Ipoteza cercetării În realizarea experimentului, am plecat de la următoarea ipoteză: dacă se selectează şi se aplică cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice afectiunilor artrozice se va putea influienta cresterea gradului de mobilitate a acestora. Urmând să răspundă şi la o serie de întrebări anterioare lucrarea are la bază urmatoarele elemente care sunt şi ipotezele: •

Perspectivele recuperării- de unde se pleacă şi unde se poate ajunge

prin intermediul recuperării medicale. 50

•

în ce măsura aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea

rezultatelor şi scurtarea timpului de refacere a disfuncţionalităţilor apărute în gonartroză; •

dacă mijloacele, procedeele selectate şi aplicate după principiile

metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; •

în ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate, pot

duce la înlăturarea complicaţiilor imediate şi tardive ale acestei afecţiuni Important este că tratarea oricărei boli cei care se ocupă de aceasta să posede cunoştinţe despre posibilităţile şi limitele recuperării astfel fiind capabil să pregătească bolnavul pentru reinserţia sa socio-profesională. O aprofundată cunoaştere a posibilităţilor şi limitelor recuperării reprezintă prima condiţie spre o recuperare cât mai apropiată de resurele pe care bolnavul le mai posedă.

II.2.Motivaţia realizării temei Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai sedentară şi lipsită de cele mai mici eforturi.În dorinţa noastră obsedantă de confort, uităm că suntem fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea noastră doar la simpla apăsare a unui buton.În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de maşinării,care ,treptat înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i supraveghea.Solicitarea musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu efort intelectual.Sănătatea noastră este ameninţată de această boală a civilizaţiei moderne care se traduce prin lipsa de mişcare şi surmenaj neuro-psihic. Totuşi civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu carenţe alimentare ce afectează grav sistemul imunitar,oamenii contactând astfel tot felul de 51

infecţii.Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza de timp,graba,. Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de faţa îşi propune să încerce găsirea unor noi modalităţi de aplicare precoce şi sistematică a procedeelor şi mijloacelor de recuperare prin care pacienţii să-şi restabilească mai repede capacitatea funcţională şi să asigure reintegrarea socială şi, uneori, profesională.Deşi este un subiect explorat, lasă loc de cercetare şi de îmbunătăţire a actualelor metode şi procedee de tratament. Tema aleasă pentru această lucrare, deşi limitată ca extindere îl obligă la o conduită terapeutică şi de reuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în recuperarea gonartrozei.

II.3. Scopul şi obiectivele studiului Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele cercetării şi de a verifica dacă modul de aplicare este în măsură să asigure recuperarea .Studiul cercetării are drept obiective următoarele: •

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitatea al temei;

•

Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetării precum şi a

modalităţilor de cuantificare a acestora. •

În ce măsură tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroză asigură

optimizarea rezultatelor. •

Ce mijloace selectate şi aplicate după metodologia folosită reuşesc o

recuperare cât mai aproape de normal. •

Influenţa mijloacelor folosite, ritmicitatea şedinţelor de kinetoterapie.

•

Dacă precocitatea tratamentului recuperator influentează tratamentul

final. •

Identificarea şi selectarea celor mai eficiente metode, procedee şi tehnici

folosite cu succes în recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile şi complicaţiile apărute. •

Structurarea şi restructurarea programelor de kinetoterapie, în funcţie

de evoluţia pacienţilor şi de rezultatelor evaluării periodice. 52

II.4.Metodologia cercetării În derularea activităţii au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice, domenii în care consider ca se încadrează şi kinetoterapia, cu specificitatea rezultată din scopul în care se aplică (profilaxie, terapie şi recuperare). Dintre metodele utilizate în experimentul nostru ne-am oprit asupra următoarelor Metoda documentării În condiţiile exploziei informaţionale la care suntem martori, se apreciază că există domenii în care este mai uşor pentru cercetători să efectueze o anumită investigaţie decât să cerceteze publicaţii pentru a vedea dacă a mai făcut cineva o lucrare asemanatoare. Metoda observării Observaţia este contemplarea intenţionată a unui obiect, fenomen, document sau proces. Aplicarea metodei obseraţiei pe parcursul lucrării a stat la baza investigaţiilor funcţionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat în fişele individuale ale subiecţilor. De asemenea, a fost utilizată şi pentru a stabili cauzele ce au produs modificari faţă de parametrii cunoscuţi şi în plus, a dus şi la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor de tratament. Înregistrarea observatilor s-a realizat în fişe de observaţie.

Metoda anchetei Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit în obţinerea datelor necesare cunoaşterii pacienţilor, a dinamicii evoluţiei lor. Metoda a contribuit la realizarea anamnezei prin dezvăluirea condiţiilor şi cauzelor ce au generat gonartroza având ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele au fost culese de la pacienti, însa pentru obiectivitate, informaţiile au fost completate cu datele înscrise în documentele medicale (fişa medicală, foaie de observaţie, foaie de tratament, bilet de externare). Metoda experimentului propriu- zis În cadrul experimentului au fost observaţi pacienţii din punct de vedere 53

somatic şi funcţional cât şi impactul pe care afecţiunea o are asupra lor, influenţa asupra comportamentului, reactivitatea psihică a pacienţilor la mediul ambient şi la programul de recuperare la care au fost supuşj.

II.5.Teste si măsurători efectuate În realizarea studiului s-au folosit teste şi măsurători care au avut drept scop cuantificarea sistematică a conduitelor şi performanţelor pacienţilor pe o durată lungă de timp.Astfel, am utilizat: Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecţie şi palpare Inspecţia pacienţilor s-a efectuat asupra întregului membru inferior, indiferent de tipul şi de localizarea afecţiunii pe care o acuzau aceştia. Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea „cartea de vizita a artrozicului. Examinarea am facut-o cu bolnavul aşezat pe un scaun sau în decubit dorsal. Se observă sediul, simetria, aspectul tumefacţiilor articulare, tipul deformaţiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburări circulatorii şi trofice.De asemenea am examinat genunchiul în abductie adductie,flexie şi extensie.

Palparea În spaţiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciez grosimea şi elasticitatea lor. Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanaţi, duri, albicioşi, uneori ulceraţi. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică algezica şi sediul maxim al tumefacţilor articulare sau periarticulare. Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuţie avută cu pacienţii după palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară şi pe care am apreciat-o pe o scala analogă vizuală între 0-10. Am luat in calcul: •

durerea nocturnă;

•

durerea spontană;

•

durerea declanşată la palparea articulaţiei. Evaluarea sensibilităţii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am 54

mers pe platoul tibial intern şi în spaţiul popliteu am întrebat pacientul dacă simte sau nu ceva.Cotele sensibilităţii: •

0 - sensibilitate absentă;

•

1 - deteriorarea sensibilităţii;

•

2 - sensibilitate normală. Evaluarea mobllităţii Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţa existenţa cracmentelor

articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare importante adaugă un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai putin eficace. Am grupat gonartroza în trei clase, în funcţie de laxitate : •

clasa I se caracterizează prin instabilitatea minima de 5—10°:

•

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între

10 si 20°; •

clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°. Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului

de forţă musculară. S-a notat cu: 5 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mari. 4 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici. 3 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă. 2 - atunci când pacientul a realizat mişcarea fără gravitaţie. 1 - atunci când pacientul a schiţat mişcarea. 0- lipsa mişcării. Bilantul articular si goniometria 55

Articulaţia femuro-tibială este o artroză cu un singur grad de libertate,care permite efectuarea mişcărilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normală a mişcării active este de 135°, iar a celei pasive de 150°, Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul aşează în plan sagital, cu baza anterior şi în lungul axului coapsă-gambă, cu axa indicatorului în dreptul axului biomecanic transversal şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Examinarea radiologică La această examinare s-au efectuat radiografii simple.

CAP.III. ORGANIZAREA CERCETĂRII III.1.Organizarea cercetării Cercetarea a avut loc la Baza II de Tratament Balneo-Fizical, care dispune de sală de kinetoterapie complet echipată. Dotarea sălii este următoarea:scări fixe;bare paralele pentru sprijin în mers;bănci de gimnastică;canapele;baie galvanică tetracelulară;BTL-06, aparat pentru electroterapie ; aparate de vibromasaj; saltele;lămpi Solux pentru termoterapie; trepte pentru reeducarea mersului;bicicletă ergonomică;aparate şi 56

dispozitive necesare facilitării mişcărilor pacienţilor: planşete.scripeti, gantere şi saci cu nisip de diferite greutăţi; oglinzi; lavoir; electrostimulator;ultrasunet.

III.2.Durata şi etapele cercetării Etapele experimentale au fost următoarele: În prima etapă am stabilit literatura de specialitate existentă ce trata tema propusă pentru studiu şi cazuistica din ultimii ani, precum şi modul de rezolvare. Pentru aceasta am luat legatura cu specialişti implicaţi în echipa complexă de recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeuţi) cu care am discutat metodele şi mijloacele aplicate, precum şi rezultatele lor, toate acestea oferindu-mi informaţii în vederea întocmirii programelor terapeutice. În etapa a doua am selecţionat subiectii şi mi-am alcătuit grupa destinată studiului. Tot în această etapă s-a facut o pregătire prealabilă a lotului de desfăşurare a experimentului, materiale şi instrumente necesare evaluării (masa de tratament, goniometru şi centimetru). Mi-am întocmit fişele individuate cu datele necesare fixării diagnosticului clinico-funcţional. Aceste fişe au constituit baza decizională stabilirii obiectivelor, mijloacelor şi indicaţiilor de tratament. În etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecărui caz. Am facut explorări şi evaluări periodice. În etapa finală am făcut testarea finală şi pe baza rezultatelor s-a realizat aprecierea evoluţiei individuate a subiecţilor, concretizate în prezentarea graphic

III.3. Eşantioanele de subiecţi cuprinşi în cercetare Caracterizarea lotului de pacienţi Pentru acest studiu, am urmărit un lot de 10 pacienţi cu diferite afecţiuni, determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au 5 au necesitat tratament recuperator. Evoluţia clinică a pacienţilor din acest lot a tost observată în perioada decembrie 2007 -mai 2008. Pacienţii incluşi în acest lot provin atât din mediul rural cât şi din mediul urban. Criterii de includere a pacienţilor în acest lot 57

•

vârsta, cuprinsă între 47 ani şi 78 ani;

•

diagnosticul cert de gonartroză de peste un an;

•

prezenţa atecţiunilor patologice la nivelul genunchiului

•

numărul de articulaţii tumefiate

•

numărul de arţiculaţii dureroase

•

durerea,gradul de afectare(redoare,redoare articulară strânsă semianchiloza, anchiloza)

•

cooperarea pacienţilor NUME ŞI PRENUME R.M C.E

VÂRSTA 70 ANI 78 ANI

SEX F F

OCUPAŢIA PENSIONARĂ PENSIONARĂ FARĂ OCUPAŢIE PENSIONARĂ

C.G R.M

51 ANI 71 ANI

F F

R.C A.P.

49 ANI 53 ANI

F B

MUNCITOR

A.C.

65 ANI 50 ANI

F B

PENSIONARA ŞOMER

A.R.

47 ANI

F

M.R.

60 ANI

B

PENSIONARĂ

S.R.

MUNCITOARE PROFESOARĂ

DIAGNOSTIC GONARTROZĂ STÂNGĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ STÂNGĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ DREAPTA

III.4. Pincipii de tratament Actualmente, tratamentele disponibile sunt capabile să aducă o diminuare a durerilor şi scaderea într-un anumit grad a inflamaţiei. Din moment ce etiologia gonartrozei este încă necunoscută, iar patogenia relativ speculativă, terapia rămâne nespecifică. Obiectivele tratamentului în gonartroză sunt: 58

• calmarea durerii; • diminuarea inflamatiei; • minimalizarea efectelor secundare nedorite; • prezervarea funcţiei articulare şi musculare; • menţinerea sau revenirea la o viaţă productivă cât mai activă; • stoparea procesului patologic. Diferitele tratamente sunt aplicate cu intenţia de a suprima procesul inflamator reumatoid şi în speranţa de a ameliora simptomatologia şi de a împiedica extensia leziunilor articulare. Dintre formele de tratament amintim: •

tratamentul medicamentos;

•

tratamentul fizical;(hidroterapia,electroterapia)

•

tratamentul chirurgical.

Tratamentul medicamentos Medicamentul este "prietenul" de nedespărtit al bolnavului cu gonartroză. Există o gamă largă de medicamente recomandate şi continuă sa apară mereu altele. Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale. Medicamente cu acţiune lentă. Medicaţie de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluţia procesului morbid.În acest grup, intră: s ă ru ri l e de aur, antimalaricele de sinteză, penicilina,etc. Este medicaţie pe termen lung, de luni şi ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puţin dupa 3 - 6 luni. În general, este prescrisă de medicul specialist, urmărirea pacientului trebuind să fie făcută atât clinic cât şi prin teste biologice din sânge şi urină caci. Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu acţiune imediată antiinflamatorie, antialgică. Deoarece această medicaţie urmăreşte reducerea procesului inflamator articular şi periarticular, precum şi sedarea durerilor, este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece va permite menţinerea funcţiei articulare şi musculare precum şi aplicarea măsurilor de kinetoterapie.Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc.

Tratamentul fizical 59

Are ca obiective: •

ameliorarea durerilor;

•

îmbunătăţirea circulariei periferice;

•

scăderea procesului inflamator; prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-

articulare. Aplicarea de căldură locală : •

creşte pragul la durere, ameliorând durerea

•

scade contractura musculară reflexă;

•

permite o mai uşoară mobilizare articulară

•

pregăteşte articulaţiile şi musculatura adiacentă pentru programul

de

kinetoterapie; creşte excitabilitatea colagenului şi elasticitatea structurilor periarticulare.



Se aplică căldură superficială prin: •

baie caldă parţială sau generală la 36,5-37,5°



pernă electrică.



săculeţi cu sare grunjoasă încălzită; •

parafină (călduţă) în formele "stinse". Efectele căldurii superficiale, mai ales asupra ţesuturilor moi periarticulare,

sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicaţie antiinflamatorie antalgică. Se recomandă 3-4 aplicaţii zilnice cu durata de 20-40 minute. După aplicarea căldurii se vor executa exerciţiile de gimnastică mai ales cele de întindere a ţesuturilor retracturante. Baia caldă generală reduce mult durerile si redoarea articulară. Electroterapia sau caldură profundă se aplică pentru efectul antalgic şi musculotrop. Se folosesc toate frecvenţele de curent: •

curent galvanic în special sub forma ionogalvanizării;

•

bai galvanice, galvanizări, ionoforeză (de ex. cu ClCa2);

•

curenţi diadinamici, pentru efecte antalgice şi miorelaxante şi

vasculotrofice; •

curenţi interferenţiali cu efect decontracturant şi antalgic;

•

ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de

asuplizare a structurii periarticulare. 60

Şedinţele de electroterapie se aplică zilnic timp de 10-30 minute, iar numărul lor este de 10-12 zile. Laserterapia reprezintă amplificarea luminii prin emisie stimulată de radiaţii şi este un adjuvant preţios în afecţiuni reumatologice. Laserterapia are efect: •

analgezic

•

miorelaxant

•

antiedematos

•

accelerarea microcirculatiei.

Plan kinetic de recuperare Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinicoanatomo-functional al bolii. Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie : •

scăderea durerilor;

•

creşterea stabilităţii;

•

creşterea mobilităţii;

•

creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturările - completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică - izotonică, stabilizarea ritmică. În gonartroză - evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof. Mobilizările articulare - pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de mişcare. 61

În gonartroză se va pune accentul pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţiei interne apoi pentru mărirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc. Tracţiunile - au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac alinierea, pot fi: manuale – executate în axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor de masaj; se execută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulaţia şj troficitatea); şi mecanice - prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăti de cca. 1 kg pe membru. Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic inchis; Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încat să fie evitat mersul şchiopătat. Tonifierea musculaturii: în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte" genunchiul în mers - cvadricepsul în principal dar şi ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20°. Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiţia individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contracţiile musculare pot fi izotonice sau izometrice. KINETOTERAPIA Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulatiei. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, întră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare. Mobilizarea pasivă Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal şi transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale, având ca obiectiv principal asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în special rotaţia internă care este aproape întotdeauna limitată. Totodată asigura o buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasivă se efecuează cu blandeţe, progresiv ca amplitudine, şi cu prudenţă, uneori putând fi în discuţie o osteoporoză, care complică printr-o fragilitate 62

osoasă. Mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă: Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 90°. Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a întregii gambe. Această mişcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsa . Mobilizare pasivă pentru mişcarea de abducţie şi adducţie Pacientul în decubit lateral.O mână sprijină bazinul .Cealaltă cu degetele desfacute pe faţa internă a genunchiului astfel încât antebraţul să traverseze oblic pe sub gamba spre maleola externă.Se execută mişcări alternative de abducţie şi adducţie Mobilizare pasivă pentru mişcarea de circumducţie Pacientul în decubit dorsal în decubit dorsal.O mână psrijină genunchiul pe rotula. Cealaltă mână sprijină călcâiul cu palma căus, astfel ca antebratul să sprijine planta si degetele.Se execută circumducţii în ambele sensuri, imprimându-se genunchiului astfel sprijinit o mişcare sub formă de cerc. Mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie: Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă; kinetoterapeutul execută extensia, facând două prize - una pe fata anterioară a coapsei, fixând-o la scaun şi cealaltă pe gambă, distal. Mobilizarea activă Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală dirijată . Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru forţele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru (contracţii repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxare contracţie, izometria alternantă); reeducarea forţei musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, În gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe bicicleta ergonomică fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor 63

cvadriceps, ischiogambieri şi triceps sural. Exerciţiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaţiei coxofemurale (fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe faţă dorsală a treimii distale a coapsei şi pe faţa plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului şi în sfarşit extensia articulaţiei coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă acestor mişcari (mişcarea de extensie contrată se continua sub planul orizontalei). Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mare: Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60° (adductorii sunt scoşi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoşi din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe faţa posterioară a coapsei. Exerciţiu pentru tonifierea ischiogambierilor: Pacientul în decubit dorsal, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziţia genunchiului este importantă - nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acţiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului. Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mijlociu: Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat şi membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţa pe faţa laterală a genunchiului. Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps: Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut. Grupul de exerciţii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la 90°, din această poziţie executându-se extensia genunchiului. Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului triceps sural: 64

Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână calcâiul pe fata lui posterioara şi se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistenţa pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural. Pe parcursul de reeducării mersului, bolnavul de gonartroză ia treptat contact cu o serie de aparate ajutătoare, proteze Hessing, cârje subaxilare, cârje canadiene etc. Masajul Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi : •

efect antalgic şi miorelaxant;

•

stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;

•

efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Ortezarea Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate. În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încalţămintea ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor, cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului. În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva saptămani într-o cisma gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca în cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei îin repaus) dar poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare.

III.4.Studiu de caz CAZUL NR.1 NUME SI PRENUME: R.M. VÂRSTA: SEX:

70 ani

F

PROFESIE:

pensionară 65

LOCALITATE: IAŞI DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză secundară stanga DIAGNOSTICE SECUNDARE -hernie de disc L5–S1 stanga paralitică operată în 2007, -hipertensiune arterială MOTIVUL

PREZENTĂRII:-dureri

reumatismale

cu

caracter

inflamator,

impotenţă functională parţială -creştere ponderală importantă: aproximativ 7 kg -dispnee la eforturi minime ANAMNEZĂ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin. -antecedente heredo - colaterale: - afecţiuni reumatismale -condiţii de viaţa şi muncă: pensionară -comportare faţa de mediu : cooperantă ISTORICUL BOLII:Pacienta diagnosticată cu gonartroză în 1999. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţia genunchiului stâng apare mult mărită transversal EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare. evaluarea pe scală vizuală analogă a durerii este de 7. Inspecţia: -gonartroza secundară cu genu valgum şi tulburări ale circulaţiei de retur. -tumefacţie partială a feţei anterioare ,însoţită de roşeaţe a tegumentelor Palparea :- se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiei - limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţiei genunchiului - unghiul format de coapsă cu gamba este de 160° - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a piciorului. Sensibilitatea: sensibilitate diminuată la genunchiul stâng,iar la cel drept o deteriorare însemnată Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II a cu laxitate (redoare) moderată între 10 şi 20° Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 - pacientul putând efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici. TRATAMENT KINETIC urmăreşte: •

combaterea şi ameliorarea durerii 66

• creşterea gradului de mobilitate articulară •

creşterea tonusului muscular anterior şi posterior a coapsei

•

combaterea deformaţiilor.

Bilantul articular Articulaţia genunchiului Genunchiul stâng Bilanţul articular

Genunchiul drept

Valoare Internare După 6 luni

Internatre

După 6 luni

Mişcare activă

5°

15°

65° Internare

70°

de flexie-extensie Mişcare pasivă

65°

70°

80°

85°

de flexie-extensie Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.2 NUME SI PRENUME: C.E. VÂRSTA: SEX:

78 ani

F

PROFESIE:

pensionară

LOCALITATE: Botoşani 67

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală DIAGNOSTICE SECUNDARE

- hemiplegie spastică stânga - hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII:- dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa funcţională - creştere ponderală importantă: aproximativ 6 kg - dispnee la eforturi minime ANAMNEZĂ: -.dificultate în deplasare, sprijin cu ajutorul cârjei canadiene - antecedente heredo-colaterale: -afecţiuni reumatismale (osteoporoză) - condiţii de viaţă şi muncă:pensionară - comportare faţa de mediu :cooperantă ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1995. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţiile genunchiului apar mult mărite transversal EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9. Inspecţia: - gonartroza bilaterală cu genu varum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie partială a fetei anterioare ,însoţită de roşeaţă tegumentelor Palparea

- se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor - limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului - mişcarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din

cauza hemiplegiei pe partea stângă mişcarea activă este imposibilă - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°: Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 la membrul dreptpacientul putând efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici şi forţa1 la membrul stâng -pacientul schiţând mişcarea TRATAMENT KINETIC urmăreşte: • •

combaterea şi ameliorarea durerii reducerea edemului 68

•

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

•

menţinerea/creşterea tonusului muscular

•

combaterea deformaţilor.

•

reeducarea mersului

Bilanţul articular Articulaţia genunchiului Genunchiul stâng

Genunchiul drept

Bilanţul articular

Valoare Internare După 6 luni

Mişcare activă de

45°

50°

60°

65°

30°

40°

80°

85°

Internare

După 6 luni

flexie-extensie Mişcare pasivă de flexie-extensie Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.3 NUME SI PRENUME: C.G. VÂRSTA: SEX:

51 ani

F

PROFESIE:

fără ocupaţie

LOCALITATE: Iaşi 69

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroză bilaterală severă DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroză laterală amiotrofică - hipertensiune arterială - obezitate de gradul II MOTIVUL PREZENTĂRII: - dureri reumatismale - stază venoasă - impotenţa funcţională - creştere ponderală importantă: aproximativ 12 kg - dispnee la eforturi minime - dureri intense în ortostatism dar şi în repaus ANAMNEZA:

- mers imposibil fără cârje. - condiţii de viată şi muncă:fără ocupaţie - comportare faţa de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1992. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite - tegumentul prezintă o culoare vânătă EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9. Inspecţia: - gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor Palparea: - se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor - limitarea abductiei şi anteductiei articulaţilor genunchiului - mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate din cauza sclerozei - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii Evaluarea mobilităţii-gonartroză de clasa aII a cu laxitate moderată între 10-20° Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa3

pacientul a efectuat

mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă. TRATAMENT KINETIC urmăreşte: • •

combaterea şi ameliorarea durerii reducerea edemului 70

•

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

•

menţinerea/creşterea tonusului muscular

•

combaterea deformaţiilor.

•

reeducarea mersului

•

împiedicarea/stagnarea agravării afecţiunilor Bilanţul articular Articulaţia genunchiului Genunchiul stâng Bilanţul articular

Genunchiul drept

Valoare Internare

După 6 luni

30°

30°

35°

35°

60°

60°

65°

65°

Mişcare activă de

Internare

După 6 luni

flexie-extensie Mişcare pasivă de flexie-extensie Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.4 NUME SI PRENUME: R.C. VÂRSTA: SEX:

49 ani

F

PROFESIE:

pensionară

LOCALITATE: Iaşi 71

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală DIAGNOSTICE SECUNDARE

- coxartroză bilaterală predominant stânga - spasmofilie - hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII: - mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea scărilor - dureri reumatismale cu caracter inflamator, - impotenţa functională - tulburări ale circulaţiei(varice) -creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri în ortostatism dar şi în repaus ANAMNEZA:

- mers şchiopătat, imposibil fără cârje. - condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie - comportare faţă de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1990. EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite - cartilajul articular nu prezintă luciul si troficitatea normală - tegumentul prezinta o culoare vânătă EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9. Inspecţia:- atitidine vicioasă - atrofie musculară la nivelul regiunii fesiere - gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţă a tegumentelor - căldură locală la nivelul genunchiului Palparea:

- prezenţa semnului “rindelei” - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor - limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului - mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate

datorită coxartrozei - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor. Sensibilitatea: sensibilitate minimă 72

Evaluarea mobilităţii -gonartroza de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°: Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa3 pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă. TRATAMENT KINETIC urmăreşte: •

combaterea şi ameliorarea durerii

•

reducerea edemului

•

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

•

menţinerea/creşterea tonusului muscular

•

combaterea deformaţiilor.

•

reeducarea mersului

•

toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular Articulaţia genunchiului Bilanţul

Genunchiul stâng

articular

Valoare internare

Mişcare activă

Dupa

20°

luni 25°

30°

35°

Genunchiul drept 6

Internar e

Dupa

25°

luni 30°

30°

35°

6

de flexie-extensie Mişcare pasivă de flexie-extensie Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.5 NUME ŞI PRENUME: R.M. VÂRSTA: SEX:

70 ani

F

PROFESIE:

pensionară 73

LOCALITATE: Iaşi DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală DIAGNOSTICE SECUNDARE

- accident vascular ischemic - fibrilaţie atrială permanentă

MOTIVUL PREZENTĂRII:-mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea scărilor,oboseala instalându-se rapid - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa functională - tulburări ale circulaţiei(varice) - creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri în ortostatism dar şi în repaus ANAMNEZA:

- mers imposibil fără cârje. - condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie - comportare faţa de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1986. EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite - cartilajul articular nu prezintă luciul şi troficitatea normală - tegumentul prezintă o culoare vânătă EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de8. Inspecţia: - gonartroza bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie a fetei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor - căldură locală la nivelul genunchiului Palparea:

- prezenţa semnului “rindelei” - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor - limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului - mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate

datorită coxartrozei - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii Evaluarea mobilităţii -gonartroză de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10°: Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forta3 pacientul a efectuat 74

miscarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţa. TRATAMENT KINETIC urmareşte: •

combaterea şi ameliorarea durerii

•

reducerea edemului

•

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară •

mentinerea/creşterea tonusului muscular

•

combaterea deformatiilor.

•

reeducarea mersului

Bilantul articular Articulaţia genunchiului Genunchiul stâng Bilanţul articular

Valoare Internare

Mişcare activă de

Genunchiul drept

După 6 luni

Internare

După 6 luni

50°

50°

60°

65°

60°

65°

75°

80°

flexie-extensie Mişcare pasiva de flexie-extensie Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAPITOLUL.IV. IV.1. Analiza comparativă a rezultatelor şi interpretarea lor Prognosticul gonartrozei este în general mai bun decât cel al coxartrozei. Deşi afecţiunea are o evoluţie progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave, infirmizante şi dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra 75

bolnavilor cu artroze ale genunchiului au aratat că există o serie de factori, în prezenţa cărora evoluţia este mai gravă, prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviaţii axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără dezaxări. Dintre deviaţiile în plan frontal genu varum este mai grav ; gonartroza evoluează mai sever şi mai rapid decât în cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat. .Laxitatea este ţi ea un element esenşial al prognosticului; gonartrozele cu o laxitate marcată au o evoluţie mai invalidantă, iar ameliorarea terapeutica este mai puţin evidentă. Bilanţul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a progresului realizat în urma programului kinetic. În evoluţia gonartrozei intervin şi alţi factori care ar putea fi evitaţi;aceştia depind de precocitatea cu care se intervine ca şi program terapeutic. În această categorie intră: 

starea generală,



starea psihologică şi colaborarea pacient kinetoterapeut



retracţiile musculare şi redorile articulare În cele din urma intervin factori care nu pot fi modificaţi:



vârsta,



cauza leziunilor şi tendinţa acestora de a evolua,



afecţiunile asociate.

IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor(iniţial-final) În urma cercetării s-au obţinut următoarele rezultate: Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat în urma testingului articular efectuat printr-o creştere/ menţinere a amplitudinii mobilităţii articulare atfel: CAZUL NR.1 76

70

100

60

80

50 40

60

30

40

20 10 0

20

dupa 6 luni inter nare 1

d u p a 6 lu n i in te r n a r e

0 1

2

Tabel1.Interpretarea statistică a valorilor bilanţului articular la genunchiul stang

2

Tabel2.Interpretarea statistică a valorilor bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 5°atât pe mişcarea activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie.

CAZUL NR.2

90

70 60 50 40 30 20 10 0

80 70 60 50 40 30

dupa 6 luni internare 1

20 dupa 6 luni

10 0

internare 1

2

2

Tabel3..Interpretarea statistică a valorilor

Tabel2.Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang

bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de10°pe 70 60

mişcarea pasivă de flexie-extensie,miscarea activă rămânâd la celeaşi valori 50 datorită diagnosticului secundar de hemiplegie. CAZUL NR.3

40 30 20 10 0

dupa 6 luni internare 1

2

77

60 50 40 30 20 10

dupa 6 luni

0

internare 1

2

Tabel4..Interpretarea statistică a valorilor bilanţului articular la genunchiul stang

Tabel 5.Interpretarea statistică a valorilor bilanţului articular la genunchiul drept

Din cauza diagnosticului secundar de scleroză laterală amiotrofică nu se înregistrează nici o creştere a valorilor bilanţului articular,kinetoterapia având rol de menţinere a tonusului muscular.

CAZUL NR.4

35

35

30

30

25

25

20

20

15 10

15

5

10

dupa 6 luni

0

5

dupa 6 luni

0

intrare 1

2

internare 1

2

Tabel6..Interpretarea statistică a valorilor

Tabel 7.interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang

bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5°atât pe 70 miscarea activă cât si pe cea pasivă de flexie-extensie 80 60 50 40 30 20 10 0

70 60 50

CAZUL NR.5

40 30

dupa 6 luni internare 1

2

20 dupa 6 luni

10 0

internare 1

2

78

Tabel.9..Interpretarea statistică a valorilor bilanţului articular la genunchiul stang

Tabel.10.Interpretarea statistică a valorilor bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 10-15°atât pe mişcarea activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie. Rezultatele studiului verifică ipotezele de la care s-a pornit: 

Perspectivele recuperarii -de unde se pleacă şi unde se poate ajunge prin intermediul recuperării medicale.



În ce masură aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea rezultatelor şi scurtarea timpului de refacere a disfuncţionalitaţilor aparute în

gonartroză; 

Dacă mijloacele, procedeele selectate şi aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;



În ce masură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate, pot duce la înlaturarea complicaţiilor imediate şi tardive ale acestei afecţiuni.

CONCLUZII Din rezultatele obtinute de-a lungul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat 79

lucrarea, am tras următoarele concluzii: 1.

Diagnosticul precis şi precocitatea tratamentului au dat rezultate favorabile.

2.

Participarea constantă (şi de două ori pe zi) a pacienţilor la programul de kinetoterapie şi crearea unui climat de siguranţă şi incredere au favorizat

recuperarea precoce. 3.

Practicând lucrul în echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent fizioterapeutic, maseur) s-a reuşit învingerea obstacolele care au aparut atât

fizice cât şi psihice şi integrarea bolnavului în activitatea socio-profesională. 4.

Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie în concordanţă

cu

starea

biologică

şi

psihică

a

pacientului

(tratament

medicamentos, fizical, kinetic) am obţinut scurtarea duratei tratamentului. 5.

Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului la tehnica aplicată.

6.

Prin instruirea pacienţilor pentru continuarea programului la domiciliu am realizat continuarea tratamentului, ducând la o vindecare mai rapida.

7.

Pentru o restabilire cât mai aproape de normal kinetoterapia este indispensabilă prin tehnicile şi metodele care au o valoare deosebită pentru

eficientizarea rezultatelor. 8.

Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea în activitaţile socio – cotidiene s-a facut mai rapid. În aplicarea exerciţiilor, atât în programele de

kinetoterapie practicate în instituţii (spitale, policlinici) cât şi la domiciliu,trebuie respectate regulile metodice in privinta individualizării efortului, dar şi cele de formare a deprinderilor motrice corecte (de la uşor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex).

RECOMANDĂRl Scăderea în greutate Evitarea poziţiei de ortostatism prelungită 80

Evitarea poziţiilor de flexie maximă Evitarea menţinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului Realizarea de mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de trecerea în ortostatism Evitatea deplasării pe teren accidentat Trebuie evitat statul in frig şi umezeala Trebuie evitat consumul de alcool, tigări, cafea Se recomandă inotul terapeutic Din şase în şase luni se recomandă revenirea la control Mobilitatea, amplitudinea şi forţa musculară este menţinută prin practicarea exerciţiilor şi acasă. Practicarea zilnică a programului de kinetoterapie şi a posturilor învătate Alimentaţia trebuie să fie bogată în vitamine, proteine şi săruri minerale.

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C., Constantinovici A., şi Panoza G., “Traumatismele vertebro-medulare şi 81

ale Baciu C.,

nervilor”, Editura Medicală, Bucureşti 1973;

“Semiologia clinica a aparatului locomotor”, Editura Medicală, Bucureşti 1975;

Editura Medicală, Bucureşti 1981; Ciobanu V., Stroiescu, L., şi Urseanu L., “Semiologie şi diagnostic în reumatologie”, Editura Medicală, Bucureşti 1991; Cordun, M., „Hidrokinetoterapia în afecţiunile reumatismale”, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti 1999; Denichi, A.,şi Antonescu,D., “Gonartroza” , Editura Medicală, Bucureşti 1977; Dumitru, D.,

“Ghid de reeducare funţională”, Editura Sport Turist, Bucureşti 1981;

Drosescu, P., “Anatomia Aparatului Locomotor”, Editura Iaşi; Drosescu, P., „Igiena şi controlu medical în sport”, Edit., Tehnopress, Iaşi, 2005 Mc. Minn,

“Atlas de anatomie a omului”, Editura All, 1999;

Mogoş, G., şi Ianculescu, A., “Compendiu de anatomie şi fiziologie a omului”, Editura Ştiinţifică; Moraru, G.,,”Recuperarea kinetica in Reumatologie”, Editura Imprimeriei de Vest, 1999; Păun, R.,

„Tratat de medicină internă Reumatologie, vol II”, Editura Medicală, Bucureşti 1999;

Robănescu N., “Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile”, Editura Medicala, Bucureşti 1983; Stoiescu, I., şi Negoiescu M., „Recuperarea funcţională în practica reumatologică”, Editura Medicală, Bucureşti 1979; Şuţeanu, Ş., Vicoria Ionescu-Bl., Moangă M.,şi “Clinica şi tratamentu bolilor reumatice”, Editura Medicală, Bucureşti 1977; Trosc P., Radu D., “Genunchiul instabil dureros”, Editura Junimea, Iaşi 1978; Urseanu, I., „Reumatismul adultului tânăr”, Editura Militară, Bucureşti 1979; Vlad, T.,

“Fiziopatologie”, Editura Universitaţii Al. I. Cuza, Iaşi 2006;

Caiet documentar “Kinetoterapia in recuperarea afecţiunilor aparatului locomotor”,

82

ANEXE

83